שפה ונרטיב בטיפול בטראומה של ילדים - שיטות טיפול מבוססות ראיות

דוד אופנהיים | 16/2/2010 | הרשמו כמנויים

בשנים האחרונות חלה התקדמות גדולה מאוד בשיטות התערבות עם ילדים צעירים שחוו טראומה. אחת המובילות בתחום הינה Alicia Lieberman, פרופסור במחלקה לפסיכיאטריה של הילד ב-UCSF, שבעברה לימודי פסיכולוגיה קלינית (בארץ!), דוקטוראט עם ה"אמא" של תאוריית ההתקשרות, Mary Ainsworth, והמשך עבודה עם Stanley Greenspan ואח"כ עם הדמות הכל-כך משפיעה בתחום, Selma Fraiberg.

פרייברג, (או סלמה, כמו שאליסיה קוראת לה), תבעה את המושג האלמותי Ghosts in the Nursery על מנת לתאר כיצד "רוחות רפאים" מן העבר מאכלסות את חדר התינוקות וצובעות את הדרך שבה התינוק או הילד נתפס ונחווה ע"י האם. חלק מהרוחות טובות, נישאות מן העבר על גבי חוויות של סיפוק, הבנה, תמיכה, וקבלה, וחלק מהרוחות רעות ומבהילות, נישאות על גבי חוויות אימה, תסכול, בדידות, ואבדן.

פרייברג פיתחה שיטת עבודה עם אימהות ותינוקות, שמטרתה "לסלק" את הרוחות או לפחות לשחרר את התינוק מהלפיתה המצמיתה של הרוחות הרעות על מנת לתת דרור לדחף ההתפתחותי הבריא. ליברמן פיתחה שיטה זו ושכללה אותה, במיוחד לעבודה עם ילדים גדולים יותר – ילדי גן – ובמקרים בהם הילדים נחשפו לטראומה. לרוב המדובר בחשיפה לאלימות קשה במשפחה, אך ישנן גם טראומות אחרות.

לאחרונה היה לי העונג לשבת בישיבת צוות ביחידה של ליברמן בה הציגה אחת המטפלות מקרה. כמו מקרים רבים בהם היחידה מטפלת, הסיפור היה קשה לשמיעה. היו מעורבים בו נטישה בגיל צעיר ואיחוד עם האם לאחר שנים, התעללות מינית ופיסית, וכל זה על רקע קשה של עוני. המטפלת פרסה את הסיפור שלב אחר שלב, כאשר המשתתפים שואלים או מעירים מדי פעם, מדגישים נקודות שונות, ומעירים למטפלת בפליאה על החיוניות שעולה מהמקרה ומהילדה למרות כל הקושי. גם אני התרשמתי מאוד מהטיפול, שהנתונים הראשונים בו היו כל-כך מצמררים ובכל זאת מהמטפלת קרנה אופטימיות – וכך גם הסיפור.

אחת מהנקודות שבלטו במיוחד עבורי היה השימוש בשפה ובבניית נרטיב. חלק לא מבוטל מההתערבות של המטפלת היה להעניק לאם ולבת מילים דרכן ניתן יהיה לדבר על חוויות שלא רק רוצים לשכוח, אלא שאפילו אין להן מלים. ובכל זאת המטפלת מצאה מלים לדבר על התעללות מינית, על תחושות הפקרה, על חשיפה לאלימות קשה, בשפה פשוטה וישירה הנותנת דרך לילדה לצקת חוויות לתוך מלים, דרך לאם לדבר על אשר קרה, מסגרת לשתיהן ליצור נרטיב משותף על החוויות הקשות, וגם תחושה של אופטימיות כי ניתן להעלות את ה"רוחות" ואז הן פחות מפחידות. היה גם משהו בניסוחים שלא השאיר את המצוקה או האימה ללא רזולוציה – לפחות בכך שעכשיו מדברים על דברים קשים וכיצד למנוע שיקרו שוב דברים כאלה.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

גישתה של ליברמן מבוססת על עקרונות פסיכו דינמיים, רעיונות חשובים מתיאורית ההתקשרות, וממצאים מחקריים על טראומה בילדות. מעניין מאוד לציין כי מכוון שונה, Judith Cohen ו-Tony Manarino הגיעו גם הם לדגש על שפה ונרטיב, אך זאת מכוון של CBT. ליבה של השיטה שלהם, Trauma Focused CBT, עוסק בבניית נרטיב של הטראומה על ידי הילד והמטפל. בקרב ילדים צעירים הנרטיב נבנה דרך משחק, אך עם ילדי בית-ספר נבנה נרטיב פשוטו כמשמעו: רושמים על דף או מקלידים על מחשב.

כששמעתי את כהן מתארת את עבודתה התרשמתי מאוד: היתה הרבה אומנות ורגישות בדרך שבה הסיפור נערך שוב ושוב עד שהוא הפך מסיפור שבקושי ניתן לספרו, והוא משאיר אחריו שובל של אימה, לסיפור קשה אך כזה שניתן למצוא לו מקום בתוך הסיפור הגדול יותר של האדם. נדמה כי לנרטיב הטראומה חשיבות גדולה, ולמבוגרים רגישים ובעלי תובנה יכול להיות תפקיד מאוד חשוב לעזור לילדים בבנית נרטיב כזה – נרטיב שניתן לחיות עימו ולהמשיך להתפתח.

ונקודה לסיום: מושג הנרטיב פופולארי מאוד בשנים האחרונות, ולרוב קשור לגישות מחקר איכותניות. כאן אין הדבר כך: גם שיטת הטיפול של ליברמן וגם זו של כהן ומנרינו הינם manualized ויעילות הטיפולים נבדקה במספר Randomized Controlled Trials. שני סוגי הטיפול נחשבים כמבוססי ראיות. גם אנו, במחקרינו בארץ, רואים חשיבות רבה בנרטיבים שבונים ילדים והוריהם במיוחד סביב חוויות רגשיות, ואנו חוקרים נרטיבים אלו ואת ההשלכות שלהם גם-כן בשיטות כמותניות.