אקטיבציה התנהגותית: טיפול במצבים של הפרעה פוסט-טראומטית ודיכאון מג'ורי
מאת יורם צ. צדיק
מבוא
במאמר מאת Mulick ו-Naugle משנת 2004, Behavioral Activation for Comorbid PTSD and Major Depression : A Case Study, מוצג טיפול בשיטת "אקטיבציה התנהגותית" במטופל, שאובחן כסובל מ-PTSD ודיכאון מג'ורי. במאמר הנוכחי אסקור את הטיפול המוצג במאמר, ואדון בו.
מחקרים רבים הוכיחו את יעילותם של טיפולי CBT מבוססי-חשיפה במצבים פוסט-טראומטיים. עם זאת, קיימות תופעות כגון חוסר שיתוף פעולה (treatment non-compliance) של מטופלים, אחוזי נשירה גבוהים מן הטיפול, ורתיעה מלהיכנס לטיפול הנוקט בטכניקות של חשיפה, הנתפסות על ידי חלק מן המטופלים כשיטות אברסיביות מדי. כתוצאה מכך עלולה להפגע יעילותם של טיפולים מבוססי-חשיפה ( כמו Prolonged Exposure ו- Cognitive Processing Therapy) באוכלוסיה הקלינית המגיעה לאנשי המקצוע.
מעבר לכך, יש אחוזים גבוהים מאוד של קו-מורבידיות, ואין נתונים אמפיריים המנחים כיצד לטפל במצבים כאלה.
מחקרים מראים שתופעת הקו-מורבידיות של PTSD ודיכאון מג'ורי ( Major Depressive Disorder) (להלן MDD) נרחבת מאד ומגיעה עד 65 אחוז. כאשר בודקים את האבחנות שניתנו לאדם במשך חייו (ולאו דווקא בזמן מסויים) מוצאים לראות שאחוז הקו-מורבידיות מגיע ל 95%. כלומר – אצל 95% מהאנשים שקיבלו במהלך חייהם אחת מן האבחנות הללו, נמצא שהם קיבלו גם את האבחנה השניה במהלך חייהם.
בספרות המקצועית ניתנו כמה הסברים לחפיפה גבוהה זו: קיומם של סימפטומים חופפים בשתי ההפרעות, קיומו של גורם משותף (common causation) שמביא להתקיימות שתיהן, או שהפרעה אחת גורמת לשניה. מחקרים שבדקו את סדר הופעת הסימפטומים השונים מצאו שהסימפטומים של הדיכאון מופיעים אחרי הופעת הסימפטומים של PTSD. המסקנה היתה שהדיכאון הוא תוצאה משנית של PTSD.
גם ללא קביעה חד משמעית בשאלה זו, יש צורך לגבש שיטת טיפול העונה למצב המורכב של קיום במקביל של שתי ההפרעות.
רוב המחקרים המבוקרים הבודקים את יעילותן של שיטות טיפול אינם כוללים מטופלים עם תמונה מורכבת של סימפטומטולוגיה, אלא בוחרים מטופלים הסובלים מהפרעה אחת. במקרה של הפרעה נוספת, בודקים את רמתה ומשתדלים שהממוצע של הפרעה זו יהיה שווה בקבוצות הטיפול השונות.
מחקרים שבדקו את השפעת טיפולי "חשיפה ממושכת" על הסימפטומים של PTSD (הנמדדים על ידי שאלון PDS או PSS) ושל דיכאון (הנמדדים על ידי BDI), מצאו שהסימפטומים של שניהם יורדים כתוצאה משיטת טיפול זו (העוסקת ישירות בסימפטומים של PTSD).
ניתן לשער שהוספת אלמנטים המיועדים להתערבות בדיכאון יכולה לשפר את יעילות הטיפול.
אקטיבציה התנהגותית
אקטיבציה התנהגותית ( Behavioral Activation) כטיפול בדיכאון היא התערבות טיפולית שצמחה מתוך ניתוח מרכיבי הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון על פי בק.
האקטיבציה התנהגותית מתמקדת בטיפול בהימנעות, בהתרחקות חברתית, בבידוד ובאי-פעילות. נבחנים דפוסי ההימנעות של האדם ודרכי ההתמודדות שלו עם מצבי לחץ. המטפל והמטופל בודקים מהם דפוסי ההתנהגות של המטופל, ובאילו תחומים הוא אקטיבי או פסיבי, ומגבשים דרכים בהם המטופל יוכל להיות יותר אקטיבי ומעורב.
במחקר של Jacobson וחבריו (1996) לא נמצאו הבדלים ביעילות טיפול מסויים במטופלים דיכאוניים (בסיום הטיפול ובמעקב של שנתיים) כאשר ההשוואה נעשתה בין טיפול באקטיבציה התנהגותית, טיפול באקטיבציה התנהגותית יחד עם לימוד מיומנויות לשינוי מחשבות אוטומטיות לא פונקציונליות, וטיפול CBT מלא (שבו נכללו שני האלמנטים הקודמים וגם שינוי של סכמות לא פונקציונליות).
לאור היעילות של האקטיבציה ההתנהגותית החליטו Mulick & Naugle לבדוק את יעילותה גם על מטופל הסובל מ PTSD ומ MDD.
כיון שאקטיבציה התנהגותית מתמקדת בטיפול בהימנעות, בהתרחקות חברתית, בבידוד ובאי-פעילות, ניבאו החוקרים שהאקטיבציה ההתנהגותית תשפר את מצב הסימפטומים הן בתחום ה- PTSD והן בתחום ה- MDD. ההתנהגויות מתחום הימנעויות טופלו דרך בדיקת הרפרטואר ההתנהגותי הכללי של המטופל, ולא דרך טכניקות חשיפה, מה שהפך את הטיפול והמעקב קלים יותר עבור המטופלים. ההשערה היתה, שהטיפול בעזרת אקטיבציה התנהגותית יהיה יעיל במיוחד עבור מטופלים שסובלים גם מדיכאון, ושהסימפטומים הפוסט-טראומטיים החמורים ביותר הם בתחום ההימנעות.
הטיפול ב"ברוס"
המאמר מציג תיאור מקרה של טיפול באדם בן 37, נשוי, המכונה במאמר "ברוס". ברוס שרת 9 שנים כקצין משטרה, ובהמשך ביחידה למבצעים מיוחדים בצבא ארה"ב, במשך 6 שנים נוספות. במסגרת יחידה זו הוא השתתף במשימות קצרות במדינות זרות שונות ועבר אירועים טראומטיים רבים.
בשלב ההערכה התרשמו המטפלים שמדובר באדם אמין וישר, משתף פעולה, ובעל מוטיבציה גבוהה לשינוי.
בשל חומרת הסימפטומים בתחום ההימנעות התקשה ברוס לעסוק בפעילויות עצמאיות מחוץ לביתו. לעתים רחוקות יצא מן הבית ללא ליווי אשתו. הוא טען שכאשר יהיה לבדו, לא יהיה מי שיעזור לו להתמודד אם זכרון חודרני או פלשבק יתקפו אותו. במצבים של סימפטומים קשים הוא היה נכנס למצב של התנתקות מהסביבה ושל קהות רגשית. מצב כזה היה יכול להימשך מיום אחד ועד שבוע שלם. הוא חש מצוקה רבה ממצבו, כיון שלא היה מסוגל לתפקד כאדם נורמלי.
לאור התמונה הקלינית, ובמיוחד לאור הבידוד החברתי וטכניקות ההימנעות שבהן השתמש, נראה היה שאקטיבציה התנהגותית יכולה להיות התערבות טיפולית יעילה לטיפול במצב המורכב של PTSD ו- MDD.
הטיפול כלל פגישה להערכה שלפני הטיפול (כולל מילוי שאלוני דיווח עצמי וסקירה של המטפל את ההיבטים הפרוצדורליים של הטיפול) ו-10 פגישות שעסקו באקטיבציה התנהגותית. כל פגישה טיפולית כללה 3 חלקים:
- מילוי שאלוני הדיווח העצמי (BDI-2, PSS) על ידי המטופל והחלטה משותפת על האג'נדה של המפגש.
- עבודה על המטרות הטיפוליות שעליהן הוסכם בחלק הראשון.
- סיכום המפגש והחלטה על משימות לביצוע על ידי המטופל עד למפגש הבא.
המשימות לביצוע השתנו משבוע לשבוע, אך תמיד כללו מילוי של טבלת פעילות יומית, עם רישום הפעילות שעה אחר שעה.
בשלבים הראשונים של הטיפול המטפלים הקדישו זמן רב להסברת התפיסה של אקטיבציה התנהגותית לגבי דיכאון והפרעה פוסט-טראומטית למטופל (psycho-education) ולהבהרת הרציונל לשימוש בשיטה. המטופל התבקש למלא טבלת פעילות יומית המתארת את פעילותו ובפגישות עסקו המטפל והמטופל בסקירה מפורטת של פעילות המטופל, כפי שתוארה בטבלה. בהמשך נערכה בדיקת התחומים שבהם המטופל היה אקטיבי והתחומים שבהם היה פסיבי. בדיקה זו עזרה למטופל לראות איך הפך להימנעותי ופסיבי בתחומים רבים של חייו. לאחר שההבחנה פסיבי/אקטיבי הועלתה, רוב זמן הפגישות הוקדש לעזור למטופל להיות יותר אקטיבי ומעורב. ברוס מסר שההדגשה על היותו אקטיבי עזרה לו לחזק את תחושת השליטה שלו על הסימפטומים.
במהלך הטיפול השתמש המטפל בהתערבויות טיפוליות שתוארו על ידי Martell וחבריו (2001) שכללו משימות ספציפיות כגון התקשרות לחברים שאיתם איבד קשר, יציאה משותפת לארוחת צהרים עם חברים לעבודה, והתמודדות פעילה עם סימפטומים של עוררות-יתר וחודרנות (לדוגמא, לצאת להליכה, לדבר עם מישהו) במקום התבודדות. ברוס מסר שההתערבות המועילה ביותר היתה בדיקת האירועים היומיים והפעילויות שלו.
הפגישה האחרונה הוקדשה לסקירת המיומנויות שברוס רכש, ודיון בדרכים להשתמש בהן כשייתקל בקשיים בעתיד.
במסגרת הערכה שנעשתה לפני תחילת הטיפול ברוס ענה על הקריטריונים המלאים ל- PTSD ול- MDD, כאשר הציונים שלו בשתי ההפרעות היו בטווח החמור.
הסימפטומים מקבוצת ההימנעות ב PTSD היו המטרידים ביותר עבורו. מבין סימפטומים אלה, תחושת האנהדוניה ותחושת העתיד המקוצר (תחושה שלילית לגבי העתיד, שבה האדם חש שתוכניותיו או תקוותיו לעתיד לא תתממשנה ושאין למה לצפות) היו החריפים ביותר.
במהלך הטיפול חלה ירידה בכל המדדים, כאשר הירידה המשמעותית נרשמה בסיום הטיפול. בהערכה של הסימפטומים לאחר הטיפול, ברוס כבר לא ענה על הקריטריונים המלאים ל- PTSD ול- MDD. בהערכה נוספת, חודש לאחר הטיפול, התברר שחלה ירידה נוספת בסימפטומים.
ברוס היה מרוצה מאוד מההתקדמות שלו בטיפול. הוא אמר שלמד מיומנויות שעזרו לו להתמודד עם הסימפטומים ולנהל אותם, במקום שהם ינהלו אותו. הוא הצהיר שההיבט המועיל ביותר היה שרכש יכולת לבחון את חייו, לזהות מתי הוא מתנהג בצורה פסיבית, ואיך להיות אקטיבי במצבים אלה. הוא הדגיש שמילוי הטבלה היומית וסקירתה היו הכלי החשוב ביותר בתהליך.
דיון בטיפול ב"ברוס" ובאקטיבציה ההתנהגותית
הטיפול המתואר הראה שהתערבות מסוג אקטיבציה התנהגותית בטיפול בן 10 שבועות, הינה יעילה לטיפול בסימפטומים של PTSD ו- MDD.
מדדי הדיווח העצמי ומדדי התצפית בסיום הטיפול הראו שברוס חדל מלענות על הקריטריונים של שתי ההפרעות. על אף שהוא עדיין סבל מסימפטומים של PTSD, הם כבר לא היו בעלי השפעה משמעותית על תיפקודו בתחום החברתי והתעסוקתי.
פעמיים לאורך הטיפול היתה החמרה ניכרת בסימפטומים של שתי ההפרעות – פעם בשל פירסום ידיעות הנוגעות לכוחות בויאטנם ופעם בשל מתח ביחסים הזוגיים. בשני המקרים הנושאים הועלו בשיחות, הוכללו באג'נדה של אותה פגישה, וגובשו דרכי התמודדות אקטיביות. בעקבות זאת רמת הסימפטומים ירדה במהירות.
בניתוח הטיפול יש כמה נקודות שחשוב להתייחס אליהן:
- הפוקוס של הטיפול לא היה על חשיפה במציאות או חשיפה בדמיון. המפגשים כללו דיון בדפוסי ההימנעות של ברוס לגבי פעילויות מסוימות, ובדרכי ההתמודדות שלו עם מצבי לחץ. הוקדש זמן למצוא דרכים שבהן ברוס יוכל להיות יותר אקטיבי ומעורב במצבים כאלה. נראה ששני כיוונים אלה – של חיזוק האקטיביות של ברוס, ופיתוח המיומנויות לסקור את דפוסי התנהגותו – היו אפקטיביים בהורדת הסימפטומים שהוא חווה.
- בטיפול המתואר ברוס התבקש על ידי המטפלים למלא את שאלוני הדיווח העצמי בכל פגישה טיפולית וגם בין הפגישות. החוקרים עצמם חשו שתדירות גבוהה זו הכבידה על המטופל. נראה שמילוי שאלוני הדיווח העצמי לפני כל פגישה אי-זוגית (כפי שמקובל ב"חשיפה ממושכת") יכול להספיק.
- במספר נקודות זמן במהלך הטיפול היתה עליה במתח, שחלפה עם ההתייחסות לנושא ועם המשך הטיפול. נראה שיש חשיבות לגישה של "רגישות ונחישות" ושל התמדה בטיפול, למרות מצבים של עליה זמנית ברמת הסימפטומים. ההתקדמות המשמעותית של ברוס היתה אחרי המפגש השמיני. היתה אמנם ירידה בסימפטומים גם בשלבים הראשונים של הטיפול, אולם המצב לא היה יציב. אחרי המפגש השמיני הירידה בסימפטומים היתה דרמטית.
עיקר השיפור כתוצאה מהטיפול באקטיבציה ההתנהגותית היה בסימפטומים מהאשכול של ההימנעויות ב PTSD, אולם אלה הם בדיוק התסמינים שבהם מתקיימת מירב החפיפה בין PTSD ו- MDD. לאור זאת, עולה השאלה אם האקטיבציה ההתנהגותית מטפלת בשתי ההפרעות או רק ב- MDD.
בבדיקת ההשתפרות של ברוס בסימפטומים השונים של ההימנעות, התברר שברוס השתפר יותר בסימפטומים של הימנעות שהינם ייחודיים ל- PTSD , מאשר בסימפטומים החופפים לשתי ההפרעות. בנוסף, התברר שהטיפול באקטיבציה ההתנהגותית עזר גם בסימפטומים של החודרנות ועוררות-היתר. ברוס מסר שהסימפטומים הללו כבר לא השפיעו על התפקוד החברתי והתעסוקתי שלו. בעוד שהוא המשיך לחוות זכרונות חודרניים, פלשבקים, סיוטים ותגובת בהלה מוגזמת (exaggerated startle response) בתדירות משמעותית ובעוצמה בינונית, הוא היה מסוגל להתמודד עם סימפטומים אלה. האקטיבציה ההתנהגותית לא ביטלה את הסימפטומים של ברוס, אך נתנה בידיו כלים להתמודד איתם.
ניתן להסיק, אם כך, ששיטת האקטיבציה ההתנהגותית השפיעה על שתי ההפרעות.
חשוב לציין, שהמאמר הנוכחי סוקר טיפול קליני ולא מחקר מבוקר. מדובר במטופל מסויים, שנעזר רבות על-ידי הטיפול באקטיבציה התנהגותית, אך ייתכן שמטופלים אחרים יגיבו אחרת. קשה לנבא איך שיטת טיפול זו תשפיע על מטופלים אחרים, בעלי מצג סימפטומים אחר, שעברו טראומות אחרות. עם זאת, ברוס עבר טראומות רבות ושונות, והיכולת של הטיפול לעזור בסימפטומים הקשורים לכל האירועים שעבר, מצביעה על אפשרות שאקטיבציה התנהגותית יכולה לעזור במקרי טראומה מגוונים.
ניתן לראות את יעילות האקטיבציה ההתנהגותית לטיפול במצב של אבחנה כפולה (PTSD כרוני ו MDD) במיוחד אצל אלה המאופיינים ברמה גבוהה של הימנעות. החוקרים חושבים שרצוי לערוך טיפול משולב, כזה שיעזור גם לתחומי החודרנות ועוררות-היתר. לאור היעילות המוכחת של טיפול בחשיפה, נראה ששילוב של טיפול בחשיפה יחד עם אקטיבציה התנהגותית יעזור בשיפור הסימפטומים בשלושת האשכולות של הסימפטומים של PTSD.
לסיכום, באקטיבציה התנהגותית המטופל מתבקש לסקור את כל שטחי חייו, שטחים הקשורים לטראומה וגם כאלה שאינם קשורים אליה, ולהחליט באילו שטחים עליו להיות אקטיבי יותר. זו גישה רחבה יותר מאשר רוב הגישות לטיפול- ב PTSD המתמקדות רק באותם איזורים הקשורים לטראומה. יש לציין שב"חשיפה ממושכת" העבודה בתחום החשיפה במציאות (in vivo exposure) מתמקדת אמנם בהימנעויות הקשורות לטראומה, אך ב manual נכתב ש"אפשר לכלול גם מצבים שאינם קשורים באופן ישיר לטראומה אבל חשובים לתפקוד המטופל".
מנסיוני כמטפל וכמדריך על טיפול במקרים של הפרעה פוסט-טראומטית, ובמצבים משולבים (של פוסט-טראומה ודיכאון) אני מוצא שהשילוב של עבודה על הימנעויות בנושאים שהאדם חדל לבצע בשל דיכאון, חוסר אנרגיה וחוסר הנאה, יחד עבודה על הימנעויות בנושאים המעוררים חרדה והקשורים לטראומה – הוא מועיל מאוד. גם אני מוצא ששילוב של טיפול ב"חשיפה ממושכת" יחד עם אקטיבציה התנהגותית עוזר במצבים מורכבים של PTSD ו- MDD.
מעבר לכך, כמטפל וכמדריך בטיפול התנהגותי קוגניטיבי, אני מוצא שאקטיבציה התנהגותית מועילה מאוד גם בטיפול במצבי דיכאון.
מקורות
Mulick and Naugle, Behavioral Activation for Comorbid PTSD and Major Depression : A Case Study (Cognitive and Behavioral Practice, 2004,11, 378-387.
