טיפול פרטני ומשפחתי משולב במצבי אשפוז ובפרקטיקה פרטית
מאת
יורם צ. צדיק
פסיכולוג קליני בכיר, מטפל משפחתי מוסמך
תקציר
למטופלים עם חולשות אגו קבועות או זמניות (עקב מצב משברי), שחיים עם בני-משפחתם באוירה מתוחה, טיפול פרטני איננו מספיק. במקרים כאלה יש להוסיף את הטיפול המשפחתי כטיפול מסייע ותומך בטיפול הפרטני, שהוא הטיפול העיקרי. טיפול משולב נועד להבטיח שבמקביל לשינוי ההדרגתי של המטופל הפרטני, גם משפחתו תשתנה במקביל ובהתאמה. חשוב לטפל בקשיים עכשוויים (קומוניקציה לקויה, אוירה משפחתית לוחצת, אי מתן עצמאות ודיפרנציאציה) כיון שהמטופל לא יצליח לשנות את משפחתו בכוחות עצמו. הטיפול המשולב יאפשר להגיע להבחנה בין ההורים כאנשים אמיתיים וריאליים, לבין הדמויות המופנמות, ולדון בכך בטיפול הפרטני. מטרה נוספת – לתמוך במשפחה ולהקדיש תשומת לב גם לצרכיה ולמחיר (הנפשי, החברתי והכלכלי) שבני המשפחה משלמים בשל שמירה על המטופל במסגרת המשפחתית. יש לבנות בצורה שיטתית טיפול משולב, ולא להגיע למפגש עם בני משפחה רק עקב לחצים של המטופל או בני משפחתו. שילוב של טיפול פרטני ומשפחתי תואר בטיפול במטופלים עם סיכון למשבר פסיכוטי, בטיפול בסכיזופרנים כרוניים, בטיפול בהפרעה ביפולרית, בהפרעות אכילה, בטיפול מיני, וגם בטיפול בילדים ובבני נוער. הגישה היעילה היא לבנות טיפול משולב, עם אותו המטפל, שבו לאחר כל 3 פגישות אינדיבידואליות, הפגישה הרביעית היא משפחתית בנוכחות המטופל.
מבוא
אפתח בשתי דוגמאות היפותטיות להמחשה:
רינה הגיעה שוב לאשפוז בגלל ירידה במצבה הנפשי. כמו באשפוזים הקודמים היא החלה בטיפול פסיכותרפויטי פרטני בנוסף לטיפול התרופתי. במסגרת המחלקה היא התאוששה, הלחצים שהביאו לצורך לאשפזה פחתו, והוחלט על שחרורה מן המחלקה. היא חזרה לגור בבית אמה. בשיחות הפרטניות שנמשכו גם לאחר ששוחררה, היא תארה את האם כבעלת מעורבות-יתר גבוהה ובקורתיות רבה (צרוף קטלני מאוד). רינה רצתה מאוד שהאם תבוא לשיחה אצל המטפל: "אמא מתפרצת בבית. אולי אתה תוכל לבלום אותה. אולי כל מיני דברים יוכלו להאמר כאן, ואמא תקבל אותם". המטפל שגישתו ונסיונו היו בטיפול פרטני היסס, אך גם ראה הרבה הגיון בבקשתה של רינה להזמין את האם. לפגישה שנקבעה אתן רינה ואמה לא הגיעו, וזמן קצר לאחר מכן חזרה רינה לאשפוז במצב לא מאורגן. התחלת ההתערבות במשפחה בשלב זה היתה מאוחרת מדי. ייתכן שאם השיחות עם האם היו מתחילות לפני השחרור מהמחלקה ולפני התגברות הלחצים בבית, ניתן היה להגיע לתוצאה אחרת.
דוגמא נוספת:
רות עוברת משברים בתפקוד כבר שנים רבות. בזמנים של מצבי רוח דכאוניים היא מרבה לשכב במיטה. יש בה הרבה פסיביות. היא מתארת את עצמה כאדם פגיע מאוד, בוכה הרבה, ומספרת על אכזבות. מסתבר שהיא לא מעזה לכעוס. בטיפול הפרטני היא מתחילה לספר דברים קשים על בעלה, בעיקר על כך שהוא פוגע בה ושאינו מכבד אותה. היא מרגישה שהוא שולט בה. יחד עם זאת היא מרגישה אי נוחות לדבר כך על בעלה, ומוסרת שזו הפעם הראשונה שהיא עושה זאת. בהמשך מצבה משתפר, היא מתחילה לחזור לתפקוד ונהנית מכך מאד. הבעל חושש מן השינוי (לטובה) ומציע לה: "קחי כדור ולכי למיטה". בשיחה אישית שלאחר מכן, רות מעלה באזני המטפל כעס רב על בעלה, ומגיעה לאוקטבות גבוהות. היא מרגישה שהוא מתייחס אליה כאל ילדה, אך היא חוששת ואינה מעזה לדבר איתו באופן ישיר על כך. הוא לא יבין. למעשה היא מאוד זקוקה לו, כי הוא היחיד שתומך בה כל השנים, בכל המשברים והאישפוזים. המטפל שמכיר את השבירות שלה, חושב להזמין את הבעל לשיחה ולהסביר לו את מצבה ואת התחושות שלה כלפיו. יחד עם זאת הוא חושש לעשות זאת , כי איננו יודע איך הבעל יגיב.
אינדיקציות ומטרות לטיפול המשולב.
האינדיקציה לטיפול משולב, פרטני ומשפחתי, היא כאשר כל אחד מסוגי הטיפול איננו מספיק. בעקבות סרלס (1965) וקרנברג (1984) ניתן להוסיף את הטיפול המשפחתי כטיפול מסייע ותומך בטיפול הפרטני, שהוא הטיפול העיקרי.
סרלס (1965) במאמרו "תרומה של טיפול משפחתי לפסיכותרפיה של סכיזופרניה" אמר:
“It is quite possible that we shall come to view family therapy as a most worthy companion to such individual therapy, but I doubt that it can ever come to replace it, in integrative value, in the patient’s working-through, and in the transference relationship to the individual therapist”.
הילדה ברוך (1978) מתוך עבודתה עם פציינטיות אנורקטיות, הגיעה למסקנה דומה: בהפרעות קשות בהתפתחות האישיות, טיפול משפחתי הוא תוספת חשובה והכרחית, אבל העבודה העיקרית צריכה להיעשות בפסיכותרפיה פרטנית.
מטפלים רבים מתחום הטיפול הנפשי מטפלים בטיפול אינדיבידואלי בלבד, כיון שאינם מיומנים בשיטות טיפול אחרות, או בגלל שיגרת מחשבה, ורק עקב לחצים של המטופל או משפחתו הם נפגשים עם בני המשפחה. בויד (Boyd 1979) תאר מצב שהספרות בפסיכותרפיה פרטנית מתייחסת כאילו הטיפול המשפחתי איננו קיים, ואילו הספרות בטיפול משפחתי טוענת שיש להחליף את הטיפול הפרטני בטיפול משפחתי. מאז חלו שינויים רבים, ומטפלים משפחתיים רבים נוטים יותר ויותר לטפל באופן פרטני (צדיק 2001).
הגישה שמוצגת במאמר הנוכחי היא גישה של טיפול משולב, פרטני ומשפחתי, במקרים מסוימים. מדובר בדרך טיפול שיטתית ומתוכננת של המטפל ולא כתגובה ללחצים.
קרנברג (1984) המליץ על שילוב של טיפול אינדיבידואלי ומשפחתי כאשר הפתולוגיה של הפצינט מחוזקת ונתמכת ע"י המשפחה, או כאשר יש צורך למנוע את התערבות המשפחה בטיפול האינדיבידואלי או להגיב על התערבות כזו. גם אטווד (1990) תומכת בגישה זו של שילוב המשפחה בטיפול בצורה סדירה, כאשר הפוקוס נשאר על הטיפול הפרטני.
יש לשלב את המשפחה בטיפול כדי שבני המשפחה לא יפריעו לטיפול האינדיבידואלי , כדי שיבינו טוב יותר את השינוי שעובר הפציינט בעקבות הטיפול, וכדי שגם הם ישתנו בהתאם. יש סכנה, למשל, שהמשפחה תפרש אסרטיביות רבה יותר של המטופל כהחמרה במצבו ולא כהתקדמות.
הפגישות הסדירות עם המשפחה נועדו להבטיח שבמקביל לשינוי ההדרגתי של המטופל הפרטני, גם משפחתו תשתנה במקביל ובהתאמה.
למטופלים עם חולשות אגו קבועות או זמניות (עקב מצב משברי), שחיים עם בני-משפחתם באוירה מתוחה המלווה במריבות, טיפול פרטני איננו מספיק. המטופל עם כוחות האגו החלשים איננו מסוגל לטפל במשפחתו בעצמו ואינו מסוגל לגרום לשינוי אצלם.
יש חשיבות לטפל בקשיים בין-אישיים עכשוויים שבין המטופל ובני-משפחתו. למטופל בעל האגו החלש יש בעיות לא רק עם הדמויות המופנמות הארכאיות, אלא גם עם הדמויות הממשיות העכשוויות: בעיות של קומוניקציה לקויה, בעיות של הבעת אמוציות לוחצות ( high expressed emotions) ובעיות של אי מתן עצמאות ודיפרנציאציה (Florin et al 1992).
ג'קסון (1961) ראה את התרומה העיקרית של הטיפול המשפחתי באפשרות להגיע להבחנה בין ההורים כאנשים אמיתיים וריאליים, לבין הדמויות המופנמות, שהן לעתים קרובות מעוותות למדי. המטפל שפוגש את בני-המשפחה יוכל לעזור למטופל לעמוד על הפער שבין תפיסתו הסובייקטיבית לבין תפיסת המטפל את ההורים, ולדון בכך בטיפול הפרטני.
מטרה נוספת – לתמוך בתומכים. במקרים רבים יש על המשפחה מעמסה רבה עקב החיים עם המטופל (Fadden, Bebbington & Kuipers 1987,וגם Goering, Lancee & Freeman 1992)
התפיסה שראתה את המשפחה כגורמת או תורמת לפתולוגיה, פינתה את מקומה לגישה הרואה את המשפחה כגורם מגיב לפתולוגיה של המטופל, ורואה חשיבות להקדיש תשומת לב גם לצרכי המשפחה ולמחיר (הנפשי, החברתי והכלכלי) שבני המשפחה משלמים בשל שמירה על המטופל במסגרת המשפחתית.
שטיינהאואר וטיזדל (1984) מדגישים ששני סוגי הטיפול יכולים להעצים אחד את השני, והצרוף של שניהם יכול להשיג יותר מכל אחד מהם בנפרד.
שילוב של טיפול פרטני ומשפחתי תואר בטיפול במטופלים עם סיכון למשבר פסיכוטי ( Attwood 1990, 1992), בטיפול בסכיזופרנים כרוניים (Tomaras et al 2000), בטיפול בהפרעה ביפולרית (Miklowitz et al 2003), בהפרעות אכילה ( Hall & Crisp 1987, Horne 1985, Bruch 1978), בטיפול מיני (Glick 1986), בטיפול בבני נוער (Becker & Shalgi 2002) ובטיפול בילדים ונוער (Feldman 1988).
כאשר אני מדבר על חולשות אגו, אין הכוונה בהכרח לפסיכוזה. יש מטופלים שאובחנו כפסיכוטים, שניתן בהחלט לטפל בהם בטיפול פרטני בלבד, מאחר שהם הגיעו להיפרדות ולעצמאות מבני משפחתם. לעומת זאת, אחרים שעברו משבר או דקומפנסציה, או בעלי קשיי תפקוד כרוניים, (למשל במצבים פוסט-טראומטיים, נפגעי ראש ואחרים) ואינם מגיעים לחיים עצמאיים, יכולים להפיק תועלת מטיפול משולב, גם אם הפניה שלהם היתה לטיפול פרטני.
במסגרת אישפוז פסיכיאטרי, שיתוף המשפחה בטיפול יכול להיעשות בצורה יותר טבעית, וזאת כיון שבני המשפחה ממילא באים למחלקה לשם מסירה וקבלת מידע ולביקורים. לכן גם הם וגם המטופל יכולים לקבל בצורה קלה יחסית את הטיפול המשולב. במקרים רבים, כאמור, היוזמה באה מהמשפחה, שהיא הלוחצת להיות שותפה בטיפול.
בפרקטיקה פרטית קשה יותר לבנות את הטיפול המשולב, כאשר המטופל פנה לטיפול אינדיבידואלי. עם זאת, דוקא בפרקטיקה פרטית, הטיפול המשולב במטופל עם חולשות אגו החי באוירה משפחתית לוחצת, או הנמצא במשבר, הוא נחוץ כדי לעצור התדרדרות ודה-קומפנסציה. במצבים כאלה טיפול פרטני לעתים איננו מספיק (גם אם נעלה את תדירות הפגישות) והמשפחה עלולה להרים ידיים ולהפנות את המטופל לאשפוז. גיוס בני המשפחה בשלב מוקדם לתמיכה בטיפול הפרטני יכול, לדעתי, למנוע אישפוז.
גם במצבים לא אקוטיים, כשאנו רואים מצב של חוסר עצמאות ופוטנציאל רגרסיבי, רצוי להכין את הטיפול המשולב. במצבים שלאחר אישפוז, המטופל מקבל זאת בהבנה רבה יותר. אם המטפל משוכנע בחשיבות הטיפול המשולב, הוא יכול להסביר את הרציונל שלו למטופל, ובמקרים רבים המטופל יסכים.
כשהאגו חזק, אין צורך בתמיכה של הטיפול המשפחתי.
יש מקרים שהמטופל הפרטני מסרב לכך שבני-משפחתו יוזמנו. במקרים שבני משפחה הם חודרניים ופולשניים, והמטופל מתגונן ע"י התעקשות שלתחום הטיפול הם לא ייכנסו, יש לכבד את רצונו. סיבה נוספת לסרוב של המטופל– שהוא כבר גר בנפרד, ובהזמנת משפחתו יש שדר שהוא עדיין כילד קטן.
במקרים מסוימים סרוב כזה נובע מהגנות נוקשות של המטופל, ומלמד שהניתוק הפיזי איננו משקף אינדיבידואציה אמיתית. לעתים סרוב כזה ינבע מהפנמות המעוותות של המטופל והוא לא יאפשר התקדמות. יש להתייחס לסרוב כזה בצורה טיפולית, כפי שמתייחסים להתנגדות שעולה במהלך טיפול.
תדירות המפגשים.
אטווד (1990) מדגישה שיש לקבוע תדירות קבועה וסדירה של המפגשים. מהנסיון שלי עם מטופלים בעלי אגו חלש ובמצבי משבר, החיים עם בני משפחתם, הגישה היעילה היא לבנות טיפול משולב, שבו לאחר כל 3 פגישות אינדיבידואליות, הפגישה הרביעית היא משפחתית בנוכחות המטופל. במצבי משבר גישה כזו מביאה להתקדמות מהירה וליציאה מהירה יותר מהמשבר.
עם התחזקות האגו ושיפור היחסים בין המטופל לבין משפחתו, ניתן לוותר על הפגישות המשפחתיות ולהמשיך בטיפול האינדיבידואלי. במידה שהמצב משתנה, ניתן לחדש את הפגישות המשפחתיות בתדירות הנחוצה.
שילוב ההורים בטיפול איננו מוגבל רק לבני נוער. אם מטופל בן 30 חי עדיין עם הוריו והיחסים המתוחים אתם גוזלים ממנו אנרגיה רבה ואת הכוחות להמשיך ולהתפתח, יש צורך בטיפול המשולב.
מטפל אחד או שניים.
צ'רני ממליץ על טיפול משולב שבו מטפל אחד הוא גם המטפל האינדיבידואלי וגם המטפל המשפחתי. גם הילדה ברוך (1978) ואטווד (1990,1992) תומכות בגישה זו. גם מניסיוני הקליני – זו הגישה המועדפת.
קרנברג (1984) ממליץ שהטיפול המשפחתי ינוהל ע"י מטפל אחר, כדי לשמור על האקסלוסיביות של הקשר האינדיבידואלי, ולהימנע מדילול הטרנספרנס. אולם, לדעתי, עם מטופלים אלה, לעתים טרנספרנס פחות אינטנסיבי הוא דווקא יתרון. צ'רני (1967) רואה זאת אפילו כאחת האינדיקציות לטיפול המשולב: אדם שיש לו מוטיבציה לטיפול פרטני, אך בשל חולשות אגו יש חשש שטיפול כזה עלול להביא לדה-קומפנסציה או לתלות רבה מדי. מפגשים משפחתיים יכולים לעזור למטופל להישאר קשור בטיפול למוטיבציות בהווה, ולהתנהגות בוגרת, ולא לפתח תלות רגרסיבית במטפל. עם תמיכה כזו של הטיפול המשפחתי, הטיפול הפרטני יכול להיות עמוק יחסית, דבר שלא היה מתאפשר בטיפול פרטני בלבד.
קרנברג מדגיש שעל שני המטפלים להיות מתואמים מבחינת הגישה התיאורטית, ושכל המידע צריך להגיע למטפל הפרטני. לדעתו, יתכנו קשיים עקב עומס עבודה, שלא יאפשר מפגשים סדירים בין המטפלים, או שעלול להתעורר ויכוח ביניהם איזה טיפול הוא העיקרי (Boyd 1979). כל אלה יפתרו כאשר יש מטפל אחד.
קיימת דילמה איזו אינפורמציה (אם בכלל) יכולה (וצריכה) לעבור מהטיפול הפרטני לטיפול המשפחתי. נראה שעל המטופל הפרטני לסמוך על המטפל שיחליט מה חשוב לחשוף בפני המשפחה (צדיק 2003, Attwood 1990).
מקורות
- צדיק י.צ. – הערכת אמוציות במשפחה (Expressed Emotions) (EE) 3. אימפליקציות להתערבות וטיפול במצבי משבר. "במשפחה", גליון מס' 30, אוקטובר 1989, עמ' 15-22.
- צדיק י.צ. – סיכום פאנל "לאן נעלמו המשפחות (רב-שיח במסגרת הכנס הארצי של האגודה לטיפול במשפחה)", "עניין משפחתי", גליון מס' 32, מרץ 2001.
- צדיק י.צ. – סוגיות אתיות בטיפול זוגי ובטיפול משפחתי. מתוך: שפלר ג., אכמון י. ווייל ג. (עורכים) – סוגיות אתיות למקצועות היעוץ והטיפול הנפשי, הוצאת מאגנס, 2003.
- Attwood N., Integrating individual and family treatment for outpatients vulnerable to psychosis. American Journal of Psychotherapy, 1990, 44(2),247-255.
- Attwood N.C., Combining individual and family treatment: Guidelines for the therapist. New Dir. Mental Health Services, 1992, 55, 3-20.
- Becker M. & Shalgi B., A psychoanalytical approach to integrating family and individual therapy in the treatment of adolescents. A case study. Psychoanalytic Study of the Child, 2002, 57, 203-217.
- Boyd J.H., The interaction of family therapy and psychodynamic individual therapy in an inpatient setting. Psychiatry, 1979, 42(2),99-111.
- Bruch H., The golden cage.(The enigma of Anorexia Nervosa). Harvard University Press, 1978.
- Charney I.W., Integrated individual and family psychotherapy. Family Process, 1967,5,179-198.
- Fadden G., Bebbington P. & Kuipers L., Caring and its burdens. A study of the spouses of depressed patients. British Journal of Psychiatry, 1987,151,660-667.
- Feldman L.B., Integrating individual and family therapy in the treatment of symptomatic children and adolescents. American Journal of Psychotherapy, 1988,42(2),272-280.
- Florin I., Nostadt A., Reck C., Franzen U. & Jenkins M., Expressed Emotion in depressed patients and their partners. Family process,1992. 31,163-173.
- Glick I.D., Treating the new American couple. Journal of Sex and Marital Therapy, 1986,12(4),297-306.
- Goering P.N., Lancee W.J. & Freeman S.J.J., Marital support and recovery from depression. British Journal of Psychiatry,1992,160,76-82.
- Hall A. & Crisp A.H., Brief psychotherapy in the treatment of Anorexia Nervosa. Outcome at one year. British Journal of Psychiatry, 1987,151,185-191.
- Horne R.L., Negative outcome in Anorexia Nervosa. Chap. 8 in: Mays D.T. & Franks C.M. (eds.) Negative outcome in psychotherapy and what to do about it. N.Y., Springer, 1985.
- Jackson D.D., The monad, the dyad and the family therapy of schizophrenics. In: Burton A. (ed.) Psychotherapy of the psychoses. N.Y., Basic Books,1961.
- Kernberg O.F., Severe personality disorders.( Psychotherapeutic strategies). New Haven, Yale University Press, 1984. chap. 8: Expressive psychotherapy with adolescents.
- Miklowitz D.J., Richards J.A., George E.L., Frank E., Suddath R.L., Powell K.B. & Sacher J.A., Integrated family and individual therapy for bipolar disorder: Results of a treatment development study. Journal of Clinical Psychiatry, 2003,64(2),182-191.
- Searles H.F., The contribution of family treatment to the psychotherapy of Scizophrenia. In: Boszomenyi-Nagi I. & Framo J.L. (eds.) Intensive family therapy (Theoretical and practical aspects). Harper & Row 1965.
- Shapiro D.A., Symbiosis in adulthood. American Journal of Psychiatry, 1972,129(3),289-292.
- Steinhauer P.D. & Tisdall G.W., The integrated use of individual and family psychotherapy. Canadian Journal of Psychiatry,1984,29(2),89-97.
- Tomaras V., Mavreas V., Economou M., Ioannavich E., Karydi V. & Stefanis C., The effect of family intervention on chronic schizophrenics under individual psychosocial treatment: a 3-year study. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2000,35(11),487-493.
