ברית טיפולית (Therapeutic Alliance) בטיפול בילדים
מאת נעמה בר-שדה
הוצג במסגרת הסמינר לטיפול בילדים,"בעין המטפל", במכון "שלם". הסמינר התמקד בזווית הראייה של המטפל בילדים בהקשר לסוגיות טיפוליות מרכזיות כמו: העברה נגדית, הברית הטיפולית והפגישה הראשונה, תהליך העיבוד, המטפל המשחק, סיום טיפול. לצורך הדגמה ליווה את הסמינר ספרו של ויניקוט "הילדה פיגי" (1977).
גרסה של המאמר הנוכחי היוותה חומר רקע לדיון ולהתנסות חוויתית בשאלת מקומו של המטפל ביצירת הברית הטיפולית. המאמר עוסק בשורשי המושג, בברית הטיפולית עם ההורים והילד, ובפגישה הראשונה בה נטמנים זרעי הברית הטיפולית.
שורשי המושג "ברית טיפולית" (Therapeutic Alliance) נעוצים בהמשגה של Richard Stebra (1934) אשר דיבר על "פיצול באגו" של המטופל, הנמצא בתהליך פסיכואנליטי. את המושג עצמו טבע Zetzel ב-1956. מושגים מקבילים שמופיעים לעיתים בספרות הם: Rational Transference ( Fenichel), Mature Transference (Stone), Working Alliance (Greenson)
סטברה תאר את התהליך, בו המטופל מחלק את פונקציות האגו שלו לשתי קבוצות: לקבוצה אשר חווה ולקבוצה אשר צופה בחוויות אלו ומדווחת עליהן למטפל. החלק האחד אשר משתף פעולה עם המטפל, והאחר אשר מתנגד לו. החלק משתף הפעולה מכוון למציאות ואילו המתנגד מורכב מהאימפולסים של האיד, מהגנות האגו ומהכתבות הסופר-אגו. הוא ספג בקורת קשה על רעיונותיו, ורק אנה פרויד תמכה בו. כעבור מספר שבועות מחשיפת רעיונות אלו, פרויד פרסם את המאמר: "הרצאות מבוא חדשות לפסיכואנליזה", ובו אשר שהאגו אכן יכול להתחלק ולהתאחד בדרכים שונות. בכך תוקפה התיזה של סטברה. הפיצול התרפויטי של האגו הנו תוצאה של ההזדהות עם האנליטיקאי (הפרוטוטיפ של תהליך יצירת הסופר-אגו). הזדהות זו הנה תוצר של החוויה האנליטית, בה המטפל מגיב לקונפליקטים של המטופל מתוך עמדה של הסתכלות ושיקוף. המטופל, המזדהה עם עמדה זו, רוכש את היכולת לצפות ולבקר את התפקודים שלו, תוך שהוא מפצל את האגו שלו לשני חלקים. דינאמיקה זו תוגדר בשלב מאוחר יותר כאספקט של הברית הטיפולית.
Etchegoyen (1991) מבחין בין ברית טיפולית לבין העברה, וטוען כי הברית הטיפולית מבוססת על החוויה הקדומה שבה אחד יכול לפעול (work) עם השני, כמו במקרה של תינוק ושד האם (או כל מודל אחר). לא מדובר בהעברה, מכיוון שזוהי חוויה של העבר, אשר משרתת את מיקומו של האדם בהווה (בהשוואה להעברה בה חוזר משהו מהעבר באופן לא רציונאלי ופוגע בהערכה של הפרט את ההווה). בכל פעם שהסובייקט משתמש במודל יניקת השד, על מנת להבין ולמלא מטלה בהווה, הוא יוצר ברית טיפולית. כשהוא משתמש בפעולה המוצגת בהווה, על מנת ללכת לאחור לשד, הוא נמצא במקום של העברה. היבט הסימטריה מבחין גם הוא בין הברית הטיפולית להעברה. הברית הטיפולית הנה סימטרית, בעוד שההעברה אינה סימטרית. כאשר המטפל משתמש באסימטריה של הקשר הטיפולי, על מנת לנהל אספקטים של המצב המציאותי (אשר בהגדרה שייכים לברית הטיפולית), הוא הופך להיות אוטוריטטיבי. להמחשת דבריו איצ'גוין מספר על מטפל שביטל פגישה טיפולית יום לפני שהייתה אמורה להתקיים. המטופל, איש עסקים עסוק, כעס על כך שהמטפל לא התייעץ אתו לפני הביטול. המטפל פרש בתגובה את חרדת הנטישה של המטופל (לא יכול לשאת היעדרות וכו'). בכך המטפל ביטל את הסימטריה של הברית הטיפולית ופגע בהבנה הביקורתית של המטופל.
בשנים האחרונות ישנה הסכמה, כי קיים מרכיב באישיות המטופל, אשר יכול לכרות ברית (להזדהות) עם החלק הבוחן והצופה של המטפל. בכך הוא יכול להעריך את האַפקטים, המשאלות, הערכים והאמונות שלו עצמו כפי שהן נחשפות במהלך הטיפול. הברית נחשבת כמאזנת את הקונפליקטים הנוירוטיים ואת ההעברות שלהם ומאפשרת למטופל לבחון קונפליקטים אלה בעזרת המטפל (1987, Coppolillo).
הברית הטיפולית עם ההורים
בהגדרה התיאורטית הרחבה של הברית הטיפולית, נכלול את הגורמים שגורמים להישארותו של המטופל בטיפול, ומאפשרים לו להמשיך בטיפול למרות ההתנגדויות שלו, או למרות ההעברה השלילית. בעבודה עם ילדים, ההורים הם חלק בלתי נפרד של הברית הטיפולית. ככל שהילד צעיר יותר, כך מספר הפעילויות שההורים צריכים לתמוך בהן, כאגו מסייע (auxiliary ego), גדול יותר. ההורה מהווה את 'הצלע השלישית' של הברית, בזכות יכולתו לעודד את הילד להגיע לטיפול. הקושי להעריך את הברית-הטיפולית עם הילד, והידיעה שהמשכיות הטיפול מופקדת יותר אצל ההורה מאשר אצל הילד, מביאה לבדיקה חוזרת של הערכת הברית הטיפולית עם ההורים.
מנקודת מבט היסטורית ניתן לראות כי עם השנים הברית הטיפולית עם ההורים תופסת מקום יותר מרכזי. אנה פרויד הגבילה את האנליזה רק לילדים אשר הוריהם היו במקביל באנליזה. על ידי כך היא העידה על הצורך שלה שההורים יבינו אותה, אף על פי שבאופן לא מודע היא "גונבת" מהם את ילדיהם. האסכולה הוינאית הייתה הראשונה שהסכימה לעשות אנליזה לילדים שהוריהם לא עברו אנליזה. מאידך הם דאגו לקיים שיחות תכופות עם ההורים. שילוב ההורים בריפוי ילדיהם, היה כלל כמעט מקודש אצל אנליטיקאים שעבדו עם ילדים בני 5 ומטה וכן במקרה של פסיכוזה. אולם, רבים מן המטפלים פנו למה שנקרא אז הדרכת הורים (Child guidance) שהתמקדה בממשי. המטפל לא יכול היה להתמקד בהזיה, אלא בהדרכה בהקשר לסוגיות מציאותיות. הוא לא נתן דעתו למקום שהדיבור של ההזיה תופס בעולם של הילד, ולא למקום האב בדיבור של האם. בכך הוא מנע מעצמו את העזרה שניתן להפיק מדיבורם של ההורים (מנוני, 1974 ). אנליזה נפרדת להורים ולילד מזניחה לחלוטין את התחום, שבו מתעצב הדיבור של הילד ושל האם כאחת. כשהאנליטיקאי לא מקשיב לאם (במונחים של מנוני), האם עלולה להישאר מבוצרת מאחורי ההגנות שלה. חיוני בעיניה "לחשוף את מה שמייצג הילד בעולם ההזיות של ההורים (ושל האנליטיקאי), שכן הילד אינו רק האובייקט של ההשלכות, אלא גם מסייע להסוואת חוסר ההוויה של המבוגר". אנו מקשיבים לשיח של ההורים, מכיוון שיש בו כדי להסביר את מה שלא ניתן להגדיר אצל הילד. השוני בין דיבורו של הורה אחד, לדיבורו של האחר עשוי לעתים להסביר אי הבנה. מנוני האמינה, שעל מנת לתפוס את משמעותם של הסימפטומים, יש להבין את משמעות הסימפטומים לילד ולהורים כאחת.
בהרצאה שנתנה בבית השיקום בנס-ציונה (2001), הדגישה צילה בנייה את חשיבות המפגש עם החסרים של ההורה, בעבודה עם הורים. היא מגייסת לטיעוניה ציטטה מהמבוא לנרציזם של פרויד "אם נתבונן בחיבה בה מתייחסים הורים לילדיהם, נכיר בה את סימני הנרציזם שלהם, עליו ויתרו."
באותו הקשר, איתן בכר וחבריו (1990) מפנים תשומת לבנו לכך, שהילד מחייה אצל הוריו קונפליקטים, זיכרונות וחוויות לא מודעים מתקופות ההתפתחות המקבילות שלהם. הקשר הפיזיולוגי ההדוק בהריון ובלידה אצל האם, ובדרכי היצירה וההתרבות אצל האב, מעוררים השלכה והפנמה מתמידות שמפנים ההורים כלפי ילדיהם במשך כל שלבי התפתחותם.
ההורים חווים דרך ילדיהם את חווית הילדות שלהם, מאחר וההורות עצמה מתקשרת לקנאה בשד האם (קליין). כלומר, אנו נוגעים גם בחסר של ההורה המושלך על הילד ולובש היבטים שונים של ציפיות. כך נוכל לפגוש את הילדים שכל חייהם פועלים למימוש ציפיות הוריהם, ואת אלה שנאבקים בציפיות ההורים. לכן מטרת העבודה עם ההורים תהיה לאפשר באמצעות מגע עם החוויות העוברות על ילדיהם לעבד את חוויות הילדות שלהם עצמם, ולאפשר מִתון של ההשלכות הנובעות מכך על ילדיהם.
כשהברית הטיפולית עם הילד נכשלת, יש למטפל אפשרות להיעזר בברית הטיפולית עם הוריו, אשר ידאגו להמשיך ולהביא את הילד לטיפול, ובכך יתאפשר המשך הטיפול. כשהברית הטיפולית עם ההורים נכשלת, יש סכנה גדולה להמשך קיומו של הטיפול. כאשר ההורים מרגישים פגועים נרציסטית ודחויים, חושפים את הפגיעות שלהם או הפתולוגיה המשפחתית, נמצאים בסכנה ש"יאבדו" את ילדם וינטשו על ידו, או יאבדו את הסטאטוס שלהם במשפחה, הם עלולים להגיב באופן קשה. יתכן ויעוותו את הנטיות הבריאות של הילד, או ישייכו משמעות נוירוטית לצרכים ההתפתחותיים התקינים.
הם עלולים לעשות אידיאליזציה או דבליואציה של המטפל, יסרבו לתמוך בטיפול, יתערבו או יפריעו לתהליך הטיפולי, יתקפו את העבודה שנעשית על ידי המטפל ויגרמו לילד באופן לא מודע לחוש אשמה, בכך שהם מגלים אמביוולנציה כלפי התקדמותו. הילד עלול להפך לחרד, מבולבל, מדוכא, ולפעמים עוין. הוא יטה לבטא בפעולה ( acting out ) את הקונפליקטים שלו, ולעיתים יסרב להיכנס לטיפול. מהצד של המטפל, האווירה שנוצרה תזמין תגובה של העברה נגדית.
כאשר המטפל נמצא בקשר עם הרגשות שלו, ומנסה להבין אותן ואת התגובות המוּנעות מההעברה הנגדית שלו כלפי ההורים, הוא יכול להשתמש במודעות זו כאמצעי יעיל להבנת הדינאמיקה של המשפחה, והמעורבות הרגשית של ההורים בהתפתחות הפסיכופתולוגיה של הילד. התהליך יעזור לו לשמור על רגשותיו ממרחק , מבלי שיהיה מוצף על ידי החרדה או יגלה אגרסיה כלפי ההורים, (ובכך תפגע יכולתו להבין ולפרש את החומר).
הקשר הטיפולי והברית הטיפולית עם הילד
המטפל בילדים, נמצא בלב ליבה של התרחשות , הדומה לזו שההורות מזמנת. כשם שבהורות יש הזדמנות לבחון את בעיות ילדותנו, לחיות אותן מחדש ולפתור אותן בהקשר של יחסנו עם ילדנו (בטלהיים, 1987), כך גם בקשר הטיפולי. כשם שהקרבה אם-ילד, היא חוויה המאפשרת סיפוק של שניים, כך גם הקרבה מטפל-ילד. המטופל מפיק תועלת מההתנסות הרגשית שבקשר, לפחות כמו מן התובנה הקוגניטיבית. יחסים אלה מאפשרים לו למצוא את מה שהלך לאיבוד, ולגלות מה היה חסר במערכות יחסים קודמות. מתאפשר לו להשתמש במטפל בדרכים, שאולי לא היו אפשריות במערכות יחסים אחרות. החוויה האנליטית משמשת למטופל לשם התמודדות עם קונפליקטים שלא יושבו, אך הפעם בנסיבות חדשות. הוא מנסה להתקרב בטיפול לחוויות, שקודם לכן לא היה מסוגל להתגבר עליהן ( קייסמנט, 1985).
הקשר הטיפולי הוא מאבני היסוד של הטיפול. עמדה זו מקובלת על כל התיאורטיקנים האנליטיים במידות שונות של הדגשה, ומסיבות תיאורטיות שונות. בקצה האחד ניצבים אלה, שבעיניהם פרשנות בעלת ערך היא כמעט תמיד פרשנות על היחס הטיפולי, משמע על ההעברה (הקלייניאנים). בקצה האחר ניצב מי שגורס, כי היחסים החוץ טיפוליים נמצאים במרכז הטיפול, והדיון בקשר הטיפולי אמור להסיט מכשולים, יותר מאשר להיות מוקד לכשעצמו (סאליוון). עבור מקצת מהתיאורטיקנים, עיקר חשיבותו של הקשר הטיפולי טמון בכך, שהוא משקף קשרים קודמים. ואילו האחרים מייחסים חשיבות לקשר הטיפולי המהווה מעין מעבדה ליצירת דפוסים חדשים במערכת אינטימית. בסופו של דבר, אצל כולם אבן היסוד היא ניתוח ההעברה (הדר,2001).
התשוקה לרפא או להשפיע, הזכירה האקטיבית של הפגישה הקודמת, ואשליית ההבנה על סמך מה שמוכר מן התיאוריה- כל אלה בולמים את הפתיחות לייחודיות של המטופל, שהיא מבחינתו של ביון (1967), סימן ההיכר של הפסיכואנליזה במיטבה. לכן חשוב לפיו שהמטפל ייגש לפגישה הטיפולית ללא תשוקה, זיכרון או הבנה. עמדת המוצא בשיחה הטיפולית, ובוודאי הראשונה, אמורה להיות פסיבית למדי. גם כשמדובר על "הקשבה פעילה" (מושג שטבע לוונסון), מידת הפעילות של המטפל עדיין אמורה להיות פחותה מזו שניתן לצפות אצל שותף לשיחה רגילה. המטופל הוא זה שמביא את החומר הביוגראפי, ואילו המטפל אמור להגיב בשאלות הבהרה כמו: איך? למה? למה התכוונת? השאלות משקפות פערים בשיח של המטופל. הן נוצרות בראשו של המאזין ונחוות כדברים שאינם מובנים לו, על אף שהמטופל הניח כנראה שהם ברורים מאליהם. הדר (2001) טוען, כי ההתערבות הראשונית, בה המטפל שואל שאלות הבהרה תמימות לחלוטין וללא כוונה פרשנית לכאורה, מאפשרת התרחשותו של עיקר האפקט הטיפולי.
