לידה טראומטית והשפעתה על התמודדות עם תחושת איום ואתגרי חיים
התבוננות דרך פריזמת טיפול בשני ילדים בני ארבע
חגית בן שחר
פרטי המקרים המתוארים הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלים ומשפחתם.
באביב וקיץ 2006 נולדו שני בנים בכורים לשתי משפחות שונות; שניהם רצויים, שניהם אהובים. ערן (שם בדוי), נולד בלידת חירום מוקדמת. מספר שבועות מאוחר יותר נולד נעם (שם בדוי) בלידה יזומה. את שניהם פגשתי כארבע שנים לאחר לידתם, לטיפול ממוקד גוף בתסמינים הפוסט-טראומטיים שלהם בעקבות לידתם. מאמר זה בא לקשור בין סכמות הלידה של ערן ונעם לבין דרכי ההתמודדות השונות שלהם היום, ארבע שנים אחרי הלידה, עם תחושת איום ואתגרים.
המונח "סכמת לידה" מתייחס להפנמה של חוויית ההיריון והלידה על-ידי התינוק בשנת חייו הראשונה - החל מתהליך ההיווצרות, ההשתרשות, ההתפתחות והגדילה ברחם, ועד חודשים מספר לאחר הלידה. כוחות רבים משפיעים על התינוק בתקופה זו: הקשרים ההוריים והמשפחתיים, אירועים כמו מחלה (של העובר או ההורים), אובדן, קושי כלכלי, פגיעה פיזית או רגשית, מצבי איום או טראומה ומצבי שייכות ובטחון, סכמות הלידה המוטבעות אצל ההורים, ועוד. למהלך הלידה עצמה יש השפעה עצומה על היילוד, בדרכים ישירות ועקיפות: מהלך הלידה משפיע על ומושפע ממצב רוחה של האם ומצב בריאותה, שבתורם ישפיעו על התינוק; "צד הלידה", הצד עליו שוכב התינוק במהלך הלידה, יהיה לרוב מכווץ יותר; הכוחות הפנימיים הפועלים בלידה, למשל על נקודות המפגש של ראשו וגופו של התינוק עם גופה של האם, יוטבעו בגופו וישפיעו על דפוסי התנועה והנשימה שלו, וכך גם הכוחות החיצוניים (למשל התערבויות בלידה כמו זירוז, מלקחיים, וואקום); ועוד. המארג המורכב של ההשפעות והכוחות הללו נקרא סכמת לידה (Sills, 2004). סכמת הלידה מוטבעת בגופו ובנפשו של התינוק, ויש לה השפעה מכרעת על חייו בהיבטים הפיזיולוגיים, הפיזיים, הרגשיים והקוגניטיביים (צ'מברליין, 1992; קרן, 2005; Levine & Kline 2007; Sills, 2004; Ray & Mandel, 1987).
*
ההיריון של ערן, על-פי עדות אמו, "התחיל טוב". בשבוע ה-24 להיריון אושפז סבו של ערן בעקבות התקף לב, ואצל אמו החלו דימומים: "נסענו נסיעה בהולה, במזג אוויר חורפי", מספרת אמו. "פחדנו, דאגנו. כשהגענו לבית החולים גיליתי דימום מאסיבי". מכאן ואילך הדימומים נמשכו, והאם אושפזה במטרה לשמור על ההיריון, "למשוך כמה שיותר". בסוף החודש השמיני היה "שיטפון של דם", והאם נלקחה בבהילות לחדר הניתוח. ערן נולד בניתוח קיסרי בהול. "לא ממש הסבירו לי מה קורה", היא משחזרת. "הייתי נורא מבוהלת ומפוחדת... הוא נתקע... לא יצא בקלות. הייתי מאוד לבד. [...אמרו לי] 'מזל טוב, יש לך בן', אבל לא מראים לי אותו, לא שומעת אותו. האם הוא נושם? לא נושם?". ערן נכנס למצוקה נשימתית, מצוקה מוכרת בקרב יילודי הניתוח הקיסרי.
המצוקה חלפה, אך האתגרים לערן הקטן המשיכו: מספר שבועות לאחר לידתו נפטר אדם קרוב ויקר למשפחה באופן לא צפוי, ומספר שבועות לאחר מכן פרצה מלחמה. אביו נקרא להילחם, וערן ואמו ישבו רבות במקלט. הייתה זו תקופה קשה, שכללה חשש כבד לחיי האב הלוחם, מתח עצום כתוצאה מהאזעקות וקולות נפילות פגזים, אבל טרי על הפטירה הפתאומי, ותינוק קטן שבוכה "ללא סוף". נקודת אור משמעותית עבור אמו של ערן הייתה חמותה - שבזכותה, היא מעידה, היא חשה "מוקפת ברשת תמיכה" חרף המסכת הבלתי אפשרית מסביב.
סכמת הלידה של ערן כוללת את החוויות המופנמות על-ידו מתהליך ההיריון והלידה שלו. לצד ההפנמה הראשונית של תחילת ההיריון - של היותו רצוי ואהוב, נצרבו במערכת שלו החשש לחייו, לחיי אמו ולחיי הסובבים אותו: בהילות, היתקעות, שליפה, מצוקת נשימה. פחד גדול ומתמשך סביב נושאי קיום-חיים ומוות. עם זאת, בבסיס הסכמה מצויים כוחות - שייכות וזיק של חיים, שאליהם נוכל לחבור בטיפול.
ערן הגיע לטיפול ממוקד גוף כשהיה בן שלוש וחצי שנים. ילד רזה שעיניו יפות, גדולות ושואלות. ערן חולמני, נצמד להוריו, ממעט ליצור קשר עין, ומדבר בשקט. בהמשך ניכר שהוא חד-הבחנה ובעל זיכרון מרשים. הוריו סיפרו שהוא אוהב לקפוץ ולהיתלות גבוה על מתקני גן השעשועים, אך כשילד אחר מגיע למתקנים, או כשהוא לא מצליח לבעוט לשער או לרכוב על אופניו מעבר לתלולית הקטנה, ערן בוכה בכי מר שעה ארוכה. הם סיפרו גם שהוא נצמד אליהם בפחד גדול בכל פעם שמגיעים לאירועים חברתיים ומשפחתיים. קשה לו להיפרד מהם בבוקר בכניסה לגן, ובכלל - הוא מתקשה במעברים ועם אתגרים, פשוט נצמד אליהם או בוכה בכי מר שעה ארוכה. לפעמים הוא נכנס לחרדה או לחוסר אונים, ולעתים מתפרץ בפראות.
*
כדי להבין את הקשר בין חוויות ההיריון והלידה של ערן לבין התנהגותו במצבים שונים, בעיקר במצבים הנתפסים על-ידו כמאיימים, נתמקד במתרחש במערכת העצבים האוטונומית שלו - אז, בהיותו עובר ויילוד, והיום.
מערכת העצבים האוטונומית האנושית המוכרת לנו היום היא תוצר של התפתחות אבולוציונית רבת שנים, וכוללת כמה רכיבים - מהקדום והפשוט ביותר מבחינת תפקוד, ועד לחדיש והמורכב יותר. שני ענפים של המערכת האוטונומית מוכרים למדע: המערכת הסימפתטית והפרא-סימפתטית. הענף הפרא-סימפתטי, שלנוכח איום מאפשר לנו לקפוא ולהתנתק ולחכות שהאיום יחלוף הוא רכיב קדום וראשוני יותר, ואילו המערכת הסימפתטית, שלנוכח איום מאפשרת לנו להילחם או לנוס בשעת סכנה, היא המאוחרת יותר מבחינה אבולוציונית (Levine & Kline 2007, 279).
מחקריו של הפסיכולוג ההתפתחותי וחוקר המוח ד"ר סטפן פורג'ס (Porges) על תגובות אנושיות ללחץ מצביעים על רכיב נוסף במערכת - חדיש ומתוחכם עוד יותר: המערכת האוטונומית החברתית (Sills, 2004, 255-6). לפי פורג'ס, כשתינוק נולד בלידה מאפשרת ומכילה, בה הוא מתקדם על-פי קצב הנכון לו ומתקבל בברכה ובאהבה, התינוק יהיה פנוי ליצור קשר, ובעזרת הרכיב החברתי של המערכת האוטונומית יחפש את השד של אמו ויפיק ממנה אהבה ונחמה. אך תינוק שהגיח לאוויר העולם לאחר לידה ארוכה וקשה, נשלף מגוף האם בפתאומיות ובהפתעה, או חש מאוים או מתוסכל מסיבות אחרות – יתקשה ליצור קשר עם האם, ויגיב תוך הסתמכות על הרכיב הקדום יותר של המערכת האוטונומית הקודמת - מערכת העצבים הסימפתטית, המאפשרת לו לבחור בין בריחה או לחימה(Flight or Fight). במקרה זה הוא לא יהיה פנוי ליצירת קשר בינאישי מזין, ויפעל בהשפעת איום - איום על עצם קיומו.
תינוקות יכולים לבטא כעס ופחד בעזרת בכי ותנועות גפיים, אבל התועלת הממשית של תפקודי המערכת הסימפתטית היא מינימלית, משום שמבחינה פיזית לתינוק אין יכולת אמתית להילחם או לברוח. ובכל זאת, בתגובה לאיום מופעלת בגופם הכימיה העצבית של "ברח או הילחם", הכוללת הפרשת הורמוני קורטיזול ואדרנלין, נורופינפרין, ומובילים עצביים נוספים. התוצאה היא כיווץ הגנתי של השרירים והרקמות, הנשאר ימים ואף שנים רבות לאחר הלידה ומוביל לקושי בוויסות (Sills, 2004, 256-7; קרן, 2005, 248)
במקרים אחרים עלולה להיכשל גם המערכת הסימפטית: כשהיילוד מגיע ללידה מותש לאחר היריון קשה, או שהוא צעיר וקטן מדי, או שהלידה רוקנה אותו ממשאביו. אזי עומדת לרשותו דרך נוספת אחת אחרונה – המערכת הפרא-סימפתטית, השכבה העתיקה ביותר של מערכת העצבים האוטונומית, המאפיינת אורגניזמים פשוטים יחסית וחסרי תנועה. התגובה הפרא- סימפתטית היא קפיאה (Freeze) וחוסר תנועה, בתקווה שהסכנה תעבור מעצמה. בקרב תינוקות, התגובות של התרחקות, דיסוציאציה וקפיאה הן דוגמאות בסיסיות לביטוי מצב כזה. אצל תינוק שסכמת הלידה שלו גרמה לגופו להפעיל את המערכת הפרא-סימפתטית נצפה לראות שינה מרובה. סביר שיהיה שקט ושיתקשה בהתמצאות (אוריינטציה) וביצירת קשר עם סביבתו. לעתים יתקשה בהזזת ראשו, ורקמות נוספות שלו תהיינה רפוסות (היפוטוניות). אפשר שהטראומה תתבטא גם בקשיי עיכול, מציצה, בליעה ונשימה. אפשר שיבכה רבות, אפשר שיתנתק. גם במקרה זה עלול להיווצר קושי בוויסות רגשות (Sills, 2004).
*
ניתן לשער את עוצמת הטראומה שהמטופל חווה בזמן ההיריון והלידה שלו ועד מספר חודשים לאחר הלידה על פי תסמינים פוסט-טראומטיים, שלהם כמה ביטויים:
- התנהגותו של המטופל בתגובה לאיום: איזה שלב ממערכת העצבים האוטונומית מופעל בזמן חולשה או סכנה? האם הוא מתקשר עם סביבתו, נלחם או בורח, או אולי קופא? מהי התגובה הדומיננטית ביותר מבין אלה? כמובן שתתכנה הכלאות בין השלבים השונים, אך מה בעיקר צובע את התמונה?
- רישום הטראומה בגוף המטופל: על-פי שיטת הבודינמיק (Bodynamic Analysis), המתייחסת להתפתחות הפסיכו-מוטורית האנושית, בכל שלב התפתחותי מבין שבעה שלבים (מהרחם ועד להתבגרות), מופעלים שרירים ספציפיים התואמים את המטלות ההתפתחותיות של השלב. על-פי תיאוריה זו, השרירים עשויים להגיב ללחץ ולטראומה ולהימצא באחד משלושת המצבים הבאים: בריא (גמיש), היפר-טוני (מכווץ), או היפו-טוני (רפוס). תגובת השרירים ללחץ תלויה בעוצמת הלחץ, ובתזמון הלחץ בתוך שלבי ההתפתחות. כאשר הילד יכול לשאת את עוצמת הלחץ, גמישות השרירים תישאר ניטראלית. אך במידה והטראומה הייתה מסיבית או התרחשה בתחילת השלב ההתפתחותי, תיווצר הצפה ומשאבי ההתמודדות הזמינים לא יהיו מספיקים, ולפיכך השרירים יהיו במצב של היפו-טונוס (רפויים). בנוסף, במידה והלחץ אירע בשלהי השלב ההתפתחותי, או היה קל יחסית, המשאבים יעמדו באתגר ולא יוצפו, השרירים יהיו במצב של היפר-טונוס, ומבחינה פסיכולוגית תירשם התנגדות, שליטה, או מאבק ביחס לאותה משימה פסיכו-מוטורית (Bernhardt, Bentzen, and Isaacs, 2004). כדי לבחון את רישומה של טראומה ואת עוצמתה בתחילת החיים (מההיווצרות ועד כשלשה חודשים לאחר הלידה), הביו-דינמיק תבדוק את מרקם העור (האם הוא גמיש, רפוי או מתוח?), את השרירים המפעילים את תנועת הראש, את אזור החזה, את עצם העָצֶה (בחלקו התחתון של עמוד השדרה), את השרירים הקשורים לבליעה ומציצה, ועוד (Marcher & Fich, 2010).
- נרטיב הלידה: סיפור ההיריון והלידה של המטופל, שפי שמסופר על-ידי הוריו.
הצלבה של שלושת הפרמטרים הללו יכולה ליצור תצרף המעיד על סכמת הלידה וללמדנו האם היא אוצרת בתוכה טראומה או לא, ואם כן - איזה שלב במערכת האוטונומית תפקד בהתמודדות מול האיום.
*
ערן חווה איום משמעותי על חייו, כך נרשמו הדברים בסכמת הלידה שלו. אנחנו לומדים על כך מהתנהגותו, הטיפוסית לתינוקות וילדים המגיבים לאיום בעזרת המערכת הפרא-סימפתטית: היצמדותו להוריו והימנעותו מיצירת קשר עין מעידות על התרחקות וקפיאה; הקושי שלו במעברים ובשינויים, הזמן הרב שלוקח לו "להניע" את עצמו והוא נטייתו להתנהגות פרועה כאשר הוא "מתעורר", מצביעים על קושי בוויסות המערכת. גם סיפור לידתו חושף איום משמעותי על חייו: לידה מוקדמת ופתאומית לאחר שבועות ארוכים של חשש להיריון, קושי בנשימה, שאלה של חיים ומוות שנותרה עוד חודשים רבים סביבו. לבסוף, גם גופו של ערן תומך בהשערה – כתינוק הוא התקשה לינוק, משום שהייתה לו לשון מחוברת ומשום ששרירי צווארו היו "תפוסים". כיום, חלק משריריו (שרירי הצוואר, הזרועות והגב) מכווצים, היפרטוניים, וחלקם (שרירי החזה, שרירי הנשימה והבליעה) רפויים, היפוטוניים.
מכיוון שהיילוד חוֹוה את העולם בעיקר דרך הגוף והתחושות, ולאור ההנחה שערן חווה טראומת לידה, חשוב היה ליצור בטיפול חוויית גוף שונה, קשובה, ההולמת את אופיו ויכולתו של ערן. התנהלנו בהווה, בחדר, תוך התייחסות לסכמת הלידה שלו. בטיפול עשיתי שימוש במגע קשוב - ובפרט במגע תוחם, לחיזוק תחושת הגבולות והגדלת יכולת הוויסות העצמי. השתמשתי במשחקי כוח והרבה תנועה, ובשיום רגשות: חיזוק התנועה ומשחקי כוח עזרו לערן לחזק את ביטחונו בגופו ובעצמו, שנפגע עקב הטראומה, ולפתח את המערכת הסימפתטית. שיום הרגשות אפשר לערן לשפר את יכולות התקשורת שלו ולהתמודד עם הנטייה שלו להימנעות. לצד אלה, חשוב היה לתת לגיטימציה לתסכול ולבכי - לערן עצמו וגם להוריו. מקום חשוב היה בטיפול לעידוד, לקשר עין ולעוד עידוד, לעמידה במטלות, לדגש על הצלחות לצד התייחסות לכישלונות.
ערן צמח ועלה. הוא החל להיפרד מהוריו בקלות בבוקר בכניסה לגן, החל ללכת לבדו למכולת לקנות לעצמו ממתק. גם פרצי הפראות פחתו, והתנהלותו הפכה מאוזנת יותר. הגננות וחבריו לגן הגיבו בשמחה לשינוי. במצבים קשים ערן עדיין בכה והתקשה, אך חלקים נוספים מאישיותו - , - מסוגלים ועצמאיים –החלו לבוא לידי ביטוי במצבים רבים אחרים.
*
סיפור הלידה של נעם חושף סכמת לידה שונה. ההיריון של נעם היה תקין. בשבוע ה-39 להיריון אבחן הרופא המטפל שחבל הטבור כרוך סביב צווארו של נעם. הרופא נלחץ, והמליץ להורים ליזום לידה מוקדמת על מנת לא לסכן את בנם. האם קיבלה חומרים להרשאת לידה (זירוז), וכשהכאבים היו חזקים מנשוא והלידה החלה קיבלה האם גם אפידורל, למניעת תחושת הכאב בפלג גופה התחתון. נעם נזקק להתערבות של מלקחיים על מנת להיוולד, ונולד כחול וללא נשימה. הוא נלקח מיד לחדר אחר, ולהורים לא היה ברור אם בנם חי או מת. התחושה הייתה שמשהו מאוד לא בסדר קרה: "כעבור עשר דקות הכי ארוכות בחיים שלי", סיפרה האם, "הרופא אמר שהכול בסדר." האב הטרי החזיר את נעם לאם הנרגשת, ואז נוצר חיבור משמעותי ביניהם: "הניחו אותו עליי, הסתכלנו זה בזו, ונפגשו העיניים".
למחרת, עדיין בבית החולים, בזמן ההנקה קלטה האם תנועת פרכוס בכתפו של נעם. הוא נלקח מיד לבדיקות, ואושפז בטיפול נמרץ למשך שבוע ימים. נמצא שנעם פיתח היפוגליקמיה (תת-סוכר) - ירידה חדה ומסוכנת ברמת הסוכר בדמו. לאחר שבוע שוחרר לביתם והמשיך להיות מטופל עוד חודשיים וחצי. מאז חווה נעם שני התקפים משמעותיים של היפוגליקמיה: בגיל שנתיים ושמונה חודשים איבד את הכרתו תוך כדי התקף, ובגיל ארבע ושלושה חדשים גופו "ננעל" מההתקף והוא אושפז וטופל.
נעם הגיע לטיפול ממוקד גוף בגיל שלוש ושמונה חודשים. הוריו הניחו, ובצדק, שהלידה הטראומטית שעבר קשורה להתנהגותו: לנטייה שלו לכעוס, להכות ולצבוט, לקושי הגדול שלו במגע של מים על ראשו ובעיקר על פניו, לצורך שלו במגע תוחם חזק בכדי להרגיש, ולצורך שלו במרחב פרטי בטוח משלו. בהגיעו, פגשתי ילד מטופח, כריזמטי וחזק, מבין הומור, סקרן, ובעל זיכרון חד. נעם יצר קשר בקלות וניכר שהיה מודע לקסמו. במהלך המפגשים, הכעס, הזעם והתסכול נכחו במובהק בחדר: "אם לא עושים בדיוק מה שאני רוצה, אז אני כועס", אמר. כשפתח קופסא או מעך כדור נהג לכווץ חזק את פלג גופו העליון.
בעזרת תנועה ומשחקי כוח, ובעיקר בעזרת משחקי תפקידים של "ספר הג'ונגל" ו"מלך האריות", למד נעם לדבר את רגשותיו - בהתחלה לצד הנשיכות והצביטות, ולאחר מכן במקומן. מערכת העצבים של נעם "עלתה שלב" בתגובותיה לאיום – מתגובות לוחמניות אל היכולת לווסת את התחושות והרגשות שלו, לשיים אותן ולמללן. עם הזמן התגברה תחושת הנינוחות והזרימה בחדר, התגברה תחושה "מאווררת" והיה יותר משא ומתן בינינו. ואז התרחש התקף ההיפוגליקמיה השלישי, ונעם חזר ל"ברירת המחדל" הטבועה במערכת: חזר להתמודד עם הסכנה על חייו כמו בטראומה הראשונה, הלידה, בעזרת המערכת הסימפתטית. נעם יצא מבית החולים מבוהל, מבולבל, חרד וכועס, וחזר להכות ולכעוס ביתר שאת. שוב קשה לנהל איתו משא ומתן, שוב הוא זקוק לכך שהדברים יתנהלו בדרכו או לא יתנהלו בכלל. חזרנו לתחושת הדריכות והמתח.
*
סכמת הלידה תלווה את ערן ונעם, כמו את כולנו, לאורך כל חיינו, כ"ברירת מחדל" במצבי איום וחולשה. בזמנים בהם מערכת העצבים מוצפת אל מול איום, ולא נותרת אנרגיה פנויה למשא ומתן, לוויסות או להכלה, התפקוד האוטומטי ינבע מהאופן בו הגיבה מערכת העצבים בזמן הלידה. הטיפול ממוקד הגוף נועד לאפשר לערן ונעם בחירה: לאפשר לגוף, ומכאן גם לנפש, להכיר מצבי התנהלות נוספים באתגרי החיים ובמצבי איום. לעזור למערכת העצבים האוטונומית "לעלות שלב" - להגיב ללחץ בעזרת משא ומתן, תוך מודעות לרגשות ולתחושות הקיימים בגוף, במקום לפעול ב"זמן טראומה" (Tאפס) – כלומר כאילו האירוע הטראומתי מתרחש ממש עכשיו.
ערן ונעם הצליחו "לעלות שלב", וההתנהלות היום יומית שלהם הפכה זורמת ונינוחה יותר. במצבי איום משמעותי (כמו התקף ההיפוגליקמיה והאשפוז שחווה נעם), ישנה חזרה לדפוסי ההגנה שנוצרו בסכמת הלידה; אולם עם מודעות, תרגול, אימון והרבה תמיכה ואהבה אפשר יהיה, כך אני מאמינה, לבסס יותר ויותר את החלקים היכולים והבוטחים, ואלה ישנו את עוצמת הטבעתה של סכמת הלידה ומכאן את הבריאות, החוסן, תפיסת העצמי והאחר – את החיים.
הערות
- תודות ל"ערן", ל"נעם" ולהוריהם על הזכות וההזדמנות, ולחיים לוי על תרומתו.
מקורות
צ'מברליין, ד, ב, דר' (1992), תינוקות זוכרים לידה, הוצאת "אח".
קרן, מ' (2005), חכמת הגוף, הגישה הקרניו-סקרלית לבריאות בסיסית, אור-עם.
Bernhardt, P. Bentzen, M. & Isaacs, j. (2004), "Waking the Body Ego, Part 2: Psychomotor Development and Character Structure". In: Levine, P. A. & Macnaughton, I. (Eds.), Breath and Consciousness. Berkeley. North Atlantic Books. pp. 161-173.
Marcher, L., & Fich, S., (2010), Body Encyclopedia: A Guide to the Psychological Functions of the Muscular System, North Atlantic Books.
Levine, P. A.,& Kline M., (2007), Trauma Through A Child's Eyes. North Atlantic Books, Berkeley, California.
Sills, F. (2004), Craniosacral Biodynamics – The Primal Midline and the Organization of the Body, North Atlantic Books, Berkeley, Californua. Vol. 2. pp 251–374.
Ray, S. & Mandel, B. (1987), Birth and Relationships, Celestial Arts.
