"מסבל להחלמה"- הצלחות וחוסר אונים בטיפול בנפגעי טראומה מכורים לסמים

"מסבל להחלמה"- הצלחות וחוסר אונים בטיפול בנפגעי טראומה מכורים לסמים

מאת עמיר פירני,  MSW

מנהל המרכז הטיפולי ומרכז היום העירוני "רוטשילד 2" , מחלקת לב העיר למשפחה, במנהל לשירותים חברתיים בעיר תל-אביב יפו. 

פרולוג

קיבלתי היום מכתב מאחת הפונות. במכתב היא מספרת לי כיצד השבוע, כשנתיים אחרי התערבות טיפולית בטכניקת ה"חשיפה ממושכת", פגשה באוטובוס את אחד מהאנשים שתקפו אותה מינית בעבר. באותה הבלחה של שטף חרדה, שיתוק וזעם, נזכרה בי ובקבוצה הטיפולית בטכניקת "חשיפה ממושכת".

היא מתארת במכתבה כיצד, כפי שהנחינו אותה אז בקבוצה, לקחה נשימות ארוכות, הצליחה לחשוב מעבר למסך הפחד והחרדה, התקשרה בפלאפון למטפלת שלה בכדי לא להיות לבד. התוקף ראה אותה מתקשרת ובחר לרדת מהאוטובוס בתחנה הראשונה.

במכתב כתבה לי הפונה: "רק אתה, עמיר, היית לי בראש, מהקבוצה הטיפולית שעברתי איתך ועם זהבה... תחושות הפחד עברו רק בערב אחרי שהתקלחתי ושטפתי את עצמי טוב, טוב… את זה הייתי מאוד רוצה לספר לך, כי איתך ועם זהבה עברתי את קבוצת הטיפול ב"חשיפה ממושכת"…

במאמר זה אתאר תהליכי התערבות בקבוצה טיפולית בטכניקה של חשיפה הדרגתית לזיכרונות טראומטיים. באחת מקבוצות הטיפול הללו השתתפה הפונה שכתבה לי מכתב זה.

במאמר אתאר את תהליכי החשיפה הכואבת לזיכרון בטראומה, על זיהוי תחושות האשם הנלווים אליהם. כן אתאר את תהליך בניית "מקום בטוח" לפונה/ים. אכתוב על תהליך השינוי בעזרתו הצליחו הפונים לבנות מחדש כוחות נפשיים, כוחות התמודדות מול כאב נפשי מודחק. אדגיש את הזכות שניתנה לי, כמטפל, לראות את הפונים מתמודדים עם כוחות נפשיים חדשים, בזכרונות ובדברים מהם נמנעו שנים מאז התקיפה הטראומטית.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

נתוני רקע

מחקרים בתחום הטראומה[1] מראים כי כ-70% מקרב האוכלוסייה הבוגרת בארה"ב חוו טראומה בחייהם. המחקרים טוענים ש-8%-15% מהאנשים שחוו טראומה יפתחו תסמינים של פוסט-טראומה[2]. הפוסט-טראומה נכנסת תחת ההגדרה של בעיות חרדה בספר הקטלוג הרפואי ה- ICD-10(1995) וטיאנו (1995).

שיעור המכורים לסמים שסבלו מטראומה ופיתחו פוסט-טראומה קודם כניסתם לשימוש בסמים הנו גבוה מאוד. אנשי מקצוע רבים מניחים כי התמכרות לסמים[3] הינה דרך אחת - מדרכי התמודדות בלתי-אדפטיביות,  בה בוחר אדם נפגע טראומה שלא זכה לסיוע מקצועי (Ouimette & Brown 2003). ההתמכרות לסמים ממלאת תפקיד של "ריפוי עצמי" self medication)), בה בוחר נפגע טראומה על מנת להקהות את כאבו הנפשי. ההתמכרות לסמים ממלאת תפקיד של הקלה מידית בכאב נפשי, בשל יכולתה להשפיע על תחושות ורגשות. יחד עם זאת אפשר לראות שהתמכרות לסמים אינה אדפטיבית לטווח ארוך בהתמודדות עם בעיות חרדה שנגרמו בשל טראומה. אנו רואים מצבים אלו באנשים שנכנסו, שנים ארוכות, למעגלי חיים של התמכרות לסמים וסבל נפשי רב.

אחת הטכניקות המובילות בתחום הטיפול הנפשי בטראומה ופוסט-טראומה הינה הטכניקה שפותחה על ידי פרופ' פואה ונקראת "חשיפה ממושכת" " Prolonged Exposure" [4]  (פואה 2004, 2007).

גישתה של פואה מניחה כי הימנעות ממצבים מעוררי חרדה משרתת שמירה על הסימפטומים הפוסט-טראומטיים.  טכניקת "החשיפה הממושכת" מניחה כי חשיפה חוזרת ונשנית ב"חשיפה חיה" למצבים או גורמים שהפונה נמנע מהם בשל חרדות או לחץ הקשורים לטראומה, תקל על תחושתו ודפוסי התנהגותו.

במאמר מתוארת התנסות ראשונית בקרב נפגעי טראומה, מכורים לסמים, בעזרת הטכניקה של "חשיפה ממושכת". במאמר מוצגות מספר התערבויות, בקבוצות קטנות, של מכורים נקיים מסמים הסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים בשל טראומות שחוו בחייהם.

הקבוצה הטיפולית בטכניקה של "חשיפה ממושכת"

בהתערבות טיפולית זו, בשנים 2004-2005, הפעלנו על 3 קבוצות טיפוליות[5] את הטכניקה הטיפולית של "חשיפה ממושכת".  טכניקה טיפולית זו אפשרה להפגיש בין טיפול בבעיית ההתמכרות לסמים לבין בעיות שנוצרו בעקבות אירועי טראומה. ה"חשיפה הממושכת" (פואה ואחרים 2004, פואה ואחרים 2007) הינה  גישה מרכזית ב-20 השנים האחרונות בעבודה על טראומה.  גישה זו קוראת למטפלים להביא את הפונים המעוניינים בכך לחשוף, בתהליך טיפולי, בצורה הדרגתית ומתמשכת את אירועי הטראומה שעברו.

הצוות המקצועי במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" הרכיב קבוצות קטנות של 3-4 פונים. פונים אלה הביעו רצון ונכונות לעבוד במסגרת הקבוצה הטיפולית על טראומות שעברו בחייהם.

העיסוק בטראומה הינו תהליך טיפולי קשה. נפגעי טראומה מדווחים לעיתים קרובות על כך שמחשבות על אירועי הטראומה גורמות לתחושה ש"הטראומה מתרחשת עכשיו". בהיזכרות בטראומה, אירועי העבר משתלטים על התנהלות האדם בהווה וחוסמים את יכולת התכנון והמחשבה לעתיד.

במהלך הטיפול, ההבהרה למטופלים כי אינם חווים כרגע אירוע טראומטי וכי המחשבות על הטראומה אינן מסוכנות, הינה חשובה (פואה ואחרים 2007 עמ' 15). עיסוק בטראומה דורש רמות גבוהות של חשיפה עצמית, ביטחון במנחים ובחברי הקבוצה, התמודדות עם תחושות קשות ביותר של זעם, השפלה, אשמה, כעס, בושה ועוד (הרמן 1992, פואה ואחרים 2007).

תוכנית '"החשיפה הממושכת'" הינה "תוכנית המורכבת משני חלקים. החלק הראשון נקרא 'חשיפה בדמיון', ובו אתה משחזר (מחייה) את זיכרון הטראומה בדמיון. החלק השני הוא 'חשיפה חיה', ובו עליך להתעמת עם מצבים מסוכנים במיוחד, מהם אתה נמנע בגלל שאתה פוחד מהם מאז הטראומה, או בגלל שהם מזכירים לך את הטראומה" (פואה ואחרים 2004 עמ' 45, וכן פואה ואחרים 2007 עמ' 2).

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

הבחירה שלי לעבוד עם מטופלים לעומק הכאב הטראומטי מתבססת על תפיסתי המקצועית. אני מניח שזיכרונות טראומטיים מודחקים משפיעים על התנהלותו והתנהגותו של המדחיק אותם בחיי היום, יום שלו. אני נוהג לדמות את ההדחקה של זיכרונות אלו למצב בו מנסים להטביע כדור-רגל מתחת לפני המים. כוחות הציפה, ככוח הזיכרונות, מציפים את הכדור מעלה, מעל לפני המים. בו בזמן שהמדחיק משקיע אנרגיה בהטבעתו של הכדור מתחת לפני המים, הכדור שואף לפרוץ החוצה, והיות וכטבעה של כל אנרגיה גם האנרגיה הנפשית של האדם מוגבלת. שאז לפי דימוי זה אם אשקיע אנרגיה בהטבעת הכדור מתחת לפני המים, תישאר לי פחות אנרגיה להתמודדות כמו ביכולותי לשחות. בהמשך לדימוי זה גם אם אדחיק זיכרונות טראומטיים, שזה הוא תהליך הדורש השקעת אנרגיה נפשית, אני יכול להניח כי תהיה לי פחות אנרגיה נפשית להתמודדות וצמיחה נפשית.  

מבחינה יישומית, עבודת ה"חשיפה הממושכת" הינה עבודה טיפולית מאוד מסודרת, עבודה המשלבת פרוטוקול שנכתב על ידי מומחים בעלי שם עולמי בתחום הטראומה (פואה ואחרים 2004, פואה ואחרים 2007).

בהתערבות טיפולית זו במרכז " רוטשילד 2" הבאנו לידי ביטוי מספר מרכיבים יחודיים:

א. עבודה עם מכורים הנמצאים בשלב ראשוני של ניקיון משימוש בסמים - עבודה הדורשת ידע ועשייה מקצועית ייחודית (גרין 1995 וטייכמן 1989).

ב. התערבות בטראומה של התעללות ואלימות אצל מכורים לסמים (הדומה ומקבילה למרכיבים נפשיים בטראומה של פיגועי טרור, מלחמה או אונס - כפי שמציינים פואה ואחרים  2004, פואה ואחרים 2007, הרמן 1992, ונט"ל 2002 ) .

ג. עבודה של שני מנחים עם 3-4 פונים, בקבוצה טיפולית קטנה ולא עבודה פרטנית עם פונה יחיד כפי שמציע הפרוטוקול  (השיקולים המנחים לכך הם: מיעוט במשאבי טיפול וניצול תמיכת כוחות הקבוצה).

ד. טיפול בנפגעי התעללות ממושכת הוא התערבות הפוגשת בדרך כלל את המטופל שנים ארוכות אחרי התרחשות ההתעללות, שאז מדובר בדרך כלל בהתערבות טיפולית כטיפול מאוחר בתסמיני פוסט-טראומה מורכבת (הרמן 1992, בר גיא ושליו 2001, פירני 2003 ו2004).

תיאור אפיזודה מאחד המפגשים ובעקבותיה דילמה

בקבוצה הטיפולית אחת הפונות מעלה תחושה מעורפלת של איום. להרגשתה, במרכז הטיפולי, במסגרת הרחבה יותר של הפעילות, נמצא אדם שתקף אותה בעבר מינית.

התחושה המעורפלת של הפונה גורמת לתחושות עזות בקרב חברי הקבוצה והמנחים.  מצד אחד, עולות תחושות זעם, רצון לנקם ודחייה מהתוקף. מצד שני ישנה דאגה לקורבן, חשש ממעשה אלים כלפי התוקף ודאגה בשל חוסר הבהירות והערפול. הפונה מגדירה את יכולת הזיהוי שלה את התוקף בכ -20%. המנחים משאירים מקום רב לתמיכה, התמודדות עם רגשות מציפים של כעס, זעם, בושה ואשמה. כחלק מתפיסתי המקצועית בדבר הבעייתיות שיוצרת הדחקת זיכרון טראומטי (אותה הזכרתי קודם לכן), אני מבקש מהפונה להיזכר  בזיכרונות אחרים לגבי התוקף. בעקבות בקשה זו הפונה מסוגלת להיזכר בכתובת הבית בו עברה את התקיפות!

מיד עולה רמת ההיזכרות ל- 80%. ככל שעולה רמת ההיזכרות של הפונה, עולה רמת המתח והחשש אצלי כמנחה : מה עלול להתגלות בזיהוי ? התוקף נמצא בקבוצה טיפולית מקבילה לקבוצת "החשיפה הממושכת". לאורך כל היום התוקף נמצא באותה קבוצה עם הקורבן.  עם השיפור ברמות ההיזכרות, הפונה שהותקפה מדברת על רצון לפגיעה פיזית בתוקף. תחושות השפלה, פגיעה וחוסר אונים נפגשות עם תחושות זעם, נקם ואלימות. אני חושש מהתפרצות פיזית ופגיעה בתוקף… אולי לא הייתי צריך לשאול ולבקש מהפונה להיזכר ?

אני כותב את הדברים ונזכר ברגשות שהציפו אותי באותה קבוצה: מצד אחד, הזדהות עם תחושות הקורבן: חוסר אונים, כעס, נקמה, בושה. איך אדם יכול לעולל לאדם אחר עוול כל-כך קשה, פגיעה כל-כך קשה? מצד שני, התחושות שלי כמטפל: רחמנות, חמלה, דאגה והרבה תחושות של כעס וזעם.

אחר-כך תחושות של דאגה. איך אני מגן, שומר, מסייע ו/או תומך בקורבן? איך אנחנו כמנחים שומרים ומגינים על התוקף (מידע על פגיעה פיזית אפשרית בצד שלישי בתקנות העיסוק בעבודה סוציאלית). לזהבה, מדריכה טיפולית, עימה הנחיתי במשותף את הקבוצה, הסוגיה יותר ברורה : "אני בצד של המטופלת". המסר שלי אליה הוא "שאני לצידך".

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

אני מקיים התייעצויות מקצועיות עם גורמים רלוונטיים, מנהלת, מפקח וקולגות מקצועיים.

האם כמטפל אוכל לסייע? לעזור לפונה, לשמור על סודיות כשאדם שלישי יכול להיות מותקף. איך אעמוד מול הפונה שביקשה אנונימיות מלאה ואני צריך למנוע פגיעה בצד שלישי במתחם שלי.

איך אוכל להמשיך ולטפל בפונה שתקף מטופלת שלי, כלפי מי אהיה נאמן? מה אומרת המקצועיות שלי, הפרופסיה? האתיקה המקצועית? הממונים? המפקחים?- דילמות ושאלות בהן לא אוכל לדון במאמר זה.

כעת אפרט מפגשים מהקבוצות של חשיפה ממושכת, את שיטת ההתערבות ואת תכניה:

תיאורי מפגשים מהקבוצות בטכניקה של "חשיפה ממושכת"

הקבוצה מתיישבת במעגל בחדר הטיפול. המנחים הם זהבה – מדריכה טיפולית, ואני.  בחרנו בחדר בו אפשר להרגיש מנותקים יחסית מהפרעות חיצוניות. את הטלפון אנחנו מנתקים, על הדלת רושמים שבשעה וחצי הקרובות בחדר זה מתקיימת קבוצה טיפולית. הצוות המקצועי מתודרך לא להיכנס ולא להפריע. הקבוצה תיפגש לאורך 10-15 מפגשים חד-שבועיים, כ-90 דקות בכל מפגש.  אנחנו מדליקים נרות בחדר ומעמעמים את האור. הקבוצה מורכבת מ- 4 פונים, נקיים מסמים, ומשני מנחים. נוצר מעגל מצומצם ואינטימי. את הקבוצה  פותחים בסגנון הפעלה דומה: מספר דקות של שקט, עצימת עיניים ו"התחברות" איש- איש לעצמו ולגופו. ישנן קבוצות אותן פתחנו בהשמעת מוזיקה מרגיעה, קולות לווייתנים ברקע גלים, או גשם היורד ביערות וציוצי ציפורים. האווירה רגועה. אני מרגיש שאנחנו מצליחים ליצור סביבת עבודה רגועה ובטוחה למטופלים.

בשלב השני בהתערבות הטיפולית, הקבוצה והמנחים מתרגלים תרגלי נשימות - הכנסת אוויר למילוי הריאות והוצאתו בהדרגה, שוב ושוב (זהו תרגיל עליו אדבר בהמשך כתרגיל המרגיע את מערכת העצבים האוטונומית, תרגיל חשוב לרבים מנפגעי החרדה והפוסט-טראומה (פואה ואחרים 2004)). בקבוצה שני מטופלים גברים, שתי מטופלות, מנחה גבר ומנחה אישה. חשוב לדעתנו, שלגברים תהיה דמות הזדהות מקצועית, חשוב שתהיה גם דמות הזדהות לנשים בקבוצה. אנו שואפים כמנחים ליצור בקבוצה תחושה של קירבה אינטימית מסוימת, תחושת ביטחון. המפגש הוא מפגש אנושי מצומצם בהיקף חבריו. אנו מניחים כי הקבוצה הקטנה מאפשרת בניית מקום בו יכול המטופל לחוש אמון בחבריו, אמון במנחים, מוגן מספיק בכדי לפתוח את "סוגר ליבו".

לקבוצה מצטרפים פונים הנמצאים מספר חודשים במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" - מרכז טיפולי במחלקת הרווחה לב העיר למשפחה שבמנהל לשירותים חברתיים בעיר תל- אביב- יפו (פירני 2004,2005, 2003 ,2001 ,1999).

הפונים נקיים מסמים. אנו מאמינים שזהו תנאי הכרחי ליכולתם לחוש רגשות ללא השפעת סם כל שהוא, ואחד מתנאי הטיפול במרכז "רוטשילד 2". הפונים עברו ראיון מקצועי ראשוני על-ידי עובדים סוציאליים, הוערכו כמסוגלים להתמודד בתהליכי חשיפה לטראומה. הפונים הרשימו בחודשי פעילותם הקודמים לקבוצה, כפונים היכולים לדבר על אירוע טראומתי בעברם וככאלו המסוגלים להיעזר בכוחות המטפלים ובכוחות חבריהם לקבוצה. הפונים כולם בחרו להשתתף בקבוצה. לפונים הוסבר הקושי הנפשי הצפוי היכול להיווצר בעבודה טיפולית שחושפת טראומות, ואף האפשרות של החמרה לתקופה קצרה באי נוחות רגשית, בשל היזכרות בטראומה, בבחינת "אתה עלול לחוש יותר רע לפני שתרגיש טוב" (פואה ואחרים 2007 עמ' 17). במקביל, ניתנה לפונים האפשרות לקשר טלפוני רצוף עם המנחים לכל משך הזמן שבמהלכו התקיימה הקבוצה.

כמנחה הקבוצה, עוזר לי לדעת שאני יכול להיעזר בחברי לעבודה, בקולגות שלי, במנהלים שלי, בפסיכיאטר הנמצא בקשר מקצועי אתנו. אני מרגיש נרגש ומתוח ומצד שני מוגן ובטוח במקומי המקצועי.

עמיר: "אנחנו נפגשים היום למפגש ראשון לאחר מפגש ההסבר ותרגול הנשימות. במפגש זה ימלא כל מטופל שאלון) רשימת מטלות לחשיפה חיה [פואה, דורון וידין 2004]; השאלון מנסה לכמת את יחידות המצוקה[6] אותן חש הפונה). יחידות מצוקה (להלן י"מ) הינן דרוג מספרי המנסה לתאר את תחושותיכם בסולם מספרי מ-0 ועד 100. אתם תתבקשו לתאר תחושה המעוררת בכם מצוקה או חרדה. תחושה המובילה אתכם בדרך כלל להימנעות ממחשבות או פעולות. 0 הינו הקצה "הרגוע" של הרצף. בתיאור אירוע בחייכם, מי שמרגיש רגוע ולא חרד או מאוים יסמן 0 ואת המספרים הקרובים לו כמיצגים את תחושתו.  100 הוא הקצה ה"סוער" של הרצף. ככל שרמת המצוקה גדלה, או רמת החרדה גדולה המספרים יהיו גבוהים יותר ויהיו סביב המספר 100."

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

כמו כן, כל פונה בקבוצה זאת מילא שאלון נוסף בכתב - Post Trauma Interview (Foa et al 1992)  - שאלון הכולל פרטים סוציו-דמוגרפיים של הפונה ושאלות על אירועי הטראומה עליהם היה רוצה לספר.

אציג מספר דוגמאות מספריות של י"מ אותן תיארו הפונים ב-3 הקבוצות השונות (השמות קודדו על-ידי המחבר בצורה שלא תחשוף את זהותם של הפונים):

 ב-22.6.05 כותב י' : "45 הוא הציון שאני נותן לתחושתי כשאני רואה הורים של אחרים, 100 למפגש עם אנשים שאיני מכיר".

ב-22.6.05 כותבת א' : " 100 הוא הציון שאני נותנת לריח של סיגרית נובלס, 100 לריח זעה של גבר, 50 למצבים בהם צועקים עלי, 10 כשאני שומעת אדם שמספר על אונס שעבר".

(ראו נספח מס' 1).

ב-19.8.04 כותבת ל' : " 90 הוא הציון שאני רושמת על מחשבה לדבר עם חברים שלי על מה שעברתי. 70 הוא ציון על תחושתי בביקור של אמא שלי המאושפזת בביה"ח פסיכיאטרי. 30 הוא הציון על הליכה לחבריי עם בן זוג".

ב-5.1.05 כותב ו': " 100 הוא הציון המתאר את תחושתי אם אשב בבית לבד ופתאום תהיה צעקה נוראית. 100 הוא הציון המתאר את תחושתי אם אנשים יצחקו על דברים שאספר.  50 הוא הציון שאני אתן אם אפגוש אדם דומה לאדם שתקף אותי. 30 הוא הציון לתחושות שלי לשיחה עם דודה שלי על האירוע הטראומטי אותו עברתי". (ראו נספח מס' 2). 

ב-5.1.05 כותבת ר':  " 90 הוא הציון אותו אני חשה כשאני פוגשת ברחוב אחד מהאנשים שאנס אותי. 60 הוא הציון למפגש שלי עם דוד שאנס אותי. 15 הוא הציון לתחושת החרדה שלי כשאני מתקלחת" (ראו נספח מס'  3).

תיאור ההתערבות בחשיפה של ר'

ר' היא הפונה שכתבה לי את המכתב אותו הבאתי כפרולוג. מכתב שנכתב ב5.6.07. לפיכך אני בוחר בה בכדי להתחיל ולתאר תהליכי טיפול  בקבוצה של ה"חשיפה הממושכת".

ר' לוקחת נשימות ארוכות, עיניה דומעות. ר' בחורה נאה, רזה, בת  28, שערה בלונדיני, חברה מקובלת ואהובה בקבוצה. הקבוצה יושבת במעגל. ישיבה במעגל מאפשרת לכל מטופל לראות את עיני חברו. כמו כן הישיבה במעגל מאפשרת ביטוי של תמיכה פיזית בפונה (למשל בשעת צורך יוכל חבר קבוצה לטפוח על השכם לאחד מחבריו היושב לצידו). 

"אני זוכרת שחייתי עם סוחר סמים שסיפק לי סמים, ואני הייתי לו כבת זוג. יום אחד השתמשתי בכל כמות הסם שהביא הסוחר, כמות עצומה. אני לא מבינה איך לא מתתי ממנת יתר. הוא הגיע הביתה וכעס נורא, כנראה שהיה בקריז והתחייב לאנשים נוספים על הסם. הסוחר הזמין אותי לצאת איתו למקום מפגש ושם התנפלו עלי בהפתעה מספר אנשים... אני זוכרת שחלקם היו יהודים וחלקם ערבים. הם היכו אותי, הפשיטו אותי ואנסו אותי אחד אחרי השני. אני זוכרת בגועל שחלקם השתינו עלי בכדי לבזות אותי עוד יותר...

אח"כ קשרו אותי לעץ והלכו. בכיתי, שתקתי, הייתי בהלם, הרגשתי לזמן מה שהאירוע לא קורה לי. אני לא מבינה איך הסוחר לא התערב להגנתי, חשבתי שהוא בן-זוג שלי".

ר' מתייפחת. חברתה לקבוצה, א', מלטפת את כתפה. זהבה, המנחה, יושבת מולה ומבקשת להחליף מקום עם י' היושב מצידה השני. במגע העדין של הליטוף מעבירה זהבה למטופלת מסר של תמיכה, דאגה, הימצאות פיזית תומכת. מסר פיזי לר' כי אינה לבד. זהבה מלטפת גם היא את כתפה של ר'. נראה שר' נמצאת  בשחזור הטראומה. אני שואל את ר' האם התיאור להיום מספיק לה. "את לא חייבת להמשיך, תנסי לנשום עמוק".  ר' נושמת עמוקות. ר' רוצה להמשיך: "אני נזכרת בריח המגעיל שהיה להם. אני זוכרת חורשת עצים, חושך, פחד, אני מפחדת שהם הולכים להרוג אותי". לרגעים ר' הודפת את הידיים של א' ושל זהבה המנסות ללטף אותה, נראה שברגע זה איננה מסוגלת להרגיש מגע.

זהבה, כעובדת מנוסה, יודעת לקבל מצב זה של דחייה פיזית אותה משדרת לכאורה הפונה. מטפלת או מדריכה חדשה עלולה לפרש לא נכון תגובת דחייה כזאת מצד הפונה, ואולי אף להיעלב מכך. חשוב ברגע כזה שכאנשי מקצוע נדע כי הפונה לא מסוגלת לחוש מגע פיזי ונדע לכבד תחושותיה אלו.

זהבה : " ר', אנחנו כאן אתך, את בקבוצה טיפולית שאוהבת אותך, את במקום שרוצה להגן עלייך. את לא נמצאת עכשיו שם…".

ר' : "אני מרגישה פחד. לעיתים אני פוגשת ברחוב את האנשים שתקפו אותי , חלקם גרים ברחוב שלי. ברגעים אלו אני מרגישה אימה, שיתוק פיזי, אני מרגישה שהאנשים מסוגלים לתקוף אותי שוב. מה אני יכולה לעשות ברגע כזה? מה עוזר לי שאני בקבוצה במרכז? מה זה עוזר לי שאתם אוהבים אותי?"

ר' פורצת בבכי, ועכשיו מוכנה לחיבוק. א' נענית לה ומחבקת אותה בחום.

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

מספר קבוצות לאחר פגישה זו  אנחנו חוזרים ומשחזרים את האירוע. זאת ה"חשיפה הממושכת". כל מפגש משחזר שוב ושוב את האירוע הטראומטי בפרטי פרטים. השחזור מאפשר לזיכרון המקודד עם פחד ואימה, להיות מתורגם למילים וחשיפה. אם ניזכר בדימוי הכדור, הכדור-רגל המוטבע במים הוא אינו מפלצת מאימת, אפשר לתת לו לקפוץ החוצה ולזכרונות להשתחרר, ולא להרגיש מאוים.

באחת הקבוצות אני מציע לר' הסבר מילולי  לתחושותיה עד כה.

עמיר: " ר'', עברת אירוע קשה מאוד, אירוע ששיתפת בו את הקבוצה ואנחנו מאוד גאים בך. גאים על אומץ הלב שלך ועל הכנות שלך לספר על אירוע כזה קשה מחייך. את עכשיו כאן. האירוע היה בעבר. בימים ההם היית מכורה וחסרת ישע. לא היית מודעת די למצבך ולאפשרות שתקבלי עזרה. אפילו לצעוק לא העזת. היום את כאן, את נקייה מסמים. את יכולה לראות אנשים אחרים ברחוב ולהניח שאם תצעקי הם ישמעו ויבואו לקראתך. את יכולה לדמיין אותנו אתך, להתקשר ברגע של מצוקה ולדבר אתנו, את יכולה לקחת נשימות ארוכות כפי שאנחנו מתרגלים אתכם לנשום בכל רגע של תחושות חרדה ופחד".

חשוב לי ברגע כזה להראות לר' כי בזכות תרגולי הנשימות היא יכולה להפחית את עוררות המערכת האוטונומית המגיבה בדפיקות לב מואצות, הזעה ותחושת אדרנלין המציפים את הגוף, כשהאדם חווה איום ונערך לקרב או בריחה (פואה, 2007).

ר' מהנהנת בראשה.

"אנחנו מבקשים שתתקשרי אלינו ברגע קשה, נדבר אתך נהיה אתך".

ב-26.1.06 אנו ממלאים עבור ר' וחבריה שאלון מעקב בנוגע לנושאים אותם העלו ב-5.1.06, לצורך השוואה ומעקב.  שאלון זה מביא את אותם מצבי י"מ  שרשם המטופל כחודש קודם לכך (4 פגישות של "חשיפה ממושכת" מוקדם יותר), אותן י"מ ללא הציון שנתן בתאריך הראשון בו מילא את השאלון.  על הפונה למלא מחדש ציון י"מ (ראו נספח מס' 3).

חשוב לציין כי בזמן שחלף בין שני מועדים אלה השתתפה ר', בנוסף לתהליך התערבותי זה, ב-3 קבוצות טיפוליות אחרות מדי יום. כמו כן הייתה לר' עובדת סוציאלית מטפלת עמה נפגשה לשיחות פרטניות. כל זה התבצע בד בבד עם שהותה הרצופה במרכז הטיפולי "רוטשילד 2" במרכז היום העירוני ("רוטשילד 2" הוא מרכז טיפולי המעניק למטופליו מעטפת טיפולית קבוצתית וחברתית לאורך רוב שעות היום).

בשאלון השני, ר' מציינת כ- 30 (60-,= ירידה של 60 נקודות) את הציון אותו היא חשה במפגש עתידי עם התוקפים שלה; כ-50 (10- = ירידה של 10 נקודות) את הציון של מפגש אפשרי עם הדוד שלה וציון  30-40 (עליה של 15-25 נקודות) של חרדות בעודה מתקלחת.

ניתן לראות כי חל שינוי דרמטי בתחושות החרדה של ר'. בחלק מתחושות החרדה ישנה הקלה גדולה, בחלק אחר של התחושות נראית עליה ברמת החרדה. זה הוא שלב העבודה על הטראומה: "יתכן שתרגיש רע לפני שתרגיש טוב".

תיאור ההתערבות בחשיפה של ו'

ו'- הוא הבחור אותו תיארתי כמרגיש ציון 100 "אם יצחקו עליו אנשים כשיספר את סיפורו".

לחשוף סיפור טראומטי זה רגע קשה לכל פונה. לעיתים ברגע זה חש הפונה כאילו השיל מעליו את כל לבושו וההגנות שלו. ברגע כזה הפונה יכול לחוש חשוף ופגוע. ברגעים אלו חשוב במיוחד להקרין למטופל תחושה של סביבה מקצועית ומגינה (ראה גם ריל, 1997).

ו' מגיע עם רצון עז לדבר. אני מניח שהקבוצה הקטנה מאפשרת לו' את הביטחון שאותו אי-אפשר לחוש בקבוצה הגדולה.  ו' מספר: "אימא שלי הכירה אדם לאחר גירושיה. אדם זה היה חבר של אבא שלי לפני מותו. אני יודע שהם היו עבריינים מאוד אלימים ומכורים לסמים. אבא שלי נרצח  ואימא שלי הכניסה את אותו אדם לחיינו. האדם הזה רצה לחנך אותי אבל הוא לא היה אבא שלי ולא קיבלתי אותו... יום אחד באו אנשים שאמרו לאדם הזה שהם חושדים בי שגנבתי להם כסף... הוא רצה להראות להם כמה הוא חזק ועבריין ורצה לאלץ אותי להודות בגנבה. חטפתי ממנו מכות רצח שהייתי רגיל כבר לקבל… אבל הפעם זה לא הספיק לו והוא הכריח אותי לרדת לו למין אוראלי. זה היה נורא. פחדתי ממנו פחד מוות ולא יכולתי לסרב. זה הגעיל אותי והשפיל אותי נורא. והאירוע הזה חזר אחר-כך שוב ושוב. רציתי לספר לדודה שלי. התחננתי שתאמין לי. כרעתי על ברכיי ונישקתי את רגליה, התחננתי שתקשיב לי. לא, היא לא רצתה לשמוע. היא לא רצתה להאמין. המשכתי להיות מותקף מינית עד שברחתי מהבית והלכתי עם נערים משתמשים בסמים".

 י' טופח על כתפו של ו'. "אני איתך" הוא אומר לו בדרך לא ורבלית.

 ו' ממשיך : "איך אני יכול לבטוח בקבוצה? איך אני יכול להאמין שאדם זר ירצה לעזור לי יותר ממה שדודה שלי הייתה מוכנה לעשות? אין לי אמון בסביבה החיצונית".

עכשיו אני יושב ליד ו'. ו' בחור גבוה, רזה, עיניו כחולות, פניו מלאים פצעוני בגרות. אני יושב ליד מטופל שהותקף מינית. האם יוכל לקבל את האמפתיה שלי, את הרצון שלי לחזק אותו? אני מנסה לטפוח קלות לו' על הכתף. ו' נרתע, הוא לא מוכן לקבל את טפיחתי. אני מבין אותו. זו היא שוב תגובה מוכרת, תגובה של  רתיעה ממגע אנושי, תגובה מוכרת לאנשי מקצוע המטפלים בנפגעי טראומה מינית.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

עמיר: "ו', סיפרת לנו אירוע  קשה מאוד מחייך. אני יכול להרגיש שאתה מקבל תמיכה מחברי הקבוצה. בקבוצה שמענו אותך ואף אחד לא צחק ממך. נהפוך הוא,  אני חושב שכולנו מעריכים את אומץ הלב שלך את הכנות שלך. שמעת בקבוצות אחרות שהרבה בחורים עברו תקיפות כשהיו נערים או ילדים. לא הרבה מצליחים לדבר על-כך בכזאת פתיחות - אתה אמיץ בשבילנו… אנחנו מבינים שהיית חסר אונים, מפוחד, מאוים, גם החיילים הכי גיבורים והכי אמיצים יכולים להישבר בתנאי פחד ואיום, בקרבות, בשבי…. אתה נמצא היום במקום אחר. אתה לא משתמש בסמים, אתה 'סוס גדול', כפי שתיארת את עצמך… תראה כמה התקרבת לקבוצה כשדברת..."

אני יכול להרגיש ירידה מסוימת במתח שהיה נסוך על פניו של ו'. נראה שהתגובה ממנה חשש לא קימת באותה עוצמה. סיפורו של ו' לא דחה אנשים ממנו ולא גרם לאיש לזלזל בו.

את שאלון הי"מ השני העברנו לו' בתאריך 26.1.5, לאחר 4 מפגשים טיפוליים נוספים, בהם שיחזר ו' את האירוע הטראומטי בפני הקבוצה, כשבמקביל המשיך ו' בהשתתפות רצופה בפעילויות המרכז, כפי שתיארתי לגבי ההתערבות עם ר'; אנחנו מניחים שסיפור חוזר של הטראומה סייע לו' להפחית מעט את תחושות חוסר האונים בהן היה נתון בפגישה הראשונה. בשאלון השני, ו' מתאר את הפחד לשבת בבית בהישמע צעקה נוראית כציון 80 (20-), את החשש שאנשים יצחקו עליו כשיספר את סיפורו כ-30 (70- !!)   וכ - 0  (30-) את התחושה אותה הוא מעריך שחש ברגע בו סיפר לדודה את סיפורו (ראה נספח מס' 2).

גם אצל ו' אפשר לראות ירידה דרמטית בתחושות המצוקה והחרדה לאחר שנגע בסיפורו הטראומטי המודחק.

תיאור ההתערבות בחשיפה של א'

א', בחורה עולה מחבר המדינות, עיניה חומות ושערה אסוף לאחור. עיניה מלאות דמעות. א' מחוברת יותר מכל חברי הקבוצה לתכנים רגשיים.

א': "אני רוצה לספר על אונס שעברתי בגיל העשרה, אונס קבוצתי... . הלכתי למועדון של חברים מבית הספר. חיכו לי שם כעשרה נערים ששתו אלכוהול. לא הספקתי להבין איך נכנסתי לסיטואציה והם אנסו אותי אחד אחרי השני" … א' משתתקת, היא מאפשרת לו' לחבק אותה. שתיהן בוכות אחת בזרועות השנייה…

זהבה מובילה את הקו המנחה אותנו ב"חשיפה ממושכת" – ''ההיזכרות החיה''. לא לאפשר להדחקת הזיכרונות הקשים לגזול את כוחות הנפש שלנו. לא להשקיע את כוחות הנפש המוגבלים שלנו ב"הטבעת הכדור" מתחת לפני המים.

זהבה: "מה את מסוגלת לזכור מהאירוע הנורא הזה? נסי לחבר אותנו לחוויה הקשה שעברת". א' לוקחת אויר…." אני זוכרת את ריח סיגריה הנובלס שנדף מהם… אני זוכרת את ריח הזעה… אני המומה, מבוישת, לראשון עוד ניסיתי להתנגד. הסטירה שהחטיף לי הייתה כל-כך משפילה. הרבה יותר משפילה מכואבת…".

זהבה: "א', את כאן אתנו, את בגיל אחר, את בארץ אחרת, אין איש שמכיר אותך מאותם ימים. את יפה, את אהובה, מאוד מרגש אותנו לראות את ו' מחבקת אותך ובוכה אתך. אנחנו גאים בך על כך שסיפרת היום את סיפורך. סיפרת במשך מספר דקות על אירוע מאוד קשה בחייך. בפגישה הבאה ננסה לשמוע אותך שוב באריכות. ישנה חשיבות רבה שתשחררי תחושות קשות ששמרת עמוק בזיכרונך. חשוב שתתני לפחד מילים…" .

ב- 9.11.06, חמישה חודשים אחרי אותה קבוצה מדווחת א' כדלקמן: לריח של סיגרית נובלס ציון 50 (50- לעומת הציון מלפני חמישה חודשים); לריח זעה של גברים ציון 50 (50-); כשאני שומעת אדם מספר על אונס שעבר ציון 25 (+15). (ראה נספח מס' 1).

גם אצל א' אנחנו רואים שינויים: מצד אחד שינוי דרמטי בירידה של מצבי מתח וחרדה. מצד שני עלייה  בציון י"מ בתחושה הגורמת לעליה במתח וחרדה.

א' בתאריך 9.11.06 : "אני יודעת היום להגיד שאני לא מאשימה את עצמי במה שעברתי. אני לא אשמה במה שקרה. אני יודעת להבחין בין המציאות לעבר שלי. אני מרגישה שייכת לחלק של האנשים הנורמאלים".

ב-18.5.06, כמעט שנה אחרי הקבוצה ל"חשיפה ממושכת", לאחר לידה ולאחר חזרה לטיפול פרטני, מתארת א' כדלקמן: ריח של סיגרית נובלס ציון 0 (ירידה של עוד 50 מספרים), ריח זעה של גבר ציון 10 (ירידה של 40 נקודות), כשמישהו  מספר על אונס ציון 25 (ציון זהה לתאריך קודם).

ניתוח נתונים וסיכום

כעת אתאר את ניתוח הנתונים האיכותי אותו ערכתי. כמו כן אנסה להבהיר ולתאר הסברים נוספים לנתונים, לתובנות ולמשמעויות אליהן הגעתי.

ישנם מצבי מדידה בהם, לאחר תקופת מה, נתקלנו בעליה בתחושות החרדה או המצוקה. אנו מניחים שהעלייה בתחושות אלו עשויה להיות קשורה למספר גורמים אותם יש להמשיך לבדוק:

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

1. עליה ברמת הפתיחות והרגישות של הפונים למצבים רגשיים, המתרחשת בתהליכי הטיפול בקבוצת ה"חשיפה הממושכת". על פי רוב  עליה בציון י"מ בשלב זה הנה ביטוי לעליה ברגישות (פרוש אפשרי לשינוי זה כבר הזכרתי קודם לכן "יתכן שיהיה לך רע לפני שיהיה לך טוב").
2. המשך או הפסקת תהליך טיפולי לאחר התערבות זאת. ו' לא המשיך טיפול פרטני וקבוצתי במרכז "רוטשילד 2", בהיותו תושב עיר אחרת. ר' לא המשיכה תהליך טיפולי בשל יציאתה לחופשת לידה. א' יצאה לחופשת לידה וחזרה אחרי 3 חודשים לטיפול במרכז. לפיכך יתכן והעלייה בדירוג הציונים לתחושות חרדה ומצוקה משקפת ירידה בתחושת הביטחון והיציבות הרגשית אותה מעניקה מסגרת טיפולית אינטנסיבית.

נראה שתחושות הביטחון והרוגע הנוצרות מעצם תהליך חשיפת הטראומה דורשות תקופת מה של אחזקה טיפולית. תהליך שנמנע מכורח הנסיבות בשלבים מסוימים מ-ו', ר', ו-א'.

לטיפול בטראומה ישנן גישות שונות המתבססות על מודלים תאורטים שונים (Ouimette & Brown 2003). ישנם מטפלים המבססים את שיטות הטיפול שלהם על ההנחה כי עיסוק בזיכרונות כואבים וטראומות מהעבר הינו  מסוכן לחיי הנפש של הפונה. אליבא דמטפלים אלו, "פתיחת" טראומות דומה לחיטוט בפצע שהגליד. על-פי גישה זו, האדם יחלים בעזרת כוחות ההחלמה הטבעית שלו מזיכרונות הטראומה. כל נגיעה מחודשת בזיכרונות אלו יכולה להחזירו למצב בו פצע הטראומה יהיה חשוף, מזוהם ומסוכן (Ouimette & Brown 2003). מטפלים אחרים יוצאים מנקודת מבט תיאורטית שאני שותף לה. מטפלים אלו מניחים כי בזיכרונות טראומה יש לטפל בדרך שונה. את הטיפול בטראומה אפשר להקביל לטיפול בפצע שהגליד ללא ניקוי יסודי של זיהומו.  יש לפתוח את הפצע לנקות את הזיהום ואז תתאפשר החלמה מלאה יותר. הקבלה זו אומרת כי לזיכרונות הטראומה ישנן השלכות יום יומיות הבאות לידי ביטוי בתחושות חרדה ותהליכי הימנעות בהווה. ככל שננסה לברוח מזיכרונות הטראומה כך ימשיכו הם לרדוף וללוות את חיינו, כפי שימשיך לייסר אותנו פצע מזוהם (פואה 2007 , Ouimette & Brown 2003).

 ה"חשיפה הממושכת" שייכת לטכניקות הטיפול הנגזרות מגישה זו, הקוראת לחשיפת הזיכרונות הטראומטיים מהעבר בכדי להקל על חיי ההווה.

מכאן אפנה לדיון בפונים עצמם:

אפשר לראות בשינוי שעברה א' מתאריך  22.6.05 ועד 18.5.06 שינוי דרמטי: א' שהרגישה 100 - שיא עוצמות י"מ, בחרדה ובמצוקה בתאריך 22.6.05. הרגישה 0-10 י"מ לגבי אותם אלמנטים בתאריך  18.5.06. (ראו נספח מס' 1). כלומר, א' לא יכלה להריח ריח של סיגרית נובלס מגבר, את ריח הזיעה שלו ואף לא יכלה לשמוע את בן זוגה מדבר איתה במהלך קיום יחסי מין.  בפרק זמן של פחות משנה חזרה ולהיות מסוגלת לחוות אינטימיות מינית, ריחות וקולות ללא תחושות של מצוקה וחרדה.

אצל ר' השינוי שונה במגמותיו. מצד אחד נראה שיפור ומצד שני רגרסיה של י"מ בתקופות הנבדקות.  ר' דיווחה על 90 י"מ בתאריך 5.1.05 לגבי תחושות המתעוררות אצלה לגבי מפגש אפשרי ברחוב עם האנשים שאנסו אותה. כעבור שנה, ב-26.1.05, הרגישה בירידה דרמטית שהגיעה ל – 30 י"מ. מדוע אם כן חזרו י"מ ל-60 בתאריך 5.7.06 ? האם זה הוא תהליך החלמה שיש בו מורדות ועליות? האם זו תוצאה של התרחקות ר' מטיפול ותמיכה?

המנחים והצוות המקצועי הניחו כי העלייה החוזרת של ר' בי"מ מוסברת במעברה לטיפול בעיר אחרת, כמו גם ביציאתה של ר' לחופשת לידה ארוכה והתנתקותה מטיפול. בכל מקרה מניחים המנחים כי יש לשוב ולבדוק סוגיה זו במחקרים נוספים בעתיד.

גם אצל ו' השינוי בעקבות תהליכי ה"חשיפה הממושכת" הנו שיפור מצד אחד ורגרסיה מצד שני.  ב-5.1.05 דיווח על 100 י"מ בהרגשתו לשמע צעקה נוראית בישבו בבית. בתאריך 26.1.05 הרגשתו ירדה ל-80, וב-11.06 ירדה עוד ל-70 י"מ. מצד שני, ב-5.1.05 הרגיש ו' 100 י"מ מחשש שאנשים יצחקו כשיספר על הטראומה שעבר. אחר כך, ב-26.2.05, בעודו בטיפול, הרגיש 30 (שזו ירידה דרמטית). אבל אחר כך הייתה עליה גדולה ל-90 י"מ ב-11.06. גם לגבי ו' הצוות המקצועי מניח כי התרחקותו מהמסגרת הטיפולית ומעברו לעיר אחרת גרמו לתחושות המצוקה לשוב ולעלות ללא מענה טיפולי הולם. גם לגבי השערות אלו אני מציע כי מצד אחד נשוב ונבדוק פונים אלו בעתיד, לצד בדיקות נוספות של קבוצות התערבות מסוג זה, בעתיד.

לסיכום, אני מניח כי לטיפול ב"חשיפה ממושכת" ישנם יתרונות טיפוליים משמעותיים בעבודה עם מכורים נפגעי טראומה. יחד עם זאת, בשל עומק העבודה הטיפולית ורגישותה יש ללוות שיטת טיפול זאת בעבודת צוות מקצועי הכולל עובדים סוציאליים, פסיכיאטר ומדריכים. מחקרים נוספים בדבר יתרונות שיטת הטיפול וחסרונותיה יוכלו לסייע במסקנות ברורות יותר.

הקבוצות הקטנות לטיפול ב"חשיפה ממושכת" הגיעו לסיומן לאחר כ-12 מפגשים. ב-3 הקבוצות הניסיוניות אותן העברתי הגענו לתוצאות מעניינות מאוד. התוצאות ברובן מתארות  ירידה משמעותית בתחושות החרדה, האימה והבושה של המטופלים שהשתתפו בהן. טבלה גראפית המתארת תחושות אלו מובאת בנספחים 1, 2 ו-3.

כמנחה בקבוצה יכולתי להרגיש תחושות חזקות של סיפוק מקצועי. ראיתי כי לקבוצות "החשיפה הממושכת" ישנן תוצאות ישירות המשפיעות לטובה על איכות חיי הפונים.

אפילוג

הדיון בקבוצת ההתערבות הזו, כמו גם עבודה ארוכת שנים עם מכורים לסמים, הובילה אותי לבניית מודל תיאורטי, אותו ארצה לבדוק במחקרים ישומיים נוספים. המודל התיאורטי מצביע על קשר מעגלי נמשך בין כמה משתנים:

1. האירוע המקדים – הטראומה.

 2. התגובה לטראומה שלא טופלה - פוסט- טראומה.

3. השימוש בסמים כ"תרופה עצמית" (self medication) להקלה בסבל הנפשי – ההתמכרות.

4. הפעולה/ות הנעשות כדי להשיג כסף לצורך השימוש בסם וגורמות לסבל נפשי נוסף – העבריינות והסבל.

המודל התיאורטי הזה טוען לקשר מעגלי מתמשך בין המשתנים משלב -1 ל-2, 3 ו-4, וחוזר חלילה. טראומה והתעללות בעברו של אדם, שלא זכו לטיפול נפשי, מובילים במקרים רבים להתפתחות תסמיני פוסט טראומה. אדם הסובל מתסמיני פוסט טראומה מוצא לעיתים רבות מזור לסבלו, על ידי שימוש בסמים כ-  .Self  Medicationמכור לסמים זקוק לכסף רב לשימושו היום יומי, מצב הדוחף אותו פעמים רבות למעורבות בתהליכי עברינות המפגישים אותו באירועי טראומות והתעללות נוספים.

בכדי לעצור את הסתובבותו של הקשר המעגלי הזה יש להפעיל טכניקות טיפול התערבותיות המטפלות בטראומה, דוגמת ה"חשיפה הממושכת".

למודל תיאורטי זה אני קורא "מעגל הסבל" (ראה תרשים בעמוד הבא).

תיאור שלבי "מעגל הסבל"

TRAUMA

PTSD-טראומה

ADDICTION

CRIME& SUFFERING

 ​​​​​​​

ביבליוגרפיה

1. איגוד הפסיכיאטריה בישראל ומשרד הבריאות (1995). ICD-10: הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי. הוצאת דיונון, אונ' ת"א.
2. בר-גיא. ז. ושליו, א. (2001). השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתולוגיה במבוגרים. שיחות, ט"ו, 180-194.
3. גרין, ד. (עורך 1995). סמים עובדות,שאלות ובעיות, הוצאת משרד הביטחון.
4. הרמן, ג. (1992). טראומה והחלמה, הוצאת עם עובד.
5. טיאנו, ש.(1991). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה,הוצאת פפירוס, אונ' ת"א.
6. טייכמן, מ. (1989). לחיות בעולם אחר. הוצאת רמות, אונ' ת"א.
7. נדלר, ב. (2002). לקסיקון לפסיכולוגיה החדשה. הוצאת רקפת, חיפה.
8. נט"ל (2002). מה היא פוסט טראומה ? איך נזהה אותה ? עיתון עמותת נט"ל, גיליון 4.
9. פואה,ע. דורון, מ. וידין, א., (2004). חשיפה ממושכת – המדריך לטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית. הוצאת המרכז לפיתוח משאבי התמודדות..
10.  פירני, ע. וטייכמן, מ. (1999). הסבל כגורם להישארות בטיפול. בתוך בר-המבורגר וטל ת. (עורכים). עשר שנות מחקר בתחום הסמים. ירושלים: הרשות למלחמה בסמים.
11.  פירני, ע.  פישלזון, ר.  וזקס, א. (2001). שילוב בעלי-חיים בתהליך שיקום של נפגעי סמים. חיות וחברה 17, 36-44.
12.  פירני,ע. ושני, ל. (2003). הטיפול בעזרת בע"ח: כלי טיפולי חדשני ב"מרחב הפוטנציאלי" של מכורים לסמים. מקבץ, כרך 8, עמ' 9-24.
13.  פירני, ע. (2004). מהשדה: טיפול בעזרת בע"ח  (AAT)- כלי טיפולי להעלאת תכנים מודחקים מ"הלא-מודע"-לתהליך הטיפולי. מקבץ, כרך  9, עמ' 24-39 .
14.  פירני, ע. (2005). טיפול בעזרת בעלי חיים (AAT)- טכניקת התערבות חדשה בתהליך החלמה מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) אצל מכורים לסמים. חיות וחברה, גיליון 24, 46-56 .
15.  ריבר, א.ס. (1992). לקסיקון למונחי הפסיכולוגיה. הוצאת כתר.
16.  ריל, ט. (1997), אני לא רוצה לדבר על זה , הוצאת עם עובד ,ת"א.
17. Foa, E. Hembree , E , A. & Rothbaum, B,O.(2007) Prolonged
18. Exposure Therapy for PTSD.  Oxford University Press .
19.  Ouimette .P. & Brown, P. (2003) Trauma and Substance Abuse. British Library. 

נספח 1: מעקב אחרי א'

נספח 2: מעקב אחרי ו'

נספח 3: מעקב אחרי ר'