על יתרונותיו של הטיפול הדינאמי הממוקד
מטרת המאמר היא לתאר מאפיינים של הטיפול הדינאמי הממוקד בהיבט התיאורטי והעקרוני, ולהציג גישה יישומית לטיפול דינאמי ממוקד שהנה שונה ואולי אף עדיפה על טיפול דינאמי קצר.
למעשה תחום הטיפול הדינאמי הממוקד אינו קיים בספרות המקצועית בנפרד מהטיפול הדינאמי הקצר. הטיפול הדינאמי הקצר התפתח ואף שאב את זכות הקיום שלו מריאקציה ומאכזבה ממשך הטיפול הפסיכואנליטי. (באלינט, 72; מאלאן, a 76 ; סיפנאוס, 79; מאן 82 ). הריאקציה הובילה למספר כיוונים, שהמרכזי בהם היה קיצור משך הטיפול. מבחינה היסטורית, התיאורטיקנים הראשונים אשר עסקו בטיפול ממוקד וקצר לא הגדירו את עצמם דווקא ככאלו, אלא הציגו דגשים לעבודה האנליטית שמשמעותם ריכוז הטיפול סביב מוקד טיפולי אחד. כך נהגו בין היתר : פרנצי, רייך, ראנק, אלכסנדר, באלינט. (דסברג, 89; שפלר,94). בהמשך התפתחות הפסיכואנליזה, נושא ההתמקדות הפך לנגזרת של צורכי קיצור משך הטיפול ולא צורך בפני עצמו. כאן בלטו התיאורטיקנים מאלאן, ספנאוס, דבנלו ומאן.
לקיצור הטיפול האנליטי כמטרה בפני עצמה יש משמעות קריטית: כאשר ההתמקדות מוּנעת מתוך צורכי יעילות ולצורך קיצור הזמן, אזי בהכרח מתקיימת הנחה מובלעת שהמשימה הטיפולית העומדת לפנינו לא תוכל להיות מושגת במלואה, מאחר והתמקדנו "רק" ב"גזרה צרה" כדי לשפר את יעילות עבודתנו וויתרנו לכאורה על "כל הגזרה". לעומת זאת בטיפול דינאמי ממוקד, המיקוד הוא הנושא לטיפול ואינו תוצר הכרחי של חוסר בזמן.
לא פלא, אם כן, שרבים הפסיכולוגים המסתייגים מטיפול דינאמי קצר כ – TREATMENT OF CHOISE, ומעטים הם הפסיכולוגים הדינאמיים המזהים את עצמם כמטפלים קצרים. האם הם בעלי יכולת לעשות טיפולים קצרים? לרוב, כן. האם הם מטפלים קצרים? לרוב, לא ולא. הלוא כולנו כמטפלים רוצים "זהותית" – לעסוק בטיפול ה"אמיתי" ולא רק במה ש"יעיל". ההנחה המובלעת המתייחסת ליעילות העבודה אינה עולה בקנה אחד עם מצוינות. במידה ויש מוטיבציה, אפשרות, זמן ומשאבים לעבודה טיפולית דינאמית שאינה מוגבלת בזמן, בוודאי שמרביתנו – המטפלים הדינאמיים – נעדיף לעבוד ללא מגבלת זמן.
ההנחה שטיפול קצר יכול להשיג מטרות דומות לטיפול רגיל הנה ללא ספק בעייתית מבחינת מטפלים העובדים באוריינטציה פסיכואנליטית. לרוב, הפתרון המקובל בין תיאורטיקנים של הטיפול הקצר לבעיה זו הוא נושא בחירת המטופלים. (פלימנגר,82) כל תיאורטיקן מהתחום מגדיר את מאפייני המטופל המאפשרים עבודה קצרה שהינה בעלת פוטנציאל להביא לתוצאות משמעותיות הדומות לאלו של טיפול "רגיל". מעבר לכך , הקפדה על מאפייני מטופל ההולמים טיפול קצר מבטיחה גם הימנעות מנזקים אפשריים לעבודה שהינה אינטנסיבית ומהירה. המטופלים שעונים למאפיינים אלו הם אלו שהינם בעלי בעיה ממוקדת יחסית ובעלי המאפיינים הנדרשים כגון : מוטיבציה, תקשורתיות, יכולת התבוננות עצמית, כוחות אגו לעמידה בתסכולים ובסיס בריא למדי של יחסי אובייקט. מטופלים אלו, יכולים על פי הנחה זו ליהנות מטיפול קצר אף יותר מאשר טיפול רגיל. (מאן, 72 ). מאפיינים אלו, לצורך בחירת מטופלים המתאימים לטיפול קצר, כמובן מגבילים את מידת הישימות של ה"טיפול הקצר". הדברים יכולים להגיע עד למידה של אבסורד. מצד אחד מדובר באוכלוסיית מטופלים שאולי כבר לא ממש נזקקת לטיפול ומצד שני מספר ומגוון המטופלים המתאימים לשיטה מצטמצם. מאלאן מתמודד במידה מסוימת עם שתי בעיות אלו ומדגיש שלמרות העובדה שמאפיינים אלו מגדירים במידה רבה אי הימצאות פתולוגיה, עדיין נשאר טווח רחב למדי של בעיות אשר ניתן לטפל בהם באמצעים של טיפול קצר. ( מאלאן, 1976 ). יתֵירה מכך, חשוב, לדעתו, לבנות את הקריטריונים לבחירת מטופלים כך, שיישאר אמנם טווח רחב של בעיות המתאימות לטיפול קצר. עם זאת, יש לציין, כי גם על פי גישתו ה"מרוככת" של מאלאן מדובר בגישה טיפולית אשר מתאימה רק לטווח מצומצם של אנשים יחסית בריאים. וודאי שאישיות גבולית או פסיכוטית הינה עם קאונטראינדיקציה לטיפול קצר. רוב המטפלים בעלי גשה פסיכואנליטית חיים "בשלום" עם התפיסה האומרת שמדי פעם בהתאם למאפייני המטופל, הבעיה והמצב הם ינקטו בגישה של טיפול קצר. אין בכך שום פסול על פי דעתי, אולם חשוב להבהיר שאז הטיפול הקצר הוא בהכרח כלי עבודה שמשתמשים בו בהתאם לצורך ולא גישה טיפולית. במאמר זה. אציג את הטיפול הממוקד כגישה טיפולית ועל כן הדגשה זאת.
מסתמן אם כן סיכום הביניים הבא: אם הגישה מוגבלת מבחינת מספר וסוג מטופלים, הרי שטיפול דינאמי קצר לא יכול להיות גישה טיפולית בעלת פוטנציאל מענה למגוון רחב של בעיות. כך שניתן להתייחס לטיפול דינאמי קצר יותר כ"כלי עבודה" עבור המטפל המיומן , אבל בוודאי שהטיפול הקצר לא יכול להיות "גישה טיפולית". גישה אשר יכולה לייצג תפיסת עולם טיפולית, מודל אדם, וגישה טיפולית עם מענה רחב מבחינת סוגי בעיות וסוגי מטופלים.
בנוסף, במידה ובחירת מטופלים אמורה להיות המרכיב המכריע המאפשר השגת תוצאות טיפוליות עם מטופלים בטווחי זמן קצרים, עדיין נשאלת השאלה - האם לא נגיע עם אותם מטופלים לתוצאות טובות יותר בטיפול ממושך?
בעיניי, הנושא מקבל תפנית חשובה כאשר אנו מניחים שה"מוקד" אינו תוצאה של בחירה למטרות יעילות וקיצור זמנים, כלומר "מוקד בדיעבד (דפקטו)", אלא המוקד הוא זיהוי הנושא המרכזי אשר סביבו מתארגנת הפתולוגיה, נושא הקיים שם כ"מוקד מראש (דיורי)", ואנו רק מזהים אותו. כלומר, מדובר בעבודה שהנה נכונה יותר מהבחינה התיאורטית ולא רק בעבודה יעילה יותר.
חשוב לציין שהנחה זאת הינה דומה להנחה הפרוידיאנית הקלאסית. ההנחה הדטרמניסטית והפוזיטיביסטית אשר מתייחסת ל"אמת" אשר נמצאת מתחת לפני השטח ומניעה תהליכים מעל פני השטח. פרויד וממשיכיו בהקשר זה לא התייחסו דווקא לאמת אחת. התפיסה האנליטית הקלסית מתייחסת למספר אמיתות. עם התפתחות האדם הופכים שלבים שונים בהתפתחות לקונפליקטואליים ועל כן יש מספר נושאים חשובים לעיבוד –מספר "אמיתות" אצל כל אדם ולאו דווקא נושא אחד מרכזי. פרויד עבד מתוך תפיסת עולם פוזיטיביסטית או יותר נכון - תפיסת עולם אשר שואפת לפוזיטיביזם. תפיסת עולם מודרנית אשר מאמינה ביכולת של המדע והפסיכואנליזה לגלות את האמת אשר נמצאת שם "בחוץ" מבחינת המטפל או בתוך העולם הפנימי של המטופל. אילו רק יינתן לנו הזמן והכלים המספקים נוכל לאפיין את ה"אמת" של התהליכים הלא מודעים. מכאן שהמטפל הפסיכואנליטיקאי כמדען ינסה לאתר את ה"אמת" אשר נמצאת שם בפנים. מיטשל כתב: "עבור פרויד, המדע היה הצטברות מתקדמת ומתווספת של ידע המקרב אותנו יותר ויותר להבנה מלאה יותר של הטבע ולשליטה מלאה יותר בו ( מיטשל, 1995). התפיסה המוצגת במאמר זה היא לכאורה עוד יותר פוזיטיביסטית. ההתייחסות היא ל"אמת" אחת מרכזית, נושא מרכזי או קונפליקט ממוקד אשר מהווה סוג של "שער" או פטרייה כפי שפרויד עצמו התייחס (פרויד, 59). מוקד שמתפתח בסבך של קונפליקטים אחוזים אחד בשני ונפרש כפטרייה על פני עולם רגשי והתנהגותי רחב. כך, ההצעה היא לראות כאן מתח דיאלקטי בין ה"אמת" האחת – הנושא המרכזי לבין ריבוי ההופעות של אמת זו. הניסוח הציורי הזה מעיד אולי יותר מכל עד כמה התיאוריה הדינמית הממוקדת כתאוריה הפסיכואנליטית לא יכולה להיות פוזיטיביסטית. הלא פרויד עצמו עזב את הפוזיטיביזם כשהמציא תיאוריה שאי אפשר לאושש או להפריך ולא ניתנת לתצפית חושית (הלא מודע למשל) ולכן הוא הדוגמא הקלאסית של פופר לתיאוריה לא פוזיטיביסטית.
במונח פוזיטיביזם מדובר על פרדיגמה המבוססת על המסורת האמפריציסטית, הטוענת כי אבן היסוד הבטוחה של הידע היא החוויה החושית (Phillips, Burbules, 2000, p. 6). הפוזיטיביזם לקח את ההנחה הזו צעד קדימה בטענה כי מקור הידע היחידי הלגיטימי, הוא זה שניתן לתצפית חושית. הטענה , אם כן, היא שהתודעה האנושית פועלת בדומה לשיטה הפוזיטיביסטית, או אולי נכון להגיד ההפך. במידה דומה פרויד שאף לחקור את הנפש בשיטות כמו פוזיטיביסטיות, כלומר שאף לאמת.
במידה והפסיכואנליזה הפרוידיאנית הקלאסית לא עולה בקנה אחד עם התפיסות הפוסט מודרניסטיות העכשוויות, תפיסות המצדדות בריבוי של אמיתות או באי תקפות של אמת אחת, ואם יש אמת היא יכולה להיות רק סובייקטיבית.
אזי, במידה שהפסיכואנליזה הקלאסית הינה מודרנית ולא פוסט מודרנית וודאי וודאי שהגישה המוצגת כאן המצדדת ב"אמת אחת", לפחות במובן מסוים, נתקלת באותה הבעיה אף באופן חריף יותר בהשוואה לפסיכואנליזה הקלאסית הפרוידיאנית.
ההתנגדות השכיחה והמרכזית לגישה הממוקדת המוצגת במאמר נובעת מטענה זו. ההתנגדות היא שלכאורה אי אפשר לדבר על אמת אחת ואי אפשר לדבר על אמת להוציא האמת הסובייקטיבית המשתנה בכל רגע. הדבר היחיד שאולי ניתן זה לעזור למטופל לצקת משמעות סובייקטיבית לתוך החוויה שלו בזמן מסוים ( מיטשל ,95,93 ). על כן חיוני להבהיר שהטענה שלי כאן לגבי מוקד אחד אינה טענה פוזיטיביסטית כפי שניתן להתרשם ממבט ראשון אלא היא טענה דיאלקטית המבוססת על ראיה פרשנית אשר נותנת את הקדימות לדיאלוג עם המטופל. המטופל מצד אחד הוא היחיד שיכול להתקרב לחוויה של אמת או משמעות מתוך הסובייקטיבית שלו ואילו המטפל, מצד שני, יכול וצריך להגיש לו ראיה ממוקדת של הבנת המטפל את מצבו מתוך עמדה פרשנית הקשורה כמובן לגישה ההרמנויטית בפסיכואנליזה ( ענר, 94 ). בזכות הראיה הדיאלקטית הזו אשר מחייבת את ראית שני הקצוות ניתן להחזיק ב"מקל משני קצותיו": מצד אחד ראיית המוקד "ממשקפי המטפל" – האמת איתה מגיע המטופל לטיפול ומלווה אותו, יתכן משחר חייו. מצד זה למטפל ניתן ל"השתמש" בידע ובניסיון המקצועי אשר רכש על מנת שיהוו גורם המצית ומעורר את הפרשנות הסובייקטיבית אשר המטופל ייתן לעצמו כחלק מהתהליך הפרשני הטיפולי. מצד שני המטפל נאמן לחווית הסובייקטיביות של המטופל באשר היא. המטפל שומר על הצניעות ההכרחית אשר מתבקשת : להיפגש עם המטופל במקום בו המטופל הוא זה אשר מעצב את עולמו , יוצק לתוכו משמעויות גם אם הוא נופל לבורות שאין קימה מהם. כלומר גם כאשר הצמדות של המטפל לחוויה הסוביקטיבית של המטופל משמעה הרסני, גם אז רק למטופל יש גישה ישירה אל החוויה, אל "האמת שלו" ואל צדקת דרכו. ( קייסמנט, 88 ; סימינגטון וסימינגטון, 00)
יש להיות ערים לכך שלכאורה כל זה הוא אלמנטרי לכל טיפול. הלא הדיאלקטיקה הפרשנית היא הבסיס של הטיפול באשר הוא: המטופל מביא את החוויה שלו והמטפל משתמש בכלים שבידו כדי לנהל שיח עם החוויה. הנושא, אם כן, הופך להיות פחות בסיסי או מובן מאליו רק בתוך הדיון המתנהל בין הגישות השונות בתוך הגישה הפסיכואנלטית. מבחינתנו העניין המרכזי הוא לענות על הביקורת השכיחה לראיה הממוקדת. ביקורת זאת מתייחסת לקושי בראיה פוזיטיביסטית ודטרמניניסטית ובהקשר של רק מוקד אחד. התשובה כאן היא העמדה הדיאלקטית. כלומר האפשרות להיות מצד אחד בעמדה שהיא פוזיטיביסטית ודטרמניסטית ולהחזיק ב"אמת" האחת הנמצאת שם מתחת לפני השטח והאפשרות שלנו כמטפלים לגשת אליה ומצד שני ובו בזמן, להחזיק גם בחוסר האפשרות שלנו לדעת דבר מה, לבטח לא על אדם שהוא חיצוני לנו – המטופל. (פלד,05)
עבודה טיפולית אשר מונחית על פי הבנה בסיסית לגבי כאב כרוני מתמשך או קונפליקט ממוקד היא הבנה שיוצרת דיאלוג פרשני בין המטפל למטופל אשר אליו כבר ניתן להתייחס בצורה מורכבת יותר מהשאלה הדיכוטומית – קיום מוקד טיפולי אחד –"אמת" אחת מול ריבוי האמיתות– כן או לא.
כלומר ההצעה היא ל"פתרון" אשר מחייב מחד את הראיה הפוזיטיביסטית המוכוונת לאמת האחת ומצד שני את הראיה הפוסט מודרניסטית אשר לא מוכנה להכיר באפשרות זו. כך יש לראות במוקד אותו המטפל מאתר ביחד עם המטופל אמת אחת. אמת שהיא חשובה מרכזית ובסיסית לפחות בהקשר של תחילת הטיפול. אולם לאמת זו יש פנים רבות אשר בהכרח מתקשרות לאמת האחת בדרכים דינמיות כלומר בתהליכי סבה ומסובב רגשיים.
נושא מרכזי, אולי רחב יותר מגולם בעניין זה. הנושא מתייחס לקשר הדיאלקטי והכרחי (?) בין האחדות לריבוי. מוצע כאן לשקול את האפשרות שמדובר בסוג של תופעה רחבה של הקשר הבלתי נמנע בין האמת לפנים הרבות שלה, בין האחדות לריבוי. כפי שהמוקד האחד הוא מעין שער לריבוי החוויות או ה"אמיתות", כך גם הפרספקטיבות הרבות מציגות את הפנים השונות של האמת האחת.
יש מקום להוסיף ולטעון כי ניכר שהפסיכותרפיה מעצם טבעה מחויבת להיות פוסט מודרניסטית ולהכיר בכך שאין אפשרות למטפל לזהות אמת אבסולוטית אחת. יחד עם זאת חשוב להזכיר שהתודעה האנושית "שואפת" לקבלת החלטות בעלות ערך הסתגלותי- הישרדותי, שיש עימן ודאות ולא מציאות מבלבלת ורבת פנים. אפשר לומר שהתודעה האנושית היא כמו פוזיטיביסטית. ומכאן שהראיה הדיאלקטית לנושא היא הכרחית - הלא התודעה האנושית היא היא נשוא הפעילות של הפסיכותרפיה. כך שהערך המפרה והטיפולי הוא לדיאלוג בין ריבוי אמיתות לצורך באמת אחת או בהקבלה הדיאלוג בין ריבוי התפיסות וההבנות של המטפל והמטופל לאמת הסובייקטיבית של המטפל והמטופל.
ההנחה שהפתולוגיה כחלק מהטבע האנושי או כחלק ממבנה התודעה מתארגנת מלכתחילה בצורה של מוקד יחיד, ועל כן אנו חייבים לזהות אותו, היא הנחה מרכזית ובעלת השפעה מכרעת על העבודה הטיפולית. הנחה זו מחייבת עבודה ממוקדת. במידה ומקבלים את ההנחה מובן שבכל תחילת טיפול נחפש את המוקד האחד, המוקד ממנו ודרכו אפשר לאבחן את ההיבטים השונים של אותו המוקד. מוקד אחד מאפשר תכנון טיפול, ובעקבותיו מתאפשר שינוי מוגדר. זהו שנוי המתייחס למטרות המטופל בעת הפניה ולמטרות המתפתחות כחלק מהתהליך ההדדי בין המטופל למטפל בעת הטיפול. הראיה הדיאלקטית שתוארה לעיל, שומרת מחד על המטפל כ"מקור ידע" ושומרת גם על המטופל כ"בעל הידע" או על האמת כאמת סובייקטיבית.
ראיה דיאלקטית זו מחיבת שנוי גדול בהתנהלותו של התהליך הטיפולי. מצד אחד נבנה כאן נרטיב, תוצר של המפגש בין מטפל למטופל שאינו אמת מוחלטת אלא תוצאה של מפגש בין שני אנשים. אולם, נרטיב זה, סיפור זה, מתחיל בנושא המרכזי, בכאב הכרוני או בקונפליקט הממוקד ומתפתח כלפי הפרספקטיבה והניואנסים כדי לפגוש את המורכבות ואת הריבוי. התנהלות זאת של התהליך הטיפולי הנה בעלת משמעות רבה לגבי התוצר הטיפולי מאחר וריבוי האמיתות עובר דרך השער האחד ומקושר שוב ושוב לנושא המרכזי. התנהלות שכזו, יוצרת מוטיבציה עזה ומודעות לצורך בשינוי אשר מובילות בתורן לשנוי.
לדוגמא, מטפלת בקבוצת הדרכה מציגה חלום שלה. ניתן לראות שמרכיבים שונים בחלום עוסקים בתחושת "הפחות" בהשוואה לאחרים. גיל פחות צעיר, ידע מקצועי פחות מבוסס, מסגרת פחות זוגית, תנאים פחות טובים –בהקשר מסוים, וכיוצא בזה. קל יחסית לקשור את ה"תחושת הפחות" לחוויה רגשית ומכאן ל"כאב כרוני מתמשך" . ההמשך כמו זורם מאליו לקנאה , לנצלנות – כדרך להתמודד עם הכאב - שיוצגה בחלום על ידי דמות נצלנית. הפגיעה והכאב אצל המטפלת לא אחרו לבוא. בעוד אני, ביחד עם הקבוצה מפליג עם הקו הפרושי שנלקח ומחפש את הניסוחים העדינים אך המדויקים אשר יאפשרו להעביר את הנושאים הרבים והשונים בחלום דרך אותה התימה. תוך כדי המהלך הפרושי הזה, אשר צובר עוצמה בדיון הקבוצתי מתרבים קולות המחאה של המטפלת. בהתחלה בעדינות ואולם ובהדרגה בנחישות ואף בכעס הולך ומתגבר. הדיאלוג ה"לא עדין" הזה חיפש מוצא אשר נמצא לו בסופו של דבר על ידי המרה של חווית ה"פחות" לחווית החסר. כאב סביב חווית החסר המתמשכת כבר היה מוכר ביותר מהבחינה הסובייקטיבית, הפנומנולוגית של המטפלת וכך התאפשר לנו כקבוצה להמשיך את העבודה.
למרות שמדובר בקבוצת הדרכה התהליך היה רב עוצמה ואף התפתח במשך המפגשים, מאחר והיה דמיון בין התרחשות זו להתרחשות דומה שארעה בעבר באותה הקבוצה, סביב עבודה על זיכרונות מוקדמים של המשתתפת. חווית החסר התגלתה כמרכזית בחייה והמרכזיות הובילה להכרה בצורך בשינוי אשר לא אחר להגיע מתוך תהליך של עבודה עצמית.
דוגמא אחרת של מטופלת המביאה חלום ובו מספרת על שני מקרי מוות. האחד בחור שמתחשמל והשני הוצאה להורג בתליה כשהיא מוצאת את עצמה משתפת פעולה ומובילה את הנידון למוות. האסוציאציות מובילות אותו למקום עבודתה המתנהל גרוע ולממונה עליה שהינו גם אהובה עד לאחרונה. האפשרות שיש לה מחשבות רצחניות לא התקבלה בזעזוע ועם זאת שום זיהוי פנומנולוגי. עם זאת לפגישה הבאה הגיע עם סיפור על פחדים "פרנואידיים" של אהובה לשעבר ממנה, פחדים פן תזיק לו. ובאותה נשימה מספרת על חלום של אחותה בו אמן מתה.
הטענה המרכזית המוצגת, אם כן, במאמר זה מתייחסת לצורך בהתמקדות. תהליך ההתמקדות כתנועה המתרחשת בין המטופל למטפל והיא המנוע הטיפולי. במובן זה יש הבדל משמעותי בין טיפול קצר בו המטפל מחפש את הנושא שניתן בדיעבד להתמקד בו כך שיהיה את התמורה המקסימאלית במינימום זמן בדיעבד, לטיפול ממוקד בו המטפל והמטופל מזהים בתהליך יצירתי ומשותף מוקד הנמצא שם מראש.
בשונה מטיפול קצר, טיפול ממוקד אינו מוגבל מבחינת סוגי מטופלים או סוגי בעיות. אין עקרונית מגבלת זמן. אין הכרח לעמת מטופל עם אמיתות כואבות אלא להגיע להבנה ממוקדת ביחד איתו. קיימות אפשרויות רבות לניסוח המוקד ביחד עם המטופל, באופן שלא יפר שווי משקל פנימי. אם כי כמובן , הטיפול הממוקד כטיפול הקצר מתאפיין בקונפרונטטיביות. בשל מאפיינים אלו, הטיפול הדינאמי הממוקד בשונה מטיפול דינאמי קצר מהווה גישה טיפולית המתאימה למגוון רחב של מטופלים ובעיות ואין שום צורך או הכרח לערוך "בחירת מטופלים" כמקובל בטיפול קצר.
טיפול ממוקד מובחן מטיפול קצר קודם כול בכך שאין קדימות לעבודה קצרה.
בטיפול קצר, לעומת זאת הגדרת המוקד משנית לקיצור משך הזמן. הגדרת המוקד בטיפול קצר נעשית בדיעבד מתוך הראיון הראשוני. בטיפול ממוקד, המוקד הוא ראשוני, וקיצור משך הזמן הנו נגזרת לא הכרחית של עבודה ממוקדת. יתֵרה מכך, התפיסה היא כי המוקד נמצא שם "מלכתחילה", הוא מלווה את המטופל כנושא "לא מודע" למן תחילת הטיפול, והוא הוא המניע להגעת המטופל לטיפול. לרוב נראה כיצד המוקד הוא מצד אחד כאב כרוני פנימי ומתמשך לאורך כל החיים ומצד שני חי מחדש בעוצמה רבה בהקשר המסוים בו המטופל מגיע לטיפול.
למעשה, קאונטראינדיקציה לטיפול קצר היא אינדיקציה לטיפול ממוקד. כלומר, אם מטופל אינו מתאים לטיפול קצר על פי קריטריונים לבחירת מטופלים, והוא אמנם זקוק לטיפול, הרי שההמלצה לטיפול ממוקד הופכת להיות הרלוונטית.
הדומה והשונה בין טיפול ממוקד לקצר:
מוקד בדיעבד (דפקטו) ומוקד מראש (דיורי): הנקודה המרכזית לצורך השוואה בין הגישות היא הנחת הבסיס המבחינה ביניהן. גישת הטיפול הקצר מניחה שיש אפשרות לבחור "בדיעבד (דפקטו)" מוקד דינאמי לעבודה טיפולית על מנת לעשות עבודה קצרה ויעילה, ולהגיע לתוצאות משמעותיות דומות לאלו של אנליזה ממושכת. הבחירה היא בחירה בדיעבד, אשר נועדה למקסם את תוצאות הטיפול ולגייס את המנוף שנגזר מההתמקדות ומהגדרת הזמן. טענתי היא שלעומת זאת, על פי גישת הטיפול הממוקד, ההנחה היא שהמוקד שייבחר לעבודה הוא מוקד "מראש (דיורי)" כלומר ההנחה המוקדמת היא שהמוקד הזה "היה שם" למין התחלת הטיפול, ואנו רק זיהינו אותו. המשמעות היא שההתמקדות אינה רק "יעילה" ונובעת ממטרות לוגיסטיות, אלא ההתמקדות היא בחירה מקצועית הכרחית, וחוסר ההתמקדות בה עלול לפגוע בהשגת המטרה הטיפולית.
נשאלת השאלה - הלוא לא יכול להיות שאותו המוקד נמצא שם כל הזמן. האם סביר שאנו מאופיינים כל ימי חיינו על ידי אותו המוקד?!... על כן יש לחדד, ולהגיד שהפתולוגיה, האישיות או הטבע האנושי, נוטה להתארגן במוקד מסוים בהקשר מסוים, על כן הטיפול חייב לחקור את מוקד הבעיה בהקשר המסוים אשר רלוונטי במועד הגעת המטופל לטיפול.
הטענה התיאורטית כאן היא שהתמקדות היא דרך התארגנות של התודעה האנושית או הפתולוגיה ו/או האישיות - בהקשר הישרדותי - הסתגלותי. דרך התארגנות מובנה זאת יוצרת מוקד הנמצא שם מלכתחילה מבחינת מועד תחילת הטיפול, מכיוון שכך נותר לנו המטפלים להתייחס אל הקיים , ועל כן לאתר את המוקד יחד עם המטופל, ולא רק משיקולי יעילות. כך שהטענה כאן היא שכחלק מהאפיון של מבנה התודעה הבריא והנורמאלי, אנו נוטים להתארגן בהקשרים מסוימים, בתבניות מסוימות, עם אוריינטציה אחת. התודעה מעצם המבנה שלה נוטה להיערך מול מהות מרכזית אחת שהינה בעלת ערך הישרדותי-הסתגלותי גבוה וכך ממקסמת את סכויי התגובה המוצלחת. במובן זה התודעה פועלת כמכניסים פוזיטיביסטי המנסה לאתר את האמת וגורמת לנו כמטפלים לנטוש ולו במובן הדיאלקטי את התובנה הפוסט מודרניסטית לפיה אין לנו המטפלים יכולת לאתר את ה"אמת", ושאין בכלל אמת במובן תקף כל שהוא. כך עצם מבנה התודעה או הטבע האנושי כפי שהוא מובן או מוצג כאן - "מוביל" אותנו המטפלים לנסות ולהתחקות ביחד עם המטופל אחרי הניסיונות הבלתי מודעים שלו להיערך מול המציאות. כאן המקום לחזור לרעיון הדיאלקטיקה בין ה"תימה המרכזית" או ה"קונפליקט הממוקד" או ה"אמת האחת", כשער המאפשר מתוכו לבדוק במהלך טיפולי פרשני משותף את ריבוי החוויות, הכאבים וההתרחשויות.
כאן המקום להדגיש, שהערך הטיפולי נמצא לאו דווקא בכיבוש ה"לא מודע" על ידי ה"מודע", על פי התפיסה האנליטית הקלאסית, לאו דווקא בגיבוש עצמי על ידי מענה לצרכי עצמי פגומים, (קוהוט, 05; אוגדן, 91) ולאו דווקא אל ידי יציקת משמעות סובייקטיבית לתוך חוויה של מטופל את עצמו בסיטואציה הטיפולית הבינאישית, אלא התנועה המשותפת מאי וודאות לוודאות (גם אם חלקית וסובייקטיבית) מרגיעה ומקדמת שינוי.
האם משתמעת כאן ביקורת והסתייגות מכל טיפול שאינו ממוקד?!... וכמו כן, האם וכיצד ייתכן שקיים "נושא אחד" בלבד, שהוא המוקד הטיפולי, ועוד לפני תחילת הטיפול?!...
הסעיפים הבאים מרחיבים נקודות אלו. בתחילה נבהיר את אופי המוקד הטיפולי, ובהמשך נגע שוב בשאלות אלו.
חמשת המובנים השכיחים של מוקד על פי הספרות בטיפול דינאמי ממוקד:
בספרות הדינאמית הקצרה והממוקדת יש חמישה מובנים קלאסיים למוקד:
1. "הנושא המרכזי" של מאן - מושג חווייתי ואקסיסטנציאליסטי בעיקרו. מתייחס לרגש, למרכיב הזמן ולמרכיב הערך. המשגה זאת מתגלה כ"ידידותית", מרכזית ושימושית ביותר בעבודה הדינאמית הממוקדת. הניסוחים הקיומיים מחד וההבנה האנליטית מאידך ביחד עם הבניה מאוד ברורה של שיטת הטיפול הופכים את המושג לעמוד התווך המרכזי בגישה. (מאן, 73,94 )
2. הקונפליקט הממוקד של מאלאן, דבנלו וספנאוס, המתייחס לקונפליקט הפרוידיאני הקלאסי במונחים של משולש דחף, חרדה, הגנה. זו המורשת האנליטית הקלאסית הבאה לידי ביטוי בטיפול הדינאמי הממוקד. ההבניה המשולשת של הקונפליקט הממוקד הופכת להיות בהירה ונקייה ועל כן לעיתים קרובות מאוד שימושית ומאירת עיניים. )דבנלו, 94)
3. המוקד המורחב של דבנלו, שבשונה מספנאוס, הוא מאפשר קודם כול להיכנס לתכנים פרה אדיפאליים. אך מעבר לכך, משמעו הוא שגם כאשר לא מדובר בקונפליקט ממוקד או בנושא מרכזי, עדיין יש אפשרות להתמקד בנושא אישיותי רחב כדוגמת הפרעת אישיות או טראומה. (דבנלו, 94)
4. המעצור ההתפתחותי, אצל אלכסנדר הוא המוקד, והוא ההשראה ליצירת "חוויה מתקנת" בטרנספרנס. המשגה זו היא בעלת ערך רב מאחר והיא הייתה הבסיס של פרנץ אלכסנדר לערוך תכנון של הטיפול ותכנון של ההתערבות. דבר אשר זכה לביקורות רבות אך גם מהווה בסיס תיאורטי לשאלה החשובה של תכנון הטיפול. (אלכסנדר, 46)
5. המוקד על פי באלינט, כאשר הדרך המרכזית להגיע אליו היא ה-INSIGHT של המטפל והמטופל. מצד אחד זהו המובן הקרוב ביותר לגישה המוצגת כאן מצד שני באלינט לא הרחיב את ההבניה התיאורטית והמתודולוגית של העבודה הממוקדת מעבר להצגת המקרים. (גבי שפלר, 94)
בספרות הדינאמית הממוקדת והקצרה, ההתייחסות למוקד בטיפול דינאמי ממוקד נוגעת בעיקר בחמישה מובנים אלו . עם זאת יש להזכיר מושגים קרובים: אדלר דיבר על "סגנון חיים" המאותר גם הוא על ידי עבודה על זיכרונות מוקדמים, ולמעשה הוא מתייחס במושג "סגנון חיים" למובן קרוב ודומה ביותר למוקד טיפולי. התיאוריה הנרטיבית מדגישה את הסיפור הגולמי הראשוני, את ה"נרטיב" של המטופל, ושוב מדובר על מושג דומה ביותר. רייך, דיבר גם הוא, עוד בראשית המאה הקודמת, על "שריון האופי", מושג הדומה אולי יותר מכול לפוקוס המורחב של דבנלו. במובן רחב יותר ניתן להזכיר גם את מושג העצמי ההמשכי והלכיד של קוהוט ולשאול מה מרכיב את חווית ההמשכיות והלכידות של העצמי אם לא הנטייה של התודעה לפגוש את המציאות ב"עיניים דומות". (קוהוט, 05).
לאחר שתיארנו את המובנים המקובלים בספרות הדינאמית נוכל להתייחס באופן חופשי לכל אחד מהחמישה על פי צורך ועל פי ההתאמה לעניין. חמשת המובנים האלו, וגם הקרובים אליהם המוזכרים כאן, הם כלי קיבול מתודולוגיים המאפשרים לנו לשמור על גמישות מרבית בבחירת מוקד, שיהיה גם אחד, גם מדויק ככל הניתן, וגם כזה החוצה תחומים רבים ככל הניתן בחיי המטופל, ועדיין נשאר יחיד ומדויק על פי מודל "שתי וערב", המאפיין את הטיפול הדינאמי הממוקד.
שאלת המוקד הטיפולי רלוונטית גם בטיפולים בעלי אוריינטציה פסיכואנליטית "רגילה" – לסוגיה השונים. אולם מעטים המטפלים המרימים על "נס הדגל" את העבודה הממוקדת, וגם אם הם עושים זאת, המוקד הוא לא תמיד ה"עניין", אלא ההתמקדות. רבים המטפלים הדוגלים בעבודה ממוקדת המתקדמת עם התהליך הטיפולי, כאשר בכל שלב, בהתאם להתפתחות הטיפול, מופיע מוקד חדש, שהוא הרלוונטי לאותו השלב. מעטים המטפלים האנליטיים העובדים במודל "שתי וערב", הנצמדים לאותו הנושא הממוקד בעולמות התוכן השונים של המטופל. התפיסה האנליטית רואה מוקדים רבים הנוצרים במהלך שלבי ההתפתחות השונים, כאשר כל אחד מהם כרוך בהתמודדות נפשית היוצרת קושי כזה או אחר, הממשיך אתנו ליתרת הדרך. (באלינט, 06; פרנצי, 05 ; אלכסנדר, 46) גישת הטיפול הפסיכואנליטי מניחה שעשויים להיות מספר מוקדים במספר רבדים בהתאם למורכבות האישיותית, בהתאם לשלבי התפתחותה. ( פרויד, 37; פלמינגר, 82) הנחת העבודה מתייחסת לצורך להתמקד כדי לגעת בדבר המשמעותי הנמצא שם מתחת לפני השטח מחד, אך במקביל, קיים גם הצורך להיות קשובים לתהליך ולמטופל, ולהיענות לצורכי המורכבות של הבעיה והאישיות.
לעומת זאת, בטיפול דינאמי ממוקד, המונח המקביל הוא ה"מוקד המתגלגל" או המוקד כפטרייה, אשר תחילתו מחודדת, ובהמשך הוא נפרש דרך תהליכים דינאמיים למספר תחומים. ההתייחסות היא ל"פנים השונות" של אותו המוקד. שוב, הרעיון הדיאלקטי. אותו קומפלקס רגשי – אותה הישות הפנימית – היא בעלת מספר פנים ככל ישות, תלוי בזווית ההסתכלות. ואמנם, המילה "תסביך" כתרגום עברי למילה "קומפלקס" מאבדת במשהו את המשמעות של "מסובכים ביחד" (Com-plex ). האבחנה היא בין עבודה אנליטית הקשובה לתהליך המתפתח, ויכולה על כן לשנות מוקדים תוך כדי עבודה, ובין עבודה טיפולית, עדיין בעלת אופי אנליטי, המתמקדת במוקד אחד, אולי רב פנים, עם אפשרות לתהליך שינוי מובחן לגבי אותו המוקד.
למעשה, המוקד האחד רב הפנים הנו מושג קריטי לעבודה דינאמית ממוקדת. הניסיון מלמד שמדובר בקומפלקס רגשי אשר בו "חוד המוקד", למשל כאב כרוני מתמשך בשפה של מאן, או קונפליקט ממוקד בשפה של מאלאן, ספנאוס ודבנלו, אחוז בתוך סבך אסוציאציות המחוברות בכבלים דינאמיים לא מודעים, ואוחזים מספר רגשות והתנהגויות. פרויד התייחס לכך ב"פשר החלומות". לגבי תהליך עיבוד החלום הוא כתב: "באותה נקודה או מוקד דמיוני ישנה פקעת של מחשבות חלום, אשר איננו יכולים להתירה... זהו טבורו של החלום... ובנקודה מסוימת, שבה הרשת הזאת דחוסה במיוחד, יוצאת משאלת החלום כמו פטרייה מן התפטיר שלה."(פרויד, 59 ;מולון,00)
בעבודה הטיפולית, הידע המוקדם לגבי קיומו של מוקד אחד ולא מספר נקודות חשובות, הופך את ההיכרות עם המטופל למעין "פזל" הצריך לכלול בתוכו מבנה מסוים של "סיבה ומסובב", ואת תמונת המוקד האחד. מדובר כאן בהנחת עבודה תיאורטית שהיא חיצונית למטופל, המאפשרת לנו לשער השערות על המטופל, ולהגיע לתובנות אשר ללא הנחת "המוקד האחד" לא היינו מגיעים אליהן. הנחה שהינה חיצונית למטופל ואשר הינה כה קריטית למהלך הטיפולי" הופכת את הטיפול הדינאמי הממוקד לטיפול אשר אינו "אינטר סובייקטיבי" ואף אינו "התייחסותי". הניסיון הטיפולי מלמדנו, שבמיוחד בשלבי הטיפול הראשונים, אנו חווים את מורכבות המטופל ומורכבות הפתולוגיה הנפרשת לפנינו. ככל שהמורכבות רבה יותר, ואנו חווים את הרלוונטיות של ההיבטים השונים, מתחדדת ההרגשה כי אין לנו דרך להתמקד בהיבט אחד ולהעמידו כחשוב יותר מהאחרים. רק ההכרה העמוקה והחיצונית למטופל, בקיום של נושא ממוקד מאפשר/מאלץ אותנו לאתר נושא אחד. נושא אשר יכול להסביר את ריבוי הפנים והמורכבות של ההתרחשות כולה. לרוב רק לאחר מאמץ מקצועי זה אנו יכולים לזהות את הערך המוסף לכך אולם בזמן אמת, טרום ההחלטה , התסכול והקושי בעניין זה גדולים.
נקודה זו, אמנם, מעלה את ההסתייגות הרבה ביותר אצל מטפלים הרוכשים הכשרה בתחום הדינאמי הממוקד. למרות זאת אטען שההנחה שצריך להיות שם מוקד אחד שהוא המרכזי, והוא הרלוונטי ביותר להגעת מטופל לטיפול, ובחינת התממשות המוקד הזה, המסוים, בתחומי החיים השונים, היא היא יותר מכול המעשה הטיפולי. המחשבה שנושא אחד הוא זה הצובע חיים שלמים היא טענה אשר אמנם מעוררת ביקורת והתנגדות רבה. עם זאת רק ראיה זאת מאפשרת להתקדם בסוג זה של עשייה טיפולית. היבט זה הוא ההיבט המרכזי המבחין בין הפסיכואנליזה ההתיחסותית לטיפול הדינאמי הממוקד. בהמשך ארחיב, אולם עתה אציג לכך דוגמה טיפולית:
מטופל מעלה מספר זיכרונות ילדות כחלק מבקשה אופיינית בתחילת טיפול קצר - אמצעי המחשה והאצה לאיתור המוקד. הוא נזכר שהיה תינוק בעייתי באוכל. אכל רק בתוך הסירה של הווספה של אבא וגם רק כך נרדם. כתינוק "לא קל" הצליח גם לרדת מהלול ולהפתעתם של הוריו לנחות אצלם במיטה. נזכר שאמא לא יכלה להשאיר אותו לשנייה לבד מאחר ומייד היה נושך ילדים אחרים. לחילופין נזכר באירוע בו קפץ ב"סחנה" למים מגובה רב והוריו נבהלו מאוד. ברור שהזיכרונות מצד אחד מכסים ונוטים לכלליות. עם זאת, עולים מספר תכנים חשובים ולא אחד! אז הכיצד נתמקד?!... אולי צריך להדגיש כאן את החוויה של מטפלים, במיוחד בקבוצת הדרכה שבה מציגים מקרה. כל מטפל מעיר פן אחר וחשוב ומתגברת ההרגשה של הקושי הרב להתמקד בפן אחד. ה"עזרה" הגיע הפעם מכיוון "צפוי" - חלום "מוזמן" אשר נהוג לבקש אותו במעבר מפגישה שנייה לשלישית על מנת לסייע באיתור המוקד או בחידודו. החלום היה חלום אשר חזר על עצמו רבות במהלך הילדות בו הוא ראה את עצמו עף כמו סופר מן, מדי פעם נופל וחוזר חלילה . רק בעזרת החלום וגם אז נדרש סוג של "הימור" על הנושא האחד, ניתן היה להגיע להשערה משותפת לגבי "משחק באש" מול גורמי סמכות. משחק אשר מאפשר לו מדי פעם להמריא להצלחות ולזכות להערכה מהסביבה ומדי פעם ל"התרסק" מאחר והתקרב מדי אל האש. ה"תגלית" היא במידת החזרתיות הכפייתית של הדפוס המסוים כפי שהיא משתקף לאורך חייו. חזרתיות שמתגלה כפתטית או עצובה. הוא "הצליח" להגיע לתהומות של בתי סוהר, סמים ו"תחתיות" נוספות. לפתע נעשה ברור שהסיבה שהגיע לטיפול היא מהפחד שמא יעשה לעצמו "את התרגיל של להמריא רק כדי לפול מחדש", כל התרחשות בטיפול ומחוצה לו מוארת באור של הדפוס הזה. אי אפשר להשוות את התפתחות הטיפול להתפתחות אלטרנטיבית בה לא היה נעשה מאמץ עיקש למצוא ביחד את "המוקד" ולהאיר דרכו כל התרחשות פנימית או חיצונית למטופל ולטיפול..
הקשר המוקד הטיפולי
הבה נבחן עתה את הרעיון של "מוקד אחד, אולי בעל מספר פנים, מוקד אחד הנמצא שם מראש". הרי לא הגיוני שכל אחד מאתנו "מסתובב" עם מוקד פנימי המחפש רק להיחשף בתוך מהלך טיפולי. הרי נהיר לכולנו שכל אחד מאתנו הוא אדם מורכב, ונושאים שונים הופכים להיות רלוונטיים אצלו בתקופות השונות. לא יעלה על הדעת שמוקד אחד, נושא אחד, יכול להיות חזות הכול. במאמר זה אני מציע אמנם לבחון את האפשרות שהנושא המרכזי, המוקד הטיפולי, אמנם נמצא שם, אולם הוא נמצא מראש בהקשר המסוים של הגעת המטופל לטיפול. הטענה המתייחסת לקיום מוקד אחד בהקשר מסוים היא טענה "קלה יותר", אשר עם זאת היא דורשת המשך התבוננות והעמקה.
"ההקשר" והחיבור ל"מנוע הרגשי"
נבחן את משמעות ההנחה שבהקשר מסוים, ויתֵרה מכך, בהקשר בו המטופל מגיע לטיפול, מתקיים נושא מרכזי או מוקד אחד. ההקשר בו מגיע המטופל לטיפול חייב אם כן להיות קשור להיבט המוטיבציה. הלוא שום דבר לא יכול להיות אמיתי יותר מעצם המעשה. לא החוויה הסובייקטיבית, לא ההערכה הפסיכולוגית, ולא תוצרי ההתנהגות, אלא היכולת לחרוג ממציאות אחת ולברוא מציאות חדשה, הכוללת בתוכה פגישה טיפולית ראשונה עם אפשרות לתהליך טיפולי. בריאת מציאות כזאת היא אמיתית יותר מכל אלטרנטיבה. שום מעשה לא יכול להיות רלוונטי יותר למוטיבציה לטיפול יותר מעצם ההגעה לטיפול במועד מסוים, שהוא "צו השעה" בחיי המטופל. מדובר ב"אמת" מזוככת המקפלת בתוכה משאלות לב כמוסות וגלויות, כאבים ופחדים. בכל טיפול, ובוודאי בטיפול דינאמי ממוקד, שומה עלינו לנסות ולאתר אמת זאת.
אמנם, לא מעטים המקרים שיוזמת ההגעה לטיפול אינה של המטופל, אלא של אדם/גוף אחר, אולם גם אז, יש הכרח לאתר את מרכיב המוטיבציה גם אם אינה רבה. מרכיב המוטיבציה בהקשר המסוים של הגעת המטופל לטיפול מאיר את שאלת המוקד הטיפולי הנמצא שם כ"דיורי", ולא בדיעבד, דיורי ולא מאז ומעולם אלא באור חדש וחשוב הרלוונטי לפני תחילת הטיפול אך בהקשר ה"חיים" של המטופל בזמן תחילת הטיפול. בהקשר המסוים הזה, המוטיבציה הופכת ל"מנוע השינוי" או ל"מנוע" הטיפול. יש על כן, צורך להבהיר כאן את שלושת המושגים הקרובים הבאים: מטרת טיפול, סיבת פנייה ומוקד טיפולי.
המוקד הטיפולי, בשונה מהשתיים האחרות, מתייחס להיבט תוך אישיותי, שהוא קונפליקט או כאב כרוני מתמשך, או מגבלה אישיותית מרכזית. היבט פנימי זה משיק כמובן למטרת הטיפול או לסיבת הפניה, אך לעתים קרובות הוא שונה. ההבדל בין הנושא המרכזי לבין מטרת הטיפול הוא חשוב, מאחר והנושא המרכזי מקושר ישירות ל"מנוע הרגשי", ואילו מטרת הטיפול היא לרוב מושג תפקודי או ערכי או השוואתי, והקישור למוטיבציה רגשית הינו משתמע בלבד.
המוטיבציה הרגשית הלא מודעת היא המוקד, אתו מגיע המטופל לטיפול בהקשר המסוים בו הוא מגיע. מוקד זה הוא מוטיבציה רגשית בלתי מודעת. סיבת הפניה היא לרוב המוטיבציה המודעת לפניה לטיפול. המוטיבציה הבלתי מודעת לפניה לטיפול היא המוקד הטיפולי וקיימת למין תחילת הטיפול. זהו המוקד הדיורי, ולא מוקד בו אנו מתמקדים דפקטו, כמקובל בטיפול הקצר. איתור ה"מנוע הרגשי" והתמקדות בו, הוא אם כן מהותי לתהליך הטיפולי הממוקד. מדובר ב"תנאי הכרחי", אם כי "לא מספיק", ביצירת תהליך שינוי, בזכות חידוד המוטיבציה לשינוי. כמובן המעבר מסיבת הפניה אל ההבנה המשותפת של המוקד הטיפולי ומשם לניסוח משותף של מטרת הטיפול היא המסמנת את תחילת הטיפול הדינאמי הממוקד.
קדימות המוקד
קדימות המוקד מגדירה מאפיינים נוספים של הטיפול הדינאמי הממוקד. מאפיינים אשר אינם עומדים ב"רשות עצמם", אלא הם תוצרי לוואי של הרציונלים המנחים עבודה טיפולית ממוקדת. קדימות המוקד היא ההבדל העיקרי בין הטיפול הממוקד לקצר מחד ובין הטיפול הממוקד לפסיכותרפיה התייחסותית מאידך:
1. מוקד קודם לזמן: בטיפול דינאמי ממוקד, העבודה הממוקדת היא הבחירה הראשונה מהסיבות המקצועיות, ואילו ה'זמן הקצר' הנו לרוב תוצאה של 'סייקל' טבעי של טיפול דינאמי ממוקד, הנמשך לרוב חודשים מספר. ה"סייקל" הטבעי הוא בראש ובראשונה אותה "מסה קריטית" של שינוי בעמדות והתנהגות הקשורים למוקד הנבחר. תזוזה ראויה בהיבט זה תורמת לתחושת מיצוי אצל המטופל והמטפל. בטיפול מגיעה לרוב הנקודה, פרשת הדרכים, צומת T, בה על המטפל והמטופל לקבל החלטה בתהליך שיתופי על שלב נוסף, או לחלופין, להסתפק כמתוכנן בשינוי המורגש כמשמעותי, ולסיים את הטיפול. בספרות, מטפלים 'קצרים' שונים מדווחים על משכי זמן שונים אשר הם נוקטים בהם. ממַאן, אשר עובד עם מספר מצומצם ומוגדר של פגישות - 12 פגישות, דרך שרף ושרף, העובדים גם הם עם מספר מצומצם של פגישות אך לא מוגדר, עד למאלאן, דאבנלו, ספנאוס ואחרים, הנוקטים בעבודה של חודשים עד כשנה. חלק מהגישות [דסברג, 89; שפלר, 94 ספנאוס,68: דבנלו, 92] כלל אינן מגדירות מועד סיום. הן מוותרות מלכתחילה על ה'מנוף', המתאפשר מעצם הגדרת מועד סיום, אך 'מרוויחות' את האפשרות לעבוד באופן צמוד לצורכי הטיפול והתהליך שלו. עם זאת יש להדגיש כי ה'סייקל' הטבעי למשך הזמן של טיפול ממוקד הנו קצר יחסית בהשוואה לטיפולים באוריינטציה פסיכואנליטית. כלומר, טיפול ממוקד מתרחש לרוב בסביבות שנה, ואינו אורך שנים, כאופייני לטיפולים פסיכואנליטיים. הסייקל הטבעי של טיפול דינאמי ממוקד הנו קצר יחסית, כפונקציה המתבקשת מהמיקוד.
2. מוקד מגדיר אקטיביות וישירות של מטפל: אקטיביות המטפל גם היא נגזרת הכרחית מהמוקד הטיפולי. אמנם, המוקד הטיפולי מוגדר לרוב יחד עם המטופל, אולם "שומר הסף" שלו חייב להיות המטפל. בכך ניכרת המקצועיות. ללא שמירה על המוקד מיטשטשים ההבדלים בין שיחה מקצועית לשיחת חברים, או לחילופין מיטשטשים ההבדלים ביו שיחה מקצועית למדיטציה עצמית עם ליווי. לחילופין יכול המטפל הדינאמי 'ללוות' את המטופל עם כלי הטיפול המקצועיים, להיות "כלי קיבול", "מרחב מאפשר". אולם ודאי הוא שהמוקד 'ייטלטל' במקרה כזה על ה'גלים', וינוע עם 'זרמי' ההכחשות וההדחקות מחד, ל'זרמי' התובנות מאידך, ויתקדם אט אט אל ההתפתחות והעיבוד הרגשי של הקונפליקט או הנושא המרכזי, כלומר יתקדם אט אט לטיפול דינאמי רגיל, ללא הייחוד של טיפול ממוקד או קצר, כך שהזנחה סלקטיבית, קשב סלקטיבי ופירוש או שיקוף סלקטיבי שומרים על המוקד, וזאת עדיין ללא כיוון ישיר ואקטיבי, אשר גם לו יש לעתים הצדקה.
3. מוקד מגדיר מאפייני "סטינג": בעיקר במובן של מפגש ישיר ומציאותי יותר בין מטפל למטופל החשוף לטלטלות החיים, ובכלל זה לשינויים של לוח הפגישות, כניסת גורמים בלתי מתוכננים, והכול בטווח המקובל בנורמות המקום לפגישות מקצועיות. זאת כמובן בשונה מסטינג אנליטי, שיש בו דרישות מחמירות לגבי הסטינג. חיוני לציין ששינויים אלו הנם תמיד עם "מחיר" כפי שלכל שנוי בסטינג יש מחיר אולם כאשר עבודה על המוקד עומדת בסתירה לשמירה על הסטינג תהיה לרוב עדיפות לעבודה על המוקד. למשל מצבים בהם נכון להזמין בן/בת זוג לפגישות כדי לעבוד בין השאר על התממשויות המוקד הפרטי בתוך הזוגיות.
4. המוקד מגדיר שינוי במרכזיות הטרנספרנס בטיפול כ"דרך המלך" אל ה"לא מודע": המוקד מזמין שימוש במעבר בין עולמות תוכן שונים אצל המטופל. הנחת המוקד יוצרת מבנה עבודה של "שתי וערב". המוקד נבחן ונבדק בעולמות התוכן השונים המהווים את חייו של המטופל, ובראש ובראשונה מעבר מעולם פנימי לעולם מציאותי וחיצוני. כך, השימוש באירועי חיים כחלון לעולם הפנימי, הוא זה אשר הופך להיות "דרך המלך" אל ה"לא מודע" בטיפול דינאמי ממוקד, לצד ו"יד ביד" עם הטרנספרנס.
5. המוקד מכתיב שנוי בעבודה על הטרנספרנס: מאחר והטיפול הינו ממוקד, עולה לרוב המוקד בטרנפרנס ואזי נדרשת, מתבקשת, מתאפשרת "פגישה בין המוקד כפי שהוא מופיע בטרנפרנס לבין נושא מרכזי של המטפל שהוא הביטוי הקאונטרטרנספריאלי. הנושא המרכזי של המטפל כפי שהוא מופיע בטיפול בתגובה למטופל הופך להיות מרכזי לעיבוד בתוך הטיפול במידת האפשר והנכון ומול הנושא המרכזי של המטופל. כך שה"קונפרנטטיביות" המאפיינת טיפולים דינאמיים קצרים מתחלפת בסוג של "פגישה" אינטנסיבית ביותר בין מטפל למטופל. כלומר בשונה מהמושג HOLDING & CONTAININGיש להוסיף, לדעתי, גם את ה -MEETING או במילים אחרות ,פסיכותרפיה של שני אנשים". ( מיטשל, 93,95)
6. המוקד מכתיב שונות בין טיפול דינאמי "רגיל, מוכוון ריפוי", לטיפול דינאמי ממוקד, מוכוון "שינוי": שונות בסיסית בין טיפול דינאמי ממוקד לטיפול דינאמי 'רגיל' היא בכך שטיפול ממוקד הוא מוכוון שינוי ולאו דווקא מוכוון ריפוי. גם מטופלים 'בריאים' פחות יוכלו לעשות עבודה משמעותית מוכוונת שינוי, ולאו דווקא עבודה מוכוונת ריפוי. יתֵרה מכך, מטופלים בריאים יחסית יזכו לטיפול הולם ולא לעבודה טיפולית מתמשכת ברובה על הקשר בינם לבין המטפל עד שנשאלת השאלה – מהי הפרופורציה בין ההתקדמות בטיפול לבין ההשקעה במונחי זמן וכסף. נזכיר כאן את תפיסתו של אלכסנדר (אלכסנדר, 46 ) שאל לה לאנליזה להתמשך מעל לשנה מאחר וצרכי התלות עולים על צרכי הריפוי.
ניתן עתה לחזור לשתי שאלות מרכזיות אשר הועלו בתחילת המאמר, כדי לסיים בהן מאמר זה: האחת – ביקורת והסתייגות מכל טיפול שאינו ממוקד, והשנייה – הכיצד ייתכן שקיים "נושא אחד" שהוא המוקד הטיפולי עוד לפני תחילת הטיפול?...
לגבי הביקורת וההסתייגות מכל טיפול שאינו ממוקד, ראוי לדעתי להסתפק בנקודות שהועלו כאן, וודאי במאמר שמטרתו להציג את הטיפול הדינמי הממוקד וייתרונותיו. נראה שיש, להשאיר נושא חשוב זה לדיון נפרד. בכל אופן, אפשרות זאת אינה מהותית לצורך הבהרת הנושאים המועלים כאן.
לגבי האפשרות לקיום "נושא אחד" אשר הוא המרכזי לעבודה הטיפולית בהקשר המסוים של הגעת המטופל לטיפול, כמדומני שהרעיון הוסבר והומחש. כדי לחזק טענה זאת, יש לדעתי, צורך להציג טענות לגבי מבנה התודעה האנושית או ה"טבע" האנושי ולהצדיק אותן. אולם גם טענות אלו, יפה להן שיוצגו בדיון אחר, מאחר ועניינן המרכזי הוא מבנה התודעה האנושית, ולא הטיפול הדינאמי הממוקד.
ביביליוגרפיה
- אוגדן תומס ה. ( 1990,1986). מצע הנפש, ישראל, תולעת ספרים, 2003. 27-189.
- באלינט מיכאל. (1968, 1979). השבר הבסיסי. ישראל,עם עובד, 2006. 37-205.
- גוברין ענר, (1994), בין התנזרות לפיתוי, ישראל, כנרת, זמורה ביתן, דביר,2004. 18-211.
- דסברג, ח., ואיציקסון, י., ושפלר, ג., (עורכים) (1989). פסיכותרפיה קצרת מועד. ירושלים: הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית, עמ' 20-34 ו- 35-52.
- מולון פיל, (2000), הלא מודע. פן הוצאה לאור.( עמ' 20-47, 58-75).
- מיטשל, א. ס. (1993) תקווה ופחד בפסיכואנליזה. הוצאת תולעת ספרים, עמ' 24-29, 33-64.
- מיטשל ובלאק, 1995. פרויד מעבר לו, תולדות החשיבה הפסיכו אנליטית המודרנית. (2006) ישראל, תולעת ספרים.
- פלד, א. (2005). פסיכואנליזה ובודהיזם. הוצאת רסלינג, עמ' 9-26.
- פרנצי שנדור, ( מאמרים, 1908-1933), בלבול השפות בין המבוגרים לילד, תל אביב עם עובד, 2003,. 71-216.
- קוהוט היינץ, (1984), כיצד מרפאת האנליזה?, תל אביב, עם עובד, 2005. 57-269.
- סימינגטון ג'ואן ונוויל. ( 1996), החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תל אביב, תולעת ספרים, 2000. 11-197
- קייסמנט, פ. (1988). ללמוד מן המטופל. הוצאת דביר, עמ' 205-207.
- שפלר, ג. (1994). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. הוצאת מגנס, עמ' 19-28, 51-55, 99-109.
- Alexander, F. and French. (1946). Psychoanalytic Therapy. N.Y Ronald Press. (pp. 66-144).
- Balint, m, Ornstein, P.H., & Balint, E. (1972). Focal psychotherapy: An example of applied psychoanalysis.
- Davanloo, H. (1994). Basic Principles and Techniques in Short-Term Dynamic Psychotherapy. Jason Aronson. (pp. 329-348).
- Davanloo, H. (1992). Short Term Dynamic Psychotherapy. (pp. 93-98, 129-168).
- Flegemeimer, W. (1982).Techniques of Brief Psychotherapy. Jason Aronson N.Y.
- Freud, Z. (1937). Terminal and Interminable Analysis. Standard Edition.
- Malan, D.H. (1976a). The frontier of brief psychotherapy.
- Mann, J., Goldman, R. (1994). Time Limited Psychotherapy. Jason Aronson. (pp. 1-62).
- Mann, J. (1973). Time Limited Psychotherapy.
- Mann, j.,& Goldman, R. (1982). A casebook in time-limited Psychotherapy.
- Phillips, Burbules - MD:, (2000) Postpositivism and educational research.(2000)Lanham, Rowman and Littlefield.
- Sifneos, P.E. (1968). The motivational process - a selection and prognostic. criterion for psychotherapy of short duration. Psychiatric Quarterly,42,271-279.
- sjfneos P.E. (1979). Short-term dynamic psychotherapy: Evaluation and TECHNIQUE.NEW YORK:PLENUM
