על קצה המזלג: גישת "עיסוק בעיבוד מנטאלי" (mentalizing) והפרקטיקה הטיפולית בהפרעת אישיות גבולית (Mentalizing Based Treatment)
ד"ר אילן דיאמנט – פסיכולוג קליני[1]
תקציר
מאמר זה נכתב במטרה לאפשר לך "נגיעה", לסקרן אותך, להציג לך גישה תיאורטית וטיפולית המשלבת ישן וגם חדש, יצירתית כשלעצמה, אך מספרת לנו את המובן מאליו, מדברת את המחשבה שלא אמרנו לעצמנו במילים. אנסה לשכנע אותך כי הבנה של תהליכי "עיסוק בעיבוד מנטאלי" מאפשרת לחדד, להבהיר ולהקל על החשיבה הקלינית והפרקטיקה הטיפולית במטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית הסובלים ממצבים מנטאליים ראשוניים.
המאמר סוקר את ההגדרה של "עיסוק בעיבוד מנטאלי", את אבני הדרך להתפתחות של היכולת ל"עיסוק בעיבוד מנטאלי", המכשולים ההתפתחותיים היוצרים את הליקוי ב"עיבוד מנטאלי" של בעלי הפרעת אישיות גבולית, חולשת "עיבוד מנטאלי" בהפרעת אישיות גבולית והעקרונות המרכזיים של הפרקטיקה הטיפולית.
מילות מפתח: הפרעת אישיות גבולית, טראומה, טיפול מבוסס עיסוק בעיבוד מנטאלי, מנטאליזציה, התקשרות
א. מבוא
כששאלתי את ג''יין (שם בדוי) עד כמה תיאורי ההתעללות המינית והפיזית שסיפרה לי עליהם הינם אמת, ענתה: "הדברים האלו באמת קרו. כל הדברים שסיפרתי לך, אבל, אתה יודע, אני לא בטוחה. זה לא שאני משקרת, אבל האם זו האמת באמת? האם אני אומרת מה שבאמת התרחש? או שאני מגזימה כדי שאהיה בטוחה שהבנת, כיוון שלא היית שם, בעצם, כך שאם אומר לך משהו קטן אחד, אתה עשוי לחשוב שזה היה כלום. אז אני צריכה להיות בטוחה שאתה מבין. אני מתכוונת, אילו חיים נוראים. אני זוכרת שהיו מענישים אותי על זה, אני זוכרת את זה בצורה כל כך חיה ש…"
תשובתה של ג''יין הינה קטע הלקוח מראיונות עם מטופלות שעברו התעללות פיזית ומינית ואובחנו כבעלות הפרעת אישיות גבולית (תוגדר מעתה - ה.א.ג.). הראיונות נעשו במסגרת עבודת מחקר לדוקטורט שערכתי באוניברסיטת לונדון, בהנחייתו של פרופ'' פונגי(Prof. Peter Fonagy) ובמחלקת טיפול יום, במרכז האליוויק, בניהולו של פרופ'' בייטמן (Prof. Anthony Bateman). תשובתה מתארת ציר מרכזי בהבנת הליקוי בהתפתחות היכולת ל"עיסוק בעיבוד מנטאלי" (Mentalizing) אצל בעלי ה.א.ג.. יכולתה להבין מה היא חושבת ומה מרגישה לגבי אמוציות וחוויות לקויה. עבור ג''יין החוויה פנימית הטראומטית אינה מתויגת כחוויה שאכן התרחשה בתוכה. החוויה מתקיימת אך ורק כחלק מהיחסים הבינאישיים עם האחר. המטופלת יודעת, באופן כללי, מה היא מרגישה כיוון שהיא רואה מישהו שמאמין למה שהיא מספרת. רק אז היא מסוגלת לחשוב שאם הוא מאמין במשהו זה חייב להיות משהו שהיא בעצמה חוותה, ואז היא יכולה להאמין בכך.
ה-mind שלה נבנה באמצעות התבוננות ב- mind של האחר.
מיהם האנשים המפתחים ומייצגים את הגישה?
פרופ'' פיטר פונגי יחד עם מרי טארג''ט[2] פיתחו וממשיכים לפתח תיאוריה וגישה מהפכנית בהבנת האטיולוגיה של הפרעת אישיות גבולית ושל מצבים מנטאליים ראשוניים. פרופ'' אנתוני בייטמן[3] שותף בפיתוח גישה טיפולית ייחודית המתבססת על תיאוריה זו. בשנים האחרונות הצטרף אליהם גם פרופ'' ג''ון אלן ממרפאת מנינגר שביוסטון.
מה ייחודה של הגישה?
בטווח של תיאוריות ופרקטיקות טיפוליות, גישת המנטאליזציה מגשרת בין תיאוריות פסיכואנליטיות קלאסיות (לדוגמא, וויניקוט, קרנברג) ועכשוויות (התייחסויות), לבין גישות מחקריות בתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית (תיאוריית ההתקשרות של בולבי) והקוגניטיבית (ToM, תיאורית ה-mind של סיימון-כהן) ומבהירה מדוע שיטות פסיכואנליטיות-דינאמיות קלאסיות מתקשות בטיפול במקרים גבוליים.
ב. מהו "עיסוק בעיבוד מנטאלי"?
עיסוק בעיבוד מנטאלי מתייחס ליכולת להכיר ולהבין מצבים מנטאליים אצלך ואצל האחר ולראות מצבים אלה כנפרדים מהתנהגויות. עיבוד מנטאלי כולל את היכולת לחשוב על מחשבות, אמונות, רגשות ומשאלות שלך ושל האחר, ולהבין שאירועים פנימיים אלה משפיעים על התנהגותך ועל התנהגות האחר, באופנים שונים ומשתנים. לדוגמא, ניתן לדמות שיחה עם ידידה, שבמהלכה את/ה משמיע/ה ביקורת לגבי תספורתה. השיחה נמשכת, ולאחר מספר דקות ידידתך מפסיקה בפתאומיות את השיחה, ובסגנון לקוני אומרת שעליה ללכת. עיסוק בעיבוד מנטאלי לגבי אירוע היא חשיבה על מצבה הפנימי של ידידתך, וכיצד מצבה הפנימי מתקשר להתנהגותה. עמדה נוקשה ולא מנטאליסטית תבוא לידי ביטוי במחשבה אחת ויחידה: "אני בטוח שידידתי נפגעה מההערה שלי לגבי תסרוקתה ובגלל שהיא נפגעה היא החליטה לקצר את השיחה ולנתק את הקשר איתי". עמדה מנטאליסטית תבוא לביטוי בהעלאת מספר חלופות להסבר. למשל, "יכול להיות שהיא נפגעה ממני אבל גם יכול להיות שהשיחה עימי הייתה מעניינת והתארכה יותר מהצפוי, בה בשעה שהידידה הייתה צריכה למהר על מנת להגיע לפגישה אחרת". בעמדה מנטאליסטית מתקיימת חשיבה מסדר גודל שני – מה אנו חושבים על מה שאנו או אחרים חושבים או מרגישים. חשיבה מנטאליסטית מפותחת יודעת שהיא אינה יודעת מה באמת נמצא בעולמו הפנימי של האחר, וכי כל עמדה, מחשבה, אמונה או הרגשה על עצמי ועל האחר הינם ייצוג של משהו פנימי ולא "המשהו" הפנימי עצמו.
מבחינה תחבירית, "עיסוק בעיבוד מנטאלי" (mentalizing) מייצג פועל (verb) דקדוקי. "עיסוק בעיבוד מנטאלי" מתייחס לפעילות מנטאלית. מושגים אחרים, כגון אמפטיה, תובנה, אגו צופה, סובייקטיביות, מרחב מעבר, רפלקטיביות, mindfulness, psychological mindedness הם מושגים דומים בחלקם, השאולים מתיאוריות אחרות, קשורים להבנה של הקשר בינינו לבין הזולת, אך אינם מייצגים את המהות העיקרית שמבטאת את היכולת המאפשרת לנו, כיונקים עליונים, להבין (to make sense) באופן ספונטאני ויעיל את עצמי ואת האחר, במונחים של דיספוזיציות התנהגותיות ותכונות פסיכולוגיות. המונח mind-blindness שטבע סיימון ברון–כהן (1997), חוקר האוטיזם, שהמשיג את ההבנה שאוטיסטים לוקים בהבנה חברתית, בקריאת mind, מצביע על המוקד העיקרי של הליקוי ב"עיסוק בעיבוד מנטאלי".
"עיסוק בעיבוד מנטאלי" מצוי באבחנה שבין "אדם" ו"אובייקט". "עיסוק בעיבוד מנטאלי" מהווה חלק אינטגראלי ויום-יומי בקשרים בין אישיים ובהבנה של עצמנו. התבוננות במבע פנים, בתזוזות ידיים, באינטונציה ובתנוחת גוף משמשים עוגן להבנה מה האדם העומד מולי (או אני) חושב, מרגיש, מאמין, רוצה. זהו תהליך בלתי נמנע, אלא אם אנו מצויים במצב של העדר "עיסוק בעיבוד מנטאלי", בו אנו מתייחסים לאחר כ"משהו" ללא תוך, המאופיין ברגשות, מחשבות, עמדות, משאלות ושאיפות. שימוש באחר כאובייקט עשוי להתבטא בקשת רחבה של יחסים בין אישיים בהם האדם משתמש באחר לצרכיו מבלי להתייחס להשפעת התנהגותו על האחר, למשל התנהגות ברוטאלית כאונס, סחיטה או אלימות.
מצבים סובייקטיביים הינם תמיד בעלי כיוון ואובייקט אליו הם מופנים. מצבים פנימיים הינם לגבי משהו, על משהו, מכוונים למשהו. אנו מרגישים טוב על משהו שקרה או מצפים לטוב לקראת משהו שיקרה. סלע אינו יכול להיות על משהו, אבל מחשבה, רגש, אמונה ועמדה הינם על משהו - יש להם כוונה.
היכולת שלנו ל"עיבוד מנטאלי" מותנית ביכולת לייצוג פנימי (representation). למשל, יכולתנו לשחק, מצריכה את היכולת להבין שהמשחק אינו אנחנו "באמת", אלא ייצוג של מה שבכוונתנו להציג לאחר. ילד בגיל 4, שמשחק בכדור בוץ, מאמין שזו קציצת בשר, אך הוא גם יודע שלא כדאי לאכול אותה. יכולת זו חשובה במיוחד. אותו מצב במציאות יכול להיות מיוצג בדרכים רבות ומגוונות. באמצעות "עיסוק בעיבוד מנטאלי" אנו יכולים לדמיין מחשבות ורגשות שונים ומגוונים שעשויים להביא לאותה התנהגות, למשל, המחשבה על מחשבות חלופיות או רגשות מגוונים, בעטיים הידידה החליטה ללכת. בעצם, בתהליך הטיפולי אנו מנצלים יכולת זו, כאשר אנו מפתחים אצל המטופלים את היכולת לחשוב או להרהר על התנהגויותיהם. בכל עבודה טיפולית טובה אנו עוזרים למטופלים להסתקרן ולהתבונן ב-mind שלהם ושל אחרים.
ג. אבני הדרך ההתפתחותיות
כיצד מתפתחת היכולת ל"עיסוק בעיבוד מנטאלי"?
המחקר המגוון שנעשה בתחום של Theory of Mind (ToM) חושף כיצד מינקות, באופן אינטואיטיבי, אנו יוצרים הנחות מוקדמות והסברים מנטאליים סמויים על התנהגות. בפרדיגמה המחקרית הבסיסית מראים לילד תיאטרון בובות, כאשר בובת ילד (הרצל) מניחה חפץ מסוים במגרה כחולה. הרצל יוצא מהזירה ונכנסת בובה אחרת (חיה), שמעבירה את החפץ למגרה אדומה. חיה יוצאת מהזירה. הרצל נכנס חזרה. הילד הצופה בסצנה נשאל היכן הוא חושב שהרצל חושב נמצא החפץ. אם הוא אומר שהרצל חושב שהחפץ מצוי במגרה הכחולה משמע הוא עבר את מבחן ToM. הוא יודע להבחין בין המחשבות של הרצל למציאות שהוא עצמו ראה.
באילו תנאים מתפתח יכולת זו?
וויניקוט (1971) תרם לנו את התיאוריה לגבי תהליכי שיקוף (mirroring), בהם הדמות המטפלת משקפת לתינוק את החוויה שהוא חווה. כאשר ילד אינו יכול לפתח ייצוג של החוויה שלו באמצעות שיקוף, הוא מפנים את התמונה של הדמות המטפלת, כחלק מהייצוג העצמי שלו. פעוטות לומדים להבדיל בין רגשות שונים באמצעות התבוננות בפניה של אמם או בתגובתה המילולית, המשכפלת את הרגש.
פרופ'' ג''ורג'' גרגלי ושותפיו (1999) הצליחו להראות לנו בסדרת מחקרים (יפהפייה כשלעצמה) את התהליך ההתפתחותי-קוגניטיבי, בו מתפתח המוח החברתי. כאשר מקרינים לפעוטות את תנועות רגליהם על מסך, תחילה הם מסבים את תשומת ליבם לשיקוף מושלם של תנועותיהם (צילום המראה בדיוק את תנועת רגליהם העכשווית) כך, הם מגלים את הגוף שלהם במציאות הפיזית. בגיל שלושה חודשים מתרחשת תפנית. משלב זה, הפעוט מסב את תשומת ליבו לשיקוף תנועות רגליו בקישוריות גבוהה, אך לא מושלמת (צילום המראה את תנועת רגליהם העכשווית בעיכוב של מספר שניות). פרופ'' גרגלי מפרש תפנית זו בהתפתחות הקשב של הפעוט לגירוי שקשור ל"עצמי", אינו "עצמי" אך עדיין קרוב ל"עצמי". כך מותווה הבסיס לתפנית בה הפעוט הופך להיות קשוב לתגובותיהם של אחרים לתנועותיו. פעוטות אוטיסטים נותרים מקובעים בשלב הקודם. הם לא מפתחים תגובתיות חברתית. זהו כנראה העוגן ההתפתחותי עליו התנהגויות, ובהמשך גם חוויות, הופכות להיות בעלות משמעות ומיוצגות באמצעות שיקוף של דמות חיצונית.
הדמות המטפלת ממלאת תפקיד חשוב בוויסות מצבים רגשיים אצל הפעוט. לפני תפנית זו, הרגעה מסופקת על ידי מגע פיזי ישיר, יצירת מעין מיכל פיזי המחזיק את התינוק ומאפשר לו לחוש בגבולות הפיזיים שבינו לבין הסביבה החיצונית. בהמשך, הרגעה מסופקת באמצעות תקשורת רגשית שמקדמת את ההתפתחות של ייצוג הרגשות אצל הפעוט. הדמות המטפלת מסמלת לפעוט ש''מה'' שהפעוט רואה הינו השתקפות של רגשותיו ולא של רגשות הדמות המטפלת. שיקוף זה מאפשר לו לחוש בגבולות של ''מה אני מרגיש'' השונה מ''מה האחר מרגיש''. ההתקשרות הבטוחה מאפשרת לפעוט להפנים את יכולתה של הדמות המטפלת להסיט את תשומת ליבו ''מהמשהו המיידי'' ל''משהו אחר''. ייצוג רגשות נובע משיקוף מוקדם, שמתרחש בקשר בין הדמות המטפלת לפעוט, ומטרתו שיכוך ודיכוי העוררות של הפעוט.
המחשבה של הדמות המטפלת על הרגש של התינוק והשיקוף המתאים של רגש זה, הינה תהליך אוניברסאלי ומבוסס באופן ביולוגי.
כיצד שכפול של חוויה הפנימית של הפעוט יכול להוביל לבנייה של תחושת העצמי?
שהרי אם הדמות המטפלת משקפת ייצוג ישיר של הרגש של הפעוט, כיצד הוא ילמד שמדובר ברגש שלו ולא ברגש שלה. אם הדמות המטפלת מחייכת כאשר הוא מרגיש שמח, כיצד ידע שהשמחה היא שלו ולא שלה? על הדמות המטפלת לשקף שהיא מציגה רגש שאינו שלה, אלא את הידיעה או המודעות שלה למצב הרגשי (מנטאלי) של הפעוט. הגילוי של גרגלי ופונגי: על שיקוף זה להיות מסומן (marked). הדמות המטפלת אמורה לסמן את המצג של הרגש. כשהיא מראה רגש מסומן היא מבטאה עמדת "כאילו" (as if) או מעמידה פנים. למשל, כאשר הפעוט מצוי בתעוקה רגשית, היא תצליח להרגיע אותו כאשר תבטא בפניה את המחשבה על המועקה של הפעוט, תחקה את רגש התסכול ביחד עם ביטוי של דאגה (במובן של concern ולא anxious). בדרך כלל, רגש מסומן כולל ביטויים רגשיים מוקצנים, איטיים, המבטאים מספר רגשות בו זמנית או מופיע בביטויים התנהגותיים כגבות מוגבהות. בתגלית הזו, פונגי וגרגלי חושפים את הבסיס ההתפתחותי-קוגניטיבי שמאפשר לפעוט ולדמות המטפלת ליצור קשב משותף למצבים פנימיים. בשלב הראשון, קשב לאמוציות וליצירת ההבחנה בין רגשות שונים. בשלב הבא, קשב למחשבות, עמדות, אמונות וכל מה שקשור למצבים מנטאליים-פנימיים. הילד עובר מפירוש המציאות כפי שהיא, ממצב בו הוא חווה את החוויה הפנימית באופן גולמי, למצב בו הוא יודע שזהו הרגש שלו והוא עשוי להיות שונה מהרגש של הדמות המטפלת. תהליך זה מבטא את המעבר מהחוויה של מיידיות המציאות הפיזית. הילד לומד להכיר את הרעיון של הרגש בניגוד לחוויית הרגש, רעיון הכעס לעומת חווית הכעס.
ד. מכשולים התפתחותיים
מהם המכשולים ההתפתחותיים המעכבים התפתחות היכולת ל"עיסוק בעיבוד מנטאלי"?
אנו יודעים, שעל מנת להפוך ולהיות בעלי יכולת ל"עיבוד מנטאלי" יש צורך בקשר בין אישי. בולבי, למשל, דיבר על מודלים של עבודה פנימית (internal working models). בהמשך לתיאוריה של בולבי לגבי התקשרות, פונגי ואחרים מסבירים כי היכולת ל"עיסוק בעיבוד מנטאלי" מתפתחת בתנאים של התקשרות בטוחה (secure attachment). התקשרות בטוחה לא רק תורמת לחקירה וללמידה של העולם החיצוני, אלא גם תורמת לחקירה וללמידה של העולם הפנימי – של ה-mind שלי ושל האחר. ליתר דיוק, באופן הרלבנטי לתהליכים בפסיכותרפיה, כמו בקשרים מוקדמים עם הדמות המטפלת (או דמויות מטפלות אחרות), התקשרות בטוחה תורמת לחקירה של ה-mind שלי, המצוי ב-mind של האחר, שיש לו את ה-mind שלי בתוך ה-mind שלו.
כפי שוויניקוט הציע, כאשר הפעוט אינו יכול לפתח ייצוג של החוויה שלו (התחושה של "עצמי") דרך שיקוף, הוא יפנים דימוי של הדמות המטפלת בייצוג העצמי שלו. פונגי ושותפיו אספו ראיות מחקריות המצביעות על כך שהתקשרות טראומטית בילדות מחלישה את היכולת לחשוב על מצבים מנטאליים (פונגי ואחרים, 1996; לוינסון ופונגי, 2004).
ההנחה היא שדמות מטפלת לא בטוחה (מבחינת התקשרות) עשויה להגיב בשני אופנים עיקריים: שיקוף מדויק וזהה למציאות או שיקוף שכלל אינו מקושר למצב הרגשי של הפעוט.
דמות מטפלת הנוטה להגיב לילדה באופן מדויק, באופן זהה למציאות ולא מסומן, מייצרת מצב בו רגשות שליליים משתקפים באופן ישיר ואמיתי. בכך, היא מחזקת עבור הילד משוואה בין החוץ לבין הפנים, מה שקיים ב-mind חייב להיות קיים במציאות החיצונית, ומה שקיים בחוץ, חייב להיות קיים גם ב-mind. כתוצאה מכך, עבור הילד יהיה זה בלתי אפשרי להגיע לויסות (modulation) של הרגש. בהקשרים טיפוליים, מדובר במצבים בהם המטופל מגיב בחשיבה קונקרטית, נוקשה. אין לו אפשרות לחשוב על חלופות או על נקודות מבט שונות. יש דחייה של מצב "כאילו" (as-if) והכול נחווה אמיתי. פרשנות של המטפל לא מתקבלת, אלא אם היא אותו פרוש המציאות של המטופל. המטופל בטוח שמה שנמצא ב-mind שלו זו האמת, זה המציאות. אם הוא חושב שהמטפל עייף ומסביר זאת לעצמו בכך שהוא משעמם את המטפל, הוא גם בטוח שהוא משעמם. במצבים קיצוניים יותר, המטופל מגיב בעוינות פרנואידית. הוא חושב שהמטפל דוחה אותו או ביקורתי כלפיו, הוא בטוח בכך, ומגיב בעוינות ישירה או בהתנהגות של acting out.
הדמות מטפלת הנוטה להגיב בשיקוף שאינו מקושר כלל לחוויה הראשונית של הילד מייצרת נטייה לפתח מבנה של "עצמי כוזב", בו הייצוג של מצבים פנימיים אינו נחווה כאמיתי. בכך הדמות המטפלת מחזקת עבור הילד את המשוואה של העדר קשר בין ''מה אני יודע'' ו''מה אני מרגיש''. הייצוג של המצב הפנימי מתקיים במחשבה, אך לא נחווה באמת. בהקשרים טיפוליים, המצב השכיח בהקשר הטיפולי הוא שיח שנשמע כאילו הוא מכיל ''עיסוק בעיבוד מנטאלי'', אך הוא ללא משמעות אמיתית, נעדר חיבור לחוויה עכשווית, מורגש כ"לא אמיתי". לעיתים מתרחש אז דיון אינטלקטואלי שלא נחווה כלל כקשור למצבים פנימיים. כאשר המטופל מדבר, המטפל חווה את עצמו ''בחוץ'', חש מורחק, לא מבין. במקרה הקיצוני, המטופל נראה דיסוציאטיבי ומדבר מתוך עולם ממנו המטפל חווה את עצמו מנותק לגמרי.
בשני האופנים, שיקוף מדויק או שיקוף לא מקושר, החוויה פנימית לא פוגשת בהבנה חיצונית ולכן היא נותרת לא מתויגת ומבלבלת. הרגש שאינו מוכל גורם לקשיי ויסות רגשי נוספים.
כאשר הילד עומד בפני דמות מטפלת מבוהלת או מבהילה, הוא קולט אל תוכו, כחלק ממנו, את הרגשות של הדמות המטפלת - כעס, שנאה או פחד, את הדימוי שלה אותו כמבהיל או כבלתי ניתן לשליטה. על מנת שהילד יגיע לחוויית ייצוג עצמי נסבלת וקוהרנטית עליו להחצין זאת, פשוט, כיוון שרגש זה נחווה כזר. את התוצר של ייצוג עצמי לא קוהרנטי המשיגו פונגי וטארג''ט כ"עצמי זר" (alien self). אחרי שחלק זר זה אוחסן בחוויה של ייצוג ה"עצמי", הוא נחווה כחלק זר ומכאיב, עוין ורודף. כמו מזון מקולקל, זהו חלק שלא ניתן לעיכול בתוך ה"עצמי" האמיתי. לכן, כמו מזון מקולקל, עליו להיות מורחק החוצה, מוחצן. ברמה הפשוטה, סילוק ה"עצמי הזר" החוצה יוצר חוויה של מציאות חיצונית מפחידה, כיוון שהחלקים הרודפניים נחווים כעת מבחוץ. הם הופכים להיות אמיתיים. ברמה המורכבת יותר, קיימת חשיבות ממעלה ראשונה שהחלקים הרודפניים יהיו בבעלות mind אחר, כך שאותו mind יהיה בשליטה על חלקים אלה. מבחינת פונגי וטארג''ט זהו הסבר חלופי לשימוש בהזדהות השלכתית.
ה. חולשת "עיסוק בעיבוד מנטאלי" בהפרעת אישיות גבולית
אטימה של "עיסוק בעיבוד מנטאלי" מתרחשת בתגובה לחוויה טראומטית במסגרת יחסי התקשרות. מטופלים בעלי ה.א.ג. ימנעו מלחשוב על מצבים מנטאליים כיוון שמחשבה על מצבים מנטאליים של המתעללים ששימשו גם כדמות התקשרות הינה בלתי נסבלת וכואבת. מכאן, ניתן לשער, שבמצבים בהם מופעלת חוויית הטראומה ביחסי התקשרות (יחסים קרובים מבחינה רגשית, בהם יש ציפייה שבמצבי חרדה, התקרבות תביא להרגעה) יתרחש דיכוי של ה"עיסוק בעיבוד מנטאלי". ההגנה הפסיכולוגית המיידית של האדם היא לא לחשוב על מחשבותיו הזדוניות של האחר.
הקטע הבא מתאר פגישה עם עופרית (שם בדוי), מטופלת המצויה בקשר זוגי מזה שלוש שנים, במהלכם היא חשה, שוב ושוב, שבן זוגה דוחה אותה, מפרשת זאת בכך שהוא לא מעוניין בה. עופרית פותחת את הפגישה באמירה: "אני עוד פעם הורסת את חיי". בבירור שאני עורך עימה עולה כי למרות מאמצים כבירים להימנע מלהאשים את בן הזוג בדחייתה, היא שוב ושוב, מוצאת עצמה חושפת בהתנהגותו של בן זוגה ראיות לכך שלא אכפת לו ממנה. למשל, עופרית מספרת שהוא לא שלח לה את ה-SMS הקבוע שנשלח בכל בוקר בשעה 0930. היא נתקפת בחרדה, האוחזת בה, עד אשר היא נפגשת עימו בשעות הערב. בערב היא ממתינה להופעתן של התנהגויות שתוכחנה לה שהוא מעוניין בה. כשאלה לא מופיעות, באופן אינסטינקטיבי, היא חוזרת ושואלת אותו: "אני מעצבנת אותך? אתה אוהב אותי? תתחתן איתי?". בסקרנותי מה מתרחש במחשבותיה וברגשותיה אני מגלה (ביחד איתה) שהחוויה של "אני עוד פעם הורסת את חיי" עולה כביטוי של "אני עוד פעם חשה שאני לא שווה". אני מנסה לשקף לעופרית שחרדתה היא מעצם המחשבה שבן זוגה ינטוש אותה, ובעקבות כך היא חשה באופן וודאי שהוא באמת נוטש אותה. אני מוסיף ואומר, שבאותו הרגע, היא גם נמנעת מלחשוב על סיבות אפשריות אחרות לעובדה שהוא לא שלח SMS. אני מבקש ממנה לבדוק אם יתכנו אפשרויות אחרות. עופרית מגיבה: "אתה לא היית שם ואתה לא יודע. אין אפשרויות אחרות". לקראת סוף הפגישה, כשאני חש מעט מבולבל, חושב על כך שהיא מדכאת שוב ושוב את יכולתי ויכולתה לעסוק ב"עיבוד מנטאלי", מתרחש השיח הבא:
אני: "נותרו לנו עוד מספר דקות לסיום הפגישה. התחלת את הפגישה באמירה שאת הורסת שוב את חייך. האם המפגש בינינו עד עכשיו עזר לך?".
עופרית (לראשונה בפגישה נראית מהססת, מתלבטת, חושבת): "לא, אני עדיין חשה שאני הורסת את חיי ואני לא שווה".
אני: "נסי לעזור לי להבין כיצד הגבתי באופן שלא עזר לך".
עופרית (שוב, חושבת, מתלבטת): "אני לא יודעת להגיד לך.... בעצם, כן... כל הפגישה הרגשתי ששום דבר ממה שאתה אומר נכנס אלי, הרגשתי numbness".
אני: "בוא ננסה לראות מה היה במה שאמרתי או באופן שבו אמרתי שגרם להרגשת ה-numbness?"
עופרית: "עכשיו אני נזכרת ששמתי לב שהסתכלת בשעון ושחשבתי שלא אכפת לך ממני, שבשבילך אני רק "עבודה" ואני משעממת אותך".
אני: "אני יכול להבין כיצד כשאת מרגישה שאת לא שווה את מגיעה למסקנה זו. יש סבירות גבוהה שאם הייתי במצבך הייתי חש כמוך. באמת עכשיו, כמו שאמרת, אני נזכר שאמנם הסתכלתי בשעון. האם כשהסתכלתי בשעון חווית שאת משעממת אותי?"
עופרית: "כן. הרגשתי שלא אכפת לך ממני."
אני: יתכן שכפי שאת חשה כעת, הגעת מהר למסקנה שלא אכפתי לי ממך. אולי כעת אינך יכולה להעלות הסבר אחר מדוע הבטתי בשעון, האם יכולים להיות לכך הסברים אחרים?"
כישלון בעיסוק בעיבוד מנטאלי בהקשר בין אישי וביחסי העברה
המטופל הגבולי מצוי במצב של הזדקקות לקשר בין אישי אך לא נהנה ממנו. קשר בין אישי חיוני על מנת לייצב תחושה של מבנה פנימי, של לכידות, של "זהו אני". ואולם, באותה העת, הקשר מהווה גם מקור לפגיעות משמעותית. בהעדרו של האחר, כאשר יש משבר בקשר הבין אישי, או כאשר האחר מפגין עצמיות (או עצמאות), ה"עצמי הזר" חוזר לשכון בפנים, כחלק רודפני, וגורם לערעור המבנה הלכידות של ה"עצמי".
פגיעות זו מתעצמת שבעתיים במערך של יחסי התקשרות. טראומות עבר מותירות את הנפגע עם מודלים מרוששים של עבודה פנימית. ייצוגי מצבים מנטאליים של ה"עצמי" ושל האחר מפסיקים לעבור "עיבוד מנטאלי". הם הופכים להיות דלים, עקרים, חד משמעיים, למשל, הביטחון המוחלט שידידתך נפגעה מהערתך לגבי תסרוקתה וזה מה שגרם לה לקצר את השיחה ולנתק את הקשר עימך. השערה זו נחווית כ"המציאות" ואינה תוצר של הבנה שמדובר אך ורק בייצוג מנטאלי של המציאות. כלומר, הימצאותו של האחר חיונית על מנת לשחרר את ה"עצמי" מהחלקים הזרים, וכך נוצרת תלות טוטאלית באחר.
יחסי ההעברה מאופיינים בהחצנת החלקים הזרים של המטופל אל המטפל. המטופל חייב לייצר יחסים עם המטפל, בהם הוא "מקיא" את התחושות הזרות אל המטפל. באופן מתמשך ולא מודע לעצמו, המטופל מתפעל את המטפל לחוות תחושות אינטנסיביות. במשך הזמן, תחושות אלה נחוות על ידי המטופל מבחוץ, כשייכות למטפל, כמצויות ב-mind של המטפל. אז, למטופל אין עוד עניין במטפל. הוא אף שואף לנער חוצנו ממנו. ברגעים אלה, המטפל עשוי לחוש נעזב, למשל, בפעמים בהם המטופל טוען שהטיפול לא עוזר לו בכלל ומודיע שהוא עוזב, או עשוי לחוש הקלה, למשל, במקרים בהם הוא מפתח התנגדות למטופל שחודר שוב ושוב לנימי חולשותיו. במקרים מסוימים, מתרחשת הפרה של הגבולות מצידו של המטפל, אם בשל הקושי שלו להתמודד עם חווית הדחייה, ואם בשל הקושי להתמודד עם החוויה התוקפנית שנבנית בתוכו, זאת בשעה שהמטופל בעצם חפץ להרחיק עצמו את החלקים, אותם הוא מותיר אצל המטפל.
בעיתות אלה, התמקדות המטפל באינטרפרטציה על יחסי ההעברה עלולה להיחוות על ידי המטופל כערעור ניסיונותיו "להיפטר" מהחלקים הזרים ולכן יכולה להפוך לקאונטר-פרודוקטיבית, ואף להביא לסיום מוקדם של הטיפול. אינטרפרטציה ישירה, בסגנון הקלאסי, המתארת תהליך בו המטופל מעביר את חוויות ורגשות חזקים שחווה כלפי דמויות משמעותיות בעברו אל המטפל, עלולה לגרום למטופל בעל ה.א.ג. לחוש שמה שמתרחש בטיפול אינו אמיתי. זו תחושה העשויה להוביל לחוויה דיסוציאטיבית, בה הרגש הנחווה אינו מקבל תוקף. במצב שכזה, המטפל והמטופל עשויים להיכנס לשיח משוכלל, מפורט ומורכב אשר לו קשר מועט למגע חווייתי עם המציאות. לחלופין, המטופל עשוי לעזוב את הטיפול בכעס או בבוז, מתוך חוויה שהמטפל לא מבין את בעיותיו וקשייו העכשוויים. לחלופין, הוא עשוי לסגת מהטיפול מבחינה מנטאלית, לייצר תהליך טיפולי כוזב, כך שנראה ''כאילו'' מתקיים טיפול, בשעה ששני הצדדים, המטפל והמטופל, למעשה מדברים עם עצמם.
השתמעות זו, השוללת פרוש קלאסי של העברה, הינה אחד מהמוקדים הבולטים המבחינים בין הפרקטיקה הטיפולית הקלאסית לבין הפרקטיקה של "עיסוק בעיבוד מנטאלי".
אז מה עושים?
ו. טיפול מקדם "עיסוק בעיבוד מנטאלי"
הפרקטיקה הטיפולית שפיתחו פיטר פונגי ואנתוני בייטמן מדגישה שעל הטיפול בה.א.ג. להתמקד בפיתוח היכולת ל"עיבוד מנטאלי" ולא בפיתוח תובנה על סמך פרוש של יחסי ההעברה. הטענה היא שהמכנה המשותף לכל הגישות הטיפוליות בה.א.ג. הוא בפוטנציאל המשותף ליצור מחדש שוב ושוב יחסי התקשרות במערך הטיפולי, אשר בו תהליכי "עיסוק בעיבוד מנטאלי" מתפתחים, מתחדשים ומלבלבים.
המהות של הטיפול באמצעות "עיסוק בעיבוד מנטאלי" בה.א.ג. מצויה בחוויה של המטופל שה-mind שלו (המטופל) מצוי ב-mind של האחר (המטפל). המהות אינה בתוכן של הפרוש או במרכיבים תמיכתיים לא ספציפיים, אלא בתהליך שמייצר פרוש. המיקוד הוא בתהליך הפנימי המתרחש בעולמו של המטופל המאפשר יצירת משמעות להתנהגות העכשווית.
דוגמא (לקוחה מבייטמן ופונגי, 2004):
בשיחת האינטייק המטופל מספר על מספר מקרים בהם הוא חש שאנשים לא מבינים אותו. הוא תיאר מספר מפגשים עם אנשי בריאות הנפש במהלכם הוא דחה את ניסיונותיהם לעזור לו, בכך שבדרך כלל יצא מהחדר. המטפל שאל על קשרים בין אישיים אחרים בהם התנהג באופן דומה. התברר שגם קשרים אחרים, כולל עם אימו, אותה הוא תיאר כ''לא יאומן עד כמה שהיא טיפשה'' הסתיימו באופן דומה. המטפל הדגיש שבמהלך הטיפול יהיה חשוב לשים לב כשיעלו אצל המטופל רגשות שמישהו מהצוות הטיפולי טיפש, כיוון שזה עלול להביא למשבר ביחסים הטיפוליים.
קטע הפגישה הבא מתרחש לאחר שלושה חודשי טיפול. במהלך הפגישה, המטופל מכנה את המטפל שוב ושוב ''טיפש'' ואז, יוצא מחדר הטיפולים.
המטפל יוצא אחריו ומציע לו: "נראה שאתה חושב שאני טיפש בכל פעם שאתה מרגיש מאוכזב, אולי זו הדרך שלך להתמודד עם רגשות אכזבה".
מטופל: "כמה שאתה צודק! אני ממש מאוכזב ממך".
מטפל: "אמור לי מאכזב כל כך?"
מטופל: "למה אני צריך? אתה צריך לדעת בעצמך, אבל אתה טיפש מדי מכדי לקלוט את זה!"
מטפל: "ולכן אני מבקש שתסביר לי. אתה יכול לזכור שכשנפגשנו לראשונה הבנו שבשלב מסוים אתה עשוי להרגיש שאני טיפש ושאז, יהיה עלינו להבין מה בדיוק קורה כדי שלא נחזור על הדפוס שהיה לך בטיפולים קודמים".
המטפל לא מפרש את דחית ניסיונות העזרה שלו על ידי המטופל בקשר לחוויות העבר, בייחוס הקשר לאימו. המטפל גם לא מתמקד במרכיבים הרסניים בקשר הטיפולי על ידי עימות או פרוש של התוכן האגרסיבי. ניתן להבין טוב יותר את התנהגות הדחייה של המטופל כהגנה עצמית. הפרוש מכוון לרגשות המקדימים שהביאו להתנהגות זו (תחושת האכזבה והקושי לשאת אותה), לבלבול וחוסר ארגון.
מרכיבי המפתח בגישה הטיפולית:
א. המטפל מתמקד באופן בלעדי במצבו המנטאלי העכשווי של המטופל (מחשבות, רגשות, משאלות, רצונות) במטרה לבסס את אבני היסוד של הייצוג של מצבים מנטאליים.
ב. המטפל מתבקש להימנע ממצבים בהם המטופל מדבר על מצבים מנטאליים אותם הוא אינו מסוגל לקשור למציאות סובייקטיבית הנחווית באותו הרגע. זוהי סטייה מטכניקות פסיכו-דינאמיות מסורתיות בכך ש:
1. יש התעלמות מעיון בתכנים לא מודעים והעדפה של תכנים מודעים או קרובים למודע; מיקוד מופחת בעבר כפי שמיוצג בהווה.
2. מטרת הטיפול אינה תובנה אלא החלמה של "עיסוק בעיבוד מנטאלי" - השגה מחודשת של עקביות ואינטגרציה בייצוגים של מצבים מנטאליים.
3. המטפל נמנע מתיאור מצבים מנטאליים מורכבים (כגון קונפליקטים, אמביוולנטיות, תהליכים לא מודעים) ומתבקש לבצע אינטרפרטציות "קטנות" ביחס לתכנים (רגשות, מחשבות, אמונות, עמדות, משאלות) שהן קרובים לידיעה של המטופל.
ג. כך, המטפל יוצר "שטח מעבר" (transitional area) של קשר בין אישי בו ניתן "לשחק" במחשבות וברגשות.
ד. התנהגות של enactment במהלך הטיפול לא מוסברת באינטרפרטציה המתייחסת למשמעות לא מודעת, אלא במונחים של המצב הרגשי המיידי שהתרחש לפני ה-enactment.
במאמר מבוא זה קצרה היריעה מלתאר את כל העקרונות והכלים הטיפוליים המאפשרים לבלוב של "העיבוד המנטאלי". אנצל את המקום הזה רק כדי לתאר את מה שאני רואה כאחד מהרכיבים המרכזיים בתפישה החדשה-ישנה שפונגי ובייטמן מובילים.
מהי העמדה המרכזית של המטפל בגישה זו?
פונגי ובייטמן מדגישים את עמדת "אי הידיעה". המצבים המנטאליים של המטופל מצויים במוקד הקשב. המטפל בונה שוב ושוב את תמונת ה-mind של המטופל ב-mind שלו על מנת לעזור למטופל להבין מה הוא מרגיש ומדוע הוא חווה את מה שהוא חווה.
על המטופל למצוא את עצמו ב-mind של המטפל ובאופן דומה, על המטפל להבין את עצמו ב-mind של המטופל. שני בני אדם חווים mind שמשתנה על ידי mind אחר.
בטיפול שכזה, המטופל לומד שאיכותם של מצבים מנטאליים היא אלסטית ולכן גם ניתנת לשינוי, שגם כשהוא חושב שהוא יודע מה האחר חושב או מרגיש, זו רק הנחה: אם אני חושב שהידידה הלכה כיוון שהיא נפגעה מהערתי על תסרוקתה, אני מבין שזו מחשבה שלי שאינה בהכרח המחשבה או ההרגשה שלה, ושאולי היא חשבה או הרגישה משהו אחר.
למרות שתהליך זה נשמע מורכב, באופן מעשי הוא פשוט. את/ה, המטפל/ת חייב להבטיח שהעניין העיקרי שלך הוא ב-mind של המטופל ולא בהתנהגותו. הסקרנות שלך ב-mind של המטופל, היכולת שלך לשנות את העמדה/מחשבה/אמונה/הרגשה שלך לגבי ה-mind של המטופל תאפשר לו להבין שכל קשר בין אישי הינו אך ורק התרשמותי. הידיעה וההכרה שלך כמטפל היא שמצבים מנטאליים הם עמומים. לך, כמטפל, אין יותר ידע על מה שנמצא ב-mind של המטופל, וברוב המקרים, אפילו פחות. ידיעה זו של המטפל הינה חלק משמעותי בעמדת "אי הידיעה". עמדה זו אינה עמדה פאסיבית. את/ה כמטפל/ת הופך להיות אקטיבי, שואל, בודק, בוחן.
ומה רבותא? רבים מאיתנו יאמרו שהם ממילא נוקטים בעמדה טיפולית זו.
גם אני האמנתי וחשתי כך, עד שעברתי סדנה בתרגול מעשי של עמדת "אי הידיעה". כמוני, כמו אחרים, אני יכול להעיד, שבסוף הסדנה הרגשתי באופן הרבה יותר ברור עד כמה לא נקטתי בעבר בעמדת "אי הידיעה", זאת על אף העובדה שהגישה אינה חדשה לי ואני מנסה ליישם אותה בעבודתי הטיפולית זה מספר שנים. במהלך התרגול המעשי למדתי להכיר ברגעים הרבים, בהם אני "כאילו" בעמדת "אי ידיעה". פיטר פונגי, אנתוני בייטמן וג''ון אלן (2008) מתארים את החוויות של משתתפי הסדנה החשים לאחריה, שוב ושוב, את הקושי לתרגם את הידע ההצהרתי "אני בעמדת אי ידיעה" לידע תהליכי "אני כל הזמן באמת לא יודע, כמו בלש שמחפש אחר עקבות כדי לפתור תעלומה בלי לדעת בוודאות שאוכל לדעת יותר בסוף התהליך". הרבה יותר קשה לשמור על עמדה אמיתית של אי ידיעה לאורך זמן. קשה במיוחד לשמור על עמדה זו בטיפול של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית שלא אחת "מוציאים אותך מהכלים", כלומר גורמים לך להפסיק לחשוב על... אלא להגיב ל....
כמה פעמים אנו מוצאים את עצמנו "מבינים", מסבירים למטופל, משתמשים בהתניות ובהסברים כגון בגלל ש... אז...? כמה פעמים אנו מוצאים את עצמנו "מבינים", מסבירים למטופל מה הוא חווה או מה הוא חושב במונחים של תיאוריות היצוקות בנו? כמה פעמים אנו מרפרפים באסוציאציות שלנו? כמה פעמים אנו מוצאים עצמנו משועממים ומאבדים עניין ב-mind של המטופל? אלה הן רק מקצת המצבים בהם אנו מאבדים את עמדת "אי הידיעה".
הקטע הבא, מתוך ספרו האוטוביוגראפי "עד יוסף" של מלחין המוזיקה הקלאסית, יוסף טל (בפרק "המלחין והקהל") (1997). בדברו על עמדת הקהל בהאזנתו למוזיקה, הוא ממחיש בדיוק מה צריכה להיות עמדת המטפל בגישת "עיסוק בעיבוד מנטאלי".
"אין אני רואה את יצירתי כגמורה, עד שאתם לא תשמעו אותה. עליכם לדעת שהחיבורים היוצאים מתחת ידי אינם יצירים נפרדים ומנותקים זה מזה, כי אם שרשרת של יצירות שכל אחת מהן מחוברת אל זו שלפניה וממשיכה אותה על פי דרכה. זה תהליך אינסופי: אף פעם אינני מגיע לסוף-פסוק. תגובת הקהל על כל יצירה ויצירה בפני עצמה היא גורם חשוב בעיצובה של השרשרת כולה: אני רושם את התגובה הזאת לפני ומטמיע אותה בתוך האידיאלים היצירתיים שלי. בדרך זו או אחרת היא תבוא לידי ביטוי ביצירה הבאה. אבל כדי שתגובתכם תהיה בעלת ערך, חשוב שתנסו להתמודד עם היצירה התמודדות אמיתית. שתפעילו את כל כלי ההקשבה העומדים לרשותכם, שלא תניחו למחשבותיכם לנדוד אל דברים שהיו אתמול או דברים שיהיו מחר, שלא תחפשו לכם ביצירה נקודות-חיבור אל דברים מוכרים שבעזרתם תוכלו להפליג למסע של אסוציאציות אישיות. הקהל המקשיב באמת יושב באוזניים דרוכות ובנחיריים מרטטים כמו חיה בטבע. משהו קורה במרחק-מה ממנו, עדיין איננו יודע אל נכון מהו הדבר הזה, אבל הוא יודע שהדבר מתייחס אליו ונוגע לו, והוא מתוח לקראתו בכל חמשת חושיו, ואף הזיע הקטן ביותר אינו נעלם ממנו. לשם כך אין כל צורך שיהיה בקיא בתולדות המוסיקה או בתיאוריה המוסיקלית. משהו קורה בעולם והוא שומע אותו. ואם הדבר הזה הוא חדש ואין הוא מסוגל לחבר אותו אל שום דבר ששמע בעבר: מה בכך? העיקר שלא ידחה מעליו את החדש הזה עד שלא הניח לו לחדור לתוכו, שישהה את תגובתו הביקורתית עד שבאמת שמע וקלט. השומע הוא קודם כל סקרן... גבירותיי ורבותיי, אם אתם מוכנים לגשת לסימפוניה שלי כשאתם מצוידים בסקרנות הזאת, למרות היצירה הקלאסית המרהיבה ששמעתם לפניה והיא עודנה נמוגה על לשונכם כמו שוקולד משובח, כי אז תעשו למעני את הדבר היפה ביותר שאוכל להעלות בדעתי. שהרי מדבר אני אליכם ביצירה הזאת, הרי כתבתי אותה בשבילכם, לא בשביל ארבעת הקירות, ואם אתם מוכנים להקשיב, הרי זה כאילו אנו משוחחים זה עם זה על הדברים שאני מנסה לומר לכם. אף אין ברצוני לדעת, מה בסופו של דבר תמצאו להעיר על היצירה כשתצאו מן האולם, אם דברים של חיוב ואם דברים של שלילה. משהו קרה, אולי דבר מלהיב, אולי דבר מאכזב, ואולי אחד מאינספור המאפיינים שבין זה לזה. משהו קרה ואתם הייתם חלק ממנו. משהו הולך לקרות: על נכונותכם להיות חלק ממנו, תודתי נתונה לכם מראש."
רשימת מקורות לעיון נוסף:
1. Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking: some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. Int J Psychoanal 72:639-656, 1991
2. Fonagy, P. (1995). Playing with reality: the development of psychic reality and its mal-function in borderline personalities. Int J Psychoanal 76:39-44, 1995
3. Fonagy, P. (2001a). Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001a
4. Fonagy, P. (2001b). The human genome and the interpersonal world: the role of early mother-infant interaction in creating an interpersonal interpretive mechanism. Bull Menninger Clin 65:427-448, 2001b
5. Fonagy, P. (2002). Understanding of mental states, mother-infant interaction and the development of the self, in Infant and Toddler Mental Health: Models of Clinical Intervention With Infants and Their Families. Edited by Maldonado-Duran JM. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2002, pp 57-74
6. Fonagy, P. (2003a). The development of psychopathology from infancy to adulthood: the mysterious unfolding of disturbance over time. Infant Ment Health J 24:212-239, 2003a
7. Fonagy, P. (2004). Early life trauma and the psychogenesis and prevention of violence. Ann NY Acad Sci 1036:181-200, 2004
8. Fonagy, P. (2006). The mentalization-focused approach to social development, in Handbook of Mentalization-Based Treatment. Edited by Allen JG, Fonagy P. Chichester, UK, Wiley, 2006, pp 53-99
9. Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2006a). Mechanisms of change in mentalization-based therapy of borderline personality disorder. J Clin Psychol 62:411-430, 2006a
10. Fonagy, P., & Target, M. (2002). Early intervention and the development of self-regulation. Psychoanalytic Inquiry 22:307-335, 2002
11. Fonagy, P., Gergely, G., & Target, M. (2007). The parent-infant dyad and the construction of the subjective self. J Child Psychol Psychiatry 48:288-328, 2007
12. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., et al. (2002a). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York, Other Press, 2002a
13. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., et al. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification and response to psychotherapy. J Consult Clin Psychol 64:22-31, 1996
14. Fonagy, P., Steele, H., & Steele, M. (1991a). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Dev 62:891-905, 1991a
15. Fonagy, P., Steele, H., Steele, M., et al. Attachment and theory of mind: overlapping constructs? Association of Child Psychology and Psychiatry Occasional Papers 14:31-40, 1997b
16. Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., et al. (1991b). The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Ment Health J 12:201-218, 1991b
17. Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., et al. (1995). Attachment, the reflective self and borderline states: the predictive specificity of the Adult Attachment Interview and pathological emotional development, in Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives. Edited by Goldberg S, Muir R, Kerr J. New York, Analytic Press, 1995, pp 233-278
18. Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder: a theory and some evidence. Psychiatr Clin North Am 23:103-122, 2000
19. Fonagy, P., & Bateman A. W. (2006b). Progress in the treatment of borderline personality disorder. Br J Psychiatry 188:1-3, 2006b
20. Fonagy, P., & Target, M. (1997a). Attachment and reflective function: their role in self-organization. Dev Psychopathol 9:679-700, 1997a
21. Bateman, A. W., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1999
22. Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 158:36-42, 2001
23. Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2003). Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. Am J Psychiatry 160:169-171, 2003
24. Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment. New York, Oxford University Press, 2004
25. Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. New York, Oxford University Press, 2006
26. Levinson, A, Fonagy, P. (2004) Offending and Attachment: the relationship between interpersonal awareness and offending in a prison population with psychiatric disorder. Canadian Journal of Psychoanalysis 12:225-251, 2004
27. Target, M., & Fonagy, P. (1996). Playing with reality, II: the development of psychic reality from a theoretical perspective. Int J Psychoanal 77:459-479, 1996
28. Baron-Cohen, S. (1995). Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind. Cambridge, MA, MIT Press, 1995
29. Winnicott, D. W. (1971). Playing and Reality. London, Routledge, 1971
30. Gergely, G., & Watson, J. S. (1999). Early social-emotional development: contingency perception and the social biofeedback model, in Early Social Cognition: Understanding Others in the First Months of Life. Edited by Rochat P. Hillsdale, NJ, Erlbaum, 1999, pp 101-137
31. Baron-Cohen, S. & Wheelwright, S. & Hill, J. & Raste, Y. & Plumb, I., The "Reading the Mind in the eyes" Test revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or high-functioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2001 Feb Vol 42(2) 241-251 Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2001 Feb Vol 42(2) 241-251
32. Allen, G.J. & Foangy, P. & Bateman W. A. (2008) Mentalizing in Clinical Practice. Washington, American Psychiatric Publishing, 2008
33. טל י. (1997) עד יוסף: זיכרונות, הרהורים, סיכומים. ירושלים, הוצאת כרמל (הספר נכתב בשיתוף עם עדה ברודסקי)ת 1997.
