על הטיפול בקרובי משפחה של הסובלים מפסיכוזה
עמית פכלר | 6/10/2011 | הרשמו כמנויים
"לעולם לא אשכח את הרופא הראשון שהעז להודיע לנו שמתייה הוא ילד חריג לחלוטין", כותב ז'אן-לואי פורנייה בספרו "אבא, לאן הולכים?" (הוצאת מטר, מצרפתית: מיכל אסייג). הרשימה הנוכחית נוצרה לאחר שנתבקשתי להעלות על הכתב כמה נקודות מנחות מהתנסותי בעבודה טיפולית עם בני-משפחה של אנשים המאובחנים כסובלים מהפרעה נפשית על הרצף הפסיכוטי (מה שנקרא "הציר הראשון" במדריך הסטטיסטי לאבחון הפרעות נפשיות, ה-DSM), קרי: בעלי אבחנה של סכיזופרניה, הפרעה סכיזו-אפקטיבית או הפרעת מצב רוח בי-פולארית.
מובן שאחים ובני-זוג ראויים להתייחסות משלהם, ואולי ארחיב בנושא זה בפוסטים עתידיים; ברשימה הזאת אתמקד בחווייתם של הורים. אחלק את הדיון לשני חלקים: חוויית ההורים וחוויית הצוות. אני מאמין שהבנה טובה יותר של הצוות המטפל תוכל להועיל במפגש עמו. כדי להדגים, אספתי נושאים שמקבלים התייחסות נרחבת גם בספרות המקצועית (עם התאמה למציאות בארצנו): אלה נושאים שמשקפים את התוכן שאני פוגש בעבודתי השוטפת, ומשותפים להורים בתקופות שונות, ביבשות שונות. את כל הנקודות שיובאו להלן, כמו גם הדוגמאות, ניתן למצוא בספרו של פורנייה, וכן בשני ספרים של הרולד סרלס: "מאמרים נבחרים על סכיזופרניה" (Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects), בעיקר פרק 24: ו- "העברה-נגדית" Countertransference and Related Subjects)). לבסוף, חשוב לי להדגיש שהדברים מובאים כאן על קצה המזלג ואינם מתיימרים להקיף את מלוא ההיבטים של התמודדות עם מחלה נפשית של ילד. אני אישית מרגיש שאני לומד מדי שבוע עוד ועוד על הנושא. הרשימה הנוכחית הנה לפיכך בגדר ראשי פרקים או סיכום ביניים של מחשבותי בעניין זה.
---חוויית ההורים---
מגע קרוב עם מי שמגלה סימני איבוד שפיות הוא מערער משתי סיבות עיקריות. ראשית, התמוטטות נפשית של אדם מאיימת 'להדביק' את סובביו. אם הבת שלי מתחילה לומר בשיא הרצינות שהיא חושבת שאני כפיל של אביה האמיתי שנחטף, או שבשב"כ קשרו נגדה קשר, הרי שאחרי הניסיון העשרים מצדי להעמיד אותה על טעותה, אני עלול להיכנע לתסכול המצטבר ולחוות את העולם כמוזר ומאיים, כסוגר עלי מכל הכיוונים. כי לא יכול להיות שהפרח שלי, תלמידה למופת, קצינה מצטיינת ובת מסורה, מדברת שטויות כאלה ומאמינה בהן. אחרי כמה אינטראקציות איתה במצבה המידרדר, וצעקות שלי עליה ש'תצא מזה', המציאות כפי שהכרתי מפסיקה להתקיים, ובמלים אחרות, אני מרגיש שאני משתגע.
שנית, מדובר באבדן הדומה במובנים רבים למוות ממשי. מי שמטפל באוכלוסיות שכול ובהורי מאושפזים, נוכח עד כמה רב המשותף לשתי הקבוצות: ההלם, ההתקוממות נגד רוע הגזרה, הייאוש, ההתארגנות-מחדש, ההכחשה, האשמה (תכף ארחיב) – כולם מקבלים ביטוי רב-עוצמה. לא נדיר לשמוע הורים לחולי נפש כרוניים אומרים, "אנחנו בעצם הורים שכולים".
יש הבדל מובהק בין הורים למי שעובר משבר פסיכוטי ראשון או שני, לבין מי שמלווים את ילדם לאורך שנים של התמוטטויות ואשפוזים. הזעם, ההכחשה והתקווה חזקים יותר אצל הראשונים. לעומתם, הורים לילדים שמחלתם פורצת באופן חוזר לאורך שנים, מבטאים השלמה וויתור הדומים לאלה של מי שאיבדו קרוב משפחה כתוצאה ממוות. אצלם גם רווחת יותר החרדה לשלומו ורווחתו של ילדם לאחר מותם. חשוב לציין שלא כל מי שחווה אירוע פסיכוטי אכן יפתח סכיזופרניה או מצב כרוני אחר להמשך חייו. לכן גם האבחנה שנותנים במקרה של אשפוז ראשון הנה "אפיזודה דמוית-פסיכוזה" ונזהרים מלחרוץ אחרת.
נושא נוסף העולה תדיר הוא נושא הבושה. החברה בכללותה אינה מגלה סובלנות כלפי ביטויים של פסיכוזה (אלא אם הביטויים הללו נעשו אופנתיים, כמו תכניות ריאליטי, אבל זה נושא שנגעתי בו בטור אחר). הסיבה לאי-הסובלנות הזה היא אותו פחד להידבק במחלה. בכל אחד מאיתנו קיים גרעין פסיכוטי (פסיכואנליטיקאים אמיצים ממשיכי דרכה של מלאני קליין, כגון וילפרד ביון, אמרו את זה באופן משכנע). כולנו פוחדים שיום אחד יגלו איזה משוגעים אנחנו בעצם. זוכרים את השיר של יהודה אטלס (מתוך: גם הילד הזה הוא אני)? "חלום שחוזר לפעמים / ועושה לי פחד: / אני עומד בלי בגדים / וכולם רואים לי ת'תחת". והתחת הזה הוא השיגעון שלי. ברגע שנודע לי שבמשפחה נורמטיבית שאני מכיר יש בן או בת עם פסיכוזה, אני נושם לרווחה באופן לא-מודע: את השיגעון שלהם רואים כולם, אני לעומתם לבוש באופן מכובד, מדבר רהוט, יודע 'להתנהג'. הורים לילד חולה יודעים זאת, גם הם היו שיפוטיים יותר עד שהמחלה פרצה בתוך ביתם. ילדם חולה הוא כמו תווית "נכשל!" עליהם. אזי יכולה להתפתח מסכת הסתרות שנועדה לחמוק בלא-פגע מעונשם של 'מה יגידו'.
נושא נוסף, רלוונטי ליום הכיפורים ונוכח גם בשאר הימים, הוא נושא האשמה. זאת נובעת משני מקורות: האחד, מעצם פריצת מחלתו של הילד. אז אפשר לשמוע אמירות כמו "כנראה מישהו למעלה החליט שמגיע לי עונש"; "לפעמים אני חושבת שהעברתי לו בגנים את המחלה"; "לפעמים נדמה לי שאם הייתי פחות ביקורתית, הוא לא היה חולה"; "אם הייתי מזהה את הסימנים מוקדם יותר בחייו, אפשר היה למנוע את ההידרדרות". אמירה רווחת נוספת מתייחסת לאיסור להמשיך ולהנות מהחיים כשהילד נמצא באשפוז – נושא המהדהד את האשמה שמרגישים כשעושים כיף אחרי שאדם אהוב מת. המקור השני לאשמה הוא רגשות הכעס והנקמה כלפי הילד החולה. זאת גם אשמה הרבה פחות מדוברת, שכן היא נובעת מחוויה הנחשבת אסורה. מתהומות הייאוש, חוסר-האונים, האימה מול השיגעון של הילד האהוב, מתגנבת הפנטזיה שאסור-לבטאה-במלים, שהילד יפסיק להתקיים וכך יקיץ הקץ על הסבל שהפסיכוזה גורמת לכל מי שנמצא ברדיוס שלה. כך כותב פורנייה, המשלב הומור מושחז בכאב מר: "אני לא מצליח להירדם, ומחר עלי לקום מוקדם. לעתים עולים במוחי רעיונות נוראיים. מתחשק לי לזרוק אותו דרך החלון, אבל אנחנו גרים בקומת קרקע לכן זה לא ממש יעזור".
מה עושים עם כל האשמה הזאת? כמו עם עוד רגשות שליליים ו'אסורים', הפיתרון הקלאסי הוא מנגנון ההשלכה. כותב פורנייה: "לעתים ההורים צועקים זה על זה, משליכים את האחריות זה על זה. לאחר חיפוש בשושלת היוחסין, הם יחפשו איזה סבא-רבא או דוד זקן שתיין". "לפעמים נדמה לי שהשיגעון עבר לדור הבא מהצד של משפחת בעלי" הוא משפט נפוץ נוסף.
אשמה היא תפוח-אדמה לוהט, שיכול לתפוח לממדים מפלצתיים. אם מחזיקים בו זמן רב מדי עלולים להיצלות באש הגיהינום (הדת הקתולית מבוססת בין השאר על קונקרטיזציה של הדימוי הזה). פורנייה מתבדח כשהוא מדמיין כיצד הוא וילדו הולכים לשדה פטריות, קוטפים את פטריות אמנית-המוות הרעילות ומכינים מהם חביתה טעימה (כך יקיץ הקץ על שניהם יחד).
במגע עם אנשי הצוות המטפל, בקלות יכולה להיווצר הדינמיקה הבאה: תלונות כלפי איש-הצוות שהתרשל / חיבל בכוונה תחילה / כפה את דעותיו-הקדומות והביא להחרפת המצב וכיו"ב. אז ככה: רשלנות והתנהגות מזלזלת או פוגעת של מטפל הן תופעות שהיו, הוות ויהיו תמיד, וחשוב להתלונן עליהן. אבל אני רוצה להתמקד כאן בתלונות שנולדות מתוך רגש האשמה הבלתי-נסבל של ההורים. ממצאי מחקר שקיבלתי מד"ר רוני כהן, רופאה פסיכיאטרית בדרך, הראו שכאשר הופעלה מדיניות התנצלויות מצד אנשי הצוות המטפל במחלקות אשפוזיות בארה"ב, ירדו פלאים אחוזי התלונות של בני המשפחה והמאושפזים. איך אפשר להסביר זאת? אם מנגנון ההשלכה אכן עובד שעות נוספות, הרי שברגע שמטפל מקבל אחריות על פאשלה, הוא מפחית למעשה את עוצמת האשמה שחווה הלקוח (החולה או קרוב משפחתו). אזי הצורך להתלונן פוחת: ככל שאני מרגיש פחות אשמה, אני פחות זקוק להטיל אותה על מישהו אחר.
כעת נעיין בקצרה בדינמיקה של הצוות הטיפולי.
---חוויית הצוות המטפל---
גם כאן אני עומד לעשות עוול לנושא גדול שזכה להתייחסות נרחבת בספרות המקצועית: הפיצולים, התקפנות, הקנאה והאיבה הקיימים לפעמים בין אנשי הצוות ומושלכים – לפעמים! – על ציבור החולים ומשפחותיהם, מתועדים היטב אצל הרולד סרלס, פרנקו דה-מאזי, רוברט הינשלווד ואחרים. אתמקד כאן בדינמיקה הסמויה שיכולה לאפיין מפגש בין מטפל לבין הורה של מי שמאושפז עם אבחנה של פסיכוזה.
ראשית, מבחינה חוקית, אסור למטפל למסור פרטים הנוגעים לאבחנה של המאושפז, ללא הסכמה מדעת שלו. כאן נשאלת השאלה, מי שנמצא במצב פסיכוטי, איזה תוקף יש להסכמתו מדעת? לא נענה על זה כאן. על כל פנים דבר זה יכול להיות מקור לקונפליקטים ודילמות רבים. אדם הסובל ממחשבות רודפניות לא ישיג הטבה מיידית במצבו כאשר יראה את אמו ו/או אביו נפגשים עם המטפל שלו.
מאפיין נוסף ועצוב הוא האופן שבו אנשי-צוות מבטאים את הקונפליקטים ביניהם על-ידי יחס קצר-רוח או פוגע כלפי המטופלים (מאושפזים או בני משפחתם). מנגד, קיימת גם תופעה מוכרת של אשמה המתגלגלת מתוך המשפחה אל תוך הצוות, כמו בחוק שימור האנרגיה הפיזיקאלי: מישהו צריך לצאת אשם ואסור שזה יהיה אני. בדינמיקה של השלכה והתקה (או היסט), ההורים המותקפים על ידי בנם ועל ידי חוויית הכישלון שלהם מתקיפים את מנהל המחלקה, שבתורו 'שוטף' את הסגנית, שיורדת על המתמחה, שמתפרץ על האחות, שצועקת על המזכירה, שעונה בזעם לטלפון.
וכאן אני מגיע לפואנטה. מומלץ לדעתי לזכור תמיד מי נעשה מטפל, יהא זה פסיכיאטר, אח סיעודי, פסיכולוג, איש כח עזר, דרמה-תרפיסט, מרפאה בעיסוק וכיו"ב. שתי מוטיבציות-על מביאות אדם להשקיע את חייו המקצועיים בטיפול: חמלה בסיסית ורצון לתקן. לאלה מכם שמגחכים מול המוטיבציה הראשונה שציינתי ("חמלה בסיסית?! רואים שלא פגשת את מי שטיפל באמא שלי כשנכנסה לניתוח אפנדיציט!") אבהיר שבעיני גם מי שנראה אטום או סדיסט, הגיע במקור לטפל בחולים מתוך אהדה אנושית בסיסית. והרצון לתקן אינו אלא תגובה לאשמה ותיקה של כל אלה שמרגישים שהדרמה של הילד המחונן היא הדרמה שלהם: ילדים רגישים, מרצים, עם אנטנות מכוונות-היטב להביא לאמא את פרח לב הזהב, להציל אותה כמו מרקו ב-'הלב', לגאול את אבא מהדיכאון שלו, את האחות מההתמכרויות שלה וכו' וכו'. ילדים שעברו כמה תהליכים בחיפוש אחר זהותם וגיבוש העצמי האמיתי שלהם ולבסוף עשו קריירה מיכולות שפיתחו לאורך הילדות וגיל ההתבגרות.
כשמטפל כזה פוגש הורה, הוא עשוי להתמלא חוסר-אונים אל מול גודל המצוקה. ואם יש משהו שמטפלים שונאים להרגיש, זה חוסר אונים. זה סותר את פנטזיית ההצלה שדחפה אותו להיות מטפל מלכתחילה. מול חוסר האונים מגייס המטפל חשיבה מאגית – "אם רק ישימו לו גבולות ברורים הוא יסכים ללכת להוסטל" ומתעלם מתהליך האבל הכרוך בליווי משפחות של אנשים הסובלים מפסיכוזה.
מה הדבר הנוסף שמטפל שונא להרגיש? נכון. אשמה היא הרי אחד המניעים שהביאו אותו ללמוד קשה כל כך ולהגיע לתואר הנכסף, ולסטטוסקופ – מטאפורי או קונקרטי – סביב הצוואר. או-אז עלולה להיווצר דינמיקה של חילופי האשמות בין ההורה למטפל, ללא מוצא.
אז מה עושים, דוקטור?
סבלנות. קודם כל חושבים על זה. לא כל דבר אפשר לפתור מייד בזריקה, בבניית תוכנית שיקום או בעצות מהמותן. הכלה של השיגעון של כל אחד מאיתנו, והתמודדות עם השיגעון של האחר, דורשים אורך-רוח, ענווה ואומץ. קומון-סנס ומחקרים רבים מראים שרשת תמיכה לבני המשפחה תורמת תרומה עצומה ומכרעת ליכולת לשאת מחלה נפשית, וכן ביכולת לשמור על האדם החולה מפני עצמו ולהעמיד אותו על הרגליים. בנוסף, מגיע לבני המשפחה שיקבלו ליווי משל עצמם, מעבר לעדכונים במצבו של הבן או הבת החולים. אם במסגרת האשפוז או במסגרת טיפול בקהילה או במסגרת פרטית. לא חייבים להישאר לבד – וזה עושה הבדל גדול.
כשהראיתי את הרשימה הזאת למישהו שאני סומך עליו, הוא אמר, "הפעם הטור שלך כואב". "כן", עניתי, "אבל לא רק". אני מקווה שזה נכון. ושתהיה שנה טובה.
