שוב חוזר הסגר: על אתגרים בטיפול מקוון בילדים, חלק ב'
ד"ר חנה דויד | 15/9/2020 | הרשמו כמנויים | שלחו טקסט לבלוג
לחצו כאן לקריאת חלק א', שפורסם ב-27.3.2020.
נכון לכתיבת שורות אלו כבר יש הנחיה ברורה לגבי פגישות פנים אל פנים בקליניקה: מותר! אבל נושא הפגישות פנים אל פנים לעומת פגישות מקוונות חזר כבר לפני מספר שבועות, כאשר נתוני ההדבקה החלו לעלות באופן דראסטי ומטפלים רבים – בעיקר אלה שבקבוצת סיכון – החלו לתהות האם עליהם ליזום חזרה ל"זום".
ואכן, ימי הקורונה הציבו מטפלים רבים בפני דילמות שאין דרך לצאת מהן "טוב": להפסיק טיפול זה רע, אבל לטפל כשהמטופל נמצא בחרדה ואחד מתפקידיי הוא לעזור בשיכוך החרדה של המטופלים – גם זה רע. לטפל פנים אל פנים זה מסוכן, אבל לטפל דרך וואטסאפ, זום או סקייפ זה פחות אפקטיבי מאשר פנים אל פנים. להיכנס לבית של המטופל – זה נוגד את כללי הסטינג הבסיסיים, אבל אין ברירה אלא לעשות זאת כשהפגישות הן מקוונות. לפגוש את האחאים של המטופל זה ממש לא לעניין, אבל זה כמעט בלתי נמנע כשפגישות הן מול המסך, אחים נוספים נמצאים בבית – ואי אפשר למנוע מהם להיכנס אלא במחיר נעילת הדלת. נעילת הדלת אצל המטופל לא מאפשרת התערבות הורית במקרה של תקלה טכנית/מכנית, וכשהמטופל צעיר מאוד אינה באה בחשבון גם מטעמי בטיחות, אבל המחיר שלה עלול להיות – בנוסף לכניסת מי מבני הבית לחדר ולמעשה לטיפול – גם "יציאה" של המטופל מ"חדר הטיפולים המקוון", תוך נטילת המכשיר הנייד, לעבר חלקים אחרים בדירה ולפעמים אף לחצר ולמה שמעבר לה.
על כל אלה ועוד נכתבו הררי מלים מאז פרוץ הקורונה לחיינו. בשלב זה של המגפה, התפרצות-שיא של הגל השני, אני חולקת אתכם מעט מתובנותיי לגבי בעיות קשות אלו, ולפתרונות שמצאתי להן שאינם – בשום פנים – "פטנטים" שהפעלתם מסלקת את הבעיות כליל, אלא בראש ובראשונה מציבה בפני המטפל את האופציות העומדות בפניו כאשר כל אחת מהן נמצאת על הפרק, ולאחר מכן – מאפשרת לו, על פי "רשימת הקניות" שכל אחת מהן מציעה, לבחור איזו מהן היא המתאימה לו ביותר. חשוב לזכור, שכל עוד נתייחס לכל פתרון כאל "הרע במיעוטו" לא נצפה ל"פתרון מושלם" ולפיכך גם לא נתאכזב, ובה-בעת נוכל ביתר הצלחה להסביר הן להוריו של הילד שבו אנחנו מטפלים והן לו-עצמו שלפעמים כדאי להתפשר על פתרון שאינו אופטימלי, אבל שהוא אפקטיבי במידת-מה. תובנה זו, שילדים יכולים להתחבר אליה כבר בגן חובה-כיתה א', יכולה לעזור להם לא רק בהתגברות על הקשיים שבעטיים פנו לטיפול מלכתחילה, אלא גם – ובעיקר – על הנטייה של רבים מהם, בפרט אלו האינטליגנטים יותר – "לראות בשחור לבן".
להלן הנקודות הבעייתיות העיקריות שמנינו ונראה מהן האופציות העומדות בפני המטפל לפתרון כל אחת מהן – ובאיזו מהן עולים יתרונותיה על חסרונותיה עבר ילדים מסוימים, בסיטואציות מסוימות, על פי גיל הילד, מצבו, מקום מגוריו, יכולותיו הקוגניטיביות, וכמובן – טיב הבעיה שבגינה מלכתחילה הגיע אלינו.
- להמשיך את הטיפול בצורה מקוונת או להפסיק.
- להפסיק את הטיפול אם המטפל נמצא בחרדה או להמשיך אותו. לטפל פנים אל פנים זה מסוכן, אבל לטפל דרך וואטסאפ, זום או סקייפ זה פחות אפקטיבי מאשר פנים אל פנים.
- להיכנס "לבית של המטופל" דרך המסך – זה נוגד את כללי הסטינג הבסיסיים, אבל לטפל פנים אל פנים זה מסוכן.
- לפגוש את האחאים של המטופל זה ממש לא לעניין, אבל זה כמעט בלתי נמנע כשפגישות הן מול המסך. האלטרנטיבה תהיה לוותר לחלוטין על הטיפול...
- לנעול את הדלת בזמן השיחה עם הילד המטופל לא מאפשרת התערבות הורית במקרה של תקלה טכנית/מכנית, וכשהמטפל צעיר מאוד אינה באה בחשבון גם מטעמי בטיחות, אבל האלטרנטיבה היא ויתור על הטיפול או השהייתו לזמן בו ניתן יהיה לפגוש את הילד שוב.
נבדוק אחת לאחת כל נקודה מאלה שמנינו וננסה למיין מה העלות ומה התועלת שבכל אלטרנטיבה. בהתאם לכך נוכל אולי להחליט, בצורה רציונלית ככל האפשר מה מתאים לנו ביותר, כמטפלים, ומה מתאים ביותר לכל ילד. בפוסט זה לא נדון בהחלטות שמקורן רגשי בלבד, כמו אמונות מהסוג: "זה לא מקצועי לטפל דרך המסך" או קביעות מהסוג: "אני לא מתחברת לעבודה עם מסכים". על כך כבר נכתב רבות, ואין הבדל משמעותי בין מה שהוסק ב"גל הראשון" של מתקפת הקורונה לבין מה שניתן להסיק לגבי טיפול מקוון בגל זה.
- הפסקת הטיפול לעומת המשכתו באופן מקוון
ההחלטה האם להמשיך את הטיפול באופן מקוון או להפסיקו/להשהותו "עד יעבור זעם" יכולה להיות של המטפל או של ההורה. מספיק שאחד מהם מחליט ש"זה לא מתאים", כדי שהטיפול ייפסק ולא תהיה כלל שאלה. אם המטפל לא מוכן, מטעמים שכבר דנו בהם ארוכות בפוסטים ואף במאמרים לא מעטים מאז פרוץ הקורונה לחיינו, לעבור לטפל באופן מקוון, הרי ניתן לו כל ה"אשראי" המקצועי להפסיק את הטיפול. כאשר מטפל מפסיק את הטיפול מטעמים שאינם מחלה פיזית או תחושת חוסר כשירות מקצועית שמקורו נפשי, נשאלות שאלות אתיות כבדות משקל. שכן, לפי אסכולות לא מעטות אין "לפטר" את המטופל ללא סיבה שכלולה בהגדרה של "מוצדקת", אבל מגפת הקורונה היא בבחינת "כוח עליון" ולכן בהחלט מהווה "סיבה מוצדקת". המשך הטיפול דורש מהמטפל להעביר את הטיפול מהקליניקה למרחב הוירטואלי, דבר שמטפלים רבים מתנגדים לו עקרונית ואחרים חשים אי-נוחות בשל השימוש במסכים החוצצים בינם לבין המטופל, אי נוחות שיכולה לנבוע מטעמים רגשיים/נפשיים או טכנולוגיים. כאשר המטפל חש אי-נוחות תפקודו נפגע, ולפעמים לא רק ניתן אלא אף רצוי להפסיק את הטיפול. לפעמים ההורים לא מוכנים להמשך הטיפול באופן וירטואלי – ויהיו טעמיהם אשר יהיו. גם אם ההורים שנפגעו כלכלית בשל המגפה מנצלים את המעבר לפגישות וירטואליות כדי להפסיק את הטיפול ולחסוך את עלותו, זה כמובן לגיטימי לחלוטין.
- להפסיק את הטיפול אם המטפל נמצא בחרדה או להמשיך אותו על אף פי כן?
הפסקת טיפול, בפרט בעיתות משבר כמו מגפה, שמשפיעות – בדרך כלל לא לטובה – על המטפל – הינה דבר שלילי ללא ספק. אבל מה עושים אם המטפל נמצא בחרדה גם הוא, חרדה שמתעצמת בעקבות מפגשים פנים אל פנים עם מטופלים? יתירה מזו – לא אחת המטופל מגיע לטיפול בשל חרדה, וגם אם הסיבה להגעתו לטיפול שונה – המגפה עלולה לגרום לו חרדות.
זאת ועוד. כאשר מטפלים בילדים ב"זמן קורונה" פנים-אל-פנים, לא תמיד אפשרי להקפיד על "כלל שני המטרים" וגם נושא המסכות בעייתי לא אחת. לעניין המרחק: לפעמים צריך להעיר שוב ושוב לילד – ולא רק לזה בעל התנועתיות הרבה, לא להתקרב אלינו. המסכה גם היא דרכה להישמט, לזוז, או שהיא "סתם" גדולה והילד לא קיצר את הגומיות כדי שתהיה הדוקה. יש להעיר על כך בנועם, ואם המטפל אינו מסוגל לכך, והוא נתקף אימה כל אימת שהילד מתקרב אליו פיזית, או שהמסכה שלו נשמטת – יש לשקול את הפסקת הטיפול עד להפגת החרדה של המטפל. לא ניתן לעניות דעתי, להגיע לקשר קרוב ותומך עם המטופל כאשר המטפל עסוק כל העת בפחדיו-שלו.
במקרים כאלה, סבורני, אין ברירה אלא להפסיק את הטיפול עד אשר המטפל בטוח שיוכל לחזור לטפל גם בחרדות של המטופל. אין כל אפשרות לטפל בחרדות של זולתנו, בפרט כאשר אנחנו יודעים שעצם השהות בקרבתו מסכנת אותנו. יתירה מזו: כדאי מאוד שמטפל שמרגיש שחרדותיו-שלו מונעות ממנו תפקוד שהוא יכול להגדירו כסביר, יטפל בעצמו. עליו לעשות זאת עבור עצמו – לא רק עבור מטופליו העתידיים.
- לטפל פנים אל פנים זה מסוכן, אבל לטפל דרך וואטסאפ, זום או סקייפ זה פחות אפקטיבי מאשר פנים אל פנים.
אכן, נושא זה הוא הבעיה העיקרית שאין דרך לעקוף אותה. נראה לי, אף על פי כן, שדווקא לגבי סעיף זה הפתרון נמצא בעצם השאלה: טיפול דרך מסכים פחות יעיל מאשר טיפול פנים אל פנים, אך בהיעדר אפשרות לטיפול פנים אל פנים בגלל הגבלה חוקית, או בהינתן העובדה שטיפול פנים אל פנים עלול לסכן את המטפל, המטופל או את שניהם, ואף את כל אלה שבאים אתם במגע – טיפול מקוון הוא בבחינת "הרע במיעוטו" והוא עדיף על אי-טיפול.
- להיכנס לבית של המטופל דרך המסך – זה נוגד את כללי הסטינג הבסיסיים, אבל לטפל פנים אל פנים זה מסוכן.
גם לגבי סעיף זה נראה לי שהדרך היא לבחור את הרע במיעוטו, דהיינו, לבחור בטיפול מקוון. טיפול מקוון לא זו בלבד שהוא פחות יעיל מטיפול לא מקוון – הוא גם עלול לגרום נזק לטווח ארוך – נזק שעדיין לא ניתן לכמת אותו כי אנחנו בעיצומה של המגפה ואין כל דרך לבדוק את השפעות הטיפול המקוון לתקופה המיידית של "אחרי המגפה" ובוודאי לא לזמן רק אחריה. שאלות לדוגמה בהקשר זה יכולות להיות: האם ניתן "להחזיר את הגלגל אחורנית" מבחינת יחסי מטופל-מטפל, כמו למשל במקרים שהמטופל מתייחס לדברים שנחשפו לפניו הקשורים למשפחתו של המטפל, לדוגמה. ברור שבמקרים כאלה המטפל לא יוכל לומר "אנחנו לא מדברים כאן על אמא שלי" – כפי שאולי היה יכול בעבר, בטרם ראה המטופל את אמו של המטפל שבהיסח הדעת נכנסה לחדר הטיפולים בעת שיחת הוידיאו... אבל מה ההשפעות של "שבירת המחיצות" לאורך זמן – את זאת כאמור נוכל לדעת רק לאחר שהמגפה תסתיים ו"חיי הקליניקה" יוכלו לחזור למצבם ה"נורמלי". רק אז נוכל לבדוק מהו "הנורמלי החדש" ועד כמה הוא שונה מה"נורמלי טרום הקורונה".
- לפגוש את האחאים של המטופל זה בעייתי ביותר מבחינת טיפול בילדים. בטיפול מקוון כמעט אי אפשר להבטיח שהדבר לא יקרה.
כמו בסעיף הקודם, כאשר המטופל הוא ילד כמעט בלתי אפשרי להבטיח שאף אחד לא ייכנס פיזית לחדר שממנו מבצע הילד את השיחה, וכשהילד צעיר גם לא בטיחותי שכך יהיה הדבר. לכן הסיכויים שאח או אחות – בין אם צעירים ובין אם מבוגרים מהמטופל – ייכנסו פיזית לחדר ולאחר מכן ינסו אפילו, לא אחת, ליצור קשר עם המטפל, גדולים ביותר. זה קורה בגילאים הצעירים בעיקר בשל סקרנות האח או האחות, ובגילים הבוגרים יותר – בשל קנאה באח או באחות שיש להם "מישהו" שהאח או האחות איננו "שותפים" לקשר אתו, או פשוט בגלל שעמום – דבר שכל מטפל בילדים חווה את הבעייתיות שלו בזמנים שבית הספר מושבת באופן מלא או חלקי, החוגים ופעילויות הספורט בהשהיה, וגם העיסוקים המשפחתיים-ביתיים הם "על אש קטנה".
אבל כאשר האלטרנטיבה היא הפסקת הטיפול – רק במקרים קיצוניים ביותר, כאשר, לדוגמה, אין הבנה של ההורים שהאח או האחות שאינם בטיפול צריכים להיות מוצאים מהחדר בזמן השיחה – עדיף, לדעתי, להמשיך בטיפול המקוון על אף ההפרעות. הסיכון שבהפסקתו – בפרט כאשר יש אי-ודאות רבה בקשר למועד חידוש הפגישות פנים אל פנים, ומתלווה אליה לא אחת תחושת נטישה של המטופל כאשר הדברים החשובים בחייו "נעלמים" ועמם גם הטיפול – המשך הטיפול יהיה גם כאן בבחינת "הרע במיעוטו" שעדיף על "רע במירבו".
- לנעול את הדלת בזמן השיחה עם הילד המטופל אינו מומלץ. אבל גם לדלת נעולה יש חסרונות לא מעטים.
דלת נעולה לא מאפשרת התערבות הורית במקרה של תקלה טכנית/מכנית, וכאשר הטיפול הוא מקוון יש לצפות במהלך השעה הטיפולית לתקלה אחת או יותר בקול, במצלמה, או בשניהם. ילדים צעירים זקוקים פעמים רבות לעזרה של הוריהם במקרים אלו, ועזרה אינה אפשרית במקרה של דלת נעולה ללא פתיחת הדלת, יציאה מהחדר, והזעקת ההורים, דבר שיוצר הפסקה ארוכה ברצף הטיפול.
כשהמטופל צעיר דלת נעולה אינה באה בחשבון גם מטעמי בטיחות. פעמים רבות ההורים חרדים לבטחונו של הילד שיישאר לבדו בחדר נעול – בין אם בגלל פגיעה עצמית קודמת ובין אם בגלל השחתת רכוש. ישנם גם הורים שבלי סיבה "מוצדקת" מרגישים שעדיף הדלת תהיה פתוחה בזמן הטיפול, ויש לכבד את רצונם. אולם, אם האלטרנטיבה היא ויתור על הטיפול או השהייתו לזמן בו ניתן יהיה לפגוש את הילד פנים אל פנים – הדילמה חוזרת למעשה לזו שראינו בכל הסעיפים הקודמים.
ישנם ילדים – בפרט בעלי תנועתיות יתר אבל גם אחרים – שכאשר הדלת פתוחה הם יצאו מהחדר עם המחשב או הטלפון הניידים, ובעיקר עם הטלפון הנייד, ויעברו לחדרים אחרים, למטבח, לשירותים, ייכנסו לחדר העבודה של אחד ההורים, ויתעכבו גם על הסברים הקשורים לביגוד, לחפצי ערך או למשחקים של בני הבית האחרים. אי אפשר למנוע זאת – וזה בפירוש אחד המחירים שמשלמים כאשר הטיפול הוא מקוון. גם כאן אין לדעת מה ההשפעות לטווח ארוך של תופעה זו, אבל מנסיוני לטווח הקצר של ששת החודשים האחרונים אני יכולה כבר להסיק שנראה שתופעה זו, שרווחת, כאמור, בקרב ילדים בגילאים צעירים יותר, אינה אקוטית, ולאחר שהילד "מראה את הבית" הוא חוזר לטיפול בהרגשה ש"המטפלת ראתה אותי" ובפגישות פנים אל פנים איתה ממשיך לשמור על כלל הסטינג כפי שהובהרו לו מלכתחילה.
לסיום – הערה "טכנית"
כדאי מאוד לאפשר לפחות שני ערוצי תקשורת מקוונת – ואם אפשר גם שלושה, לפני כל פגישה טיפולית. אם המשפחה אינה שמה בראש סדר העדיפויות את נושא הסודיות – יש לשלוח קישור לזום, שהוא האמצעי המועדף בבתי הספר, ולפיכך, קרוב לוודאי, השימוש בו בקרב ילדים יגרום למינימום תקלות – ולו בגלל שהם כבר מורגלים בשימוש בו. כמו כן, יש לבקש מכל מטופל להתקין את תוכנת הסקייפ – היא אינה מצריכה קישור לפני כל פגישה, וניתן להשתמש בה כאלטרנטיבה מצוינת לזום. כמו כן, מאחר שכמעט לכל ילד בן 8 ומעלה יש טלפון חכם – לפעמים גם לילד שעדיין בגן – יש לאפשר שיחה דרך וואטסאפ עם המטפל. הרחבת מעגל האפשרויות מצמצמת בהרבה הן את האפשרויות לתקלה שתשבית את השיחה, והן את הצורך בעזרה מההורים תוך כדי השיחה. כך יהיה ניתן למנוע תקלות רבות ולהתגבר ביתר קלות על אלו שלא ניתן למנוע אותן.
עצה זו נועדה לעזור לקבל את ההחלטה שהטיפול ימשיך בצורה מקוונת כל עוד אין אפשרות חוקית ו/או כל עוד יש חשש בריאותי מצד המטפל או המטופל להיפגש פנים אל פנים.
