זמן קורונה - על אתגרים בטיפול מקוון בילדים | ד"ר חנה דויד
ד"ר חנה דויד | 27/3/2020 | הרשמו כמנויים | שלחו טקסט לבלוג
זמן קורונה: על אתגרים בטיפול מקוון בילדים
אתגרים טכניים בטיפול עמדו בבסיס מאמרים רבים שפורסמו עד כה ב"עידן הקורונה". אולם, האתגרים הקשים יותר הם אחרים, ובראש ובראשונה: חוסר האפשרות להשתמש בטיפול במשחק, נושא שעד-כה טרם ניתנה עליו הדעת בהעמקה הראויה. משום רוחב היריעה של נושא זה אקדיש לו פוסט נפרד.
הפוסט הנוכחי יוקדש לחמישה נושאים עיקריים שכל אחד מהם הוזכר כבר, אם לא בהרחבה.
1. הדאגה למטפל/ת
2. הילד הצעיר שמתקשה בשיחת סקייפ, זום או ווטסאפ ללא הוריו
3. על תקלות טכניות: כשהחיבור קטוע, הקשר נפסק, או הקול נעלם
4. על האחאים הקטנים ה"פולשים" לשיחה
5. מה אם זה "לא מתאים לי"?
בפוסט זה ייעשו צעדים ראשונים לסיכום הידע והנסיון בטיפול מקוון בילדים גילאי 8-18.
1. מה קורה כשהמטופל דואג למטפלת
כל מטפלת בילדים ודאי חוותה כבר בעבר מצב בו חלתה או נפצעה ונאלצה לוותר על פגישה אחת לפחות. ילדים מסוגלים להבין בגיל צעיר עד מאוד, לפעמים גם בגיל שנתיים, מהי מחלה, ורבים מהם משחקים דרך קבע בביקורים אצל רופא, הן בעזרת קיטים שמכילים אביזרים שונים כמו מדחום, מד לחץ דם, בקבוק פלסטיק ובו נוזל צבעוני שמדמה סירופ הניתן להם בעת מחלה או "סתם" עלייה בחום הגוף, ואף ללא כל אביזרים. ניתן לראות ילדים המשכיבים את הדובי שלהם לישון, מכסים אותו בשלל שמיכות, מזמזמים לו שיר ערש ואף מבקשים מכל הנכנס לחדר "להיות בשקט" כי "לדובי יש חום". ילדים אחרים מנדנדים את עגלת הבובות שלהם תוך שהם ממלמלים מלמולי הרגעה לבובה החולה, מנסים ל"האכיל" אותה בנוזל הלבן שבבקבוק הפלסטיק "שלה", כשהם משדלים אותה ללגום עוד כמה לגימות כי היא "צריכה להתחזק".
עם התחלת "עידן הקורונה" הודרכו הגננות להסביר לילדים – לכל קבוצה על פי גילה והשלב ההתפתחותי בו היא נמצאת – על מחלה זו. כל הילדים למדו הלכות "כיצד רוחצין" כאשר הגננות מפקחות על רחצת הידיים במשנה פיקוח; ילדים לא מעטים אף הסבירו להורים שהם "לא רוחצים מספיק זמן". בגיל 4 ו-5 הבינו כבר ילדים רבים בקווים כלליים מהו חיידק ומהו וירוס, ובהתאם – מהם אמצעי הזהירות שיש לנקוט כדי למזער את הנזקים מהם.
אבל שום דבר לא הכין את ילדי הגן, ואף לא את ילדי בית הספר, למציאות החדשה של ניתוק מהסבים והסבתות. חלק גדול מהילדים נפגש איתם עד חג הפורים באופן רצוף וקבוע, כפי שניתן לראות על פי גיל הממתינים סביב השעה 4 ליד כל מעון, גנון, גן ובית ספר יסודי. גם מרבית האחרים, אלה שלא היה להם לפחות "יום כיף שבועי עם סבתא" נאלצו, ממש מהיום למחר, להתנתק מהסבים.
לתוך מציאות זאת נאלצו להיכנס מטפלים בני כל הגילים, כאשר דווקא למבוגרים שבהם, שאינם מטופלים בילדים הזקוקים להם, ונכדיהם-שלהם, אם יש להם כאלה, מנועים מלראות אותם, נוספה בעיה חדשה: התמודדות עם הדאגה של מטופליהם להם-עצמם. נוספת לכך, לעיתים קרובות, גם דאגתם של הורי הילדים.
הכלל הראשון בהתמודדות זאת הוא אמירת אמת. ראשית לכל – כאשר מסבירים לילד שהמטפלת שלו נמצאת בקבוצת סיכון בשל גילה, והוא שואל: "בת כמה את?", יש לענות לו במספר. "מבוגרת" או אפילו "זקנה" אינן תשובות ראויות; למעשה הן אינן תשובות כלל... אני אוהבת לומר: "בת 67 וחצי" או "באוגוסט אהיה בת 68". התשובה הזאת יותר טובה, לטעמי מ"67", היות שדיוק נותן, פעמים רבות, תחושה של אמירת "כל האמת". אולם, לא תמיד צריך לומר את כל האמת. לדוגמה: אם יש למטפלת מחלת רקע שמגבירה את הסיכון למוות, זה לא פרט שכדאי "לנדב" לשום מטופל, בוודאי לא לילד או למתבגר.
2. מה קורה כשילד צעיר ורוצה את הוריו לידו בעת הפגישה
אחד הכללים החשובים ביותר בטיפול בילדים הוא בניית אמון בין הילד למטפל. לפעמים, כאשר הילד צעיר מאוד, קיים אצל ההורים חשש שהוא לא יסכים להישאר עם המטפלת ללא נוכחות ההורים. ברוב המקרים, כאשר הילד מודע לחשש זה, הרי הוא בבחינת "נבואה המגשימה את עצמה" והילד אמנם דורש להישאר עם ההורים. אבל כמעט תמיד, כאשר ההורים נחושים, כבר מהפגישה הראשונה, שהפגישות תתקיימנה שלא בנוכחותם, הילד "מקבל את הדין", וכך מתאפשרת ביתר מהירות בניית הקשר עם המטפלת. לפיכך, גם אם מדובר בילד בן 5, ניתן כמעט תמיד להתפשר בפגישה או בשתי הפגישות הראשונות על השארת דלת הקליניקה פתוחה, או על יציאה אחת ואפילו שתיים בזמן הפגישה כדי להיווכח שההורה יושב בחדר ההמתנה, ומייד לאחר מכן לעבור לפגישות עם הילד כאשר הדלת סגורה והילד יוצא רק לשירותים בעת הצורך.
זו הסיבה שלא הייתי ממליצה, כאשר מדובר בטיפול בילדים, להתחיל בפגישות בוידאו. גם כאשר הילד כבר בנה אמון עם המטפלת, המעבר לשיחות סקייפ, זום או ווטסאפ אינו פשוט. בראש ובראשונה קיימת בעיה טכנית: ילדים צעירים לא תמיד מסוגלים להפעיל בעצמם את המחשב או הטאבלט, ובוודאי אינם יכולים להתגבר בעצמם על תקלות שקורות תכופות בעת קיום שיחת וידאו. מצב זה מחייב נוכחות הורית בהתחלת הפגישה, ולא אחת גם שהייה של אחד ההורים בקרבת מקום למקרה של תקלה.
המעבר משיחות של אחד-על-אחת עם המטפלת למצב בו הילד יודע שההורה מקשיב או, למצער, נמצא במרחק הקשבה, יש בו פוטנציאל גבוה לשינויים – מהם לטובה אבל מהם גם בעייתיים. לדוגמה: ילד שנוהג להתלונן על הוריו בפגישות עם המטפלת ירגיש ש"אני לא יכול לדבר אתה" כאשר הוריו בטווח שמיעה. מצד שני – ייתכן גם שהילד, לאחר שהוא כבר הגיע לשלב בו הוא בוטח במטפלת אבל עדיין לא מעוניין להתעמת בנושאים כאובים עם הוריו, יעדיף שההורים יהיו נוכחים לאורך כל הפגישה, וזאת כדי שהם ישמעו את מה שלדעתו או לאמונתו אינם רוצים לשמוע. מטרתו היא שהוריו יבינו שהמטפלת מתייחסת בכובד ראש, אפילו באהדה, לטיעוניו.
על פי עינת (2020), סוגיית "החדר כמרחב מוגן" קריטית כאשר מדובר על פגיעה בתוך המשפחה, אך לטעמי, כאשר מדובר בפגיעה כזאת הבית כולו לא מוגן, ואין – ולא יכול להיות בו – מרחב מוגן. לפיכך ילדים שחוו פגיעה כזאת, בין אם הפוגע נמצא פיזית בבית בעת השיחה, בין אם מתגורר עדיין בבית אבל לא נמצא בו בזמן השיחה, ובין אם כבר אינו מתגורר בבית – אבל ההורה השני, זה שלא מנע את הפגיעה מתגורר בבית – אינם מתאימים לשיחות וידאו שנעשות מתוך הבית.
3. מה קורה בעת תקלה טכנית: כשהחיבור קטוע, הקשר נפסק, הקול נעלם
עינת (2020) מרחיב מעט את היריעה בנושא הסטינג בטיפול בילדים:
כאשר מדובר בטיפול בילדים ובני נוער, זוהי כניסה לתוך עולמם בו הם מיומנים לרוב יותר מאתנו. יתכן שעבור חלקם זהו מרחב מוכר ובטוח יותר מאשר הקליניקה. כמובן שמצב זה מזמן שיח אודות מהו מרחב בטוח עבור המטופל. האם החדר בבית הינו מרחב מוגן או אולי הקרבה להורים או בני משפחה אחרים חוסמת. במקרים של פגיעות בתוך המשפחה סוגיה זו קריטית ויש לתת את הדעת באיזה מרחב בתוך הבית מתקיים הטיפול (האם יש חדר פרטי או עם אחים?, האם החדר המוקצה לטיפול טעון בחוויות טראומטיות?). לצד סוגיות כבדות משקל אלו ניתן גם לגייס מנגנוני הומור על מנת להתמודד עם שינוי הסטינג: "איך זה להגיע לטיפול בנעלי בית?", "הבוקר היה בלי הפקקים שאתה שונא" (שם(.
כמובן שאם מדברים על "רוב" המטפלים בהחלט יכול להיות שעינת צודק בטיעוניו. אישוש להם ניתן לראות אם נקרא את שמות המטפלים בוידאו ונביט בתמונותיהם (נכון ל-23.3.20) כפי שמופיעים באתר פסיכולוגיה עברית: כמדומני, שקיים מטפל יחיד ברשימה זו ששיבה זרוקה בשערו. אבל, המיומנות בשימוש בתוכנות וידאו אינה בהכרח זהה ל"היות המרחב מוכר ובטוח יותר מאשר הקליניקה". זאת ועוד: איכות הטיפול בוידיאו אינה בהכרח קשורה למיומנות טכנולוגית כזאת או אחרת. כל שנדרש ממטפל בוידאו הוא ידע בסיסי ביותר בהפעלת תכנת סקייפ או זום (ראו העברה בימי קורונה, או: איך מתחילים לטפל בוידאו, 2020). יתר על כן: לחלק מאתנו – כן, גם הקשישים, אלה שמעל גיל 60, יש נסיון רב יותר בשימוש בשיחות מרחוק מאשר לצעירים שבינינו. אני צברתי את מירב נסיוני במרץ 2016, כאשר ביטלתי את נסיעתי לבריסל במסגרת עבודתי כמעריכה של הצעות מחקר עבור הקהילייה האירופית בעודי מחזיקה בידי את כרטיס העלייה למטוס. למזלי זה קרה בטרם טסתי לעיר הנצורה, מוכת הטרור, לאחר ההתקפה הרצחנית שסגרה את העיר, את המדינה ואף מספר מדינות שכנות למספר שבועות. תהליך העבודה המשותפת של המומחים מכל אירופה עבר אז למתכונת של עבודה ברשת, שכללו שיחות וידאו באנגלית במבטאים שונים וברמות שונות של אנגלית מדוברת. לא זכור לי, ולו מומחה אחד, שהחליט ש"זה לא מתאים" לו, בעוד שכל מטפל יכול לבחור להפסיק את הטיפול "עד יעבור זעם". זאת אף על פי שהיום, בעת הקורונה, מדובר לפעמים בדיני נפשות, ובכל מקרה – בהפסקה שעלולה להיות טראומטית, בעוד שהערכת הצעות המחקר לקהילייה האירופית נועדה לחלוקת תקציבים הוגנת בין המומחים האירופיים שהגישו הצעות מחקר, עניין חשוב ביותר, אבל לא כזה שאינו ניתן לדחייה או אפילו לביטול.
אז לכל המוטרדים מתקלות טכניות: כיום קיימות שלל אפשרויות לטפל בוידאו, ולכן המלצתי החד-משמעית היא להכין לפחות שני אמצעים כאלה לפני כל פגישה – ובנוסף, גם אפשרות לשיחת טלפון פשוטה, ללא תמונה. זאת הן כדי לאפשר למטופל לבחור את מה שמתאים לו ביותר, והן כדי שיהיה גיבוי שימנע קיטועים מיותרים במהלך הפגישה.
פרטים אלה הנשמעים טכניים לחלוטין, הנם למעשה חשובים ואף הכרחיים כדי להבטיח שהשיחה בין המטפלת והילד או הנערה – בפרט אם זו שיחת הוידאו הראשונה – "ילכו חלק" ככל האפשר. בשל צוק העיתים, ובשל השבירות של המצב באופן כללי, והפוטנציאל לשבירות המטופלים – יש להפחית כל עומס שעלול להיגרם עקב בעייתיות בתקשורת.
4. מה קורה כשהאחים הקטנים נכנסים לשיחה או מביעים רצון לכך
עינת (2020) מזכיר את נושא הפרטיות בהקשר של האחים הקטנים. נושא זה ראוי להרחבה שכן, מנסיוני, בין אם יש לילד חדר פרטי ובין אם לאו – מאוד קשה למנוע כניסתם של אחים קטנים לחדר ממנו מתבצעת השיחה עם המטפלת. "עת הקורונה" קשה לכולם, והיא לא זמן המתאים לחינוכם של אחים צעירים לכיבוד ערך הפרטיות... גם כאשר האחים הקטנים מועסקים על ידי ההורים בזמן פגישת הוידאו עם האח הגדול יותר, קשה למנוע מהם להיכנס לחדר ממנו מתבצעת השיחה. זאת כיוון שבעת בידוד אף יותר מבעת שגרה, כל חוויה שאותה עובר האח הגדול נדמית לצעיר ממנו מעניינת, מאתגרת, ומטבע הדברים הוא ירצה להשתתף בה, או, למצער, לרחרח סביבה. ישנם מספר תרחישים אפשריים כאשר האח נכנס לחדר:
- האח הגדול מגרש את הצעיר. בין אם המטופל שלנו מסלק את אחיו מהחדר בצעקות ובין אם בדחיפה, בבעיטה או במכה – אין זה מתפקידנו להתערב. האח הצעיר הוא בהשגחת אחד ההורים, ולגבי כל מה שקורה בין האחים – יש אחראי אחד והוא ההורה.
- הילד שאתו אנחנו מדברים מנסה לערב אותנו בסיטואציה בעוד אחיו בחדר. במקרה זה עלינו לבקש ממנו לקרוא להורה. אם לאחר שהשיחה מתחדשת אנחנו מתבקשים להסביר מדוע פעלנו כפי שפעלנו, אנחנו אומרים את מה שהוסבר בתרחיש הראשון: שההורה הוא הקובע לגבי כל מה שקורה בין האחים.
- הילד הצעיר נכנס לחדר, מנופף לנו, "עושה פרצוף" מול המסך, או אומר משהו שתפקידו, ככל הנראה, הוא להרגיז את אחיו. מייד לאחר מכן הוא יוצא מהחדר. לאחר תרחיש כזה, שבו הילד שבטיפולנו לא נקט בשום אמצעי פיזי, עלינו להסתפק בכך שההפרעה הסתיימה, לשבח את הילד על האיפוק ועל השליטה העצמית שהפגין.
- אם הילד שבטיפולנו מעוניין לדבר על מה שקרה – אבל רק אם הוא-עצמו פותח בשיחה על כך – אנחנו יכולים, גם אם מדובר בילד בן 8, להסביר לו שאחיו הצעיר מקנא, שהוא משועמם, שגם הוא רוצה מישהו מיוחד שאתו יוכל לדבר בוידאו, ושבגלל קנאה אנשים מתנהגים לפעמים בצורה מוזרה. העלאה למועדות של נושא הקנאה יכולה לפתח שיחה מעמיקה על נושא זה...
5. מה אם זה "לא מתאים לי"?
על אף המלצתי החמה להציע לכל מטופל את האפשרות לשיחות וידאו כדי שיראה אם זה מתאים לו, קיימת עדיין אפשרות של מטפלים שאינם יכולים, אישה-אישה ואיש-איש וסיבותיהם עמם, להירתם לכך. דובר רבות על גמישות המטפלים (רוזנבלום, 2020), על שימוש בהומור (עינת, 2020) וכמובן על קשיים טכניים, שלא לומר טכנופוביה – ואיך מתגברים עליה (גרופר, 2020; העברה בימי קורונה, או: איך מתחילים לטפל בוידאו, 2020; רוזנבלום, 2020). אבל – ישנם מקרים בהם עדיף להפסיק את הטיפול עד אשר ניתן יהיה לחדשו בפגישות פנים אל פנים. מקרים אלו קשורים כולם להרגשה של המטפל שמרגיש ש"זה לא מתאים לו". הסיבה לכך אינה חשובה: היא יכולה להיות הקושי שבאימוץ טיפול שהוא אינו רגיל אליו, אולי משהו שלא עשה מעולם, הצורך להיאחז במוכר, בידוע, לפעול לפי פרוטוקול כתוב, דבר שאינו קיים בטיפול בילדים. היא יכולה להיות גם האמונה ש"טיפול בילדים צריך להיות בקליניקה", במקום יציב וקבוע. לא מעט מטפלים בעלי משפחות וילדים הזקוקים לטיפול חשים שאינם מסוגלים, בצוק העיתים, לטפל בילדים של אחרים כאשר עליהם לטפל בילדיהם שלהם. בכל המקרים האלה, וברבים אחרים, עדיף להפסיק את הטיפול, אם כי מומלץ, אם אפשר, לשמור על קשר טלפוני ו/או קשר של אימיילים עם המטופלים ולהמתין עד יעבור זעם.
עדיף שמטפל בעל רמת חרדה גבוהה במיוחד, או מטפל שבן משפחה קרוב שלו, או אדם אחר היקר לליבו נמצא בסכנה, אולי אף בחשש לחייו, ייקח פסק זמן, כדי שיוכל לחזור לטפל בילדים כהלכה עם שוך הסערה. הגעתי למסקנה זו לפני כ-15 שנה, עת עבדתי במועצה האזורית חוף אשקלון בימי ההתנתקות. באחד מבתי הספר שקלט, מייד לאחר ההתנתקות מחבל עזה, מספר גדול מילדי המפונים, נקלטו גם חלק נכבד מצוותי בית הספר בו למדו ילדים אלו. בתוך אנשי הצוות שנקלטו, הייתה יועצת חינוכית שעברה משבר קשה באותה עת משום שהתקשתה להאמין עד הרגע האחרון שההתנתקות תתבצע. לפיכך היא לא הכינה את עצמה – לא נפשית ולא פיזית – לפינוי על משאיות בחסות הצבא. לטעמי, בשל מצב חריג זה, התועלת בשהותה של אותה יועצת בבית הספר היתה מוטלת בספק. זאת כיוון שבמצב המשברי אותו חוותה, היא לא יכלה להיות פנויה להוות עבור ילדי המפונים דמות יציבה שאפשר להתייעץ אתה ולהישען עליה כאשר המציאות משתנה, הבית נעלם וההורים שבורים. שונה לחלוטין היה המצב בבית הספר של קיבוץ יד מרדכי, השוכן ממש על גבול הרצועה, קיבוץ, שבניגוד ליישוב בו שכן בית הספר שאותו תיארתי קודם, ספג מהלומות קשות במשך שנים, ואף אבדות בנפש. בחצר בית הספר בקיבוץ הסתובב על כיסא גלגלים חשמלי יועץ חינוכי נכה, שלא חיכה בחדרו לתלמידים שיבואו לבקש את עזרתו, אלא חיפש, הן בהפסקות והן בשיעורים, את הילדים שנפגעו, את הילדים שלא ישנו היטב, שקמו משנתם בזעקות ולפעמים אף הרטיבו בשנתם. הוא נהג לשוחח אתם על הדשא, וקיים פגישות בחדרו רק כאשר נתבקש לעשות זאת. הילדים שהוא טיפל בהם בורכו: הוא-עצמו היווה דוגמה לאדם שיכול היה "להרים ידיים" אבל לא עשה זאת, ובה בעת תרם באופן אקטיבי ושוטף לרווחתם של הילדים שעמם עבד.
מקורות
בר-שדה, נ. (21.3.20). 'נגיפת' הקורונה בחופש הטיפול - סוגיות אתיות. אוחזר https://www.hebpsy.net/blog_Post.asp?id=4575
גרופר, ה. (22.3.20). האמת היא שהמצב לא לימונדה, וגם אני כמטפלת חווה כרגע חרדה. אוחזר מתוך https://www.haaretz.co.il/family/hadasgruper/BLOG-1.8698227
(13.3.20). העברה בימי קורונה, או: איך מתחילים לטפל בוידאו. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/blog_Post.asp?id=4548
(23.3.20) מטפלים בטיפול מרחוק דרך האינטרנט. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/pl.asp?region=22
עינת, ג. (2020). הנגיף הטוב והנגיף הרע: יומן מחשבות טיפוליות בימי קורונה. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3944
רוזנבלום, ע. (17.3.20). טיפול בזמן קורונה: כך תשמרו על היחסים עם המטופלים גם כשאסור לצאת מהבית. אוחזר מתוך https://www.haaretz.co.il/wellbeing/health-blogs/psychology/amaliarosenblum/BLOG-1.8679179
