עצור! גבול לפניך
רחל מורדכוביץ' על הרצאתה של נעמי קלנר:
"מערך הטיפול הפסיכואנליטי, ה - setting,על שכלל אינו מובן-מאליו"
ההרצאה התקיימה ב- 29.10 במסגרת הרצאות ימי חמישי של האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית כחלק מסדרת הרצאות שנתיות: "המסגרת הטיפולית - בין המובן מאליו למוטל בספק"
האם כאשר אנחנו נענים לבקשות של מטופל לשינוי מערך הטיפול אנו מסייעים לטיפול או פוגעים בו? האם קיים הבדל בין שינוי "קטן" או שינוי "גדול" במסגרת של הטיפול או ששניהם מהותיים באותה מידה? האמנם הגבולות אותם אנו משרטטים בטיפול נשענים על התיאוריה הטיפולית אליה אנו נוטים? עד כמה הדוקה הזיקה בין מסגרת הטיפול אותה אנו מבנים ובין מטרות הטיפול כפי שאנחנו ממשיגים אותן? את מי משרת בעצם המערך הטיפולי?
אלו שאלות עקרוניות שעשויות לעלות בשיח העצמי שלנו עם עצמנו כמטפלים, בזה הפנים מקצועי – עם עמיתים למקצוע ולמקצועות טיפוליים אחרים, או כלפי חוץ – עם מטופלים או אחרים המתעניינים בפסיכו-תרפיה.
שאלות אלו מלוות כמעט כל טיפול – ברגעים בהם המטופלים, הסיטואציה כשלעצמה ולעתים גם אנו מאתגרים את מערך הטיפול כפי שהיינו רוצים שיהיה: האם לחייב את המטופל אשר חלה לילה לפני הפגישה? איך להתייחס לפגישות אותן המטפלת עצמה נאלצת לבטל? האם יהיו הבדלים בהתייחסות לילדה שמגיעה עם שקית ביסלי לפגישה טיפולית ורוצה לאכול ממנה במהלכה, לעומת מה שעשוי להתעורר בנו מול הילד שמגיע לפגישה רעב ובטנו מקרקרת...
ב"עצות לרופא"[1] שמציע פרויד נדמה שאפשר לראות סט מוגדר, מסודר ומנומק לניהול הטיפול. אשרינו? נראה שלא, כיוון שידוע לנו כי פרויד עצמו לא תמיד פעל בהתאם לאותן עצות ואף ביטא בכתובים את דעתו שלא כל פסיכואנליטיקאי חייב להתנהל לאור המסגרת המחייבת והנוקשה של הכללים. וכך, אנו חוזרים לאותה משבצת ראשונה בה תהינו באשר לגבולות הרצויים והמצויים בטיפול. האם הם בכלל קיימים מעבר למטפל או מטופל מסויימים, ואם כן מהם?
אם תשאלו את נעמי קלנר, פסיכולוגית קלינית, מורה ומדריכה בתכניות לפסיכותרפיה בבר-אילן ובתל-אביב, לכל גישה טיפולית מסויימת מתאים מערך טיפול ייחודי לה. מערך זה מהווה תכנית פעולה לשם השגת מטרות הטיפול, הנגזרות מן הגישה הטיפולית הספציפית כמובן. לשיטתה של קלנר, המערך כולל את הגבולות התחומים את הטפול, את כללי ההתנהגות במסגרתו ועקרונותיו. בהרצאה שניתנה במסגרת ימי חמישי של האגודה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, התאפשר לשמוע מעט על עמדותיה של קלנר, הבסיס התיאורטי שלהן ודוגמאות ליישומן בפועל. קלנר מתמקדת במטרת הטיפול הדינמי כמסייע למטופל באמצעות השגת הבנה רבה יותר באשר לגורמים הלא מודעים שקובעים את התנהגותו. היא פורשת את ארבעת המרכיבים החיוניים לדעתה השגת הבנה זו: החזקה, הכלה, תובנה ו"הזדהות הפנמתית" או "הפנמה הזדהותית" של המטופל עם מטפל המתפקד כהלכה. כלומר, לא די בפירושים להשגת מטרות הטיפול ועל אף חיוניותם אין הם מהווים את המרכיב הבלעדי להצלחת הטיפול.
קלנר, המגדירה עצמה כמטפלת ניאו-קלאסית, מתארת את חשיבות הצגת הכללים עם הפניה לטיפול. כללים המהווים את החוזה הטיפולי אשר מתוכו נבנית מסגרת הטיפול, ואליהם התייחס פרויד ככאלה המכוננים את הסיטואציה הפסיכואנליטית. קלנר מעלה בהרצאתה מושגים מן התיאוריה הפסיכואנליטית כמו הבחנה בין טכניקת הליבה של הטיפול ובין כללים טכניים "נוספים" (פרויד, בולאס), הבחנה בין סימביוזה בריאה מול סימביוזה פרזיטית (ביון), אקסקלוסיביות הקשר הטיפולי, כללי ההינזרות וכלל האנונימיות. בכל מקרה, חשיבותם של הכללים הללו היא בכך שעליהם לשרת את הסיטואציה הטיפולית. אז נחזור לשאלתנו הראשונה - האם זה יהיה נכון או לא נכון להגמיש את מסגרת הטיפול לפי בקשתה המפורשת של המטופלת?
לפי קלנר התשובה היא שלילית, כיוון שהדרך לבדוק את המידה בה הכללים משרתים את הסיטואציה הטיפולית איננה דרך נקודת המבט של המערכת המודעת אלא באמצעות זו של הלא-מודע. בשלב זה של ההרצאה קלנר מזכירה את רוברט לנגס (Langs), ותיאוריית התקשורת (communicative approach). לפי לנגס, המסגרת הבטוחה וההולמת לטיפול פסיכואנליטי היא כזו שמקיימת קבוצת כללי יסוד. מעבר לכל מה שנאמר או נגיש למערכת המודעת, המטופל שואף לקיומם של כללים אלה באופן לא מודע. האם מדובר בכל מטופל? האם זה רלוונטי לכל מטפל? לפי דבריה של קלנר התשובה לכך היא כן - כללי היסוד עונים על צרכים פסיכו-ביולוגים של כולנו, מעבר למטפלים או למטופלים השונים. כלומר מקורם של הצרכים הללו הינו יסודי ובסיסי, נובע מעצם טבענו.
קלנר גם מסבה את תשומת ליבנו לצורך בסדר כפי שהוא מתבטא בשפה: כאשר אנו אומרים כי "הכל בסדר" הווה אומר "הכל בתוך הסדר" = הכל טוב. בשלב זה מתגלגלת אצלי המחשבה שאכן אם נחשוב על זה עוד רגע, גם "הכל כשורה" מניח כי זה טוב להיות "בתוך השורה" וכיוצא בזאת. וכך, גם אם במערכת המודעת קיימת נטייה להפר את המסגרת, הסדר והכללים – המערכת הלא מודעת נוטה גם נוטה לשימור של המסגרות והגבולות. בשלב הסופי של ההרצאה (וכמובן, על פי הסדר הטוב...) הביאה קלנר מספר תיאורי מקרה קצרים ומעניינים הממחישים את הנקודות שהעלתה בהרצאה, ומדגימים גם את דרך עבודה באמצעות אסוציאציות חופשיות. בדוגמאות אלו קלנר שמה דגש על משמעות המערך הטיפולי, שמירתו ובעיקר הפרתו – בין אם על ידי המטופל או ע"י המטפלת. הבחנה מסקרנת נוספת שמציעה קלנר היא בין הצגת כללי המערך הטיפולי ושמירה עליהם ובין אכיפתם בפועל בטיפול.
לסיכום, ובהשראת המתודיות המרשימה של קלנר, הרצאה זו היתה ללא ספק מלאת תובנות. עם זאת, ובהתאם לארבעת המרכיבים החיוניים שהציגה קלנר בתחילה דבריה, לא די בתובנה ללא הכלה, החזקה והזדהות הפנמתית. למרבית ההנאה, אלה סופקו גם סופקו במפגש זה ביד נדיבה – דרך יכולתה של קלנר להתייחס להבטים "הכבדים" של הטיפול הפסיכואנליטי גם באופן משחקי ועשיר בהומור, בקבלת אנושיות האדם (כן, מטפלים ומטופלים כאחת), חמלה כלפי מכאובו של האחר ושמירה על עמדה של הוגנות כלפי המטופלים.
על אף שעמדותי הטיפוליות אינן בחפיפה מלאה עם אלו שהציגה קלנר, יצאתי בהרגשה מרוממת מן המפגש, תוך תחושה ברורה של למידה והעשרה. לא יכולתי שלא לתהות ביני לבין עצמי, מה פרויד היה אומר בשפתו שלו על ההרצאה? אולי... alles in-ordnung?
[1] פרויד, ז. (1912) 'עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי'. מתוך פרויד, ז., 'הטיפול הפסיכואנליטי'. תל-אביב, עם עובד, 2002.
