המיפגש האישי שלי עם הפסיכותרפיה האקסזיסטנציאליסטית
הקדמה
כאשר הועלתה בפני ההצעה לארגן כנס זה*** בשיתוף פעולה עם אוניברסיטת ת"א הייתי בתחילה קצת אמביוולנטי. הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית אינה נחשבת לתחום שהוא במיין סטרים בלשון המעטה והפסיכותרפיסט האקסיסטנציאלי אירווין ילום כינה אותה נוודה והומלסית ודיבר על הרחקתה מתחומי האקדמיה. למרות זאת חשבתי שיהיה מעניין להביא לחברי האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה משהו קצת שונה: יותר אירופאי, פחות פסיכואנליטי שיגרתי. רק כאשר התחלתי להתעניין בנושא נוכחתי לדעת כמה המסר האקסיסטנציאלי הוא רלוונטי לפסיכותרפיה. המרכזיות של יצירת המשמעות בחייו של אדם כפי שרואה זו הגישה האקס' היא מרכזית בכל שיטה של פסיכותרפיה או פסיכואנליזה. הן בגישה הקלסית, הפרוידיאנית, והן בגישות הפוסטמודרניות: הנאראטיבית, הפרספקטיביסטית והקונסטרוקטיביסטית, המרכזיות כיום, יצירת השינוי נעשית כאשר האדם מעצב, משמעות חדשה לחייו דרך אינסייט או דרך שינוי בסיפור חייו.
עקרון מרכזי נוסף בפסיכותרפיה אקס' הוא העקרון של המיפגש הבינאישי הבובריאני. גם עקרון זה הוכר כעקרון מרכזי בפסיכואנליזה קלסית שמבוססת על המיפגש מטפל/מטופל. עקרון זה קיבל תנופה מחודשת עם התחזקות הזרמים האינטרסובייקטיביים בפסיכואנליזה בת זמננו.
מדוע אם כן היתה הרחקה של הפסיכותרפיה האקס' מתחומי האקדמיה והפיכתה לזרם בלתי מרכזי בפסיכותרפיה ? ננסה להתבונן בסוגיה זו בפרספקטיבה היסטורית
האקסיסטנציאליזם התחיל בראש ובראשונה כתנועה פילוסופית או כזרם חשיבה. נהוג לראות בפילוסוף הדני סורן קירקגורד בן המאה ה 19 את מייסד הזרם אם כי החשיבה על מהות הקיום של האדם ליוותה את התרבות האנושית מאז תחילת הפילוסופיה.
כזרם חשיבה האקסיסטנציאליזם קיבל אופי פלורליסטי ומגוון עם הוגים בעלי שיעור קומה שתרמו כ"א לפיתוח נוסף של התחום. לא אפרט כאן כי מצויים באולם זה מומחים גדולים ממני שידברו ע"כ. באופן כללי התנועה פרחה בין שתי מלחמות עולם ובעיקר לאחר מלחה"ע השניה. בשנות ה60 נראה שהיא התחילה לשקוע כתנועה פילוסופית עם התחזקותן של התנועה הסטרוקטורליסטית והפוסט-מודרניזם אך דווקא מבחינת הפסיכותרפיה היא קבלה מיפנה חדש ותנופה חדשה בהתחברה עם הכח השלישי בפסיכותרפיה שהוא הגישה ההומניסטית. באותה תקופה קבלה התפיסה האקסיסטנציאלית פריחה מחודשת והשפעות מתרבות המזרח הרחוק וכמו כן השתלבה בגישות פסיכותרפיות אצל לא מעט מטפלים והוגים שהידועים שבהם בינסוונגר, בוס, רולו מאי וויקטור פרנקל.
עד השנים האחרונות גם הגישות הפסיכותרפיות ההומניסטיות לא עמדו בציפיות שתלו בהן בשנות הששים ולמרות תרומתן החשובה לא תפסו מקום מרכזי בפסיכותרפיה של תחילת המאה ה21. במידה לא מועטה הן התמזגו עם גישות טיפוליות של העידן החדש וגישות יותר שוליות כמו הפסיכולוגיה הטרנספרסונלית, מרתונים של צמיחה אישיותית וכיו"ב.
הכנסתי כאן כמו שאומרים באנגלית בקליפת אגוז את תמצית ההתפתחות של האקיסטנציאליזם כתנועה פילוסופית ויישומה בפסיכולוגיה ובפסיכותרפיה. אני מקווה שלא חטאתי באי דיוקים גדולים מדי שהם בלתי נמנעים כאשר מציגים בצורה תמציתית תהליכים היסטוריים מורכבים. למסורת הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית יש ממשיכים בני זמננו –ואחד הבולטים שבהם הוא האורח שלנו ד"ר אלפרד לנגלה שפיתח תורה מקורית וכוללת של של פסיכופתולוגיה ויישומים בפסיכותרפיה הקשורים לפילוסופיה האקסיסטנציאלית. אנו גאים לארח אותו אצלנו כאן ולשמוע במשך שלשת הימים הבאים מתפיסותיו ומפיתוחיו המקוריים בנושא.
מהו אם כן ההסבר לכך שהפסיכ' האקס' לא תפסה את המקום המכובד והמרכזי שהיה ראוי לה ? :
1. הסבר אפשרי אחד הוא שבניגוד לפסיכואנליזה שהפכה להיות התורה של פסיכולוגית המעמקים שריתקה את ההתעניינות האינטלקטואלית של המאה ה20 ההתבססות על הפילוסופיה האקס' עם הדגש שהיא מציבה על מערכת הערכים של אחריות אינדיבידואלית, חיפוש המשמעות בחיים, החרדה מהמוות וכיו"ב היא נחשבת בעיני רבים כגישה קצת מוסרנית, וטרחנית, שלא נועדה לטפל באנשים בעלי פסיכופתולוגיה משמעותית אלא נועדה לעזור לאנשים בריאים ובעלי מודעות לעצב את דרך החיים שלהם. אני מניח שאורחנו אלפרד לנגלה יוכיח לנו שאין זה המצב אך לדעתי זו התדמית שהצטיירה למקצוע.
2. נראה שהסיבה העיקרית השניה היתה עלייתן של הגישות הפוסט-מודרניסטיות הסטרוקטורליסטית, הפרספקטיביסטית, והקונסטרוקטיביסטית שמניחות שהכל יחסי. שהמשתנה
המשמעותי העיקרי בחיינו אינו האדם אלא הטכסט. את הטכסט או הנראטיב צריך לפרק לנתח, וליצור נאראטיב שהוא טוב יותר מהקודם. גישה זו ככל הידוע לי אינה עולה בקנה אחד עם תפיסת האדם בפילוסופיה האקסיסטנציאלית.
גישה אקסיס' אבולוציונית-תרבותית
הכותרת של הרצאתי נובעת מכך שניסיתי לראות היכן מתמקמים העקרונות של הפסיכ' האקס' בדרך הטיפול והפילוסופיה הטיפולית שגיבשתי משך 25 השנים שבהם אני עוסק בנושא הפסיכותרפיה. נוכחתי להפתעתי שגישתי קרובה מאד לגישות אקזיס' אם כי הדרך והכוונה שלי מלכתחילה היו שונות ולכן הגעתי לנושא שלא בכוונה מראש ולא מתוך אמוץ מלכתחילה של מערכת העקרונות האקסיסטנציאלית.
בהרצאה זו אנסה לתמצת בקיצור את היישום התיאורטי של גישה אבולוציונית-תרבותית לפסיכותרפיה האקסיס' ואת ההשלכות האפשריות של גישה משולבת כזאת על הפסיכופתולוגיה והפסיכותרפיה. אני מאמין שגישה כזאת למרות שאינה מקובלת תוכל לשפוך אור שונה על התפיסות האקסיס' שנשמע בשפע לאורך היום. אני מקווה שחלק מההתרגשות שלי כשמצאתי את החיבור בין הגישה שאני מציע לבין הפסיכותרפיה והפילוסופיה האקסיס' יגיע גם אליכם.
למרות השוני הבולט בין תיאורטיקנים אקס' ומעבר לתפיסות הרבות והשונות של אקזיסטנציאליזם נראה לי שלא אחטא לאמת אם אומר שהבסיס לכל תפיסה אקסיסטנציאליסטית היא המצב האנושי של להיות בעולם ויצירת המשמעות של האדם הנובעת ממצב קיומי זה.
רוב התיאורטיקנים יאמרו גם שהעמדה של להיות בעולם מורכבת ממימד ביולוגי, מימד חברתי,מימד פסיכולוגי ומימד רוחני. גישה זו הוצעה בין היתר ע"י פרופ' ואן דרוזן סמית מהאסכולה הבריטית של הפסיכותרפיה האקסיס' וכן ע"י ד"ר אלפרד לנגלה אורחנו שמדבר על 4 המוטיבציות שמהוות תנאי מוקדם לחיים אוטונומיים ושלמים. על תורתו בפיתוח 4 מוטיבציות אלה ינחה לנגלה את הסדנה מחר ומחרתיים.
הטענה שלי היא שהצורך האנושי ליצור משמעות שנובעת מהעמדה של להיות בעולם מקורו אינו בעמדה פילוסופית אקזיסטנציאלית אלא הוא נובע מתהליך אבולוציוני והתפתחותי. הצורך של האדם ליצור דגמי משמעות הוא צורך מוּלד ונובע מהארגון האינסטינקטואלי הלא שלם שלו. במקום שבו בעלי החיים הנחותים יותר פועלים בעיקר מתוך הפעלת האינסטינקטים שגובשו במשך שנות אבולוציה ארוכות, האדם פועל מתוך מערכת אינסטינקטים פתוחה, שהיא פחות יעילה משל הפרימאטים להתמודדות עם המציאות החיצונית. את החסר האדם משלים באמצעות כושר מולד ללמידה אינטנסיבית המתבטא ביכולת להטמיע לתוך המערכת הקוגניטיבית-רגשית שלו את התנסויותיו החדשות ולשנות בהתאם לכך את דפוסי החשיבה והפעילות הקיימים אצלו ובעקבות זאת את הערכים, הציוויים והתכנים התרבותיים שמנחים אותו בחייו.
אסביר את דברי: ממחקרים שנעשו ברמה תיאורטית ויישומית על ידי שטרן, בולבי, מודל, אדלמן ופיאז'ה אפשר להסיק שמתחילת חייו קיים באדם צורך מולד שעוצב על ידי הברירה הטבעית ליצור דגמי משמעות ראשוניים ולתת פשר לחייו ולעולם שבתוכו הוא פועל.
עפ"י הגישה שאני מתאר האדם אינו מחפש משמעות אלא הוא מייצר משמעות ופשר החל מתחילת חייו. בעוד שפרויד טען בכתביו שהאדם הוא PLEASURE-SEEKING פיירברן טען שהאדם הוא OBJECT-SEEKING הטענה שאני מעלה כאן, ותסלחו לי שאני מזכיר את שמי לאחר פרויד ופיירברן, הקשר הוא מקרי בהחלט, הטענה היא שהאדם הוא MEANING-SEEKING מטבעו. בשלב הראשון שהאקסיס' מתארים אותו כמימד ביולוגי או היכולת להיות קיים בעולם, חיפוש המשמעות מתחיל כצורך אבולוציוני שמטרתו הישרדות.
אנחנו מכירים את העבודות של מלני קליין וממשיכי דרכה שתיארו כיצד הייצוגים המנטליים הראשונים בחייו של האדם מתחלקים בצורה דיכוטומית לפנטסיות ראשוניות של סיפוק ואושר, המייצגות את מצב השובע והביטחון, ולפנטסיות של אובדן, הרס והתפוררות הנובעות מהיעדרו של השָד או הבקבוק הטעון בחלב. ההיזכרויות בפנטסיות האלה הן הייצוג המנטלי, הראשוני והטרום-מושגי, של חוויות של שימור הקיום (שובע) לעומת חוויות של סכנה קיומית (רעב). ההיזכרויות במצבים אלה הן הייצוגים המנטליים הראשוניים ביותר המאפשרים יצירת דגמי משמעות ראשוניים המורכבים בתחילת חייו של האדם מדימויים חלקיים שהם בתהליך מתמיד של שינוי.
החרדות המלוות את כאבי הרעב של תחילת החיים נתפסות על ידי התינוק כסוג של קטסטרופה קוסמית ותוארו על ידי שטרן כ"סופת רעב" במילים אלה: "הרוח הצלילים ופיסות השמיים נמשכים
כאשר זהו עולמו הכאוטי של התינוק הוא חייב לעצב דגמי משמעות שייצרו תפיסה יציבה ופחות מפחידה של העולם הפנימי והחיצוני שבתוכו הוא חי. אותם ייצוגים חלקיים בונים באופן הדרגתי מודלים שפיאז'ה כינה בשם "סכימות פעולה" ובולבי כינה "מודלים של עבודה" שבהדרגה מאפשרים ניבוי ושליטה בסביבה ובחוויות של העצמי. אומנם החשיבה האקסיס' מדברת על יצירת משמעות כתהליך אוטונומי ובוגר אצל האדם הנוטל אחריות על חייו ולא כתהליך של יצירת דגמי משמעות ראשוניים כפי שאני מתאר כאן אך אני טוען שהחלוקה הדיכוטומית למצבים של שימור הקיום (שובע) ולמצבים של סכנה קיומית (רעב) היא הבסיס לדיכוטומיות שהאדם הבוגר יוצר מאוחר יותר בהתפתחותו. נכון/לא נכון, אמת/שקר, טוב/רע, טועה/צודק, שחור/לבן, חוכמה/טיפשות, חבר/אויב, דיכוי/חופש - כל אלה נמנים עם המשתנים הערכיים שבונים את עולמו המנטלי של העצמי הבוגר ואת התרבות שהוא פועל בתוכה, ונובעים מתוך חלוקה ראשונית זו שיוצר העצמי.
הרמה השניה של להיות בעולם יאמרו האקזיסטנציאליסטים היא הרמה החברתית. עפ"י הגישה שאני מציע זהו שלב שמאופיין בתהליך חִברות ותִרבות אינטנסיבי ובו יחסי האובייקט שהיו בתחילה עם דמות הורית הופכים ליחסי אובייקט עם סמלים חברתיים ותרבותיים. אם הכותבים האקזיס' מדברים על יצירת משמעות הרי שבשלב זה המשמעות ניתנת לסמלים שמקורם בלא מודע התרבותי. דגל, צלב, אדמה, מולדת, אויב, ניצחון, תהילה, קורבן, הם סמלים שמפעילים את האדם במהלך חייו אך שעוצמתם הרבה ביותר מתבטאת בשלב זה. מסיבה זו קשה כ"כ לשנות תפיסות עולם ותפיסות ערכיות שמקורם בתקופה זו. מהסיבה הזאת סמלים של אגדות ילדים וטכסים מאגיים שולטים בעולמו של הילד דוגמא לטכס כזה שמזכיר באופן מדהים פולחנים של תרבויות שונות מתואר על ידי פיאז'ה:"אמי היתה חולה אנושה...מחשבה מוזרה ניצנצה במוחי:עלי לוותר על סוס העץ האהוב שלי כדי שאמי לא תמות. ויתור זה גרם לי צער רב. הורדתי מן הסוס את האוכף ואת המושכות והשלכתי אותם לתוך האש. לאחר מכן שיברתי את הסוס לגזרים והשלכתי אותו לאש. כאשר לאחר מספר ימים הבריאה אמי הייתי משוכנעת שקורבני עזר לה באורח מיסתורי להחלים ממחלתה".
הרמה השלישית של להיות בעולם על פי התפיסה האקזיסטנציאלית היא המימד הפסיכולוגי- להיות עם עצמי. מבחינת התפתחות העצמי זהו השלב האקזיסטנציאלי המרכזי. זהו השלב האינדיבידואלי שמאופיין ביחסי אובייקט שיוצר האדם עם עולמו הפנימי וכך הוא מפתח את יכולתו להגשים את הצרכים העמוקים של העצמי: הצורך בחופש, בביטחון, בעצמאות, בביטוי עצמי ובהגשמה עצמית. להיות בעולם עם עצמי אינו רק להיות אלא גם להתהוות ללא הרף כאשר האדם יוצר את מודל המשמעות שמפעיל אותו בחייו מתוך עולמו הפנימי.
המימד הרביעי שידברו עליו האקזיסטנציאליסטים הוא המימד הרוחני. מבחינה התפתחותית אפשר לראות מימד זה כשלב טרנסצנדנטי של התפתחות העצמי. העצמי הבוגר אינו מסתפק בהגשמת ערכים של עצמאות, חופש, אחריות וכו'. לעצמי יש צורך מתחילת חייו לחרוג מעבר לגבולותיו. נטייתו היא ליצור יחסי אובייקט עם סמלים המבטאים הגשמה של צרכים שהם טרנסצנדנטיים לעצמי כמו השאיפה לאלמוות ולאומניפוטנטיות. השלב הרביעי מתמקד בעיקר בהגשמה סמלית של צרכים אלה. ההסטוריה האנושית היא מונומנט לצרכים אלה של האדם שמתבטאים ביצירות אומנות, למשל בארכיטקטורה, במוסיקה ובספרות, בהקמת אירגונים חברתיים ופוליטיים וביצירה של התרבות האנושית. מטרת כל יצירות אלה היא להגשים סמלים שהם טרנסצנדנטיים לעצמי, להשאיר חותם בהיסטוריה ולפרוץ מגבולות העצמי האינדיבידואלי.
מדוע ניתן לראות גישה זו כגישה אקסיסטנציאלית ולא כגישה התפתחותית ? כי למרות שאני מדבר כאן על שלבים התפתחותיים אין הם מתפתחים בצורה עוקבת כמו בסולם שבו עולים משלב לשלב אלא בצורה ספירלית. בכל רגע בחייו של אדם קיימת דומיננטיות של פרמטר מרכזי שמארגן את יצירת המשמעות אך אותו פרמטר מעורב בו זמנית גם בפרמטרים מארגנים משלבים אחרים. למשל, אמרנו שהצרכים ההישרדותיים דומיננטיים בעיקר בתחילת החיים אך בשלב החברתי הם מתבטאים בצורך להיות מקובל חברתית. באותה מידה אפשר לומר גם שהצרכים הטרנסצנדנטים של אלמוות ואומניפוטנטיות מתקיימים לא רק בתקופת הבשלות אלא גם בתחילת החיים בדמות של פנטזיות נרציסטיות של התינוק. לכן העמדה של להיות בעולם היא עמדה של יצירת דגם משמעות שקשור לכל השלבים של התפתחות האדם עם דומיננטיות של אחד המארגנים. וזוהי בהחלט, כך נראה לי אמירה אקסיסטנציאלית שמבוססת על תפיסת מרחב החיים השלם של האדם ונמנעת מלראות דטרמיניזם התפתחותי כמו שנוטות לראות גישות פסיכואנליטיות מסוימות.
אירוין ילום תיאר את סיבת הקיום של הפסיכותרפיה האקזיס' במילים אלה: כ"א מאתנו שואף להישרדות, ליציבות, לחברה, ולמשמעות. אך החיים של כ"א מאתנו שזורים במוות בלתי נמנע, חוסר יציבות, בדידות, וחוסר משמעות. הגדולה של פסיכותרפיה אקסיס' היא שהיא מתמודדת באופן ישיר עם סוגיות אלה בזמן שגישות פסיכותרפיה אחרות עוסקות בכך באופן חלקי. ההתמודדות האנושית עם הפרמטרים של מוות, חוסר יציבות, בדידות, וחוסר משמעות שיוצרים את המצב האקסיסטנציאלי של להיות בעולם היא שיוצרת את 4 המוטיבציות שעליהן מדבר ד"ר לנגלה לחיים מאוזנים ומלאי משמעות. אך אם נתבונן בפרמטרים אלה מנקודת מבט התפתחותית ואבולוציונית נראה שהם אינם בהכרח מציינים את המצב האנושי אלא את המצב הטבעי של כל אורגניזם בטבע. בעלי חיים רבים מתנהגים כאילו הם פוחדים מהמוות, מהבדידות, ומחוסר ההסתגלות לסביבה, לכן הם לומדים לשמור על קיומם, לחיות בלהקות ולא בבדידות וללמוד להסתגל לתנאי הסביבה המשתנים. הברירה הטבעית נתנה להם כלים להתמודד עם מצבים אלה ובזכותם הם שרדו עד כה. החרדה האנושית אינה החרדה מהמוות אלא מהמודעות למוות, מהמשמעות שנותן האדם למוות שהיא בתחילת חייו פנטזיות של התפרקות, היבלעות, רדיפה והיעלמות, בשלב החברתי פנטזיות של נטישה או כשלון, בשלב האינדיבידואלי פנטזיות של ריקנות ובשלב הטרנסצנדנטלי פנטזיות של חידלון.כלומר ייחודו של האדם אינו בהתמודדותו עם המוות, עם הבדידות ועם חוסר היציבות אלא היא התמודדותו עם המשמעות הרגשית, המודעת והבלתי מודעת שהוא נותן למצבים קיומיים וטבעיים אלה.
וזה מביא אותנו לנושא הפסיכופתולוגיה:
אמרנו שחיפוש המשמעות של האדם אינו בהכרח חיפוש פילוסופי אלא צורך קיומי. אמרנו האדם בכל שלב של חייו נוטה ליצור דגמי משמעות שמניעים אותו ושצורך זה הוא צורך מוטבע שעוצב על ידי הברירה הטבעית. נטייה זו קשורה למבנה של האדם כיצור שנקרא בביולוגיה אופורטוניסטי, כלומר בעל כושר הסתגלות לטווח נרחב של סביבות קיום ובעל כושר למידה מפותח ביותר. האדם נוטה כמו כל היצורים בטבע ליצור דפוסי פעילות קבועים למצבים דומים. בניגוד לבע"ח אחרים האדם מפרש ונותן משמעות לאותם דפוסי התנהגות.
כאשר נתקל האדם במצבים טראומטיים או מצבי סטרס שכיחים נפגעים כושר הלמידה וההסתגלות שלו
והוא ממשיך להפעיל את אותם דפוסי פעילות שהוא יצר בעבר ושהיו פונקציונליים בעבר.
בכל שלב של חייו האדם מייצר דגמי משמעות מודעים ולא מודעים שיהיו מותאמים להתנהגותו גם אם היא אינה פונקציונלית ושיאפשרו לו לפרש אותה בצורה שתיראה לו קוהרנטית ושתפחית דיסוננסים קוגניטיביים. למשל, הסכיזופרן הפרנואיד יתן נימוקים "הגיוניים" כביכול לכך שהמוסד השתיל בשיניו משדרים שקולטים את מחשבותיו ומשדרים אותן למפקדת המוסד, הקלאוסטרופוב יסביר שמסוכן להכנס למעלית כי הכבל עלול להנתק. גם אם יבין שחשיבה זו היא מופרכת, עדיין תקנן בו אמונה בלתי מודעת להיתכנות של תאונה מסוג זה. באופן סכימטי ניתן לומר שאותם דגמי משמעות לקויים הם שמייצרים
את הסינדרום הפסיכופתולוגי.
התפיסה הזאת מתאימה למחקרי המוח האחרונים שעל פיהם אחת התכונות של המוח הוא ליצור דפוסי פעילות קבועים לגירויים דומים. זה קורה בטבע אצל בעלי חיים אחרים וכך מגיב גם האדם. עלינו לזכור שמבחינה אבולוציונית המוח המצוי בגולגולתנו הוא אותו מוח של אבותינו מתקופת האבן והוא איבר שעוצב על ידי הברירה הטבעית לצורך הישרדות ולא לצורך חשיבה. יצירה של דפוסי פעילות קבועים במצבים דומים היא חיונית לתיפקוד יעיל של האורגניזם שלא צריך כל פעם לחשוב ולחפש כיצד להגיב לגירוי נתון דבר שדורש השקעת זמן גדולה שיכולה להיות קריטית לקיומו אלא מגיב בדפוס פעולה שנוצר בעבר.
ידוע לנו ממחקריו של לדו שתגובת סטרס חריפה יוצרת מעבר מהיר בין התלמוס לאמיגדלה שהיא מקור התגובה הרגשית לסכנה, וזאת בכדי לאפשר תגובה מהירה ללא התערבות הקורטקס. תפיסת הסכנה במקרה כזה היא עמומה ולא ברורה אך התגובה הגופנית והנפשית שנוצרת ביחס אליה היא מיידית ותורמת להשרדות האורגניזם. היתרון האבולוציוני של תגובה מהירה כזו הוא ברור אך המחיר שמשלם האורגניזם הוא חזרה על תגובות דומות ללא התערבות הקורטקס בכל פעם שמופיע גירוי דומה גם אם הוא עמום. מחקרים אחרים שנעשו על ידי אריק שלו ב 2002 לגבי תגובה פוסט טראומטית
מחזקים נקודה זו כאשר הם קובעים שהזכרון המקורי של האירוע המאיים דועך עם הזמן ולכן אין אפשרות ללמידה חדשה שתשנה את דפוס הפעילות הבלתי רצוי כיון שלא תתקיים הטמעה של התנסויות חדשות ושינוי הדפוס הסטיריאוטיפי של התגובה הפתולוגית הפוסט-טראומטית וזאת כיון שהגירוי המקורי כבר לא קיים. תהליך נוסף המקשה על ההתמודדות עם הגירוי המאיים הוא תהליך של הכללה וסנסיטיזציה של הגירוי המקורי ותגובת החרדה תופיע לגבי מיגוון גדול של גירויים דומים לגירוי הראשוני.
. אם כי עלינו להיות זהירים בקביעת זהות בין תהליכי מוח לבין מצבים נפשיים איננו יכולים להמנע מהאנלוגיה המתבקשת. אירוע שנתפס על ידי האדם כמסכן חיים באופן אקסיסטנציאלי או סמלי יוצר תגובות שמכשילות הסתגלות ותיפקוד תקינים. אצל הפסיכוטי למשל דגמי המשמעות שהוא יוצר מושפעים מדפוסי פעילות שנוצרו בתחילת חייו כאשר מנגנוני החשיבה שלו עדיין לא היו מעוצבים בשלמות והחרדה האקסיס' העמוקה שתקפה אותו היתה חרדה הרבה יותר מפחידה מחרדת מוות. היא היתה חרדת התפוררות, חרדת היבלעות וחרדות דומות שתוארו על ידי לאינג ותיאורטיקנים אקסיסטנציאלים ודינמיים אחרים. יצירת דגמי המשמעות שהפסיכוטי יוצר מוטמעים באותן חרדות ראשוניות ובהגנות שהוא פיתח להתמודד אתן. כפי שהזכרתי, ניתן לומר באופן סכימטי שאותם דגמי משמעות לקויים הם שמייצרים
את הסינדרום הפסיכופתולוגי.
כאשר נוצרת ההפרעה ההתפתחותית בתקופות מאוחרות יותר של החיים משתנה בהתאם אופי הפסיכופתולוגיה ולא כאן המקום לפרט.
האם לתיזה הזאת יש השלכות על הפסיכותרפיה ?
כמובן. על פי התפיסה הזאת הפסיכותרפיה היא תהליך דינמי שמטרתו לשקם את יכולת הלמידה הספונטנית של האדם שניפגעה בעקבות משבר במהלך החיים. שיקום יכולת זאת תאפשר יצירת דגמי משמעות חדשים במקום חזרה סטיריאוטיפית על דפוסי תגובה והתנהגות שניקבעו בעבר ושאינם מאפשרים התמודדות והסתגלות תקינים עם הסביבה החיצונית והפנימית.
גם כאן לא אפתח נקודה זו מפאת קוצר הזמן.
אומר רק שכפי שכל מטפל יודע שאחד הקשיים המרכזיים בפסיכותרפיה הוא ליצור שוני בעולם הלא מודע והעולם הרגשי של המטופל ששם מצוי מקור הפתולוגיה בעוד שמירב התקשורת עם המטופל נעשית ברמת המודע.
אם ננסה לתת הסבר לכך על בסיס המנגנונים הנירופסיכולוגיים שתיארתי קודם לכן נוכל לומר שתגובת החירום החרדתית שנוצרה עקפה את מנגנוני העיבוד ההכרתיים שבקורטקס ולכן התגובה היא סטיריאוטיפית ותפיסת הגירוי המאיים היא עמומה וברמת הלא מודע (כי התגובה נוצרה ללא התערבות הקורטקס). התערבות מאוחרת של הקורטקס, גם במהלך פסיכותרפיה, אינה מבטלת את דפוס התגובה הסטיריאוטיפי והראשוני שנוצר.
ועניין זה מוכר לכל מטפל.
מסיבה זו טיפולים רבים מדגישים את הנושא הרגשי כמו קתרזיס, אינסייט, או יחסי מטפל מטופל. הבעיה שגורמים רגשיים ולא מודעים אלה פועלים באופן בלתי ספציפי. אם אנחנו יודעים שנוצר דפוס תגובה סטיריאוטיפי שיוצר דגמי משמעות ופעולה לא רצויים ושדפוס זה מורכב מגורמים רגשיים בלתי מודעים והכרתיים, אחת המטרות הראשונות שלנו בטיפול יכולה להיות הפרדה בין הגירויים מעוררי החרדה, הפרשנות הלא מודעת שניתנת להם ונתינת המשמעות המודעת לאותה סיטואציה.
דיסוציאציה בין תגובת החרדה שנובעת מסיטואציה מאיימת, הפרשנות הלא מודעת שהמטופל נותן לתגובה זו וההסברים המודעים שהוא נותן לאותה סיטואציה יאפשרו לו ליצור דגמי משמעות פונקציונליים יותר לסביבה העכשווית.
עקרונות נוספים של הטיפול הם: שיקום הכושר לוויסות ואירגון עצמיים של תיפקודי העצמי. למשל: על ידי שינוי מנגנוני ההגנה הקיימים הלא פונקציונליים יבנה העצמי מנגנוני הגנה חדשים מתאימים יותר. כך מתאפשר לאדם לשקם את כושר הלמידה הספונטני, ללמוד ליצור דפוסים חדשים. במצב כזה יכול התירפיסט לחתור להשבת השליטה המרכזית של המודעות והאגו מבלי שייפגעו הספונטניות של העצמי. בשלב אחרון חשוב לשקם את היכולת של האדם להתמודד ביעילות עם אילוצים סביבתיים, להתקיים, להאבק ולאהוב.
למרות זאת, כיון שקיומו של האדם הוא במימד הסימבולי ולא בטבע והמבט האקסיסטנציאלי העיקרי שלו הוא אל העתיד ולא אל העבר, התמודדות והסתגלות עם הסביבה קשורה גם להזדהות והגשמה של הסמלים המנחים את האדם בחייו. סמלים אלה הם הסמלים החברתיים-תרבותיים, סמלי ההגשמה העצמית וסמלים של טרנסצנדנטיות מעבר לקיום העצמי האינדיבידואלי. כלומר יש צורך לברר עם המטופל את שאיפותיו להגשמה עצמית, לחיים אוטנטיים ובעלי משמעות אישית וייחודית. אך גם בירור זה חייב להיעשות לא ברמת המודע בלבד כי ברמת המודע קיימים סיכויים רבים שהוא יצטט קלישאות או תפיסות חברתיות ויבלבל בינן לבין תפיסותיו האוטנטיות. בירור כזה ייעשה תוך כדי הפרדת תיפקודי העצמי יצירת אינטגרציה והתבוננות אל העולם הפנימי של התכנים והאמונות הלא מודעות ואל העולם הרגשי והחוויתי הפנימי שלו.
בסיכום:
איך עושים זאת זה נושא ניכבד בפני עצמו ובודאי שלא כאן המקום לפרט שהרי באנו לכאן בעיקר לשמוע את אורחנו ד"ר לנגלה. גם כך יתכן שהצפתי אתכם בהרבה מידע חדש שלא ציפיתם לו אולי, ואני מקווה שהצלחתי להבהיר את הקשר שבין הגישה שהצעתי לבין הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית. אומר רק שהעקרונות שהצעתי בבסיס הפסיכותרפיה אני מניח שהן מתבצעות במוקדם או במאוחר במהלך טיפולים מסוגים שונים. פסיכואנליזה שנמשכת מספר שנים מפעילה מן הסתם עקרונות אלה אך לעיתים קרובות בצורה מקרית ולא שיטתית. היום במאה ה-21 מן הראוי שניישם את עקרונות הפסיכותרפיה בצורה תכליתית וספציפית יותר ונראה לי שהגישה האבולוציונית-תרבותית בפסיכותרפיה אקסיסטנציאלית יכולה לסייע לנו בכך:
במבט ראשון הגישה שהצעתי נראית יותר התפתחותית-אבולוציונית מאשר אקסיסטנציאלית. הסיבה לכך היא שפסיכותרפיה אקסיסטנציאלית התקשרה אסוציאטיבית בד"כ עם הפילוסופיה האקסיסטנציאלית. שקובעת את הערכים הראויים שלפיהם יחיה האדם ואילו הגישה שהצגתי מקורה בגישה אבולוציונית-תרבותית. בתמצית אני מאמין בעקרונות האקסיסטנציאליסטים שתופסים את הקיום האנושי בצורה הוליסטית ואם אנו מיישמים גישה שהיא בו זמנית אקסיסטנציאלית אבולוציונית ותרבותית אנו יכולים להסביר בצורה עיקבית ושיטתית ואפילו מדעית את הפסיכופתולוגיה הפסיכותרפיה והפסיכואנליזה.
חקירה מדעית של הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית נשמעת כמעט אוקסימורון. הסיטואציה של להיות בעולם נתפסת כסיטואציה פילוסופית ולא כמשתנה שנתון לבדיקה מדעית. למרות זאת ארבעת המימדים של הקיום האנושי שעליהם מבססים פסיכותרפיסטים אקסיס' את התפיסה של "להיות בעולם" ניתנים לחקירה מדעית דווקא היום כאשר אנו באופן מפתיע מבחינים שמדעי הטבע המודרניים התקרבו במידה רבה לתחומים הסובייקטיביים של חקר נפש האדם.
בעוד שהמדע הקלסי התאפיין בתפיסת עולם סגורה, סיבתית, אובייקטיבית וליניארית, המדע של ימינו מדבר על מערכות פתוחות, מורכבות, דינמיות, ולא ליניאריות. המדע המודרני פחות מחפש את הניבוי ויותר עוסק בחקר תהליכי כאוס, נוטה להתמקד יותר בחקר התהליך מאשר במחקר החומר, במחקר שדות של השפעה יותר מאשר במחקר נקודתי של אובייקטים. מחקרים בתחומי מדע שונים כמו במטאורולוגיה, מערכות אקולוגיות תהליכים אבולוציוניים או פעילות המוח מצביעים
לארבעת המימדים של המצב הסובייקטיבי של להיות בעולם, ולצורך האימננטי של האדם ליצור מודלים של משמעות שמפעילים את חייו ושנובעים במקורם מהצורך הראשוני לשימור הקיום יש גם קורלאטים אובייקטיביים הניתנים לחקירה מדעית. מחקר מסוג זה לא ייעשה בכלים של המדע הקלסי כפי שניסו בעבר לבצע ללא הצלחה מרובה במחקרים של פסיכולוגיה ניסויית אלא ע"י יישום של תיאוריה אבולוציונית, חקר המוח, פסיכולוגיה התפתחותית תיאורית המערכות, תורת האינפורמציה, ואתולוגיה שיכולים לתרום לחקר הקוראלטים האובייקטיביים של הסובייקטיביות האנושית.
כאן סיימתי. אני יודע שהדברים שהעליתי יישמעו לחלק לא קטן מהקהל כאן כשנויים במחלוקת ואולי אף כפרובוקטיביים. למרות זאת אני רואה בדברים אלה ייצוג של העוצמה הגדולה של הפסיכותרפיה האקסיס' שבמשך שנים רבות נחשבה לגישה טיפולית לא ספציפית ומוסרנית המטיפה להגשמת ערכים הנובעים מאסכולת החשיבה האקסיס'. עם התפתחות החשיבה של פסיכותרפיסטים אקסיסטנציאלים מודרניים כמו אלפרד לנגלה אנו רואים שהפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית מקיפה את תחומי הפסיכופתולוגיה הקיימים ושניתן בעזרתה ליישם גישה טיפולית שיטתית. העוצמה של הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית אינה נובעת רק מהפילוסופיה האקסיסטנציאלית אלא מהתפיסה ההוליסטית הרחבה של הקיום האנושי שהיא מייצגת ומההבנה שהצורך ביצירת משמעות לחייו של האדם אינו צורך פילוסופי אלא צורך אימננטי שבלעדיו אין לאדם קיום. דווקא מתוך הבנה זאת נראה שלגבי הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית במאה ה21 ההפרדה בין גישה פילוסופית לחקירה מדעית אינה במקומה. המתודולוגיה והפילוסופיה המדעיות אינן אלא דרך אחרת לתת משמעות לתפיסה של הפסיכותרפיה האקסיסטנציאלית ולהבין בצורה עמוקה יותר את התהליך המורכב מאין כמוהו של הפסיכותרפיה שהוא חלק מהמצב האנושי של "להיות בעולם".
*********************************************************************
* הרצאה זו ניתנה כהרצאת הפתיחה של הכנס "אקסיסטנציאליזם: פסיכותרפיה ותרבות" שהתקיים בבי"ח שיבא, תל השומר ב 09.03.04 באירגון המשותף של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה ובית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת ת"א בהשתתפות ד"ר אלפרד לנגלה, מייסד ונשיא החברה הבינלאומית ללוגותרפיה ואנליזה אקסיסטנציאלית.
** הרעיונות העיקריים המתוארים בהרצאה זו מתוארים בספרו האחרון של ד"ר ארנון לוי"מעבר למראה הריקה-מילים ותמונות מהקליניקה הפסיכולוגית ומחוצה לה" שיצא על ידי צ'ריקובר מוציאים לאור: סידרת גומא, ספרי מדע ומחקר. 1998 ת"א. http://www.dr-arnonlevy.com
***מחבר המאמר היה בין מארגני הכנס בתפקידו כיו"ר האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה.
