קשרים, הקשרים והתקשרויות: טיפול והערכה דיאדיים
מאת ד"ר דינה גלט ויהודית ביאליק כהן
בפתיחת דברינו אנחנו מבקשות תחילה להזכיר את ההקשר ממנו צומחת ההרצאה הזו, ובעצם לדבר בכמה מילים על ההורות שהצמיחה את ההרצאה הדיאדית שלנו כאן היום.
החשיבה והטיפול הדיאדי הם תוצר של תפיסת הטיפול הדינמי, ושל הבנה תאורטית פסיכולוגית ואופן עבודה, שהתפתחו אצלנו בהשראתה של גב'' מרים בן-אהרון. מרים נפטרה בחודש פברואר האחרון, ונפרדה מאיתנו כשהיא משאירה לנו מתנה יקרה: את אופן ההבנה וההתבוננות שלה בתפקידו של פסיכולוג העובד עם ילדים, כמי שתפקידו לסייע לילד בהתפתחותו באמצעות העבודה בתוך היחסים ובתוך הקשרים בהם מתפתח הילד, מתוך נכונות להתבוננות רחבה בגורמים ובמסגרות המשפיעים ומלווים את חייו, ותוך מתן סיוע ותמיכה להם כמי שאחראים על התפתחותו.
מרים יזמה והקימה מסגרות שונות לטיפול בילדים ולליווי עבודתם של המטפלים בילדים ברוח תפיסה זו, וכל אלו יצאו לדרך בהשראה, בליווי ובתמיכה שלה, אך כיום פועלים באופן עצמאי ופורה. נראה שזו היתה ההבנה שלה לגבי תפקיד הורי, אותה ניסתה גם ללמד וגם לפעול. נזכיר כאן רק את המעט, שהוא ממש לא מעט, הקשור ישירות להתפתחות העבודה הדיאדית, לעבודה של שתינו ולהרצאה זו: מרים הקימה את התחנה לטיפול פסיכולוגי התפתחותי בחיפה, היא היתה בצוות ההקמה ולימדה במגמה הקלינית-חינוכית בחיפה בתחילת דרכה. היא לימדה והדריכה את שתינו לאורך שנות העבודה שלנו, במסגרת ליווי והדרכה שנתנה ל''תחנת העמקים''. בשנים האחרונות היא הקימה ובהמשך ליוותה את המסלול ללימודי תעודה בפסיכותרפיה לעובדי מסגרות טיפוליות עם ילדים ונוער באוניברסיטת חיפה. במסגרת מסלול זה נלמדת כיום החשיבה ועבודת הטיפול הדיאדי, עפ"י ההבנה של העבודה הטיפולית עם ילדים, כפי שנבנתה במחיצתה של מרים ובליווי שלה.
הטיפול הדיאדי היה בתחילת הדרך אופן של פעולה, הן במערכת והן בחדר הטיפול. במהלך השנים, עם התפתחות הכיוון האינטרסובייקטיבי בתיאוריה הפסיכולוגית ועם הרחבת ההבנה של התהליכים המתרחשים בדיאדה במהלך ההתפתחות, קל לנו יותר כיום להגדיר ולהמשיג במילים את הרציונל המכוון עבודה זו. אנחנו ננסה להביא כאן היום גם את הרקע התאורטי התומך בעבודה זו, וגם ללוות את התאוריה בדוגמאות מהעבודה הנעשית במערכות הגיל הרך בתחנה, ובעבודה הטיפולית עם ילדים והורים.
חילקנו בינינו את העבודה. אני אציג את התיאוריה, ויהודית תביא את הדוגמאות.
לאורך השנים ישנה השפעה הדדית בין התיאוריות העוסקות בהתפתחות לבין ההבנה של ההתרחשויות בתהליך הטיפולי. ניתן לזהות לאורך השנים התפתחות תיאורטית בהבנה של תפקיד האובייקט בהתפתחות, ובהשלכות שיש לכך על העבודה הטיפולית.
בתחילת דרכה עסקה הפסיכולוגיה בקונפליקט האינטרה-פסיכי. פרויד שהגדיר שלבים פסיכוסקסואליים בהתפתחות, התמקד בהתבוננות בתהליכים אינטרה-פסיכיים, ובהבנה של האופן בו הדחפים המיניים והכוחות המדחיקים אותם מכוונים את ההתנהגות, והוא נתן מקום לאובייקט בעיקר כמטרה לשחרור הדחפים. הבנה זו כמובן היתה קשורה גם בהבנה של התהליך הטיפולי ובהגדרת תפקיד המטפל, והיתה התייחסות בעיקר לחשיבות האינטרפרטציה כגורם המקדם את המהלך הטיפולי.
בהמשך ההתפתחות התיאורטית ניתן תפקיד מרכזי יותר לאובייקט, ותיאוריות יחסי אובייקט ראו את אבני הבנין של האישיות הנבנית כקשורים באופן הדוק ביחסים המוקדמים של התינוק עם הדמות המטפלת. כלומר, האם איננה רק פונקציה מאכילה, מספקת דחף, אלא ישנו רישום מורכב אצל הילד של עיניה, קולה, ריחה, המגע שלה, ואלו כולם בעלי תפקיד מכריע ברישום הנבנה אצל התינוק לגבי האובייקט, כשאופי היצוג הנבנה מסביר את מורכבות ההתפתחות.
מלני קליין, שהיתה הראשונה שהתייחסה לתפקיד האובייקט בהתפתחות, עסקה בחשיבותו של האובייקט כפי שהוא קיים בפנטזיה של הילד. בהמשך עלתה התייחסות לאובייקט הקיים במציאות ולאופן בו הוא משפיע על התפתחותו של הילד באופי הטיפול שהוא מעניק לו. נזכיר כאן את פיירברן או ויניקוט שעסקו בתמונת יחסי האובייקט, ובהשפעתם על התהליך האינטרה-פסיכי.
בעשרים השנים האחרונות אנו עדים להתפתחותו של המודל האינטרסובייקטיבי בפסיכולוגיה, ומודל זה נותן פרספקטיבה נוספת בהתבוננות בעבודה הטיפולית ובהבנת המהלך ההתפתחותי.
Alvarez Ann המתארת את התפתחות התיאוריה, מתארת את המודל הפרוידיאני כמודל מכניסטי, המתאים לתפיסת העולם עפ"י ניוטון כפי שרווחה באותה תקופה. המודל המתפתח כיום בפסיכולוגיה ועוסק ביחסים הינו לעומתו מודל פוסט-איינשטני והוא מאפיין את תפיסת העולם וההבנה הפילוסופית הרווחת כיום. ההבנה המאפיינת את המדע המודרני היא כי ''אין מאורע שניתן לבחון אותו ללא ההקשר בו הוא מופיע''. המסר המרכזי של הפילוסופיה בשישים השנים האחרונות, הינה ההכרה שהחלה לחלחל בנו לגבי חוסר היכולת להשיג את הידע הברור והוודאי על אודות עצמנו ואודות העולם הסובב אותנו. סביב ההתפתחויות בהבנה המדעית בכלל ניתן למצוא גם בפסיכולוגיה בעשרים השנים האחרונות כי ניתן מקום חשוב לקונטקסט (הקשר) בו מתרחשת ההתפתחות. תשומת הלב החלה מופנית לא רק לתהליכים אינטרה-פסיכיים, אלא לאופן בו תהליכים אלו מושפעים מתהליכים אינטר-פרסונליים. המודל הטיפולי האינטרסובייקטיבי מתרכז בניסיון להבין את המהלך הטיפולי בתוך הקונטקסט בו הוא מתרחש. (חשוב לציין, דרך אגב, כי הקונטקסט בו מופיע מאורע כולל גם את העיניים המתבוננות בו ומשפיעות על ההתרחשות.) במקביל לגישה זו, במהלך גומלין שהוא בו זמנית משפיע ומושפע, החלה הבנה מורכבת יותר של ההתפתחות, והחלו לחקור יותר ויותר את ההשפעות ההדדיות באינטראקציות הורה-ילד, כגורם המאפשר הבנה של התהליך התפתחותי, גם זה התוך-אישי וגם זה הבינאישי. כיום ישנם כבר יותר דיווחים על שילוב הורים בעבודה הטיפולית עם ילדים, בוודאי בעבודה עם תינוקות ואף עם ילדים גדולים יותר.
דוגמה 1: המעבר בהבנת תפקיד ההורה
הקבוצים בעבר, במאמץ להמנע מהקומפלקס האדיפלי אצל ילדים, מתוך הבנה מעוותת של התאוריה הפרוידיאנית, העבירו את הילדים לבתי ילדים. התייחסות ''פשטנית'' משהו לתהליך ההתפתחותי.
בעבודה הקלינית עם ילדים ניתן תחילה מקום מועט להורים בטיפול. הגישה הקלייניאנית מייצגת מודל כזה של עבודה עם ילדים על עולמם הפנימי, תוך מינימום התייחסות למציאות חייהם, מתוך הנחה כי בטיפול מושלך עולם האובייקטים הפנימיים על המטפל בתהליך ההעברה. דווקא אנה פרויד בגישתה דיברה על האובייקטים הראליים בחיי הילד, ועל המטפל שאינו רק אובייקט להעברה, אלא מקיים תפקיד של אובייקט ראלי.
הפסיכולוגיה החינוכית והעבודה במערכות התפתחו רק בעקבות העבודה הטיפולית הקלינית, מתוך ההכרה שהתעוררה כי יש לסייע לילדים במסגרות בהן הם נמצאים, תוך מגע הדוק עם הצוות המלווה אותם, וכמובן עם הוריהם. כיום גם בעבודה אינדבידואלית עם ילדים ישקיעו רוב המטפלים מאמץ כלשהו בליווי והדרכה של הורי הילד במהלך העבודה עימו.
התאוריות העוסקות כיום בהתפתחות מלמדות על האופן שבו אופי הקשר הורה-ילד מעצב את התפתחות הילד ואת יכולויותיו הרגשיות והמנטליות בהמשך. המחקר ההתפתחותי כיום מדבר על השפעה הדדית, על פעילות גומלין (interplay ) דינמית בין האם והתינוק. כל אחד בדיאדה משפיע על פעולות האחר, על האופן בו הקשר נחווה, על האפקט המתעורר, ועל הציפיות של האחר באינטראקציה. כל דיאדה מאופיינת ע"י דפוסי התקשורת המתקיימים בה, מעין ריקוד הדדי, והיא ספציפית מאוד לשניים המשתתפים בה. מחקרים מלמדים על שונות גבוהה בדפוסי הויסות ההדדי בדיאדות שונות. מכאן עולה שאותם משתתפים עתידים ליצור דפוסים שונים של קשר בהתאם לפרטנרים שלהם בדיאדה. משמעות הדבר היא כי אותו הורה משפיע ומושפע באופן שונה מול ילדים שונים, וכנ"ל הגננת בגן, וכך גם הילד עתיד להגיב באופנים שונים למבוגרים שונים בסביבתו.
דוגמה 2:
ניתן לזהות זאת בהתייחסות השונה שיש לנו באינטראקציות שונות עם אנשים שונים. אנו מחכים באופן שונה לכל מטופל, יש לנו תחושה שונה לגבי קשרים שיש לנו עם כל אחד מילדינו, ואנו פוגשים זאת בעבודה הטיפולית, כאשר הורים מגיעים עם קשיים ספציפיים לגבי מהלכים התפתחותיים עם אחד הילדים, שלא התעוררו עם ילדים אחרים.
הדוגמאות הפשוטות הן אופן ההתייחסות המשתנה לתינוקות בני מין שונה. מחקר הראה כי מבוגרים נוטים להגיב יותר במהירות ותוך מגע רב יותר במשחק לתינוקות שהוצגו בפניהם כ''בנות'' בהשוואה ל''בנים''.
במהלך ההתפתחות גם התינוק וגם ההורה מושפעים באופן מתמשך זה מזה, ועוברים השתנות באופן סיסטמטי ע"י השני. חשוב לציין כי המודל הדו-כיווני הזה מצביע אמנם על חשיבות הבנת המערכת הדיאדית במאמץ להגדיר את ארגון התנהגותו של הפרט, אולם הוא כמובן אינו שלם, ואינו מוציא את הצורך בהגדרת התרומה שיש לתהליכים האינטרה-פסיכיים, כמו למשל, לאפשרויות שיש לכל אחד מהמשתתפים בדיאדה לויסות עצמי. מכאן ניתן לראות כי בכל דיאדה נבנית מערכת מורכבת ביותר של תהליכים אישיים ותהליכים בינאישיים, המשפיעים ומושפעים הדדית, ואשר לא ניתן לבודדם זה מזה.
Sander עסק בעבודה מחקרית לגבי ההסתגלות בדיאדה בשבועות הראשונים לחיי התינוק, והראה כי הארגון הנבנה הינו תכונה של המערכת אם-תינוק, ולא תכונה של אחד המשתתפים בדיאדה. כל אחד מהמשתתפים בדיאדה הוא מרכיב במערכת, בעל יכולויות לויסות עצמי שלו. ההתפתחות ודפוס הקשר יקבעו עפ"י ההשפעות ההדדיות של השניים. עפ"י מודל זה האם והתינוק לא נבחנים עוד כישויות נפרדות, השולחות זו לזו מסרים: האחד מוסר ''גרוי'' והשני ''תגובה''. במקום זאת, יש ללמוד אותם כמערכת בה מתקיימת צורת ארגון משותפת, shared organization form, שהיא כמו ריתמוס משותף, או כיוון אפקטיבי משותף. עפ"י מודל זה לא ניתן לראות את אחד המשתתפים רק כ''מופעל'' ע"י האחר. ניתן לדבר על רצף שבו כל התנהגות של אחד המשתתפים בדיאדה מעוצבת עפ"י האופן בו מתורגם הגרוי שנקלט מהאחר, אולם עיצוב זה יוצר גם עיצוב בדיעבד של הגרוי שנקלט. המחקר הנוכחי תומך בטענתו של סנדר על כך שלתינוק יש מוכנות מולדת לפעולות גומלין אינטראקטיבית. המחקר העוסק בהתפתחות מלמד על כך שכבר לתינוק יש יכולת לזהות ולצפות לסדר בסביבתו, והוא מגיב במתח על פגיעה בסדר הצפוי. כבר התינוק מגלה מוטיבציה פנימית לזהות את הסדר, את הרצף המתהווה בקשר שלו עם העולם, והוא מכליל ציפיות, ופועל בהתאם לציפיות שהוא בונה. פרוש הדבר הוא כי בקשר דיאדי קיימים שני משתתפים פעילים, העסוקים בתרגום הסיטואציה, ואופן התרגום גם מכוון את אופן פעולתם בה.
דוגמה 3:
בסרט הוקרנה אינטראקציה של ילדה עם אימה ועם מטפלת הגן. הילדה מגיבה למתח של האם, החוזרת ושואלת אותה לצבעים של החלקים שהיא שמה על הלוח. היא אינה מרבה בדיבור בנוכחות האם, מתקשה בזיהוי הצבעים. האינטראקציה עם הגננת פחות טעונה במתח, והיא עונה ומזהה את הצבעים. תוך כדי היא מרימה מבט אל אמא, שבפינת החדר, מחפשת את תגובתה ליכולותיה.
בעבודה במערכת ההתייחסות הזו מאפשרת לזהות עם ההורה או הגננת את האופן בו התרגום שהם נותנים להתנהגות הילד, והתגובה המתלווה, נותנים משמעות בדיעבד לפעולת הילד. הילד לומד על עצמו מתוך תגובות ההורים כלפיו.
לעיתים קרובות נמצא הורים לילדים מתחת לגיל שנה, המתרגמים מכה מצד הילד, או משיכה בשיער, כתוקפנות מכוונת מצידו. הכוונה ותרגום מותאם של כוונות הילד, יכול לסייע בבניה של יצוג שונה של הילד אצל ההורה, ובהמשך בבניית היצוג של הילד לגבי עצמו.
Beebe (ביאטריס ביב) מתייחסת לאופן בו נרשמים יצוגים אינטרה-פסיכיים במהלך ההתפתחות, ומדברת על כך שהיצוג הנבנה אינו של אובייקט, אלא של הקשר עם האובייקט, כלומר, הרשום אינו של דמות, אלא של היחסים עימה, או במילים אחרות: של אופן התרגום והויסות ההדדי. ההבנה כיום הינה כי דפוסים של פעולות, ולא התנסויות ספציפיות, הם הנרשמים במהלך ההתפתחות, ומארגנים את התנהגותנו.
כאן כמובן מתעוררת השאלה כיצד נבנה הרישום ההדדי הזה. שטרן ניסה להראות בעבודתו המחקרית בה בצע מיקרו-אנאליזה של הקשר בין האם והילד, כיצד נעשה המעבר מהיצוג הפנימי ובא לידי בטויו בהתנהגות הגלויה. הוא ניסה לבחון כיצד האם מעבירה מסרים אל הילד, ומגיבה למסרים מצידו, וכל זה בפעולות היום-יומיות הפשוטות של האכלה וטיפול בו, כמו לדוגמה, באופן בו היא יוצרת קשר עין עם התינוק, נוגעת בו או פונה אליו.
היצוגים הללו הנבנים לגבי היחסים אינם נגישים לנו ישירות, ומדובר למעשה בדפוסים אימפליציטיים של פעולה המכוונים את התנהגותנו, וניתן לצפות בהם רק מתוך האופן בו האדם נמצא בקשר עם האחר, מתוך התבוננות בדפוסי ההתקשרות שלו, אך לא מתוך תיאור שלו את הזכרונות והאידאות שיש לו לגבי קשר.
כדי להדגים את העניין ניתן לחשוב לדוגמה על האופן בו שפת הגוף משדרת מסר, שנקלט בסביבה וגורר תגובה, לרוב מבלי שישנו זיהוי של התהליכים המתרחשים. מדובר בידע הבא לידי בטוי בפעולה, אך אין לנו awareness לגביו.
אנו נוגעים כאן באחד האספקטים החשובים בעבודה הטיפולית הדיאדית. במהלך הטיפול והמפגש הדיאדי ישנה האפשרות למטפל במהלך התצפית המשתתפת שלו בקשר, להתבונן בדפוסי האינטראקציה, שכאמור אינם ניתנים לדיווח ע"י ההורה מאחר והם מחוץ לטווח תשומת הלב המודעת שלו. (זה נכון הן במפגש של הורה וילד והן במפגש ילד-גננת, או הורה-גננת). המטפל יכול לזהות דפוסים שאינם אדפטיביים, ולסייע בשנויים באמצעות חיזוק היכולת המנטלית המגשרת, כלומר, באמצעות סיוע להורה להפוך דפוסים אימפליציטיים אלו לנגישים יותר לתחושות ולחוויות מודעות שלו. באופן זה של עבודה, מתהווה בתוך המפגש הדיאדי האפשרות הן לילד והן להורה לחוות דפוסי יחסים אלטרנטיביים.
דוגמה 4:
בכל עבודה טיפולית דיאדית ישנו מאמץ לקלוט ולזהות את דפוס היחסים המאפיין את הדיאדה. דוגמה שהובאה מטיפול היא של ילדה שחזרה בעבודתה על תנועה באופן כפייתי, למרות התייחסות מילולית רכה ונעימה מצד האם. בהמשך יכלה המטפלת לזהות את המתח של האם שהופיע בהבעת פניה, ושהילדה היתה קשובה אליו לא פחות מאשר לדברים שהשמיעה האם. התייחסות של המטפלת למצבה של האם הובילה לכך שהילדה יכלה להפסיק מיד את הדפוס הכפייתי שאפיין את עבודתה.
בסרט מוצגים שני ילדים בגן. האחד זוכה להתייחסות רבה מצד הצוות, במגע ובמלל, למרות התנהגויות תוקפניות שלו כלפי ילדים אחרים. ילדה אחרת הנפגעת ממנו, מתקשה להרגע, וניתן לראות כי למרות ההתייחסות למצבה המטפלת מתקשה להזדהות עם המצוקה שלה והיא נותרת די לבד בהתמודדות עם קשייה.
בטיפול הדיאדי נעשה מאמץ לזהות ולתת בטוי והגדרה ל''ידע היחסים האימפליציטי'' המתקיים בקשר הורה-ילד. אנו מדברים כאן על מוקד אליו מכוון המטפל בטיפול הדיאדי: המטפל מפנה את תשומת הלב, קודם כל את זו שלו, ובמהלך העבודה באופנים שונים תופנה גם תשומת הלב של משתתפי הדיאדה, לאופן התרגום ההדדי הנבנה ביניהם. המטפל ממקד את תשומת הלב למהלך ''הריקוד המשותף'' בדיאדה, והוא מכוון תמיד לאינטראקציה בין ההורה והילד. התייחסות כזו מצידו וניסיון להבין את התרגום שנותן ההורה או הילד להתנהגות האחר, מובילה להרחבת האפשרויות ולבניית אופציות נוספות בתוך הקשר הדיאדי.
התאוריות האינטרסובייקטיביות מזהות את המוקד הבינאישי בקשר כגורם המאפשר שינוי והתפתחות בתהליך הטיפולי. Neil Altman במאמר העוסק בפרספקטיבות האינטרסובייקטיביות בעבודה טיפולית עם ילדים, מדבר על כך שבמהלך העבודה הטיפולית עולמו הפנימי של המטופל וזה של המטפל הופכים קשורים זה בזה באופן עמוק ומשפיעים זה על זה באופן הדדי, ובתוך מטריצת היחסים הזו מתרחש השינוי האנאליטי. (התבוננות מקבילה ישנה אצל אוגדן המדבר על ''השלישי האנאליטי''.)
ציטוט שלו: "עולם האובייקטים הפנימיים נוצר בקונטקסט של היחסים עם ההורים, שהם החשובים ביותר עבור הילד. שינוי של עולם פנימי זה יוכל להתרחש בהמשך הילדות או הבגרות, רק אם היחסים האנאליטיים יעטו משהו מהאיכות המיוחדת הזו של הקשר. על המטפל להחוות אצל המטופל בו-זמנית כאובייקט ישן ומוכר. זאת במטרה שהמטפל יהפוך משמעותי עבור המטופל כך שעולם האובייקטים הפנימיים שלו יבוא לידי ביטוי בסיטואציה הטיפולית, ובו בזמן הכרחי כי המטפל גם יחווה כאובייקט חדש בכדי שיתרחש שינוי אצל המטופל."
העבודה הטיפולית הדיאדית מכוונת בתפיסתה לעבודה בתוך מטריצות היחסים המשמעותיים למטופל. במקום לבנות את הקשר המשמעותי העמוק בין המטפל והמטופל, בעבודה זו ישנה התייחסות ותמיכה באפשרויות השינוי במטריצות הקשרים המשמעותיים והעמוקים שיש לילד, אלו שיש לו עם הוריו, ואלו שיש להורים עימו. במהלך הטיפול, בתוך קשרים אלו מתרחבות האפשרויות למפגש שונה אצל שני הצדדים, וההשתנות החשובה אינה בהשפעה ההדדית והשינוי של המטופל והמטפל, אלא בהשפעה ההדדית ובשינוי המתרחש בין הילד וההורה, והתוצאה היא לא רק שינוי באיכות הקשר, אלא גם שינוי בעולמו הפנימי של הילד ואף בזה של ההורה.
ההתכווננות הזו, לעבודה על ובתוך מטריצות היחסים שהינן המשמעותיות ביותר לילד וחשיבות ההיווצרות של שינוי אישי ובינאישי כתוצאה מעבודה בתוך הקשרים המשמעותיים, מלווה גם את תפיסת העבודה במערכת: העבודה עם הילד בגן, עם הגננת והצוות ועם ההורים.
דוגמה 5:
העבודה במערכת הינה עבודה בתוך קשרים משמעותיים עבור הילד. דגם העבודה המאפיין הינו של עבודה של הפסיכולוג במערכת עם הגננת ועם צוות הגן, הן על האופן בו הם חווים את הילד, והן על אינטראקציות מדווחות או ניצפות במערכת. במקביל, לעיתים, ישנה עבודה טיפולית דיאדית עם הילד והוריו. הפסיכולוגים נמצאים בקשר ביניהם לעבודה משותפת במידת הצורך.
בנקודה זו כדאי אולי לפנות ולהתבונן בגורמים המעצבים את הקשר ואת ההתפתחות. התיאוריות העוסקות בתהליכי הההתקשרות הפכו למוקד המחקר בתחום ההתפתחותי, והן מעצבות יותר ויותר לא רק את ההבנה של התהליך ההתפתחותי אלא גם את ההבנה של משמעות העבודה הפסיכותרפויטית בכלל.
מדובר במרכזיות הייצוגים שבונה ההורה לגבי הילד, וההשפעה שיש ליצוגים אלו ולאופן בו ההורה בונה אותם, על האופן שבו יצליח הילד להגיע לויסות, ארגון ויצוג של מצבים מנטליים בעצמו.
תאוריית ההתקשרות היא תולדת עבודתו של בולבי (1969), והמחקר בתחום התפתח, תחילה בהגדרת דפוסי התקשרות מרכזיים אצל ילדים: בטוחה, לא בטוחה-המנעותית, לא בטוחה-התנגדותית. Ainsworth (1978). בהמשך העבודה המחקרית, מתוך תשומת הלב לשני המשתתפים בדיאדה ולעולמם, Main מצאה כי ניתן להגדיר גם סיווג של התקשרות אצל ההורה: דפוס בטוח/אוטונומי, דפוס של הרחקה dismissing, ודפוס של עסוק יתר preoccupation . דפוס נוסף שתואר אחרי מספר שנים היה: דפוס יחסים לא פתורים unresolved בהתייחס לאובדן או טראומה. חשוב לציין כאן כי סיווג ההורים נעשה עפ"י דפוס החשיבה, ההיזכרות והשיחה של ההורים על עברם, ולא עפ"י התוכן או ארועים שתוארו בנרטיב ההורי. (מידת הפתיחות בשיחה, קוהרנטיות, בהתייחסות אמוציונאלית מותאמת, לעומת מצב של חוסר יכולת לשוחח או התייחסות יתרה לאפקט שלילי ביחסים המוקדמים). ניתן היה לראות כי ישנו קשר בין איכות היצוגים שיש לאם לגבי קשריה עם הוריה, לבין הבטחון בהתקשרות אצל הילד.
המחקרים מעידים על מערכת יצוגים נוספת שיש לה השפעה מרכזית על התפתחות הילד, והיא היצוג שיש לאם לגבי יחסיה עם הילד. כפי שציינו כבר בנדק, שטרן, וויניקוט, הורים מתחילים בפיתוח יצוגיהם לגבי הילד כבר במהלך ההריון. יצוגים אלו הופכים מורכבים במהלך ההתפתחות, ומכילים את הפרספציות והפנטזיות לגבי מי הילד, כיצד הוא מתפקד ומה הוא מרגיש. יצוגים אלו כוללים כמובן אספקטים מודעים, ואחרים שהם פר-מודעים ולא-מודעים, ומושפעים מיחסי האובייקט המוקדמים של ההורה ומההתקשרות שהתנסה בה.
ניתן לסכם כי היצוגים שבונה ההורה לגבי הילד והקשר עימו, כמו גם אלו של העצמי כהורה, הינם קריטיים ובסיסיים ביחסי הורה-ילד והם המווסתים את תגובות ההורה כלפי הילד.
אולם לא תוכנו של הנרטיב ההורי הוא הגורם המרכזי, אלא האיכות והקוהרנטיות שלו, הם שינבאו את אופי התפתחותו של הילד, את יכולת הויסות האפקטיבי שלו ואת יכולתו הסימבולית.
עפ"י חוקרים העוסקים בהתקשרות ישנם מכניזמים התפתחותיים העומדים בבסיס האפשרות לבניית קשרים מותאמים ולתפקוד אדפטיבי אצל הילד. Fonagy מדבר על כך שבמהלך ההתפתחות נרכשת אצל הילד הפונקציה הרפלקטיבית, שהיא היכולת המאפשרת לו לקרוא את ה- mind של האחרזוהי היכולת המתפתחת אצל הילד ליחס כוונות, מחשבות, אמונות ומשאלות, להתנהגותו של האחר ולהתנהגותו שלו, ויכולת זו מאפשרת לו להפעיל באופן גמיש תגובות המתאימות לסוג היחסים בתוך הקשר. באמצעות יחוס מצב מנטלי לאחר, הילד הופך את התנהגות הסובבים אותו לבעלת מובן ומשמעות, וכך גם ניתנת לניבוי. באופן זה היכולת להפעלת הפונקציה הרפלקטיבית עומדת בבסיס הויסות האפקטיבי, השליטה באימפולסים, תהליכי הניטור המטקוגניטיבי והתפתחות תחושת עצמי קוהרנטית. פונגי מתאר גם את תפקידו המרכזי של ההורה בהתפתחות הפונקציה הזו אצל הילד.
למעשה אנו יכולים לראות כי כאשר ההורה מצליח בבנייה של יצוג אינטגרטיבי וקוהרנטי של יחסיו עם ההורה שלו, ושל יחסיו עם הילד, גדלים הסיכויים כי יוכל לסייע לילד בבניית היכולת הרפלקטיבית שלו, כך שהילד יוכל לגלות גמישות ואיזון בתוך היחסים וביצוגים שהוא בונה לגבי עצמו ולגבי יחסיו עם דמויות משמעותיות.
אנו פוגשים זאת באופן קבוע בעבודה הטיפולית, מאחר וההתנסות בעבודה מלמדת כי מצבים או נושאים פרובלמטיים לעיבוד רגשי אצל ההורה, יהפכו קשים לעיבוד עבור הילד, ובנקודות אלו בדר"כ יגיעו ההורים בבקשה לקבלת סיוע.
דוגמא: הורים בטיפול דיאדי עם ילדה בגיל גן. מתקשים עם ביטויי יצריות מצד הילדה. בעבודה משותפת עם ההורים הילדה נותנת ביטוי לסקרנות מינית, להתנהגות של חיזור כלפי האב, ונבנה מרחב להתייחסות ואפילו למשחק משותף של הדיאדה עם התכנים העולים, מה שמאפשר להורים ולילדה חווייה אחרת בקשר וסיוע לילדה בעיבוד של תכנים אדיפליים בתוך הדיאדה. בשיחה עם ההורים ניתן ביטוי לקשיים שלהם סביב הנושאים שהועלו בקשר עם הילדה.
בשלב זה נתאר מעט את אופן העבודה הטיפולית הדיאדית, וכמו שתראו מדובר בעבודה טיפולית דינמית, אולם היא מכוונת למטרה שונה מזו המכוונת את מהלך הטיפול האינדבידואלי. ניתן לראות את המוקד השונה בעבודה הדיאדית בהשוואה לזו האינדוידואלית גם בדוגמה שהוצגה. מטרת העבודה הדיאדית הינה לסייע להורה ולילד להתקדם בתהליך ההתפתחותי, אך לאו דווקא באמצעות עבודה עם הילד על עולמו הפנימי ובניית תובנות לגבי מניעים פנימיים, אלא מתוך סיוע להורה ולילד לגייס את הקשר ביניהם להמשך צמיחה ולעיבוד מותאם של תכנים העולים בחייהם.
ישנן סוגי הפרעות שאינן מגיבות היטב להתערבויות טיפוליות אינטרפרטטביות (פרשנייות). לדוגמה, ילדים וגם מבוגרים המאובחנים כנרקסיסטיים, גבוליים, או אלו עם הפרעות התנהגות. פונגי מציין כי במצבים אלו התהליך הטיפולי המקובל של: ''להגיע להבנה'' ולזהות רגשות, מחשבות וכוונות הינו אמצעי, ומטרתו למעשה לסייע בתהליכים של ויסות, ארגון ויצוג של המצבים מנטליים. בטיפול הדיאדי אנו מאפשרים לדיאדה בניית מרחב המאפשר שחרור תהליכי מנטליזציה אצל ההורה וסיוע לילד בבניית התהליכים המנטליים שלו.
התערבויות יעילות מסוג זה כוללות אסטרטגיות כמו:
- הגברת תהליכים רפלקטיביים בדיאדה באמצעות התצפית המשתתפת של המטפל ומתן יצוג מילולי לרגשות הילד וההורה.
- סיוע למשתתפי הדיאדה בבניית אסטרטגיות של ויסות עצמי וויסות הדדי ע"י פיתוח האפשרויות הסימבוליות. לשם כך המטפל מתווך את התהליכים המתרחשים בדיאדה ע"י חשיבה רפלקטיבית ודיבור, ובמקביל מסייע המטפל לדיאדה בויסות של העשייה המשותפת.
- בניית עניין ותשומת לב למצב המנטלי של האחר, ע"י התמקדות באופן בו הילד תופס את מצבו המנטלי של ההורה, והאופן בו ההורה תופס את מצבו המנטלי של הילד. (לדוגמא פניות מהסוג: מה אתה חושב שאמא חושבת? מה את חושבת שהילד חושב?)
- פתוח יכולת הילד וההורה לשחק. במהלך ההתפתחות הילד מפתח את אפשרות המשחק, תחילה עם אובייקטים, אח"כ עם אחרים, ולבסוף עם רגשות ואידאות. מדובר בהתפתחות של מרחב למשחק, מתוך ההבנה של חשיבות תחושת המשחק הן בהתפתחות והן בעבודה הטיפולית. (ויניקוט)
- הצגה של רבוי הדרכים בהן ניתן לראות את המציאות החיצונית. דוגמה: אפשרויות שונות להתייחסות לסיטואציה מתוך עצם ההתייחסות השונה של המטפל.
לסכום,
בספרות כיום ניתן לראות כי תרפיה פסיכודינמית אינה רק תהליך המכוון לתובנה או לפתרון קונפליקטים אינטרהפסיכיים, אלא גישה התפתחותית המבוססת על גישה המסייעת למנטליזציה. בעבודה במערכות הגיל הרך ובעבודה עם הורים וילדים ישנו אימוץ של תפיסה זו. העבודה הטיפולית הדיאדית והעבודה במערכת מכוונות לחיזוק וביסוס הקשר הרגשי של הילד בסביבתו ולשחרור התהליכים המנטליים, ומטרתה לסייע להורה ולצוות הגן לתמוך בילד באופן שיגביר את יכולתו לארגן את המבנים החווייתיים שלו.
