לידה והפרעה פוסט טראומטית (PTSD)
תסמינים ומה ניתן להציע ליולדת כדי להקטין את הסיכון להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית
מאת ד"ר ליאת הולר הררי
אחת השאלות הראשונות שנשאלת אישה אחרי שילדה היא איך הייתה הלידה?
יש נשים שמרגישות שחווית הלידה שעברו הייתה טראומטית. אם לידה יכולה להיות טראומה, האם יתכן שנשים יפתחו הפרעה פוסט טראומטית (PTSD) אחרי לידה, בדומה לאנשים שנחשפו לאירועים קשים אחרים כמו מלחמה או אונס?
תקציר - לידה ופוסט טראומה
חווית הלידה שיכולה להיות טובה ומעצימה, עלולה להחוות כקשה וטראומטית ואפילו לגרום להתפתחות של הפרעה פוסט טראומטית. שכיחות ההפרעה המלאה נע סביב 1% עד 3%, לעיתים אף יותר. כ-30% מהנשים סובלות מחלק מהתסמינים של הפרעה פוסט טראומטית. הביטוי הקליני כולל סיוטי לילה, מחשבות חוזרות ומעוררות חרדה על הלידה, עצבנות, קושי לתפקד ולעיתים פחד מלידה חוזרת עם בקשה ללדת בניתוח קיסרי, או עד כדי הימנעות מהריון נוסף.
גורמי הסיכון קשורים לתכונות אישיות, אירועי חיים קשים בעברה של היולדת, מצבי חרדה ודיכאון בהריון, סיבוכים בלידה, והתמיכה של המלווים בלידה והצוות המטפל.
איך הייתה הלידה?
זו אחת השאלות הראשונות שנשאלת אישה אחרי שילדה. התשובות מגוונות כמובן. לפעמים התשובה תהיה שהייתה לידה טובה, קלה, מהירה, ארוכה ואפילו "מדהימה". אבל לפעמים התשובה שנקבל היא "הייתה לידה טראומטית". בכלל, המילה טראומה נאמרת לא פעם בהקשר ללידה. "הגוף עבר טראומה" – משפט שנאמר לנשים שילדו.
האם יתכן שאישה תסבול מהפרעה נפשית כתוצאה מלידת תינוק?
אם לידה יכולה להיות טראומה, האם יתכן שנשים יפתחו הפרעה פוסט טראומטית (PTSD) אחרי לידה, בדומה לאנשים שנחשפו לאירועים קשים אחרים, במלחמה, בתאונה או אחרי אונס?
כל האירועים האלה, שמניתי, הם אירועים שלא אמורים לקרות במהלך החיים הרגיל והתקין של אדם. הם מוגדרים כחוויה מעבר לרצף החוויות הרגיל של אדם. לידה, כידוע, היא תהליך טבעי, נורמאלי, ואפילו רצוי, במהלך החיים של אישה.
ב- DSM-III, כדי לאבחן הפרעה פוסט טראומטית (הפרעה בתר חבלתית) הוגדר האירוע הטראומטי כאירוע שחורג מרצף החיים הרגיל של אדם. במקביל, היו שחשבו שאחרי לידה לא תיתכן התפתחות הפרעה פוסט טראומטית.
ב- DSM- IV הושמטה הגדרה זו, והסייג הזה כבר לא קיים. לצערנו, כיום נמצא שנשים יכולות לסבול מהפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה.בנוסף נמצא שבחלק מהמקרים ישנה קומורבידיטי (תחלואה מקבילה) של דיכאון, מה שעלול לגרום לאחור באבחנה.
במה מדובר? מה היא הפרעה פוסט טראומטית?
על פי ה- DSM IV, הקריטריון הראשון הנדרש כדי לאבחן הפרעה פוסט טראומטית, הינה חשיפה לאירוע טראומטי. אירוע נחשב כ"טראומטי" לצורך אבחנה של הפרעה פוסט טראומטית אם מתקיימים אחד מהתנאים הבאים:
- האדם חווה, או היה עד לאירוע בו הייתה סכנה ממשית לחייו, או לשלמות הפיזית של גופו, או של אדם אחר.
- האדם שנחשף לאירוע הגיב בפחד עז, חוסר אונים, או איימה.
בנוסף, נדרשים תסמינים משלוש הקבוצות:
א. תסמינים שקשורים בחוויה מחדש של האירוע הטראומטי:
זיכרונות חודרניים ומטרידים, סיוטי לילה, תמונות חוזרות מהאירוע, עד תחושה האדם כאילו חווה את האירוע מחדש-כולל מראות, קולות וריחות מהאירוע (פלשבקים).
תגובה גופנית או נפשית של מצוקה, בתגובה לגירוי פנימי או חיצוני שמזכיר את האירוע.
ב. תסמינים הקשורים בהימנעות ממצבים או גירויים שיכולים להזכיר את הטראומה, וקהות רגשית.
בין התסמינים –תחושת ריחוק רגשי מאנשים, תחושה שאסון עומד להגיע, הימנעות מהשתתפות בפעילויות שונות, קושי להיזכר בחלקים מסוימים של האירוע, הימנעות מדיבור על נושא הטראומה.
ג. קבוצת התסמינים שקשורים בעוררות יתר
קושי להירדם או לישון, עצבנות עם סף תסכול נמוך, התפרצויות זעם, קושי בריכוז, חשדנות, ותגובה מוגזמת לרעש פתאומי.
הקריטריון האחרון הוא שתפקודו של אותו אדם נפגע במידה ניכרת.
לא כל אדם שסובל מהפרעה פוסט טראומטית מפתח את כל התסמינים, לרוב נראה חלק מהם. אם אכן מדובר בהפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה, הרי שיכולתה של האישה להמשיך בחייה הרגילים יפגע במידה ניכרת.
מה שכיחות התפתחות הפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה?
שכיחות התופעה נע סביב אחוזים בודדים. אבל, חלק מהנשים, שלא מפתחות לשמחתנו, הפרעה פוסט טראומטית "מלאה", יכולות לסבול מחלק מהתסמינים. מכיוון שהן לא מאובחנות, הן נותרות ללא מענה, ולא מבינות את פשר השינוי שחל בהן.
מה התמונה הקלינית של PTSD אחרי לידה?
נשים יכולות לסבול ממחשבות חוזרות על הלידה שהייתה טראומטית עבורן, מחשבות מטרידות, שמפריעות לשגרת החיים הרגילה, ומעוררות מצוקה נפשית וגופנית.
ביטויי אחר יכול להיות סיוטי לילה שקשורים לחוויה הקשה שעברו.
ראינו שהימנעות היא אחד התסמינים של הפרעה פוסט טראומטית. לעיתים רופאים נתקלים בנשים שמבקשות בהריון הבא ללדת בניתוח קיסרי, כאשר אין סיבה רפואית גופנית לניתוח קיסרי. ביטוי קיצוני אחר יכול להיות פחד מלידה חוזרת עד כדי הימנעות מכניסה להיריון. בנוסף, התסמינים שתוארו קודם, כמו עצבנות, עוררות יתר, אינסומניה, סף תסכול נמוך ועוד.
אחת הבעיות ב- PTSD שגירויים מסוימים שקשורים לאירוע הטראומטי, בעקיפין או במישרין, יכולים לעורר את תסמיני החרדה ולגרום למצוקה נפשית. מכאן ניתן לשער שהקשר עם התינוק מהווה טריגר לעליה של התסמינים הללו, ויש לשער שעלולה להיות פגיעה בקשר אם תינוק,בהנקה וביכולתה של האם לספק את צרכיו הרגשיים של התינוק. להשערה זו תימוכין בספרות הרפואית. (Reynolds 1997,Ballard et al, 1995)
השאלה שנשאלת עכשיו, היא מי תסבול מפוסט טראומה אחרי לידה?
האם יש נשים שמועדות יותר לפתח בעיה כזו?
אולי זה קשור רק ללידה, ומתפתח אחרי לידות קשות במיוחד, עם סיבוכים רפואיים קשים?
בעבר חשבו שעוצמת האירוע הקשה הוא הגורם החשוב ביותר שיקבע אם תתפתח הפרעה פוסט טראומטית.כיום נראה שזה לא לגמרי נכון. מה שיקבע האם תתפתח הפרעה פוסט טראומטית הוא התפיסה הסובייקטיבית של גורם הדחק. (Kaplan & Sadock, Synopsis of Psychiatry)
למרות שגורם דחק הוא תנאי הכרחי, הוא אינו מספיק להתפתחות PTSD. לאחר חשיפה לגורם מסוים, לא כל אלה שנחשפו יפתחו הפרעה פוסט טראומטית.
גורמי הסיכון שידועים כיום להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית בכלל, לאו דווקא אחרי לידה, הם: אדם שחווה טראומה בילדות, תכונות אישיות המאפיינות אישיות מסוג גבולי, אנטיסוציאלי או תלותית, מערכת תמיכה לא מספקת, אירועים סטרסוגנים נוספים לאחרונה, תפיסה של מוקד שליטה חיצוני ולא פנימי, צריכת אלכוהול. (Kaplan & Sadock, Synopsis of Psychiatry).
במחקר שבדק 500 משתתפות 4-6 שב' אחרי לידה, דווחו 33% מהנשים על לידה טראומטית, ולפחות 30% סבלו מחלק מהתסמינים של הפרעה פוסט טראומטית (PTSD). 5.6% מהיולדות ענו לקריטריונים המלאים של PTSD. כאשר בדקו מה הגורמים שהיו קשורים להתפתחות PTSD, נמצא שלפרמטרים שקשורים בהריון עצמו לא הייתה השפעה על התפתחות PTSD. חוויה של טיפול לא מתאים במהלך הלידה, והתערבויות רפואיות במהלך הלידה, היו קשורים להתפתחות תסמינים של הפרעה פוסט טראומטית (Horsfall et al, 2000).
גם סיגולי וחבריו מצאו ש- PTSD אינו קשור דווקא לסיבוכים בלידה (Cigolli et al,2007). במחקר נבדקו 160 נשים שעברו לידות שהוגדרו כרגילות. כלומר, ללא התערבויות או סיבוכים קשים. כאחוז אחד מהנשים סבלו מהתמונה המלאה של PTSD, וכ-30% דיווחו על תסמינים מאחת מהקבוצות.
במחקר אחר (Maggiony et al, 2006), שבו בדקו נשים בסוף ההיריון, ואחרי הלידה נמצא ש-2.45% מהנשים סבלו מהפרעה פוסט טראומטית (PTSD), שנמשכה 3-6 חודשים אחרי הלידה. ל-32% היו תסמינים משמעותיים קלינית מאחת מקבוצות.
מכיוון שאחוז התינוקות הבריאים שנולדו בקבוצת המחקר היה גבוה, החוקרים הסיקו שלגורמים הקשורים למהלך הלידה לא הייתה השפעה משמעותית על התפתחות ההפרעה.
מחקרים אחרים הראו דווקא אחרת, עם עליה בהיארעות הפרעה פוסט טראומטית בנשים אחרי לידה מכשירנית או קיסרית.
למשתנים דמוגרפים כמו אישה נשואה או לא, מספר ילדים לא הייתה השפעה על התפתחות PTSD.
נשים שסבלו מבעיות רפואיות בהריון- הקאות מרובות (hyperemesis), צירים מוקדמים, אשפוז במהלך ההיריון, והפלות קודמות היו בסיכון גבוה יותר לפתח PTSD.
ממצאים אלה חזרו במחקר נוסף של מגיוני Maggiony et al, 2007),). במחקר זה, בו נבדקו 470 נשים, נמצא שגורמי הסיכון החזקים להתפתחות תסמינים פוסט טראומטים היו דיכאון בטרימסטר השלישי ותלונות גופניות במהלך ההיריון. נשים בהריון ראשון היו בסיכון גדול יותר להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית.
נשאלת השאלה מה קורה בלידה שישפיע על האופן שאישה תחווה את הלידה, ומה ניתן להציע ליולדת כדי להקטין את הסיכון להתפתחות הפרעה או תסמינים של הפרעה פוסט טראומטית?
במחקרים על הפרעה פוסט טראומטית ((PTSD בכלל, נמצא שלמידת תחושת השליטה שיש לאדם במהלך האירוע ולתמיכה שהאדם מקבל השפעה מכרעת על האופן בו אותו אדם יחווה את האירוע, ועל הסיכון להתפתחות PTSD.
מכאן ברורה החשיבות של התנהלות הצוות הרפואי בלידה. מתן הסבר והכנה מוקדמת לגבי כל התערבות רפואית, ושיתוף היולדת בהחלטות. תמיכה של אחות מיילדת, דולה והמלווה בלידה, כל אלה ישפיעו על האופן בו אישה תחווה את הלידה.
לכאורה נראה, שאם נציע לנשים תמיכה מספקת במהלך הלידה, התייחסות נאותה לצרכיהן הגופניים והנפשיים, שיתוף בהחלטות עם מתן תחושה של שליטה בנעשה, נוכל למנוע את התפתחות ההפרעה פוסט טראומטית אחרי הלידה. אבל הדברים כנראה לא לגמרי חד משמעים.
במחקר על הפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה, נבדקו 264 נשים תוך 3 ימים מהלידה ואחרי 6 שבועות מהלידה. 3% מהיולדות הראו תסמינים משמעותיים קלינית, 24% פיתחו תסמינים מאחת מהקבוצות. תחושה של חוסר תמיכה מבן הזוג ומהצוות, נטייה להאשמה, ותחושה של חוסר שליטה במהלך הלידה נמצאו קשורים במיוחד להתפתחות תסמינים פוסט טראומטיים. עוד נמצא שנשים שסבלו מהפרעות נפשיות בעבר, ומרמת חרדה גבוהה נטו יותר לסבול מהתפתחות התסמינים, וכן מתסמינים של חרדה ודיכאון אחרי הלידה. החוקרים מסכמים שאחוז מסוים של נשים מדווחות על תסמינים פוסט טראומטיים, ומדברים על חשיבות מתן תמיכה נאותה במהלך הלידה כמניעה (Czarnocka J et al, 2000) .
לעומת זאת, במחקר שהזכרתי קודם, נבדקו 160 נשים. כאמור,1% אחד מהנשים סבלו מהתמונה המלאה של PTSD, וכ-30% דיווחו על תסמינים מאחת מהקבוצות.
אצל נשים שילדו לראשונה, ונשים שדווחו על תמיכה בעייתית של בן הזוג והצוות היו אחוזים גבוהים יותר של תסמיני PTSD. אבל, נמצא שנשים אלה גם חוו יותר תסמיני חרדה ודיכאון, ושנשים שסבלו מחרדה ודיכאון, נטו יותר לדווח על קושי בתמיכה של בן הזוג והצוות המטפל. כלומר, מי שהגיע ללידה כשהיא סובלת מחרדה או דיכאון, לא הצליחה להכיר בתמיכה שהוצעה לה, או שהייתה צריכה לקבל תמיכה מאסיבית יותר.(Cigolli et al, J 2007)
ממצאים אלה חזרו במחקרים נוספים.
גם במחקר של מגיוני וחובריו Maggiony et al, 2006),) נמצא שנשים שאובחנו כנוטות לחרדה עוד לפני הלידה הן בסיכון לפתח PTSD. נטייה זו הייתה קשורה סטטיסטית גם לציפיות מסוימות מהלידה, ואכזבה מהתמיכה הממשית שהתקבלה מהצוות הרפואי.
נשים שסבלו מתסמינים דיכאוניים בהריון, נטו לפתח תסמינים של הפרעה פוסט טראומטית מקבוצת התסמינים החודרניים. במחקר זה, כמו במחקרים אחרים נמצא שישנם גורמים נוספים המשפיעים על התפתחות הפרעה פוסט טראומטית, בין הגורמים המנבאים היו כאב בשלב הראשון של הלידה, תחושת חוסר אונים במהלך הלידה ואינטראקציה שלילית עם הצוות המטפל.
האם פחד מהלידה הוא גורם מנבא להתפתחות הפרעה פוסט טראומתית?
על שאלה זו ניסו לענות פייברודר וחבריו(Fairbrother, 2007) . בניגוד למה שהיינו מצפים, נשים שהביעו פחד מהלידה לא היו בסיכון גבוה יותר להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית. אבל, נשים שהיו עם תסמינים חרדתיים לקראת הלידה, היו בסיכון להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית וגם להתפתחות דיכאון.
כלומר, ניתן לסכם שקיים קשר מורכב בין המצב הנפשי של היולדת, גורמי סיכון אישיים שלה, תפיסה של התמיכה שהיא מקבלת, ותחושת השליטה שלה בנעשה.
נושא נוסף שיש לתת עליו את הדעת, הוא נשים שעברו התעללות מינית בילדותן. נשים אלה הן בסיכון לפתח הפרעה פוסט טראומטית אחרי הלידה, וכן לראקטיבציה של תסמינים פוסט טראומטיים כתוצאה מההתעללות המינית שעברו.
לאור הממצאים האלה, האם רצוי שנשים יתכוננו ללידה?
היולדת מתחילה את תהליך הלידה, ואינה יודעת מה התסריט הצפוי לה. כדי להילחם בתחושת חוסר הוודאות, ולקבל תחושת של שליטה על הנעשה, נשים מנסות להתכונן באופנים שונים ללידה, כל אחת בהתאם לאישיותה. קורסים, קריא חומר בנושא, השתתפות בפורומים, שמיעת סיפורי לידה-כל אלה הם תוצאה של גיוס מנגנוני התמודדות לגיטימיים שנועדו לענות על הצורך הזה.
האם נשים שהתכוננו ללידה מוכנות יותר, ומועדות פחות לסבול מהתסמינים שתוארו? כנראה שבדרך כלל כן.
מעניין יהיה לבדוק, אם לעיתים ההתכווננות הנרחבת הזו יכולה לפעול דווקא בכוון ההפוך, או אולי להעיד על בעייתיות מסוימת מלכתחילה. אישה שמתכוננת, ובונה לעצמה תסריט מסוים של תהליך הלידה, תחווה הפרה בוטה של התרחיש שהתכוונה אליו. באופן פרדוקסאלי, דווקא אישה כזו יכולה למצוא את עצמה לגמרי לא מוכנה להתפתחות בעייתית של הלידה. אישה כזו עלולה לחוות תחושה חזקה של חוסר שליטה, בלבול וחוסר אונים, תחושות שנמצאו כקשורות עם התפתחות תסמיני PTSD.
לסיכום, חווית הלידה שיכולה להיות טובה ומעצימה, עלולה להחוות כקשה וטראומטית ואפילו לגרום להתפתחות של הפרעה פוסט טראומטית. נשים אלה יסבלו מתסמינים כמו סיוטי לילה, מחשבות חוזרות ומעוררות חרדה על הלידה, עצבנות, קושי לתפקד, ולעיתים פחד מלידה חוזרת עם בקשה ללדת בניתוח קיסרי, או עד כדי הימנעות מהריון נוסף.
גורמי הסיכון קשורים כפי הנראה לתכונות אישיות, אירועי חיים קשים בעברה של היולדת, מצבי חרדה ודיכאון בהריון וסביב הלידה, סיבוכים בלידה והתמיכה של המלווים בלידה והצוות המטפל.
הערות
- ד"ר ליאת הולר הררי, פסיכיאטרית מומחית ופסיכותרפיסטית. מתמחה בתהליכים נפשיים של נשים סביב הריון לידה ואימהות, מנהלת אתר נפש אם - מה אימהות מרגישות.
מקורות
Ballard al, Post traumatic stress disorder after childbirth. British J of Psychiatry,166;526-528, 1995
Cigolli et al, Relational factors in psychopathological responses to childbirth. J Psychosomatic obstetrics and gynecology, 2007
Czarnocka J et al, Prevalence and predictors of post-traumatic stress symptoms following childbirth. Br J Clin Psychol, 39 ( Pt 1):35-51,2000
Fairbrother et al, Fear of childbirth and obstetrical events as predictors of postnatal symptoms of depression and Post traumatic stress disorder. J Psychosomatic obstetrics and gynecology,28;239-243, 2007
Horsfall et al, Childbirth and the development of acute trauma symptoms: incidence and contributing factors. Birth, 27(2):104-11, 2000
Kaplan & Sadock, Synopsis of Psychiatry, 8th edition, Willians &Wilkins
Maggiony et al, PTSD, risk factors, and expectations among women having a baby: A two wave longitudinal study. J Psychosomatic obstetrics and gynecology, 2006
Maggiony et al, PTSD after childbirth; What is unbearable in a traumatic delivery? J Psychosomatic obstetrics and gynecology, 28;23,2007
Reynolds et al, Post traumatic stress disorder after childbirth: the phenomenon of traumatic birth. Canadian Medical association journal,156;831-835,1997
