טיפול התנהגותי- קוגניטיבי באדם בעל קווים קלפטומניים
מאת אילן שריף
הקדמה: עבודה זו נכתבה לפני מספר שנים ולצערי איננה בוחנת ספרות עדכנית שנכתבה בנושא זה. אשמח אם פרסום העבודה יביא לבחינתה מחדש לאור הבנות חדשות אם ישנן, בנושא מרתק זה.
מבוא
מהם הגורמים המביאים אדם בעל אמצעים לגנוב באופן שיטתי מוצרים שלרוב אין לו צורך בהם, וזאת למרות שלעיתים מביא לו דפוס זה נזקים אישיים וחברתיים קשים? עבודה זו תציג את הידע הקיים בספרות לגבי תופעה נפשית-התנהגותית מיוחדת זו ובכלל זה את הסברי התיאוריות השונות המסבירות את ההתנהגות הקלפטומנית. הדרכים המקובלות כיום לטיפול בבעייה זו הינן התנהגותיות-קוגניטיביות. לפיכך נבחרה דרך זו בטיפול פרטני שנערך בשרות המבחן למבוגרים לאדם בעל קווים קלפטומנים.
סקירת ספרות
הקלפטומניה כמושג מוגדרת כבר משנת 1838, אז הוגדרה על ידי אסקוורול (Esquirol) כגניבה כפייתית ואימפולסיבית של חפצים בלתי שמישים. הוא תיאר התנהגותם של מלכים שנהגו לגנוב מוצרים חסרי ערך Goldman, 1991)). לאורך השנים הועמדה בספק תקפותה של ההפרעה כאבחנה ייחודית, כך שב DSM-1 שהופיע בשנת 1952 היא הופיעה שלא בתור הגדרה מן המניין. ב -2DSM לא נכנסה ההגדרה כלל ורק ב 3 DSM- היא נכנסה כהגדרה מן המניין במונחים המוכרים כיוםGoldman, 1991) ).
הפרעת הקלפטומניה מופיעה בסיווגי הפסיכיאטריה המקובלים בקבוצת ה- Impulse control disorder not elsewhere classified בDSM-IV (1994) ובמסגרת של הפרעות הרגלים ודחפים ב- ICD-10 (1992). מדובר במעשים חוזרים ונשנים ללא מניע הגיוני ואשר פוגעים באנשים עצמם או סביבתם. על פי רוב מדווח האדם כי מדובר בדחף בלתי נשלט לביצוע פעילות זו. קטגוריות אלה כוללות הפרעות שאינן מסווגות במדורים אחרים למרות מרכיבים דומים לעיתים. פרט לקלפטומניה מסווגים בקבוצה זו גם הימור פתולוגי, הצתה פתולוגית ומריטת שערות.
קלפטומניה היא גניבה פתולוגית המתאפיינת בכשלונות חוזרים לעמוד בפני דחפים של גניבת חפצים. הקריטריונים לסיווג התופעה הם: קיום הדחף לגניבה, תחושת מתח גוברת והולכת קודם ביצוע המעשה, הרגשת הקלה וסיפוק לאחר הגניבה, המעשה אינו נעשה כביטוי של כעס או נקמה ואינו פועל יוצא של מחשבות שווא או הלוצינציות ולא ניתן לייחס את הדפוס החוזר של הגניבה הכפייתית להפרעת אישיות אנטי סוציאלית, למצב מאני או להפרעות בהתנהגות (conduct disorder). עד לתחילת שנות התשעים של המאה הקודמת לא נחקרה ההפרעה ומרכיביה השונים באופן שיטתי ומסודר (Goldman, 1991., Wiedemann, 1998., McElroy, S.L., Hudson, J.L. & Pope, H.G. 1991) . ניתנו אמנם הסברים תיאורטיים של התופעה אך לא גובשה הבנה מסודרת הכוללת הסבר תיאורטי, דרכי אבחון ואסטרטגיה טיפולית שהוכחה מחקרית. המחקרים היו מצומצמים ביותר וכללו לרוב תיאור של מקרה אחד או מקרים בודדים, ברובם התבסס המחקר על ראיון חד פעמי ולא תוארה בדיקה של האדם הסובל מהפרעה לאורך תקופה ממושכת. רוב הנחקרים הופנו לאבחון באופן כפוי על ידי בית משפט, דבר העלול ליצור בעייתיות במחקר. לעיתים קיים בלבול בין גנבים ("Shoplifters") לבין קלפטומנים (Sarasalo, Bergman & Toth, 1997). ההתייחסות למצב המשפחתי ולהיבטים קוגניטיביים מעטה. אחד המחקרים המוקדמים המוזכר כשיטתי יותר, הוא מחקרם של אליצור ויפה (1968Elizur & Jaffe, ) אשר בדק מאפיינים של קלפטומנים בישראל.
המידע כיום נרחב יותר וממנו עולה כי מדובר בתופעה נדירה, המאפיינת פחות מ 5% ממקרי הגניבה של גנבים נתפסים. היא מופיעה בגילאים 25-50 ושכיחה יותר בקרב נשים. הלוקה בהפרעה זו נמצא בחרדה או בדיכאון לפני ביצוע המעשה, התחושה היא של דחף לא נשלט הנחווה כזר לאישיות (ego dystonic) ולא כחלק אינטגרלי מה"אני". תוך כדי פעולת הגניבה גוברת תחושת מתח ולאחריה קיימת הרגשה של הקלה וסיפוק. בהמשך מדווח על תחושות אשמה ועוגמת נפש לאחר תחושת ההקלה הראשונית, אך תחושות אלה אין בהן למנוע את הישנות התופעה. לדחף זה מימד כפייתי ברור ביותר בדומה להפרעה טורדנית כפייתית או להתמכרות.
החפצים הגנובים הם בלתי נחוצים לשימוש ביתי או למטרת רווח כלכלי. אין בעייה כספית המקשה על קנית המוצר. כלומר, הגניבה היא לשם הקלה נפשית ולא למטרת רווח. לרוב מתבצעת הפעולה לבד ללא שותפים (דורסט, כץ, ז'בוטינסקי-רובין וקנובלר, 1997).
קיימות לעיתים תופעות פסיכיאטריות נלוות: הפרעה אפקטיבית, מצבי חרדה, הפרעות אכילה והתמכרות לסמים ולאלכוהול. יש שהתופעה האפקטיבית מקדימה בביטויה את הופעת הקלפטומניה או שהן באות לידי ביטוי במקביל. לא נדיר שהדיכאון המלווה הוא בדרגת חומרה גבוהה המגיעה לידי מחשבות וניסיונות אובדניים(McElroy et al., 1991) .
מחקר איכותניWiedemann, 1998) ) שבדק קבוצת אנשים שהוגדרו כקלפטומנים מצייר פרופיל מפורט יותר של האדם הסובל מהפרעה קלפטומנית: רוב הנחקרים סובלים מההפרעה במשך כמה שנים. לאף אחד לא היו קרובי משפחה הסובלים מבעיה דומה. רובם התנסו בנישואים אך רובם לא היו נשואים בעת ביצוע העבירה. חלקם הקטן סובל מהתמכרות לסמים או לאלכוהול. חלקם סובלים מנטייה לאגרסיביות יתר. רוב מכריע דיווח על בעיות בתפקוד המיני, ובמקרים בודדים דווח על ריגוש מיני כתוצאה מהגניבה.
לתהליך המשפטי אין השפעה על התנהגותם של משתתפי המחקר: לא לקנסות, לא למאסר על תנאי ולא למאסר בפועל. אין לו שום מימד של הרתעה ברגע הקובע. כולם נעצרו לפחות פעם אחת בגין גניבה וחלקם אף הורשעו בבית משפט וריצו עונש מאסר. הסובלים מהפרעה זו מתביישים בה ורובם הודו בבעייתם רק לאחר מעצרם ולאחר עימות שנערך להם. מכאן שלתהליך המשפטי יש אפשרות להוות פתח לטיפול.
רובם עברו טיפולים שונים, ביניהם טיפולים תרופתיים ותרפיות שונות. כולם סווגו גם בהגדרה פסיכיאטרית נוספת: הפרעת אכילה, הפרעה דכאונית או הפרעת חרדה, והיו בטיפול הקשור להפרעה זו ולא בטיפול הקשור בקלפטומניה, וזאת למרות שאצל רובם הופיעו הסימנים לקלפטומניה לפני הסימנים להגדרה הנוספת. הגניבה היתה קשורה להחמרה בהגדרה הנוספת ועל פי רוב הצליחה לגרום להעלמה זמנית או הקלה מסוימת בתופעות הקשורות בהגדרה זו.
הסברים להפרעה ניתנו על ידי הפרדיגמות השונות. תיאוריות פסיכודינמיות כללו מגוון הסברים לתהליך: יש שטענו כי מדובר בקונפליקט חבוי המוצא את ביטויו בהפרעה זו ובכך מקל על סימפטומים אחרים כגון הפרעות בתפקוד המיני או דיכאון המתקשרים לתופעה. או שאולי מדובר במנגנון הגנה בלתי מודע הפועל כנגד דחפים, משאלות, קונפליקטים או יצרים מיניים בלתי מקובלים ואסורים. (דורסט ואח', 1997., Elizur et al., 1968).
אברהם (Abraham, 1953) ראה בקלפטומניה תוצר של בעייתיות בילדות שנוצרה מתחושות דחייה וחוסר באהבה יציבה. הגניבה יוצרת תחושת עונג ומלאות תחליפית לחסך זה וכן במקביל יוצרת מעין נקמה במקום המסמל את הגורמים לסבל הפנימי. גם נקמה זו תורמת לתחושה של עונג. יש התייחסות תיאורטית מצומצמת ביותר להבנה מדוע נבחר החפץ הגנוב ולא חפץ אחר וזאת למרות שהיו התייחסויות לכך כי קיימת כאן תופעה של העברה.
תיאורית העצמי מסבירה את ההפרעה כתגובה לפגיעות נרקסיסטיות, וכן לחוסר יכולת של העצמי להתמודד עם דחפים תוקפניים והרסניים כנגד מוסדות ואיסורים חברתיים (Goldman, 1991).
תיאוריה ביולוגית רואה את הגורם המרכזי של הקלפטומניה בדומה להפרעות אחרות כפגם ברמה הביוכימית בתפקוד המוח. לא התקיים מחקר ביולוגי ממוקד בסובלים מההפרעה אך הנחה רווחת היא כי גם בהפרעה זו קיימת אבנורמליות של הסרטונין ברמה דומה ל-הפרעות במצב הרוח (affective disorders) והפרעות אחרות בבקרת הדחף (Feeney & Klykylo, 1997., McElroy, S.L., Hudson, J.L. & Pope, H.G. 1991).
תיאוריות קוגניטיביות והתנהגותיות המסבירות את הקלפטומניה באופן ספציפי לא נמצאו בספרות וזאת למרות שיש תיעוד ספרותי לטיפולים שנעשו לפי שיטות אלה. יחד עם זאת ניתן להסיק כי בדומה להפרעות אחרות תתייחס התיאוריה ההתנהגותית לדרכים השונות בהם נלמדה ההתנהגות הסוטה ובכלל זה החיזוקים החיוביים והשליליים. התיאוריה הקוגניטיבית לעומת זאת תיתן דגש מיוחד על המחשבות, ההנחות והאמונות הגורמים להתנהגות הבלתי מסתגלת. תיאוריות ייחוס קוגניטיביות ינסו אולי להסביר את הדרך בה יוחסה ההקלה בחרדה והדיכאון לגניבה דבר שהביא לחזרה על התנהגות זו וחיזוקה.
יש מעט מאוד מידע בספרות לגבי ניסיונות טיפולים בקלפטומנים שנעשו במהלך השנים, ורוב המידע התמקד באפיוני התופעה עצמה ובניסיונות להבינה. גולדמן Goldman, 1991)) מציג שני דיווחים על טיפולים מוצלחים בילדים שנעשו על ידי מטפלים פסיכודינמיים בשנים 1925-1934. אולם הוא מדגיש כי מאחר ומדובר בטיפולים מוקדמים ואין מידע מדויק לגבי הסימפטומים להפרעה, יש חשש כי האבחנה של המטופלים כקלפטומנים אינה נכונה. פישביין Fishbain, 1987)) דיווח על טיפול אשר שילב התייחסויות דינמיות המעודדות תובנה עצמית והתייחסויות תמיכתיות לצד טיפול תרופתי נוגד דיכאון. נראה כי התייחסויות טיפוליות שנעשו אך ורק בכלים פסיכודינמיים אינן יעילות ועלולות אף לגרום נזק מסוים בכך שהתובנה העצמית לגורמים למעשי הגניבה אשר בהם משולבים חסכים ופגיעות מוקדמות משמשים כהצדקה עצמית להמשך ההתנהגות הבעייתית ולא להפסקתה.
קיימים מספר כיוונים טיפוליים תרופתיים שהמובילים בהם הם טיפול באמצעות נוגדי דיכאון וטיפול בחוסמי סרוטונין, כאשר במקרים רבים משולב הטיפול התרופתי בתרפיה שיחתית פרטנית או קבוצתית, לרוב בכיוון קוגניטיבי (Feeney & Klykylo, 1997).
כיוונים פסיכותרפויטים מובילים בשנים האחרונות הם טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים: מרזגאוMarzagao, 1972) ) תיאר טיפול יחיד של אשה בת 24 שאובחנה כסובלת מקלפטומניה על רקע חרדתי. ההנחה היתה כי בדומה לפוביה, יש חשיבות לטפל בחרדה ולהפחית את רמתה. תהליך דה-סנסטיזציה הדרגתי יוביל להפחתת החרדה ובעקבות כך להפחתת/הכחדת תופעת הקלפטומניה. הטיפול כלל איסוף נתונים עובדתיים בהם איסוף נתונים ספציפיים לגבי גורמים המביאים להתנהגות הקלפטומנית, אימון בהרפיה שרירית, בניית סקלת חרדה אישית, חשיפה הדרגתית למצבים מעוררי חרדה כאשר בסיום הטיפול נעשתה חשיפה לסיטואציה אמיתית שעוררה בעבר התנהגות קלפטומנית. גלובר (Glover, 1985) מתאר טיפול יחיד בו טופלה אשה בת 56. הטיפול כלל הצמדת גירוי אברסיבי ששולב בדמיון מודרך עם הרצון לגנוב באפיזודות שנבחרו. אפיזודות אלה היו קשורות להתנהגויות קלפטומניות שלה מהעבר. בנוסף עברה הרפיה שרירית על מנת לחזק את יכולת הריכוז ולחזק בכך את הגירוי האברסיבי. המטפל שקל להשתמש בגירוי אברסיבי שכולל מעצר משטרתי ותהליך משפטי אולם ויתר, בשל התנגדות האישה שדיווחה כי ניסתה על עצמה דימוי זה אך הוא לא הצליח לעצור בעדה בעבר. לפיכך הוחלט על גירוי אברסיבי שיכלול תחושות קשות של בחילה ושיעול. בבדיקה לאחר שנה וחצי דווח על הפסקה כמעט מוחלטת של הגניבות פרט ל"מעידה" חד פעמית.
טיפולים בעלי אוריינטציה קוגניטיבית יותר מדגישים קבלת שליטה מחדש על ההתנהגות או הרגש הבעייתיים (רונן, 1991.; Marx, Miranda & Meyerson, 1999). המטרה הראשונית בטיפול כזה היא להביא את המטופל להכרה שהוא אחראי למעשה שאינו רצוי וכי השינוי תלוי בו. התערבות בדרך זו כוללת לרוב ניתוח רציונאלי של הבעיה, הבנת מחשבות אוטומטיות, פיתוח רגישות לגירויים פנימיים, שימוש בתצפית עצמית, ופיתוח שליטה עצמית באמצעות דמיון מודרך, הוראות עצמיות, הערכה וחיזוקים עצמיים.
לפי בק (Beck, 1976) מופיעות מחשבות אוטומטיות באופן ספונטני במצב מסוים ומשפיעות על התגובות הרגשיות וההתנהגותיות למצב. מחשבות אלה נובעות מסכימות חמקמקות אך בעלות עוצמה. על המטפל להדריך את המטופל להכיר מחשבות אלה. הסכימות, הנחות היסוד, מהוות מטרה לשינוי טיפולי גם הן. המטפל והמטופל מתייחסים לחומר הטיפולי כחוקרים. המטפל מנסה להכניס את המטופל כשותף פעיל. הטיפול "שקוף" במובן זה שהמטפל חושף את ההנחות הטיפוליות, המטרות ודרכי הטיפול. התהליך הטיפולי כולל יצירת השערות ובדיקתן, בדיקה אמפירית של השערות אלה, אימוץ גישה התנהגותית, חשיפה מכוונת של אירועים בהווה ובעבר שתרמו להיווצרות דעות מוטעות וממשיכים להשפיע גם כיום.
טיפול בקלפטומניה לפי שיטה זו יתמקד בשני מישורים: האחד, עבודה משותפת של המטפל והמטופל לאיתור וחשיפה משותפת של המחשבות האוטומטיות, הנחות היסוד והסילופים המובילים את המטופל להתנהגות הקלפטומנית. ניתן לשער הימצאותן של מחשבות המצדיקות את ההתנהגות העבריינית, מקטינות אותה או מטשטשות את חומרתה. לדוגמא: "אני גונב רק משהו קטן, לא יגרם נזק ממשי לאף אחד, זה רק מין משחק שלי, הביטוח ישלם וכו' " (Marx, Miranda & Meyerson, 1999). מוקד שני ינסה לפעול כנגד אותם גורמים קוגניטיביים המובילים להיווצרות התחושה הרגשית הקודמת להתנהגות הקלפטומנית. על פי רוב מדווח כאמור על תחושות של חרדה או דיכאון אשר התמתנו לאחר האקט הקלפטומני. במקרה בו מדובר בתחושת דיכאון מציע בק להתמקד ב"שילוש הקוגניטיבי" שהוא הבעת דעה שלילית כלפי העצמי, העולם והעתיד וכן בדפוסי חשיבה מסולפים הכוללים הסקת מסקנות באופן שרירותי, הפשטה סלקטיבית, הכללת יתר, הגברה או הקטנה של עובדות מציאותיות, פרסונליזציה וחשיבה קיצונית בנוסח או שחור או לבן (אגמון ורוזנפלד, 1995).
תיאור המקרה
אורי (שם בדוי) הינו גבר בן 51, גרוש ואב לשלושה ילדים. הוא בעל תארים אקדמיים והינו מנכ"ל חברת הייטק. הוא הופנה לשרות מבחן למבוגרים לאחר שהורשע בגניבת משחקי מחשב מחנות גדולה.
תהליך האבחון כלל השתתפות בקבוצת אבחון ואבחון פסיכודיאגנוסטי. בקבוצת האבחון התבלט אורי מיד, והפגין יכולת השתלבות מהירה אך הורגשה תוקפנות מצידו וכלפיו מצד חברי הקבוצה. לעיתים ניסה להפעיל את חברי הקבוצה, עד כדי כך שעורר חשדנות רבה ואף נשאל אם אינו "שתול" מטעם המנחים. הרגשת המנחים מולו לא היתה פשוטה, הוא שידר מסר של "אני מבוגר, מנוסה, תקיף ומצליח". בהתייחסות למשפחת המוצא ניכרו חסכים רגשיים קשים. אורי הודה כי העבירה אינה יחידה וכי היו מספר גניבות לפניה. ניכרה נטייה לעגל פינות ולהקטין את חומרתה וזאת למרות הצהרות התחלתיות מופרזות לגבי אי מוסריותה. לדבריו הפסיק לגנוב לאחר שהחלו ההליכים המשטרתיים נגדו.
בשיחה אישית לאחר הקבוצה הוא דיבר על תהליכים פנימיים של הרס עצמי הקשורים לעבירה. מאחר והוא הביע עניין בטיפול הוחלט כי יעבור אבחון פסיכודיאגנוסטי מקיף. התמונה הכוללת שהצטיירה מהאבחון היתה של אדם בעל אינטילגנציה גבוהה, כישורים אינטלקטואליים אך גם של חסכים רגשיים בולטים ופן תוקפני, הרסני ובלתי מעובד. אמו של אורי, שעבדה כאחות, נפטרה כשהיה בן 11 וזאת לאחר שחלתה בסרטן. היא תוארה כאשה קשה, הסובלת מקוצר רוח מתמיד, עצבנית ודכאונית והתקשתה להיענות לצרכי אורי ואחותו. מותה התקבל באמביוולנטיות כשמחד היתה תחושת הקלה ומאידך אובדן מקום ייחודי וקושי בעיבוד האבל. האב שנפטר לפני מספר שנים תואר כקפדן ומרוחק והתחושות כלפיו היו של משאלה לקירבה לצד איבה. אורי שהה בפנימיות ובהמשך לאחר שהאב נישא בשנית חזר לגור בבית. הוא שירת כקצין שריון במלחמת יום כיפור וחווה תחושות אלימות ואובדנים קשים לצד תחושת כוח אישית וניצחון. בהמשך נישא ולמד שנים רבות במוסדות אקדמיים. אחר פנה לעסקים וכיום הינו מנהלה של חברת מחשבים. אורי תיאר תקופות בעברו אשר אופיינו בתחושת דיכאון ואפרוריות וכן בעיות של אכילת יתר והשמנה. לפני מספר שנים התגרש לאחר טיפול זוגי ממושך וניסיונות כושלים לחיים משותפים וכיום הינו נמצא בקשר זוגי עם אשה גרושה ואם לילדים.
האבחון העלה תחושות עלבון וזעם מול תחושה מתמדת של סביבה עוינת וקורבניות פאסיבית לפגיעות חוזרות. הוא נוטה להכחיש את תוקפנותו על מנת להתקרב ועמדה זו משאירה אותו מבולבל על רקע חוסר אינטגרציה בחווית האני הפנימית ובהמשך גם בודד במגעיו החברתיים. יחד עם זאת האבחון הפסיכודיאגנוסטי הדגיש גם יכולת התבוננות, ביקורת פנימית ובשלות לטיפול. הגניבות אותן ביצע נבעו ככל הנראה מתוך תחושות זעם אלה וסיפקו ערוץ חבוי לתת להן פורקן.
רציונאל הטיפול
מהנתונים שתוארו עולה דמות של אדם שביצע סדרת גניבות חוזרות ונשנות שלא על רקע כלכלי וללא צורך ממשי במוצרים. נראה כי העבירה התבצעה על רקע חסכים מוקדמים ובעיות אחרות הכוללות קשיים בעיבוד אובדנים וקשיים במגעים חברתיים ואינטימיים. ניכר כי קיימים כוחות אישיותיים הכוללים אינטליגנציה וכוחות חברתיים וכי ישנה יכולת להתבוננות עצמית אך היה קיים חשש כי הקשיים באינטימיות ובקירבה יקשו על הליך טיפולי מה גם שמדובר במסגרת סמכותית אשר עלולה להחוות כעוינת ולמשוך אליה תוקפנות עד כדי טרפוד הטיפול.
הנחות יסוד טרם טיפול
- המחשבות האוטומטיות, הנחות היסוד, התחושות שהיו בעבר והביאו אותו לגניבה עדיין קיימות. מדובר באקט בעל מאפיינים התמכרותיים ויש סיכוי סביר כי למרות הכחשותיו הוא ממשיך לבצע את ההתנהגות הבעייתית.
- יש חשיבות ראשונית להפסקת הגניבות אשר עלולות להביא לנזק אישי חמור ביותר. בנוסף לכך: יש חשיבות כי יכיר בנזקים שכבר גרם לעצמו ולמשפחתו ובנזקים האפשריים שיכולים להיגרם באם ימשיך בהתנהגות. הכרה זו היא המנוף לטיפול. אין משמעות לטיפול בעל אלמנטים חינוכיים מוסרניים לגבי הנזק לחנויות או לחברה.
- כניסה לתהליך טיפולי דינמי יאפשר התחמקות מבעיית הגניבות ואף יכול להגביר אותה בהעצימו בשלבים הראשוניים את תחושת הקורבניות והעלבון אשר עומדות ברקע לגניבות. מאידך ייתכן ויהיה מקום להתערבויות בעלות כיוון דינמי בצמתים שונים בהליך הטיפולי.
- יש מקום לתהליך טיפולי ממוקד בעל יעדים מוגבלים המאפשר תחושת שליטה של אורי בתהליך תוך הסכמתו לכל שלב. תחושה זו המנוגדת לתחושת הפגיעה המתמדת מהסביבה חשובה ביותר להתמקדותו בטיפול על פני נסיונות לטרפד אותו. כמו כן, יעדים מוגבלים אלה מהווים מסר מרגיע לאחר החרדה הראשונית מתוצאות האבחון שהובאו בפניו: המטרה ניתנת להשגה והיא נמצאת בגבולות יכולתך.
מכל האמור הוחלט כי הטיפול יהיה באוריינטציה התנהגותית-קוגניטיבית ויכלול גם אלמנטים דינמיים. הטיפול יתמקד בהפחתת/הפסקת ההתנהגות הבעייתית, שינוי תהליך החשיבה המלווה את ההתנהגות וכן נסיון לעבד מצבים רגשיים העומדים ביסוד ההתנהגות.
השיטה שנבחרה:
- איתור ותקיפה שיטתית של הנחות יסוד ומחשבות אוטומטיות.
- הצמדת גירוי אברסיבי למחשבות הקודמות לביצוע העבירה באמצעות דמיון מודרך.
- שילוב מתון של התערבויות דינמיות.
שיטת בחינת תוצאות ההתערבות:
תוצאות ההתערבות ימדדו לפי שני צירים: כמות הגניבות אותן מבצע בפועל ומספר הפעמים בהם חש רצון לגניבה.
בעייתיות המדד ברורה. מדובר במדד הבנוי על דיווח עצמי וקיים חשש כי לא יחוש בטוח לספר על אירועים או מחשבות הקיימים כיום וינסה להבליט שינוי מול העבר. דבר זה מודגש על רקע הקשר בין שרות המבחן לבין בית המשפט כאשר מנסיון אנו יודעים כי מטופלים חוששים לבטוח במטפל שלא ידווח על התנהגויות חריגות. בעייה זו הדגישה את הצורך בבניית קשר טיפולי יציב המאפשר אמון ופתיחות.
מהלך הטיפול
קצרה היריעה מלתאר את מהלך הטיפול כולו שכלל 20 מפגשים ושני מפגשי מעקב. אתעכב על נושאים מרכזיים. ניתן לחלק את הטיפול לארבעה שלבים עיקריים: פגישות ראשונות, התערבות קוגניטיבית, התערבות התנהגותית, סיכום ופרידה (שלא יפורטו כאן).
פגישות ראשונות: בניית הקשר, גיוס לטיפול ויצירת הסכם העבודה-
תוצאות האבחון שהובאו בפני אורי יצרו תחושה של בלבול, חולשה מחד ומאידך הבנה כי יש לו צורך בטיפול. פגישות אלה התאפיינו בנסיון הרגעה מול תחושות החרדה אך גם בחיזוק ההבנה כי יש מקום לטיפול. אורי העלה שלושה מימדים רגשיים בהם הוא מעוניין לטפל:
- תחושת עלבון פנימית שמלווה אותו מזה שנים. לדבריו עלבון הוא הוכחה לשלילת קיומו וגורם לו סבל רב. הוא נמנע מתחושה זו על ידי תוקפנות כלפי גורם העלבון (לפעמים גם כלפי גורם עלבון פוטנציאלי) וכן על ידי עיצוב הסביבה כך שלא יגרם לו מצב של עלבון.
- תחושת חמדנות, המתקשרת מיידית לעבירה, לדבריו מדובר בתחושה פנימית לקחת לעצמו דברים. משהו שיהיה שלו בלי מאמץ.
- קושי בקשר אינטימי- מתיאוריו את יחסיו הזוגיים, המשפחתיים והחברתיים עלתה תחושת חוסר בטחון בקשר, חשדנות ואי יציבות מתמדת. הסמליות לכך היא שהוא נוטה להוסיף אדם נוסף לקשר כזה: לזוגיות הלא בשלה נוספו ילדים או לעיתים קשרים מחוץ לנישואין.
אורי ביקש בהתחלה כי נתמקד בקשיים בקשריו האינטימיים וכן בתחושת העלבון. "מאחר ואינו גונב יותר, אין צורך ממשי לדבר על נושא זה ולכן יש לעבור לנושאים חשובים יותר". הוא עומת בשלב זה עם תחושתי כי מדובר בהתחמקות מבעיה שהסבה לו נזק אישי ומשפחתי רב, ומחמת תחושות מבוכה ודפוסים של הכחשה הוא מתעלם מכך שגם אם הופסקו הגניבות למעשה הרי שברגעים או תקופות קשים יותר עולות מחשבות המעודדות גניבה חוזרת. עם מחשבות אלה הוא מתמודד גם כיום וסביר להניח כי יתמודד עימן בעבר. אם הגניבה נתנה בעבר הלא רחוק תחושת סיפוק עמוקה, ולו לרגע, בתקופות דכאוניות, הרי שגם כיום מול רגשות דכאוניים הוא ייטה להפעיל את הדפוס המוכר ו"המייטיב". למעשה מדובר ב"שיווק" התפיסה הקוגניטיבית ביחס לביצוע העבירה. אורי שבתחילה נטה לטשטש את הבעייתיות בהתנהגותו ובמחשבותיו מתוך דפוסים מודעים ודפוסים שאינם מודעים הצליח לזהות את המחשבות הבעייתיות והסכים כי בתחילה נתמקד דווקא בהן מתוך ידיעה כי שני הנושאים האחרים שהביא אינם פחות חשובים ובוודאי קשורים לבעיית החמדנות.
התערבות קוגניטיבית
בהתאם לגישות הקוגניטיביות שפורטו, מערך פגישות זה התמקד באיתור הנחות היסוד, המחשבות האוטומטיות והתהליך הקוגניטיבי המלווה את אורי לאורך כל "חיי העבירה".
ביחד נבנה מודל של "מעגל חיי העבירה":
- תקופה קשה מלווה בתחושות דיכאון, חוסר ערך
- הזדמנות או תכנון תוך שיתוף בני משפחה אחרים ב"משחק" ויצירת מסגרת שנותנת לגיטימציה לעבירה
- מערך הנחות יסוד המשפיע על מחשבות אוטומטיות:
- "לא ייגרם נזק רציני, גם אנשים אחרים גונבים בינהם מפורסמים", "זה סוג של הומור ומשחק"
- תוך כדי הגניבה: תחושת מתח, אדרנלין, התרגשות
- הגניבה מביאה לתחושת סיפוק, ניצחון, לעיתים גם אשמה מסוימת
- שחזור בדמיון של הביצוע והנאה נוספת ממנו, תחושות רגיעה וביטחון עצמי
- ירידה בהשפעת הגניבה
- תקופה נוספת של תחושות דיכאון
מדובר בתהליך שלא היה מודע לאורי, עצם העלתו על הנייר אפשרה זיהוי מוקדם של מצבי סכנה רגשיים וקוגניטיביים. זיהוי זה נותן כלים לעצירת התהליך ולאלטרנטיבות התנהגותיות. במשך מספר פגישות התמקדנו בפירוט והרחבת הבנתנו על התהליך ועל מרכיביו השונים. אורי תיאר מקרים בהם עולות מחשבות של גניבה וביחד מצאנו דרכים לתקוף מחשבות אלה. דוגמא שנמצאה אפקטיבית על ידי אורי היא כי בעת שעולה מחשבה על גניבה, לשאול את עצמו "איפה מליון הדולר" כלומר האם יש רווח בלתי רגיל בגניבה, רווח ששווה את הסיכון שהוא מעמיד את עצמו. אורי מצא כי בלם אפקטיבי ביותר עבורו הוא לחשוב על הנזק האישי והמשפחתי שיכול להגרם אם ייתפס גונב שוב.
התערבות התנהגותית
על מנת לחזק את ה"בלמים" בתהליך הקוגניטיבי המפעיל את מעגל ביצוע העבירה נבחרה גם התערבות טיפולית התנהגותית. אורי התנסה בטכניקת הרפיה של דמיון מודרך. בהמשך התבקש אורי לאתר סיטואציה שהיתה בלתי נעימה באופן מיוחד בעת שנתפס. הוא תיאר את טון הדיבור של קצינת הביטחון בחנות כמתנשא ומעליב. בטכניקה של קישור אברסיבי באמצעות דמיון מודרך כוון לקשר בין המחשבות הראשונות לגניבה לבין הטון המעליב. על ידי הרצון להימנע מתחושה לא נעימה זו, יתקוף את מחשבות הגניבה ויבחר באופציה התנהגותית אחרת.
במהלך 7 פגישות טופל בטכניקה זו למשך מספר דקות בתחילתה ובסופה של הפגישה הטיפולית.
מדידת תוצאות הטיפול
כאמור לעיל, היה קושי רב למדוד את תוצאות הטיפול פרט לעובדה החותכת כי אורי לא נתפס מבצע עבירה נוספת במהלך הטיפול. בתחילת הקשר שלל אורי כי הוא ממשיך בגניבה כשהוא מצביע על הגניבה בה נתפס כאחרונה. בהמשך שלל מחשבות לגניבה נוספת אך עם התבססות הקשר הטיפולי והתחלת השלב הקוגניטיבי העלה מספר סיטואציות בהן חשב לבצע גניבות נוספות. למרות פתיחות זו הוא סירב להצעה לכתוב טבלא יומית ובה כימות של מחשבות הקשורות לגניבה.
יחד עם זאת, באחת מפגישות הסיכום בהן נדון אספקט זה, צייר גרף בו הוא מתאר הפסקה מוחלטת של הגניבות ביום הגניבה בה נתפס ותיאור של ירידה מתמדת של כמות המחשבות אודות גניבה תוך כדי הטיפול עד לרמה אפסית, בהסבריו לטבלא ציין כי בהרגשתו מתארת הטבלא רק את המצב שהיה וכי ייתכן ובעתיד יש סיכוי לחזרה של רמת המחשבות הקודמת. בנוסף תיאר בעיות אחרות שדווקא התגברו בתקופה זו כמו בעיית השמנת יתר. גם אם מדובר בהחלפת התמכרות בהתמכרות הרי שיש חשיבות לכך שהשמנה היא בדרך כלל פחות הרסנית.
ניתן לסכם כי לפי מדד ההתפסות בגניבה ומדד הדיווח העצמי הן לגבי גניבות והן לגבי מחשבות לגנוב הרי שמדובר בהצלחה טיפולית.
נושא שעלה במלוא חריפותו לאורך הטיפול ומתקשר לנושא המדידה הוא "דילמת המטפל חסר האמון": הקלפטומניה היא התנהגות בעלת מאפיינים התמכרותיים שקשה ביותר לשנותם. לאורך כל הטיפול עלו שאלות של אמון מצידי כמטפל כלפי אורי ודיווחיו כאשר נקודות המוצא הסותרות היו כי יש לתת אמון בדיווחיו של אורי אך גם לאתגר אותן בעמדה הבסיסית כי כמו כל התנהגות התמכרותית הרי שבעיתות מצוקה הוא ינסה באופן כמעט אוטומטי להפעיל את המנגנונים המוכרים של הגניבה. אין ספק שעמדה זו של חוסר אמון מלא כלפיו קשורה גם לבעיית היחסים האישיים אותה העלה אורי בתחילה. זהו תהליך ברור של העברה נגדית הקשור לקשייו של אורי ביחסים אינטימיים הנושאים אופי של אמון ולפיכך נשאה ההתערבות הטיפולית במקרה זה אופי דינמי וכללה פירושים והגברת תובנותו לגבי דפוס רגשי זה.
סיכום
גולדמן Goldman, 1991)) מציין במאמרו כי יש מקום למחקרים נוספים שיבדקו הן את המאפיינים הייחודיים של הקלפטומניה וזאת במיוחד לנוכח היותה סודית ונדירה. כיוונים חשובים לבדיקה הם ביצועו של מחקר מקיף בכל הקשור לטיפול תרופתי, השוואה בין הקלפטומניה לגניבות אחרות, ולהמשיך במחקר אודות הקשר להפרעות אחרות ובהן הפרעות אכילה וכן פגיעות מיניות. לדבריו יש חשיבות לפיתוח אסטרטגיה טיפולית לטיפול בקלפטומנים. בשל הנטייה של הקלפטומנים להסתיר את בעייתם ולא לטפל בה יש נחיצות לפתח מודלים שיאפשרו טיפול בצל החוק מאחר ורוב הטיפולים הם בהפניית בתי המשפט. על מודל זה להתבסס על הידע הקיים אך גם לשלב בתוכו סבלנות ואורך רוח ליצירת אווירה של פתיחות, אמון ושיתוף פעולה הנחוצים לעבודה טיפולית משמעותית שהישגיה יחזיקו מעמד לטווח ארוך.
בטיפול המתואר ניסיתי לשלב בין הדיסציפלינות הטיפוליות השונות על מנת לגשש אחר תוואי טיפולי מתאים כפי שמתאר גולדמן. מדובר בטיפול בודד שקשה לגזור ממנו הבנות מוצקות אך להערכתי ותחושותי כמטפל במהלך הטיפול ולאחריו הרי שמדובר בדרך הנכונה. דרך זו משלבת הבנות ודרכי התערבות קוגניטיביות, התנהגותיות ודינמיות ומצליחה להיות יעילה.
אין ספק כי יש מקום רב למחקר בתחום זה: סיוע רב לבניית אסטרטגיות הטיפול יהיה למחקר מפורט אודות התהליכים הקוגניטיביים הייחודיים לתופעה זו: מערך, הנחות היסוד והמחשבות האוטומטיות המתבטאות לדוגמא בהצדקות לגניבה.
נושא אחר שלדעתי יש חוסר במידע לגביו הוא תהליך ההשלכה הנקשר לתופעה: הבנה של התהליך בו נבחר החפץ הגנוב יכולה לאפשר הבנה מעמיקה יותר של החסכים האישיותיים ולעיתים יכולה לשפוך אור דינאמי על מנת לחלץ תהליך טיפולי התנהגותי או קוגניטיבי תקוע.
מקורות
אגמון, ש. ורוזנפלד, י. (1995). טיפול בדיכאון לפי בק. שיחות, י(1), 29-36.
דורסט, ר., כץ, ג., ז'בוטינסקי-רובין, ק., קנובלר, ח. (1997). גניבה פתולוגית- קלפטומניה היבט פנומנולוגי, טיפולי ומשפטי. הרפואה 133( י), 441-444.
רונן, ת. (1991). שליטה עצמית כטכניקת טיפול התנהגותי קוגניטיבי. שיחות, ה(3), 171-177.
Abraham, K (1953). Manifestations of the female castration complex, in selected papers on psychoanalysis. New York: Basic Books.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (fourth edition, 1994). American Psychiatric Association; Washington D.C.
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York. International universities press.
Elizur, A. & Jaffe, R. (1968). Stealing as a pathological symptom. The Israel annals of Psychiatry, 6(1), 52-61.
Feeney, D.J & Klykylo, W.M. (1997). Treatment for kleptomania. . Journal of American academy of child and adolescent Psychiatry, 36(6), 723-724.
Fishbain, D.A. (1987). Kleptomania as a risk taking behavior in response to depression. American journal of psychotherapy, 41(4), 598-603.
Glover, J.H. (1985). A case of kleptomania treated by covert sensitization. British Journal of clinical psychology, 24, 213-214.
Goldman, M.J. (1991). Kleptomania: making sense of the nonsensical. American journal of psychiatry, B(148). 986-996.
Marx, B.P., Miranda, R. & Meyerson, L.A. (1999). Cognitive-Behavioral Treatment for rapists: can we do better? Clinical psychology review, 19(7), 875-894.
Marzagao, L.R., (1972). Systematic desensitization treatment of kleptomania. Journal of Behavior therapy & Experiment psychiatry, 3, 327-328.
McElroy, S.L., Hudson, J.L., Pope, H.G., Keck, P.E. & Aizley, H.G. (1992). The DSM-III-R Impulse control disorders not elsewhere classified: clinical characteristics and relationship to other psychiatric disorders. American journal of psychiatry, 149(3), 318-327.
McElroy, S.L., Hudson, J.L. & Pope, H.G. (1991). Kleptomania: A report of 20 cases. American journal of psychiatry, B(148). 652-657.
Wiedemann, G. (1998). Kleptomania: characteristics of 12 cases. European Psychiatry, 13, 67-77.
Word Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Word Health Organization: Geneva.
Sarasalo, E., Bergman, B., & Toth, J. (1997). Kleptomania-like behaviour and psychosocial characteristics among shoplifters. Legal and criminological psychology, (2), 1-10.
