טיפול בחרדה ובהפרעות חרדה באמצעות פעילות גופנית
עבודת גמר לקראת תואר מוסמך במדעי החברה (M.A.) באוניברסיטת תל-אביב
מוגש על ידי: דפניאלה אציל בהנחיית: פרופ' ראובן דר
חשון תשס"ז, נובמבר 2006
תודה לפרופ' רובי דר, מהחוג לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת ת"א, על ההנחיה, אורך רוח והאמון שנתת, בלעדיהם לא היה בי האומץ והנכונות ללכת עם נטית ליבי בבחירת נושא המחקר והמתודה.
תודה לדר' דני חמיאל, מנהל היחידה לביופידבק במרפאת רמת חן, שפתח בפני צוהר בפני גישה טיפולית פסיכולוגית הנעשית מתוך ראיה הוליסטית, המשלבת בצד גישה התנהגותית קוגניטיבית טכניקה של עבודה עם הגוף.
תודה אחרונה שמורה לחבריי ולאנשים היקרים, אותם ליוויתי במהלך השנים במסגרת עיסוקי המקצועי בספורט, במילותיכם ובמעשיכם הוכחתם לי שוב ושוב את ההשפעות המיטיבות של פעילות גופנית. ברצוני להודות על כך שלא וויתרתם לי על האפשרות להעמיק ולבדוק את ההשפעות של פעילות גופנית על ספרת המינד והנפש.
מוקדש באהבה לזכרו של אבי עובדיה אציל ז"ל (1930-2006) שלצערי לא זכה לראות את תוצרי המחקר.
תוכן העניינים
סעיף א': מבוא
סעיף ב': סקירה טיפול במצבים נפשיים באמצעות פעילות גופנית
1. ההשפעה של פעילות גופנית על חרדה והפרעות חרדה
4. הפרעה אובססיבית קומפולסיבית
5. הפרעת דחק פוסט טראומטית
6. דיכאון
סעיף ד': מאפייני הפעילות הגופנית
נספח
תקציר
למרות שמזה זמן רב ידוע שפעילות גופנית תורמת לבריאות הנפשית, רק במהלך שלושים השנים האחרונות החלו לבחון בשיטתיות את ההשפעה האנטי-חרדתית של פעילות גופנית. רוב המחקרים שנעשו עד כה בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על נבדקים נורמלים, ורק מיעוטם נערכו על נבדקים קלינים. סקירה זו כוללת הצגה של הידע המחקרי שדן בהשפעה של פעילות גופנית על חרדה ועל הפרעות חרדה. בדיקת היעילות של פעילות גופנית נערכה בזיקה לטיפולוגיה של הפרעות חרדה ספציפיות כולל: הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית והפרעת דחק פוסט טראומטית. בגלל הסמיכות שבין מצבי חרדה ודיכאון קיימת התייחסות גם להשפעה האנטי-דפרסיבית של פעילות גופנית. הממצאים מבוססים על סקירה של מטא-אנליזות ומחקרי בקרה, שערכו השוואה בין רמת החרדה לפני ואחרי פעילות גופנית, יחידה או מתמשכת. ממצאים אלו מעידים שפעילות גופנית מפחיתה חרדה בקרב נבדקים בוגרים נורמלים וקלינים. גודל האפקט המדווח במחקר הנו פונקציה של רמת החרדה הראשונית ורמת הכושר הראשונית הכללית, כשלרוב מדובר על אפקט בסדר גודל 'בינוני' ((ES= 0.15 to 0.56. נמצא שהאפקט האנטי חרדתי של פעילות גופנית על רמת החרדה המצבית מופיע מיד לאחר סיום האימון, כשבמקרה של חרדה תכונתית והפרעות חרדה אחרות, דרוש פרק זמן של כ-12 שבועות לפחות על מנת להגיע לתוצאות מרביות. הפרעת פאניקה זו הפרעת החרדה היחידה שלגביה קימות עדויות מוצקות לגבי ההשפעה האנטי-חרדתית של פעילות גופנית. מנגד קיימים מחקרים ספורים בלבד שבחנו את ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעות חרדה אחרות. מקובל לחשוב שפעילות גופנית אירובית עדיפה לצורך מניעה והפחתה של חרדה. בעבודה זו מוצגים מחקרים חלוצים המעידים שההשפעה האנטי-חרדתית של פעילות גופנית אנ-אירובית (כדוגמאת אימון התנגדות) אינה נופלת בהכרח ביעילותה. מחקרים אחרים מעידים על היעילות של תרגול יוגה וטכניקות נשימה קונדלינית על נבדקים עם OCD, ממצאים אשר מהווים סוג של פריצת דרך כשמדובר בהפרעה בעלת עמידות כה גבוהה לטיפול. סעיף מסוים בעבודה מציג את המכניזמים הפסיכולוגים והפיזיולוגיים שיכולים להסביר את ההשפעה האנטי-חרדתית של פעילות גופנית. סעיף אחר הוקדש לברור היתרונות והחסרונות של פעילות גופנית כהשלמה או כאלטרנטיבה לשיטת הטיפול הקונוונציונאלית הפסיכולוגית והפרמקולוגית. רגישותו של האפקט האנטי חרדתי לגורמים כמו סוג האימון, מידת העצימות, המשך והתדירות הובילו לניסוח המלצות לאימון אפקטיבי. במציאות שבה קיים פער אדיר בין צרכיי הטיפול של אוכלוסייה ובין היכולת של מערכת בריאות לספק צורך זה, פעילות גופנית מתאימה, יכולה להוות סוג של השלמה, או אלטרנטיבה נוחה לשיטות הטיפול הקונבנציונאליות וכאקט של מניעה.
ממצאים
1. ההשפעה של פעילות גופנית על חרדה והפרעות חרדה
בסעיף הממצאים אבקש לבחון את מידת היעילות של פעילות גופנית כטיפול יחיד או משלים בחרדה ובהפרעות חרדה. הצגת הממצאים תעשה בזיקה לטיפולוגיה של הפרעות חרדה ספציפיות, כולל: הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית והפרעת דחק פוסט טראומטית. המחקרים אשר נכללו בסקירה הם כאלה שבהם נערכה בדיקה של רמת החרדה לפני ואחרי תרגול גופני חד פעמי או מתמשך. לא נכללו בסקירה מחקרים שפרט לאינטרוונציה של הניסוי, הוסיפו למערך גורם דחק פסיכולוגי סיטואציוני, מהחשש שהסטרסורים עשויים להתערב ולטשטש את האפקט של אימון על רמת החרדה התכונתית ועל מידת חומרתם של ההפרעות. על מנת לדון בהשפעות של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה, ברצוני לספק תחילה אינפורמציה לגבי השכיחות והאופי של הפרעות חרדה, דבר אשר מעיד על פער אדיר בין המשאבים המצויים בידי מערכת בריאות הנפש ובין צרכי הטיפול של האוכלוסייה.
הפרעות חרדה
בכל חודש נתון כ-15% מאוכלוסיית ארה"ב סובלים מהפרעה נפשית, כשמבין כל ההפרעות הנפשיות הפרעות חרדה זו ההפרעה הכי נפוצה לאחר השימוש בחומרים ממכרים (O’connor, 2000). קיימת הערכה שכ-7.3% מהאוכלוסייה הבוגרת בארה"ב סובלים מהפרעת חרדה, אשר זקוקה לסוג מסוים של טיפול (Regier, 1988). בצד השכיחות הגבוהה של הפרעות חרדה בקרב האוכלוסייה, ההיקף של חרדה ובעיות נפשיות אחרות הוא מעבר ליכולת הטיפול של מערכת הבריאות (Raglin, 1997; Landers & Arent ,2001). בדצמבר 1999 פרסמה לראשונה ממשלת ארה"ב דו"ח מפורט המתייחס למצב בריאות הנפש באוכלוסייה, הדו"ח קבע כי בכל שנה 20% מהאוכלוסייה (בני 9 ומעלה) סובלים מהפרעות או בעיות נפשיות וזקוקים לעזרה. הדו"ח מזהיר כי היקפה הגדול של הבעיה מחייב התייחסות יותר מיידית ותקיפה. לפי ארגון הבריאות העולמי המחלות הפסיכיאטריות מהוות שליש מנטל התחלואה בעולם הנמדד לפי: שיעורי תמותה מוקדמת כתוצאה מהמחלה ומספר השנים שהאדם חי עם נכות הנובעת מהמחלה. מחקרים מראים שהשכיחות והדפוס של הפרעות חרדה נוטה להיות קונסיסטנטי מעבר לשוני בין מדינות (O’connor, 2000).
מצבה של מדינת ישראל מבחינת התחלואה הנפשית וצרכי השיקום של האוכלוסייה חמור עוד יותר ממצבן של מדינות מפותחות אחרות. אם נתבסס על האומדנים שחושבו בארה"ב, ניתן יהיה לקבוע כי בכל שנה נתונה לפחות כ-20% מהאוכלוסייה בישראל סובלים מבעיות והפרעות נפשיות, וכי חלק ניכר מקבוצה זו נזקק לטיפול. זאת כאשר כלל השירותים לבריאות הנפש בישראל יכולים לטפל בכל שנה נתונה רק בכ- 2% מהאוכלוסייה (לוינסון ואחרים 1996). נגזר מכך שקיים פער אדיר בין הצרכים הטיפוליים נפשיים-פסיכולוגיים של אזרחי ישראל ובין היכולת של שירותי בריאות הנפש לספק צורך זה. הפסיכולוגית הארצית של משרד הבריאות, גב' ימימה גולדברג במכתב שבו היא פונה לציבור הפסיכולוגים (אומדנים ביחס לחברה הישראלית, 9 בינואר 2006*) מתריעה על כך שעל בסיס דוח שהציג ארגון הבריאות העולמי בשיתוף עם הבנק העולמי ואוניברסיטת הרווארד (Murry&Lopez,1994;1996) Global Burden of Disease (GBD) נמצא שמחלות נפש הן בין המחלות שהעומס הכלכלי שהן מטילות על החברה הוא מבין הגבוהים ביותר. מחקר בין לאומי השוואתי שבדק את העלות של מחלות לחברה מצא שמחלות הלב והריאה נמצאות במקום הראשון ומהוות 18.6% מהעומס הכלכלי הכללי, אחריהן במקום השני מחלות הנפש וההפרעות הנפשיות המהוות 15.5% מהעומס הכלכלי הכללי. אם מוסיפים לכך את התלות באלכוהול המהווה 4.8% והתלות בסמים עוד 1.5% קבלנו 21.8%. הדוח מדבר על כך שהעומס הכלכלי נובע מכך שהפרעות נפשיות שכיחות מאוד בציבור, שהופעתן מוקדמת יותר מזו של מחלות כרוניות אחרות, הן נוטות להפוך להפרעות כרוניות המלוות בעליה משמעותית ברמת המוגבלות בתפקוד. כמו כן נטען בדוח שהעומס הנלווה למחלות והפרעות נפשיות או לתלות בחומרים ממכרים אינו נובע מהצורך בטכנולוגיות יקרות לצורך הטיפול, אלא שהעומס נובע מהעובדה שהפרעה נפשית אינה מאפשרת מהלך תקין של חיים יצרניים בחברה לאדם החולה ולמשפחה התומכת בו. כאשר ההפרעה מופיעה בגיל מוקדם יחסית משתבשת גם ההתפתחות התקינה ומתווספת לנכות הראשונית גם נכות משנית.
מגוון רחב של תיאוריות כולל פסיכו-דינאמיות, סוציו-גנטיות, נירו-ביולוגיות, גנטיות והתנהגותיות- קוגניטיביות ניסו להסביר את התופעה של חרדה והפרעות חרדה. עם זאת לא קיימת עדין תיאוריה אחת שמעניקה הסבר אטיולוגי מספק. שדה המחקר האקטיבי בשנים האחרונות טומן בחובו תפיסה אטיולוגית אינטגרטיבית המשלבת בתוכה אספקט גנטי, קוגניטיבי ונירו-ביולוגי. בעוד שקיימת עדות ברורה לכך שגורמים גנטיים תורמים לנטייה של הפרט לפתח הפרעת חרדה, נראה שכמות גדולה של גורמים סביבתיים והתנהגותיים, כולל גם הנטייה לאורח חיים ישבני (sedentary lifestyle), משחקים תפקיד בהתהוות של הפרעות חרדה (O’connor, 2000). אנשים עם הפרעת חרדה מאופיינים לרוב בקומורבידיות של תנאים, לדוגמא מטופלים עם הפרעת פאניקה נמצאים בסיכון גבוה לדיכאון, שימוש בחומרים ממכרים, וחולשה קרדיו- וסקולארית, דבר אשר מתקשר לנטייה שלהם לאורך חיים ישבני (1990Weissman et al, ). גישות קוגניטיביות מדגישות שחרדה פתולוגית עשויה לנבוע בחלקה מטעויות חשיבה כמו הערכת יתר של סיכון, ממחשבות שליליות אוטומטיות ומאמונות לא רציונאליות (Beck et al, 1985; Ellis, 1962). טיפולים פסיכולוגיים, פסיכיאטריים ופרמקולוגיים, הם אומנם המתודות הנפוצות ביותר לטיפול בחרדה, עם זאת רק אחוז קטן מהסובלים מההפרעה מקבלים איזשהו סוג של טיפול ((Bloom, 1985. Landers & Arent (2001) סבורים שמגבלת מערכת הבריאות, יחד עם הניסיון להפחית את גובה ההוצאות על בריאות נפשית, בצד דרישה הולכת וגדלה מצד הציבור לשיטות טיפול חלופיות לאינטרוונציות המסורתיות של טיפול באמצעות תרופות ו/או שיחות, הובילו את הקהילה המקצועית לחיפוש אחר שיטות טיפול אלטרנטיביות, כולל פעילות גופנית ככלי עצמי תרפויטי .
הממצאים אודות ההשפעות של פעילות גופנית על מצבי חרדה והפרעות חרדה, נחלקים לשני סוגים:
- כאלה אשר בוחנים את האפקט המידי של תרגול גופני, אשר כוללים בצד התגובות הפיזיולוגיות הפחתה מידית ברמת החרדה המצבית.
- ממצאים המעידים על ההשפעות ארוכות הטווח המושגות במידה והפעילות נעשית באופן סדיר וקבוע, הכוללים עליה ביכולת העמידות הפיזיולוגית, דימוי גופני חיובי, עליה ברמת הביטחון העצמי וירידה ברמת החרדה התכונתית (Long & Van Stavel, 1995).
לפני שאפנה לדון בממצאים אודות ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעות חרדה ספציפיות ועל מנת למנוע בלבול אחדד את האבחנה שבין:פחד-לחרדה, סטרס-לחרדה, חרדה נורמלית וחרדה קלינית.
אבחנה בין פחד-לחרדה
פחד (fear)- זו תגובה מידית וקצרה לגירוי מאיים (לדוגמא פחד מכלבים, מנחשים, ממקומות סגורים וכו' ). חרדה (anxiety)- הכוונה לתגובה יותר ממושכת ורחבה המופיעה לטווח רחב יותר של גירויים (לדוגמא חרדה חברתית, חרדת מבחנים וכו'). בשונה מפחד חרדה מופיעה לעיתים קרובות בהעדר גירוי חיצוני ברור ולרוב מלווה בתהליכי חשיבה, ברגשות לא נעימים של חשש ובתסמינים גופניים, עליהם ניתן ללמוד מדיווחים עצמיים וממדידות אובייקטיביות. אחד ההבדלים המרכזים בין פחד וחרדה הוא שפחד נובע מהסכנה עצמה ואילו חרדה נובעת מציפייה לסכנה שיכולה להיות פנימית או חיצונית (O’connor et al, 2000).
אבחנה בין מתח-לחרדה
מקובלת בספרות האבחנה בין מצב של סטרס (מתח ואי שקט), ובין מצב של חרדה. מתח (stress)- הכוונה לתהליך אשר כולל סטרסורים, אירועים ספציפיים שמעוררים או דורשים את יכולת ההתמודדות של האדם. חרדה (anxiety)- הכוונה לתגובה הרגשית של הפרט לגורמי מתח (סטרסורים), אשר נתפסים כמאיימים לפגוע או כמזיקים לתחושת הרווחה הכללית של האינדווידואל (Lazarus & Folkman, 1984; Long & Stavel, 1995)
אבחנה בין חרדה נורמלית-וחרדה קלינית
חרדה (anxiety)- מהווה תגובה נורמלית של הפרט לסכנה ממשית או מדומיינת. העובדה שהאדם חווה חרדה אינטנסיבית אינה מעידה בהכרח שהוא סובל מהפרעת חרדה. הפרעת חרדה (anxiety disorder)- כוללת רגשות בלתי נעימים, סימפטומים גופניים הנגרמים כתוצאה מאקטיבאציה של מערכת העצבים האוטומטית (דופק מוגבר, הזעה, תחושת חנק או עילפון, רעד, כאב בטן, הפרשה מוגברת של יציאות וכאבי ראש), שינוי בקוגניציה ובהתנהגות המאופיין בדרך כלל בהתנהגות הימנעותית. ההבדל בין חרדה נורמלית וקלינית מבוסס על הכמות והעוצמה של הסימפטומים, רמת הסבל של הפרט ומידת הפגיעה ברמת התפקוד הנורמאלית (O’connor et al, 2000). שתי מערכות דיאגנוסטיות נפוצות להגדרה של הפרעת חרדה ה- ICD-10 וה- DSM-IV. האבחון של ה- DSM כולל את הקטגוריה של הפרעת חרדה כללית (Generalized Anxiety Disorder) המהווה תסמונת חרדה נפוצה. חלק מהחוקרים סבורים שכעשירית מהאוכלוסייה סובלים מהפרעת חרדה כללית, עם זאת רוב האנשים הסובלים מדאגנות יתר אינם מודעים לכך ואינם פונים לטיפול וסבורים כי כך צריך לחיות. התסמונת של הפרעת חרדה כללית מאופיינת בכך שהאדם הסובל ממנה נמצא בחרדה רוב ימות השבוע וסובל מעצבנות, עייפות, קשיי ריכוז, מתח שריריים והפרעות בשינה. לרוב האדם אינו יודע להגדיר ממה בדיוק הוא דואג, אך תמיד יימצאו סיבות הגיוניות לכאורה לדאגה. בדרך כלל הדאגות נסבות סביב נושאים הקשורים בעבודה, בגידול ילדים, או דאגה כרונית לכך שמשהו עלול לקרות לילד/ה או לקרוב משפחה אחר. פרט לכך הקטגוריה של הפרעות חרדה כוללת לפי IV-DSM גם את: הפרעת פאניקה (Panic Disorder) עם או בלי אגורפוביה, פוביות ספציפיות, חרדה חברתית (Social phobia), הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (Obsessive Compulsive Disorder), הפרעת דחק והפרעת דחק פוסט טראומטית (Post Traumatic Stress Disorder). לאחרונה התווספה לרשימה גם ההיפוכונדרייה, פחד מוגזם מפני מחלות. ידועות חרדות מפני מחלות ספציפיות, כיום שכיחות במיוחד הפחד מאיידס (AIDS phobia) והפחד מסרטן (Cancer phobia).
האפקט האנטי-חרדתי של פעילות גופנית
בסקירה שנעשתה על פעילות גופנית והפחתה ברמות החרדה Landers and Petruzzello (1994) בדקו את התוצאות של 27 סקירות נרטיביות (narrative reviews) ושתי מטה אנליזות שנערכו בין השנים 1960- 1992 מצאו שב- 81% מהמקרים החוקרים הגיעו למסקנה שפעילות גופנית/כושר גופני קשור עם הפחתה של החרדה לאחר האימון. טענה זו מצטרפת לממצאיו של Leith (1994) אשר הראה שב- 73% מתוך 56 מחקרים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית סדירה על רמת חרדה מדווחת הנבדקים דיווחו על אפקט של הפחתה ברמות החרדה. במהלך המאה הקודמת נערכו לפחות שש מטה אנליזות אשר בדקו את הקשר בין תרגול גופני והפחתה ברמות החרדה: Calfas & Taylor, 1994, Kugler, Seelback, & Kruskemper, 1994, Landers & Petruzzello, 1994, Long & van Stavel, 1995, McDonald & Hodgdon, 1991, Petruzzelo, Landers, Hatfield, Kubitz & Salazar, 1991, המטה אנליזות האלה מתבססות על בין 159 מחקרים באנליזה אחת מסוימת (Landers & Petruzzello, 1994) לבין 11 מחקרים באחרת (Calfas & Taylor, 1994). כל המטה אנליזות שנבדקו מצביעות על כך שפעילות גופנית קשורה להפחתה ברמות החרדה (Landers & Arent ,2001). כמו כן נמצא שהאפקט האנטי חרדתי של פעילת גופנית מתרחש באופן בלתי תלוי בשאלה האם הפעילות מתרחשת בתנאי מעבדה או בסביבה הטבעית (McAuley, Mihalko, & Bane, 1996; Landers and Arent, 2001), כך שלא ניתן לטעון שממצאי המעבדה הנם תוצאה של הטיה. בדיקה של המטה אנליזות הגדולות (Landers & Petruzzello, 1994; Petruzzello et al, 1991) ושל מחקרים נוספים (Taylor, 2001) נראה האפקט של ירידה ברמות החרדה בעקבות פעילות גופנית חל לגבי כל סוגי הנבדקים כולל: גברים/נשים, fit/unfit, פעילים/ולא פעילים, צעירים/ומבוגרים, חרדתיים/ולא חרדתיים, קלינים/ונורמלים, עם זאת קיים דפוס של השפעה דיפרנציאלית בין הקבוצות הבא לידי ביטוי בגודל האפקט.
ניתן לראות שהסקירות המחקריות והמטא-אנליזות שהוזכרו המבוססות על עשרות מחקרים שפורסמו החל משנות ה-90 של המאה הקודמת מעידות על קיומו של קשר בין אימון גופני חד פעמי וסדיר והפחתה של רמות החרדה. כנגד אלה הסבורים שהממצאים המראים על קשר בין הפחתה ברמות החרדה ובין אימון גופני הנם תוצאה של גורמים התנהגותיים מלאכותיים (כמו: דרישות אופי, אפקט הציפייה, עיוותים של תגובות, או אפקט פלסבו) (Morgan, 1997; Raglin, 1997), קיימת טענה בדבר קונסיסטנטיות של ממצאים מכלים מתודולוגים שונים כמו תוצאות מדידה של שאלונים, מדדים התנהגותיים על בעלי חיים ומדידות פסיכו-פיזיולוגיות, שמחזקים את התקפות והחוזק של הממצאים (Landers and Arent, 2001). עם זאת יש לזכור שרוב המחקרים שנעשו עד תחילת האלף הנוכחית נערכו על נבדקים בריאים ורק מיעוטם על נבדקים קליניים, דבר אשר עשוי לפגוע בתקפות וביכולת ההכללה של התוצאות.
גודל האפקט- המדווח בסקירות נע בין טווח 'קטן' עד 'בינוני' (ES=0.15 TO ES=0.56) (טענה המתבססת על האבחנה של Cohen (1988) שהציע קריטריון לשיפוט לפיו ES: 20 יחשב אפקט קטן, 50 בינוני, ו-80 גדול). הממצאים אודות ירידה ברמות החרדה נמצאו כקונסיסטנטיים עבור בדיקה של חרדה תכונתית ומצבית, כמו גם עבור בדיקה של מדדים פסיכו-פיזיולוגים של חרדה (Landers & Petruzzello, 1994). טעות רווחת נפוצה היא הנטייה לחשוב שהאפקט האנטי חרדתי של פעילות גופנית אינו קיים בקרב נבדקים נורמאלים בעלי בריאות נפשית טובה (Brown, 1992; Morgan, 1981; Raglin, 1990; Landers and Arent, 2001). ההנחה הייתה שפעילות גופנית לא הופכת את האנשים ליותר נורמאלים, אלה שהיא רק מפחיתה חרדה בקרב אנשים גבוהים ברמות החרדה או בקרב הסובלים מהפרעת חרדה קלינית. טעות זו ניזונה מהעובדה שיותר קל לצפות ולאבחן את השינוי שחל בקרב הגבוהים ברמות החרדה, ויותר קשה לאבחן את השינויים בקרב נבדקים נורמלים, בגלל גורמים התנהגותיים מלאכותיים, כמו אפקט הציפייה, דרישות אופי ועיוותים בתגובה. בדיקה מקיפה וזהירה יותר של הנתונים מראה שיש הפחתה ברמות החרדה גם בקרב נבדקים בטווח חרדה נורמאלי. החרדתיים אומנם מרוויחים יותר מהפעילות, אך האפקט האנטי חרדתי מתרחש גם בקרב אנשים בעלי רמות חרדה נורמאליות (Landers and Arent, 2001). שתי המטה אנליזות שבדקו את ההשפעה של האימון גילו באופן ברור (על בסיס בדיקת שונות בין ובתוך הקבוצות), שיש נטייה לרמות ES גבוהה יותר בקרב נבדקים עם יכולת אירובית נמוכה, נבדקים פסיכיאטרים ונבדקים עם רמות חרדה גבוהות (Landers & Petruzzello, 1994; Petruzzello et al, 1991). בעוד שה-ES הממוצע בקרב נבדקים נורמלים 0.34, 0.44 עבור נבדקים בעלי כושר גופני מאוד נמוך, 0.55 עבור חולים פסיכיאטרים (Landers, 1994). עבור חלק מהמחקרים שנערכו על נבדקים עם רמות חרדה יותר גבוהות, ה- ES היה אפילו גבוה מ 1.40 (Broocks et al., 1998; Jette, 1967; Landers and Arent, 2001). מכך ניתן להסיק שהאפקט האנטי חרדתי של פעילות גופנית גדול יותר בקרב נבדקים בעלי כושר גופני נמוך (unfit), וכאלה בעלי רמות חרדה גבוהות. אפקט קטן יותר, אבל עדין משמעותי ניתן למצוא בקרב נבדקים בעלי כושר גופני יותר גבוה (fit), ובקרב נבדקים ברמות חרדה נמוכה עד בינונית (Landers & Petruzzello, 1994). המסקנה העולה ממחקרים אלו היא שגודל האפקט מפחית חרדה של פעילות גופנית, יכול להשתנות כפונקציה של רמת החרדה הראשונית של הנבדקים ורמת הכושר הראשונית הכללית (Landers and Arent, 2001).
קריטריון הגיל - נראה שהאפקט האנטי חרדתי של פעילות גופנית חל לגבי טווח רחב של גילאים, החל מהילדות המוקדמת ועד לבגרות מאוחרת. בעוד שקיימת תמימות דעים במחקר לגבי ההשפעה החיובית הדומה של פעילות גופנית על נבדקים סטודנטים ומבוגרים (Long & Van Stavel, 1995), מיעוטם של מחקרים שנעשו על נבדקים מתחת לגיל 18 או מעל גיל 65, אינו מאפשר לחוקרים להגיע לידי מסקנות נחרצות בנושא (Paluska & Schwenk, 2000).
מתבגרים - ההשפעה של פעילות גופנית על מידת הבריאות הנפשית ותחושת הרווחה הרגשית בקרב מתבגרים קיבלה עד כה תשומת לב קטנה במחקר בהשוואה לאוכלוסייה הבוגרת (Paluska & Schwenk, 2000). במחקר שבו בדקו את מידת הבריאות הרגשית של 5061 מתבגרים בריאים בנים ובנות על סמך שאלון אי מנוחה (malaise inventory) ו12 פריטים אשר בוחנים בריאות כללית, החוקרים מצאו שפעילות גופנית הייתה קשורה באופן חיובי עם תחושת well being, באופן בלתי תלוי במעמד, במגדר, בסטטוס בריאותי או באשפוזים קודמים (Steptoe & Butler, 1996 in Paluska & Schwenk, 2000 ). כן דווח במחקר על קשר משמעותי בין סימפטומים פסיכולוגיים ומידת התדירות של מחלות, דבר אשר גרם לחוקרים להניח שהשכיחות של מצוקות רגשיות גבוהה יותר בקרב מתבגרים פחות בריאים. החוקרים הסיקו שטיפוח של אורח חיים אקטיבי בקרב מתבגרים עשויות להיות השלכות חיוביות משמעותיות על מצבים רגשיים. אחרים הסכימו שתקופת ההתבגרות הינה תקופה מכוננת חשובה שבה ניתן לעודד פעילות גופנית מה שעשוי כנראה לשפר בריאות פסיכולוגית בקרב מתבגרים.
older adults - קיימת מחלוקת לגבי היכולת של פעילות גופנית לשפר את תחושת הרווחה הפסיכולוגית (psychological well-being) בקרב מבוגרים מעל גיל 65. מחקרים ספורים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על מידת הבריאות הנפשית של נבדקים מבוגרים שגילם עולה על 65 העלו מסקנות סותרות. מחד קיימים מחקרים שמעידים על ההשפעה החיובית של פעילות גופנית על נבדקים מעל גיל 65 המלווה בירידה בסימפטומים הדיכאוניים והחרדתיים בצד עליה בתחושה הסיפוק והרווחה כללית (McMurdo Burnett, 1992; Emery et al, 1998). מאידך מחקרים אחרים לא הצליחו להוכיח תרומה משמעותית של פעילות גופנית לקבוצת אוכלוסייה זו, כפי שנמדדה על ידי בטרייה של מבחנים פסיכולוגיים (Blumenthal et al, 1989; Emery and Gatz, 1990). במצב שבו רק 37% מהגברים ו24% מהנשים מעל גיל 65 לוקחים חלק בפעילות גופנית על בסיס קבוע ומתמשך (Yusuf et al., 1996), שהאוכלוסייה המבוגרת סובלת מהשיעור הגבוה ביותר של מצבים כרוניים וקומורבידיות הפוגעת בתפקוד היומיומי (Hoffman Rice and Sung, 1996), ושהעדר פעילות אקטיבית מתונה נמצא כמנבא לעלייה בשיעור התמותה בקרב מבוגרים מעל גיל 65 (Fried et al., 1998 in Paluska & Schwenk, 2000) נראה שיש לעודד אנשים מעל גיל 65 לעסוק בפעילות גופנית מתאימה, ובמקביל להעמיק ולבדוק את ההשלכות של הפעילות על מידת הבריאות הנפשית שלהם.
* אומדנים ביחס לחברה הישראלית, 9 בינואר 2006, בתוך www.hebpsy.net
2. חרדה כללית- חרדה מצבית
מספר המשגות אומנם קשורות אך נפרדות פותחו על מנת לתאר ולהבין את המצב של חרדה. ההמשגה המקובלת והמבוססת ביותר במחקר היא האבחנה בין חרדה תכונתית ומצבית: חרדה תכונתית (Trait anxiety) הכוונה לנטייה כרונית ומתמשכת של הפרט להגיב ברמות גבוהות של חרדה במגוון רחב של מצבים. חרדה מצבית (State anxiety) הכוונה לתגובה פסיכולוגית חריפה וחולפת של הפרט לאירוע או גירויי מסוים. הקשר בין חרדה מצבית ותכונתית ניתן לניבוי, באופן כללי ניתן לומר שאנשים שמאופיינים ברמות גבוהות של חרדה תכונתית תופסים מספר רב יותר של סיטואציות כמאיימות, חווים בתדירות גבוהה יותר תקופות של עליה ברמת החרדה המצבית בהשוואה לאנשים בעלי חרדה תכונתית נמוכה או בינונית (Spielberger et al, 1983). למרות שקיימת אבחנה קונספטואלית בין חרדה תכונתית ומצבית קיימת מידה מסוימת של חפיפה במדדים האופרציונאלים בהם נעשה שימוש במחקר (Smith, 1989). בשני המקרים מקובל לחשוב שחרדה זו תופעה קוגניטיבית הניתנת למדידה על ידי שאלונים לדיווח עצמי (Landers & Arent, 2001). רוב המחקרים שבדקו את ההשפעה של אימון גופני עושים שימוש בשאלון State-Trait Anxiety Inventory Spielberger et al, 1983)) אשר הוכח כבעל תוקף גבוה למדידת חרדה מצבית ותכונתית (O’connor et al, 2000). עם זאת ידוע שהתופעה של חרדה מתאפיינת גם בתופעות פיזיולוגיות והתנהגויות המלווה באקטיבאציה של מערכת העצבים האוטונומית. בקרב בעלי חיים חרדתיים נמצא שכיחות גבוהה יותר של תגובות קיפאון וירידה ברמת השוטטות הספונטאנית. כתוצאה מכך לעיתים מתלוות לשאלוני דיווח עצמי גם מדידות פיזיולוגיות של לחץ דם, דופק, מוליכות העור ומתח שרירים (Landers & Arent, 2001).
חרדה מצבית
מספר מחקרים מצביעים על כך שפעילות גופנית ברמה, במשך ובעוצמה המתאימה מסייעת להפחית חרדה מצבית ומתח סומטי. Morgan (1973) היה הראשון שבדק באמצעות סדרה של ניסויים את ההשפעה של פעילות גופנית (ריצה) על רמת החרדה המצבית, כפי שאובחנה באמצעות שאלון STAI של ספילברגר. מורגן (1979) מצא שהפעילות של הריצה גורמת לירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית. נתון מפתיע במחקר היה שתוך כדי הריצה רמת החרדה עלתה מעט, אך מיד בסיום הריצה החרדה ירדה אף מתחת לרמה הבסיסית, ונשארה כך למשך כשעה. במחקר אחר דווח על ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית 5 דקות ו15 דקות לאחר הליכה על מסילה במשך 20 דקות ב70% תצרוכת חמצן מרבית בקרב 15 נבדקים מבוגרים (11 מתוכם נשים) עם הפרעת פאניקה (O’Connor & Davis, 1992). מאז המחקר החלוץ של מורגן כמות גדולה של מחקרים הראו ירידה ברמת החרדה המצבית המדווחת 20 דק' לאחר אימון אירובי של שחיה, רכיבה וריצה הנמשך מעבר ל-20 דק' (Petruzzello et al., 1991). בהשוואת מידת היעילות של אימון גופני לבין שיטות אחרות להפחתת חרדה, למעט המחקר של DeVrise (1981) שמצא יתרון לאימון גופני על פני טיפול בתרופות הרגעה (כדוגמאת meprobamate), מרבית המחקרים מצאו שאימון גופני אינו נופל או עדיף באופן משמעותי משיטות טיפול מוכרות להפחתת חרדה מצבית, כולל טיפול תרופתי במשככי חרדה (כדוגמאת:clomipramine and setraline), ושיטות מקובלות אחרות להפחתת חרדה מצבית כגון: מדיטאציה, הרפיה, מנוחה וקריאה (Landers & Arent ,2001). Petruzzelo ועמיתיו (1991) הראו שכאשר משווים בין אימון גופני לשיטות טיפול אחרות להפחתת חרדה מצבית גודל האפקט הוא כמעט אפס (ES= 0.4) דבר אשר מעיד על אפקטיביות כמעט זהה. למרות הממצאים החיובים המעידים שפעילות גופנית יעילה להפחתת חרדה מצבית, בדומה לשיטות טיפול אחרות מקובלות להפחתת חרדה, כולל השימוש בתרופות נוגדות חרדה, כיוון שמרבית המחקרים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על חרדה מצבית נערכו על נבדקים עם חרדה בעוצמה נמוכה, יש לבחון בזהירות את הממצאים. מצד אחד ניתן לטעון שהעובדה שמדובר בנבדקים אם ניקוד נמוך של חרדה מצבית תורמת לאפקטיביות של האינטרוונציה הגופנית, מצד שני ניתן לומר שכיוון ומדובר בחרדה מצבית התחלתית בעוצמה נמוכה פוטנציאל השינוי קטן מלכתחילה (מצב של אפקט ריצפה), ושהתערבות גופנית שכוללת נבדקים עם רמת חרדה מצבית התחלתית יותר גבוהה עשויה להניב אפקט שינוי יותר גדול. O’connor ועמיתיו (2001) טוענים שכיוון שרוב המחקרים שנעשו בדקו את ההשפעה של אימון אירובי יחיד על רמת החרדה המצבית נערכו בתנאים לא מלחיצים, על נבדקים עם חרדה מצבית בעוצמה נמוכה, מעט מאוד ידוע עד כה על המידה שבה פעילות גופנית יחידה משפיעה על רמת החרדה מצבית גבוהה או נורמלית. במחקר שנערך על 471 סטודנטיות נבחרו 18 מתוכן שהשקיעו יותר בלמידה בהשוואה לחברותיהם, ושהצלחה אקדמית היווה גורם לחץ בחייהם. הנבדקות אופיינו בציון חרדה תכונתית גבוה ובציון חרדה מצבית התחלתי גבוה מהממוצע (43 במדד STAI-Y1 לעומת ציון של 31~ בממוצע שנצפה במחקרים אחרים שכללו התערבות גופנית). הממצאים הראו ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית 20 דק' לאחר רכיבה על אופנים נייחות בעצימות נמוכה (40% מהיכולת המקסימלית). גודל האפקט שדווח בניסוי היה פחות או יותר כפול מהאפקט שנצפה בקרב נבדקים נורמלים לא חרדתיים (d=0.52 לעומת d=0.24 בהתאמה) ((Breus and O’Connor, 1998). יתכן שהסיבה להבדל הגדול בין הקבוצות נובע מהשפעתו של אפקט ריצפה, מצד שני ניתן לטעון שתוצאות הניסוי תומכות בהשערה שההשפעה של אימון גופני יחיד גדולה יותר עבור נבדקים עם רמת חרדה מצבית התחלתית בינונית- גבוהה לעומת נבדקים בעלי עוצמת חרדה התחלתית נמוכה.
חרדה תכונתית
מחקרים השוואתיים אשר בדקו את ההשפעה של אימון גופני על חרדה תכונתית מצאו יתרון אומנם קטן אבל משמעותי (ES= 0.31) לאימון גופני אירובי על פני 15 שיטות אחרות להפחתת חרדה (כגון: פעילות אנ-אירובית כמו יוגה, טיפול קבוצתי/חרדתי, שיטות לניהול מתח, שיטות הוראה למבוגרים ומדיטאציה). כלומר שבמקרה של חרדה תכונתית טיפול באמצעות פעילות גופנית אירובית נמצא עדיף על פני שיטות לא תרופתיות אחרות (Petruzzello et al., 1991). מחקרים מאוחרים יותר הראו דמיון במידת ההשפעה של תוכנית אימון גופני אירובי ובין ההשפעה של התערבויות טיפוליות לא תרופתיות על רמת החרדה המצבית (Landers & Petruzzello, 1994: Taylor, 2001). Paluska & Schwenk (2000) מדווחים על השפעה מקבילה של מדיטאציה והרפיה לעומת פעילות גופנית. עם זאת הם מציינים שמרכיבים כמו משך הפעילות ואורך התוכנית מהווים קריטריון קריטי בקביעת מידת ההשפעה של פעילות גופנית אירובית על רמת החרדה התכונתית. Long (1993) במחקר אורך השוואתי שערך על נבדקים מבוגרים עם חרדה כרונית, הנבדקים חולקו לשתי קבוצות שעסקו בשתי פעילויות שונות להורדת לחץ: האחת בתוכנית של פעילות גופנית אירובית (ריצה) והשנייה בתרפיה קוגניטיבית. שתי הקבוצות כללו נבדקים בני אותו גיל, מעמד חברתי-כלכלי דומה, וחלקו סימפטומים דומים של לחץ. בבדיקת מעקב שנערכה שנה לאחר סיום הניסוי הנבדקים נתבקשו לדווח על דרגת הלחץ ודרכי ההתמודדות עמו. תוצאות המחקר לא הראו עדיפות בעלת משמעות סטטיסטית לאימון האירובי על פני התרפיה הקוגניטיבית בהפחתת ובדרכי ההתמודדות עם לחצי היום יום. עם זאת במחקר אחר החוקרים בדקו את ההשפעה של אימון אירובי בעוצמה בינונית במשך 10 שבועות על רמת החרדה של נבדקים חרדתיים ולא מאומנים בהשוואה להשפעה של מתן תשומת לב. הם מדדו מצב-רוח סובייקטיבי, דרכי התמודדות ומדדים פיזיולוגיים כמו:לחץ דם, דופק לב, קצב נשימה ואומדנים של מוליכות חשמלית של העור במצב של רגיעה ובמצב של פתרון בעיות. בהשוואה למצב של מתן תשומת לב נמצא שפעילות אירובית בעוצמה בינונית השפיעה באופן חיובי על יכולת ההתמודדות עם מצבי לחץ, ושהפעילות גופנית הפחיתה לחץ, חרדה, דיכאון ובלבול מנטאלי (Steptoe et al, 1993). הממצא שפעילות אירובית יכולה להפחית חרדה תכונתית באותו סדר גודל להשפעה של שיטות טיפול נפוצות אחרות להפחתת חרדה, ושתוצאות אלו עמידות לאורך זמן, הנו ממצא ראוי לציון אם לוקחים בחשבון את היתרונות הבריאותיים הנוספים של פעילות גופנית סדירה על מערכת הלב ריאה, מערכת התנועה והשמירה על משקל גוף תקין.
3. הפרעת פאניקה
הפרעת פאניקה מאופיינת בהתקפים עזים ופתאומיים של חרדה שנמשכים בין מספר דקות לשעה. תדירות ההתקפים נעה בין פעם לפעמים בשבוע, עם זאת היא יכולה להיות גם שכיחה או נדירה יותר. לעיתים קרובות הפרעת פאניקה מלווה באגורפוביה (פחד מהמצאות לבד במקומות פתוחים). קיימת הערכה שבשנים מתוך שלושה מהמקרים של אגורפוביה ישנם גם התקפי פאניקה, ושעל פי רוב האגורפוביה היא תוצאה של הפאניקה (אליצור ואחרים, 1997). לפי הערכות השכיחות של הפרעת פאניקה באוכלוסיה נעה בין 1.4%-2.9%, כאשר נשים סובלות מההפרעה בשכיחות כפולה מזו של גברים. הפרעת פאניקה מופיעה לרוב לראשונה בגיל הבגרות המוקדמת (סביב גיל 25), אך למעשה היא יכולה להתפתח בכל גיל. ישנם מצבים של התקפי פאניקה שאינם מלווים באגורפוביה, במצב זה הפרוגנוזה טובה יותר, דרגת הסבל והנכות מופחתת והם קלים יותר לריפוי ולטיפול. מחקרי אורך מראים שבכחמישים אחוז מהמקרים ההפרעה יכולה לחלוף מעצמה גם ללא טיפול רפואי (DSM-IV). על אף מאמצים מחקרים רבים אין עדין ממצאים פסיכו-פיזיולוגים חד משמעים וברורים שיכולים לתת הסבר מלא ומקיף לתופעה של התקפי פאניקה. עם זאת קיומו של התקף חד ומהיר מצביע על כך שמדובר בהפעלה מהירה ומסיבית של מערכת העצבים הסימפתטית. השערות מאוחרות מייחסות חשיבות לשינויים בתפקודים הנוראדרנרגיים והסרוטונרגיים במוח ולקשר שלהם עם הפרעת פאניקה (Broocks et al, 1998). תיאורים של אנשים הסובלים מאגורפוביה מופיעים עוד בכתבי היפוקראטס, מלפני יותר מאלפים וארבע מאות שנה, כשאת השם אגורפוביה, טבע לראשונה רופא גרמני בשם ווסטפל בשנת 1871. לדעת יובל (2001) העובדה שתיאורי התופעה המופיעים בכתביהם של השנים זהים לחלוטין למה שמוכר כיום, מחזקת את ההשקפה הרואה באגורפוביה תופעה נפשית שמקורה בגורמים ביולוגים ולא עניין חברתי תרבותי. עם זאת נראה שלא די בהסבר זה כדי להסביר את הפערים בשכיחות ההפרעה בקרב המינים.
קיימים מספר טיפולים פרמקולוגיים ושיטות טיפול התנהגותיות קוגניטיביות, שהוכחו כיעילים לטיפול בהפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה (Van Balkom et al, 1997; Otto et al, 1997). שיטת הטיפול ההתנהגותית קוגניטיבית שכוללת איתגור של סכמות חשיבה ומחשבות אוטומטיות (Beck, 1995; Ellis, 1962), בצד לימוד ותרגול של טכניקות הרפיה בסיטואציות חשיפה ממשיות או מדומיינות, תוך צמצום מעגל ההימנעות, הוכחה כבעלת יעילות גבוהה לטיפול בהפרעה (Barlow, 1990; Martinsen et al, 1998). לעיתים מתלווה לטיפול שיטות הדמיה של ביופידבק, דבר אשר מוסיף לטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי פן חוויתי פסיכו-פיזיולוגי המגביר את יעילותו. בהיבט של הטיפול התרופתי שהוכח כיעיל לטיפול בהפרעת פאניקה ניתן לציין את התרופות אנטי דפרסיביות טריציקליות כדוגמאת imipramine ו- clomipramine Cross-National Collaborative-) Panic Study, 1992; LeCrubieret et al, 1997, Modigh et al, 1992). תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים כמו alprazolam (Ballenger et al, 1988), וכאלה שמשפיעות על האיניבציה של הסרוטונין כדוגמאת fluvoxamine(Black et al, 1993), הוכחו גם הן כיעילות בחסימת התקפי פאניקה (Broocks et al, 1998). יש לזכור שגם כאשר הטיפול התרופתי עוזר, יש נטייה להמשך הסימפטומים של אגורפוביה והמשך החרדה האנטיסיפטורית (אליצור ואחרים, 1997). למרות העדויות הרבות אודות היעילות של הטיפול התרופתי כטיפול בהפרעת פאניקה מטופלים רבים חוששים מתופעות הלוואי של התרופות, ומנסיגה שעלולה להתרחש בעקבות הפסקת הטיפול תרופתי. מטופלים אלו ואחרים מחפשים אחר טיפול לא תרופתי, שיספק תוצאות לטווח יותר רחוק (Broocks et al, 1998), דבר אשר יכול להסביר את החיפוש אחר שיטות טיפול חילופיות ובכלל זה גם פעילות גופנית.
השפעה של אימון יחיד
מחקרים מוקדמים שנערכו בשנות ה-60 הניחו שרצוי שאנשים הסובלים מחרדה ימנעו מפעילות גופנית נמרצת, כיוון שהיא עשויה לעורר התקף פאניקה. טענה זו הסתמכה על דיווח מחקרי שבו נמצא שעירוי של חומצת נתרן (sodium lactate) הגביר סימפטומים של חרדה בקרב 14 נבדקי חרדה נירוטים, ומספר קטן של סימפטומים חרדתיים בקרב 10 נבדקי בקרה נורמלים (Pitts & McClure, 1967). כיוון שפעילות גופנית אינטנסיבית מגדילה את כמות החומצה בדם ובשרירים, ושחומצת נתרן יכולה לגרום לסימפטומים חרדתים, החוקרים הסיקו שפעילות גופנית עלולה לגרום לסימפטומים של חרדה ולעורר התקף פאניקה. מספר שנים מאוחר יותר צמד חוקרים הצביעו על מספר סיבות מדוע העלייה בסימפטומים של חרדה אינה מהווה תוצאה של העירוי החומצתי. אחד ההסברים שניתן היה שכאשר החומצה מגיעה לזרם הדם היא מיד מפורקת לביקרבונט (bicarbonate) ולפחמן דו חמצני (Grosz and Farmer, 1972). ב15 מחקרי מעבדה שפורסמו בין השנים 1987 ל-2000 הכוללים 444 משתתפים מתוכם 420 מטופלים עם הפרעת פאניקה, דווח על 5 התקפי פאניקה בלבד במהלך פעילות גופנית (O’Connor, Smith & Morgan, 2000). ממצאי מחקר זה ואחרים מראים שמטופלים עם הפרעת פאניקה יכולים לבצע פעילות גופנית נמרצת ואפילו בעוצמה מקסימלית, עם סיכון נמוך לחוות התקף פאניקה במהלכה. מעבר לביקורת המתודולוגית שנמתחה על המחקר של פייטס ומקלר, מחקרים מאוחרים העלו ממצאים הפוכים לחלוטין לפיהם אנשים עם הפרעת חרדה לא רק שאינם צריכים להימנע מפעילות גופנית, אלא שכדאי שיעסקו בפעילות גופנית, שכן הם יכולים להשיג מהאימון השפעות מפחיתות חרדה (Broocks et al, 1998). O’Connor and Davis (1992) דיווחו על ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית בבדיקה שנעשתה 5 דקות ו15 דקות לאחר הליכה של 20 דקות על הליכון ב70% מתצרוכת החמצן המרבית, בקרב 15 נבדקים מבוגרים (11 מתוכם נשים) שאובחנו כסובלים מהפרעת פאניקה לפי הקריטריונים של DSM-III-R. כיוון שהירידה ברמת החרדה המצבית לאחר האימון הייתה גדולה יותר בקבוצת האימון מאשר בקבוצת הבקרה הכוללת 20 דקות של מנוחה בישיבה, החוקרים הסיקו שאפילו אימון גופני יחיד הינו בעל השפעה אנטי חרדתית על נבדקים עם הפרעת פאניקה.
השפעה של תוכנית אימונים
מחקר הבקרה הרנדומלי הראשון שבדק את ההשפעה של התערבות הכוללת פעילות גופנית מתמשכת על סימפטומים של חרדה בקרב נבדקים קליניים עם הפרעת פאניקה נערך על ידיBroocks, Bandelow, Pekrun ואחרים (1989). במחקר השתתפו 46 נבדקים בוגרים (בטווח גילאים 18 עד 50) מטופלי מרפאת חוץ הסובלים מהפרעת פאניקה ברמת חומרה קשה עד בינונית. הנבדקים חולקו באופן רנדומלי ל-3 קבוצות: קבוצה של תוכנית אימון גופני אירובי במשך 10 שבועות, קבוצה של טיפול תרופתי (clomipramine 112.5 mg/day), וקבוצת פלסבו. כל הנבדקים עברו בדיקות גופניות לפני תחילת הניסוי, כולל בבדיקת אק"ג ובדיקות מעבדה שגרתיות, ונמצאו כשירים לעמוד בניסוי. הוצאו מהמחקר נבדקים שאובחן אצלם: דיכאון חמור, סימפטומים פסיכוטיים, נבדקים עם הפרעה של שימוש בחומרים ממכרים, עם אנורקסיה או בולימיה נבוזה, נבדקים עם משקל גוף הנמוך מ- 80% ממשקל גוף תקין, נבדקות בהריון או נבדקים שעוסקים באופן שגרתי בפעילות גופנית אירובית דומה לזו שבמחקר. כל הנבדקים עברו מבחן ארגומטריה (על אופנים) ונתנו את הסכמתם להשתתף בניסוי מתוך ידיעה שהמחקר כולל את 3 תנאי הניסוי. מטופלים שקיבלו טיפול תרופתי-נפשי לפני תחילת הניסוי התבקשו להפסיק את הטיפול התרופתי לפחות 3 שבועות לפני בדיקת ה- base line (washout). במקרה של התקף פאניקה חמור במהלך הניסוי אושר לנבדקים לקבל טיפול תרופתי נקודתי promethazine) 20-25 מ"ג). לכל הנבדקים ניתנה אפשרות לדבר עם כל אחד מהמטפלים במחקר בכל זמן נתון. פרט להתערבות שניתנה בניסוי הנבדקים לא הורשו להשתתף בטיפול פסיכולוגי נוסף. נבדקים בקבוצת האימון הגופני אומנו לפי פרוטוקול אימון ספציפי המבוסס על המלצות כלליות לאימון אירובי אפקטיבי. כל נבדק התבקש למצוא לעצמו מסלול הליכה באורך של 4 מייל (בפארק/ביער) בנגישות נוחה לביתו. במהלך השבוע הראשון לניסוי, הנבדקים התבקשו לצעוד את המסלול שלוש או ארבע פעמים, באופן עצמאי או עם אדם מלווה. בשבוע השני, הנבדקים נתבקשו לשלב בהליכה קטעים קצרים של ריצה (2-4 דק'), כשבמהלך ארבעת השבועות הבאים הם נתבקשו להאריך בהדרגה את משך הריצה. ב4 השבועות האחרונים לניסוי עודדו את הנבדקים לרוץ את כל המסלול ללא שום הפסקות, עם זאת הדגש במחקר הושם על סיום המסלול לפחות 3 פעמים בשבוע ולא על המהירות. פעם בשבוע הנבדקים בקבוצת האימון הגופני השתתפו באימון ריצה קבוצתי מודרך על ידי מאמנ/ת. כל הנבדקים נתבקשו למלא יומן מעקב פעילות, שהוצג בפני המטפלים בפגישה השבועית. המטפלים של הניסוי קיבלו הנחיה להגביל את האינטראקציה עם הנבדקים לדיבור על אירועים אחרונים חשובים, התקפי פאניקה במהלך השבוע האחרון, תופעות לוואי של תרופות ובעיות שקשורות לאימון, כשהדגש בטיפול הושם על מתן תמיכה כללית תוך הימנעות מטכניקות של חשיפה ואתגור קוגניטיבי. התדירות של מפגשי השיחות (ב6 השבועות הראשונים לניסוי אחת שבוע, ואח"כ אחת לשבועיים) הייתה זהה בקרב שלושת הקבוצות. בתחילת הניסוי הנבדקים עברו הערכה קלינית באמצעות שאלונים לדיווח עצמי לקביעת ה- base line ובדיקות נוספות לאחר 2, 4, 6, 8 , 10 שבועות. הערכה כללה את: Hamilton Anxiety Rating Scale, Panic and Agoraphobia Scale, Clinical Global Impression (CGI), Fear Questionnaire. בנוסף על כך נערכו בדיקות נוספות בנקודת המוצא ולאחר 10 שבועות כולל: שאלון להערכת חרדה של Beck, שאלון להערכת דיכאון של Beck,Montgomery-Asberg Depression Rating Scale . פרט לשאלונים הנבדקים נתבקשו להעריך לפני ואחרי ההתערבות את המידה שבה טיפולים או פעילויות מסוימות יעילים לדעתם לטיפול בהפרעת פאניקה ואגורפוביה. החוקרים דיווחו על אחוזי נשירה גבוהים בניסוי, בקבוצת האימון הגופני נבדקת אחת נשרה במהלך השבוע הראשון, זאת לאחר שהניסיון הראשון שלה לרוץ, הותיר אותה בתחושה שהשיטה של אימון גופני אינה מתאימה עבורה לטיפול בבעיית החרדה. שני נבדקים נוספים מקובצת האימון וארבעה נבדקים מקבוצת הפלסבו החליטו לעזוב את הניסוי, בין השבוע ה-6 ל-8, לאחר שלא חל אצלם שיפור בסימפטומים. שני נבדקים נוספים מקבוצת האימון לא יכלו להתאמן לאחר 6 שבועות ולאחר 8 שבועות בעקבות מחלה שלא קשורה לאימון. לסיכום אחוזי הנשירה הכללים היו: 31% בקבוצת האימון, 27% בקבוצת הפלסבו, לא נרשמו בניסוי נושרים בקרב קבוצת הטיפול התרופתי. ממצאי המחקר הראו ירידה משמעותית בסימפטומים החרדתיים בקרב נבדקים בקבוצת האימון הגופני ובקבוצת הטיפול התרופתי בהשוואה לקבוצת הפלסבו. הבדל זה אינו ניתן להסבר כפונקציה של הציפיות של הנבדקים, כיוון שלא נמצאה קורלציה בין ההצהרות של הנבדקים בתחילת הניסוי לגבי היכולת של אימון להפחית סימפטומים של חרדה ובין התגובות של הנבדקים בקבוצת האימון הגופני. רוב הנבדקים במחקר התקשו להאמין שאימון גופני עשוי להפחית סימפטומים של חרדה. עדות נוספת לכך היא העובדה שבמהלך 4 השבועות הראשונים של המחקר נבדקים בקבוצת האימון הגופני לא הראו יותר שיפור מנבדקים בקבוצת הפלסבו. עם זאת ממצאי הניסוי הראו יתרון מסוים לטיפול התרופתי בגלל אחוזי נשירה יותר נמוכים, שיפור מהיר יותר (כבר לאחר 4 שבועות) וגדול יותר בסימפטומים החרדתיים בקבוצת הטיפול התרופתי (Es= 1.41) לעומת קבוצת הבקרה והאימון הגופני (Es= 1.35). ניתן לטעון שגודל האפקט של הפעילות הגופנית מושפע ממשך התוכנית, כלומר שתוכנית אימון ארוכה יותר הכוללת ליווי לפעילות, עשויה הייתה להניב תוצאות יותר משמעותיות. אחת המסקנות של החוקרים בעקבות הניסוי הייתה "שפרק זמן של 10 שבועות עשוי להיות קצר מדי על מנת להעריך את האפקט של האימון" (עמ' 607). טענה זו ניזונה מהעובדה שלמספר נבדקים היו קושי להתחיל לרוץ על בסיס קבוע במהלך ארבעת השבועות הראשונים של הניסוי. כיוון שרוב הנבדקים בניסוי סבלו מאגורפוביה ברמה בינונית עד חמורה חלקם יכלו לבצע את משימות האימון השבועיות, לפחות במהלך הפזה הראשונית של הניסוי, רק בנוכחות חבר או קרוב שהתלווה אליהם. כלומר נדרש פרק זמן של כארבעה שבועות עד אשר הנבדקים היו מסוגלים לעמוד בדרישות הגופניות של הניסוי. מחקר זה סיפק אישוש נוסף לטענה שאימון גופני יכול להוות אמצעי יחיד או משלים לטיפול בהפרעת פאניקה. אימון גופני כאמצעי תרפויטי יכול להיות טוב במיוחד למטופלים אשר לא מסוגלים, או לא מעוניינים לקחת טיפל תרופתי.
הסברים להשפעה של אימון גופני על הפרעת פאניקה
במהלך השנים הוצגו מספר הסברים להשפעה של אימון על שינויים פסיכולוגים. מנקודת המבט ההתנהגותית קוגניטיבית ניתן לטעון שאימון ריצה מהווה סוג של 'טיפול בחשיפה', מצב שבו המטופלים נתקלים בעקבות האימון הגופני בפחדים הנלווים לגירויים פנימיים סומטים, כמו דפיקות לב מואצות, קוצר נשימה, סחרחורת והזעה. מטופלים אשר חווים התקף פאניקה, נוטים לפרש באופן מוטעה את התחושות הגופניות האלה כביטוי של מחלה אורגנית מסוכנת, או כסימן להתקף לב. אימון גופני מעורר באופן טבעי סימפטומים דומים, אשר ניתן לפרש אותם עתה כתגובה גופנית טבעית למאמץ. ניתן לטעון שהניסוי אפשר למטופלים בקבוצת האימון הגופני לחוות ולדון עם המטפל/ת בהנחות קוגניטיביות לא פונקציונאליות וזה לכשעצמו היווה גורם תרפויטי, אשר אפשר לנבדקים לפרשן סכנות נתפסות נוספות באופן פחות מזיק. מחקרים מוקדמים שביקשו לבדוק את ההשפעה התרפויטית של אימון גופני טענו שהאימון מהווה סוג של אסטרטגית התמודדות אקטיבית, המספקת לנבדקים 'חוויה של שליטה', וזאת בניגוד לטיפול התרופתי היוצר תחושה של תלות וחוסר עצמאות. ההשפעה של הריצה ניתנת להסבר גם בהקשר של שינויים המתרחשים במערכת העצבים המרכזית. כיוון שחלק מהפעילות הגופנית בניסוי נעשתה בקבוצה לא ניתן לשלול את האפשרות שגורמים של אינטראקציה חברתית תרמו גם הם לאפקט של האימון (Broocks et al, 1998) (פירוט והרחבה של ההסברים בסעיף ה').
האם מטופלים עם הפרעת פאניקה כושר אירובי נמוך מהממוצע?
אחת המסקנות של עורכי המחקר הייתה שהימנעות מפעילות אירובית מהווה את אחד הביטויים של התנהגות פובית-הימנעותית בקרב מטופלים עם הפרעת פאניקה. תמיכה לכך ניתן למצוא במספר מחקרים אשר מעידים על יכולת אירובית נמוכה בקרב חולים עם הפרעת פאניקה (Weissman et al., 1990; O’connor et al., 2000). קשה לקבוע האם הכושר אירובי הנמוך בקרב אנשים עם הפרעת פאניקה הינו תוצאה של פרה דיספוזיאציה ביולוגית או תוצאה של הימנעות מפעילות. מחקר שבדק את הרגלי הפעילות הגופנית והכושר אירובי של 38 מטופלים מאובחנים עם הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה, בהשוואה לקבוצת בקרה של 24 נבדקים לא מאומנים, כמעט כל הנבדקים עם הפרעת הפאניקה הוגדרו כ'ישבנים' (sedentary), והיכולת האירובית שלהם לפני תחילת הניסוי הייתה נמוכה, אפילו בהשוואה לנבדקי הבקרה הלא מאומנים. התוצאות של תוכנית אימון שארכה 10 שבועות, הכוללת אימון ריצה 3 פעמים בשבוע במשך 45-60 דקות לא הראו הבדל משמעותי בין הקבוצות ברמת הכושר האירובית בסיום הניסוי. שתי הקבוצות הראו שיפור דומה ומשמעותי ברמת הכושר האירובי (Meyer et al, 1998). ניסוי זה מחליש את ההנחה שרמת הכושר האירובית הנמוכה בקרב נבדקים עם הפרעת פאניקה הינה תוצאה של ליקוי ביולוגי, ומחזק את הטענה שגורמים התנהגותיים ולא ביולוגים, עומדים מאחורי היכולת האירובית המופחתת בקרב אנשים עם הפרעת פאניקה.
האם מטופלים עם הפרעת פאניקה פחות פעילים מבחינה גופנית בהשוואה לנורמאלים?
מספר חוקרים הניחו שחולים עם הפרעת פאניקה לא פעילים באופן פיזי ונוטים להימנע בדרך כלל מפעילות גופנית (Schwartz, 1989; Broocks et al, 1997). מכאן ניתן להסיק שכנראה שיכולת אירובית נמוכה תורמת לפסיכופתולוגיה של הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה (Broocks et al, 1997). אוקונור ושותפיו (2000) מדווחים על לפחות חמישה מחקרים הכוללים 174 מטופלים עם הפרעת פאניקה שבדקו את הטענה תוך שימוש בכלי מדידה אובייקטיבים (מדדים גופניים), שאלונים לדיווח עצמי וראיונות אישיים. הם מציינים שהעדר קונסיסטנטיות בין הממצאים ובעיות תוקף של כלי המדידה אינן מאפשרים לאפיין דפוס של פעילות גופנית האופייני למטופלים עם הפרעת פאניקה, עם זאת הממצאים מראים שלא כל המטופלים המאובחנים בהפרעת פאניקה נמנעים באופן פובי מפעילות גופנית (O’connor et al, 2000). Landers & Arent (2001) בהסתמך על סקירה של מחקרים (Broocks et al, 1997; Stein et al, 1992; Taylor et al, 1987) טוענים שלמטופלים עם הפרעת פאניקה יש אומנם יכולת אימון גופני מופחתת בהשוואה לנבדקי בקרה אקטיביים, עם זאת הם לא עמידים יותר להשפעה של פעילות גופנית בהשוואה לקבוצת בקרה.
התקף פאניקה בזמן פעילות גופנית אירובית
למרות שקיימת חפיפה מסוימת בין התחושות הגופניות בזמן התקף פאניקה ובזמן פעילות גופנית אירובית (דופק מואץ, הזעה, התנשפויות, עליה בטמפ' הגוף וכו') רק 2 נבדקים בניסוי על נבדקים קלינים שכלל קבוצת אימון גופני דיווחו על התקף פאניקה במהלך הריצה. שני הנבדקים דיווחו על רמיסיה של ההתקף תוך 15 דק' בזמן שהמשיכו לרוץ (Broocks et al, 1998). תוצאות המחקר של ברוקס קונסיסטנטיות עם מחקר נוסף שבו דווח על שכיחות אפילו נמוכה יותר, נבדק אחד מתוך 16 נבדקים עם הפרעת פאניקה ואגורפוביה חווה התקף פאניקה בזמן מבחן מאמץ ארגומטרי (Stein et al.1992). במחקר אחר אשר ביקש לבדוק את ההשפעה של האימון הגופני על התקפי פאניקה, הזריקו לנבדקים בריאים חומר בשם cholecystokinin tetrapeptide (CCK-4) אשר ידוע כגורם להתקפי פאניקה, ובדקו את ההשפעה של החומר עם וללא פעילות גופנית (הליכה של 30 דק' על המסילה, ב-70% תצרוכת חמצן מרבית). הממצאים הראו ששיעור התקפי הפאניקה בקבוצת המנוחה היו גבוהים באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת האימון הגופני (12 מתוך 15, לעומת 6 מתוך 15, בהתאמה), כפי שבא לידי ביטוי בציון שאלון ACUTE PANIC INVETORY, כלומר האימון האירובי הפחית באופן משמעותי את ההשפעה המעוררת של החומר CCK-4. לאור ממצאי הניסוי החוקרים הסיקו, שפעילות גופנית אירובית יש אפקט מידי של מניעה של התקפי פאניקה על אוכלוסייה בריאה (Strohle et al, 2005).
4. הפרעה אובססיבית קומפולסיבית
"תראה אני יודע שזה לא הגיוני, כשאני חושב על זה ברור לי שזאת שטות, אבל בכל פעם שאני חוזר מביקור אצל אבא שלי ולא חולץ את הנעלים לפני שאני נכנס הביתה, אני משלם על זה ביוקר. למחרת אני נכנס ללחץ נורא מהזיהום שהתפשט לי בבית. לוקח לי לפחות שבוע עד שאני מצליח להשתלט עליו ולנקות אותו" (יובל, 2001, עמ' 259).
דברים אלו לקוחים מתוך דבריו של ירון סטודנט למחשבים בן עשרים וחמש יליד קיבוץ בפגישתו הטיפולית הראשונה. במבט ראשון ניתן היה לחשוב בטעות שירון סובל מסוג של מחשבת שווא, שמהווה חלק מפגיעה חמורה בתפיסת המציאות. הסתכלות יותר זהירה ומדויקת מעלה שירון סובל מסוג של אובססיית חשיבה המלווה בדפוס התנהגות כפייתית נקיינית. האפיון המרכזי של ההפרעה הוא הישנותן של מחשבות (אובססיות) או מעשים (קומפולסיות), בחומרה כזו שגוזלת זמן רב (מעל שעה ביום), או חומרה שמתבטאת במצוקה או פגיעה משמעותית בתפקוד. בשלב מסוים האדם מבין בדרך כלל שהמחשבות או המעשים הינם מוגזמים וחסרי הגיון.
אובססיה - רעיונות, מחשבות, דחפים או דימויים חוזרים, הנחווים כחודרניים ולא נאותים, וגורמים לאדם חרדה או אי נוחות. הסובלים מאובססיה מודעים לעובדה שמדובר במחשבה אגודיסטונית, כלומר במחשבה שנובעת מהם ושאינה מושתלת מבחוץ, אולם התוכן של האובססיה זר ואינו תואם את הציפיות של האדם כלפי עצמו, והם אינם מסוגלים להיפטר מהאובססיה או להתעלם מקיומה. האובססיות הנפוצות ביותר הם מחשבות חוזרות על זיהום, ספקות חוזרים ונשנים, צורך לשמור דברים בסדר מסוים, דחפים ארוטיים ואגרסיביים ודימויים מיניים. אנשים עם אובססיות נוטים בדרך כלל להתעלם או להדחיק את המחשבות והדחפים, או לנרמל אותם על ידי מחשבות או מעשים כפייתיים (DSM –IV,2000).
קומפולסיה - התנהגויות חוזרות ונשנות (כמו: שטיפת ידיים, סידור, בדיקה) או פעולות מנטליות (כמו: תפילה, ספירה, חזרה על מילים בלחש) שנעשות לא מתוך הנאה וסיפוק, אלא כדי למנוע ולהפחית חרדה ומצוקה. ברוב המקרים האדם מרגיש שהוא נדחף לבצע את הקומפולסיה להפחית מצוקה הנלוות לאובססיה או כדי להימנע מאירוע או סיטואציה מאימים. בחלק מהמקרים, הפעולות הסטריאוטיפיות של האדם מונחות על ידי חוקים אידיוסינקראטיים מבלי שהוא יכול להסביר מדוע הוא מבצע אותם באופן הזה. קומפולסיות או שהן מוגזמות מאוד או שהן חסרות קשר ריאלי למה שהן אמורות למנוע או להפחית. הקומפולסיות הנפוצות ביותר קשורות לרחצה וניקיון, ספירה, בדיקה, בקשה או דרישה להסכמה, חזרה על פעולות וסידור. מבוגרים הסובלים מההפרעה מסוגלים בדרך כלל לזהות שהאובססיות או הקומפולסיות מוגזמות או שאינן הגיוניות. אצל ילדים חסרה בדרך כלל היכולת הקוגניטיבית להגיע למודעות שכזו. עם זאת, מידת המודעות של האדם למצב עשויה להשתנות כפונקציה של הזמן והסיטואציה, כשיתכנו פערים, אדם מסוים יכול להכיר למשל בחוסר ההיגיון שבמחשבה על זיהום בסביבה נקייה (חדר הטיפולים), אך לא כאשר הוא נדרש לגעת במשהו שנראה לו מלוכלך. בסיטואציה הניטרלית כאשר האדם מכיר בחוסר ההיגיון, הוא ינסה להתנגד לאובססיות והקומפולסיות (DSM –IV,2000). ניסיונות להימנע מהמחשבה האובססיבית או הקומפולסיה רק מגבירים בדרך כלל את רמת המתח והחרדה, זאת כאשר לעיתים קרובות קיימת הקלה, לפחות זמנית, ברמת המתח כאשר האדם נכנע לקומפולסיות. דבר זה מסביר את העובדה מדוע לאחר מספר ניסיונות כושלים להימנע מהאובססיה או הקומפולסיה האנשים נוטים בדרך כלל להיכנע להם ולשלב את הקומפולסיות בהתנהגות הרוטינית היום יומית שלהם (Sasson et al., 2001).
קיומם של מחשבות אובססיביות ו/או התנהגות קומפולסיבית מהווים לעיתים חלק מהפרעה יותר רחבה המכונה- 'הפרעה אובססיבית קומפולסיבית' (Obsessive Compulsive Disorder). ניתן לומר שההפרעה מלווה בתחושה של חוסר שליטה של האדם על המחשבות ו/או ההתנהגות. Dar (1991) חוקר ישראלי מרכזי בתחום של OCDמציין שהמצב של הפרעת אובססיבית קומפולסיבית מאופיין מצד אחד במצב של איבוד שליטה על מחשבות ומעשים והניסיונות להשיג מצד שני וודאות ושליטה על אירועים פנימיים. על מנת שהאדם יאובחן כסובל מOCD המחשבות האובססיביות והמעשים הקומפולסיביים צריכים לגרום לאדם סבל ואי נוחות, בעקבות הזמן שהם גוזלים או עקב הפגיעה בשגרת החיים הנורמלית ובתפקוד המקצועי והחברתי. מאחר ומחשבות אובססיביות מסיחות את הדעת לרוב נלווה להפרעה פגיעה בביצועים במטלות קוגניטיביות הדורשות מחשבה וריכוז (לדוגמא:קריאה, פתרון בעיות וכו'), זאת בצד שכיחות גבוהה של תחושת אשמה, תחושת אחריות פתולוגית, והפרעות שינה. ברמה התפקודית הלוקים בהפרעה נוטים בדרך כלל להימנע מאובייקטים או מצבים שמעוררים את האובססיביות או הקומפולסיות (לדוגמא אדם עם אובססיה לניקיון עשוי להימנע משירותיים ציבוריים או מלחיצת ידיים עם אנשים זרים). הימנעות זו נוטה להתרחב בהדרגה ולהגביל באופן משמעותי את התפקוד היומיומיDSM-IV, 2000) ).
מקובל להכליל ולסווג את חולי ה-OCD לשתי תתי קבוצות הבודקים והנקיינים, חלוקה זו נובעת מאופיים של הסימפטומים הראשוניים (Rachman and Hodgson, 1980). קבוצת הנקיינים (cleaners)- הקבוצה הגדולה ביותר בשכיחותה מתאפיינת באנשים אשר האובססיה העיקרית שלהם נסובה סביב הפחד מפני זיהום. פחד זה מעורב בדרך כלל בתחושת גועל ופחד מפני מגע עם הפרשות (כמו: צואה, שתן, זיעה, דם, זרע), חיידקים וחומרים רעילים. הפחד גורם לחולים להימנע משימוש בשירותים ציבוריים, מכניסה לבתי חולים, נגיעה במעקים וידיות של דלתות וממקורות אפשריים אחרים של זיהום. ברוב המקרים האובססיה הנקיינית מלווה בהתנהגויות קומפולסיביות של ניקיון כגון שטיפת רצפות, מקלחות וכיבוס בגדים. ההתנהגות הכפייתית הנפוצה ביותר היא שטיפת ידיים מספר רב של פעמים ביום, לעיתים יותר ממאה, דבר שעלול להוביל לסיבוכים דרמטולוגיים (Insel, 1984). התמונה הקלינית השנייה בשכיחותה היא של קבוצת הבדקנים (checkers)- חולים אלו סובלים מתחושה של ספק כרוני בעיקר סביב נושאים של בטחון ואגרסיה. באופן טיפוסי הבדקניים עסוקים בחשש לשכוח לנעול את הדלת כראוי, לכבות את הגז במטבח או להוציא את התקע החשמלי מהשקע ומהחשש שהדבר עלול לגרום לאסון. פחדים אלו מובילים אותם לטקסי בדיקה ממושכים, על פי רוב בעלי אופי מניעתי. הם מתנהגים לעיתים קרובות כאילו הם אשמים בפשע נוראי, הם משחזרים את צעדיהם בחשש שמא דרסו ילד במקום כלשהו במהלך נסיעתם או דחפו אישה זקנה אל מתחת לפסי הרכבת וכו' (Insel, 1984). מקובל לחשוב שהחלוקה בין רוחצים לבודקים גסה ואינה מדויקת, ישנם קווים מקבילים רבים בין הקטגוריות. כמו כן ישנם חולים רבים שלא ניתן לסווגם באופן מובהק לכאן או לכאן, או שבמשך הזמן הם נעים בין הקבוצות (Marks,1987). התמונה הקלינית השלישית המהווה כרבע מהחולים בהפרעה הוא המצב של אובססיות טהורות - מצב זה מאופיין במחשבות חודרניות חוזרות ונשנות על פי רוב בעל תוכן מיני או תוקפני. מחשבות אלו קשורות אסוציאטיבית לאימפולסים או לייצוגים מנטלים מעוררי חרדה, אך הם נעדרים התנהגות קומפולסיבית עקבית. לעיתים המחשבה נתפסת כניטרלית יחסית בעיני הצופה (לדוגמא:"אני לא אוהבת את בעלי"), אולם עבור החולה מחשבה חוזרת זו מעוררת דאגה גדולה. כאשר המחשבה היא בעלת אופי תוקפני היא מכוונת בדרך כלל כלפי האדם הקרוב ביותר לחולה, וכאשר היא נושאת אופי ביזארי היא מכוונת בדרך כלל כלפי העצמי. ההתנגדות לאובססיה עשויה לבוא לידי ביטוי בפעילות קוגניטיבית כגון: ספירה, מחשבות ספקניות לגבי סימטריה או חוסר סימטריה, התעסקות אובססיבית בנושא סתמי, תוך קושי להבדיל בין עיקר לתפל, או חשיבה סטריאוטיפית על תוצאות מימוש האובססיה. הקבוצה הרביעית והנדירה ביותר בהפרעה היא של איטיות אובססיבית - מצב שבו האיטיות מהווה את הסימפטום המרכזי של ההתנהגות. אנשים כאלה יכולים לצחצח שינים במשך שעה, לאכול ארוחות בוקר במשך שעתיים. חולים אלו עשויים לסבול במקביל ממחשבות אובססיביות או מעשיים כפייתיים אך הם מלווים ברמות חרדה נמוכות (Insel, 1984). נמצא שרחיצת ידיים כפייתית נפוצה יותר בקרב נשים, ואטיות אובססיבית ללא פעולות חוזרות נפוצה יותר בקרב גברים (2000, 10-ICD).
קיימת זיקה בין הפרעה טורדנית כפייתית ובין הפרעת אישיות כפייתית (Obsessive Compulsive Personality Disorder). OCPD מהווה סוג של הפרעת אישיות, מופיעה ב- DSM-IV תחת הקטגוריה של ליקוים התפתחותיים. בהפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית הכוונה לדפוס של עיסוק יתר בארגון וסדר המלווה בנטייה לפרפקציוניזם ושליטה, על חשבון פתיחות, יעילות וגמישות, נטייה הבאה לידי ביטוי במגוון רחב של מצבים והקשרים. קיים ויכוח מתמיד בספרות אודות הקשר שבין ההפרעות, יש הרואים בהם הפרעות משלימות הנמצאות על אותו רצף וכוללות אותם מרכיבים אורגאניים ופסיכולוגים. התפיסה הפסיכואנליטית הקלאסית סבורה ש- OCD מתפתח מתוך OCPD בתהליך של רגרסיה וחיזוק הגנות משניות, לעומתה הגישה הפסיכיאטרית רואה בהפרעות הללו שתי תופעות נפרדות ובלתי תלויות אחת בשנייה, כשהאדם יכול להיות מאובחן בשתי ההפרעות במקביל (IV,-DSM 2000).
מחקרים בקהילה העריכו את השכיחות של OCD לאורך החיים ב-2.5% והשכיחות לאורך שנה אחת בין 0.5%-2.1% (יחד עם זאת בעיות מתודולוגיות מצביעות על האפשרות שהמספרים נמוכים יותר). אצל ילדים ומתבגרים השכיחות המוערכת לאורך החיים מעט נמוכה יותר והיא נעה בין 1%-2.3% והשכיחות לאורך שנה אחת היא 0.7%. נמצא שהשכיחויות דומות בקרב התרבויות השונות. הפרעה טורדנית כפייתית מופיעה בדרך כלל לראשונה בילדות או בבגרות המוקדמת. גיל הפריצה אצל גברים נמוך יותר מזה שאצל נשים (בין הגילאים 6-15 אצל גברים לעומת 20-29 אצל נשים). ברוב המקרים ההתפרצות היא הדרגתית אך יש גם מצבים של התפרצות חריפה. המהלך כרוני בדרך כלל עם עליות וירידות והחמרה בסימפטומים כתגובה ללחץ. כ-15% מראים הידרדרות בתפקוד מקצועי וחברתי, ולכ-5% יש מהלך אפיזודי שבו אין או כמעט ואין סימפטומים בין האפיזודות. שיעורי ההתאמה ב-OCD גבוהים יותר אצל תאומים זהים (מונוזיגוטים) מאשר אצל תאומים לא זהים (דיזיגוטים), אחוז הסובלים מ-OCD אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה של אנשים הסובלים מ-OCD או מתסמונת טורט, גבוה מזה שבאוכלוסיה הכללית, דבר אשר מעיד על מרכיב גנטי בהפרעה (IV, 2000-DSM). נמצא שהפרעה אובססיבית קומפולסיבית מופיעה בשכיחות דומה בקרב שני המינים, עם זאת נמצא שבעוד שבקרב קבוצת הנקיינים נשים מהוות את הרוב (70%), בקרב קבוצת הבדקנים קיימת שכיחות דומה של גברים ונשים (Marks,1987). ההפרעה יכולה להיות מלווה בקרב ילדים בהפרעות למידה והתנהגות, ואילו בקרב מבוגרים בדיכאון קליני, הפרעות חרדה אחרות, הפרעות אכילה והפרעת אישיות. קיימת שכיחות גבוה של OCD בין 35-55 אחוז בקרב ילדים ומבוגרים עם טוראט. לעומת זאת השכיחות של טוראט בקרב OCD נמוכה יותר ומוערכת בין 5-7 אחוז. עם זאת בין 20-30 אחוז מהאנשים עם OCD מדווחים על טיק נוכחי בהווה או בעבר (IV,2000-DSM). כמו כן קיים קשר הדוק בין סימפטומים טורדניים ובין דיכאון. לאנשים עם הפרעה טורדנית כפייתית יש תכופות סימפטומים דיכאוניים וחולים הסובלים מהפרעה דיכאונית חוזרת עלולים לפתח מחשבות טורדניות בזמן האפיזודות הדיכאוניות. עליה או ירידה בחומרת הסימפטומים הדיכאוניים מלווה לרוב בשינויים מקבילים בחומרת הסימפטומים הטורדניים (2000 ,10-ICD). עד כה לא זוהו ממצאי מעבדה שיכולים לאבחן OCD, יחד עם זאת ישנם ממצאים של אבנורמליות בקרב הסובלים מההפרעה ביחס לקבוצת ביקורת. ישנן עדויות לכך שתרופות שפועלות על הנוירוטרנסמיטור סרוטונין מגבירות את הסימפטומים אצל אנשים מסוימים הסובלים מ-OCD. אנשים עםOCD מראים פעילות מוגברת של מערכת העצבים האוטונומית כאשר הם נחשפים לסיטואציה שמעוררת את האובססיה, כשהתגובה הפיזיולוגית נחלשת לאחר ביצוע ההתנהגות הקומפולסיבית.
טיפול בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית
OCD נחשבת באופן מסורתי להפרעה נירוטית ולמרות שהפרעות חרדה נחשבות בדרך כלל כפחות מגבילות וקשות ממחלות פסיכוטיות, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית חמורה יכולה לגרום למגבלות דרמטיות ולהשפעות דרסטיות על החיים (De Silva & Rachman, 1992). מקובל לטפל ב-OCD באמצעות תרופות נוגדי חרדה ודיכאון (כדוגמאת:ציפרלקס ופאקסט) שמטרתם לעלות את רמת הסרוטונין בין תאי העצב במח. טיפול פסיכולוגי התנהגותי קוגניטיבי נמצא אף הוא יעיל. שילוב של טיפול התנהגתי קוגניטיבי יחד עם טיפול תרופתי הוכח מבחינה סטטיסטית כיעיל ביותר. אומנם ברוב המקרים שבהם מובחן OCD יש מרכיבים גם של מחשבה טורדנית וגם של התנהגות כפייתית, עם זאת במצב שבו יש דומיננטיות של מרכיב אחד של ההפרעה אבחנה זו הינה בעלת השלכות קריטיות לטיפול. הקשר בין מחשבות או הרהורים טורדניים ובין דיכאון הוא הדוק במיוחד כשנמצא שהם מגיבים טוב יותר לטיפול תרופתי, לעומתם מעשים כפייתיים קשורים פחות לדיכאון ומגיבים טוב יותר לטיפולים התנהגותיים (2000, 10-ICD). הפרעה טורדנית כפייתית נחשבת להפרעה בעלת עמידות גבוהה לטיפול ולאחת מהפרעות חרדה המגבילה ביותר. מרבית חולי ה-OCD מגיבים רק באופן חלקי לטכניקות פרמקולוגיות והתנהגותיות (כמו חשיפה ומניעת תגובה), חלקם לא מגיבים בכלל. פרישה מטיפול תרופתי גורמת באופן בלתי נמנע להחמרה במצב ולתופעות לוואי לא נעימות (Hamilton and Walsh, 2000). בשל עמידותה הגבוהה של ההפרעה האובססיבית קומפולסיבית Rapaport (1990) כינה אותה בביטוי 'הסיוט של ההפרעות'.
טיפול בOCD באמצעות יוגה קונדלינית
אחד הניסיונות המעניינים לטיפול בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית בטכניקה אלטרנטיבית פסיכו-פיזיולוגית נעשה באמצעות Kundalini Yoga. יוגה קונדלינית היא שיטת תרגול עתיקה הכוללת מגוון של טכניקות לטיפול במגוון רחב של הפרעות נפשיות ספציפיות כולל פוביות, התמכרות לסמים ולאלכוהול, אבל (grief), דיכאון, הפרעות שינה ודיסלקציה (Shannahoff-Khalsa, 2004). טכניקת תרגול אחת ספציפית הוכחה כיעילה לטיפול ב- OCD(Shannahoff-Khalsa, 2004). סאנוף קאלסה אשר עומד בראש מכון מחקר רפואי מדעי ובראש קבוצה של חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסאן דיגו אשר חוקרים את התחום של גוף-נפש, כולל ההשפעה של קונדליני יוגה על מגוון רחב של הפרעות ומצבים נפשיים, ביניהם ההשפעה של טכניקות תרגול מדיטאטיביות של קונדליני יוגה על OCD. לסאנוף קאלסה ניסיון רחב בטיפול ב-OCD והפרעות פסיכיאטריות אחרות באמצעות יוגה קונדלינית, כשהוא עצמו לימד ותרגל יוגה במשך 25 שנה. שיטת הטיפול של סאנוף-קלסה בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית עושה שימוש בטכניקה של נשימת נחירים יונילטרלית. על פי שיטה זו המטופלים נדרשים לנשום נשימות ארוכות ואיטיות דרך נחיר שמאל תוך חסימה של הנחיר הימני (Shannahoff-Khalsa, 1997; Hamilton and Walsh, 2000) (ראה/י הנחיות לנשימה נספח 1 א'+ב'). השיטה של קונדליני יוגה לטיפול ב-OCD מסתמכת על ההבנה שהחולים הסובלים מההפרעה הינם בעלי ליקוי באונה הפרונטלית הימנית. במהלך העשור האחרון נערכו מספר מחקרים מוח שהשתמשו בשיטות הדמיה מתוחכמות (כולל MRI, EEG). מחקרים אלו חשפו מסלולים של פעילות אנורמאלית בקרב מוחם של חולי OCD המלווה בליקוי בהימיספירה הימנית. במקביל נמצא שפעילות קבועה ומתמשכת של נשימת נחירים יונילטרלית גורמת להשפעה על מערכת העצבים המרכזית (CNS) ועל המערכת האוטונומית. לטענת סאנוף-קאלסה המטרה של טכניקת נשימה זו היא לגרות את הפיזיולוגיה והפעילות המטבולית האבנורמלית באונה הפרונטלית הימנית (Shannahoff-Khalsa, 1997). במחקר pilot שנערך על 8 חולי OCD שהשתתפו בפעילות של יוגה קונדלינית במקביל לטיפול תרופתי אנטי חרדתי-דכאוני. כל הנבדקים שהשתתפו בניסוי היו מיוצבים על ידי טיפול תרופתי ב- flouxetine (20-40מ"ג), לפחות שלושה חודשים לפני תחילת הניסוי. ממצאי הניסוי הראו ירידה משמעותית בסימפטומים האובססיביים קומפולסיביים בקרב נבדקי המחקר. לאחר 7 חודשי תרגול של 3 נבדקים מתוך 5 הפסיקו את הטיפול התרופתי ואצל 2 האחרים ניתן היה להפחית באופן משמעותי את הטיפול התרופתי. בבדיקת מעקב שנערכה לאחר שנה נמצא שיפור של 55.6% במצבם של 5 מטופלים אשר בחרו להמשיך בתוכנית, כשהציון הממוצע במדדYale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) ירד מ-19.8 בנקודת הפתיחה ל-8.8 לאחר 12 חודשי ניסוי. כמו כן דווח על ירידה של 53.3% ו-52.7% במדד-The Symptom Checklist-90-Revised Obsessive Compulsive Scale (SCL-90-R OC) ובמדד Global Severity Scale (SCL-90-R GSI) בהתאמה (Shannahoff-Khalsa & Beckett, 1996) שנה לאחר מכן 4 מתוך 5 הנבדקים היו ללא טיפול תרופתי לתקופה של בין 9 ל-19 חודשים והראו שיפור מתמשך (Shannahoff-Khalsa, 2004). במחקר בקרה אחר אשר נועד להשוות במידת היעילות של קונדליני יוגה על OCD לעומת שתי טכניקות מדיטאטיביות נוספות, נערכה התאמה בין שתי קבוצות המחקר במדדים של מין, גיל, מידת חומרה של סימפטומים במדד Y-BOCS וסטאטוס תרופתי. התנאי להשתתפות במחקר היה ציון 15 לפחות במדד Y-BOCS והעדר בעיות נשימה כמו אסטמה וכו' שעשויות להגביל את היכולת של הנבדקים לבצע טכניקות נדרשות של עצירת נשימה. הנבדקים חולקו באופן רנדומלי לשתי קבוצות למערך הכולל 12 חודשי ניסוי. נבדקים בקבוצה ה-1 נדרשו להשתתף במפגש שבועי קבוצתי במשך 60 דק' שבו תרגלו פרוטוקול הכולל 8 טכניקות מדיטאטיביות של קונדליני יוגה (KY) (טכניקה אחת המעודדות מצב מדידאטיבי, שתי טכניקות לנמרצות, שלוש טכניקות להפחתת חרדה, סטרס ומתח נפשי, טכניקה לניהול חרדה וטכניקה אחת ספציפית לOCD) בצד שלוש טכניקות לא הכרחיות נוספות שהוצעו. נבדקים בקבוצה השנייה תרגלו במקביל טכניקה מדיטאציה משולבת של הרפיה (Benson, 1975) ושל-mindfulness (Kabat-Zinn, 1990) כל אחת במשך 30 דק'. הפזה הראשונה של המחקר נמשכה 3 חודשים, כשלאחריה כל הנבדקים הועברו לטיפול היותר אפקטיבי, למשך 12 חודשים נוספים. לאחר 3 חודשי ניסוי נעשתה הערכה של הסימפטומים על מדד Y-BOCS ומדדים רגשיים נוספים כדוגמאתSCL-90-R OC, SCL-90-R GSI, POMS (Profile of Mood States) וכו'. התוצאות הראו שינוי משמעותי בממוצעי הקבוצות בקרב נבדקים בקבוצה 1 של קונדליני יוגה ושינוי בעל העדר משמעות סטטיסטית בקרב נבדקים בקבוצה 2. בעקבות כך הקבוצות אוחדו והמשיכו בטיפול היותר אפקטיבי, בהתאם למה שהוגדר בתחילת הניסוי. לאחר 15 חודשי טיפול, מתוכם 12 חודשים של טיפול בשיטת קונדליני יוגה (N=11), ממצאי הניסוי הראו שיפור כולל של 70.1% במדד Y-BOCS(נתון גבוה במיוחד כאשר משווים להתערבויות טיפוליות אחרות), 58.8% במדד SCL-90-R OC, 60.6% במדד SCL-90-R GSI, 70.1% במדד POMS וכו'. כל השינויים נמצאו כמשמעותיים באופן סטטיסטי p< 0.003. אם לוקחים בחשבון שמדובר במחקר רנדומלי עם קבוצת בקרה, הרי שמדובר בשיפור מרשים. השיפור שהשיגו 7 מתוך 11 הנבדקים יכול להיחשב כמצב של העדר הפרעה קלינית, כשאצל ארבעה הנותרים ניתן היה לאבחן מצב של רמיסיה. 5 נבדקים שהשתתפו במערך השני התחילו את הניסוי בצד האבחנה של OCD עם אבחנה של טריכוטילומניה (תלישת שיער), ההתקדמות שלהם בספקטרום של OC התרחשה במקביל להתקדמות בסימפטומים האחרים. למעשה נראה שכל הסימפטומים באופן בלתי תלוי בחלוקה התת-קבוצתיות השתפרו במידה שווה (Shannahoff-Khalsa, 1997, 2004; Shannahoff-Khalsa et al., 1999). יש לזכור שבצד התוצאות החיוביות והמעודדות של המחקר מדובר עדין במדגם קטן יחסית, 11 נבדקים אשר השלימו 15 חודשי טיפול, כשנדרש מדגם גדול יותר על מנת לאמת את תוצאות הניסוי. לטענתו של סאנוף-קאלסה טכניקת המדיטאציה של יוגה קונדלינית טומנת בחובה פוטנציאל מבטיח לטיפול במגוון הפרעות פסיכיאטריות, לדבריו לא נמצא עד כה הפרעה פסיכיאטרית שלא קיים עבורה לפחות טכניקה יוגה אחת אפקטיבית לטיפול. לדעתו הגישה של קונדליני יוגה תשחק תפקיד חשוב בפסיכיאטריה של האלף הנוכחי. במאמר שבו קאלסה סוקר את תוצאות המחקר הראשוני שערך בשנות ה-90 ומחקר הבקרה הרנדומלי, מובע קטע מתוך דבריה של אחת הנחקרות שהשתתפו במחקר, מדובר באישה צעירה, סטודנטית, שאובחן אצלה OCD המלווה בהפרעה דיסמורפית של הגוף ובחרדה חברתית-
‘The yoga put me in a state of balance, and gave me peace of mind immediately… this all happen within a week of meeting with David (החוקר) and continuing the practice. The most beneficial aspect of the experience, however, was the immediate release from anxiety, depression and OCD, that I received upon the first with him again. The continuation of the practice led to a greater state of peace and general strength that has continued up to this day.’(Shannahoff-Khalsa, 2003 p.373).
ניתן לראות ששיטת הטיפול של סאנוף-קאלסה באמצעות טכניקה של נשימה קונדלינית נשענת על תפיסה אבחנתית-טיפולית רחבה הרואה קשר אדוק בין BODY-MIND, ברוח הפתגם הסיני העתיק שאומר: " לנשום טוב זה לחיות טוב, לנשום גרוע זה לחיות גרוע". שיטה זו מחזקת את ההנחה שבהיות האדם יצור הוליסטי ניתן לטפל בקוגניציה ובנפש באמצעות התערבות פסיכו-גופנית.
בעבודה זו הוזכרו עד כה מחקרים אשר בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על חרדה והפרעות חרדה, הסקירה מעלה שההפרעה בעלת הייצוג הגבוה ביותר במחקר היא הפרעת פאניקה, מנגד למרות העמידות הגבוהה של ההפרעה אובססיבית קומפולסיבית לטיפול, כמעט ולא קיימים מחקרים אשר בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על OCD. המחקרים המעטים שנעשו בהקשר זה בדקו את ההשפעה של תרגול יוגה והרפיה, כשאף לא מחקר אחד בדק את ההשפעה של פעילות גופנית אירובית על נבדקים עם OCD. ניתן לשער שהדבר נובע בין היתר מהחשש שאנשים הסובלים מ-OCD העוסקים בפעילות גופנית יאמצו סגנון פעילות כפיתי באופן אשר עלול לפגוע בבריאותם (בר-אלי וטננבאום 1996) טענה שלא נמצא לה ביסוס במחקר.
מאפייני הפעילות הגופנית
באימון גופני הכוונה לפעילות פיזית אשר מערבת את המערכות הפיזיולוגיות של האינדיבידואל (Fox, Bowers & Foss, 1988). באופן כללי ניתן להבחין בין 3 סוגים של פעילות גופנית:
- אימון סבולת לב-ריאה (אירובי)
- אימון כוח שריר וסבולת שריר
- אימוני גמישות והרפיה
אימון אירובי
באימון אירובי הכוונה לכל אותם פעולות אשר גורמות לצריכת חמצן מוגברת, כגון: הליכה מואצת, ריצה, שחייה ,רכיבה על אופניים, משחקי כדור, החלקה על קרח, ריקוד וכו'. Morgan (1973, 1979) היה מבין החוקרים הראשונים שהראו שיש בכוחו של אימון גופני יחיד להפחית את מידת החרדה המצבית, כפי שנמדדה בשאלון STAI של ספילברגר. בסדרה של ניסויים שמורגן (1980) ערך הוא הראה שתוך כדי הריצה, החרדה עולה מעט, אך מיד בסיומה היא יורדת מתחת לרמה הבסיסית ואף נשארת כך למשך כשעה. מאז המחקר החלוץ של מורגן, הופיעו כמות גדולה של מחקרים שדיווחו על ירידה ברמת החרדה המצבית, כפי שמדווחת בשאלון למילוי עצמי, 20 דקות לאחר אימון אירובי (ריצה ורכיבה) הנמשך מעבר ל 20 דקות (Petruzzello et al, 1991). קיימת טענה שהאפקט של האימון כמפחית חרדה מופיע באופן בלתי תלוי במידת האינטנסיביות של האימון, המשך, ובאופן בלתי תלוי בשאלה אם מדובר באימון אירובי או אנ-אירובי (Landers & Arent ,2001). בדיקה יותר מעמיקה של מטה אנליזות ( Landers, 1993& Petruzzello; Landers & Petruzzello, 1994) מעלה שהאפקט הכי גדול של האימון כמפחית חרדה קיים כאשר מדובר בפעילות אירובית (כמו: ריצה, שחיה ורכיבה על אופנים), בהשוואה לפעילות אנ-אירובית (כמו: כדור יד, אימון גמישות, מתיחות וכו'). מחקרים אלו ואחרים מראים שגורמים כמו סוג האימון גופני, מידת העצימות של האימון, המשך והתדירות, הנם בעלי השפעה קריטית על מידת האפקטיביות של התוכנית ((Paluska & Schwenk,2000;Petruzzello et al., 1991). אעבור עתה לדון באופן ההשפעה של מרכיבי הפעילות הגופנית אירובית על מידת היעילות של האימון בהפחתת רמות החרדה המצבית והתכונתית. לאורם של העובדות ניתן יהיה לנסח המלצות הנחייה כלליות, ולהשוות את מידת היעילות של האימון האירובי לפעילויות גופניות נוספות.
מאפייני האימון האפקטיבי:
1. משך האימון
פעילות אירובית במשך 21 דק' לפחות נחוצה על מנת להשיג ירידה ברמת החרדה המצבית והתכונתית (Petruzzello et al, 1991), עם זאת נמצא שהיעילות המקסימלית של אפקט מפחית החרדה של פעילות גופנית מופיע רק לאחר 40 דק' של אימון אירובי (Osei-Tutu, 1998; Paluska and Schwenk,2000).
2. מידת העצימות
מקובל לחשוב שעל מנת להשיג את ההשפעות מפחיתות החרדה של פעילות גופנית האימון צריך להיות בדופק של לפחות 70%-80% מרמת הדופק המקסימאלית ובמשך 20 דק' לפחות (Morgan, 1979). עם זאת יש לזכור שאומנם זה המשך ורמת האינטנסיביות המומלצת הדרושה לשיפור יכולת אירובית, אך היעילות של המלצות אלה להפחתת חרדה אינה מספיק מוכחת. בעוד שפיטרוצילו (1991) טען שלא נמצא הבדל בין מידת העצימות או המשך של האימונים השונים, לנדרס וארנט (2001) טענו שבמחקרים שבהם לא נעשה שקלול של קריטריון העוצמה והמשך של האימון, על מנת להעריך את מידת המאמץ הכללי של האימון, סובלים בהכרח מחולשה מחקרית. חיזוק לטענה זו מופיע במחקר על סטודנטים מאוניברסיטת אריזונה ברמת כושר בינונית שבו נמצא שהאפקט האנטי חרדתי של אימון אירובי קצר (15-30 דק') בעצימות גבוהה או של אימון אירובי ארוך (30-45 דק') בעצימות נמוכה, גדול יותר מהאפקט של אימון אירובי הנעשה מחוץ לטווח זה (לדוגמא: 15 דק' של אימון בעצימות נמוכה או 45 דק' של אימון בעצימות גבוהה) (He, 1998). במחקר נוסף התברר שלא נמצא אפקט מפחית חרדה במקרה של אימון בעצימות מאוד נמוכה (הליכה איטית במשך 60 דק'), או כאשר האימון היה בעוצמה הגבוהה מ80% מרמת היכולת המקסימלית (Landers and Arent, 2001). ממצאים אלו מעידים שקורלציה בין משתנה המשך והעצימות, משפיעה על מידת היעילות של האימון, כשהמסקנות האופרטיביות העולות ממחקרים אלה הם שכאשר רוצים להפחית חרדה, אם האימון הוא בעצימות גבוהה אזי מספיק אימון קצר במשך 15-30 דק', על מנת שהאפקט האנטי חרדתי יתרחש, בעוד שאם מדובר באימון בעצימות נמוכה, אזי יש לפצות על כך על ידי הארכת משך האימון ל- 30-45 דק'.
3. תדירות
על מנת שיכול שינוי ברמת החרדה האימון צריך להיות לפחות 3 פעמים בשבוע. חשוב לציין שאומנם נמצא שעיסוק קבוע ורציף בפעילות גופנית ממתן חרדה, אך נמצא שעיסוק מוגזם בה, כמו תרגול פעמיים ביום ויותר, עלול לגרום לתחושת עייפות, חרדה ודיכאון (בר-אלי וטננבאום, 1996). כך נראה שעל מנת להשיג יעילות אנטי חרדתית מרבית ולא למנוע מצב של אימון יתר המלווה בעומס על מערכות הגוף רצוי להתאמן בתדירות של 3-5 פעמים בשבוע, ולאפשר לגוף לנוח לפחות יום אחד בשבוע.
4. משך התוכנית
נדרשים לפחות 10 שבועות על מנת שניתן יהיה לראות שינוי משמעותי ברמת החרדה התכונתית. קיימת טענה שתוכנית של 15 שבועות הזמן האידיאלי להשגת תוצאות מרביות (Petruzzello et al, 1991; Long and Stravel, 1995). ניתן לומר שברוב המחקרים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעות חרדה ובכלל זה על רמת החרדה התכונתית הופעלה תוכנית אימונים במשך 12 שבועות. פרק הזמן של בין 10-15 שבועות הוא אומנם פרק הזמן שבו ניתן לראות שיפור משמעותי ברמת החרדה, עם זאת נראה שעל מנת לשמור על התוצאות להמשיך ולשפר יש לבצע את הפעילות הגופנית באופן סדיר וקבוע.
5. עיתוי ומשך האפקט האנטי חרדתי
במחקרים שבהם הנבדקים נשארו לאחר סיום הפעילות בסביבת האימון של הניסוי האפקט מפחית החרדה של האימון הופיע באופן כמעט מידי לאחר סיום האימון הגופני ונמשך בין ארבע לשש שעות לפני שהחרדה חזרה לרמה שהייתה לפני תחילת הניסוי (Landers & Petruzzello, 1994 Seemann, 1978, ). סיימן (1978) במחקר השוואתי שבו היא בדקה את רמת החרדה המצבית לפני ואחרי אימון אירובי יחיד שנמשך 45 דקות, מצאה ששתי הקבוצות (גברים ונשים) חוו ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית בהשוואה למה שדווח לפני תחילת הניסוי. בבדיקות שנערכו לאחר סיום הפעילות נמצא ששתי הקבוצות חזרו תוך 4-6 שעות לרמת החרדה ההתחלתית שהייתה לפני האימון, ושרמת החרדה המצבית הממוצעת 24 שעות לאחר האימון הייתה זהה לערכים שנצפו לפני תחילת האימון הגופני. מחקר זה מציע שיתרון מרכזי של אימון קבוע עשוי להיות נעוץ ביכולת שלו להפחית חרדה על בסיס יומיומי ובכך למנוע את ההתחלה של חרדה כרונית (Morgan,1984).
6. אימון קבוצתי
קיימת שאלה האם מבחינת ההשפעה האנטי חרדתית של פעילות גופנית יש יתרון לאימון הנערך בקבוצה על פני אימון הנעשה באופן יחידני. שרייבר (2004) מביע בספרו טענה שאימון קבוצתי יעיל יותר מאימון פרטני בשל התחרותיות, התמיכה והעידוד שהקבוצה מספקת. מנגד יש הסבורים שאין הכרח שהפעילות הגופנית תעשה בקבוצה על מנת שהיתרונות הפסיכולוגיים כמו ירידה ברמת המתח, החרדה והדיכאון יתרחשו (King Taylor and Haskell, 1993 ). במחקר בקרה שנערך על מבוגרים בין גיל 50-65 הנבדקים חולקו באופן רנדומלי ל-4 קבוצות: אימון קבוצתי בעצימות גבוהה, אימון בית בעצימות נמוכה, אימון בית בעצימות נמוכה וקבוצת ביקורת. החוקרים מצאו ירידה משמעותית ברמת המתח (שנמדד ע"י שאלון הערכה עצמית), בסימפטומים הדיכאוניים (שנמדד ע"י BDI) וברמת החרדה (כפי שנמדדה ע"י Taylor Manifest Anxiety Scale) בקבוצות הניסוי בהשוואה לקבוצת הביקורת. החוקרים הסיקו שאין הכרח שהפעילות תתבצע באופן קבוצתי או נמרץ, על מנת שהרווחים של הפעילות על הבריאות המנטאלית יתרחשו. כמו כן ניתן לשער שפעילות קבוצתית הכוללת אלמנט של תחרותיות עשויה להגביר את רמת החרדה המצבית ובכך להחליש את האפקט האנטי חרדתי. נראה שדרושים מחקרים נוספים על מנת להכריע את השאלה האם האפקט האנטי חרדתי של פעילות גופנית מושפע ובאיזה אופן מהאלמנט הקבוצתי.
לסיכום ההמלצות שהוצגו עד כה ניתן לומר שעל מנת להשיג יעילות מקסימלית של האפקט האנטי חרדתי כתוצאה מפעילות גופנית אירובית מומלץ על תוכנית אימונים במשך 15 שבועות לפחות, בתדירות של בין 3-5 פעמים בשבוע, ברמת עצימות של בין 70-80% מהדופק המקסימלי, במשך בין 30-45 דקות, משך האימון יכול להתקצר או להתארך כפונקציה של מידת העצימות של האימון ורמת הכושר הכללית. יש לזכור שפעילות גופנית מופרזת עלולה להוביל למצב של אימון יתר וליצור סימפטומים פסיכולוגיים הדומים לזה של דיכאון. מפאת מיעוטם של מחקרים לא ניתן לקבוע האם יש יתרון לפעילות גופנית הנעשית בקבוצה על פני פעילות יחידנית, אולם מספר מחקרים מראים שאין הכרח שהפעילות הגופנית תעשה בקבוצה על מנת שהיתרונות הפסיכולוגים יתרחשו.
אימון אנ-אירובי
המושג אימון אנ-אירובי כולל בתוכו מגוון רחב של פעילויות כולל אימון התנגדות, כוח מתפרץ, אימוני גמישות של יוגה מתיחות פילטיס וכו', כשכל פעילות גופנית הנעשית מחוץ לטווח האירובי נכללת תחת מושג זה. מחקרים ספורים בלבד בחנו את ההשפעה של פעילות אנ-אירובית יחידה או מתמשכת על הבריאות הנפשית ובכלל זה על חרדה והפרעות חרדה.
אימון התנגדות (resistance exercise)
אופן ההשפעה של אימון התנגדות על רמות החרדה הינו נושא חדש יחסית במחקר. עד כה כמעט ולא נערכו מחקרים אשר בחנו את ההשפעה של אימון התנגדות על ירידה ברמת החרדה המצבית והתכונתית, כשהדעות חלוקות לגבי כיוון ההשפעה. Bartholomew & Linder (1998) בדקו את ההשפעה של אימון התנגדות יחיד על רמת החרדה מצבית. ודיווחו על ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית 20 דק' לאחר אימון התנגדות בעצימות נמוכה (40-50% RM)ׁ(Repetitions Maximum). עם זאת החוקרים דיווחו על עליה קצרה ברמת החרדה המצבית 20 דק' לאחר אימון התנגדות בעצימות גבוהה (75% ל-85% מ-RM ). בדיקה מאוחרת יותר של הממצאים הראתה, שהעלייה ברמת החרדה התרחשה רק בקרב נבדקים, אשר שלא לא עמדו בדרישות המאמץ של הניסוי, דבר אשר מרמז לדעת החוקרים, על האפשרות שהעלייה ברמת החרדה המצבית בעקבות אימון התנגדות בעצימות גבוהה, משקפת שינוי הנובע מתפיסות של הצלחה וכישלון, יותר מאשר האפקט הממשי של האימון. מחקר נוסף בתחום הוא המחקר של Focht & Koltyn (1999) אשר בדקו את ההשפעה של אימון התנגדות יחיד על רמת החרדה המצבית בקרב 84 נבדקים סטודנטים (51 גברים, 33 נשים) שהתנדבו להשתתף בניסוי. המחקר כלל שני מפגשים, במפגש הראשון הנבדקים נתבקשו למלא שאלונים אודות מצבם הבריאותי וניסיונם באימון התנגדות, אינפורמציה ששימשה בסיס לאבחנה בין מנוסים ולא מנוסים (experienced or inexperienced), כשלאחריה הנבדקים חולקו באופן רנדומלי ל-3 קבוצות. קבוצות הניסוי כללו אימון התנגדות בעצימות נמוכה (50% RM1), אימון התנגדות בעצימות גבוהה (80% RM1) וקבוצת ביקורת. על בסיס תוצאות בדיקת 1RM (repetition maximum) נבדקים בקבוצות הניסוי נתבקשו לבצע 4 תרגילי כוח (כולל: לחיצת חזה, לחיצת רגלים, משיכת גב לפנים ולחיצת כתפים). כל תרגיל מורכב מ-3 סטים, בני 12-20 חזרות בקבוצת העצימות הנמוכה עם זמן מנוחה של בין 45-75 שניות בין סטים, ובין 4-8 חזרות עם זמן מנוחה של בין 120-150 שניות בקבוצת העצימות הגבוהה. משך האימון בשתי הקבוצות היה זהה והוא נמשך 30 דק'. נבדקים בקבוצת הביקורת נתבקשו לצפות באותו זמן בסרט וודיאו שעסק בטכניקה של אימון התנגדות שהיה זהה באורכו למשכו של האימון. הנבדקים עברו הערכה באמצעות שאלונים לדיווח עצמי של רמת החרדה המצבית (STAI), מצב רוח (POMS), בדיקת דופק (HR) ובדיקת לחץ דם סיסטולי (SBP) ודיסטולי (DBP), לפני תחילת הניסוי ועם סיומו, כמו כן 20, 60, 120, 180 דק' לאחר סיום האימון. ממצאי הניסוי נותחו באופן סטטיסטי באמצעות מודל משולב של ANOVA ומבחן Tukey post-hoc. מסקנתם המרכזית של החוקרים הייתה שמיד לאחר אימון התנגדות בעצימות נמוכה (RM150% ) יש ירידה ברמת הנמרצות (vigor), 180 דק' לאחר האימון יש ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית. תוצאות המחקר של פוכט וקולטין תואמות את הטענה של O’Connor ושות' (1993) אשר דיווחו על ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית בין 90-120 דק' לאחר אימון התנגדות בעצימות נמוכה עד בינונית (40-50% RM1), אך היא מנוגדות למספר מחקרים אחרים (Koltyn et al., 1995: Raglin et al., 1993) אשר לא מצאו ראיות לירידה ברמת החרדה המצבית לאחר אימון התנגדות. פוכט וקולטין טוענים שיתכן והעדר הקונסיסטנטיות של הממצאים לגבי האפקט האנטי חרדתי של אימון התנגדות הינם תוצאה של הבדלים מתודולוגים, שכן בכל המחקרים שבהם לא דווח על ירידה ברמת החרדה המצבית לאחר אימון התנגדות הערכה של מידת החרדה המצבית נעשתה רק שעה או פחות לאחר סיום האימון. מהממצאים העולים מהמחקר של פוכט וקולטין (1999) בשילוב הממצאים ממחקרו של אוקונור ושות' (1993) עולה שהאפקט האנטי חרדתי של אימון התנגדות על רמת החרדה המצבית מתרחש בין 90 ל-180 דק' לאחר האימון. מכך ניתן להסיק שבמקרה של אימון התנגדות, ובשונה מהמצב לגבי אימון אירובי, האפקט האנטי חרדתי של אימון התנגדות הינו אפקט מושהה, (אשר מופיע בין 90 ל-180 דקות לאחר סיום האימון). פוכט וקולטין (1999) שיערו שקיים הבדל בין האפקט האנטי חרדתי של אימון התנגדות על נבדקים מנוסים ולא מנוסים, השערה שלא הוכחת במחקר. ממצאים עלו עומדים בסתירה למחקרים אחרים אשר מעידים על דיפרנציאציה באופן ההשפעה של אימון אירובי על נבדקים ברמות כושר שונות (Boutcher & Landers, 1988: Dishman et al., 1994 in Focht & Koltyn, 1999). פוכט וקולטין (1999) שיערו שיתכן שהבדלים בקריטריונים שבהם נעשה שימוש לסיווג מידת הניסיון של הנבדקים, הם שאחראים לשוני בין התוצאות. בשונה ממחקרים אחרים המחקר הנוכחי השתמש במידת הניסיון של הנבדקים באימון התנגדות כקריטריון יחיד לסיווג, ללא התחשבות בהבדלים ברמת הכושר הכללית. לטענתם אם היו מתחשבים בקריטריון הסיווג ברמת הכושר הכללית ההתחלתית, יתכן שהממצאים היו יותר קונסיסטנטיים עם מחקרים קודמים. לדעתם נחוץ מחקר נוסף על מנת לקבוע את מידת ההשפעה של רמת הכושר הכללית התגובה הפסיכולוגית לאימון התנגדות יחיד. לסיכום בעוד שרוב המחקרים הראו עד כה שלא קיים קשר בין אימון התנגדות בעצימות גבוהה עד בינונית (70-80% RM1) ושיפור במצב הרוח. פוכט וקולטין הצליחו להוכיח ירידה משמעותית ברמת החרדה המצבית 180 דק' לאחר אימון התנגדות בעצימות בינונית (50% RM1). תוצאות המחקר שלהם תואמות את המחקר של אוקונור ושות' אשר מעידות על אפקט מושהה של אימון התנגדות בעצימות נמוכה עד בינונית (40-50% RM1) המופיע 90-120 דק' לאחר האימון. משילוב תוצאות שני המחקרים ניתן להסיק שהאפקט האנטי חרדתי של אימון התנגדות על רמת החרדה המצבית מופיע בין 90 ל-180 דק' לאחר סיום האימון.
יוגה (yoga)
מוגדרת כשיטת אימון גוף-נפש אשר כוללת בתוכה שלושה מרכיבים: מתיחות מתונות, תרגילים לשליטה על הנשימה ומדיטאציה. המקור של היוגה בהודו מלפני כ-5000 שנה משם היא הובאה למערב ולאחר שעברה אדפטציה הפכה לשיטת אימון פופולארית. קיים מגוון רחב של שיטות יוגה, כשהשיטה הנפוצה במערב היה השיטה שלHatha Yoga , אשר כוללת אינטגרציה של תנוחות (asana), תרגולי נשימה (pranayama) ומדיטאציה. למרות שיוגה נחשבת כטיפול משלים וכאמצעי לטיפול עצמי בהפרעות חרדה, כמעט ולא נערכו עד כה מחקרים שבחנו את היתרונות של יוגה על חרדה והפרעות חרדה. בסקירה סיסטמטית של שמונה מחקרים שבדקו את היעילות של יוגה לטיפול בחרדה ובהפרעות חרדה נמצא שקיימות עדויות מחקריות חיוביות המעידות על היעילות של יוגה לטיפול בחרדה ובהפרעות חרדה, במיוחד במקרה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (Kirkwood, Rampes et al, 2005). לצורך הסקירה נסקרו מחקרי בקרה רנדומאלים, מחקרי בקרה ללא חלוקה רנדומלית, מחקרים ללא בקרה, חקר מקרה, מחקרים איכותיים (qualitative research), סקרים ומחקרים נוספים. נכללו בסקירה רק מחקרי בקרה, כשבשש מתוכם נעשתה חלוקה רנדומלית לקבוצות. בחמש מחקרים התנאי להשתתפות בניסוי היה אבחנה של הפרעת חרדה, בשני מחקרים הנבדקים סבלו מחרדה, בעיקר מחרדת מבחן ומפוביית נחשים כפי שנמדדה בשאלונים, במחקר האחרון בדקו את ההשפעה של יוגה על חרדת מבחן לאחר שהנבדקים נתבקשו לעבור פרוצדורה מעוררת חרדה. שש מתוך שמונת המחקרים נערכו בהודו, אחד בקנדה והאחר בארה"ב. המחקרים שבדקו את ההשפעה האנטי חרדתית באמצעות אינטרוונציה של יוגה דיווחו על אפקט חיובי. הכותבים מציינים שכתוצאה מכשלים מתודולוגים (מגוון שיטות העיבוד, ואיכות נמוכה של המחקרים), לא ניתן לקבוע באופן נחרץ שיוגה טובה לטיפול בחרדה ובהפרעות חרדה. מעודד לחשוב לדעתם שהמחקר אשר נבנה בצורה המתודולוגיות הטובה ביותר (המחקר של Shannahoff Khalsa מ-1999 על נבדקים עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית) סיפק תוצאה חיובית. במקביל להשפעות החיוביות של יוגה על חרדה והפרעות חרדה עליהם מדווח בסקירה, הכותבים מציינים שחסרה אינפורמציה אודות התנית נגד ומידת הבטיחות של שימוש בפעילות של יוגה בקרב אנשים עם הפרעות פסיכיאטריות. מתוך הסקירה של המחקרים עולה שבמקרה של מגבלה רפואית מומלץ לבחון קודם את הפתרון הרפואי, שתנוחות מסוימות לא מומלצות במהלך הריון, שמומלץ להיזהר ממתיחת יתר שעלולה להוביל לנזק גופני, שרצוי שאנשים עם היסטוריה של פסיכוזה והפרעות אישיות ימנעו מפעילות מדיטאטיבית, ושאסור שאנשים עם פסיכוזה פעילה יבצעו פעילות של מדיטאציה. לאור העובדה שקיימים סוגים רבים של שיטות יוגה, אחדות מתאימות יותר לטיפול בהפרעות חרדה ואחרות פחות (לדוגמא שיטות תחרותיות), הכותבים מציינים שיש לבחון בזהירות לפני שממליצים על תוכנית של אימון גופני הכוללת פעילות של יוגה, כשבכל מקרה רצוי שהמדריכים יהיו בעלי ניסיון מתאים לעבודה עם אוכלוסייה בעלת צרכים נפשיים מיוחדים (Kirkwood, Rampes et al, 2005).
השוואה בין היעילות של אימון אירובי לאנ-ארובי
פטרוצילו (1991) על סמך ניתוח מטא-אנליזה שערך מצא שפעילות גופנית אירובית הינה בעלת אפקט מפחית חרדה גדול יותר לעומת פעילות אנ-אירובית כדוגמאת יוגה והרפיה. פטרוצילו ועמיתיו (1991) הראו שאימון גופני קשור בהורדת רמת החרדה התכונתית והמצבית רק כאשר מדובר באימון אירובי. מחקרים מאוחרים יותר אינם מכריעים באופן ברור בין שני סוגי האימונים. במאמר שפורסם ב- British Medical Journal (2001) מראה שלפחות לגבי דיכאון שני האימונים יעילים כנראה באותה מידה, כלומר שהאפקט של אימון אנאירובי (קרי אימון משקולות) בהורדת רמות הדיכאון דומה לאפקט של האימון האירובי (שרייבר, 2004). במקרה של דיכאון ובשונה מהמצב לגבי הפרעות חרדה, נראה שהירידה ברמת הדיכאון יכולה להתרחש בעקבות סוגים שונים של פעילות, ואינה פונקציה של רמת פעילות מסוימת (Landers & Arent, 2001). כמו כן נמצא שלפחות לגבי דיכאון קיימות עדויות חותכות לכך שאימון משקולות יעיל להפחתת דיכאון, כשהאפקט האנטי דפרסיבי של אימון מתחיל כבר במהלך הפגישה הראשונה, ונמשך מעבר לסיום התוכנית הגופנית (Craft & Landers, 1998 : North et al., 1990). במחקר השוואתי שנערך על ידי קבוצה של חוקרים אמריקאים לא נמצא יתרון לשיטה האירובית על פני השיטה האנ-אירובית בהפחתת רמות החרדה. המחקר נערך על 79 מטופלים מאושפזים, גברים ונשים, עם מגוון של הפרעות חרדה מאובחנות, 71% מהם עם הפרעת פאניקה עם אגרופוביה. המחקר בדק את ההשפעה של פעילות אירובית לעומת פעילות אנ-אירובית בטיפול בהפרעות חרדה. הנבדקים חולקו באופן רנדומלי לשתי קבוצות: פעילות של הליכה/ריצה (אירובי) או אימוני חיזוק /גמישות והרפיה קבוצתיים (אנ-אירובי). שתי הקבוצות התאמנו במשך שעה ביום, 3 פעמים בשבוע במשך 8 שבועות. למרות שבקבוצת ההליכה/ריצה הירידה ברמות החרדה הייתה מלווה בשיפור משמעותי ברמת הכושר האירובית בעוד שאצל האנ-אירוביים לא נצפה שינוי ברמת הכושר האירובית, נבדקים בשתי הקבוצות הראו ירידה דומה ומשמעותית ברמות החרדה. מחקר זה מעיד על העדר יתרון של השיטה האירובית על פני האנ-אירובית בהפחתת חרדה קלינית (Martinsen Hoffart and Solberg, 1989). החולשה של המחקר הנוכחי באה לידי ביטוי בהעדר קבוצת ביקורת של העדר פעילות גופנית, כך שקשה לקבוע קשר סיבתי בין סוג ספציפי של אימון וירידה בסימפטומים של חרדה. בנוסף לכך יש הטוענים שאוכלוסיית המחקר כללה נבדקים מאושפזים עם הפרעות חרדה הטרוגניות וקומרבידיות פסיכיאטרית, אשר אינה משקפת בהכרח את האנשים עם ניקוד גבוה של חרדה. בר אלי וטננבאום (1996) מדווחים בספרם שעיסוק בפעילות של יוגה נמצא כממתן חרדה, מתח, דיכאון ורגשות של בלבול ורוגז, בעוד שפעילות של סייף (המהווה סוג נוסף של פעילות אנ-אירובית) העלתה את רמת המתח והעוררות. עוד הם מציינים שהשפעה של פעילות אירובית על הטבה ברגשות הדיכאון והחרדה לא הוכחה באופן חד משמעי כעדיפה על פני ההשפעה של פעילות אנ-אירובית.
שילוב בין פעילות אירובית ואנ-אירובית
ממצאים שהוצגו עד כה מעידים שלמרות מה שמקובל לחשוב ולבדוק במחקר האפקט האנטי חרדתי של פעילות גופנית מופיע גם בתגובה לפעילות גופנית שאינה אירובית בהכרח. ממצאים אלו תומכים בהשערה שאימוני התנגדות ופעילות של יוגה יכולים להפחית רגשות חרדה ודיכאון. מעניין לציין שאף לא אחד מהמחקרים שהוזכרו בסקירה בחן את ההשפעה האנטי-חרדתית של תוכנית/אימון גופני המשלב פעילות אירובית ואנ-אירובית. בר אלי וטננבאום (1996) מציניים שעל מנת לזכות ביתרונות של פעילות גופנית על תחושת הבריאות (כולל בריאות מנטלית, איכות חיים, הקלה בלחצי היומיום, שינויים במצב הרוח, ירידה ברמת החרדה והדיכאון, שיפור הדימוי העצמי, ירידה ברמת החרדה והדיכאון, שיפור הדימוי העצמי והעלאת תחושת היעילות העצמית) רצוי לשלב בין לפחות שני סוגים של פעילויות גופנית האחת אירובית והשנייה אנ-אירובית. שריבר (2004) מוסיף על כך שחשוב שהפעילות תהיה מהנה עבור האדם שעוסק בה, דבר שעשוי להעצים את האפקט של הפעילות ולהגביר את יכולת ההתמדה.
הסברים
השפעה של פעילות גופנית על חרדה והפרעות חרדה
בעוד שקימות עדויות חותכות לגבי מידת האפקטיביות של אימון גופני כגורם מפחית חרדה קיים ערפול ואי וודאות מסוימת לגבי השאלה כיצד זה עובד, כיצד יש בכוחה של פעילות גופנית יחידה או מתמשכת להפחית את רמות החרדה. בסעיף זה אציג מספר הסברים מקובלים לאופן ההשפעה של פעילות גופנית על ירידה ברמות המתח והחרדה. בגלל הסמיכות הפיזיולוגית שבין מצבי חרדה ודיכאון, חלק מהכותבים לא הבחינו בין ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי חרדה לעומת דיכאון. מסיבות מתודולוגיות יש לפרש את ההסברים האפידמולוגים ביתר זהירות, בעוד שהטענה בדבר האפקט הכללי של פעילות גופנית כגורם מפחית חרדה מבוססת על מאות מחקרים שכוללים אלפי נבדקים, המסקנות אודות המשתנים המתווכים את הקשר בין פעילות גופנית והפחתת חרדה, מבוססות על מאגר נתונים יותר קטן, דבר אשר פוגע בכוח הסטטיסטי של כל אחד מהמנבאים ((Landers & Arent, 2001. מספר רב של הסברים הוצעו כדי לנמק את ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית על מצבים נפשיים. באופן כללי מקובלת בספרות האבחנה של Morgan (1985) בין הסברים: הסברים פסיכולוגיים והסברים פיזיולוגיים. בעוד שמפתה לתמוך בהיפותזה אחת על חשבון האחרת, מקובל לחשוב במושגים של הסבר אינטגרטיבי רב מדדי (Cox, 1998).
I. הסברים פסיכולוגיים
היפותזת ההסחה (distraction explanation)
ההסבר הראשוני שניתן להשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה הוא שיש בכוחו של תרגול גופני להסיח את הדעת מגירוי מטריד או מלחיץ. במובן זה פעילות גופנית מהווה סוג שלtime out therapy, כשבמהלך האימון ניתן להסיח את המחשבה המעיקה תוך התמקדות בתנועות הגופניות ובהשלכות הפיזיולוגיות שלהן על הדופק מערכת הנשימה, התנועה וכו' (Bahrke & Morgan, 1978; Morgan, 1985). חיזוק עקיף להיפותזה ההסחה ניתן לראות במחקר שנערך על נדודי שינה (Roemer and Borkovec, 1993). המחקר הראה שהדרך הטובה ביותר להפסיק את הדאגות הבלתי נשלטות שפרצו לתודעתם של הנבדקים, היא בהסטת תשומת הלב מהן, תוך התמקדות בתחושות הסומאטיות של הגוף הנוצרות כתוצאה מההרפיה. מנקודת ראות של היפותזת ההסחה האימון הגופני מהווה סוג של 'אסטרטגית התמודדות', כאשר האדם נתקל בסיטואציה מעציבה ומלחיצה, הוא עשוי להתאמן על מנת להסיח את דעתו מהסיטואציה. בעוד שברק ומורגן (1978) הניחו שההשפעה של פעילות גופנית דומה להשפעה של פעילות מדיטאטיבית, ביכולת שלה לספק פסק זמן ואתנחתא מטרדות היום, מחקרים אחרים הבחינו בהבדל בין עוצמת ההשפעה של פעילות גופנית לעומת ההשפעה של פעילויות אחרות (Petruzzello et al,1991). North וחבריו (1990) הראו בניתוח מטא- אנליזה שעשו, שאימון קבוע הוא טיפול יותר חזק ואפקטיבי להפחית מצבי רוח שליליים בהשוואה להרפיה ולפעולות מסיחות ומהנות אחרות. עדויות אלה ואחרות מראות שהיפותזת ההסחה אומנם יכולה לספק הסבר להשפעה קצרת הטווח של אימון על רמות הדיכאון והחרדה, אך אין בכוחה להסביר את השפעות ארוכות הטווח של פעילות גופנית (Cox, 1998).
אפקט מדיטאטיבי (mediating effects)
לפי תפיסה זו ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה אינה רק כגורם הסחה, אלא שהפעילות כוללת בתוכה אפקט ייחודי, הקשור בהשפעה המדיטאטיבית הנוצרת במהלך הפעילות הגופנית ולאחריה. טענה זו יכולה למלא את חסר הקיים בהיפותזת ההסחה, שכן היא מצביעה על השפעות קצרות טווח וארוכות טווח של הפעילות (Long, 1993, Long & Van Stavel,1995). שרייבר (2004) מביא בספרו את הטענה שבמהלך פעילות גופנית מתמשכת הנעשית על סף היכולת (ולא יותר), האדם נכנס למצב המכונה על ידי Mikhail Csikszentmihalyi (1990) 'מצב זרימה' סוג של אקסטזה גופנית המלווה במחשבות נעימות וחיוביות.
היפותזת החוללות העצמית (self efficacy theory)
הסבר פסיכולוגי פופולארי נוסף שניתן לאופן ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה הוא ההסבר של היפותזת החוללות העצמית שהוצע במקור על ידי אלברט בנדורה (Bandura,1977). בנדורה סבור שכאשר האדם מתגבר על משימה הנתפסת עבורו כקשה ומאיימת הוא חווה באופן טבעי עליה בתפיסת היעילות העצמית. פעילות גופנית מהווה סוג של משימה מאתגרת עבור אנשים אשר רגילים בדרך כלל לפעילות ישבנית. עצם העובדה שהאדם מצליח לאמץ אורח חיים המלווה בפעילות גופנית על בסיס קבוע ומתמשך עשויה לגרום לשיפור במצב הרוח, לעלות את רמת הביטחון העצמי ולהגביר את יכולת ההתמודדות של האדם עם אירועים שמאימים על מידת הבריאות הנפשית שלו (North et al 1990). מחקרים התומכים בהיפותזת היעילות העצמית מראים שבעקבות פעילות גופנית מתמשכת וסדירה הפרט מפתח בהדרגה תחושה של שליטה עצמית גופנית הולכת וגדלה על פעולות שנשלטות בדרך כלל על ידי מערכת העצבים האוטונומית (הסימפתטית- והפרה סימפתטית) כמו קצב לב, הזעה, טמפרטורה, נשימה וכדומה (Sindey & Shephard, 1976), בהמשך מתרחש באופן טבעי תהליך הכללה של המיומנות הגופנית שנרכשה לפעילות גופניות אחרות ולפעולות יומיומיות נוספות שאינן גופניות בהכרח (Berger, 1984). משתמע מכך שפעילות גופנית על בסיס קבוע ומתמשך מסייעת לפיתוח שליטה עצמית, ושאימון גופני מהווה כלי לאימוץ אסטרטגית התמודדות של שליטה עצמית, המשמשת במפגש עם סיטואציות מעוררות מתח וחרדה (Morgan, 1980, 1993).
היפותזת האינטראקציה החברתית (social interaction)
המחקרים המופיעים בסקירה זו מתייחסים להשפעה האנטי-חרדתית של פעילות גופנית הנעשית ביחידים או בקבוצה. במקרה של פעילות גופנית הנעשית בקבוצה היפותזת האינטראקציה החברתית מניחה שהיחסים החברתיים והתמיכה ההדדית הנוצרת במהלך פעילות גופנית משותפת, מספקת חלק מההשפעות התת-הכרתיות המיטיבות של הפעילות הגופנית על הבריאות הנפשית. על פי תפיסה זו השתתפות בפעילות גופנית קבוצתית יכולה לאפשר לפרט לקבל פידבק של תמיכה ועידוד מבני הקבוצה, לשפר את מצב הרוח ולעלות את מידת הערכה העצמית (Griest et al., 1979). מקובל לחשוב שהדבר נכון במיוחד לגבי צעירים, קשישים ולגבי אוכלוסיות בעלי צרכים מיוחדים, שמאופיינים בצמצום בסביבתם החברתית (North et al., 1990). הסתייגות מהיפותזת האינטראקציה החברתית נובעת ממחקרים אשר השוו את ההשפעה של תוכנית אימונים אינדיווידואלית המתקיימת בבית באופן עצמאי לעומת פעילות קבוצתית קהילתית, לפיהם נמצא שאין הכרח שהפעילות הגופנית תכלול אינטראקציה חברתית על מנת שהיתרונות הפסיכולוגיים של הפעילות יתרחשו (Glenister. 1996). נורת וחבריו (1990) מצאו שלפחות במקרה של דיכאון, אימון עצמאי בבית מקושר עם ירידה גדולה יותר ברמת הדיכאון בהשוואה לאימון במקומות אחרים (בד"כ עם אחרים). עד כה, קיימים ממצאים מדעים מעטים אשר תומכים בהיפותזה של אינטראקציה חברתית כגורם מרכזי בהשפעה של פעילות גופנית על מצבי חרדה ודיכאון ((Landers & Arent, 2001. עם זאת נראה שיש חשיבות לאינטראקציה חברתית בעיקר בתחילתה של תוכנית לפעילות גופנית כגורם הנעה ראשוני (North et al 1990), כשדרוש מחקר נוסף כדי לקבוע את מידת מוצקותה של ההיפותזה.
II.הסברים פיזיולוגיים
התפיסה הפסיכו-פיזיולוגית מניחה שהפרעת חרדה נגרמת בשל פגיעות תורשתית גנטית, אשר בעקבותיה נוצר שיבוש במערכת המעברים העצביים במוח. הפגיעה באה לידי ביטוי בעיקר במעברם של חומרים כימים המכונים נוירוטרנסמיטורים, כולל :הנור-אדרנלין (מכונה גם norepinephrine), סרוטונין (serotonin) וחומצת הגמא האמינוביטורית (GABA), אשר אחראים על תפקודים רגשיים ומנטאליים רבים כולל תחושת הרעב, וויסות מצב רוח ועוד. משתמע מכך שההשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה נעוץ בהשפעתם של חומרים ביוכימיים המשתחררים במהלך הפעילות הגופנית ובזמן שסמוך לה. לפי תפישה זו קיימים שני סוגים של נוירוטרנסמיטורים מרכזים, האחראים להשפעה של פעילות גופנית על מצבי חרדה ודיכאון, האחד מקבוצת המונואמינים והשני מקבוצת האנדרופינים.
היפותזת האנדורפינים (endorphin hypothesis)
היפותזה האנדורפינים הינה היפותזה פופולארית נוספת המשמשת להסבר אופן ההשפעה של פעילות גופנית על מצבים נפשיים. אנדורפינים הם מולקולות קטנות המופרשות על ידי בלוטת יותרת המוח הדומות מאוד בצורתם לסם האופיום ולתוצריו. המוח הרגשי מכיל רצפטורים רבים לאנדורפינים ומסיבה זו הוא רגיש כל כך לנוכחותו של האופיום. היפותזת האנדורפינים יוצאת מתוך הטענה שאימון אירובי ממושך (Hoffmann, 1997) כמו גם אימון התנגדות בעוצמה גבוהה (Doiron et al, 1999) גורמים לאקטיבאציה ולהפרשה מוגברת של אנדורפינים ובמיוחד להפרשה של בתא-אנדורפין (B-endorphin), חומר המכונה "האופיום הטבעי של הגוף", שכן הימצאותו בזרם הדם מלווה בתחושה של אופוריה ולירידה בתחושת הכאב (Petruzzello et all, 1991; Morgan, 1985). נתון מעניין מראה שבעוד שצריכה תכופה ומוגברת של אופיום ותוצריו (כגון מורפיום והרואין) גורמת לתהליך של הביטואציה (הסתגלות) של קולטני המוח המלווה בהתמכרות (יש לעלות בהדרגה את המינון על מנת להשיג את אותו אפקט) ובירידה במידת הרגישות של הרצפטורים (הקולטנים), פעילות הפוכה מתרחשת בעקבות הפרשתם של אנדורפינים כתוצאה מפעילות גופנית. כלומר בעקבות פעילות גופנית קבועה לא רק שלא חלה פגיעה במידת הרגישות של הרצפטורים, אלא שהרצפטורים הופכים רגישים יותר לנוכחותם של האנדורפינים. תופעה זו מלווה בעליה במנגנון ההנאה, כתוצאה מכך אנשים שעוסקים בפעילות גופנית באופן קבוע ומתמשך, קל להם יותר להפיק הנאה מהפעילויות הקטנות של החיים (Thoren et al, 1985 בתוך שרייבר, 2004). בניגוד לסברה המקובלת בציבור עדין לא הוכח באופן וודאי שרמות גבוהות של בתה-אנדרופין יכולות לגרום לשינוי במצבי רוח (Moore, 1982). יתר על כן מחקרים שבדקו את אופן ההשפעה של נוירוטרנסמיטורים אנטגוניסטים כדוגמאת naloxone, נמצא שהחומר אומנם חוסם את ההפרשה של אנדורפין ומעלה את סף הכאב, אך אינו מפחית בהכרח את ההשפעות החיוביות של אימון על הבריאות הנפשית. החוקרים העריכו שיתכן ובעיות מתודולוגיות אחראיות לחלק מהתוצאות הסותרות, מצב שבו ריכוז האנדורפינים בפלזמה (נוזל הדם) אינו משקף בהכרח את ריכוזו במערכת העצבים המרכזית. יש הסבורים שהאנדורפינים משפיעים על המצב רוח באופן עקיף, הפרשתם של אנדרופינים בזמן פעילות גופנית מלווה בעליה ברמת האנרגיה, כשהאפקט הפסיכולוגי מהווה תוצר משני לכך. דרוש מחקר נוסף על מנת לחדד את הקשר שבין אנדורפינים ומצבים נפשיים, ועל מנת לבחון באופן יותר ספציפי את סוג האנדורפינים המעורבים בתהליך (Paluska and Thomas, 2000).
היפותזת המונואמינים (monoamine hypothesis)
אחד המכניזמים שנחקרו רבות אודות ההשפעה של פעילות גופנית על מצבים נפשיים זו ההיפותזה של המונו-אמינים. לפי תפיסה זו פעילות גופנית משפיעה על תהליך הסינתזה והמטבוליזם של המונו-אמינים (monoamine), כשהאימון גופני מגביר את המעבר של האמינים בחלל הסינופטי במוח (Ransford, 1982). המונואמינים העיקריים הם: נור-אדרנלין (נור-אפניפרין), דופאמין וסרוטונין, המשפיעים על מצבי קשב, עוררות, על הפרעות שינה ועל דיכאון. מחקרים מראים שאנשים דיכאוניים סובלים בדרך כלל מפגיעה בתהליך המעבר של המונואמינים. תרופות אנטי דיכאוניות וטיפול בגזעי חשמל פועלים על ידי כך שהם משפרים את המעבר של האמינים, אשר ניזוק בדיכאון כתוצאה מפגיעה בתהליך היצור, ההובלה השאיבה או המטבוליזם (Paluska and Thomas, 2000). הנחת היסוד של היפותזה המונו-אמינים היא שעליה בהפרשה של כימיקלים המשמשים כוירוטרנסמיטורים קשורה בשיפור במידת הבריאות הנפשית. חוקרים סבורים שיש בכוחה של פעילות גופנית להגביר את רמת הנוראפינפרין בדם, חומר אשר נמצא במערכת העצבים המרכזית, ומשמש להעברת מסרים בין עצבים במערכת העצבים המרכזית (Dimsdale & Moss, 1980, Morgan, 1985). למרות המופשטות של ההסבר המונו-אמיני קיימות סקירות אשר תומכות בהיפותזה. דוגמא לכך הוא מחקר שבדק את ההשפעה של פעילות גופנית אירובית על מטופלים דיכאוניים ובו נמצא עליה בכמות האמין בשתן לאחר הפעילות (Dunn & Dishman, 1991). כמו כן קיימים דיווחים על עליה ברמת הנור-אדרלנין במוחם של חיות מעבדה מאומנות (Cox, 1998). למרות העדויות שהצטברו אשר תומכות במידת האמיתות של ההיפותזה, נחוצים מחקרים נוספים אשר בודקים את רמת האמין במרכז מערכת העצבים יותר מאשר בפריפריה, כמו גם בקרב נבדקי חרדה מאומנים, על מנת לאשר ולהגדיר יותר את ההיפותזה המונו-אמינית.
היפותזת סבולת לב ריאה (cardiovascular fitness hypothesis)
הנחת היסוד של היפותזת סבולת לב ריאה ששיפור במצב הרוח מקושר עם שיפור ברמת הכושר הקרדיו-וסקולארית (מערכת לב-ריאה) (Morgan, 1969). טל ואבורזך (1989, בתוך ברגמן 2003) משערים שעליה ביכולת האירובית מלווה בשיפור ביכולת ההולכה של החמצן לגוף ובכלל זה גם למוח, דבר אשר מביא לייעול של תפקודים קוגניטיביים. תמיכה להיפותזה ניתן לראות במחקרים אשר דיווחו על קורלציה בין שיפור ביכולת האירובית המושגת לאחר מספר שבועות של תוכנית לאימון גופני (כגון:הליכה, ריצה) ובין ירידה ברמת החרדה (Byrne & Byrne, 1993). ההיפותזה של שיפור ביכולת האירובית כהסבר לאופן ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה אינה נתמכת בדרך כלל על ידי הספרות המחקרית, שכן קיימות עדויות מוצקות לכך שניתן לצפות באפקט האנטי חרדתי המושג באמצעות פעילות גופנית, גם כאשר הנבדקים אינם מראים שיפור ברמת הכושר האירובית (Landers & Arent, 2001). התוצאות של המטא-אנליזה של North ושותפיו (1990) מצביעות על כך שההשפעות הפסיכולוגיות הראשונות של פעילות גופנית סדירה מתרחשות כבר במהלך השבועות הראשונים של הפעילות, עוד לפני שהנבדקים מראים שיפור משמעותי ברמת הכושר האירובית.
טונוס שרירים
פעילות גופנית ברמה בינונית עד גבוהה גורמת לירידה בלחץ הדם וברמת הטונוס בשריר בין שעתיים עד חמש שעות לאחר סיום הפעילות. בר אלי וטננבאום (1996) מציינים שיתכן והירידה במתח השרירים ובלחץ הדם יכולה לשמש הסבר לירידה בתחושת המתח והחרדה שאנשים חווים לאחר ביצוע פעילות גופנית.
קוהרנטיות קצב הלב (heart rhythm coherence hypothesis)
מחקרים שנערכו על ידי מרכז HeartMath Institute שבקליפורניה הראו שHeart Rate Variability (HRV) רגיש במיוחד לשינויים במצבים רגשיים, ושניתן להבחין ברגשות חיובים ושלילים באמצעות שינויים בתבנית קצב הלב (McCraty et al., 1995: Tiller, McCraty & Atkinson, 1996). תחושה של תסכול וחרדה גורמת לקצב הלב להיות פחות מאורגן וסדיר, פוגעת בתפקוד של מרכזי מוח גבוהים, גורמת לדליפה של אנרגיה, לחוסר ביטחון ולפגיעה בתהליך קבלת החלטות, זאת בעוד רגשות חיובים של אהבה והערכה, יוצרות קצב לב סדיר וקוהרנטי, אשר מפחית את מידת הכאוס של מערכת העצבים ומסייע לתפקודים קורטיקלים, כמו חשיבה צלולה ואפקטיבית, פתרון בעיות, היזכרות וכו' (Tiller, McCraty, & Atkinson, 1996).HRV זו מדידה של השינוי הטבעי המתרחש בין פעימה-לפעימה של קצב הלב. מדובר במדידה לא חודרנית של תפקוד נירו-קרדיולוגי שמשקף את האינטראקציה בין הלב-למוח, וקצב ההשתנות של מערכת העצבים האוטונומית (McCraty et al., 1995). קיימת טענה שניתוח HRV, או heart rhythms מספק מדידה מהימנה של הדינאמיות של מערכת העצבים האוטונומית שרגישה במיוחד לשינויים במצבים פסיכו-פיזיולוגים (McCraty, 2002). המושג 'קוהרנטיות' משמש כמונח גג המתאר מצב פיזיולוגי אשר כולל בתוכו מגוון תופעות מובחנות אבל קשורות, המשקפות תפקוד הרמוני של תת-מערכות הגוף (McCraty, 2002). קוהרנטיות פיזיולוגית כוללת שיפור במידת האיזון האוטונומי המתבטא בעליה בפעילות של המערכת הפרה-סימפתטית, עליה במידת הסינכרוניזאציה בין הלב-למוח (גלי אלפא יותר תואמים עם ECG), עליה ברזוננס הווסקולארי, שיפור בלחץ הדם וכו', כשקוהרנטיות קצב הלב מתבטאת בדפוס של גלי סינוס חלקים ואחידים (McCraty & Atkinson, in press; Tiller, McCraty & Atkinson, 1996). מקובל לחשוב שמקורם של כל תסמיני החרדה הגופניים (פעילות לב מואצת, יובש בפה, זיעה, רעידות, עליה בלחץ הדם וכו') בפעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית (מערכת החירום). היפותזה קוהרנטיות קצב הלב מניחה שהיות והמערכת הסימפתטית והפרה-סימפתטית מנוגדות זו לזו בפעולתן, ככל משמגרים את המערכת הפרה-סימפתטית כך היא מתחזקת (כמו שריר שמתפתח) וחוסמת את ביטויי החרדה. על פי תפיסה זו פעילות גופנית סדירה משפרת את התפקוד של מערכת העצבים האוטונומית באופן שגורם לאיזון טוב יותר בין המערכות, ושאיזון בין המערכת הסימפתטית והפרה-סימפתטית מהווה את אחד מתרופות הנגד הטובות ביותר הקיימות למניעת חרדה והתקפי פאניקה (Furlan, Piazza et al., 1993 ,שרייבר, 2004). עדות לכך ניתן למצוא במחקר אשר הראה שאנשים העוסקים בפעילות גופנית באופן סדיר וקבוע, בהשוואה לאלה שאינם עוסקים בפעילות גופנית, יש קוהרנטיות גבוהה יותר בקצב הלב, כפי שבא לידי ביטוי במידת האיזון בין המערכת הסימפתטית והפרה-סימפתטית. כלומר המערכת הסימפתטית שלהם, הבלם הפיזיולוגי האחראי לתחושה של שקט ורגיעה, הרבה יותר בריאה וחזקה (Furlan, Piazza et al., 1993).
Landers 1994)) מציין במאמרו שההסברים המקובלים להשפעה של פעילות גופנית יחידה או מתמשכת על מצבי מתח וחרדה הנם היפותזת ההסחה, אינטראקציה חברתית, יעילות עצמית, סבולת לב ריאה ואנדורפינים, בעוד שההיפותזה של אינטראקציה חברתית וחוללות עצמית זכו לתמיכה מדעית נמוכה. התפיסה של קוהרנטיות קצב הלב לפיה פעילות גופנית מחזקת את מערכת העצבים הפרה-סימפטתית ובכך בולמת את ביטוי החרדה של מערכת העצבים הסימפתטית, מהווה הסבר חדש יחסית ופחות נפוץ במחקר. מקובל לחשוב שההסבר לאופן ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה אינו תוצאה של גורמים פסיכולוגים או פיזיולוגים יחידים, אלא שמדובר בהסבר אינטגרטיבי פסיכו-ביולוגי, המשלב בתוכו קומפוננטים ביולוגים, נפשיים וחברתיים (Petruzzello & Landers, 1991; Morgan, 1985; Landers, 1994 ).
דיון
בעבודה זו נערכה סקירה של הספרות המקצועית שדנה בהשפעה של פעילות גופנית על חרדה והפרעות חרדה. אומנם המחקרים הראשונים בתחום הפסיכולוגיה של הספורט הופיעו כבר לאחר מלחמת העולם השנייה, אולם התנופה המרכזית במחקר התרחשה החל משנות התשעים של המאה הקודמת, ובמקביל להיווצרותן של שיטות טיפול אלטרנטיבות פרה-פסיכולוגיות. בדיקה של הספרות המקצועית בנושא של חרדה ופעילות גופנית העלתה שרוב המחקרים שנעשו בחנו את ההשפעה של פעילות גופנית אירובית יחידה או מתמשכת על נבדקים בוגרים נורמלים. האתגר שלקחתי על עצמי היה להעמיק ולבחון את אופן ההשפעה האנטי חרדתית של פעילות גופנית על נבדקים עם הפרעת חרדה קלינית, לחקור את המכניזמים שיכולים להסביר את ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה, ולנסח המלצות לתוכנית אימון אפקטיבית להפחתת חרדה. בצד הצגת הממצאים אודות ההשפעה המידית והמתמשכת של פעילות גופנית אירובית (בד"כ הליכה או ריצה) על חרדה והפרעות חרדה, נבחנה בסקירה ההשפעה של פעילויות גופניות נוספות כדוגמאת יוגה ואימון התנגדות.
לפני שיובאו הממצאים העיקריים ויועלו רעיונות למחקרי המשך ברצוני לדון בשאלה-
האם פעילות גופנית מהווה סוג של טיפול?
בראשית התפתחותו של התחום ידועים שני מקרים של פסיכיאטרים אמריקאים שלמרות הכשרתם וניסיונם הרפואי קונבנציונאלי בחרו לטפל באחדים מהפציינטים שלהם באמצעות תוכנית של פעילות גופנית כהשלמה או כאלטרנטיבה לטיפול התרופתי, האחד Greist (1979) שטיפל בסטודנטית דיכאונית צעירה באמצעות פרוטוקול של אימוני ריצה מונחים, וזאת לאחר שסירבה לקחת תרופות אנטי דיכאוניות (פרוט בסעיף ממצאים:דיכאון), השני Kostrubala (1976) שהשתמש בריצה ככלי לטיפול בדיכאון, בהתמכרות לסמים ובבעיות פסיכולוגיות נוספות. קוסטרובלה מתאר בספרו- Running as Therapy (1984) כיצד החל את מחקרו הראשון במרץ 1973 עם קבוצה של 6 מטופלים מאושפזים פסיכיאטרים בעלי אבחנה של סכיזופרניה, שימוש בחומרים ממכרים, דיכאון ואנורקסיה נרבוזה. למעט המטופל שסבל מהתמכרות לחומרים ממכרים, כל הנבדקים בניסוי נטלו, בנוסף לטיפול הגופני גם טיפול תרופתי. הטיפול הגופני כלל ריצה/הליכה/ג'וגינג בהנחיתו ובהשתתפותו, שלוש פעמים בשבוע במשך שעה, כשלאחריו התקיים מפגש קבוצתי טיפולי. אחד ההישגים המרשימים של המחקר של קוסטרובלה היה שבבדיקת מעקב שנערכה 10 שנים לאחר סיום הניסוי נמצא שפרט לנבדק שסבל מסכיזופרניה הפרנואידית, כל יתר הנבדקים התגברו על ההפרעה ולא נזקקו לתרופות פסיכיאטריות. קוסטרובולה (1984) מציג בספרו טענה רדיקלית לפיה הריצה מהווה כלי תרפויטי אשר יכול עבור חולים מסוימים להוות תחליף לשיטת הטיפול הפסיכואנליטית המסורתית. הוא מתאר את הסטינג הטיפולי והמרחב הטיפול הפסיכואנליטי כמתחם קופסתי (enclosure as a box) סגור ומוגבל, מצב שבו צורת הישיבה והעדר קשר העין שבין המטפל/ת למטופל/ת, מעצימים את רמת הפגיעות של המטופלים. כאלטרנטיבה לכך הוא מציג את הריצה הנעשית בעצימות גבוהה עד בינונית (70-80% מהדופק המרבי), במשך שעה, שלוש פעמים בשבוע, ככלי טיפולי תרפויטי. המחקר החלוצי של קוסטורבלה אומנם אינו עומד בקריטריונים מדעים מחקרים המקובלים כיום אולם הוא מציג טענה אותה אני מבקשת לאמץ לפיה- פעילות גופנית יכולה להוות כלי יעיל לטיפול במצבים נפשיים.
טענה זו נתמכת על ידי ממצאים אשר הובאו בסקירה המראים שקיים קשר בין פעילות גופנית ושיפור בתחושת הרווחה הכללית ורמת הבריאות הנפשית. בצד זה קימות עדויות חזקות המעידות שפעילות גופנית הנה בעלת אפקט אנטי-חרדתי מובהק על נבדקים בריאים וקליניים. האפקט האנטי חרדתי כתוצאה מפעילות גופנית מופיע בקרב מגוון רחב של נבדקים פעילים ולא פעילים, גברים ונשים, צעירים ומבוגרים. ממצאי הסקירה מעידים שהאפקט האנטי חרדתי אומנם מופיע גם אצל נבדקים בריאים, אך נבדקים הסובלים מרמות גבוהות של חרדה ובעלי רמת כושר נמוכה הם שצפויים להרוויח הכי הרבה מההתערבות. גודל האפקט האנטי חרדתי המדווח במחקר הנו בסדר גודל 'בנוני' (ES=0.15 to 0.56), והנו מושפע מרמת הכושר ורמת החרדה הראשונית. תחילתו של המחקר הבוחן את ההשפעה האנטי חרדתית של פעילות גופנית מאופיינת בריבוי של בעיות מתודולוגיות הנובעות מהעדר קבוצת ביקורת, ממדגם קטן יחסית ומתוכנית אימונים קצרה ולא מותאמת. ממצא זה חשוב עוד יותר לאור העובדה שאחת המסקנות העולות מהסקירה שבמקרה של חרדה, ובשונה מהמצב לגבי דיכאון, גורמים כמו סוג האימון, המשך, התכיפות והעצימות הנם גורמים קריטיים בקביעת מידת היעילות של האימון (פרוט בסעיף הממצאים). כמו כן רוב המחקרים שבדקו את ההשפעה המידית של פעילות גופנית נערכו על נבדקים עם ניקוד נמוך של חרדה, כפי שנמדדה באמצעות שאלונים לדיווח עצמי. בהסתמך על ממצאים שהוצגו בסקירה ובדומה למצב לגבי דיכאון, ניתן לשער שההשפעה של אנינטרוונציה גופנית על נבדקים עם רמת חרדה מצבית בינונית עד גבוהה עשויה להפיק אפקט שינוי יותר גדול. ההשפעה קצרת הטווח של פעילות גופנית מותאמת כוללת הפחתה מידית ברמת החרדה המצבית. ההשפעות ארוכות טווח, במידה והפעילות נעשית בצורה סדירה ומותאמת, כוללות ירידה ברמת החרדה התכונתית וריפוי של הפרעות חרדה קליניות. עם זאת חשוב לזכור שרוב המחקרים שנעשו עד כה נערכו על נבדקים בוגרים נורמלים, כשמספר קטן יחסית של מחקרים נסו לבדוק את ההשפעה של פעילות גופנית על נבדקים קלינים עם הפרעות חרדה העומדות בקריטריונים של מערכת דיאגנוסטית כדוגמאת ה-DSM. למרות שהטיפולוגיה של הפרעת חרדה כפי שהיא מופיעה ב- DSM-IV כוללת מספר רחב של תתי אבחנות ולמרות שהפרעת חרדה כללית, חרדה חברתית ופוביות ספציפיות (כגון מעכבישים, נחשים ודם) מהוות את הפרעות החרדה הנפוצות ביותר, רוב המחקרים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעת חרדה קלינית, נערכו על נבדקים הסובלים מהפרעת פאניקה (0O’connor et al, 200). למעשה הפרעת פאניקה זו הפרעת החרדה הקלינית היחידה, שלגביה קיים חומר מחקרי מוצק הנוגע להשפעה של פעילות גופנית. בשאלת היעילות של האינטרוונציה הגופנית, נמצא שפעילות גופנית יכולה לסייע להפחית חרדה מצבית באותו אופן כמו שיטות מקובלות אחרות להפחתת חרדה מצבית כדוגמאת מדיטאציה, הרפיה, מנוחה, קריאה ושימוש בתרופות משככי חרדה. ההשפעה האנטי חרדתית של פעילות גופנית מופיעה מיד לאחר סיום הפעילות גופנית והיא שומרת על רמתה במשך בין ארבע לשש שעות נוספות, כשבמקרה של אימון התנגדות מקובל להניח שמדובר באפקט מושהה המופיע בין 90-180 דקות לאחר סיום הפעילות. הממצאים אודות ההשפעה של פעילות גופנית על חרדה תכונתית (חרדה כרונית) אינם חד משמעים, אומנם קיימים מחקרים אחדים המדווחים על יתרון מסוים של תוכנית של פעילות גופנית אירובית על פני שיטות לא תרופתיות אחרות (כדוגמאת הרפיה, מדיטאציה, שיטות לניהול מתח וטיפול קבוצתי), אולם חסרים מחקרים נוספים אשר תומכים בטענה, ומחקרים אשר משווים את אופן ההשפעה של תוכנית פעילות גופנית על חרדה תכונתית לעומת טיפול תרופתי. במקרה של הפרעת פאניקה נמצא שהסיכוי לחוות התקף פאניקה בזמן פעילות גופנית נמרצת הנו נמוך. מחקר מסוים הראה שאפילו יש בכוחה של פעילות גופנית אירובית להקטין את הסיכויים לחוות התקף פאניקה בקרב האוכלוסייה הבריאה, זאת כאשר אורח החיים הישבני וההימנעות מפעילות גופנית נמצאו כגורם סיכון לפתח את ההפרעה. בהשוואת מידת היעילות של טיפול תרופתי לעומת תוכנית של פעילות גופנית אירובית נמצא שתוכנית של פעילות גופנית אירובית יעילה לטיפול בהפרעת פאניקה כמעט באותו אופן כמו טיפול תרופתי. אומנם נמצא שהשיפור המושג באמצעות טיפול תרופתי מהיר יותר (4 שבועות לעומת 10), מעט יותר גדול ועם פחות אחוזי נשירה, אולם ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעת פאניקה כוללת פחות תופעות לוואי ויותר עמידות לאורך זמן. כמעט ולא ניתן היה למצוא מחקרים אשר בחנו את ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעת דחק פוסט טראומה, כשרוב המחקרים שנעשו בחנו את ההשפעה של פעילות גופנית על נבדקים עם הפרעת קרב בתר חבלית סבלו מבעיות מתודולוגיות. בישראל נעשה אומנם ניסיון לטפל בתגובת קרב בתר חבלית על ידי שילוב של פעילות גופנית עם טיפולים קונבנציונאליים פסיכולוגיים ופרמקולוגיים. המחקרים העידו על שיפור בתפקוד, בדימוי העצמי ובתחושת הרווחה הכללית. מחקר אחר שכלל תוכנית שנתית של התערבות גופנית (משחקי כדור תרגילי חיזוק והרפיה), לא נמצא שיפור בכמות של הסימפטומים הפסיכיאטרים או בעוצמה של עוצמת הסימפטומים החודרניים וההימנעותיים האופייניים להפרעה. עם זאת ניכר שיפור ברמת השליטה העצמית וירידה בכמות התרופות האנטי חרדתיות של הנבדקים. אומנם קיימות עדויות רבות לכך שפעילות גופנית אירובית כדוגמאת הליכה וריצה הנה בעלת האפקטיביות הגבוהה ביותר לטיפול בהפרעות חרדה, אולם לפחות במקרה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, ממצאים ראשונים מעידים על היעילות של תרגול יוגה ונשימה קונדלינית בטיפול בהפרעה. כותבת עבודה זו סבורה שכיוון שבמצבים רבים נלווה להפרעה האובססיבית קומפולסיבית סימפטומים דיכאוניים, מטופלים עם OCD יכולים להרוויח יותר מפעילות משולבת הכוללת פרט לתרגול יוגה מרכיב של פעילות אירובית. הממצאים אודות הטיפול בOCD באמצעות תרגול יוגה בצד ממצאים נוספים המעידים על ההשפעה האנטי-חרדתית של אימון התנגדות, מחלישים את הטענה בדבר הבלעדיות של פעילות גופנית אירובית כאמצעי הגופני היחיד היעיל לטיפול בהפרעות חרדה. חולשתם של המחקרים אשר בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על חרדה והפרעות חרדה שלא נעשה בהם ניסיון לשלב בין פעילות אירובי ואנ-אירובית. למרות שמחקרים אחדים לא מצאו יתרון לשיטה האירובית על פני השיטה האנ-אירובית בהפחתת רמות החרדה הקלינית, כותבת עבודה זו סבורה שפעילות גופנית משולבת עשויה להניב אפקט שינוי יותר גדול ותוצאות עמידות יותר לאורך זמן.
בצד העושר והמוצקות של הנתונים המדברים על ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית יחידה ומתמשכת על חרדה ועל הפרעות חרדה, התחום האטיולוגי אשר אמור לספק הסבר לאופן ההשפעה האנטי חרדתי של פעילות גופנית לוטה בערפל. נדרשים מחקרי בקרה נוספים על מנת שניתן יהיה לקבוע באופן יותר ודאי ועמוק מהם המכניזמים העומדים בבסיס ההשפעה של פעילות גופנית יחידנית ומתמשכת, שיש בכוחם להסביר את ההשפעה התרפויטית של הפעילות על מצבי מתח וחרדה. קיימים מגוון רחב של הסברים לאופן ההשפעה התרפויטית של פעילות גופנית, אך הסברים אלו כמעט ואינם מבחינים בין מצבי חרדה ודיכאון, כל שכן נדיר היה למצוא הסבר שמתייחס להשפעה של הפעילות על הפרעת חרדה ספציפית. לרוב מדובר על ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי רוח באופן כללי (mood state), על תחושה הרווחה הכללית ועל הבריאות הנפשית. ההסברים הפסיכולוגיים שהוצגו בסקירה כוללים את היפותזת הסחת הדעת, היפותזת היעילות העצמית, היפותזת הציפייה והאינטראקציה החברתית, כששתי האחרונות זכו לפחות ביסוס מחקרי. הסבר פסיכולוגי נוסף ופחות פופולרי הוא ההסבר אשר תואם את התפיסה של מיהאלי צ'יקסזנטמיהאליי (Mikhail Csikszentmihalyi, 1990) לפיה פעילות גופנית אירובית מתמשכת הנעשית על סף היכולת הגופנית (בעוצמה בינונית עד גבוהה) מכניסה את האדם ל 'מצב זרימה', סוג של אקסטזה גופנית, המלווה במחשבות נעימות וחיוביות. בהסברים הפיזיולוגים הוצגו שורה של טיעונים המתייחסים להשפעה של נירוטרנסמיטורים מסוג מונו-אמינים ואנדורפינים על פעילות המוח. בניגוד לדעה הרווחת בציבור המניחה שהפרשה מוגברת של אנדורפינים בזמן מאמץ היא שאחראית להשפעות המיטיבות של האימון הגופני על מצב הרוח, מחקרים מדעים לא הצליחו להוכיח, אם בגלל בעיות מתודולוגיות או מסיבות אחרות, שהרמות הגבוהות של אנדורפינים בזרם הדם לאחר אימון ממושך הן שאחראיות לשינוי במצב הרוח. בפן הפיזיולוגי הוצגו שתי היפותזות נוספות שמדברות על תהליך שמתרחש בגוף בעקבות פעילות גופנית סדירה ומתמשכת, האחד שיפור ברמת הכושר האירובית, והשני שיפור ברמת התפקוד של מערכת העצבים האוטונומית המלווה בקוהרנטיות גדולה יותר בקצב הלב. ההסבר של היפותזת קוהרנטיות קצב הלב מספק נקודת מבט חדשה לאופן ההשפעה האנטי חרדתי של פעילות גופנית על מצבי חרדה. מעצם העיסוק והבחינה של הנתונים נראה שההסברים משלימים זה את זה, בעוד שההסברים הפיזיולוגיים מדברים על ההשפעה המידית והמצטברת של פעילות גופנית על המוח ומערכת העצבים המרכזית, ההסברים הפסיכולוגים שמים את הדגש פרט לאלמנט של ההסחה גם על הפן של שינוי במבנה האישיות ובדפוסי ההתנהגות המתרחשים באדם לאורך זמן בעקבות עיסוק ממושך וקבוע בפעילות גופנית. מקובל כיום לחשוב שעל מנת להסביר את אופן ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי רוח ועל הבריאות הנפשית נחוץ מודל אינטגרטיבי, פסיכו פיזיולוגי.
במהלך הסקירה הובאו מחקרי בקרה מדעים שבחנו את ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי חרדה נורמלים וקליניים, בהמשך לכך אבקש לבחון את השאלה מה הם היתרונות ונקודות החולשה, של כלי טיפולי זה בהשוואה לכלי הטיפול המסורתיים הפסיכיאטרי-פרמקולוגי והנפשי-פסיכולוגי.
יתרונות העיסוק בפעילות גופנית כאמצעי תרפויטי
- אלטרנטיבה טיפולית - אחד היתרונות המרכזים של העיסוק בפעילות גופנית כאמצעי תרפויטי נובע מהעובדה שלמרות הזמינות והיעילות של הטיפול הפרמקולוגי ושל הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי בהשפעתם על מצבי מתח והפרעות חרדה, בפועל רוב האנשים שסובלים ממצב זה אינם פונים לעזרה של אנשי מקצוע. סקרים שנערכו בארצות הברית מעידים כי כרבע מהאוכלוסייה סובלים מרמה קלה עד בנונית של דיכאון, חרדה והפרעות רגשיות אחרות, כשרק חלק נעזר בגורמים טיפוליים מקצועיים, וחלק מתמודד עם הבעיות בעצמו ללא כל התערבות חיצונית. הסיבות לכך רבות ומגוונות, בהם ניתן לציין את העדר הנעה לטיפול תרופתי-פסיכיאטרי ו/או לטיפול נפשי-פסיכולוגי, החשש מתלות ומהתמכרות (לתרופות ו/או למטפל/ת), העדר אמון בשיטה, אילוצים כלכליים וכו'. בצד זה צריך לזכור שאפילו אם יותר אנשים היו פונים לטיפול נפשי, הרי שאין בידי מערכת הבריאות מספיק אמצעים על מנת לענות לדרישה זו. במובן זה פעילות גופנית יכולה להוות תחליף לטיפול התרופתי למטופלים אשר אינם מעוניינים בטיפול תרופתי, לכאלה שהטיפול התרופתי אינו יעיל עבורם, או למטופלים אשר מבקשים להיגמל מהטיפול התרופתי.
- טיפול עצמי - יתרון נוסף של השיטה נובע מהעובדה שמדובר בסוג של טיפול עצמי, ברוב המקרים האדם יכול לבצע את הפעילות הגופנית באופן עצמאי, כמעט בכל מקום ובכל שעה והוא אינו תלוי בגורמים חיצונים (כמו תרופות, מטפל/ת). במובן זה פעילות גופנית יכולה להוות אמצעי משלים או חילופי לטיפול נפשי, המיועד לאנשים אשר אינם נמצאים בטיפול, או שמעוניינים לחזק את האפקט של הטיפול הקונבנציונאלי.
- זמינות ונגישות גבוהה - בצד היתרונות של הפעילות הגופנית ככלי תרפויטי יש לזכור את הזמינות והנגישות הגבוהה, שהרי כמעט בכל אזור מגורים ניתן למצוא לפחות מועדון כושר אחד, שמציע מגוון של פעילויות גופניות מהנות ביחידים ובקבוצות (כדוגמאת: שעורי אירובי, חיזוק, ריקוד, יוגה וגמישות, אומנויות לחימה, משחקי כדור ומכוני כושר). פעילויות גופנית מסוימת ניתן לבצע כמעט בכל מקום ובכל שעה (תרגול יוגה, פילטיס, אימון התנגדות ואומנויות לחימה מסוימות), חלקן באופן עצמאי וכמעט ללא הכוונה מקצועית (לדוגמא:הליכה, ריצה, רכיבה על אופנים, שחיה) בבית (באמצעות מסילה, אופני כושר וכו') או בחוץ.
- חסכון בעלויות - פרט לעובדה שפעילות גופנית מהווה כלי זמין ונוח מדובר לרוב באמצעי תרפויטי חסכוני שעלותו נמוכה יחסית בהשוואה לטיפול הפסיכולוגי והפסיכיאטרי הפרטי והפרטני.
- אפקט מהיר ומידי - מדובר בטיפול בעל אפקט מהיר ומידי, כבר לאחר אימון או שנים ניתן לחוש בהבדל ברמת המתח והחרדה. אם משווים את אופן ההשפעה של תוכנית פעילות גופנית להשפעה של טיפול פסיכולוגי, הרי שקצב דומה להשפעה של טיפול פסיכולוגי באוריינטאציה התנהגותית קוגניטיבית או של טיפול קצר מועד, כשנדרש פרק זמן של כ-12 שבועות על מנת להשיג תוצאות מרביות.
- כלים להתמודדות - דרך הספורט האדם רוכש אסטרטגיות להתמודדות עם מצבי מתח וחרדה, במובן זה הפעילות מהווה כלי שבאמצעותו האדם רוכש ומתנסה בכלים להתמודדות עם דאגות, ספקות, מחשבות אובססיביות, דחפים כפייתיים ובכלל למצבי חיים. עיסוק ממושך וקבוע בפעילות גופנית מגביר את תחושת המודעות העצמית הגופנית, דבר שיכול לשמש כאמצעי מינוף להשגת בריאות נפשית יותר גבוהה.
- אפקט ריפוי - הוכח שיש בכוחה של פעילות גופנית לא רק לספק הקלה סימפטומאטית, אלא שפעילות קבועה ומתמשכת יכולה להביא למצב של ריפוי התחלואה הנפשית, טענה אשר נתמכת על ידי מחקרי מעקב.
- העדר תופעות לוואי - במידה והפעילות נעשית באופן מבוקר ומתאים, לא רק שמדובר בטיפול ללא תופעות לוואי (side effect), אלא שבצד הירידה ברמת החרדה קיימים יתרונות נוספים בריאותיים ואסתטיים כמו שיפור הבריאות, אנטי איג'ינג, הרזיה, שיפור היציבה וכו'. החשיבות של העיסוק בפעילות גופנית מתבלטת עוד יותר לאור העובדה שבמהלך המאה העשרים בעקבות התפתחויות מדעיות טכנולוגיות, התמעטו מאוד השכיחות והעוצמה של פעולות הגופניות שהאדם מבצע באופן טבעי בחיי היומיום.
- טיפול מונע - עיסוק קבוע ומתמשך בפעילות גופנית, יכול להפחית את הסיכוי להתפתחות של הפרעות חרדה ודיכאון בקרב אוכלוסיה הנורמלית ולהוות בלם גופני-פסיכולוגי. מנקודת הראות של הגישה הרפואית-מניעתית, ניתן לטעון שבזכות הפעילות הגופנית נטייה תורשתית אישיותית, לא חייבת לבוא לידי ביטוי. נקודה זו שופכת אור על העובדה מדוע חשוב לחנך ילדים כבר מגיל צעיר לעסוק בפעילות גופנית, שכן הדבר עשוי למנוע בעיות בהמשך ולחסוך במשאבים פרטיים וציבוריים, שאחרת צריכים להיות מושקעים בהמשך לצורך ריפוי.
- האספקט החברתי - קיימת טענה שפעילות גופנית יכולה להפסיק ולצמצום התנהגויות חברתיות שליליות כמו עישון, צריכה של סמים ואלכוהול ומעורבות במעשים פליליים (בר-אלי וטננבאום, 1996). בהיבט של שוק העבודה נמצא שעובדים שעסקו בפעילות גופנית לפני או אחרי העבודה, נמצאו יותר יעילים בעבודתם. נמצא גם שפעילות גופנית במקום העבודה מסייעת לפיתוח קשרים חברתיים ויחסי עבודה תקינים בין העובדים, מעלה את תחושת הלכידות, ומסייעת לצמצום ממדי השחיקה הנפשית והגופנית ולהפחתה משמעותית במספר ימי ההיעדרות בעקבות מחלה. מספר רב של מחקרים מראים שפעילות גופנית תורמת לשיפור בביטחון העצמי, בתחושת הערנות, הריכוז והחשיבה הבהירה, לתחושה של אושר וחיוניות. היתרונות הגופנים והנפשיים שהוזכרו של העיסוק בפעילות גופנית הובילו אותי להנחה שהדרך אל האושר מתחילה בכושר.
למרות היתרונות הרבים של העיסוק בפעילות גופנית לבריאות הגופנית והנפשית, ברצוני לציין מספר נקודות חולשה וחסרונות של העיסוק בפעילות גופנית כאמצעי תרפויטי
1) הבעיה של קופראטיביות - מנקודת ראותי כיום ולאחר שחקרתי ובדקתי את הנושא אני סבורה שאחת הבעיות המרכזיות של שיטת הטיפול הנפשית-גופנית היא הבעיה של קופראטיביות. הדבר נכון במיוחד לגבי מצבים שבהם נלווה להפרעת החרדה דיכאון שפוגע ביכולת ההנעה הפנימית הנחוצה לעיסוק בפעילות גופנית. לכך ניתן להוסיף את הסובלים מחרדה חברתית (social phobia), מהפרעה פוסט טראומטית ומהפרעת פאניקה במיוחד זאת המלווה באגורפוביה, המלווה בדפוס של הסתגרות והימנעות. מצב זה מחייב את העוסקים במחקר ובפרקטיקה לבנות מערך טיפולי, אשר שומר על הרעיון המקורי של השיטה הגופנית-נפשית ובצד זה לוקח בחשבון את מגבלותיה. אומנם אחד היתרונות של השיטה הנה שמדובר בסוג של טיפול עצמי, אשר אינו מחייב את הליווי של איש מקצוע טיפולי, אולם נראה שמטופלים הסובלים מבעיה של שיתוף פעולה, אם בגלל אופייה של ההפרעה או בעקבות תופעות הלוואי שלה, עשויים להרוויח יותר מתוכנית טיפולית אשר כוללת לפחות בחלקה הראשון, פעילות גופנית הנעשית בליווי אישי של איש מקצוע או מסגרת קבוצתית.
2) אחוזי נשירה - בצד הקושי לגייס את שיתוף הפעולה של המטופלים יש לקחת בחשבון את אחוזי הנשירה הגבוהים (drop out). 50% מהאנשים שהחלו בתוכנית טיפולית המשלבת פעילות גופנית נשרו במהלכה, בטרם זכו לחוש בתרומתן (Wankel, 1993). עובדה זו מדגישה עוד יותר את היתרון של פעילות מהנה יחידנית או קבוצתית. בכך אני מצטרפת לטענתם של שרייבר (2004), בר-אלי וטננבאום (1996) שהדגישו שעל מנת לצמצם את אחוזי הנשירה הגבוהים מתוכנית המשלבת פעילות גופנית, חשוב במיוחד שהמעורבים בתוכנית ישתתפו בפעילות גופנית מהנה עבורם, כשההנאה לכשעצמה עשויה להניב שינויים מנטאליים בעלי חשיבות יומיומית תפקודית.
3) השימוש בספורט בשירות ההפרעה - בין החסרונות של העיסוק בפעילות גופנית לצרכים נפשיים, ניתן למנות את החשש מפני השימוש בספורט בשירות ההפרעה. לפי תפיסה זו קיימת טענה שהסובלים מהפרעת חרדה עשויים לעשות שימוש בספורט באופן כפיתי. חשש זה מופנה במיוחד כלפי אלה הסובלים מOCD שבו ההפרעה מתבטאת בין השאר בהתנהגות כפייתית חזרתית. בניגוד למצב של הפרעות אכילה שבו קיימות עדויות מחקריות ברורות המעידות שהנטייה הכפייתית אובססיבית, עשויה לקבל ביטוי גם דרך עיסוק כפיתי פתולוגי בפעילות גופנית, כותבת עבודה זו לא מצאה סימוכין מחקרים להשערה שדפוס דומה עשוי להתרחש גם בקרב הסובלים מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית והפרעות חרדה נוספות. לאור זאת יתכן שבמקרה של OCD מדובר בתפיסה שגויה סטראוטיפית יותר מאשר במציאות ממשית. עם זאת, קיימים מצבים שבהם אנשים עלולים לשלם מחיר של פציעות גופניות וזאת על מנת לזכות ביתרונות הנפשיים-רגשיים של העיסוק בפעילות גופנית.
4) אחת הביקורות שעשויות להיות מופנות כלפי הרעיון של טיפול במצבי חרדה ובהפרעות חרדה באמצעות פעילות גופנית, היא הטענה שמדובר בטכניקה של שינוי דפוסי התנהגות חיצוני, שאינה פותרת את הבעיה מהשורש. טענה דומה הופנתה בעבר כלפי שיטת הטיפול ההתנהגותית-קוגניטיבית, כשהתשובה כנגד המבקרים עשויה להיות דומה. פעילות גופנית ככלי תרפויטי אומנם אינה שמה את הדגש על תהליך פתרון של קונפליקטים לא מודעים, אך טמון בה הפוטנציאל להרחיב את יכולת המודעות של האדם, זאת בצד הגדלת תחושת הקומפטנטיות והשליטה של האדם על המחשבות וההתנהגות. קיים טעם לפגם בטענה אשר מקדשת את תהליך החקירה האנליטי, תוך הפחתה בחשיבותו של תהליך, אשר יש בכוחו להקנות כלים להתמודדות, תוך הפחתה כמעט מידית, של עוצמת ושכיחות הסימפטומים. יתר על כן ברצוני לטעון שאומנם הדגש הראשוני בשיטה הינו על שינוי של דפוסים ודרכי התמודדות דיס-פונקציונלים, אולם נראה ששינוי כזה יכול להתרחש רק בעקבות שרשרת של שינויים פנימיים.
לאחר שהוצגו ממצאים אשר תומכים בטענה שפעילות גופנית מהווה סוג של טיפול והוצגו היתרות והחסרונות של השיטה נשאלת השאלה- האם מדובר בסוג של טיפול חילופי או משלים?
חתמתי את הסעיף הקודם הדן ביתרונות של הפעילות הגופנית ככלי תרפויטי במשפט הדרך אל האושר מתחילה בכושר, במשפט זה גלומה ההנחה שאושר כרוך בכושר, כלומר שלא יתכן מצב מתמשך של אושר שבו האדם סובל מבעיות בריאותיות או נמצא במצב של כושר גופני ירוד. טענה זו נשמעת הגיונית ונכונה כשלוקחים בחשבון את העובדה שהאדם מהווה יצור הוליסטי שבו ספירת המינד והנפש מתקיימים בתוך המרחב הגופני. בסעיף זה ברצוני להדגיש אספקט נוסף הגלום במשפט לפיו כושר גופני הוא אומנם תנאי הכרחי לתחושת רווחה ולבריאות נפשית אך לא מספיק. ישנם מצבים בהם נחוץ לשלב בצד הפעילות הגופנית שיטות טיפול נוספות להפחתת חרדה. המסקנות העולות מסקירה זו הם ששיטת הטיפול הנפשית-גופנית מתאימה במיוחד לאנשים הסובלים מחרדה תכונתית בעוצמה נמוכה עד בינוניות, כגורם תרפויטי וכטיפול מונע. עם זאת במקרה של חרדה תכונתית בעוצמה בינונית וגבוהה פעילות גופנית אינה באה להחליף את שיטת הטיפול התרופתי ו/או הפסיכולוגי, כששילוב בין טיפול גופני וטיפול באוריינטאציה נפשית פסיכולוגית, יכולה להעצים תהליכי שינוי ולהביא לשינויים אישיותיים יותר עמוקים ויציבים לאורך זמן. נראה שבמקרה של חרדה קלינית בעוצמה גבוהה הטיפול הנפשי-גופני יכול להוות אומנם השלמה לשיטות הטיפול הקונבנציונאליות ובכל מקרה לא כחלופה לטיפול התרופתי.
המלצות למחקרי המשך
מסקירה של המחקרים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על חרדה בקרב נבדקים בריאים וקליניים, עולה שהידע המחקרי שנאגר ונאסף בתחום חסר וחלקי. בתחילת דרכו של התחום חלק מהמחקרים שבחנו את ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי חרדה והפרעת חרדה סבלו מחולשה מתודולוגית הנובעת מהעדר קבוצת ביקורת, מבעיה של תוקף ניבוי הנובעת מאוכלוסיית המחקר שכללה בעיקר נבדקים בריאים, מקושי לבודד משתנים ומתוכניות אימון גופנית קצרה ולא מובחנת. באופן כללי על מנת להרחיב ולהעמיק את ההבנה בתחום נדרשים מחקרים בקרה נוספים שיבחנו את:
1. ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעות חרדה ספציפיות בעיקר על מצבים של חרדה כללית, פוביות ספציפיות, הפרעה טראומטית והפרעה כפייתית, זאת כיוון שרוב המחקרים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על הפרעות חרדה קלינית, נערכו על מטופלים הסובלים מהפרעת פאניקה ורק מיעוטם על הפרעות חרדה אחרות. תמונת המצב בארץ בהקשר זה פחות מעודדת, שכן משיקולים כלכלים ואחרים, הדגש במחקר הושם עד כה, על בדיקת ההשפעה של פעילות גופנית על נפגעים הסובלים מהפרעת דחק בתר חבלית כתוצאה מטראומה מלחמתית, כשכמעט ולא נערך מחקר על הפרעות חרדה אחרות.
2. אוכלוסיית המחקר- רוב הממצאים שמופיעים בסקירה מתייחסים להשפעה של פעילות גופנית על נבדקים מבוגרים (גיל 18 עד 50), מעט מאוד מחקרים בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על נבדקים צעירים וקשישים הסובלים מהפרעות חרדה. בר אלי וטננבאום (1996) מציניים בספרם שעל בסיס נתוני המחקר על מבוגרים, ניתן להניח שהתנסות איכותית של ילדים בספורט ובפעילות גופנית גורמת להתפתחות ריגושית חיובית באמצעות הפחתה של רגשות שליליים ועליה בתפיסת הדימוי העצמי ובתחושת הבריאות הכללית. עם זאת, נשאלת השאלה, האם ואיזה פעילות גופנית עשויה לסייע לצעירה עם חרדת בחינות, לנער מתבגר הסובל מהפרעה טראומטית לאחר שהיה קורבן לאירוע של ניצול מיני וכו'. באופן דומה יש לחדד את ההבנות גם לגבי אוכלוסיית הקשישים ולבדוק האם ההמלצות לגבי פעילות גופנית רלוונטיות גם לגביהם, ומה קורה כאשר יכולת הניעות של האדם מוגבלת, דבר אשר מונע ממנו לבצע פעילות גופנית אירובית, האם במצב כזה ניתן לבצע פעילות גופנית אחרת ועדין ליהנות מהיתרונות של פעילות גופנית כמפחיתה חרדה.
3. העשרת מגוון ההתערבויות הגופניות ובדיקת מידת ההתאמה שבין סוג הפרעה ואופי הפעילות - רוב המחקרים שבדקו את ההשפעה של פעילות גופנית על מצבי מתח וחרדה, בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית אירובית של הליכה וריצה. חסרים מחקרים אשר יבחנו האם יש הבדל באופן ההשפעה של סוגים שונים של פעילות אירובית, לדוגמא האם יש הבדל באפקט של ריצה לעומת שחייה, רכיבה על אופנים לעומת ריצה, משחקי כדור לעומת פעילות אירובית תחרותית. כמו כן ניתן לבדוק את האפקט של פעילויות אירוביות נוספות כדוגמאת טניס וריקוד. נראה שיש לבדוק ולהעמיק את ההבנה לגבי השאלה האם יש יתרון לפעילות שנעשית בזוג או בקבוצה, על פני פעילות הנעשית באופן יחידני. כיוון חדש יחסית במחקר הם מחקרים שבודקים את ההשפעה של פעילות אנ-אירובית- כדוגמאת אימון התנגדות, יוגה, על סוגים שונים של הפרעות חרדה. לאור זאת נראה שיש להעמיק ולבחון את שאלת ההתאמה של סוג הפעילות לאופי ההפרעה. במהלך המחקר והכתיבה מצאתי את עצמי עסוקה בשאלה האם ניתן לנסח סוג של מנשר אשר קובע איזה סוג של פעילות טובה לאיזה סוג של הפרעה, כלומר האם ניתן לקבוע באופן גורף, שמעבר להבדלים והעדפות אישיותיים, פעילות גופנית מסוימת עדיפה ככלי טיפולי בהפרעת חרדה מסוימת יותר מאשר פעילות אחרת.
4. מחקרי מעקב- רוב המחקרים שנעשו מתייחסים להשפעה המידית של פעילות גופנית, רק בחלק קטן מהמקרים נערכה בדיקת מעקב follow up. על מנת לחזק ולבסס את התוצאות דרושים מחקרי מעקב אשר יבדקו את מידת העמידות של ההשפעה של פעילות גופנית לאחר חצי שנה, שנה ויותר.
5. אופן ההשפעה של פעילות גופנית- נחוץ מחקר נוסף על מנת לבסס את הטענות בדבר אופן ההשפעה האנטי חרדתית של פעילות גופנית, שכן למרות ההנחה הכמעט טריוויאלית בציבור לפיה פעילות גופנית עשויה לסייע בידי אנשים להתמודד עם חרדות ומצוקות רגשיות, ברוח המשפט 'נפש בריאה בגוף בריא' קיים ערפל גדול לגבי המכניזמים שמאפשרים לאפקט האנטי חרדתי להתרחש.
6. שימוש בכלי מחקר איכותיים- ברמה המתודולוגית הפסיכולוגיה של הספורט כתחום מחקרי צעיר יחסית אימצה לעצמה באופן טבעי את כלי המחקר והפרדיגמות המחקריות הכמותיות הנהוגות בתחום של הפסיכולוגיה החברתית והפסיכולוגיה של האישיות. הדבר יצר לעיתים כשלים מתודולוגיים ופגע ביכולת ההכללה של הניסוי. רק מאוחר יותר החלו חוקרים להציע כלי מחקר ייחודים ומבני מחקר שמתאימים יותר לשדה המחקר של הספורט. Smith (1988) סבר ששיטות מחקר איכותיות עשויות לתת מענה נוסף לשאלות הנגזרות מתחום הספורט והמאמץ הגופני. Sparks (1989) הרחיב וטען שישום מגוון רחב של שיטות מתודולוגיות, כמו במקרה של מתודולוגיה המכילה מיזוג גדול יותר בין הגישה האיכותית והכמותית, יכול לתרום להבנה יותר נכונה ומעמיקה של התנהגויות אנושיות. בר אלי וטננבאום (1996) ציינו שהתנהגויות הקשורות למתח וחרדה צריכות להימדד בסביבה מתאימה, כשלדעתם מערך ניתוח מקרה יכול להוסיף להעשרת הידע בפסיכולוגיה של הספורט.
מקורות
איגוד הפסיכיאטריה בישראל ומשרד הבריאות (1995). הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי ICD-10: 145-181. ת"א: דיונון, אוניברסיטת ת"א.
אליצור, א., טיאנו, ש., מוניץ, ח., נוימן, מ. (1997). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה: 217-287. ת"א: פפירוס, אוניברסיטת ת"א.
אליצור, י. (1999). שינוי מבפנים במתקן לשיקום עורפי של תגובות קרב, יעוץ ארגוני מול מסורת של הכחשה, שיחות, יג (ד): 198-188 .
בר-אלי, מ. וטננבאום, ג. (1996). הפסיכולוגיה של הספורט והפעילות הגופנית. חלק ב'. וינגייט:מכון וינגייט.
ברגמן, א. (2003). פיתוח שליטה עצמית באמצעות פעילות גופנית לנפגעי תגובת קרב בתר חבלתיים (PTSD), חיבור לצורך קבלת דוקטורט, ביה"ס לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת ת"א.
גלזר, ח. ומנדלברג, ח. (1992). פעילות גופנית וספורט כאמצעי לשיקום חולי נפש, תכנית חלוץ טיפולית, בתנועה ג': 116-104.
גרון, א. (1983). בתוך: רסקין, ה. (עורך), מאפיינים פסיכולוגיים וסוציולוגיים בחינוך הגופני ובספורט: 5-16, מכון וינגייט, נתניה.
גרון, א. ומשיח, א. (1982). דוח הכנס הארצי הראשון בתחום הפסיכולוגיה והסוציולוגיה של הספורט, מכון וינגייט, נתניה.
הדר-חרש, ב. (1997). הגישה הטיפולית לגוף: מה בין פסיכואנליזה לבין טיפול בתנועה ואנליזה ביואנרגטית- חלק א', שיחות, יא" (3): 125-131.
הדר-חרש, ב. (1997). הגישה הטיפולית לגוף: מה בין פסיכואנליזה לבין טיפול בתנועה ואנליזה ביואנרגטית- חלק ב', שיחות, י"א (3): 206-213.
הוצלר, י., ברגמן, א., טנאי, ר. (1994). אוצר תרגילי דינאמיקה אישית וקבוצתית להפעלה גופנית עם נפגעי תגובת קרב פוסט טראומטיים, בתוך: הפעלה גופנית ככלי לטיפול בנפגעי תגובת קרב. צה"ל: חוברת הדרכה לקציני בריאות הנפש, חיל רפואה.
ויצטום, א., גודמן, י., שלו, א. (1996). הפרעה פוסט טראומתית: מציאות או דמיון? תמונת מצב משנות התשעים, שיחות, יא (1): 19-26.
יובל, י. (2001). סערת נפש. קשת: ת"א. עמ' 121-146
לופי, ד. (1994). פעילות גופנית כחלק משיקום נפגעי תגובת קרב. החינוך הגופני והספורט. 49 (6): 7-5.
נץ, י., טננבאום, ג., שגיב, מ. (1991). השיפור בממדים פסיכולוגיים ופיזיולוגיים בקרב מבוגרים כתוצאה מפעילות גופנית, בתנועה, 2, 21-36.
סגל, ר., מרגלית. ח., רש, מ., זילברמן, ש., פרידמן, י. (1982). תרומת הפעילות הגופנית בטיפול של נפגעי הלם קרבי במלחמת יום הכיפורים. פרסום פנימי, חיל הרפואה, צה"ל.
סלומון, ז., לוי, ג., פריד, ב., וייסמן, מ. (1992). מקו החזית לחזית הבית: טראומטיזאציה משנית אצל נשות נפגעי תגובות קרב. צה"ל: מחלקת בריאות הנפש, חייל רפואה.
סלומון, ז., בנבנישתי, ר., נריה, י., עורי, א., וייסמן, מ. (1993). תחלואה נפשית וגופנית והסתגלות חברתית בקרב פדויי שבי, מקבלי עיטורי גבורה ונפגעי תגובות קרב במלחמת יום הכיפורים. צה"ל: מחלקת בריאות הנפש, חיל רפואה.
סראוון–שרייבר, ד. (2004). ללא פרויד וללא פרוזאק. מטר: ת"א
ענבר, ע., וינגרטן ג., בראור, ע. (1975). השפעת פעילות גופנית על שיקומם של נפגעי הלם קרב במלחמת יום כיפור, החינוך הגופני והספורט, ד: 7-5.
שחר-לוי, י. (1989). גילוי וכיסוי בלשון הגוף: מבט לעולם הטיפול בתנועה, שיחות, ד (1): 31-25.
שלו, א. (1994). גישה רב ממדית לתסמונת הפוסט טראומטית. פרק א: תיאוריה ומחקר, שיחות, ח (2): 104-85.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV ed. Washington, DC.
Babyak, M, Blumenthal, J.A., et al. (2000). Exercise treatment for major depression: Maintenance and therapeutic benefit at 10 month, Psychosomatic Medicine, 62(5): 633-638.
Baharke, M.S., Morgan, W.P. (1978). Anxiety reduction following exercise and meditation. Cogn-Ther-Res, 2(4): 323-333.
Bandura, A. (1977). Toward a unifying theory of behavioral change, Psychol Rev, 84: 191-215.
Barlow, D.H. (1990). Long-term outcome for patients with panic disorder treated with cognitive behavioral therapy, J Clin Psychol, 51: 17-23.
Bartholomew, J.B., & Linder, D.E., (1998). State anxiety following resistance exercise: The role of gender and exercise intensity. Journal of Behavioral Medicine, 21: 205-219.
Beck, A.T. & Weishaar, M.E. (1995). Cognitive therapy, In Corsini, R.J. & Wedding, D. (Eds.), Current Psychotherapies: 229-261. F.E. Peacock Publishers, Inc.
Berger, B.G. (1984). Running away from anxiety and depression. In: M. Sachs & G. Buffone (Eds.). Running as Therapy: An Integrated Approach, Lincoln: University of Nebraska.
Blumenthal, J., Babyak, M., et al. (1999). Effects of exercise training on older patients with major depression, Archives of Internal Medicine, 159: 2349-2356.
Bossher, R. (1993). Running and mixed physical exercise with depressed psychiatric patients, I J of Sport Psychology, 24: 170-184.
Breus, M.J. & O'Connor, P.G. (1998). Exercise induced anxiolysis: a test of the time out hypothesis in high anxious females. Medicine and Science in Sport Exercise, 30(7): 1107-1112.
Broocks, A., Bandelow, D., Pekrum, G., George, A., Meyer, T., Bartmann, U., Hilmer-Vogel, U., & Ruther, E. (1998). Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and plaecebo in the treatment of panic disorder. The American Journal of Psychiatry, 155: 603-609.
Broocks, A., Meyer, T.E., Bandelovw, B., Bartmann, U., Ruther, E. & Hillmer-Vogel, U. (1997). Exercise avoidance and impaired endurance capacity in patients with panic disorder, Neuropsychobiology, 36: 182-187.
Bryant, R.A. & Harvey, G.A. (2000). Acute Stress Disorder, a handbook of theory, Washington, DC: American Psychological Association.
Byrne, A. Byrne, DG. (1993). The effects of exercises on depression, anxiety and other mood states: a review. J Pshycosom Res, 37(6: 565-574.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Cox, R.H. (1998). Sport Psychology: concepts and applications (4th ed.). Boston: McGraw-Hill.
Craft. L.L., & Landers, D.M. (1998). The effect of exercise on clinical depression and depression resulting from mental illness: A meta-analysis. Journal of sport & Exercise Psychology, 20: 339-357.
Csikszentmihalyi, M. (1990). Flow The Psychology of Optimal Experience. New York, Harper & Row.
Dar, R. (1991). Obsessive Compulsive Disorder: An update, International Review of Psychiatry, 1(3): 235-241.
De Silva, p. & Rachman, S. (1992). Obsessive Compulsive Disorder: The facts. Oxford University Press.
DiLorenzo, T.M., Bargman, E.P., Stuchy-Ropp, R., Brassington, G.S., Frensch, P.A. & LaFontaine, T. (1999). Long-term effects of Aerobic exercise on psychological outcomes, Preventive Medicine, 28: 75-85.
Dimsdale, J.E. & Moss, J. (1980). Plasma catecoholamines in stress and exercise, J of the A M Association, 243: 340-342.
Doiron, B.A.H., Lehnhard, R.A., Butterfield, S.A., & Whitesides, J.E. (1999). Beta-endorphin response to high intensity exercise and music in college-age women. Journal of Strength and Conditioning Research, 13: 24-28.
Dunn, A.L., Dishman, R.K. (1991). Exercise and the neurobiology of depression. Exerc Sport Sci Rev, 19: 41-98.
Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York, Peacock Publishers, Inc.
Focht, B.C. & Koltyn, K.E. (1999). Influence of resistance exercise of different intensities on state anxiety and blood pressure, Medicine and Science in Sports and Exercise, 31(3): 456-463.
Fox, E.L., Bowers, R.W., & Foss, M.L. (1988). The pshsiological basis of physical education and athletics. Toronto: Saunders.
Franz, S.L., & Hamilton, G.V. (1905). The effects of exercise upon retardation in conditions of depression. American Journal of Insanity, 62: 239-256.
Freud, S. (1986). Further remarks on the neuropsychoses of defense. S.E., III :157-186. London, Hogarth Press, 1974.
Freud, S. (1897). In: Bonaparte, M., Freud, A., Kris E. (Eds.), The origins of psychoanalysis (Letters to Wilhelm Fliess). New York, Basic Books, 1954.
Furlan, R., Piazza, D., et al. (1993). Early and late effects of exercise and athletic training on neural mechanisms controlling heart rate, Cardiovasc Res, 27: 482-488.
Geller, D.G. (1978). The body expressive movement and physical contact in psychotherapy. In: Singer, I.J. & Pap, S.K. (Eds.), The Power of Human Imagination: 347-378, New York: Plenum.
Glenister, D. (1996). Exercise and mental health: a review, J R Soc Health, 2: 7-13.
Greist, J.H., Klein, M.H., Eischens, R.R., Faris, J., Gurman, A.S. & Morgan, W.P. (1979). Running as Treatment for depression, Comprehensive Psychiatry, 20(1): 41-54.
Hamilton, C.S., Walsh D'Epiro, N. (2000). Can yoga tame OCD? Patience Care, 34(7): 14-17.
He, C.X. (1995). Exercise intensity, duration, and fitness effects on mood and electroencephalographic activity. Unpublished doctoral dissertation, Arizona State University, Tempe.
Hoffmann, P. (1997). The endorphin hypothesis. In W.P. Morgan (Ed.), Physical activity and mental health: 162-177, Washington, DC: Taylor & Francis.
King, A.C., Taylor, C.B., Haskell W.L. (1993). Effects of differing intensities and formats of 12 months of exercise training on psychological outcomes in older adults. Health Psychol, 12(4): 292-300.
Kirkwood, G., Rampes, H., Tuffrey, V., Richardson, J. & Pilkington, K. (2005). Yoga for anxiety: a systematic review of the research evidence, British Journal of Sports Medicine, 39(12): 884-891.
Koltyn, K.F., Raglin, J.S., O’Connor, P.J. & Morgan, W.P.(1995). Influence of weight training on state anxiety, body awareness, and BP. INT J Sport Med. 16: 225-228.
Kostrubala, T. (1976). The Joy of Running, Philadelphia: J.B. Lippincott.
Kostrubala, T. (1984). Running and Therapy. In: Sachs ML, Buffone GW (Eds.), Running as Therapy: an integrated approach. Lincoln: University of Nebraska Press.
Landers, D.M. (1994). Performance, stress, and health: Overall reaction. Quest, 46: 123-135.
Landers, D.M. & Petruzzello, S.J. (1994). Physical activity, fitness and anxiety, In: C. Bouchard, R.J. Shephard, & T. Stevens (Eds.), Physical activity, fitness and health: 868-882. Champaign, IL: Human Kinetics.
Landers, D.M. (1998). Exercise and mental health. Exercise Science (Journal of the Korea Exercise Science Academy), 7: 131-146.
Landers, D.M. (1999). The influence of exercise and mental health. In C.B., Corbin & R.P., Pangrazi (Eds.), Toward a better understanding of physical fitness and activity: 137-143, Scottsdale, AZ: Holcomb Hathaway.
Landers, D.M., Arent, S.M. (2001). Physical activity and mental health, In: Singer, R.N., Hausenblas, H.A.H. & Janelle, C.M. (Eds.), Handbook of Sport Psychology: 740-765, New York: John wiley & Sons.
Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.
Long, B.C. (1993). Aerobic conditioning (jogging) and stress inoculation intervention: An exploratory study of coping, I J of Sport Psychology, 24: 94-109.
Long, B.C., & Van Stavel, R. (1995). Effects of exercise training on anxiety: A meta-analysis, Journal of Applied Sport Psychology, 7: 167-189.
Lowen, A. (1976). Bioenergetics. New York, Penguin Books.
Marks, I. M. (1987). Fears, Phobias and Rituals. NY: Oxford University Press.
Martinsen, E.W. (1993). Therapeutic implications of exercise for clinically anxious and depressed patients, I J of Sport Psychology, 24: 185-199.
Martinsen, E.W. Olsen, T., Tonset, E., Nyland, K.E. & Aarre, T.F. (1998). Cognitive-behavioral group therapy for panic disorder in the general clinical setting: a naturalistic study with 1-year follow-up, Clin Psychiatry, 59(8): 437-442.
Martinsen, E.W., Hoffart, A. & Solberg, O.Y. (1989). Aerobic and non-aerobic forms of exercise in the treatment of anxiety disorders, Stress Medicine, 5: 115-120.
Martinsen, E.W., Sandvik, L. & Kolbjornsrud, OB. (1989). Aerobic exercise in the treatment of non-psychotic mental disorders: An exploratory study. Nordic Journal of Psychiatry, 43: 521-529.
McCraty, R. (2002). Heart Rhythm Coherence, An Emerging Area of Biofeedback. Biofeedback, 30(1): 23-25.
McCraty, R. and Atkinson, M. Psychophysiological coherence. In: Watkins A. and Childre D., eds. HeartMath: The Science of Emotional Sovereignty. Amsterdam: Harwood Academic Publishers; In press.
McCraty, R., Atkinson, M., Tiller, W. A., Rein, G. and Watkins, A. (1995). The effects of emotions on short term heart rate variability using power spectrum analysis. American Journal of Cardiology, 76:1089-1093.
Moore, M. (1982). Endorphins and exercise: a puzzling relationship, Physician Sports Med, 10(2): 111-114.
Morgan, W.P. (1969). Physical fitness and emotional health: A review. American Corrective Therapy Journal, 23: 124-127.
Morgan, W.P. (1973). Influence of acute physical activity on state anxiety. Proceedings National College Physical Education Meeting, January: 113-121.
Morgan, W.P. (1979). Anxiety reduction following acute physical activity. Psychiatric Annals, 9(3): 36-41.
Morgan, W.P. (1980). The trait psychology controversy, Research Quarterly, 51: 50-76.
Morgan, W.P. (1984). Physical Activity and mental health. In: Eckhert HM, Monotoye HJ (Eds.), Exercise and Health: 132-145, Champaign: Human Kinetics Publishers.
Morgan, W.P. (1985). Selected psychological factors limiting performance: A mental health model. In D.H. Clarke & H.M. Eckert (Eds.). Limits of human performance: 70-80, Champaign, IL: Human Kinetics.
Morgan, W.P. (1997). Methodological considerations. In W.P. Morgan (Ed.) Physical activity and mental health: 3-32. Washington, DC: Taylor & Francis.
North, T.C., McCullagh, P. Tran, Z.V. (1990). Effect of exercise on depression. Exerc. Sport Sci Rev, 18: 379-415.
O'brien, L.S. (1998). Traumatic Events and Mental Health, Cambridge: Cambridge University Press.
Ochberg, F.M. (1991). Post traumatic Therapy, Psychotherapy with victims, Psychotherapy, 28(1): 5-15.
O'Connor, P.J., Bryant, C.X., Veltri, J.P. & Gebhardt, S.M. (1993). State Anxiety and ambulatory BP following resistance exercise in females. Med Sci Sports Exerc, 25: 516-521.
O'Connor, P.J. & Davis, J.C. (1992). Anxiety reduction following intense exercise in individuals with panic attacks, Annual Meeting, American Psychological Association, Washington DC.
O'Connor, P.J., Smith, J.C., & Morgan, W.P. (In Press). Physical activity does not provoke anxiety attacks in patients with panic disorder: A review of the evidence, Stress, Anxiety and Coping.
O'connor, P.J., Raglin, J. & Martinsen, E.W. (2000). Physical activity, anxiety and anxiety disorders, J. Sport Psycholo, 31: 136-155.
Osei-Tutu, J.E.K. Campagna P.D. (1998). Psychological benefits of continuous vs. Intermittent moderate intensity exercise [abstract], Med Sci Sports Exerc, 30(5): S117.
Paffenbarger, R.S., Lee, I.M., et al. (1994). Physical activity and personal characteristics associated with depression and suicide in American college men, Act Psychiatrica Scandinavica, 377: 16-22.
Paluska, S.A., Schwenk, T.L. (2000). Physical activity and Mental health, Sport med, 29(3): 167-180.
Petruzzello, S.J., & Landers, D.M. (1993). Exercise and anxiety reduction: Examination of temperature as an explanation for affective change. Journal of Sport & Exercise Psychology, 15: 63-76.
Petruzzello, S.J., & Landers, D.M., Hatfield, B.D., Kubitz, K.A., & Salazar, W. (1991). A meta-analysis on the anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise. Sports Medicine, 11: 143-182.
Petruzzello, S.J., Landers, D.M., Hatfield, B.L., Kubitz, K.A. & Salazar, W. (1991). A meta-analysis on the anxiety reducing effects of acute and chronic exercise: Outcomes and mechanisms, Sports, Medicine, 11(3): 143-182.
Pitman, R.K., Orr, S.P., Forgue, D.F. (1987). Psychophysiologic assessment of posttraumatic stress disorder imagery in Vietnam combat veterans, Archive of General Psychiatry, 44: 970-975.
Pitts, F.N., & McClure, J.N. (1967). Lactate metabolism in anxiety neurosis. New England Journal of Medicine, 277: 1329-1336.
Rachman, S., & Hodgson, R.L. (1980). Obsession and Compulsion. Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall.
Raglin, J.S., Turner, P.E. & Exsten, F. (1993). State Anxiety and BP following 30 minutes of leg ergometry or weight training. Med Sci Sport Exerc, 25: 1044-1048.
Ransford, C.P. (1982). A role for amines in the antidepressant effect of exercise a review. Med Sci Sports Exerc, 4(1): 1-10.
Rapaport, J.L. (1990). The waking nightmare: An overview of obsessive-compulsive disorder, Journal of Clinical Psychiatry, 51: 25-28.
Reed, D.M. & cobble, H.R. (1986). Tools for reminiscence with veterans, Clinical Gerontologist, 4(4): 53-57.
Roemer, L. & Borkovec, T. (1993). Worry: Unwanted cognitive activity that controls unwanted somatic experience. In: Wenger, D. & Pennebaker, J. (Eds.), Hanbook of Mental Control, Engelwood Cliffs, Prentice-Hall.
Sasson, Y., Chopra, R., Amiaz, I.I. & Zohar, J. (2001). Obsessive-compulsive Disorder: Diagnostic Considerations and an Epidemiological Update. In: E.J.L. Griez, C. Faravelli, D. Nutt & J. Johar (Eds.). Anxiety Disorder: An Introduction to Clinical Management and Research: 157-168. John Wiley & Sons, Ltd.
Seemann, J.C. (1978). Changes in state anxiety following vigorous exercise. Unpublished master's thesis, University of Arizona.
Sexton, H., Maere, A., & Dahl, N.H. (1989). Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms. Acta Psychiatrica Scandinavica, 80: 231-235.
Shannahoff-Khalsa, D.S. (1997). Yogic meditation techniques are effective in the treatment of OCD. In: Hollander E., Stein D.J., Eds. Obsessive-Compulsive Disorders: Diagnosis Etiology, Treatment. New York, NY: Marcel Dekker Inc.
Shannahoff-Khalsa, D.S. (2003). Kundalini Yoga meditation techniques for the treatment of Obsessive-Compulsive and OC Spectrum Disorders, Brief treatment and Crisis Intervention, 3(3): 369-382.
Shannahoff-Khalsa, D.S. (2004). An introduction to Kundalini Yoga meditation techniques that are specific for the treatment of psychiatric disorders, Journal of Alternative and Complementary Medicine, 10(1): 91-101.
Shannahoff-Khalsa, D.S., Beckett, L.R. (1996). Clinical case report: Efficacy of yogic techniques in the treatment of obsessive compulsive disorders. Int J Neurosci, 85: 1-17.
Shannahoff-Khalsa, D.S., Ray, L.E., Levine, S. at al. (1999). Randomized controlled trial of yogic meditation techniques for patients with obsessive-compulsive disorder. The Int J Neuropsychiatric Med., 4: 34-47.
Smith, R.E. (1988). The logic and design of case study research. The Sports Psychological, 2:1-12.
Sparks, A.C. (1989). Paradigmatic confusions and the evasion of critical issues in naturalistic research. J of Teaching in Physical Education, 8:131-151.
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Luschene, R., Vagg, P.R. & Jacobs, G.A. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists.
Steptoe, A., Moses, J., Edwards, S. & Mathews, A. (1993). Exercise and responsitivity to mental stress: Discrepancies between the subjective and physiological effects of aerobic training, I J of Sport Psychology, 24: 110-129.
Strohle, A., Feller, C., Onken, M., Godemann, F., Heinz, A. & Dimeo, F. (2005). The acute antipanic activity of aerobic exercise, Am J Psychiatry, 162: 2376-2378.
Surgeon General’s Report on Physical Activity and Health, U.S. Dept. of Health and Human Services, USDHHS.
Taylor, A. (2001). Physical activity, anxiety and stress. In S.J.H. Biddle, K.R. Fox, & S.H. Boutcher (Eds.), Physical activity, mental and psychological well-being. London: Routledge & Kegan Paoul.
Tiller, W., McCraty, R. and Atkinson, M. (1996). Cardiac coherence: A new, noninvasive measure of autonomic nervous system order. Alternative Therapies in Health and Medicine, 2(1):52-65.
Vaus, C.L. (1926). A discussion of physical exercise and recreation. Occupational Therapy and Rehabilitation, 6: 320-333.
Weissman, M.M., Markowitz, J.S., Ouellette, R., Greenwald, S. & Kahn, J.P. (1990). Panic disorder and cardiovascular/cerebrovascular problems: Results from a community survey. American Journal of Psychiatry, 147: 1504-1508.
