תפקודים ניהוליים (EF) – מה הקשר להפרעת קשב ולרכיבה על סוסים
נופר ישי-קרין, פסיכולוגית קלינית
תקציר
תפקודים ניהוליים (EF) אחראים על יכולת לתכנון ופתרון בעיות, התארגנות, תהליכי בקרה, עכבה וויסות, גמישות מחשבתית ובחירת מידע חושי רלוונטי. ליקוי בהם מופיע במידה רבה יותר אצל הסובלים מהפרעות קשב ולקויות למידה (ADHD, דיסלקציה, דיסקלקוליה) ובאופנים מסוימים גם אצל הסובלים מדיכאון, חרדה, הפרעה בתקשורת כמו אספרגר והפרעות שינה. המאמר עוסק בהבדל בין הפרעת קשב לליקוי בתפקודים ניהוליים, והקשר לאינטליגנציה, מודל זיכרון העבודה של בדלי, ההשלכות הלימודיות והחברתיות, וכן דרכי הטיפול וההתערבות באמצעות הוראה מתקנת, רכיבה על סוסים ועזרה בהתארגנות בבית-הספר. (התחום הרגשי תואר בהרחבה במאמר קודם ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך על-פי תיאורית העצמי מאת נופר ישי קרין ומירב חן).
[ראשי הפרקים במאמר: הגדרת המושג EF, הישגים אקדמיים, תפקוד לימודי, תפקוד חברתי, התחום הרגשי, בדיקות באבחונים, מיקום במוח, הפרעת קשב, אינטליגנציה, מודל זיכרון העבודה של בדלי, דיסקלקוליה, דיסלקציה, חרדה ודיכאון, אספרגר, שינה, השפעות הסביבה, רכישת היכולת להתארגנות – הנחיות לבית-הספר ולהורים, טיפול והוראה מתקנת, אבחון, רכיבה אתגרית כדוגמא להתערבות טיפולית בתחום הרגשי]
הגדרת המושג תפקודים ניהוליים
אין התנהגות בודדת שמייצגת תפקודים ניהוליים (Executive functions), אלא מדובר באוסף רחב ולא מוגדר היטב של תפקודים שכליים. אחת הסיבות לעמימות בהגדרה היא שתפקודים ניהוליים אחראים על משאבים שכליים בזמן שהללו פועלים, כשהם משנים ומעצבים מגוון רחב של תפקודים, תוך כדי שתפקודים אלו מתרחשים. כלומר, הם לא התפקודים עצמם, כמו זיכרון ושפה, אלא הם מעצבים את התפקודים השכליים במהלך פעולתם. ניתן למדוד את התפקודים הניהוליים רק על ידי מדידת התפקודים שהם אחראים עליהם ולא ישירות. ניתן לומר שהם כמו מנצח על תזמורת - שמכוון אותה ברקע - אולם הם לא אחד הנגנים. תפקיד התפקודים הניהוליים הוא לקדם, לעשות אינטגרציה ולווסת תפקודים קוגניטיביים אחרים, תוך כדי שהללו פועלים. קשה לאתר בעיות בתפקודים ניהוליים במעבדה או באבחון. אדם שיש לו קשיים משמעותיים בתפקודים ניהוליים בחיי היומיום עדיין יכול לעבור מבחנים של תפקודים ניהוליים במעבדה ללא קושי.
תפקודים ניהוליים אחראים על יכולת לתכנון ופתרון בעיות. הם כוללים זיכרון עבודה מילולי וחזותי, יכולת תכנון והתארגנות, גמישות מחשבתית, וויסות, חשיבה מופשטת, רכישת כללים, יוזמה של פעולות ועכבה על פעולות, בחירה במידע חושי רלוונטי, הכנת תגובה, קשב מתמשך, פיקוח מעכב, שינוי סט, סריקה חזותית, קשב סלקטיבי, התגברות על הרגל, ויסות של קלט חושי, שליטה במסיחים, תכנון אסטרטגי, ארגון גמיש ונטול מאמץ, ומוכנות מכוונת מטרה לקראת פעולה. ואם מקצרים את אוסף הפעולות האלו לארבע פעולות - ניתנו לכך ראשי התיבות ISIS - כלומר פעולות שנועדו ליזום, להתמיד, לעכב ולשנות כיוון: “Initiate, Sustain, Inhibit, Shift".. התפקודים הניהוליים מתערבים בויסות רגשי ובתפקוד חברתי ולימודי.
הגדרה רחבה יותר של בראון כוללת גם את התחום הרגשי. תפקודים ניהוליים כוללים לפי בראון: יוזמת פעילות: ארגון, סדר עדיפויות ויוזמת העבודה, מיקוד: מיקוד, שימור והעברת קשב בין משימות. מאמץ: ויסות ערנות, שימור המאמץ ומהירות התגובה, רגשות: ניהול התסכול וויסות רגשות, זיכרון: שימוש בזיכרון עבודה ונגישות לשליפה, פעולה: פעולות של ניטור וויסות עצמי.
העיסוק בתפקודים ניהוליים החל בעקבות טיפול באנשים שעברו פגיעה מוחית באונה הקדמית, ונפגעו ביכולת שלהם לתפקודים ניהוליים. לאנשים אלו יש התנהגותיות ואסטרטגיות לא מאורגנות בחיי היומיום שלהם. בבדיקות במעבדה נמצא שהתפקודים המוחיים כמו זיכרון, למידה, שפה והגיון לא נפגעו והם מתפקדים באופן תקין. מכאן הניחו שהסיבה לקושי נמצאת במנגנון ששולט בתפקודים המוחיים ומנהל אותם.
מצבים שבהם יש צורך בתפקודים ניהוליים הם: מצבים שיש בהם תכנון וקבלת החלטות, מצבים שבהם יש איתור ותיקון טעויות, מצבים שבהם תגובות עדיין לא נלמדו או שיש בהם פעילויות חדשות לגמרי, מצבים מסוכנים או מסובכים, מצבים שבהם צריך להתגבר על הרגל מושרש היטב או כאשר צריך להתנגד לפיתוי.
קשיים בתפקודים ניהוליים נשארים לרוב עמידים במשך שנים. הם ניתנים לאיתור כבר בגן.
תפקודים ניהוליים אינם תקינים אצל הסובלים מלקויות למידה, הפרעה אובססיבית כפייתית, הפרעת קשב, טורט, אספרגר וסוגים מסוימים של אפילפסיה.
השפעת תפקודים ניהוליים על הישגים אקדמיים
ישנם מחקרים רבים המצביעים על כך שלילדים עם ליקוי בתפקודים ניהוליים יש הישגים אקדמיים נמוכים יותר. גם למבוגרים עם ליקוי בתפקודים ניהוליים יש הישגים אקדמיים נמוכים יותר, מעבר להשפעת הפרעת קשב. כלומר, לאחר שנוקתה ההשפעה הסטטיסטית של הפרעת קשב, עדיין ההישגים האקדמיים של מבוגרים עם קשיים בתפקודים ניהוליים נמוכים יותר.
זיכרון עבודה הוא, כאמור, סוג של תפקוד ניהולי. זיכרון עבודה נמצא קשור לקריאה, כתיבה, איות ומתמטיקה. ילדים שמתקשים בזיכרון עבודה ביצעו טעויות מצטברות בזכירה, הבנת הוראות, שמירה על מיקום בחלל, התנסחות בכתב, וחישובים בעל-פה.
השלכות של קשיים בתפקודים ניהוליים על תפקוד לימודי
יש ילדים שמתקשים בתפקודים ניהוליים כבר בבית-הספר היסודי. הם שוכחים ציוד ושוכחים להכין שעורי-בית. הם גם שוכחים לרשום מהם שעורי-הבית בכיתה. ההורים מבקשים מהמורה שתרשום עבור הילד ביומן שלו, אבל היא לא תמיד מספיקה ולפעמים מדובר במורים מקצועיים שאין להם זמן. לפעמים המורים אומרים לילד לרשום והוא אומר שהוא רושם אבל אז שוכח והם לא בודקים. כך, הוא מגיע הביתה כשלא ברור מה שעורי -בית. ההורים מתקשרים לחברה הטובה שתמיד מסודרת ויודעת מה השעורים. הם מכינים איתו את שעורי-הבית ומוודאים שארגן את התיק לקראת בית-הספר. אבל אם הוא חיפש משהו בבקר הוא עלול להוציא את המחברות ולא להחזיר אותן וכך להגיע לבית-הספר בלי ציוד. כדי למנוע זאת, ההורים בודקים לפני שהוא יוצא מהבית שיש לו את כל הציוד ואת שעורי-הבית שהם הכינו איתו ערב קודם. הוא מגיע לכיתה, אבל בגלל בעיית ההתארגנות לא מוצא את המחברת בתוך הילקוט. הוא בטוח שהוא לא הביא אותה למרות שהיא בתיק. המורה נוזפת בו על שאין לו שעורי-בית והוא שותק ועצוב.
בתיכון, המעמסה על התפקודים הניהוליים גדלה. בכל שבוע יש עבודות, מתכונות, book report ומשימות שונות, בנוסף לתפקידים ותחומי עניין אחרים (רישיון נהיגה, הדרכה בתנועה, שחייה וכו'). העומס על המערכת הניהולית הוא רב ונער עם קשיים בתפקודים ניהוליים מוצא את עצמו מתקשה מאוד, למרות שעד כיתה ט' הצליח להסתדר. הוא לא מצליח להבין כמה ימים עליו להקדיש ללמידה לקראת כל מבחן. הוא שוכח מתי המבחנים, שוכח להביא את חומר הלימוד הביתה וכו'. ביום שלפני המבחן הוא נזכר שלמחרת יש מבחן, אבל אז אין לו את החומר. ברגע האחרון, הוא מוצא את החומר אצל החבר ולומד כל הלילה. בסוף, הוא מצליח לקבל ציון בינוני, ומרוצה מעצמו שעוד מבחן עבר. אין הפנמה של מסקנות וכעבור יומיים כל התהליך קורה מחדש. אם יש מצב מורכב - כמו מבחן בביולוגיה שמופיע יומיים אחרי המבחן בהיסטוריה, ובעצם צריך להתכונן אליו עוד לפני המבחן בהיסטוריה, ואז לעבור להיסטוריה ואז לחזור לביולוגיה... - זה הרבה מעבר למה שאפשר לעכל.
ויש עד בעיות רבות ושונות. נערה שהיא רקדנית ראשית בלהקת המחול האזורית, אבל לא מצליחה להחזיק בזיכרון העבודה רצף צעדים חדשים, ולכן מוצאת את עצמה במצבים מביכים בכל פעם שמלמדים צעד חדש; נערה שמתחרה עם סוס בתחרות קפיצות מכשולים אבל תוך כדי שהיא שקועה בקפיצה מתבלבלת בנוגע לרצף ופונה אל המכשול הלא נכון וכך מפסידה בתחרות.
לעיתים הקשיים בזיכרון עבודה ובהתארגנות מביאים להתנהגות שנראית חולמנית ומביכה, כמו ילד שקם כדי לקחת את הדברים מהתא שלו שבקצה הכיתה. הוא מתבלבל בדרך ושוכח מה היה צריך להביא, ובסופו של דבר עומד ומסתכל על מה שילדים אחרים עושים ולא חוזר למקומו. ילד אחר קיבל משימה לחלק דפים לילדים. הוא מסתובב בכיתה ומחלק אותם עד שהוא מגיע למקומו ואז הוא מתיישב בהיסח הדעת במקומו ושוכח שלא חילק את שאר הדפים.
כשיש קושי בתפקודים ניהוליים יש גם קושי בסיסי בהתמודדות עם מבחנים. ילדים עם קשיים בתפקודים ניהוליים פועלים באופן לא מאורגן ומחמיצים פרטים חשובים. הם לא מפעילים תהליכי בקרה בסוף המבחן או בסוף כל שאלה, וכך נותרות שאלות מיותמות שהם שכחו להשיב עליהן. על שאלות אחרות ענו במהירות, כשהם מסתפקים בסעיף אחד, משום שלא היו מסוגלים לתכנן תשובה המורכבת ממספר סעיפים. התוצאות במבחנים אינן משקפות את יכולתם. לעיתים קרובות התוצאות הבינוניות מייאשות אותם ופוגמות במוטיבציה ללמידה - כבר לא כל כך מתחשק ללמוד למבחן אם ממילא הציון בסוף הוא בינוני ומטה.
ככל שהילד גדל, כך המשימות הופכות למורכבות יותר. מופיעות שאלות מורכבות ורב שלביות במתמטיקה ובהבנת הנקרא. ילדים עם קשיים בתפקודים ניהוליים מתקשים במשימות ארוכות שדורשות תכנון והתארגנות. רמת הדרישות עולה ככל שהילד גדל, וכך, ילד שהוא טוב מאוד במתמטיקה מתקשה פתאום כשמגיעים לבעיות רב-שלביות במתמטיקה, או נערה עם יכולת הבעה מצוינת לא מצליחה לכתוב תשובות מלאות ומספקות.
השלכות של קשיים בתפקודים ניהוליים על תפקוד חברתי
ישנם סוגים שונים של תפקודים ניהוליים שליקוי בהם לא בהכרח מוביל לקושי חברתי. למשל, ישנם ילדים חולמניים ולא מאורגנים שמסתדרים היטב מבחינה חברתית. ליקוי בתפקודים ניהוליים שפוגע לעיתים קרובות בתפקוד החברתי הוא העדר ויסות רגשי והתנהגותי. בגיל הצעיר, סובלים מקשיים חברתיים ילדים שמתפרצים לדברי אחרים, לוקחים דברים מבלי לבקש רשות, ונאבקים ומתחרים, מבלי להתחשב מספיק בצרכים של זולתם. אין מספיק תכנון לפני הפעולות ואין תהליכי בקרה בדיעבד, וכך נוצרת התנהגות שהיא אימפולסיבית ולא מתוכננת בתחום החברתי.
בסוף בית-הספר היסודי, הסובלות העיקריות בתחום החברתי בגלל ליקוי בתפקודים ניהוליים הן בנות. התחכום הנדרש בפעילויות חברתיות של בנות בכיתות ד'-ו' הוא גדול. ילדות שאין להן עכבה התנהגותית מספקת פועלות ללא טאקט. הן לא מתכננות מספיק את מעשיהן. התחום החברתי בגיל הזה הוא מורכב מאוד. ישנה היררכיה מורכבת הכוללת את מלכת הכיתה וסגניותיה וכן אינטריגות ותככים. ילדה שמתקשה לתכנן, לבדוק את עצמה, ולווסת התנהגות מתחילה להתקשות בתפקוד החברתי. אם היא אינטליגנטית, ללא לקויות למידה נוספות, יתכן שהתחום הלימודי לא נפגע כלל בשלב זה. כך, לעיתים קרובות התחום שנפגע הוא דווקא התחום החברתי ולא הלימודי.
התחום הרגשי
ההשפעה הרגשית על ילדים תוארה במאמר קודם (ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך על-פי תיאורית העצמי. נופר ישי-קרין ומירב חן http://www.hebpsy.net/a...s.asp?id=955 ). המאמר הנוכחי מהווה רק חצי מהתמונה, כשהתחום הרגשי מוסבר במאמר שלעיל.
ההשפעה הרגשית על ההורים תוארה בהרצאה: חשופים בצריח – ההורים בעיני המטפלים. / נופר ישי-קרין http://www.hebpsy.net/c...;article=341.
בדיקות מקובלות באבחונים
מכיוון שההגדרה עמומה, בספרות המקצועית מתייחסים לתפקודים ניהוליים כאל "מה שמתקבל מבדיקות לתפקודים ניהוליים". כלומר, המבחנים הם אלו שמגדירים את האבחנה ולא להפך. בדיקה מקובלת מאוד לתפקודים ניהוליים היא קלפי ויסקונסין. בדיקות נוספות הן סטרופ, המגדל של לונדון, שטף, זיכרון עבודה, מבחן 'ריי חזותי וCPT או "טובה".
במבחן ה'סטרופ' (Stroop), האדם רואה שמות צבעים הכתובים בצבע אחר. למשל המילה "ירוק" כתובה בדיו כחולה או המילה "אדום" כתובה בדיו ירוקה. הנבדק צריך לשיים את צבע הדיו ולהתעלם מהמילה הכתובה. המטרה היא להתעלם מהרגל מושרש היטב. זהו סוג אחד של תפקוד ניהולי - כאשר אדם צריך להתגבר על ההרגל.
במבחן 'קלפי ויסקונסין' (Wisconsin Card Sorting Test), הנבדק צריך לסדר קלפים. המחשב עונה ב"נכון" או "לא נכון", ולפי תגובות המחשב, הנבדק צריך להבין האם הוא מסדר את הקלפים נכון. לאחר שהוא מוצא את הכלל, הוא מסדר את הקלפים, אלא שלאחר סדרה של צעדים נכונים המחשב משנה את הכלל. לנבדק לא נאמרות כלל ההוראות והוא מבין לפי איזה כלל עליו לסדר לפי תגובות המחשב. גם את השינוי בכללים הוא מבין לפי תגובות המחשב. המבחן בודק התארגנות במצב של חוסר ודאות, גמישות מחשבתית, זיכרון עבודה, התארגנות תוך כדי פעילות ושמירה על קשב.
במבחן 'מגדל של לונדון' (Tower of London), יש לוח עם שלוש יתדות בגדלים שונים, עליהן ניתן לסדר חרוזים בצבעים שונים. הנבדק צריך להזיז חרוזים ממצב התחלתי למצב מטרה אחר המוצג על כרטיס, במינימום צעדים. על פי החוקים ניתן בכל פעם להזיז רק חרוז אחד ולהשחיל על יתד. זמן התכנון ומספר הבעיות שנפתרו במינימום תזוזות נרשמים. מטלה זו בודקת תכנון ופתרון בעיות.
זיכרון עבודה מילולי וחזותי – הנבדק מחזיק פרטי מידע בזיכרון לטווח קצר וצריך לערוך לגביהם פעולות פשוטות. למשל, מוקראות לו מילים והוא צריך לומר את ההפכים של המילים, לפי הסדר בו נאמרו. מוקרא מידע והנבדק צריך לזכור אותו בסדר הפוך או לומר אותו בסדר מסוים. בדיקות זיכרון עבודה שונות נמצאות במבחן הוכסלר החדש. ישנן גם בדיקות של זיכרון עבודה חזותי - כמו שיום מספר הצלעות של צורות המובזקות במהירות על פני המסך.
מבחנים לשטף מילולי ושטף צורני – מספר המילים בדקה שיכול לומר נבדק לגבי נושא כלשהו (בעברית יש נורמות של גתית קווה), או כמה צורות שונות הוא יכול ליצור בהתאם לכללים כלשהם.
מבחנים שונים של קשב מתמשך כמו מבחן "טובה" או CPT: במבחן "טובה" מובזקת נקודה על המסך. כאשר היא למעלה הנבדק צריך ללחוץ על מקש וכאשר היא למטה אסור לו ללחוץ. לעיתים, יש יותר גירויי מטרה ורמת העוררות לכן גדלה, ולעיתים פחות. במבחן CPT קונורס לילדים מופיעות תמונות על המסך. הילדים צריכים ללחוץ עם כל הופעת תמונה, אלא אם כן יש תמונה מסוימת שעליה אסור ללחוץ (ואז הם צריכים לעכב תגובה ולא ללחוץ). בCPT של קונורס יש שינויים בקצב הצגת הגירויים. ישנו גם CPT שמיעתי. CPT חזותי ושמיעתי נוסה בהצלחה גם על ילדי גן. מבדקים נוספים של קשב מבוססים על נייר ועפרון כמו Trail making או 2D.
מבחן ריי Rey Osterrieth בודק תכנון ותהליכי בקרה. הנבדק צריך להעתיק צורה מורכבת. הוא צריך לתכנן כיצד לעשות זאת ולבדוק את עצמו, שאכן העתיק את כל הפרטים.
מיקום התפקודים הניהוליים במוח
חלק חשוב מהמיקום של התפקודים הניהוליים הוא כנראה בקורטקס הקדם מצחי (פרה-פרונטלי); מחקרים על פרימטים הראו שנוירונים בקורטקס הקדם מצחי מגיבים לצירוף של גירויים ולהקשר, ולא רק לגירוי מובחן אחד. גם תפקודים ניהוליים הם תלויי הקשר. מחקרים אחרים מראים שהקורטקס הקדם מצחי התחתון אחראי על עכבה מוטורית. למשל, תאים שמופעלים למראה "אל תסתכל לשם" או למשמע "אל תעשה". בסטרופ, כאמור, יש צורך בתפקודים ניהוליים כדי להתגבר על התנהגות אוטומטית שנלמדה היטב וצריך לעכב התנהגות אוטומטית (קריאה של מילים) על מנת לאפשר התנהגות שלא נלמדה היטב (שיום צבעים). במשימה זו עובדים שני חלקים במוח, בקורטקס הקדם מצחי (PFC) : anterior cingulate cortex (ACC) dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC).
ויסות הקלט החושי הוא סוג של תפקוד ניהולי. מחקרים לגבי MRI תפקודי אצל נבדקים אנושיים הראו שהקליטה החושית שלנו מושפעת מהחלטה ניהולית. למשל, נבדקים שצפו בנקודות שזזות שמאלה או ימינה, באדום או בירוק. הנבדקים קיבלו הנחיות אם להגיב בהתאם לכיוון התנועה או בהתאם לצבע. למרות שתנועה וצבע היו תמיד בכל פעם, fMRI הראה יותר פעילות באזור שמגיב לצבע (V4) כאשר נבדקים התבקשו לשים לב לצבע ופעילות באזורים שרגישים לתנועה כאשר נבדקים התבקשו לשים לב לכיוון התנועה. כלומר – היתה יותר פעילות מוחית לא באזורי ההחלטה אלא באזורים שמפענחים את הקליטה החושית, בהתאם להנחיות לתשומת לב מודעת של הנבדק. בו בזמן כבר לפני תחילת הגירוי האזור המצחי מתחיל לעבוד.
תפקודים ניהוליים והפרעת קשב
בחלק מהספרות יש טענה שעצם ההגדרה של הפרעת קשב היא ליקוי בתפקודים ניהוליים, וכל מי שסובל מהפרעת קשב סובל גם מליקוי בתפקודים ניהוליים (ברקלי ובראון). חוקרים אחרים, לעומת זאת, מתייחסים לתפקודים ניהוליים וקשב כאל שתי ישויות נפרדות.
יש יותר אנשים עם הפרעת קשב שיש להם ליקוי בתפקודים ניהוליים מאשר הסיכוי לכך באוכלוסיה. רוב המחקרים תומכים בסברה שתפקודים ניהוליים הם רב-גוניים ורק סוגים מסוימים של חסכים בתפקודים הניהוליים מקושרים להפרעת קשב. שני מבחנים שנפגעים אצל ילדים עם הפרעת קשב הם מבחן מיון הקלפים של ויסקונסין (WSCT) ומבחן הקשב המתמשך (CPT, TOVA). מבחנים אלו (בעיקר קלפי ויסקונסין) משמשים גם לצורך בדיקת תפקודים ניהוליים.
לפי התיאוריה של ברקלי (1997), המרכיב המשמעותי בהפרעת קשב הוא העכבה ההתנהגותית, והליקוי בקשב נגזר מכך בחלק מהמקרים. הקושי העיקרי הוא בויסות עצמי ובעכבה על ההתנהגות, בגלל חוסר יכולת לדחות את התגובה. מכאן, שקושי בתפקוד ניהולי יוצר את הפרעת הקשב. בראון חושב שהקושי הוא בהפעלת הפעולה ולא בעיכובה. מכאן, שגם הוא מאמין שהפרעת הקשב נגזרת מקושי בתפקוד ניהולי. באופן דומה, Wu ועמיתיה גורסים שהפרעת קשב מאופיינת בחסך בפונקציות ניהוליות של הקצאת משאבי קשב למטלות שונות. דנקלה טוען שתפקודים ניהוליים הם תהליכי פיקוח. רק חלקם צריכים להיפגע כדי שתתקבל תמונה של הפרעת קשב.
במטה אנליזה גדולה (83 מחקרים) - המשווה ילדים עם הפרעת קשב לילדים בלי הפרעת קשב לגבי מבחנים של תפקודים ניהוליים כמו המגדל של הנוי וקלפי ויסקונסין - נמצא שילדים עם הפרעת קשב מבצעים פחות טוב בעכבה, ערנות, זיכרון עבודה ותכנון. המחקר הראה שלמרות שלילדים עם הפרעת קשב יש יותר בעיות בתפקודים ניהוליים, הרי שלא עצם התפקודים הניהוליים הוא ההגדרה להפרעת קשב. לבעלי הפרעת קשב היו יותר ליקויים בתפקודים ניהוליים באופן מובהק, אבל גודל האפקט היה בינוני ולא לכל נבדק עם הפרעת קשב היה גם ליקוי בתפקודים ניהוליים. אפקטים חזקים ועקביים היו, כאמור, רק לעיכוב תגובה, ערנות, זיכרון עבודה ותכנון. החוקרים הסיקו שליקוי בתפקודים ניהוליים הוא לא הכרחי ולא מספק כדי לקבוע הפרעת קשב (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, and Pennington (2005)). מטה אנליזה נוספת לגבי מבוגרים תומכת באותה סברה.
לילדים עם הפרעת קשב יש לעיתים גם בעיות נוספות. מחקר של זידמן ובידרמן משנת 2001 מצא שילדים עם הפרעת קשב וליקויי למידה נוספים סובלים מבעיות רבות יותר בתפקודים ניהוליים לעומת ילדים עם הפרעת קשב ללא לקות למידה נוספת.
כשלושים אחוזים מהסובלים מהפרעת קשב מפגינים ליקוי בתפקודים ניהוליים במבחנים נוירו-פסיכולוגיים. נמצאו קשיים בולטים בתפקוד אצל ילדים שיש להם צירוף של הפרעת קשב וליקוי בתפקודים ניהוליים.
מבוגרים עם הצירוף של הפרעת קשב וליקוי בתפקודים ניהוליים הם במעמד סוציו-אקונומי נמוך יותר ויש להם קשיים תפקודיים שונים, מעבר למה שחווים אנשים עם אבחנה של הפרעת קשב ללא ליקוי בתפקודים ניהוליים.
בראון יוצא באופן נחרץ כנגד הטענה לפיה לרוב הסובלים מהפרעת קשב אין ליקוי בתפקודים ניהוליים. הוא טוען שלכל מי שסובל מהפרעת קשב יש גם ליקוי בתפקוד ניהולי. הוא מביא שורה של מחקרים המדגימים כיצד אנשים עם ליקוי משמעותי בתפקודים ניהוליים בחיי היומיום שלהם מצליחים לעבור בהצלחה מבחנים נוירו-פסיכולוגיים של תפקודים ניהוליים. הוא טוען שהמבחנים במעבדה אינם מצליחים לתפוס את הקושי, משום שתפקודים ניהוליים הם מערך מורכב של משתנים, שמושפע מהסיטואציה וקשור למספר רב של גורמים. הוא טוען שבניגוד לתוצאות המחקרים, בחיי היומיום לכל מי שיש הפרעת קשב יש גם קשיים בתפקודים הניהולים.
לפי בראון, קשיים בתפקודים ניהוליים מופיעים לא רק בהפרעת קשב אלא גם בהפרעות פסיכיאטריות נוספות. אבחנות פסיכיאטריות מאופיינות בליקוי בתפקודים ניהוליים, בנוסף לבעיות קוגניטיביות נוספות ספציפיות להפרעה. לילד עם אספרגר יש ליקוי בתפקודים ניהוליים שמתבטא בקשיים בהסטת הקשב, ויסות רגשי, וניטור פעולות, ובנוסף, יש לו גם ליקוי ספציפי לאספרגר, בניטור של רגשות ובתקשורת עם אחרים. לילד עם ליקוי בקריאה יש ליקוי בתפקודים הניהוליים, שמתבטא בליקוי בזיכרון עבודה, ובנוסף יש לו ליקוי ספציפי לקריאה, בקידוד פונולוגי. כלומר, לכל אבחנה פסיכיאטרית יש מרכיב של לקות בתפקודים ניהוליים ובנוסף יש ליקוי שהוא ספציפי להפרעה המסוימת. מכאן, שכל מי שסובל מהפרעת קשב או כל הפרעה אחרת סובל גם מלקות כלשהי בתפקודים ניהוליים.
ובאופן מעשי יותר, נשאלת השאלה: אם כל ילד שיש לו הפרעת קשב סובל גם מליקוי בתפקודים ניהוליים, איזו אבחנה או הגדרה לבעיה כדאי לתת – הפרעת קשב, ליקוי בתפקודים ניהוליים, או שתי ההגדרות ביחד? המונח 'תפקודים ניהוליים' לקוח מעולם הנוירו-פסיכולוגיה וליקויי הלמידה. לעומת זאת, הפרעת קשב היא אבחנה פסיכיאטרית. בפועל, כשנפגשים עם צוותים חינוכיים, כאשר ניתנת האבחנה של ליקוי למידה בתפקודים ניהוליים, ניתן לדבר על עזרה לילד ברכישת תכנון, התארגנות ותהליכי בקרה. מורות והורים מוכנים להתגייס כדי לתמוך בילד עם בעיות התארגנות. במצב כזה, כולם חושבים כיצד לסייע לו לעבור את בחינות הבגרות למרות הבעיות בהתארגנות ולמרות שתהליכי הבקרה שלו לוקים בחסר. לעומת זאת, במצב בו ניתנת האבחנה "הפרעת קשב" המסקנה האוטומטית היא מתן רטלין.
תפקודים ניהוליים ואינטליגנציה
מבחני קשב ממוחשבים הם מוטי-אינטליגנציה. כלומר, במבחנים מסוג "טובה" או CPT למיניהם אנשים עם אינטליגנציה גבוהה מתפקדים טוב יותר ולכן קשה יותר לאתר את הקשיים שלהם בקשב בעזרת מבחני קשב מתמשכים מסוג CPT (שהמפורסם שבהם הוא "טובה"). יצרני המבחנים מודעים לכך, ומפרסמים בפרוש שהתוצאות צריכות להישקל בהתאם לאינטליגנציה של הנבדק. למרות זאת, רוב המכונים שעורכים מבחני "טובה" אינם בודקים את האינטליגנציה ויוצאים במסקנות שהן תקפות אך ורק אם מדובר בנבדק עם אינטליגנציה ממוצעת.
גם בדיקות אחרות של תפקודים ניהוליים הן בעייתיות אצל אנשים בעלי אינטליגנציה גבוהה. גם זיכרון עבודה, יכולת לתכנן וליצור אסטרטגיות ועוד גורמים אחרים מושפעים מאינטליגנציה. המחקר מראה שילדים עם אינטליגנציה גבוהה מתפקדים אחרת בכל המבחנים שבודקים התארגנות וקשב - החל מ"טובה" וכלה בקלפי ויסקונסין, סטרופ, שטף מילולי וצורני ותכנון כמו בצורה המורכבת של מבחן 'ריי'.
מחקר אחד למשל הראה שילדים עם הפרעת קשב מתפקדים פחות טוב בבדיקות של תפקודים ניהוליים לעומת קבוצת ביקורת, אבל האפקט הזה לא נמצא כאשר נבדקו ילדים עם אינטליגנציה גבוהה. ההשוואה היתה בין ילדים עם אינטליגנציה גבוהה והפרעת קשב לבין קבוצת ביקורת של ילדים עם אינטליגנציה גבוהה ללא הפרעת קשב. שתי הקבוצות לא נבדלו ביניהן בתפקודים הניהוליים, כפי שהללו נבדקו במעבדה. כלומר, אצל ילדים אינטליגנטיים מאוד לא ניתן היה למצוא את הכשלים בתפקודים ניהוליים ( Mahone, 2002).
קשה מאוד לאתר כשלים בתפקודים ניהוליים אצל ילדים אינטליגנטיים מאוד. התפקודים הניהוליים לא נבדקים כשלעצמם באבחון אלא נבדקים הכשלים שנגרמים כתוצאה מהם (כשלים בשטף, בשמירה על קשב, בהתארגנות וכו'). אדם אינטליגנטי מוצא דרכים רבות יותר כדי לחפות על הכשלים, וכך קשה יותר למדוד את הקשיים שלו.
למרות שקשה לאתר את הליקוי בתפקודים ניהוליים, אין ספק שגם אנשים אינטליגנטים מאוד יכולים לסבול מליקוי בתפקודים ניהוליים ("תסמונת הפרופסור המפוזר"). ישנו קושי אמיתי באבחון של אנשים כאלו במעבדה.
מודל זיכרון העבודה של בדלי
מודל זיכרון העבודה של בדלי (Baddeley להוסיף שנה) כולל מספר מרכיבים שאחד מהם - הניהול המרכזי - אחראי על התפקודים הניהוליים. כלומר, לפי מודל זה התפקודים הניהוליים הם מרכיב אחד מתוך מספר מרכיבים של זיכרון העבודה. המודל מסביר את הקשר של תפקודים ניהוליים כמו עכבה ותכנון אסטרטגי לתפקודים ניהוליים אחרים כמו זיכרון עבודה ובחירה בקלט חושי.
המודל כולל ארבעה חלקים:
הלולאה הפונולוגית מסייעת לשימור מידע מילולי בזיכרון: המאגר הפונולוגי משמר ייצוגים פונולוגיים של מידע מילולי שנמוג עם הזמן. הלולאה הפונולוגית הינו תהליך המרענן את הזיכרון באמצעות חזרה מילולית על המילים, באופן לא מודע וללא קול, שוב ושוב. הלולאה הפונולוגית מצליחה לשמר מידע שניתן לרענן אותו מילולית בטווח של שנייה עד שנייה וחצי.
הרישום החזותי-מרחבי כולל ביצוע מטלות מרחביות, מעקב אחר שינויים בשדה הראיה לאורך זמן, שימור התמצאות במרחב והכוונת תנועות במרחב. מערכת זו פועלת באופן עצמאי וללא תלות בלולאה הפונולוגית.
הזיכרון האפיזודי מסייע בהעברת מידע מהניהול המרכזי לזיכרון לטווח ארוך. הוא אחראי לשילוב מידע מתת המרכיבים של זיכרון העבודה והזיכרון לטווח ארוך. חלק זה של המודל הוכנס בשלב מאוחר יותר למודל.
הניהול המרכזי : הניהול המרכזי אחראי על השליטה והניהול של תהליכים קוגניטיביים. הוא אחראי על בקרת הקשב והפעולה, במיוחד בעת ביצוע שני תפקידים או יותר. הוא מווסת את זרימת המידע דרך זיכרון העבודה ומתפעל את שליפת המידע מזיכרון לטווח ארוך. הניהול המרכזי מסייע לאחסון, כאשר שתי המערכות האחרות סובלות מעומס יתר. הוא מונע על-ידי משאבים מוגבלים, שאפשר לעשות בהם שימוש גמיש בהתאם לצורך. כאשר יש ליקוי בניהול המרכזי, הילד מתקשה בביצוע שתי מטלות בו זמנית. הניהול המרכזי מנהל את משאבי הקשב ומעורב בהוצאה לפועל של מטלות קוגניטיביות גבוהות יותר, כגון עכבה על תגובות לא הולמות ותכנון. הבדיקה של מרכיב זה נעשית באמצעות שתי מטלות שמבוצעות סימולטאנית. הניהול המרכזי מווסת את זרימת המידע דרך זיכרון העבודה ומתפעל את שליפת המידע מזיכרון לטווח ארוך. הוא אחראי על תפקודים סימולטאניים, פיצול בין תפקידים ואסטרטגיות זכירה, והיכולת להיות קשוב ולהפעיל עכבות באופן סלקטיבי.
תפקודים ניהוליים ודיסקלקוליה
ישנם מחקרים רבים המצביעים על הקשר בין חשבון לתפקידים ניהוליים: תפקודים ניהוליים הכוללים התמדה, עכבה יעילה, טווח זיכרון עבודה וביצוע מטלה בת שני מרכיבים בו זמנית, נמצאו קשורים להישגים במבחן קבוצתי במתמטיקה. הישגים נמוכים במבחנים שונים הקשורים לתפקודים ניהוליים (המגדל של לונדון, קלפי ויסקונסין) נמצאו קשורים לקשיים בחשבון. שליטה עצמית וזיכרון פעיל - שהם מרכיבים בתפקודים ניהוליים - משפיעים מאוד על רמת התפקוד במתמטיקה. קיבולת זיכרון העבודה קובעת את הביצוע בפעולות חישוב בעל-פה וגם בתהליכים מתמטיים מרוכבים בכתב.
המודל של Geary (1993) מציע שלושה סוגים של דיסקלקוליה: דיסקלקוליה עם לקות בזיכרון סמנטי ודיסלקציה, דיסקלקוליה כתוצאה מלקות בתפקודים ניהוליים ודיסקלקוליה חזותית-מרחבית: א. לקות במתמטיקה ובזיכרון סמנטי מופיעה יחד עם לקות בקריאה ומתאפיינת בהנמכה ביכולת השליפה של עובדות מתמטיות ובזמן תגובה משתנה בנוגע לשליפה. ב. לקות מתמטית יחד עם קשיים בתפקודים ניהוליים מובילה לאסטרטגיות לא בוגרות, שגיאות בפתרון בעיות ואיחור ברכישת מושגים מתמטיים. ג. לקות מתמטית חזותית-מרחבית קשורה לקושי ברישום של מידע ספרתי, בלבול בסימנים, השמטה או רוטציה של ספרות ולרוב גם קושי בהבנה של מידע ספרתי במרחב כמו למשל ערך מיקום הספרה. ישנם מחקרים שתומכים במודל, אולם עדיין לא בוססה הטענה לפיה מדובר בהכרח בשלושה מרכיבים נפרדים לחלוטין. נראה שיש הבדל בין דיסקלקוליה עם דיסלקציה, לבין דיסקלקוליה הקשורה להפרעת קשב ותפקודים ניהוליים, אולם לא ברור האם התחום החזותי מרחבי משפיע באופן נפרד על דיסקלקוליה.
במחקר אחר, יכולת מתמטית נמצאה במתאם מובהק עם חמישה גורמים: שלושת המרכיבים של זיכרון עבודה לפי בדלי (פונולוגי, חזותי מרחבי, ניהול מרכזי), אינטליגנציה ואוריינות. הגורמים השונים היו מתואמים ביניהם באופן מובהק, פרט לגורם הפונולוגי והגורם החזותי-מרחבי, שהמתאם ביניהם חלש יחסית. נמצא שניהול מרכזי תורם להישגים במתמטיקה, וכך גם קריאה ומנת משכל ביצועית. הלולאה הפונולוגית תורמת הן לזיכרון העבודה וכך, בעקיפין, למתמטיקה והן דרך ההשפעה שלה על קריאה ואוריינות. היכולת החזותית מרחבית תורמת למתמטיקה הן דרך זיכרון העבודה והן דרך ההשפעה שלה על מנת המשכל הביצועית, שתורמת אף היא למתמטיקה.
תפקודים ניהוליים ודיסלקציה
המחקרים מראים שדיסלקציה יכולה להיות קשורה להפרעות בחלק מהמרכיבים של תפקודים ניהוליים. יש מחקרים שמצאו שילדים דיסלקטים מראים קשיים בתפקודים ניהוליים: שטף מילולי וצורני, פתרון בעיות, יכולות תכנון, התקה (shifting), התארגנות, ריסון, וזיכרון עבודה מילולי וחזותי. לעומת זאת, מחקרים אחרים מראים שלילדים דיסלקטים אין בעיות בשטף וגם תפקודים ניהוליים כמו יכולת לתכנן ולארגן לא נמצאו לקויים או מוחלשים אצל ילדים דיסלקטיים. יש מספר מחקרים שמצאו הבדלים בפתרון בעיות בין ילדים דיסלקטים ללא דיסלקטים ומחקרים אחרים לא מצאו הבדלים כאלו. מחקר אחד מצא אפילו תפקוד טוב יותר במטלת קלפי ויסקונסין אצל ילדים דיסלקטים.
עיבוד נתונים איטי, שהוא סוג של תפקוד ניהולי, נמצא אופייני להפרעת קשב וללקות בקריאה, ולכן יש כנראה רקע גנטי משותף לשתי הבעיות.
לעומת חוסר הבהירות שקיים לגבי רוב התפקודים הניהוליים, הרי שברור שזיכרון עבודה נפגע אצל ילדים עם דיסלקציה. יש מחקרים רבים שמצביעים על קושי בזיכרון עבודה מילולי אצל ילדים דיסלקטים (ראו מאמר http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1225). יש מחקרים ספורים שמצביעים על קושי בזיכרון חזותי.
ילדים עם דיסלקציה מתקשים יותר בשליפת מידע מילולי, בשיום ובשטף מילולי (ראו מאמר https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1097). בניגוד לשטף מילולי שטף צורני כמעט ולא נבדק, מחקר אחד מצא הבדל והמחקר השני לא מצא הבדל.
תפקודים ניהוליים, חרדה ודיכאון
חרדה פוגעת ביכולת להתרכז ולתכנן והיא יכולה ליצור מצב הזהה להפרעת קשב או ליקוי בתפקודים ניהוליים. לא כל המחקרים מצאו אפקט מובהק, אולם ישנם מחקרים שמצביעים בברור על השפעת חרדה לגבי תפקודים ניהוליים ובעיקר ההשפעה של חרדה על זיכרון עבודה והתארגנות ולא על שטף מילולי ומהירות פסיכו-מוטורית. נמצאו קשיים בתפקודים ניהוליים אצל אנשים עם חרדה, ובמיוחד במקרים של הפרעת פאניקה והפרעה אובססיבית כפייתית. הפרעת פאניקה, פוביה חברתית והפרעה אובססיבית כפייתית נמצאו קשורות לפגיעה בזיכרון. פוביה ספציפית לא היתה קשורה לכך.
דיכאון קשור לפגיעה קוגניטיבית בזיכרון ובתפקודים ניהוליים. אנשים עם דיכאון סבלו מליקוי בזיכרון אפיזודי ובגמישות מחשבתית: אנשים עם דיכאון מג'ורי ודיכאון מעורב בחרדה סבלו מליקוי בזיכרון ואילו אנשים עם דיסטימיה התקשו בגמישות מחשבתית. מהירות עיבוד חזותי ושטף מילולי לא הושפעו מדיכאון.
זיכרון אפיזודי נמוך היה סמן מובהק לפיתוח דיכאון שלוש שנים מאוחר יותר. הקשיים בזיכרון אפיזודי נמשכים גם לאחר ההחלמה מהדיכאון.
דיכאון וחרדה משפיעים על תפקודים ניהוליים ומכאן יש השפעה על תפקוד תעסוקתי וחברתי.
תפקודים ניהוליים ואספרגר
ילדים עם אספרגר מגלים נוקשות מחשבתית. הם מתקשים להעביר כישורים ממסגרת אחת לשניה ומתעקשים על שגרה מסוימת. הם מתקשים בתכנון, ניטור עצמי, עיכוב של השפעות, גמישות התנהגותית, חיפוש מאורגן, שמירת המערך הקיים ושינוי. ההתנהגות היא נוקשה, לא גמישה וחוזרת על עצמה. יש קושי בריסון חלק מהתגובות. יש קשיים בתכנון והתארגנות לקראת משימה וקושי ביצירת רעיונות. יש קשיים בהתחלת פעולה ובהפסקתה: הילד לא יודע כיצד להתחיל במשימה, ולאחר שהחל במשימה הוא ממשיך בה ללא מודעות מתי עליו לעצור. יש קושי במשימות מילוליות מורכבות, שבהן יש התקת קשב ואסטרטגיות מורכבות של שליפת מידע. נמצאו קשיים בתכנון ופתרון בעיות מופשטות ורב משימתיות (multitasking). יש קושי ביוזמה של תגובה וכוונה ליוזמה. לעומת זאת, קושי בעכבה נמצא פחות קשור לאספרגר. במחקר השוואתי, הפרעת קשב התקשרה לקשיים בעכבה, והפרעה בתקשורת התקשרה לקושי בבחירה בתגובה ובבקרה על התגובה. תפקודים ניהוליים של ילדים עם הפרעה בתקשורת היו הרבה יותר טובים מאשר תפקודים ניהוליים של ילדים עם הפרעת קשב.
תפקודים ניהוליים ושינה
חסך בשינה יכול לדמות מצב של הפרעת קשב. בהעדר שינה מספיקה, יש קשיים בזיכרון ובשיפוט וכן דיכאון וחרדה וקצב תגובות איטי. הקורטקס הקדם מצחי (PFC) מושפע לרעה מחסך בשינה. תפקודים ניהוליים תלויים, כאמור, בקורטקס הקדם מצחי.
בעקבות חסך בשינה, נבדקים במחקרים שונים התקשו במרכיבים שונים של תפקודים ניהוליים. כתוצאה מחסך בשינה, יש ירידה בקשב ובזיכרון לטווח קצר. נבדקים עם חסך שינה התקשו יותר בשליפת מידע מהזיכרון ובהחלפת סוג התגובה כתוצאה מטעות במבחן ויסקונסין, אבל לא היו הבדלים בזיכרון עבודה. לא היה הבדל בעיבוד מידע בתפקודים ניהוליים כמו עכבה, מוסחות, פרסברציות, הסטת קשב, שטף צורני וזיכרון עבודה מרכזי.
חסך בשינה מזיק לתפקוד הלימודי באופן ניכר. חסך של שעת שינה בלילה במשך שלושה ימים יכול להשפיע על ביצוע במבחנים לימודיים בסדר גודל של שתי שנות לימוד (מחקר שנערך בישראל). אפשר להיעזר במעבדת שינה כדי לאתר ילדים הסובלים מכך. אחד הסימנים להתעוררויות רבות בלילה ולקשיים בשינה הוא יובש בפה. במצב כזה, הילד הולך לישון כשליד מיטתו יש כוס מים. כאשר מאתרים הפרעת שינה, יש לטפל בכך כדי לאפשר התפתחות תקינה מבחינה רגשית, קוגניטיבית ורגשית (פרטים במאמר על שינה).
השפעת הסביבה
הורים יכולים ללמד זיכרון עבודה, תכנון, ארגון ותהליכי בקרה. אפשר למשל ללמד רצף של מטלות וזיכרון עבודה כשיוצאים לנסיעה לשם סידורים – צריך לומר לאן נוסעים ומה התוכנית ואז לציין בכל פעם אילו מהמשימות נעשו כבר ואילו משימות עדיין צריכות להיעשות. בקניות בסופרמרקט, יש לתת לילד את תוכנית העל ולתת לו להתארגן עם רצפים ארוכים ולא להגיד לו רק את השלב הבא. צריך לומר לו בהתחלה מה כל רשימת הקניות שלפניו, ואז לחשוב כיצד לתכנן את מסלול ההליכה בסופרמרקט, לאיזה מדור ללכת קודם, לבדוק מה כבר נאסף לעגלה ומה עוד צריך למצוא, ובסוף התהליך להפעיל תהליך בקרה – האם יש את כל מה שתוכנן לקנות. כדאי ללמד ילדים לתכנן מראש, לבצע רצף ארוך של פעולות ואז לבדוק את עצמם אחר כל פעולה. מומלץ ללמד ילדים בהדרגה ובסבלנות כיצד לתכנן את הזמן שלהם וכיצד לארגן ציוד. כדאי לשתף אותם בשיקולים של תכנון הזמן של המשפחה, וללמד אותם כיצד לחשב את הזמן לכל מטלה וכיצד לתכנן זמן מראש.
הלימוד של וויסות ועכבה נעשה באמצעות "הפנמה ממירה" (ראו מאמר). המבוגר מבצע בתחילה את הפעילויות עבור הילד, ורק לאחר מכן הילד רוכש את היכולת לעשות זאת בעצמו. כך, למשל, קשה יותר ללמד ילד איפוק על ידי זה שמחנכים אותו לא להפריע לאמא כשהיא מדברת עם חברה בטלפון כי באותו רגע אמא לא מגלה איפוק. לילד קל יותר ללמוד איפוק במצב בו אמא מתאפקת ביחד איתו. אז היא יכולה להראות לו את כל הטכניקות שהיא רכשה עם השנים כדי להתאפק. אז היא גם עוברת איתו את התהליך ביחד. מחקר הראה שתינוקות שלוקחים אותם על הידיים ומרגיעים אותם כשהם בוכים בתחילת חייהם בוכים פחות דקות ביממה כאשר הם בני שנה, וזאת מפני שבאמצעות הפנמה ממירה הם למדו להרגיע את עצמם. בתחילה, המבוגר הרגיע אותם ובהמשך הם למדו להרגיע את עצמם. המבוגר צריך לחלוק את החוויות עם הילד ולהיות איתו בתוך החוויה ואז הילד יכול לרכוש את האיפוק. עכבות ואיפוק מומלץ ללמד ליד השולחן בארוחות משפחתיות מסודרות.
מחנכת טובה בכיתה א' עוזרת לילד לרכוש תפקודים ניהוליים טובים יותר. היא מלמדת אותו להתארגן עם הציוד ועם הזמן. היא מלמדת אותו לזכור להכין שעורי-בית. היא מלמדת רצפים של פעילויות וזיכרון עבודה, תכנון של עבודה מראש והפעלת תהליכי בקרה בסופה. כל מי שחווה כיתה א' עם מחנכת טובה לא יכול שלא להתפעל מעוצמת החוויה כאשר הילד רוכש כישורים חדשים, שהם ברובם הרגלי למידה המתקשרים ישירות לתפקודים ניהוליים.
הקניית תפקודים ניהוליים נעשית עוד בגנון ואחר כך בגן. אפשר לראות זאת בחצר הגרוטאות שבגנים הקיבוציים: הגננת מלמדת את הילד לתכנן מראש מבנים יותר ויותר מורכבים, והתוצאות שהם מגיעים אליהן בגיל חמש ושש הן מרשימות מאוד בהשוואה למה שהצליחו להפיק בגיל שלוש וארבע. התכנון הוא מורכב, והביצוע אורך מספר ימים, ומצריך שיתוף פעולה בתכנון בין מספר ילדים. גם תהליכי הבקרה הם חשובים – האם זה בטיחותי, שימושי ויפה. בניות מורכבות יותר ניתן לראות גם בלגו, וגם המשחקים הדמיוניים הופכים למורכבים יותר. כשהילדים גדלים, הציורים והיצירות בגן מתוכננים מראש בקפידה רבה יותר ויש יותר תהליכי בקרה שהילדים מפעילים באופן ספונטאני על מה שהם עושים. בזכות הוויסות שמשתפר ותהליכי הבקרה ניתן יותר לסמוך עליהם ולבטוח בהם שלא יסכנו את עצמם.
מערכת החינוך משפיעה תמיד, לטוב או לרע, ובמצבה של מערכת החינוך בארץ כיום לעיתים ההשפעות הן לא טובות. כיתות גדולות מדי ומורות שאינן מכוונות לכך מביאות לכך שנעשים יותר ויותר אבחונים על מנת לתת הקלות, במקום לנסות לעזור לילדים לתכנן, להתארגן ולהפעיל תהליכי בקרה. עבודה פרטנית נעשית ב"שעות שילוב" - שלעולם אינן מספיקות למה שהילד המסוים צריך, ואילו מחנכת הכיתה אינה מספיקה להגיע לכל הילדים עבור תהליכי למידה משמעותיים וארוכי טווח. הילד תמיד רוכש הרגלי עבודה בכיתה, גם אם מדובר בכיתה גדולה - הרגלי עבודה רעים או טובים. הוא יכול ללמוד לתכנן מראש משימה בת מספר סעיפים ואז לבצע אותם בזה אחר זה (תפקוד ניהולי) והוא יכול ללמוד שעבודה היא כאוטית עם תוצאות מוגבלות. הוא יכול ללמוד שמורה היא דמות חיובית שמעודדת ומארגנת את החשיבה והוא יכול ללמוד שמבוגרים הם דמויות שאינן מסייעות. הוא יכול ללמוד לתכנן מראש והוא יכול ללמוד, בהעדר יד מכוונת, שהגישה לביצוע המשימה היא אקראית ולא מתוכננת. הוא יכול ללמוד להפעיל תהליכי בקרה והוא יכול להתרגל למצב בו אין תהליכי בקרה. הרגלי העבודה נרכשים בכל מקרה, רעים או טובים, ואז מתורגלים שוב ושוב במשך כל שנות הלימוד. ככל שהילד מתפקד טוב יותר מלכתחילה, כך קל לו להפיק מהמורה שלו את המיטב שבה, גם במצב בו הכיתה עמוסה, אבל ילד שמתקשה במקצת זקוק למורה שתכוון, תרגיע, תקנה הרגלים ותלמד אותו אט-אט תפקודים ניהוליים. ילדים רבים סובלים מקשיים קלים בתפקודים ניהוליים, אך בהעדר יד מכוונת, הקשיים מוחרפים והם רוכשים הרגלי עבודה לא טובים.
והערה אישית: תכופות אני חושבת מה תפקידי בכל זה - עד כמה אני מתפרנסת מאוזלת ידה של המערכת ועד כמה אני פועלת לשינוי - ואני משתמשת במאמר זה כדי לפנות להורים שבינינו; מפליא הדבר שההורים אינם מצטרפים לשביתות ולמאבקים של המורים. כך, הגענו למצב שבו יש כיתות רבות שבהן שלושים אחוז מהבנים נוטלים תרופות פסיכיאטריות ואף אחד לא נזעק. גם ההורה שילדו לוקח תרופה פסיכיאטרית (רטלין, סטרטרה, פריזמה, ציפרלקס, רספרידל) לא עושה דבר לשינוי השיטה. מניסיוני כפסיכולוגית בבתי-ספר, אני יודעת שאיכות ההוראה, איכות התלמידים וגודל הכיתות – כולם מנבאים היטב את כמות הרטלין, כשהטווח נע מחמישה אחוזים ועד חמישים אחוזים מהבנים, בין בתי ספר שונים. מה גורם להורים ולמורים בבית-ספר שבו שלושים אחוזים מהילדים נוטלים רטלין לשבת בחיבוק ידיים? מדוע אינם פועלים? האם יש משהו יותר חשוב מהחינוך של הילדים? ומדוע כשההורים נזעקים לגבי מצב המערכת הם מכוונים את חיציהם כנגד המורה המסוימת, או אולי כנגד המנהלת, כשברור לכל שמדובר במצב של כלל המדינה? וכשהמורים התארגנו ופעלו לשינוי המערכת וגודל כיתות הלימוד – היכן היו ההורים, ובמיוחד אלו שילדיהם לוקחים רטלין?
רכישת היכולת להתארגנות – הנחיות לבית-הספר ולהורים
ילד עם ליקוי בתפקודים ניהוליים חווה כישלונות רבים בבית-הספר, למרות כוונותיו הטובות ולמרות הכוונות הטובות של המורים. הכישלונות פוגעים בערך העצמי וחוסמים למידה. בגלל קשיים בהתארגנות הוא לא מצליח להגיע ללמידה יעילה, וכך בגלל קושי בתחום אחד (ההתארגנות) הוא צובר פערים לימודיים בתחומים אחרים (לרוב אנגלית, מתמטיקה ולשון). לדוגמא, אם בגלל קשיי התארגנות הוא לא פותח מחברת כי הוא לא מוצא אותה בתיק ולא פותח את הספר בעמוד הנכון, הוא גם לא יצליח להשתתף בשיעור ולפתח את החשיבה המתמטית שלו. לכן ילדים עם ליקוי בתפקודים הניהוליים צריכים תמיכה רבה בהתארגנות שלהם. באמצעות עזרה בהתארגנות משחררים אותם ומאפשרים להם להשתתף בלמידה כמו כל שאר הילדים.
העזרה בהתארגנות מתבטאת באופנים רבים: בבית צריך לבדוק שיש לילד את כל הציוד בילקוט ובכיתה צריך לעזור לו להוציא את הציוד. בסוף השיעור יש לוודא שרשם את שעורי-הבית ומה עליו להביא בפעם הבאה. בבית, יש לפתוח את היומן ולבדוק מה היו שעורי-הבית ולהזכיר שצריך להכין אותם (הילד הזה יגיע לכיתה בלי שעורי-בית כי הוא שוכח ולא כי הוא לא רוצה להכין). הילד זקוק לעיתים לעזרה בארגון המחברות. רצוי שדפי עבודה שהמורה מחלקת יהיו עם מעט מלל. ריבוי דפים בודדים מעיק על ילדים עם בעיות התארגנות ועדיף ללמוד מספר, חוברת ומחברת, ללא דפים מצולמים. מומלץ שיישב קרוב למורה ושהמורה תעזור לו למצוא את הספר הנכון ולפתוח בעמוד הנכון. מומלץ לתת סדר יום מראש, לומר לפני שינוי משימות ובעיקר לתווך בתחילת כל משימה. סדר יום מומלץ לרשום בכיתה בצד הלוח. לוח עם הפעילויות של היום מומלץ לשים כבר בגן. מומלץ לומר גם את סדר היום של הבית ולהזכיר את החוגים של אחר הצהריים כבר בערב שלפני, ולאחר מכן שוב בבוקר ושוב עם החזרה מבית-הספר. מומלץ לעזור לו להתארגן לקראת מבחנים – לבדוק שיש לו את כל החומר הדרוש, שיש לו לוח תאריכים של המבחנים, ושהוא מקדיש את הזמן הראוי להתכוננות. בכיתה מומלץ לעזור בתהליכי בקרה בסיום מבחנים - מומלץ לבדוק שהשיב על כל המבחן ושהתשובות ארוכות מספיק ותואמות את הנדרש ממנו. במידת הצורך, יש לבקש ממנו לחזור למקומו ולהשלים את המבחן.
מומלץ ללמד רצפים תפקודיים בעל-פה: למשל, בכיתה מומלץ לשנן עם הילד להוציא "ספר-קלמר-מחברת" ואז להוציא עמו את הציוד תמיד בסדר זה. כאשר הילד זוכר בעל-פה את הרצף, הוא לא ישכח להוציא את הקלמר. זה חוסך ממנו את התכנון וההתארגנות בכל פעם מחדש. גם בבית בבוקר יש ללמד רצפים בעל-פה. אם למשל קודם הולכים לשירותים ואז מצחצחים שיניים ואז מתלבשים, צריך לשמור על הסדר המדויק של הרצף. ילד חולמני יפסיק לעיתים לתפקד באמצע הרצף, אבל אז צריך רק להזכיר לו והוא ממשיך לבצע את הרצף, כפי ששינן אותו.
בהדרגה, יש להעביר את ההתארגנות אל הילד. כלומר – על ידי העזרה לא מונעים לחלוטין רכישה של התארגנות, אלא מכירים בכך שילד עם קשיים בתפקודים ניהוליים רוכש את ההתארגנות לאט יותר ביחס לבני גילו. בתחומים בהם הוא בשל להתחיל להתארגן בעצמו יש להעביר אליו את האחריות לכך בהדרגה, אבל אין לכעוס עליו על כך ששוב ושוב נכשל בהתארגנות. לעיתים הילד כבר רוכש יכולת מסוימת, אולם אז יש קפיצת מדרגה בדרישות של הבית-הספר והוא שוב מתקשה. למשל, ילד שכבר מצליח להתכונן לבד למבחנים בחטיבת הביניים מסתבך בכיתה י' בגלל עומס בלימודים.
התאמות בהבחנות עוזרות לילדים עם ליקויים בתפקודים ניהוליים. למשל, שימוש במילונית עוזר לילד שהולך לאיבוד עם המילון. מומלץ לבחון את הילד לפעמים בעל-פה, כדי לאפשר לו להראות את כל הידע שעומד לרשותו וכדי ליצור אינטראקציה אישית עם המורים.
מכיוון שילדים עם קשיים בתפקודיים ניהוליים הם מוסחים ומתקשים יותר לשמור על קשב, הם מתפקדים טוב יותר חברתית ולימודית בקבוצות קטנות. מומלץ לאפשר להם למידה בקבוצה קטנה. הכיתות העמוסות במערכת החינוך כיום מכבידות עליהם. בקבוצה קטנה קל יותר לעזור להם לרכוש את היכולת להתארגנות.
בעבודה בכיתה, בשעורי העזר, בתחום המוטורי ובחוגים יש לשים דגש על בניית דימוי עצמי חיובי. בנוסף, מומלץ לעודד עיסוק בתחומי עניין מחוץ לבית-הספר, בתחומים בהם אין קושי והילד יכול להוכיח את יכולתו. הלמידה של יכולות חדשות (במקרה זה – התארגנות ותכנון) היא תמיד טובה יותר מתוך עמדה של דימוי עצמי חיובי. הדימוי העצמי החיובי גורם לילד להעיז ולנסות ולא לוותר גם כשקשה לו.
מומלצות ישיבות מעקב עם פסיכולוג בית-הספר. לרוב, יש שיפור בתפקוד עוד לפני הפגישה. לקראת הפגישה, המחנכת אוספת חומר על הילד והיא פונה למורים השונים שמתחילים להתייחס אליו יותר, וכך נוצר לרוב שיפור ספונטאני עוד לפני שהפגישה נערכת. גם הפגישה עצמה, שבה מוחלפים חוויות ורשמים של המורים וההורים, תורמת להתכווננות טובה יותר אל הילד.
טיפול והוראה מתקנת
המחקרים מראים שישנם תפקודים ניהוליים שניתנים לשיפור. לפעמים די באמצעים פשוטים כדי לקדם ילד. למשל, ילדים עם הפרעת קשב שהסתכלו במראה בזמן שעבדו, תפקדו טוב יותר מבחינת התפקודים הניהוליים שלהם.
בגיל הגן, רוב הילדים המופנים לאבחון ולטיפול סובלים מקושי בויסות. עם ילדים אלו, מומלצת עבודה בתחום הרגשי, המוטורי והקוגניטיבי, בו זמנית. בתחום הרגשי, ניתן ללמד ויסות רגשי באמצעות טיפול דיאדי (טיפול פסיכולוגי הורה-ילד). בתחום הקוגניטיבי, מומלצת מורה לחינוך מיוחד, המתמחה בגילאי הגן. היא יכולה ללמד התארגנות, תהליכי תכנון ובקרה ועוד. מומלץ לשלב מרכיבים הלקוחים מהעשרה אינסטרומנטאלית. העבודה יכולה להיעשות בחלק מהמקרים גם על ידי גננת שילוב. בתחום המוטורי, מומלצת עבודה על ויסות באמצעות רכיבה טיפולית, קרטה, מחול או ריפוי בעיסוק ואפשר גם בגישות אלטרנטיביות שונות.
בגילאי בית-הספר, מומלצת עבודה טיפולית - אתגרית בתחומים כמו אומנויות לחימה, רכיבה על סוסים, טיפוס על קירות וכו', כדי לגרום לתחושת בטחון בגוף וכדי ללמד תכנון, ארגון ותהליכי בקרה בעזרת תנועה. קרטה, רכיבה על סוסים, ומחול מקנים באופן מסודר יכולת תכנון וויסות מוטורי. השימוש בשורה של אתגרים מאפשר ביסוס ערך עצמי באמצעות החוויה והעמידה באתגרים (פרוט בהמשך).
העשרה אינסטרומנטאלית עוסקת בתפקודים ניהוליים בתחום הקוגניטיבי: תכנון, ארגון, תהליכי בקרה, הסטת קשב, גמישות מחשבתית, רכישת כללים, סריקה חזותית, התגברות על הרגל, שליטה במסיחים וכו'. ניתן ללמד את כל הגורמים הנ"ל בעבודה עם מורה לחינוך מיוחד המתמחה בהעשרה האינסטרומנטאלית, שפותחה על ידי פוירשטיין.
לקראת סוף בית-הספר היסודי וחטיבת הביניים מומלצת הוראה מתקנת בנוגע לאסטרטגיות למידה. עבודה עם מורה לחינוך מיוחד לגבי התמודדות עם טקסטים והבעה בכתב - תהליכי בקרה, מציאת העיקר בטקסטים, כתיבת פסקאות וחיבורים, וכו'. מומלצת הוראה מתקנת בנוגע לאסטרטגיות למידה גם במתמטיקה - התמודדות עם שאלות רב שלביות במתמטיקה, התמודדות עם נתונים רבים וכו'.
בנוסף לרכישת אסטרטגיות למידה באמצעות הוראה מתקנת יש צורך בליווי קבוע וארוך טווח של מורת עזר בנוגע להתארגנות והשלמת פערים. הילד צריך לקבל עזרה קבועה בהתארגנות לקראת מבחנים.
כל סוגי ההתערבות והעזרה שהילד מקבל צריכים להיעשות תמיד באווירה טובה, בהנאה ומתוך תמיכה בערך העצמי. בתוך עבודה פרטנית ומשמעותית אין מצב ניטרלי – יש מצב מועיל או מצב מזיק. קשר יכול לתמוך בערך העצמי או לפגוע בו. קשר טוב ומשמעותי יכול להצמיח ילד ולגרום לו לפרוח ולגלות בעצמו יכולות שלא ידע על קיומן. התחום הרגשי הוא תמיד גורם חשוב, בכל סוג של עבודה, גם אם מדובר בהוראה מתקנת או בפיזיותרפיה.
גם מידת המקצועיות של מי שעובד עם הילד היא קריטית. מורה טובה גורמת לילד להרגיש שהוא חכם, שכן הוא לומד אצלה בקלות, ואילו מורה שמתקשה ללמד תגרום לו להרגיש פחות מוכשר ופחות חכם, משום שהוא יזדקק להסברים ארוכים ומייגעים וההתקדמות שלו תהיה איטית.
למידה נעשית בקלות רבה יותר כאשר היא באה מתוך הנאה. סימן טוב לגבי מורה או מטפל הוא כאשר הילד הולך אליהם ברצון. במצב כזה, גם הלמידה תהיה יותר יעילה.
כאשר יש ילד עם קשיים בתפקודים ניהוליים, ההורים צריכים להשתלם בתחום ולהפוך למומחים לנושא התפקודים הניהוליים. ניתן לרכש את הידע באמצעות האינטרנט, ספרים וקבוצות הורים. כאשר הקשיים הרגשיים מעיקים ומכבידים מומלץ לפנות לעזרה ולטיפול. מומלץ לפנות להדרכת הורים אצל אנשים המתמחים בעבודה עם ילדים לקויי למידה.
ומעל הכל, חשובה הקבלה הרגשית – לאהוב, להעריך ולכבד, את הילד ואת בן/בת הזוג, ולראות כל הזמן גם את נקודות החוזק של הילד ושל המשפחה. המטען הגנטי שלנו מעמיד לנו לעיתים אתגרים, שצריך לצלוח אותם תוך כדי שמירה על קשרים טובים במשפחה ועל דימוי עצמי חיובי של הילדים.
אבחון
ילדים לקויי למידה עוברים לרוב שני אבחונים – האחד בבית-הספר היסודי, עם איתור הבעיה, והשני בחטיבת הביניים, עבור התאמות בבחינות הבגרות. אבחון טוב מתייחס לשלושה תחומים : הרגשי, הקוגניטיבי והלימודי. בתחום הרגשי הוא כולל אבחון פסיכולוגי מלא (רורשך או MMPI בנוסף לTAT או CAT). בתחום הלמידה, הוא כולל התמודדות עם טקסטים ארוכים ושאלות מתמטיות רב שלביות (שרק בהם צפים קשיים בתפקודים ניהוליים אצל ילדים שאינם לקויי למידה). הבדיקות צריכות להיעשות לעיתים מספר פעמים שכן הקשיים בתפקודים הניהוליים אינם עקביים. האבחון צריך לכלול מבחנים שנועדו לאתר תפקודים ניהוליים כמו CPT ו"קלפי ויסקונסין". ככל שהילד אינטליגנטי יותר ופחות לקוי למידה, כך קשה יותר לאתר את הקשיים בתפקודים הניהוליים ולכן צריך אבחון ארוך יותר. האבחון כולל גם איתור נקודות חוזק. האבחון הוא התערבות פסיכולוגית והילד אמור לצאת ממנו מחוזק ועם בטחון עצמי רב יותר, ובו בזמן גם עם מודעות גדולה יותר לגבי הקשיים שלו. גם ההורים אמורים לעבור במהלך האבחון תהליך רגשי באווירה תומכת, ולא לקבל את התוצאות בהפתעה בסופו. בסופו של דבר הדו"ח הכתוב צריך להיות מובן לקריאה לכל אדם – הורה, מורה, מורת שילוב, מרפאה בעיסוק, נוירולוג, פסיכולוג קליני וכו'. כמו בכל סוג עבודה, גם באבחון, סימן טוב לגבי האבחון הוא כשהילד הולך ברצון לפגישה הבאה. כאשר יוצרים עם ילד קשר טוב מצליחים גם לקבל תמונה מלאה באבחון.
רכיבה אתגרית כדוגמא להתערבות טיפולית בתחום הרגשי
רכיבה אתגרית מבוססת על תיאורית העצמי של קוהוט, וכן על חינוך התנסותי experiential education וספורט אתגרי. ברכיבה האתגרית, יוצרת מדריכת הרכיבה קשר זולתעצמי, כפי שפורט במאמר קודם (http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=955). הקשר עם זולתעצמי נועד לבנות ערך עצמי חיובי ויציב, ולעזור להפנים תחושת בטחון עצמי ובטחון בפעולות הגופניות במרחב וכן יכולת ויסות והרגעה, באמצעות תהליך שנקרא "הפנמה ממירה"). אתגרים שהופכים למורכבים יותר בהדרגה משמשים לביסוס הערך העצמי. השינוי נעשה מתוך התנסות גופנית וחווייתית.
על בסיס הקשר הרגשי שנוצר, מקנים תכנון, ארגון, זיכרון עבודה, תהליכי בקרה, וכן וויסות רגשי והתנהגותי. טיפול כזה נעשה על-ידי איש מקצוע ותחת הנחיה צמודה של פסיכולוג, והוא כולל התייחסות למספר קשיים בתפקודים ניהוליים: הגדלת טווחי תכנון, פעילות ברצפים ארוכים, התארגנות ובדיקה עצמית תוך כדי עבודה, הרגלים של בקרה עצמית, היכולת להתמיד בתהליכים לאורך זמן, הבחנה בין עיקר ותפל, קביעת סדר עדיפויות, התארגנות יעילה במרחב, וריסון עצמי.
לדוגמא, ילדים עם קושי בתפקודים ניהוליים מתקשים בתכנון רצפים. הם מתקשים בביצוע משימות רב שלביות ולא רוכשים ניסיון בתכנון רב שלבי, עם פיתוח מורכב של סעיפים. לפני תחילת העבודה עמם, בודקים את הבסיס, שהוא זיכרון עבודה – הילדים זקוקים ללמידה של ביצוע רצפים. הם מקבלים רצף הולך וגדל של מטלות, שעליהם לזכור ולהוציא לפועל. לאחר שרכשו ביצוע של רצפים (זיכרון עבודה), מדריכת הרכיבה מלמדת אותם לתכנן בעצמם לקראת ביצוע המטלות. למשל, לפני הפנייה שמאלה יש להכין את הסוס, להזיז את רגל שמאל וכו'. היא מלמדת את הילד להתכונן בזמן. בתחילה היא זו שאומרת לו, לאחר מכן היא רק מזכירה לו שעליו להתכונן, ובהמשך הילד מפנים את הצורך להכין את עצמו ואת הסוס. התכנון הופך בהדרגה למורכב יותר ויותר. הילד מבצע מסלולים מורכבים יותר שעליו לתכנן מראש. הילדים נהנים מכך, ורוכשים יכולת זו בשמחה. המדריכה מתחילה לשרטט מסלולים מורכבים יותר במגרש. היא משרטטת אותם במפה והילד צריך לתכנן אותם בפועל ואז לבצע אותם, שלב אחר שלב. המורכבות גדלה משום שהוא צריך להסתדר עם הקצב של הסוס, עם כיוונים במגרש, עם הכנת הסוס לקראת שינויים, ובהמשך גם עם ילדים נוספים בקבוצה. הסוס לא יכול להיות מופתע ברגע האחרון והוא חייב לקבל הנחיות מראש מהילד. כלומר, עוד לפני שמתקרבים לסיבוב, הילד כבר צריך לשדר לו שבסיבוב הבא עליו לפנות. הילד צריך לעשות תכנון ארוך יותר. הוא צריך לחשוב איך להתקרב למכשול כדי לקפוץ בזמן והוא צריך לזכור תוך כדי הקפיצה לאן עליו לפנות מיד אחריה סיומה.
דוגמא נוספת לתפקוד ניהולי היא תהליכי בקרה. לאחר שנבנה קשר חיובי עם המדריכה ושוקם לפחות חלק מהערך העצמי של הילד, מדריכת הרכיבה מלמדת את הילד להפעיל תהליכי בקרה עצמית, מבלי שהיא תצטרך להעיר לו. בתחילה, הם מדברים לאחר ביצוע של מטלה (למשל, האם העקבים היו למטה בזמן הקפיצה). לאחר מכן, הילד מתחיל לומר בעצמו מה היתה איכות הביצוע. בסופו של דבר, הוא לומד לערוך בקרה אוטומטית לאחר ביצוע מטלות. תחום זה יכול להילמד רק לאחר ביסוס קשר טוב עם המדריכה וכן תחושת ערך עצמי חיובית, כדי שהילד יעמוד בביקורת ויוכל להפעיל ביקורת עצמית. כאשר הילד מוכן לכך רגשית, קל יחסית ללמד זאת. זו דוגמא טובה לכך שגם כאשר מדובר בתפקוד שכלי שלכאורה אינו קשור לרגש, האווירה הטובה היא הכרחית ללמידה.
ישנם ילדים שמוקד עיקרי בעבודה עמם צריך להיות חיזוק היכולת לוויסות ושליטה עצמית. הרכיבה היא כלי עזר ייחודי בכך, משום שהקרבה לסוס גורמת להתרגשות ולעוררות גופנית, ואילו הרכיבה מחייבת מטבעה שליטה עצמית ואיפוק: לא קיימת רכיבה ללא שליטה עצמית - כדי להצליח לרכב ולהישאר באוכף הרוכב צריך להיות רגוע ובטוח בעצמו, ללא פחד, ללא ספקות וללא כעס. התנועות שלו צריכות להיות שקטות, ברורות ורגועות, כדי לא להלחיץ ולבלבל את הסוס. הסוס הוא חרדתי, פוחד בקלות ומתלהב בקלות, והוא זקוק לרוכב שיווסת אותו רגשית והתנהגותית. על ידי וויסות של הסוס, הרוכב מפנים ויסות עצמי. כדי להשתפר כרוכב, הילד מתרגל לכל אורך השיעור שליטה עצמית. הרכיבה היא ייחודית בכך שהיא גורמת לריגוש. ילדים עם קשיים בויסות נוטים לאבד שליטה כאשר הם מרוגשים ומעוררים ברמה הפיזית, כמו למשל לאחר משחק כדורגל. מידת העוררות הפיזית ניתנת לשליטה בשיעור רכיבה. למשל, דהרה מעלה את רמת העוררות. המדריכה מעלה בהדרגה את רמת העוררות הפיזית יחד עם רמת הציפייה לשליטה עצמית. המדריכה משדרת שקט והרגעה, שעוזרים לילד להרגיע את עצמו. הרמה מותאמת כל הזמן ליכולתו של הילד באותו זמן נתון, וכך נבנית בהדרגה יכולת לשליטה עצמית גם במצב של עוררות. במונחי תיאורית העצמי, השליטה העצמית נרכשת עם החיזוק של קוטב האידיאלים, כלומר, מתוך הקשר עם המדריכה, הציפייה שלה לשליטה עצמית, והעזרה שלה בכך דרך 'הפנמה ממירה'. כאמור, כדי להבין את הבסיס הרגשי עליו מושתת העבודה ברכיבה אתגרית מומלץ כאמור לקרוא את המאמר הקודם – "ילדים מיוחדים". כאשר הילד רוכש יכולת לויסות רגשי הוא מסוגל לעכב תגובות ולבחון אפשרויות לפני שהוא מגיב.
מאמרים נוספים:
ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך על-פי תיאורית העצמי. נופר ישי-קרין ומירב חן http://www.hebpsy.net/a...s.asp?id=955
חשופים בצריח – ההורים בעיני המטפלים. נופר ישי-קרין http://www.hebpsy.net/community.asp?id=37&article=341
הקשר בין זיכרון עבודה מילולי (ולא חזותי-מרחבי) לבין לקות בקריאה ולקות שפתית. נופר ישי-קרין http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1225
הפרעת קשב וליקויי למידה – מי יעזור אם הכיתה גדולה מדי וההורים עסוקים? נופר ישי-קרין http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1370
ילדים עם ליקוי בקריאה מתקשים בהבעה מילולית בעל-פה ולא רק בכתב. נופר ישי-קרין http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1097
התפתחות חשיבה חשבונית ודיסקלקוליה. נופר קרין http://www.hebpsy.net/a...s.asp?id=785
הקשר בין דיסלקציה למודעות פונולוגית, זיכרון עבודה, מהירות שיום וכישורי שפה. השלכות לגבי איתור בגן הילדים ובית-הספר וטיפול. נופר קרין http://www.hebpsy.net/a...s.asp?id=457
הפרעות שינה - איך מזהים אותן ולמה כל-כך חשוב לטפל בהן. נופר קרין http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=22
אבחון של הפרעת קשב (ADHD) / נופר ישי-קרין http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=7
מקורות
אוסטרויל, ז. (1995). פתרונות פתוחים. טיפול פסיכולוגי בילד ובסביבתו. הוצאת שוקן.
בן-אהרן, מ. אבימאיר-פת, ר., הראל, י. קפלן, ח., גלט, ד., וינר, מ., וסרמן, א. רז, ע. (1997). מדריך טיפול דיאדי: אם-ילד ואב-ילד. גישה דינמית לטיפול בהפרעת יחסים בילדות. אוניברסיטת חיפה.
גרינספן, ס.י. ווידר, ש. (1995). ילדים עם צרכים מיוחדים. הוצאת "קוראים".
האן-מרקוביץ (1993). ילד, מה הוא צריך. ריפוי בעיסוק לפי גישת האינטגרציה הבין-חושית. הוצאת אחיאסף.
קומין, ו. ליץ', ג. וסטיבנסון ג. (2005) תסמונת אספרגר. מדריך מעשי. הוצאת אח.
שדה, א. (1999). לישון כמו תינוק. הצצה לחיי הלילה של התינוק. ידיעות אחרונות. ספרי חמד.
Airaksinen, E. (2006). Cognitive functions in depression and anxiety disorders : findings from a population-based study.
Airaksinen, E., Larsson, M., Forsell, Y. (2004).Neuropsychological functions in anxiety disorders in population-based samples: evidence of episodic memory dysfunction. Journal of Psychiatric Research
Airaksinen E, Larsson M, Lundberg I, Forsell Y. (2004). Cognitive functions in depressive disorders: evidence from a population-based study. Psychological Medicine, 34(1), 83-91.
Airaksinen E, Larsson M, Forsell Y (2005). Neuropsychological functions in anxiety disorders in population-based samples: evidence of episodic memory dysfunction. Journal of Psychiatric Research, 39(2), 207-14
Airaksinen E, Wahlin Å, Forsell Y, Larsson M (2006). Low episodic memory performance as a premorbid marker for depression: evidence from a three-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica,
Ambery FZ, Russell AJ, Perry K, Morris R, Murphy DG. (2006). Neuropsychological functioning in adults with Asperger syndrome. Autism. 10(6), 551-64.
Arffa S. (2007). The relationship of intelligence to executive function and non-executive function measures in a sample of average, above average, and gifted youth Archives of Clinical Neuropsychology, 22 (8), 969-978.
Barkley, R. A. (2001). Executive functions and self-regulation: An evolutionary neuropsychological perspective. Neuropsychology Review, 11, 1–29.
Biederman, J., Petty, C.R., Fried, R., Doyle, A.E. Spencer T., Seidman , L.J., Gross, L. Poetzl, K., Faraone, S.V. (2007). Stability of executive function deficits into young adult years: a prospective longitudinal follow-up study of grown up males with ADHD. Acta Psychiatrica Scandinavica,116 (2), 129 – 136
Biederman,J., Petty,C., Fried, R., Fontanella,J., Doyle,A.E., Seidman, L.J., & Faraone, S.V.(2006). Impact of Psychometrically Defined Deficits of Executive Functioning in Adults With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Psychiatry, 163, 1730-1738.
Biederman, J. Monuteaux, M.C, Doyle, A.E., Seidman, L.J., Wilens, T.E., Ferrero, F., Morgan, C.L.,& Faraone, S.V. (2004). Impact of executive function deficits and attention deficit/ hyperactive disorder (ADHD) on academic outcomes in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72 (5), 757-766.
Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. New Haven, CT: Yale University Press.
Brown , T.E. (2006). Executive Functions and Attention Deficit Hyperactivity Disorder:Implications of two conflicting views International Journal of Disability, Development and Education, 53 (1), 35-46. http://www.drthomasebrown.com/pdfs/ef-conflict.pdf
Butterworth, B (2005). The development of arithmetical abilities. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46 (1), 3-18.
Denckla, M.B. (1994). Measurement of executive functioning. In G.R. Lyon (Ed.), Frames of Reference for the Assessment of Learning Disabilities: New Views on Measurement Issues (pp117-142). Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Company.
Douglas, V. I. (1988). Cognitive deficits in children with attention deficit disorder with hyperactivity. In L. M. Bloomingdale & J. Sergeant (Eds.), Attention deficit disorder: Criteria, cognition, intervention (pp. 65–81) [Book supplement to the Journal of Child Psychology and Psychiatry, 5].New York: Pergamon Press.
Durand, M., Hulme, C. Larkin, R., Snowling, M. (2005). The cognitive foundations of reading and arithmetic skills in 7-10 years old. Journal of Experimental Child Psychology.
Geary, D.C. (1993). Mathematical disabilities: Cognitive, neuropsychological, and genetic components. Psychological Bulletin, 114, 345-362.
Goswami, U. (2006). Neuroscience and education: From research to practice? Nature reviews neurosience. AOP. Published online.
Happé F, Booth R, Charlton R, Hughes C. (2006). Executive function deficits in autism spectrum disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder: examining profiles across domains and ages. Brain Cognition. 61(1), Epub 2006 May 6..
Hill EL, Bird CM. (2006). Executive processes in Asperger syndrome: patterns of performance in a multiple case series. : Neuropsychologia.,44(14), 2822-35. Epub 2006 Aug 23.
Hervey, A. S., Epstein, J. N., & Curry, J. F. (2004). Neuropsychology of adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A meta-analytic view. Neuropsychology, 18, 485–503.
Kenworthy LE, Black DO, Wallace GL, Ahluvalia T, Wagner AE, Sirian LM. (2005). Disorganization: the forgotten executive dysfunction in high-functioning autism (HFA) spectrum disorders. Developmental Neuropsychology. ,28 (3), 809-27
Kibby, M.Y., Marks, W, Morgan, S. & Long, C.J. (2004). Specific impairment in developmental reading disabilities: A working memory approach. Journal of Learning Disabilities, 37 (4), 349-363.
Kleinhans N, Akshoomoff N, Delis DC. (2005). Executive functions in autism and Asperger's disorder: flexibility, fluency, and inhibition. Developmental Neuropsychology, 27(3), 379-401.
Lawrence, V., Houghton, S., Tannock, R., Douglas, G., Durkin, K., & Whiting, K. (2002).ADHD outside the laboratory: Boys’ executive function performance on tasks in videogame play and on a visit to the zoo. Journal of Abnormal Child Psychology, 30(5), 447–462.
Lee, M.M., Strauss, M.E., Adams, N., & Redline, S. (1999).Executive Functions in Persons with Sleep Apnea. Sleep and Breathing, 3 (1), 13-16.
Lee, K. & Lim, Z.Y. (2004). Working memory and literacy as predictors of performance on algebraic word problems. Journal of Experimental Child Psychology, 89, 140-158.
Liu T, Slotnick SD, Serences JT, Yantis S (2003)Deficit Hyperactivity Disorder: A meta-analytic view. Neuropsychology, 18, 485–503..
Mahone, E.M., Hagelthorn,K.M., Cutting, L.E., Schuerholz,L.J., Pelletier, S.F., Rawlins , C., Singer, H.S.,& Denckla, M.B. (2002). Effects of IQ on executive function measures in children with ADHD. Journal: Child Neuropsychology
Mazzocco M.M. & Myers, G.F. (2003). Complexities in identifying and defining mathematics learning disability in the primary school-age years. Annals of Dyslexia.
Miles, T.R., & Haslum, M.N., Wheeler, T.J. (2001). The mathematical abilities of dyslexic 10-year-olds. Annals of Dyslexia
Nilsson J.P., SÖderstrÖm, M., Karlsson, A.U., Lekander, M., Åkerstedt, T., Erixson Linderoth, N., & Axelsson, J. (2005). Less effective executive functioning after one night's sleep deprivation. Journal of Sleep Research, 14( 1), 1 - 6
Norman, D.A. & Shallice, T. (1980) Attention to action: Willed and automatic control of behavior. Reprinted in M. Gazzaniga (ed) (2000) Cognitive Neuroscience: A Reader. Blackwell.
Reiter, A. Tucha, O,. Lange K.W. (2005). Executive functions in children with dyslexia, Dyslexia.
Sadeh, A., Raviv, A. & Gruber, R. (2000). Sleep patterns and sleep disruptions in school-age children. Developmental Psychology, 36 (3), 291-301.
Soprano AM. (2003). Evaluation of executive functions in children Review Neurology. ,37(1), 44-50.
St Clair Thompson, H., & Gathercol, S.E. (2006). Executive function and achievements in school: Shifting, updating, inhibition and working memory. The Quartarly Journal of Experimental Psychology, 59.
Tikotzky, L. & Sadeh, A. (2001). Sleep patterns and sleep disruptions in kindergarten children. Journal of Clinical Child Psychology, 30 (4), 581-591.
Verstraeten E, Cluydts R, Pevernagie D, Hoffmann G. (2004). Executive function in sleep apnea: controlling for attentional capacity in assessing executive attention. Sleep, 27(4), 685-93.
Weyandt, L.L. Executive function in children, adolescents and adults with attention deficit hyperactivity disorder: Introduction to special issue. Developmental Neuropsychology, 27 (1), 1-10.
Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S.V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57(11), 1336–1346.
