על קונצפט ה'התלמדות', ועל שולית הלא-קוסם : כמה מחשבות על מודלים של הדרכה בפסיכותרפיה
ארנון רולניק | 24/12/2022 | הרשמו כמנויים
"אבל כיצד והיכן אמור המסכן לרכוש את אותם הכישורים האידיאליים שיזדקק להם במקצוע שלו" כותב פרויד (1937) בצער על המטפל הצריך ללמוד את מקצוענו. זו שאלה שמעסיקה אותי לא מעט בקליניקה שלנו: זה שנים, שאני עובד עם קבוצת מטפלים . בדרך כלל כתריסר . כל אחד מהם עובד גם במקום אחר, אבל אני מנסה לחשוב על דרכים בהם יוכלו להתעשר מקצועית מעבודתנו המשותפת.
פוסט זה מתאר את חלק ממחשבותי כיצד לאפשר להם ללמוד טוב יותר את אומנות הטיפול. זה שנים שיש בקליניקה הדרכה. ההדרכה מתבצעת על ידי מדריכים מצויינים ומוכרים. ועם זאת אני עדיין חסר שקט ומחפש דרכים נוספות לשיפור תהליכי ההדרכה בקליניקה שלנו.
בפוסט זה ארצה להציע את מודל "ההתלמדות" או מודל השוליה.
אבי היה מסגר. שאהב את מקצועו וידע לשתף אותנו בדרך בה למד את האומנות של המקצוע. הדרך היתה פשוטה, הוא צפה בעבודה של מסגר אחר, שימש כמעין שוליה והדבר איפשר לו אחרי תקופה להכיר את המקצוע. גם אני צפיתי בעבודתו של אבי ואף שלא נהייתי מסגר הרי עד היום כשאני נתקל בתקלה או צורך בתיקון בעיה בחשמל או באינסטלציה בבית אני רואה בעיני רוחי איך אבי שמריהו היה ניגש לבעיה.
לפני שאציג את מחשבותי לגבי מודל חדש של הדרכה, הבה נסקור גישות קיימות ללמידת טיפול.
על טיפול אישי כדרך ללמוד להיות מטפל
אם נחזור לפרויד ולממשיכיו רבים היו אומרים כי אנליזה אישית היא הדרך ללמוד איך לטפל. אני מאוד תומך באפשרות שכל מטפל יעבור בעצמו טיפול אישי . כך ניסחתי זאת כשהקמנו את האגודה הישראלית לביופידבק:
אנו מאמינים כי אדם יכול לטפל רק לאחר שחווה בעצמו את ההרגשה של "היות מטופל". הדבר נכון לגבי חלק גדול של המקצועות הטיפוליים, אך עוד יותר נכון לגבי משוב ביולוגי בו עליך ללמד אדם אחר שליטה על המערכת האוטונומית - פעילות שקשה להסבירה בצורה קוגניטיבית והיא מבוססת בעיקרה על התנסות ולמידה. חשוב שהמטפל העתידי יחווה את חווית ההתחברות למכשור ואת התחושות הכרוכות בכך. יש לשים לב במיוחד לתחושות של "היות שקוף" לאדם אחר "הרואה את מה שקורה 'בקרביים' של המטופל". כחלק מההתנסות כמטופל יש לאפשר למתלמד את חווית הסיפוק שבהשגת השליטה, וכן את התסכול הקשור בתהליך למידת הוויסות של המשתנים הפיזיולוגים. נשים דגש על חווית איבוד השליטה הנדרש בתהליך למידת השליטה.
- פרסומת -
מטפורת לימוד הטייס או הנהיגה
למרות האמור לעיל טיפול אישי אינו מלמד כיצד להיות מטפל טוב. למה הדבר דומה? חשבו על השאלה כיצד נלמד מישהו להיות טייס או נהג (מטפל) – ןחישבו כמה מוזרה התשובה שניתן לו להיות נוסע (מטופל) .
כשאתה מטופל אינך יכול לראות את כל השיקולים ואת כל הבחירות שעושה המטפל שלך כמו שנוסעי אל על אין להם כל מושג על איך מטיסים מטוס.
לעומת זאת הלימוד הקלאסי של טיסה ושל נהיגה. מחייב מכונית או מטוס עם שתי מערכות היגוי ובלימה. מורה הנהיגה יכול לנהוג את האוטו ולהדגים כניסה לחנייה או למשל מדריך הטייס ידגים למתלמד תהליך נחיתה . לאחר מכן המתלמד בטיסה או בנהיגה יבצע משימות אלו ויקבל פידבק או אפילו תיקון בזמן אמת. להבנתי ככל שההכשרה מתקדמת עיקר התהליך בנוי על ההתבוננות בזמן אמת של המורה/המדריך על הדרך בה הלומד מבצע את הטיסה/הנהיגה.
תרבות הוורבטים כדרך מוגבלת ללימוד תהליכי טיפול
חוששתני שבתחום הפסיכותרפיה לא למדנו מעולם הנהיגה או הטיסה. ורובנו עוד בונים על תהליכי הדרכה המקובלת שהסופרויזיון מבוסס בעיקר על וורבטים- קטעי טיפול שנשארו בזכרונו של המטפל והוא מביא אותם לתהליך ההדרכה.
באנלוגיה ללימוד טיסה תרבות הוורבטים מניחה שהמטפל הצעיר יטיס את המטוס לבד, ואחר כך יספר למטפל הבכיר מה הוא זוכר שקרה (או מה נוח לו לזכור שקרה בטיסה/הטיפול) ויביא למדריך את הוורבטים – רישום של מה אמר המטופל ומה אומר המטפל. המדריך יפעיל את דמיונו וינסה להבין מה קרה לאשורו בשעה הטיפולית
כמובן קיימים עוד תהליכים המבוססים על החוויה הסוביקטיבית של המטפל או על הקאונטרטראנספרנס שלו - אלו הם ודאי מקורות אינפורמציה חשובה.
בהדרכה מבוססת וורבטים מפסידים את האוצרות הצפונים בקול, באינטונציה ובפרוזודיה. ובעיקר מפסידים את "השבילים או הענפים המתפצלים" כלומר את התזמון של נושאים שונים שעולים בשיחה ואת הקשר בין התערבויות המטפל להתקדמות תכני השיחה..
טיפול פסיכולוגי כגן של שבילים מתפצלים או כעץ עם הרבה ענפים.
לטעמי כל שעה טיפולית מורכבת מעשרות החלטות קטנות. על איזה התנהגות או ביטוי קולי של המטופל אנו מגיבים. אני חושב לעיתים על טיפול באופן ציורי כמו גן של של שבילים מתפצלים. אפשר גם לחשוב על כל רגעי הטיפול כמו עץ עם הרבה ענפים והבחירה של איזה ענף לבחור להתייחס אליו היא אומנות בפני עצמה.
בסופרויזיון רגיל קשה מאוד למדריך לחשוב על כל אחד מנקודות הצומת בה המטפל בחר להתעכב, לשאול או לפרש. ובעיקר מה שחסר בסופרויזיון קלאסי – זוהי ההזדמנות לשבת עם הטייס (כלומר המטפל הבכיר) ולראות כיצד הוא מטפל ובאותה מידה חשוב שיראה את הדרך בה אנו מבינים ניואנסים קלים בתגובות המטופל וכיצד אנו מגיבים אליהם. לטעמי כל שעה טיפולית מורכבת מעשרות החלטות קטנות. על איזה התנהגות או ביטוי קולי של של המטופל אנו מגיבים. בסופרויזיון רגיל קשה מאוד למדריך לחשוב על כל אחד מנקודות הצומת בה מתנהל הטיפול.
לעומת זאת אם המדריך והמודרך היו מנהלים את הטיפול ביחד האפשרות להתבונן בזמן אמת ברגעי ההחלטה והבחירה למה להגיב ברגע נתון - אפשרות זו תהיה פתוחה לדיאלוג פתוח וכנה של המדריך עם המודרך. דבר שיוסיף ערך מוסף הן לתהליך הטיפול והן לחווית ההדרכה.
מודל ההתלמדות דרך צפייה משותפת
בגליון כתב העת PLOS משנה זו מתפרסם מאמר הנושא את השם
An apprenticeship model in the training of psychotherapy students.
מודל זה מציע שלמידת טיפול לא תתבסס על דיווח מילולי של מה שהמודרך זוכר מהטיפול אלא שבדומה למקצועות אחרים ברפואה המודרך יצפה בפועל בעבודתו של המומחה . המאמר מדגיש כי "ביצוע משימה יחד עם מישהו שיודע אותה טוב יותר הוא, ללא ספק, מנגנון בסיסי להעברת ידע ומיומנויות אנושיות.
מודגש כאן הצורך בהתלמדות כלומר בהתערבות בה סטודנטים לפסיכותרפיה יושבים באופן קבוע במפגשים טיפוליים הנערכים על ידי מטפלים מורשים, וצוברים ידע באמצעות ההתבוננות המשותפת.
אני רוצה להציע את מודל ההתלמדות בו למידת המיומנות נעשית כאשר המודרך והמדריך צופים ביחד בעבודה הטיפולית. בדומה לטיסה משותפת עם מדריך הטייס: ננסה להראות כי קיימות מספר דרכים לכך: (א) שהמטפל הצעיר רואה את עבודתו של המטפל הותיק יותר (ב) וגם וההפך: שהמדריך נוכח בחדר בעת טיפולו של המטפל הצעיר (ג) שהמדריך יצפה בקטעים שהמודרך יקליט בוידאו מתוך השעה הטיפולית - כמובן באישורו של המטופל (ראה פסקה בהמשך על נושא זה).
האם אפשר שמדריך ומודרך יטפלו ביחד?
המכשול הראשון שעולה להצעה זו הוא המוסכמה שאין שני מטפלים למטופל אחד. איני יודע מה מקורה של מוסכמה זו, המתנגדים לכך נוטים לעיתים לדבר על סכנה שמטופל "יעשה ספליט" בין המטפלים והדבר יבלבל אותו.
בקליניקה שלי אנו בודקים מדי פעם את מודל שני המטפלים שכן לעיתים אותו מטפל שידע לתת את ההתערבות הקוגניטיבית הטובה ביותר לא יידע לאפשר את ההחזקה הטיפולית שמציע המטפל הדינמי. במקביל לעיתים המטפלים הדינמיים לא תמיד יודעים לבצע כראוי את הטכניקות העדכניות לטיפול במצבי חרדה או דכאון.
במצבים אלו עולה השאלה האם יהיה נכון לתת למטופל שני מטפלים שישלימו אחד את השני. האם אפשר שאחד מהמטפלים יעבוד עימו על הקטנת החרדה באמצעות טיפול פסיכופיזיולוגי (למשל ביופידבק) ומטפל אחר (אולי ויניקוטיאני) יעבוד עימו על השלמת תהליך התבגרות שנתקע באיבו.
יתרה מזו במקרה של הדרכה מדובר על טיפול שבו שני המטפלים עובדים בו-זמנית עם אותו מטופל. כך יהיה ניתן לשוחח גם בינהם בעת התהליך הטיפולי . נסיוננו מלמד כי דיאלוג כזה בין המטפלים המראה על אפשרות קיום דעות שונות בין שתי דמויות טיפוליות יכול לאפשר למטופל הבנה של לגיטימיות של גישות שונות .
התנסות רבת שנים כזו יש לנו בקליניקה באופן קבוע כאשר מדובר על טיפול זוגי. כל זוג שמגיע לקליניקה מקבל שני מטפלים העובדים איתו באותו זמו וביחד .
חווית טיפול ביחד בתהליך התמחותי אני
בשנות התמחותי ( או שמא היה זה בתקופת הפרקטיקום?) במחלקה פסיכיאטרית בתל השומר היו לי שחוויה שלימדה אותי רבות. היתה לי אז מדריכה בשם מרילין פריש. היה בה במרילין איזשהי חופשיות שאיפשרה לי כמתמחה צעיר לגשת אליה ולהגיד בכנות הייתי רוצה ללמוד איך את עובדת האם תסכימי שאטפל יחד עימך?
מרילין הביטה בי במבט משועשע ובמבטאה האנגלוסקסי אמרה "למה לא" וכך טיפלנו ביחד בבחורה צעירה שאושפזה בשל דכאון. היו אלו ימים של אשפוזים יותר ארוכים וגם עם שחרורה של המטופלת המשכנו לראות אותה במרפאות החוץ.
החוויה היתה מאוד משמעותית . איני יודע היום להצביע מה למדתי ממרילין – אולי יותר מהכל היה בטיפול המשותף עימה הזדמנות לראות כיצד עובדת מטפלת מוסמכת כמו גם החוויה של להוביל בעצמי את המפגשים ולראות כי מרילין מקבלת את התערבויותי .
על האפשרות שהמדריך יצפה בעבודה הטיפולית של המודרך
עד כה דיברנו על מצב בו יש צפייה הדדית המודרך רואה כיצד עובד המדריך וכמובן המדריך רואה את דרך טיפולו של המודרך ונותן לו פידבק על כך. מודל מקובל יותר הוא זה בו באמצעות מראה חד סיטרית המדריך יכול לצפות כעבודתו של המודרך. דבר זה מקובל יותר בטיפול ים משפחתים וזוגים אך יש לו שימוש מועט יחסית בתהליך התמחות של מטפל אינדיבידואלי.
פתרון פשוט יותר שלעיתים רחוקות מידי משתמשים בו הוא צילום בוידאו של הטיפול והקלטתו . דבר זה יאפשר למדריך לצפות בדרך עבודתו של המודרך. דרך כזו תאפשר גם למודרך ולמדריך לצפות ביחד בעבודה הטיפולית של הראשון ולשקול את יעילות ההתערבויות השונות.. על אף החשיבות של דרך כזו ללמוד ולקבל פידבק – היא נמצאת בשימוש מועט יחסית . הסיבה היא שזה מורכב טכנית להעמיד ציוד של מצלמות מיקרופונים ותאורה כדי ליצור הקלטה של התהליך הטיפולי.. יש המסתפקים בהקלטה של הערוץ הקולי שאכן מאפשר את הבנת התהליך הטיפולי באופן מפורט הרבה יותר ומאפשר גם הקשבה לטונים ולתזמון של האינטראקציה הטיפולית. אך פתרון זה מפסיד כמובן את האינפורמציה הכל כך חשובה של הבעות הפנים.
השפעות של הטיפול מרחוק על האפשרות לצפיה בעבודה הטיפולית
הטיפול מרחוק מאפשר מהפכה גם בתחום זה של ההדרכה והצפייה בעבודה הטיפולית. בטיפול כזה כבר מופעלת ממילא מצלמה ומיקרופון , כך שאין צורך להציב ציוד מיוחד. רוב תוכנות הטיפול מרחוק מאפשרות גם הקלטה של השיחה ואפשרות קלה מאוד להעביר את ההקלטה מהמודרך למדריך.
מהם האפשרויות הנפתחות לפנינו בעידן זה?
ראשית הטיפול מרחוק יכול לאפשר למדריך ולמודרך את חווית הטיפול ביחד . בעוד שלפני עידן הזום היה זה תהליך תיאום לא פשוט בין המודרך המטופל והמדריך. המדריך והמודרך היו צריכים למצוא מקום אליו יצטרכו להגיע ולתאם זמן שיתאים לכל משתתפי האינטראקציה הטיפולית. בעידן הטיפול מרחוק הדבר נעשה הרבה יותר פשוט.
האפשרות לצלם ולהקליט את הטיפול אינה דורשת בהכרח לעשותו בזום. גם אם המטופל והמטפל יושבים בחדר הטיפולים והמחשב נוכח לידם קל מאוד היום להפעיל תוכנה (זום או תוכנה אחרת ולהקליט בוידאו את השעה הטיפולית)
ומה תהיה עמדת המטופל לגבי הקלטת השיחה עימו?
קיימת הנחה שמטופל לא ירצה לצלם ולהקליט את השיחה בשל חששות הקשורות בפרטיותו . כפי שנראה בהמשך קיימת אפשרות שזו הנחה לא מבוססת שלנו המטפלים ולאו דווקא עובדה מציאותית. מנסיוני בקליניקה – היו אלו דווקא מטופלים שמידי פעם ביקשו להקליט את הפגישות!
עם זאת חשוב היה לבדוק את הממצאים המחקרים בתחום זה .
ב 2016 מתפרסם מחקר של al Briggie et הנושא את השם
Patient Comfort With Audio or Video Recording of Their Psychotherapy sessions
מחקר זה סוקר ראשית את הפערים בידע שנצבר בתחום זה מתחילת שנות החמישים ומדגיש כי לראשונה מתבצע מחקר מקיף שבודק מספר פקטורים שונים שלא נכללו במחקרים קודמים (סוג הסימפטומטולוגיה וסוג המטפל כמו גם את ההשפעה של ההסכמה להקלטות על אורך הטיפול ותוצאותיו). במחקר השתתפו 390 נבדקים שהיו בתהליך פנייה לקליניקה ציבורית) . חשוב להדגיש כי למטופלים הוסבר כי עמדתם לגבי הקלטת הטיפול לא תשפיע על קבלתם לטיפול באותה קליניקה . התוצאות היו ברורות : ללמעלה לשבעים אחוז מהמטופלים לא היתה התנגדות להקלטת תכני הטיפול. !
מה שכן נמצא הוא שנמצאה השפעה של מטפלי האינטק שהעבירו את השאלון שעסק בעמדת המטופל לצילום והקלטה.
נסיוני אני בקליניקה שלנו
נסיוני בקליניקה שלנו דומה מאוד. הנוהל אצלינו הוא שהמטופל תמיד פונה אלי וכבר בשיחת הטלפון אני מסביר לו שאני אפגוש אותו לפגישות הכרות שבסופן אנחנו נבחר לו את שיטת הטיפול ואת המטפל המתאים. בהמשך לקו זה אני שואל את המטופל לעיתים אם יתאים לו שאצלם ואקליט את השיחה שלנו כדי לשתף את המטפל שאבחר לו.
עד כה לא נתקלתי בהתנגדות לנוהל כזה
מה שעוד יותר מזכיר את מודל הצפייה המשותפת הוא השיטה בה אני מעביר למטפל את המפונה. אנו תמיד עושים זאת בשיחה משולשת כלומר המטופל, המטפל העתידי ואני. בשיחה כזו, אני מאמין עוברת לא רק האינפורמציה על המטופל – אלא גם הדרך בה אני עובד עימו. בהמשך השיחה המטפל מתחיל להוביל את השיחה ואני צופה בדרך בה הוא עושה זאת.
לסיכום
פתחנו עם פרויד ואמירתו על הקושי ברכישת הכישורים את אותם הכישורים שהמטפל שיזדקק להם כדי ללמוד להיות פסיכואנליטיקאי. ובפארפראזה על אמירה נוספת שלו על פסיכותרפיה – "המקצוע הבלתי אפשרי" התחלתי את הפוסט עם ההבנה כי הדרכה בפסיכותרפיה היא בעיתית מאוד כל עוד מסתמכים רק על "תרבות הוורבטים" הצעתי את מודל לימוד הנהיגה או הטיסה בה המדריך והמודרך נמצאים ביחד בתוך הסיטואציה מה שיאפשר התנסות טובה יותר ובעיקר פידבק יעיל יותר.זהו מודל שמבוסס על התלמדות כמו שמתלמד שוליה. במודל השוליה אין הכוונה חלילה להקטין את המודרך גם לא להקטין את חשיבות החוויה הסוביקטיבית שלו בעיקר ברמת הקאונטר טרנספרנס. אני חושב שכיום הנגישות של צילום והקלטה קיימת בכל קליניקה ובכל חדר טיפול (בשל קיומו של המחשב שנותר שם מאז ימי הקורונה) תאפשר לנו תהליכי הדרכה טובים .
