"ומה אם?" - אי-וודאות כרונית של בדקנים כפייתיים
מאת תמר זהבי
האם אכן נעלתי את הדלת? האם זכרתי לכבות את הגז? האמנם החבאתי את המפתח? האם אכן רחצתי ידיים אחרי שהייתי בשירותים?
המאפיינים הקליניים הבולטים בהפרעה הטורדנית כפייתית (OCD – Obsessive Compulsive Disorder ) הינם הספק הכרוני והקושי להחליט. מאפיינים אלה באים לידי ביטוי סביב תכנים של הזדהמות, תוקפנות ובטיחות, ומלווים לעתים קרובות בטקסי בדיקה קומפולסיביים (Dar, 1991). מטופלים אובססיביים "בדקנים" עסוקים באופן כרוני באי וודאויות, ומבטאים חוסר ביטחון בזיכרונם ובידיעותיהם, אף למול עדות חושית ברורה (Rachman & Hodgson, 1980).
מרכיב של חוסר ביטחון קיים כמעט בכל בחירה והחלטה בחיינו, גם לפני הבחירה וגם לאחר קבלת ההחלטה, הן בשאלות כבדות משקל הנוגעות לבחירת מקצוע, בן זוג, מקום מגורים, הרחבת המשפחה, וכדומה, והן בשאלות יומיומיות כגון: האם ללבוש מכנסיים או חצאית למסיבה הערב? האם לצאת לקולנוע או לבלות ערב שקט בבית? או מה לקנות לחברתי ליום הולדתה? רוב האנשים מצליחים לקיים את החלטותיהם, תוך תחושה יחסית של ביטחון עם הבחירה שעשו. לעומתם, אנשים שסובלים מנטייה טורדנית כפייתית נתונים בחוויה מתמדת של אי וודאות. הם מתקשים לקבל החלטות או לבחור בין אפשרויות הניצבות לפניהם, כאשר כל פרט מידע, שולי ככל שיהיה, עלול להשפיע בקיצוניות על תפיסתם הכוללת את המצב. רוב ההחלטות של אותם אנשים מתקבלות רק כשנוצר מצב טכני בו ההחלטה אינה ניתנת עוד לדחייה. דוגמה שכיחה היא הקושי להחליט מה ללבוש לקראת דייט, לקראת ראיון עבודה או לקראת אירוע חברתי אחר. ההתלבטות המייסרת של חולה OCD נמשכת ממש עד הרגע האחרון וההחלטה מתקבלת פעמים רבות באופן שרירותי. מיד לאחר קבלת ההחלטה, מופיעות תחושות ספק וחרטה ביחס להחלטה, ובעקבותיהן ניסיונות לבדיקה של נכונות ההחלטה, ספק ביחס לתקפותה של הבדיקה, וכן הלאה. התהליך כולו מלווה בחוויה של אי שקט, לבטים וטרדות (Reed, 1985; Beck & Freeman, 1990). בדקנים לוקים בחוסר ביטחון גם בנוגע לעצם ביצוע פעולות פשוטות ויומיומיות שאחרים מבצעים בהיסח הדעת. שאלות כמו "האם נעלתי את הדלת?" או "האם כיביתי את הגז במטבח?" טורדות את מנוחתם ללא הרף והם בודקים את עצמם שוב ושוב, אולם אינם מצליחים להשתכנע.
דיוויד שפירו (Shapiro, 1965) תיאר במושג "אובדן חווית המשוכנעות" את חוסר יכולתם של מטופלים אלה להניח לשאלה: "ומה אם?". הסברים שונים הוצעו בספרות לאובדן חווית המשוכנעות בקרב הסובלים מ- OCD. הסובלים מהפרעה זו מתאפיינים בדפוס נוקשה של פעולות המסייע להם להימנע מהחרדה המלווה כל התלבטות. דפוס כזה מודגם היטב בדמותו של מלווין אותה משחק ג'ק ניקולסון בסרט "הכי טוב שיש" (1997). מלווין הסובל מהפרעה טורדנית כפייתית נוהג לצאת מביתו בכל יום ויום באותה שעה, ללכת באותו מסלול, לבקר באותה מסעדה, לשבת באותו שולחן, לבקש אותה מנה ולקבל שירות מאותה מלצרית... כל הפרעה בדפוס הקבוע מעוררת בו חרדה ובעקבותיה התקף של זעם. שפירו (1965) מכנה תופעה זו בשם "הצרה של הקשב". ההימנעות מכל התלבטות או ספק הכרוכים בקבלת החלטה (מה לאכול? מתי לאכול? איפה לאכול? באיזו דרך ללכת?) אינה מאפשרת שום ספונטניות או חיבור לרצונות, לצרכים ולרגשות. הדבר מוביל עם הזמן לאובדן ביטחון ולאובדן תחושה של אמת לגבי העולם. כתוצאה מכך, לעתים קרובות מחמיצים אנשים אלה את "הטעם" של הסיטואציה. כמו טייס אוטומטי (לפי מטאפורה של שפירו) הם תלויים בפרטים טכניים, מונעים על-פי עקרונות נוקשים המוכתבים מראש (למשל, דריכה על כל מרצפת שלישית, ירידה מהמיטה על רגל ימין בלבד, קביעת לבוש מסוים לכל אחד מימי השבוע) ונזקקים לאינדיקטורים מתווכים, המהווים ייצוג של העולם החיצוני. לדוגמה, מטופל הסובל מההפרעה נהג להטביע בזרועו את סימני התקע החשמלי כדי לשכנע את עצמו שאכן שלף את התקע מהשקע.
על פי הסבר אחר (Beck & Freeman, 1990), השילוב של פרפקציוניזם, צורך בהשגת וודאות ואמונה חזקה בקיומה של אמת אבסולוטית הוא העומד ביסודה של ההתנהגות הריטואלית בהפרעה הטורדנית כפייתית. הצורך בהשגת וודאות יכול לקבל משמעות מיוחדת בהקשר של מטלות ידע. אחד הממצאים המעניינים הינו, שהביטחון המופחת של חולי OCD בדקנים בידע שלהם אינו מוגבל לתחומי האובססיות והריטואלים הכפייתיים, אלא מדובר בליקוי כללי המתבטא גם בתחום הקוגניטיבי של עיבוד מידע, תהליכי שליפה, זכירה וקבלת החלטות. עדות לקיומו של ליקוי קוגניטיבי כללי נמצאה לאחרונה במחקרם של דר ועמיתיו (Dar et al., 2000), שהראו כי חוליOCD סובלים מביטחון-חסר (under-confidence) בידע שלהם.
אחת הדרכים להבין ביטחון-יתר וביטחון-חסר בידע היא לראותם כתוצרים של אסטרטגיות חשיבה מנוגדות זו לזו. בסיטואציה מעוררת ספק עשויים אנשים בריאים לנקוט אסטרטגיה בונת ביטחון: הם יבחרו בהיפותזה מסוימת, יתמקדו בהיבטיה המשכנעים, ויתעלמו מנתונים המפריכים אותה. כתוצאה מכך הם יבססו תחושת ביטחון, שתאפשר להם להניח להתלבטות. תופעה זו מוכרת בספרות המחקרית כ"הטיית האישוש" (confirmation bias) וזכתה לפיתוח בכיוונים שונים (Griffin & Tversky, 1992; Trope & Bassok, 1982). חוליOCD , כנגד זאת, עשויים להיתפס ל"אסטרטגיה" הפוכה שתוצאתה היא ערעור הביטחון: בסיטואציה של אי-וודאות הם יתקשו לבחור באחת החלופות, יתמקדו בעדויות המפריכות כל אחת מהאפשרויות, וייטו להתעלם מנתונים שהיו עשויים לאשר היפותזה כלשהי. כך, באופן הדרגתי, תיבנה חווית הספק.
אחד הקשיים הגדולים ביותר בקבלת החלטות הוא לפעמים עצם קבלת ההחלטה (Thaler, 1980). עלות קבלת ההחלטה (decision making cost) במונחים של התחבטות נפשית, חשש מחרטה, וחוסר בטחון עצמי, יכולה להיות גבוהה, ובמיוחד עבור חולי OCD. בדקנות כרונית מתבטאת בצורך כפייתי לחזור ולבדוק כל בחירה. "בדקנים" משלבים שתי נטיות בולטות: ספקנות כרונית וצורך כפייתי בבדיקות חוזרות ונשנות. שאלה מעניינת היא מה קורה לתחושת אי-הוודאות של בדקנים במטלות המחייבות ביצוע חוזר ונשנה.
מצד אחד, כל חזרה מעמידה את הנבדק מחדש בפני הצורך "לקבל החלטה" ומוסיפה עלות חדשה על הקודמת. האם העלות המצטברת לאורך החזרות תגרום לכך שתחושת חוסר הביטחון רק תלך ותגדל? אם כן, ניתן יהיה לומר שהחזרה על פעולה כלשהי תתבטא אצל חולי OCD, יותר מאשר בקרב הנורמאלים, בדפוס של ירידה בתחושת הביטחון לאורך החזרות. באופן מנוגד, ניתן לשער שדווקא החזרתיות תוכל לספק הזדמנות פז לממש, "בחינם", את הצורך הכפייתי לבדוק שוב ושוב, וזאת באמצעות ההצדקה החיצונית המובנית בתוך המטלה. בכך עשויה החזרתיות דווקא להקל את הספק ולהעלות את תחושת הביטחון.
במחקר שבדק את השפעת החזרתיות על תהליך הספק (זהבי 2001) התבקשו חולי OCD לענות על מבחן ידע אמריקאי המבוסס על שאלות חוזרות. המחקר כלל 32 נבדקים, מחציתם היו פציינטים הסובלים מהפרעה טורדנית כפייתית והוגדרו על-ידי מטפליהם כבדקנים, המחצית האחרת – ששימשה כקבוצת ביקורת – הורכבה מאוכלוסיה נורמאלית ללא תחלואה נפשית והותאמה לקבוצת המחקר מבחינת מין, גיל ושנות השכלה. כלי המחקר העיקרי היה שאלון ידע כללי בפורמט סגור שהקיף 40 פריטים במגוון תחומים, אשר שולשו (כל פריט הופיע שלוש פעמים) ומוקמו בסדר רנדומלי, כך שבשאלון הסופי התקבלו 120 שאלות. כל פריט לווה בשאלה על רמת הביטחון של המשיב לגבי נכונות התשובה. המחקר מלמד שהשפעת החזרתיות איננה פשוטה וחד-כיוונית. שני האפקטים, הן של ביטחון-חסר והן של ביטחון-יתר, קיימים גם בקרב הנורמלים, אך בקרב חולי OCD בדקנים עוצמתם גדולה יותר. ביטחון החסר התבלט בשאלות שלגביהן היה ספק בתשובה (ריבוי החלפות של הבחירה יחסית לנבדקים נורמליים) ואילו ביטחון היתר התבלט בשאלות שבהן לא היה ספק (לא נשקלה אפשרות לבחור תשובות חלופיות בהשוואה לנבדקים נורמליים).
ממצאי המחקר יכולים לסייע בהסבר התופעה של הצרת הקשב אצל חולי OCD, הלוקים, כאמור, גם בביטחון יתר וגם בביטחון חסר. ביטחון היתר מתבטא בהיצמדות לדפוס התנהגות צר ונוקשה, תוך התעלמות מקיומן של אפשרויות עדיפות, על מנת לא להיחשף לחרדה הכרוכה בביטחון החסר בעת התלבטות. אם נחזור לדוגמה של מלווין מ"הכי טוב שיש", שתי ההטיות בולטות בהתנהגותו. הוא מקרין ביטחון יתר כל זמן שהוא צמוד לדפוס האוטומטי וביטחון חסר כאשר נכנס רגש לתמונה ועליו להיענות לאהבה הכרוכה בנכונות לוותר על שליטה, על וודאות ועל ביטחון. המסקנה העולה מהמחקר היא כי יש לטפל בחולי OCD משני הכיוונים. מצד ביטחון היתר יש להדגיש את ההפסד שבסגירת אופציות, הצרת החיים ואובדן הספונטאניות. מצד ביטחון החסר יש לחזק את היכולת לשאת אי ודאות, חוסר ביטחון, וחוסר שליטה, מרכיבים המהווים חלק בלתי נפרד מחיינו.
ביבליוגרפיה
זהבי, ת. השפעת החזרתיות על ביטחון בידע אצל חולי OCD בדקנים, עבודת גמר לתואר מוסמך, המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת תל-אביב, 2001.
Beck, A.T. & Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. NY: The Guilford Press.
Dar, R. (1991). Obsessive-compulsive disorder: An update. International Review of Psychiatry, 1, 235-241.
Dar, R., Rish, S., Hermesh, H., Taub, M. & Fux, M. (2000). Realism of confidence in obsessive-compulsive checkers. Journal of Abnormal Psychology, 109(4), 673-678.
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed.) Washington, District Court: American Psychiatric Association.
Griffin, D. & Tversky, A. (1992). The weighing of evidence and the determinants of confidence. Cognitive Psychology, 24, 411-435.
Rachman, S. & Hodgson, R.L. (1980). Obsessions and Compulsions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Reed, G.F. (1985). Obsessional Experience and Compulsive Behavior: A Cognitive-Structural Approach. Orlando: Academic Press.
Shapiro, D. (1965). Neurotic Styles. NY: Basic Books.
Thaler, R. (1980). Toward a positive theoty of consumer choice. Journal of Economic Behavior and Organization, 1, 39-60.
Trope, Y. & Bassok, M. (1982). Confirmatory and diagnosing strategies in social information gathering. Journal of Personality and Social Psychology, 43, 22-34.
