לכתוב תנך בעברית, למלא אולם תאטרון, להתאכזב, ובכל זאת לצאת אופטימי: על טיפולים מכווני ראיות ואדם
ארנון רולניק | 3/6/2011 | הרשמו כמנויים
בתחילת יוני 2011 התקיים בתל אביב כנס לרגל הוצאת הספרים על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים ובמבוגרים בעריכת מרום, גלבוע-שכטמן, מור ומאיירס. היה זה אירוע משמח ומרגש! ספרים על טיפול קוגניטיבי התנהגותי יצאו כבר לא מעט בעברית: חלקם מתורגמים (למשל תרפיה קוגניטיבית התנהגותית בהוצאת אח וראו גם מאמרון על תרגום ספרו של ארון בק חלקם פרי עטם של מטפלים ישראלים (למשל "אומר ועושה" של סרג'יו מרצבסקי). אבל זו הפעם הראשונה שיוצא מעין תנ"ך – עדכני ומסודר של התערבויות מבוססות מחקר בהפרעות שונות. עוד נחקור היטב את תכניהם של פרק ופרק בספר זה. די אם נציין בשלב זה שהחומר נראה מעודכן וכי נכתב על ידי אנשים הידועים בתחומם.
חוויותיי מיום העיון
ברצוני לשתף במספר חוויות מיום עיון זה:
מספר המשתתפים. היה זה מרגש לראות את התור הארוך של הצובאים לפתח, ולהתרשם מכך שחלק גדול מאוד של האולם היה מלא. אירגנתי כנסים בעבר, ובהכירי את קהל עמנו המטפלים תמיד היה לי כלל שיווקי לפיו גם אם הכנס יעסוק בנושאים יותר מובנים/מחקרים כגון חקר המוח או CBT - יש להכניס דמות פסיכואנליטית - אחרת לא יגיע מספיק קהל. כך למשל כשבנינו כנס על "פסיכותרפיה עם מוח" – יכולנו למלא את סוראסקי בעיקר משום שהבאנו גם את יורם יובל.
והנה כאן, מצליחים מארגני הכנס כמעט למלא אולם גדול (350?) של בית ציוני אמריקה. לא פחות חשוב זה מבנה הקהל. ראיתי תור ארוך של אנשים (רובם צעירים) עם התלהבות בעיניים. ראיתי גם לא מעט גברים.
אנקדוטה מעניינת. בהקשר זה של קהל המגיעים לכנס ברצוני לשתף באסוציאציה מעניינת לפני כשנתיים התקיימו בתוך שבוע שני כנסים חשובים. האחד עם פרופ' טום בורקובק והשני עם גלן גאבארד. טום בורקובק הוא אחד החוקרים המובילים בתחום החרדה בכלל והחרדה המוכללת בפרט. גאבארד אולי ידוע יותר כיוון שהוא מחשובי הקהילה הפסיכואנליטית בעולם, ערך את כתב העת המוביל בתחום וכתב עשרות רבות של מאמרים חלקם בתחום ההעברה בכלל והעברה ארוטית בפרט. שני פרטים בלטו לעיני: הפער בין כמות הנרשמים לשני הכנסים (נחשו מה מושך יותר העברה ארוטית או חרדה מוכללת?) וכן העובדה כי קהל הפונים לשני הכנסים שונה מאוד באפיוניו. הקהל שהגיע לכנס הפסיכואנליטי היה מורכב בעיקרו מנשים מבוגרות ומטופחות, הקהל שהגיע לבורקובק היה ברובו צעיר יותר, עם פרופורציה סבירה יותר של גברים ונשים, ובעיקר – כך נראה – היה מועסק פחות בהופעתו. הדבר הכואב ביותר היה לראות כי אין מעגלי חפיפה בין שני הקבוצות מי שהולך לכנס הפסיכואנליטי לא מגיע לכנס ההתנהגותי וההפך.
בין ספרות למדע
נחזור לכנס של אתמול: האתגר האמיתי ששמו לפניהן מארגנות הכנס היה לעסוק במתח בין ספרות לבין מדע. ובאופן ישיר יותר האם המעבר מתיאור אידיוסינקראטי של דמות כפי שמופיע בספרות – לטיפול CBT יאפשר עדיין את המפגש עם הייחוד של המטופל – יחד עם השגת תוצאות.
זוהי אולי השאלה המרתקת מכולן. אנו נוטים לחשוב דיכוטומית על ההבדל בין טיפול דינמי לטיפול CBT כאילו ההבדל הוא בתפיסות בסיסיות (למשל עיסוק בעבר, או התענינות בלא מודע). אך דומה שההבדל הבולט יותר הוא ש ה CBT בונה פרוטוקולי טיפול מובנים בעוד שהטיפול הדינמי (להוציא אולי את פיטר פונגי וקבוצה אמריקאית שעוסקת בטיפול בהפרעת פאניקה) טווים את הטיפול סביב התהליכים האסוציאטיבים והאידיוסינקרטים של כל מטופל. לכן היה זה מסקרן לראות כיצד יתמודדו מטפלי ה CBT עם הדמויות המורכבות שספקו להם הסופרים אשכול נבו ואלון חילו.
תיאור מ "משאלה אחת ימינה"
מספרו "משאלה אחת ימינה" אשכול נבו הביא לטיפול את יובל פריד – אותה דמות (עצובה, אני רוצה להוסיף). אשכול תיאר את הדמות בכל צבעיה, את היכולת האינטרוספקטיבית שלה, את ההתאהבות הכואבת, הקשר החברי המרשים שלה, את הקנאה, את הסליחה ואת הפחד שלה מלהיות מאושר. אשכול גם הזכיר דמות נוספת, עמיחי תנורי שאיבד את אשתו.
הטיפול בדמות. פרופ' מלקינסון ופרופ ויצטום היו אמורים לדון על הטיפול בדמות. כאן היתה תחושה גדולה של החמצה. המרצים ניסו להראות כיצד מתאימות הדמויות שבספר למודל טיפולי שפיתחו. לא בכדי הם בחרו את הדמות השולית יותר (עמיחי המתמודד עם אבל). ולגבי הגיבור של הספר לא הציעו ממש דרך טיפולית פרט לתאור בסיסי של עבודה קוגניטיבית.
הועלו סימני שאלה אם ניתן לטפל בו. התוצאה היתה סטראוטיפית, מאכזבת ומתסכלת. לרגע היה נראה כי הביקורת על מטפלי הCBT מצדיקה את עצמה. או במילים אחרות שכשעוברים לטיפול מונחה ראיות מפסידים את היכולת לטיפול מונחה אדם (זוכרים את קארל רוג'רס?). בעיני רוחי ראיתי את יובל/אשכול מספר כבר בספרו כיצד ברח מהטיפול בשל הנוקשות של המטפל. שהרי כבר בספר אמר לנו יובל/אשכול: "התקשרתי לפסיכולוגית שאחד הלקוחות שלי המליץ עליה אבל ברגע ששמעתי את הקול שלה ניתקתי". לכאורה מדובר במטפלת דינמית שכן ההמשך הוא: "היה לי ברור מה שיקרה – היא תקשר את זה ליחסים שלי עם ההורים שלי. וגם אם אמחה – וגם אם אטען שהיא מאלצת אותי לתוך התאוריה שלה, היא תרמוז שהמחאה שלי בעצם לא מופנית כלפיה אלא כלפי ההורים שלי".
אף כי אשכול כאן בונה סטראוטיפ מסוים של המטפל הרי יש כאן ביטוי לחשש שאנו מתאימים את המטופל לתאוריות שלנו. או במילים של דמות מספר אחר של נבו (ארבע בתים וגעגוע) "אבל כשנאווה שואלת אותי בשיחת ההדרכה אם הכל בסדר, כי אני נראה קצת חיוור, אני עונה שכן, הכל בסדר, כי אני לא סומך עליה מספיק, לא מרגיש שאני יכול להפקיד אצלה משהו אינטימי בלי לחשוש שהיא תדשן בו את אחת התאוריות שלה".
לשם גילוי נאות אני צריך לומר שמחד אינני מכיר את אשכול כלל, ומאידך אני שוחה עימו בברכה (שומע את הספר במשקפת MP3) – יש משהו מרגש מאוד לשמוע את הספר שלו ואני באמת בוכה לעיתים כשאשכול מצליח להעביר רגש אנושי בצורה כל כך נוגעת.
מתוך מקום זה של הכרות עם הספר מצאתי את עצמי כעוס ומאוכזב מהדרך בה בחרו מלקינסון וויצטום להתייחס לדמויות של אשכול.
תיאור מקרה: צלאח "אחוזת דג'אני" למזלנו היה גם חלק נוסף, מוצלח מאוד שעסק בתאור האפשרות לטפל בצאלח – ילד רגיש (אולי פרהפסיכוטי) המוצג בספרו אחזת דגאני. עלי לומר שלא קראתי ספר זה – ובכל זאת לפי המחבר מדובר בילד מוסלמי כבן שתים-עשרה, המתגורר עם אמו באחוזה ליד יפו, וסובל מהולוצינאציות(?) על אסונות. אמו, חסרת אונים, מה שמאפשר כניסה לבמה של דמות שלישית: גבר אטרקטיבי, ורגיש מאוד.
היבט נוירו ביולוגי-התפתחותי. בהתייחסה לתיאור המקרה רות פלדמן שילבה הבנה התפתחותית הכוללת התייחסות לבסיס הנוירוביולוגי של התקשרות ועזרה לנו לחשוב על שאלות של שגעון, מציאות והתפקיד של הסביבה והגנטיקה. לדעתי רבים מהאנשים המחברים ידע פיזיולוגי ומוחי (ראה למשל הנוירופסיכואנליזה) מתקשים בשלב זה להציע התערבויות טיפוליות המתייחסות ישירות למרכיב הביולוגי. עם זאת היה ברור שרות פלדמן מקשיבה היטב לניואנסים של צלאח ואימו עפיפה, ותדע לסייע להם ב"מיקרו-וינייטות" של האינטראקציה אם ילד.
הטיפול בדמות. מעיין שורר שטחה בפנינו את הדרך בה טיפול קוגניטיבי התנהגותי היה מטפל בצאלח. אהבתי את הפרוט של דרכי ההתערבות השונות, את הכניסה לניואנסים ואת האפשרות לתפור את הטכניקות השונות בעולם ה CBT לטיפול בילד כאוב, רגיש ומוזר.
עם זאת נראה היה שמעיין מתעלמת מהאפשרות שתהליכי הזדהות בטיפול עשויים להיות בעלי תפקיד קוראטיבי. גם היא וגם אלון חילו חזרו מספר פעמים על ההסתכלות שחסר היה לצאלח דמות גברית. האם יש בתוך עולם ה CBT דרך להתייחס לתהליכים אלו שלא תמיד אנו יודעים להגדיר אותם. לפני כמה שנים רכשתי בשמחה ספר שאמור לעסוק בסוגיה זו - P. Gilbert & R.J. Leahy (2007) The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioral Psychotherapies – אינני בטוח שמצאתי את התשובה שם.
בשעה האחרונה של יום העיון התקיים פאנל בו לא יכולתי להשתתף משום שבחרתי להיות בטקס קבלת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטה העברית - אני רק יכול לומר כי גם דברי הפתיחה וגם - כך אני מניח - דברי הסכום לא התעלמו מהמשבר שעוברת כעת הפסיכותרפיה בארץ, ואני מקווה שדברי אלו גם הם מכוונים לגישה יותר אינגרטיבית.
ולסיכום
אני סבור כמו רבים מהדוברים ש הCBT פתח דרך להתייחסות לפסיכותרפיה דרך המסגרת של טיפול מונחה ראיות – ואני שמח שדווקא לכן העזו המארגנות לדון בדמויות מורכבות שאינן נופלות בקלות להגדרות DSM- יות.
דומני שחלק מהדיון הוכיח כי יש סכנה למטפלי CBT ו (EBT (Evidence Base Therapy להתייחס למטופל דרך הפרוטוקול ולא דרך הסיפור האישי שלו. מצד שני היתה זו חוויה נעימה לראות מטפלות צעירות מחד ובשלות מאידך מוצאות את דרך הביניים בין חשיבה מחקרית לבין רגישות בין- אישית המאפשרת לתפור את השיטה לאדם ובכך להפוך את הטיפול לטיפול מוכוון ראיות ואדם.
