תהליך העיבוד (working through) בפסיכותרפיה עם ילדים
מאת נעמה בר-שדה
הוצג במסגרת הסמינר לטיפול בילדים-"בעין המטפל"- במכון "שלם". הסמינר התמקד בזווית הראייה של המטפל בילדים בהקשר לסוגיות טיפוליות מרכזיות כמו: העברה נגדית, הברית הטיפולית והפגישה הראשונה, תהליך העיבוד, המטפל המשחק, סיום טיפול. לצורך הדגמה ליווה את הסמינר ספרו של ויניקוט "הילדה פיגי" (1977).
גרסה של המאמר הנוכחי היוותה חומר רקע להתנסות חוויתית ולדיון במקומו של המטפל בתהליך העיבוד. המאמר נוגע בנושאים בסיסיים הקשורים לעיבוד ( כמו: האינטראקציה בין עיבוד, פירוש ותובנה), ומאיר את הזווית הייחודית של התהליך בעבודה עם ילדים.
הקלינאים תמימי דעים לגבי מרכזיותו של תהליך העיבוד בתהליך הטיפולי. אולם כדי שתתאפשר הצלחה של העבודה הטיפולית, מתלווים אליו כחלקים חיוניים לא פחות: הפרוש (האינטרפרטציה) של חומר מנטאלי לא מודע, החזרתיות שבהעברה, והתהליך הקשור בתובנה (insight) (סנדלר, 1992 ). למעשה, עבודת העיבוד לא תתאפשר ללא עבודה על הפרוש ועל התובנה המשתמעת ממנה.
מקובל לחשוב, כי עיבוד הנו תהליך אשר נוגע שוב ושוב באימפולסים הלא מודעים, בקונפליקטים, בפנטזיות ובהגנות, אשר מופיעים בחומר שהמטופל מעלה בטיפול (סנדלר, 1992).
המטופל, ילד או מבוגר, צריך שיהיה לו את מרחב החיים והזמן על מנת לעבד (להבין קוגניטיבית ורגשית) את ההתערבות הטיפולית כדי שתהיה אפקטיבית. בעיבוד יש תהליך של חיפוש אחר התאמה או הרחבה של התֵמה לסיטואציות בחיי היום יום (קופולילו, 1991).
"כל הבנה, כל פיסת מודעות חדשה שהתקבלה באמצעות הבהרה פרשנית צריכה להיכבש מחדש ולהבחן שוב בהקשרים ובמגעים חדשים עם התנסויות אחרות, אשר יתכן שלא זכו להתייחסות פרשנית בזכות עצמן" (פרידה פרום רייכמן , 1950).
לפני שאתייחס לתהליך העיבוד בעבודה עם ילדים, אגע בהיבטים שונים של המושג, אשר ממילא רלוונטיים גם לעבודה עם ילדים.
נראה להלן, כי הרחבת ההגדרה, מעבר להגדרה שתוארה למעלה, חושפת חילוקי דעות וגישות שונות לנושא.
העיבוד, הפרוש והתובנה
פרויד קרא לעיבוד ב-1895 wearing away ו-working over. במאמר "מחקרים על היסטריה" מ-1895 השתמש לראשונה במושג working through, אולם באופן שונה מזה שהשתמש בו מאוחר יותר.
במאמרו "זכירה, חזרה ועיבוד" (1914), הוא מגדיר עיבוד כמרווח בין הרגע בו המטופל מודע למשהו שהמטפל אומר לו, לבין הרגע בו לאחר ההתגברות על ההתנגדות, הוא משוכנע בנכונות הפרוש. פרויד מקשר באופן ישיר בין עיבוד לבין התנגדות, אשר באה מתוך "הקומפלסיה לחזור", או מה שקרא לו מאוחר יותר "התנגדות האיד". מדובר בהתנגדות לידע האינטלקטואלי כדי להתגבר על האפקט ששייך לו. ההתגברות על ההתנגדות מתחילה בכך, שהמטפל חושף בפני המטופל את ההתנגדות הלא מודעת, שממילא אינה מוכרת. הוא האמין, שעל מנת שניתוח ההתנגדות יהיה בעל השפעה על התהליך הטיפולי, יש לתת לחולה זמן להתעמק בהתנגדות, לעבד אותה ולגבור עליה, דווקא על ידי כך שימשיך בעבודה עם הפציינט למרות ההתנגדות. רק כאשר ההתנגדות מגיעה לשיאה, ניתן לגלות את הדחפים המודחקים המזינים אותה. פרויד מדגיש, כי יש לאפשר לתהליך משותף זה להתרחש בקצב שלו. מבחינתו עבודת העיבוד היא עבודה אנליטית הקשורה לחשיפת הקונפליקטים וההתנגדויות. תובנה אינטלקטואלית ללא עיבוד לא תוכל למנוע חזרתם של קונפליקטים קודמים.
אנה פרויד (1978), המוכרת כחלוצת האנליזה של הילד, האמינה כי על מנת שהתהליך הטיפולי יתאפשר, יש לפתות את הילד להתחיל בטיפול. מניסיונה, הילד לא מגיע לטיפול בגלל סבלו, אלא בגלל הסבל שגורם לזולתו. היא קוראת שוב ושוב למטפל לזכור את השונות שבין הילד ואופן הטיפול בו למבוגר. היא מבקשת להיות קשובים לאופן השונה בו הם חווים את המציאות. כך, למשל, מה שיחווה על ידי ההורה כאילוץ במקרה של יציאתו לעבודה, עלול להחוות על ידי הילד כנטישה ודחייה.
פרויד מדברת פחות על העיבוד, ויותר על חינוכו של הילד, וריסון דחפיו. היא מדגישה את פעילות הגומלין שבין הפנטזיה למציאות, בין הגוף לנפש, בין ההכרה לרגש, ובין הביטחון למוסר.
בתהליך העיבוד, המטופל מאחד קטעי פרוש שונים אשר נקלטו תחילה כנכפים מבחוץ, ובהדרגה הם משתלבים בתפיסתו הפנימית ומנוכסים אליו. עם העמקת המשמעות, האיחוד והאינטגרציה של הפרוש, המטופל שולט בחרדה של הקונפליקט המפורש. השליטה בחרדה תאפשר בחירות חדשות של המטופל, אשר תהינה הפעם בשליטתו, ולא נתונות לשליטת פחדים, אימפולסים וכיו"ב. עתה, הדרכים הישנות הופכות להיות לא יעילות וחסרות השפעה על התנהגותו או רגשותיו, כך שעולמו הרגשי משוחרר יותר מקונפליקטים.
תהליך העיבוד הנו כלי טיפולי אשר מאפשר התנסות ייחודית, בה נעשית עבודה פנימית אשר משרתת את המטופל בהפניית אתגרים חדשים לגדילה ולהתפתחות.
כשניתן הפרוש הראשוני בהקשר לתמה חשובה, היא מציעה לא לצפות לתגובת תובנה רגשית, עם אפקט מלא. יש להניח שזמן רב יעבור מהפרוש הראשוני ועד להכרה של המטופל באימפולס שבתוכו.
גרינסון (1965) קושר את העיבוד עם תובנה. הוא מבחין בשני רגעים משמעותיים באנליזה-אלה שלפני התובנה ואלה שאחריה . רק אחרי התובנה מתקיים שלב העיבוד, אשר מטרתו להפוך את התובנה ליעילה, כך שתביא לשינויים משמעותיים ומתמשכים במטופל. עבודת העיבוד היא האנליזה של ההתנגדויות, אשר מונעות את התובנה מלהניע את תהליך השינוי (איצ'גוין,1991) .
חשיבות רבה יש לעיבוד במקרים בהם אירוע טראומטי מהילדות, היה בעל משמעות רחבה בתחומים שונים של האישיות. "אם הזיכרונות הינקותיים החלימו מהר מדי או בוטאו בפעולה(acted out) בהעברה ולא פורשו מספיק, האַבְּרֵאָקציה תהיה בעלת ערך, אך תהיה ללא השפעה מתמשכת" (Greenacre, 1956). במקרים אלה העיבוד נראה חיוני על מנת להדגים שוב ושוב למטופל את השפעת הנטיות האינסטינקטואליות במצבים שונים של חייו, גם אם אינו הכרחי או אפילו מיותר, לצורך החלמה מהטראומה עצמה.
הקונפליקט ההגנתי נשאר מובנה, אלא אם כן יעובד באופן חזרתי ובהקשר להשפעה שלו על מצבים שונים (סנדלר, 1992).
הגישה ההתפתחותית לעיבוד, רואה את התהליך כדומה למתרחש בהתפתחות הנורמאלית של הילדות.
Shane (1979) מתאר את התהליך כמורכב מארבעה תהליכים: קבלה והבנה של תובנה חדשה (כולל התגברות על התנגדות לתובנה); התאמת התובנה החדשה להשגת יכולות חדשות (התחלה של התפתחות מבנית); תפיסת העצמי באופן שונה עקב היכולות החדשות (המשך ההתפתחות המבנית); אבל והתגברות על אובדן העצמי הישן, ולעיתים על קשרים ישנים (גיבוש ההתפתחות המבנית).
יש מי שמדגיש את העיבוד שמתנהל גם מחוץ לחדר הטיפולים בתקופת הטיפול, וגם לאחר סיומו. "במהלך השלב הבלתי נגמר של העבודה האנליטית העצמית , אשר באה בעקבות סיום האנליזה באופן רשמי, מבני פעולה ומבנים אָפקטיביים חדשים, מפתחים רמה חדשה של בנייה" Valenstein), 1962).
בעבודה עם ילדים והוריהם, ניתן לראות באופן מוחשי ומיידי, המתאפשר עקב העבודה המקבילה עם הילדים וההורים (כפי שהובהר במאמר על הברית הטיפולית), את התהוותן של אינטראקציות חדשות בתקופת הטיפול. לאחר סיום הטיפול ניתן לפגוש לא פעם במטופלים, אשר רק לאחר הפרידה מהטיפול והמטפל, יכלו להביא לשינוי משמעותי בחייהם.
כדי להגדיר מהו תהליך העיבוד, איצ'גוין (1991) משתמש באבחנה בין תובנה תיאורית, לתובנה שנראית לעין (להלן: אוסטנסיבית, ostensive)
תובנה תאורית מתייחסת למה שהמטפל אומר, ומשמעה הגדרת מילה במילה.
תובנה אוסטנסיבית (באה מהפילוסופיה של רוסל, 1929) , היא המעבר ממילה לדבר (thing), הורָיָה על האובייקט (לכן עיוור לא יכול לתת הגדרה אוסטנסיבית של צבע ולומר "זה צהוב"). הידע האוסטנסיבי נותן לנו ידע ישיר, מעצם היותו מוכר. כך התובנה האוסטנסיבית מתקיימת כאשר האדם חש פתאום, שהוא נמצא במגע ישיר עם סיטואציה פסיכולוגית ייחודית ("זה מה שאמרתי לך!")
העיבוד ,אם כך, הוא המעבר מתובנה תיאורית לתובנה אוסטנסיבית. בשלב זה, מתקיימת עבודה איטית על ההתנגדות, תוך ייחוס המילים לעובדות או לאירועים. לאחר התעוררות התובנה, נעשה ניסיון לתת משמעות לרגשות ולשיימן. כלומר, האירועים הופכים למילים, אנו חושבים את הרגשות שלנו, מבינים את הטווח שלהן ואת תוצאותיהן. כדברי לורקה: "מחשבות גדולות הן הרגשות הכי טובים".
הרגע של תובנה אוסטנסיבית הינו קיומי ממש. אך כדי שיתרחש הוא חייב להתכנס למילים. אם תהליך זה לא יושלם, עד כמה שהתובנה תהיה רגשית ואוטנטית, היא תישאר תהליך אַבְּרֵאָקטיבי, שלא מוביל לאינטגרציה. התובנה האוסטנסיבית קשורה לתהליך חוויתי ראשוני אשר מולבש בהדרגה במילים.
אם נמתין לאינטרפרטציה מדויקת, נשיג משבר. עם הטכניקה של שילוב תובנה ועיבוד, אנו מנסים להימנע ממשבר אקוטי מדי דרך שיטה יותר מתמידה, שמגנה על המטפל מחרדה אינטנסיבית, ומאפשרת קיומו של תהליך עדין יותר.
אם כך, אנחנו מדברים על קשר דו כווני בין תובנה לעיבוד, אשר מאפשר תפיסה יותר בהירה של התהליכים, מבלי להימנע מהמורכבות שלהם.
הפסיכואנליזה, אינה תלויה בפורקן (אם יש רק פורקן, האדם יטה לחזור עליו מבלי שעשה אסימילציה של התהליך שעורר זאת), אלא בשינוי דינאמי מבני שהולך ממילים למעשים, מתובנה תאורית לאוסטנסיבית ולהפך.
Sandler (1992), מקדם בברכה את העיכוב הזמני בתהליך ההחלמה, אשר נגרם בשל איטיות תהליך העיבוד. תהליך העיבוד הוא זה, אשר מוביל לתובנה אמיתית בעלת ערך ולשינוי טיפולי מתמשך. הוא מציע להבחין בין העיבוד עצמו כחלק חשוב של העבודה הטיפולית, לבין תהליכים פסיכולוגיים אשר מביאים את הצורך לעיבוד, ואשר מתלווים לתהליך זה.
תוכן החומר המעובד
גישות שונות נותנות דגשים שונים לתוכנו של החומר המעובד.
קליין (2002), מקבלת את הגדרתו של פרויד, ורואה בעיבוד " אחת המשימות העיקריות של ההליך האנליטי" (עמ' 300). הצורך בעיבוד מוכח שוב ושוב בתהליך הטיפולי בילדים כמו במבוגרים. ניתן לראות למשל, כי מטופלים שהגיעו לתובנה מתכחשים לה בפגישות הבאות, ואפילו נראה ששכחו את החומר שהופיע בהקשרים השונים ופורש בהתאם. היא מודעת להתנגדויות המטופל ולכן מציעה להשאיר מרחב פעולה מספיק לתהליך העיבוד. לכל מפגש בין העולם הפנימי לעולם של האחר יש פוטנציאל מרגיע אך גם מעורר חרדה, ולכן כל נחמה פותחת פתח לחרדה הבאה, אותה יש שוב לעבד. במקרה של צרות עין באובייקט הראשוני, למשל, היא מציעה לעשות אנליזה חוזרת ונשנית של החרדות וההגנות הקשורות בצרות עין ובדחפים ההרסניים עד להתקדמות לעבר גיבוש.
גם פסיכולוגיית העצמי, אינה חולקת על הגישה המסורתית המתייחסת לעיבוד, אלא על תוכן המעובד. היא רואה בעיבוד תהליך של התגברות על התנגדות כנגד העברה נרציסטית ארכאית. העיבוד מאפשר המשך ההתפתחות האינדיבידואלית במונחים של מוכנות העצמי לקשר אמפתי. הוא מאפשר את הקשר בין העצמי של המטופל וה-self object שלו.
לעומתם, Brenner (1987), טוען שכל מה שנאמר בטיפול צריך להיות מעובד: הרצון להיזכר, פעולות כמו מילים, הקשר המציאותי בין המטפל למטופל, ההתבגרות, ההתפתחות ועוד.
עבודת העיבוד בטיפול, באחריותו של המטפל או של המטופל?
ראינו כי פרויד הדגיש, שעבודת העיבוד הנה עבודה משותפת של המטפל והמטופל. זהו תהליך של חשיפה חוזרת של הקונפליקטים וההתנגדויות, מעין דיאלוג בין הפרוש של המטפל ואימוצו המלא על ידי המטופל, אשר יאפשר מניעת חזרתם של הקונפליקטים.
המטפל והמטופל, כל אחד בדרכו, תורם לעבודת העיבוד, אשר בעיקרה היא חזרה, העמקה והרחבה של אנליזת ההתנגדות. האנליזה שתוביל לתובנה תהיה העבודה האנליטית proper. האנליזה שתוביל מתובנה לשינוי בהתנהגות, היא עבודת העיבוד (גרינסון, 1965).
ויניקוט מצטרף לפרויד ורואה את תהליך העיבוד כתהליך משותף של הילד והמטפל, גם בעבודתו עם ילדים צעירים מאוד. יש להניח, כי תהליך העיבוד המשותף עם ילדים עלול להיפגע בעיקר בשל הקושי ביצירת ברית טיפולית. הילד הינו במקרים רבים "מטופל בעל כורחו", השלכתי ואינו רואה את חלקו בהיווצרות הבעיה או הסימפטום. לעיתים הוא נמצא במאבק עם ההורים, ומידת ההיענות לטיפול היא חוליה נוספת במאבק. פעמים רבות הוריו אמביוולנטיים לגבי הטיפול, דבר המקשה על יצירת הברית הטיפולית איתם. תורמים לקושי גם ההעברה הנגדית של המטפל, החש מאוים על ידי ההורים, או של זה הנמצא איתם בתחרות ומפתח פנטזיות הצלה. כל אלה ומשתנים נוספים אשר פורטו בהרחבה בהרצאה שיוחדה לנושא זה במסגרת הסמינר, יקשו על היווצרות תהליך העיבוד.
O'shaugnessy (1983) מתייחס למושג "פרוש מוטטיבי" שסטראצ'י טבע. במילה מוטטיבי התכוון סטראצ'י (1934) לתהליך אשר משנה את המבנה הפסיכולוגי, כשם שמוטציה גנטית משנה את מבנה התא. לכן כאשר הפרוש יביא לשינוי מבני הוא יכנה אותו מוטטיבי.
O'shaugnessy טוען, כי פרוש מוטטיבי אינו מספיק על מנת להיות סוכן שינוי. הוא שם את המטופל במקום של השינוי, ומכאן המטופל חייב לעשות עבודה אקטיבית (לא מוטטיבית), ובמילים שלו "כשהמטופל חש מובן על ידי מילות המטפל (פרוש מוטטיבי), הוא יגיע בהדרגה למודעות לאפיונים הפרימיטיביים של דרכי ההתקשרות שלו, עד שיוכל לבטא את ההבנה שלו את עצמו במילים שלו: רגע מוטטיבי זה מביא לשינוי מבני ולהמשך התפתחות האגו". הדגש על ההדרגתיות, מבהיר את האופי התהליכי שיאפשר את השינוי המבני.
פנישל (1937) התייחס לעיבוד כאל עבודת המטפל בלבד. הוא קרא לו "סוג מיוחד של פרוש". עבודת הפרוש צריכה לחזור על עצמה שוב ושוב על מנת לצמצם את ההתנגדות של המטופל להיחשף לחומר הלא מודע (אשר פורש על ידי המטפל). " התהליך שמחייב הדגמה שוב ושוב בזמנים שונים או בהקשרים שונים, נקרא עיבוד" .
פנישל מצמצם מצד אחד את המושג של פרויד, בכך שקורא לעיבוד סוג של פרוש, אולם מצד שני הוא מרחיב את המושג, בכך שהוא משייכו גם להתנגדותם של האגו והסופר-אגו לשינוי.
יותר מכך, הוא קושר עיבוד לתהליך האבל (יופיע גם אצל אחרים): "אדם שאבד חבר, חייב בכל המצבים המזכירים לו את האובדן, להבהיר לעצמו מחדש, שהחבר אינו קיים יותר, ושהנטישה והויתור הכרחיים. להמשגה של החבר, יש ייצוגים בְּזיכרונות ומשאלות רבים ומורכבים, והפרידה מהחבר חייבת להיעשות בנפרד מכל מארג כזה".
העיבוד, בדומה לָאַבְּרֶאָקְצְיָה הקדומה, קשור בשחרור כמויות קטנות של "אנרגיה". אולם בשונה מהאבראקציה, אין זה תהליך חד פעמי .
הבט אחר על מקומו של המטפל בתהליך העיבוד, נראה בעבודתו של Pick (1985) הקלייניאני, אשר טוען כי מידת העומק של הפרוש, קשורה למידה ולאופן בהם המטפל מרשה לעצמו לחוות, לעכל, לעצב ו"לתקשר" את הפרוש, כמו גם לתהליך העיבוד הפנימי שעושה במהלך מתן הפרוש. המטפל, במקביל למטופל, חייב לאפשר לעצמו שוב ושוב תהליכי נסיגה ועיבוד. כך יתאפשר הקשר ביניהם ברובד הלא מודע.
אם כך, אנחנו מדברים על עבודת עיבוד קשה ודרמטית של המטפל ולא רק של המטופל.
באותה רוח, מציע ציאנטיס (1977), כי כאשר המטפל מתקשה להתמודד עם חוסר השמחה, הסבל והאומללות של המטופל, עליו לבדוק שמא לא עיבד את הדיכאון שלו עצמו. רק מטפל שהיבט זה מעובד בתוכו, יכול לאפשר למטופל לבטא כאב נפשי חזק. בעבודה עם ילדים, חוסר האונים של הילד, מעצם היותו יצור התלוי במבוגר, מגביר את המפגש עם התמודדויות מסוג זה.
ההכוונה ל"עבודה" ותהליך העיבוד בעבודה עם ילדים
אין ספק כי תהליך העיבוד הינו תהליך מרכזי בטיפול בכלל ובטיפול בילדים בפרט. אומנם אין ייחודיות בטכניקת העיבוד בעבודה עם ילדים, אולם נקודות המוצא בָּטיפול שונות מאלה שבְּטיפול עם מבוגרים.
הילד מובא לטיפול על ידי הוריו, עם מושג קלוש אודות מטרת הטיפול, משמעות המילה "טיפול", ועם חוסר בהירות לגבי הציפיות שלו ושל המטפל מהטיפול.
הוא פגש עד היום מבוגרים שעוזרים לו ממשית וקונקרטית בקשיי חייו, או כאלה שאינם עוזרים עד מתנכרים.
הוא פגש פחות, אם בכלל, במבוגרים שמנסים לעזור לו לעזור לעצמו, בכאלה ש"מסתפקים" בהקשבה, במשחק, ובמלל. הוא נתקל עתה באדם, שאינו תובע ממנו, ושדרך שאלותיו או אמירותיו (פרושים) מכוון אותו להקשיב לעצמו ולהבין את עצמו. ההתעקשות על ראיית חלקו בסיטואציה, ולא ממקום של האשמה או טענה, חדשה עבורו. כך גם הסובלנות ואורך הרוח נוכח הכישלונות החוזרים, אשר מתבטאים בחזרה על דפוסי ההתנהגות שלו.
בנוסף, מושגי הזמן של הילד שונים ממושגי הזמן של המבוגר, ובוודאי ממושגי הזמן של הטיפול.
כשיש לו בעיה הוא מצפה לפתרון מיידי. היכולת שלו לעמוד בְּתסכולים מצומצמת בהשוואה לזו של המבוגר. חסרה לו פרספקטיבה של ההיסטוריה האישית שלו, ולכן הוא גם לא יכול להשתמש בה כדי לאזן את תחושותיו.
את הילד הזה פוגש המטפל עם ציפייה, שהקשר הטיפולי לא יישאר רק בָּהכלה, בָּפירוש או בָּתובנה, אלא גם יגיע לעיבוד, אשר יאפשר שינוי בָּהתנהגות ובְּמציאות חייו. המטפל "מזמין" את הילד לעבודה. זוהי תחילתה של הברית הטיפולית, אך גם תחילתו של תהליך העיבוד.
עבודתם של ויניקוט, פיונטלי ושל דולטו יכולה לשמש דוגמא טובה למה שאני מכנה "ההזמנה לעבודה", והתפתחות תהליך העיבוד.
בעבודתו של ויניקוט (1977) עם פיגי בת ה-2:5 ניתן לראות כיצד יכול להתאפשר תהליך עיבוד, גם כאשר הסטינג מורכב, המפגשים מתקיימים לעיתים נדירות (כחודש ומעלה), ובהפרשים משתנים. הדגש ששם ויניקוט על הרצף, כפי שגם קליין הדגישה, מאפשר תהליך עיבוד משותף ( אותו הדגישו פרויד גרינסון ואחרים). בכל סיום פגישה הוא מסכם בינו לבין עצמו מה העבודה שפיגי באה לעשות בפגישה המסוימת, ובכך מאפשר לשניהם להתמקד ולהתכוונן לתהליך העיבוד. על ניסיונה של פיגי לחבר חלקי רכבות, למשל, הוא אומר "יכול להיות שאת מחברת בין כל הפעמים שבהן ראית אותי" (עמ' 91).
יש שמתייחסים לְמשחק שחוזר על עצמו כאל גילוי של התנגדות, או כאל פרסברציה עם היבט אורגאני, נוקשה, משעמם, מייגע ותוקע. ויניקוט מתייחס אל הפן הגלוי של החזרתיות, המופיע ספונטאנית במשחקיה ובדבריה של פיגי, כאל אות לכך שהעיתוי בשל לפעולה פרשנית (מילולית או משחקית). את הפן הלא מודע והסמוי, הוא מגייס לטובת השמירה על הרצף ולשם עבודת העיבוד. לכן נראה כאילו הוא מזמין או יוצר חזרתיות, בעוד החזרתיות הנה תוצר של פיגי. ויניקוט הוא מאזין מעולה בכל חושיו, שמבטא את ההקשבה והתצפית שלו בפרושים. בהקשבה המיוחדת שלו הוא מאפשר לפיגי להקשיב לעצמה.
אצל ילדים, אשר פעמים רבות הובאו לטיפול על ידי הוריהם מבלי שברורה להם הסיבה, או כשהם מכחישים אותה, ההזמנה לעבודה קשורה לָעיבוד. התזכורת לכך שבָּטיפול נעשית עבודה, גיוס החלקים היודעים של הילד וחידוש הברית הטיפולית, מאפשרים התפתחות תהליך העיבוד או המשכו.
ויניקוט אומר ביחס לפיגי: " יש חשיבות לאי ההבנה שלי את מה שעדיין אין ביכולתה לרמוז עליו. רק היא ידעה את התשובות, וכאשר תוכל להכיל את פשר פחדיה, היא תאפשר גם לי להבין" (עמ' 64).
תהליך העיבוד יכול להתרחש בָּקשר עם המטפל בתוך הטיפול, או לעבור על הילד בחיי היום יום עם הורים, חברים ודמויות משמעותיות מסגל ההוראה. לעיתים קרובות העיבוד נעשה בשני המערכים, והאירועים הטיפוליים החיצוניים מדווחים למטפל על ידי הילד או המבוגרים.
אינטראקציה זו נוכל לראות, למשל, בָּהתכתבות של ההורים עם ויניקוט.
סביב אחת הפגישות עולה החרדה של פיגי והיא מבקשת שוב ושוב להיפגש עם ויניקוט. הוא לא יכול להיענות לבקשה זו עקב עיסוקיו ועל רקע מחלתו.
במכתב שכתב להורים, הוא מדבר בהקשר לכך על חשיבות העבודה מחוץ לחדר הטיפולים:
" אינני נואש לחלוטין ממהלך הדברים. ילדים צריכים לעבד את קשייהם במסגרת ביתם, ולא אופתע אם יתברר כי יש בכוחה של גבריאלה (פיגי) להתגבר על השלב הנוכחי" (עמ 157).
פיונטלי (1992) טיפלה בפיטר בן 2:11, ילד מבריק וורבלי שהגיע לטיפול עקב כאבי ראש חזקים, מתח, קושי להירגע והאשמה מתמדת ובוטה של אמו בכל מצוקותיו.
היא מגייסת אותו לעבודה, כבר בפגישה הראשונה, באמצעות אינטרפרטציות של הקשר ההעברתי ושל החרדה.
פיונטלי אשר עסוקה בשאלת המקום הפסיכולוגי של ההיריון והלידה, מתייחסת לָפגישה הראשונה כאל הריון ולידה של הקשר הטיפולי. היא מקשרת בין טראומת ההיריון של פיטר, לפגישה הראשונה ביניהם, וגם אם "אינה קוראת לילד בשמו" היא מתייחסת לחוויה עצמה "מפחיד להיות נעול איתי בתוך משהו ישן ומפחיד, משהו שאתה לא יכול לשלוט בכל פרט שלו" (עמ' 311).
כקלייניאנית היא לא מפחדת לגעת ולפרש את החרדות, אשר הובעו באופן ישיר או עקיף, מילולי או באמצעות אקט. היא אומרת: " אתה ממש מפחד ממני... כאילו הפנים שלי עלולים להיות מפחידים ומלאי דם" (עמ' 310). כדי שלא להישאר רק ברמה אבראקטיבית שהשפעתה זמנית בלבד, היא נוצרת בתוכה את המסרים הוורבליים והנון- וורבליים שמקבלת מפיטר, ועושה בהם שימוש פרשני מחבֵּר. כך, כאשר פיטר בודק את תוכן המגירה, היא נזכרת באמירה שלו "כשאני בבית אני מסתובב עם מצנח... כך שאם אפול, לפחות אני אפול על קרקע בטוחה..."( עמ' 310), ומקשרת בין הרצון שלו להכיר כל פרט, לצורך שלו להרגיש על קרקע בטוחה, כפי שהדבר מתבטא בהתחברותו לַמצנח בבית.
הזכרתי, כי המוטיבציה של ילדים לטיפול, והבנתם את התהליך הטיפולי מוגבלת בהשוואה לזו של המבוגרים. גישתה של דולטו הלאקניאנית (1971) אפשרה לדומיניק בן ה-14 להבין באופן ברור, שכאשר הוא מגיע לטיפול, הוא לא מגיע לשיעור או לחוג או "סתם" כדי לשחק, כפי שילדים חושבים או מעדיפים לחשוב. הוא יודע כבר למן הפגישה הראשונה שהוא מגיע כדי לעבוד על בעיותיו, וכדי שיתאפשר שינוי.
דומיניק הוגדר במסגרת הלימודית כמפגר, ועל ידי דולטו כפסיכוטי ואינטליגנטי, אשר מתנהג כתינוק התלוי באופן מוחלט באחרים.
דולטו, מזמינה את דומיניק לעבודה בפגישה הראשונה, בכך שמבקשת ממנו להסביר לה את רגשותיו, מבהירה לו שכל הידע אודותיו טמון בו, ושיחד יוכלו להבין אותו. היא גם מבהירה לו שהיא מאזינה לו היטב "אני משתדלת טוב טוב לשמוע אותך"( עמ' 25), ובכך מרמזת על חלקה בברית הטיפולית.
גם היא , כפיונטלי, משתמשת בידע הקודם שיש לה אודות הילד. לכן, כשדומיניק מדבר על הקנאה באחות, ועל פחד מגנבים היא מקשרת את החרדה לַפָּחד שאחותו תיגָנֵב.
דולטו ישירה יותר מפיונטלי בפרוש החרדות. היא משתמשת בשפה של דומיניק, ומאשרת לו שאכן הוא משתגע. אלא שאינה משאירה אותו לבד בשיגעון, ומשקפת לו שהתחפש לפסיכי כדי שלא ינזפו בו. בכך היא כמובן מתייחסת למן ההתחלה ל- "עצמי המזויף" (false self), שהוא לב הבעיה של דומיניק.
לקראת סיום הפגישה היא מבהירה לו את מטרת הטיפול: להפסיק להיות משוגע ולהיות כמו כולם. פרוש החרדה על ידי דולטו אפשר לדומיניק לראות שיש מי שרגיש לחרדותיו ולעולמו הפנימי, שמוכן להיות אתו כשהוא חווה אותן, לנסות להבין את מקורן, אולם יחד עם זאת אינו מכחיש אותן.
אין זה פשוט להתגבר על התנגדות של מבוגר, אשר הגדיר את בעיותיו לעצמו ואשר בחר להגיע לָטיפול. מורכב הרבה יותר להתגבר על התנגדותו של מי שנשלח לטיפול על ידי הוריו, שבעיותיו הוגדרו על ידיהם ולא על ידו, וששיטת הטיפול נבחרה עבורו. ניתן לדבר כאן על התנגדות כפולה או "התנגדות על התנגדות".
כל אלה צריכים להיות בתודעת המטפל בילדים כשדרך המגע והעבודה על הרצון להיזכר, על הפעולות של הילד כמו גם המילים, על הקשר המציאותי בין הילד למטפל, ההתבגרות,
וההתפתחות הוא מנסה לעזור לילד לעבד את האימפולסים הלא מודעים, הקונפליקטים, הפנטזיות, ההגנות, החרדות (קליין ואנה פרויד), וכמובן ההתנגדות (פרויד).
מקורות
דולטו פ., דומיניק, סיפורו שלטיפול, רשפים, ת"א, 1990 (1971).
ויניקוט ד.ו. הילדה פיגי. דו"ח על טיפול פסיכואנליטי בילדה קטנה. דביר, ת"א, 1999 (1977).
פיונטלי א., מעובר לילד. המשכיות החיים מהרחם לילדות, מודן, בן-שמן, 2001 (1992).
פרויד א., תקינות ופתולוגיה בילדות, הערכות על ההתפתחות, דביר, ת"א, 1978.
פרויד ז., הטיפול הפסיכואנליטי, עם עובד, ת"א, 2002 (1914).
קליין מ., כתבים נבחרים. תולעת ספרים, ת"א, 2002.
Brenner, C. Working through: 1914-1984. Psychoanalytic Quarterly, 56: 88-108, 1987. In: Sandler, J. et al. The Patient and the Analyst, Karnac Books, London, 1992.
Coppolillo H.P. Psychodynamic Psychotherapy of Children: An Introduction to the Art and the Techniques. International Universities Press, 1987.
Etchegoyen R.H.The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. Karnac Books, 1991.
Fenichel, O. On the Theory of the Therapeutic Results of Psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis, 18: 133-138, 1937. In: Sandler, J. et al. The Patient and the Analyst, Karnac Books, London, 1992.
Fromm-Reichman,F. Principles of Intensive Psychotherapy. Chicago: Chicago University Press, 1950).
Greenacre, P. Re-evaluation of the Process of Working Trough. International Journal of Psycho-Analysis, 37: 439-444, 1956. In: Sandler, J. et al. The Patient and the Analyst, Karnac Books, London, 1992.
Greenson, R.R. The Problem of Working Through .In: Schur M. Drives Affects, Behavior. New York, University Press, 1965.
Laplanche, J. The Language of Psychoanalysis. The Institute of Psychoanalysis, Karnac Books, London, 1988 (1987).
O’Shaughnessy, E. Words and Working Trough. International Journal of Psychoanalysis, 64: 281-289, 1983. In: Sandler, J. et al. The Patient and the Analyst, Karnac Books, London, 1992.
Pick, I.B. Working Through in the Countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 66: 157-166,1985. In: Sandler, J. et al. The Patient and the Analyst, Karnac Books, London, 1992.
