איך הפסדתי ל Judi Proudfoot (ואולי לא?) על כאב המחנאות במקצוענו ועל תקוות האיחוי
ארנון רולניק | 19/10/2018 | הרשמו כמנויים
אני כותב כאן באיחור של כ 15 שנה על כאב ההפסד. הפסדתי במאבק מקצועי מול Judi Proudfoot .ואולי בעצם אני כותב על הכאב
הקשור במחנאות או במפלגתיות במקצוענו ועל הקושי שלא להשתייך למחנה אחד.
"Judi Who" - יכול הקורא הסקרן לשאול. ואולי תחשבו שזה שם גנאי שאני משתמש בו בכעס על "הרגל הגאה והדורסנית" ? חכו ותקראו.
מעשה שהיה כך היה כבר בשנות ה 90 של המאה הקודמת (איך הזמן עובר...) שמשתי כיועץ לחברה בריטית. היו אלו שנים של יצירה. אנחנו יצרנו תוכנות שמטרתן היתה לסייע למטפלים להרחיב את גבולות הטיפול. היו אלו תוכנות של תרגולי רגיעה בבית תוך קבלת משוב ביולוגי על יכולת הרגיעה של המטופל. אף שתוכנות אלו נמכרו לציבור הרחב הן לא התיימרו להחליף פסיכותרפיה.
כמה שנים לאחר מכן, בתחילת שנות ה 2000 הוחלט בחברה לנסות וליצור תוכנה קוגניטיבית התנהגותית. שמחתי להחלטה זו וליכולת להרחיב את מגוון הכלים שאנו מעמידים למטופלים שלנו. בעיני רוחי ראיתי מטפל שבמפגש פנים אל פנים מאמץ עמדה דינמית קשובה, ומאפשר למטופל לעלות את שמציק לו, ולאחר שלב זה יכול המטפל להציע למטופל דרכי התמודדות עם הקושי שחלקן יהיה מבוסס CBT. התוכנה החדשה – קראנו לה אז Beating The Blues ראיתי בעיני רוחי כמיועדת להשלמת הטיפול ולתרגול בבית.
ואז באה Judi Proudfoot שהציעה כיוון שונה לגמרי: תוכנה שתחליף את המטפל. Proudfoot סיימה כמה שנים קודם לכן את הדוקטורט שלה בפסיכולוגיה תעסוקתית והראתה כי ניתן להחזיר מובטלים לשוק העבודה באמצעות חוברות עזרה עצמית מבוססות CBT. על סמך עבודת הדוקטורט הזו הציעה ג'ודי ליצור תוכנה לטיפול בחרדה ודכאון. היה רק פרט אחד שצרם לי: ג'ודי היתה משוכנעת שתוכנה זו צריכה להחליף טיפול אנושי.
עצם הרעיון כאמור לא היה זר לי ולחברה לה ייעצתי. על סמך נסיוני בארצנו למודת הטרור, הוזמנתי להציג בכנס של נאט"ו בשנת 2000 עבודה שנקראה when no human help is available – עבודה שהתבססה לא במעט על חווית החדרים הסגורים במלחמת המפרץ . התזה שהוצגה בעבודה היתה כי במצבי חרום מסויימים מסויימים, לא תהיה עזרה אנושית זמינה ובמצב כזה יש הכרח לפתח תוכנה שתסיייע לאנשים הנמצאים בחרדה.
ואכן תוכנה שפתחנו באותם שנים והעלינו לרשת שימשה את תושבי ניו יורק שסבלו מחרדה מייד אחרי ארועי ה 11 לספטמבר. אז לכאורה ג'ודי ואני לא היינו בעמדה כל כך שונה. טעות – ג'ודי מייצגת את ה split שקיים בפסיכולוגיה בין מחנה היחסים למחנה הטכניקות – ראה בהמשך. בעוד שאני שייך למחנה ה גם וגם.
לא תתפלאו שהנהלת החברה – שגם נרכשה באותה תקופה על ידי חברה בריטית "שלא ידעה את יוסף" העדיפה את המודל של תוכנה מטפלת המחליפה את הצורך במטפל האנושי.
נאבקתי, חשבתי כי אנחנו "מחללים את הקודש" וכי תוך זמן קצר יתברר כי התוכנה תנחל כשלון חרוץ. להפתעתי, מערכת הבריאות הבריטית נאותה להכניס את התוכנה למרפאות הרפואה הציבורית ובסדרה של מספר מחקרי מעקב הצליחה החברה הבריטית להראות כי השפעת התוכנה אינה נופלת מהשפעת הטיפול הקלאסי שנהוג בבריטניה ולעיתים אפילו התוכנה הראתה יעילות רבה יותר.
נאלצתי לאכול את הכובע....נראה שהפסדתי ל Proudfoot.
כן – כפי שהסקירה למטה תראה – אכן לא מעט מחקרים היום מראים כי "יש חיה כזו" טיפול ללא מטפל. ואף אספר לכם שגם אני הייתי מעורב בפיתוחים מסוג זה.
ומצד שני אני הרי כל כך מאמין בחשיבות המפגש האישי בטיפול. האם אפשר ליישב את הסתירה?
הכאב אם יושב על תחושה (אולי ילדותית משהו) שמכילה את הצעקה "למה" למה אי אפשר להחזיק בהבנה של גם וגם . למה תמיד יש מחנאות בעולמנו?
אז מול החלק הילדותי משהו, אנסה להביא חלק בוגר ומתבונן: נסקור את המחנות בפסיכותרפיה ונחזור לשאלת הוויכוח ביני לבין ג'ודי.
סקירה בסיסית של עולם הפסיכותרפיה
פתיחה זו מזמינה לדיון רחב יותר על עולם הפסיכותרפיה ננסה להראות כי עולם הטיפול עשוי ליפול בין שתי עמדות האחת המדגישה את היחסים הטיפולים כמרכיב המשמעותי העיקרי בהשגת שינוי, מול העמדה השנייה המציגה את הטכניקות הטיפוליות כעיקריות. שני המחנות שונים בעיקר בהדגשת השאלה מהו ה פקטור הטיפולי מהו הדבר העובד בהבאת השינוי הנכסף אצל המטופל.
מחנה אחד יכול להיות מאופיין כמחנה הטכניקה, מחנה שני יכול להקרא מחנה היחסים. כל אחד ממחנות אלו נאחז במרכיבים אחרים כחשובים וגורמי השנוי. ולכן גם יחסם לטיפול מרחוק יהיה שונה כפי שמוסבר במבוא זה.
"מחנה הטכניקה"
מחנה הטכניקה: ידגיש את חשיבות השיטה בה מתבצע הטיפול. מחנה זה יבנה בדרך כלל על פרוטוקולים טיפולים בהם מודגשות התערבויות מסוימות כמחוללות השנוי. קל להראות זאת בטיפול קוגניטיבי התנהגותי: שם יש סדרה מוגדרת וברורה של התערבויות המכוננת את עקרונות השיטה.
כך למשל מצופה ממטפל קוגניטיבי לזהות מחשבות אוטומטיות ובאמצעותם לזהות אמונות מרכזיות או סכמות מארגנות המנהלות את המטופל. לצורך זיהוי המחשבות ןוהאמונות הנ"ל יש צורך בהפעלת טכניקות דוגמת "טבלת שלושת המרכיבים: ארוע מחשבה תגובה" או לשם זיהוי אמונות בסיסיות יש צורך בשיטת ה: "חץ היורד מטה" טכניקה ותיקה ב CBT בה האדם נשאל אז מה המשמעות בשביילו אם ירגיש הרגשה מסויימת דוגמת חרדה או בדידות – והמטופל מגיע באמצעות טכניקות אלו לזיהוי התפיסות הבסיסיות המנהלות אותו דוגמת "אסור לי להרגיש חלש" או "אנשים הם בד"כ מסוכנים לי".
באופן דומה מאופיינת שיטה זו כפי שנגזר גם משמה בסדרה של התערבוייות התנהגותיות שתפקידI לגרום לשנוי במצבו של המטופל. שיטות של הרגעת הגוף באמצעות נשימות הרפיית שרירים היוו שנים רבות טכניקות הכרחיות בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. אף שהיום בימי הדור השלישי ל CBT יש נטיה להקטין מחשיבות מרכיבים אלו הם הרי גישות הקבלה והמיינדפולנס מדגישות בסופו של דבר הן את הנשימות והן את ה body scan.
כך או כך סקירה מהירה זו של עולם ה CBT מדגישה את מהותו של מחנה הטכניקה: אמונה שהכלים הטיפולים הם נשמת אפו של תהליך השינוי. לפני שנעבור למחנה היחסים כדאי לזכור ש"מחנה הטכניקות" כולל גישות רבות נוספות מעבר ל CBT הקלאסי החל מגישות כמו ה ACT acceptance and commitment therapy - והמשך בגישות התנהגותיות כמו ה DBT – Dialectical Behavior Therapy
"מחנה היחסים"
נעבור כעת למחנה היחסים. אנשי מחנה זה רואים ביחסים הטיפוליים את ה Curative Factor העושה את השינוי המרכזי. מחנה זה מתאפיין גם בסדרת הנחות על מקור והתפתחות בעיות נפשיות. ובעיקר על חשיבות הדמויות הראשוניות בחייו של המטופל כמעצבי תפיסת עולם. ההנחה היא שחוויות מרכזיות של האדם כילד עיצבו את חייו. גישה זו יכולה להיות מסומנת כמתחילה בחשיבה הפרוידיאנית ובהנחותיה לגבי תהליכים הכרחים שהילוד עובר ביחסיו עם הדמויות ההוריות – ראה למשל את ההנחה בדבר קיומה של סימביוזה עם דמות ההורה או ההנחה על משולש קנאה תחרות והזדהות – מה שמכונה לעיתים התסביך האדיפלי. אלו הם דוגמאות להמשגת מערכות יחסים מוקדמות. עם השנים עובר מחנה זה טרנספורמציה ושם דגש רב ביותר על תהליכי Attachment כלומר עד כמה חווה הילד דפוס של התקשרות בטוחה מהדמות ההורית.
מחנה היחסים אם כן מניח שהיחסים בעבר הם מקור הבעיה ולכן גם שיחזור שלהם, ולאחר מכן תיקון שלהם דרך הקשר עם המטפל הנו המרכיב המרכזי בטיפול. מכאן נובעות הגישות הטיפוליות המתבוננות במאפייני מערכת הייחסים של המטופל והמטפל. כך ניתן למצוא גישות השמות דגש מאוד חזק על עקרונות של המטפל הפאסיבי והנמנע מהלביא את עצמו כל זאת כדרך ללמוד על היחסים המוקדמים של המטופל עם דמויות משמעותיות. מכאן ניתן להבין את ההתפתחות של קונצפטים כמו הטרנספרנס – הדרך בה משליך מטופל חוויות מדמויות משמעותיות על המטפל ובהמשך נדון בשאלת ההעברה בטיפול מרחוק.
בעבר היה דגש רב על פרוש היחסים כ"גילוי מקור הבעיה של המטופל" אך בשנים האחרונות יש נטיה הולכת וגוברת לחשוב על עצם קיום היחסים עם המטפל כחוויה מתקנת. אחד הקונצפטים המרכזים שמאפיין את מחנה היחסים הוא המונח של החזקה holding וגם הכלה – אף שמדובר על מונחים שונים שניהם מרמזים על חשיבות היחסים התומכים והמקבלים.
לא יפליא אם כן את הקורא שכניסת האינטרנט גרמה להתפתחות שונה בשתי המחנות שנסקרו לעיל ולמעשה יש היום ספרות לא מועטה הן במחנה היחסים והן במחנה הטכניקות אך כל אחת מהמחנות פתחה חשיבה שונה ומנותקת מרעותה .
.
עמדת "מחנה היחסים" לגבי כניסת האינטרנט – על האפשרות של טיפול מרחוק
באופן מפתיע הסקירה שנביא להלן מראה כי דווקא מחנה היחסים התחיל בעיסוק בשאלת הטיפול מרחוק. כאנקדוטה אפשר להזכיר כי פרויד היה מתכתב עם מטופליו והנה לכם התחלה של טיפול מרחוק! אבל באופן עמוק יותר יש לציין כי עולם הטיפול הדינמי היה מועסק מראשית דרכו בשאלו של סטינג כמו השאלה עליה נכתבו תילי תילים של מאמרים האם טיפול בשכיבה הוא דומה או שונה מטיפול בו המטופל יושב פנים אל פנים אל המטפל. – מה שיתקשר מייד בהמשך לשאלות של טיפול מרחוק.
אולי המקום הראשון שמחנה זה עסק בשאלות המזכירות נושאים שיעלו בספר זה הוא הרגע שבו הטלפון נכנס ככלי לעולם הטיפולי. ובכן כבר בשנות החמישים מצאו עצמם מטפלים דינמים מעוסקים בשאלה כיצד להמשיך את הטיפול כאשר המטופל נוסע נסיעות עבודה ומתרחק ממשרדו של המטפל (ראה למשל ( 1951 Saul . שאלה זו בלטה עוד יותר לאור האמונה הבסיסית בעולם הטיפול הדינמי על החשיבות של מפגשים אינטנסיבים (בתחילה חמשה מפגשים טיפולים בשבוע!) .
מול ההצעה להכניס את הטלפון נעמדה מייד עמדה מסורתית שמרנית שאמרה "זה לא פסיכואנליזה" או אפילו טענה שהמצדדים בטלפון "נוטים לאמץ גישה אופנתית וסדוקטיבית " טענה אחרת היתה שהנסיון להשתמש בטלפון מכחיש בעצם את הכאב הקשור בהתמודדות עם אובדן היו גם אנליטיקאים שהצביעו בצדק על הסכנה ברגרסיה כאשר אין מטפל קרוב.
יתכן כי אנשי הטיפול הדינמי ויתרו יחסית בקלות על מפגש הויזואלי, פנים לפנים שכן ממילא באנליזה המטופל והמטפל לא רואים את הפנים ואת העינים של זולתם שכן הטיפול היה בשכיבה. וכיוון שמרכיב השתיקה של המטפל, ואחריה הפרוש היה כל כך מרכזי ניתן היה לחשוב ששני מרכיבים אלו יעברו היטב גם בטלפון.
רק בשנת 2000 יוצא ספר הסוקר את השימוש בטלפון כחלק מפסיכותרפיה מעניין לראות כיצד ההסתייגות מחד והאפולוגטיקה מאידך מהרחבת הסטינג לכיוון של טיפול מרחוק באמצעות הקול עלתה אז : זה "לא יכול להחשב פסיכואנליזה אלא "רק טיפול תמיכתי".
אף שאנשי מחנה היחסים מאופיינים מאוד בשמירה על כללי יחסים בין מטופלים למטפלים והדגשה מרכזית של גבולות – הרי הצורך הצורך ללמד ולאמן גישה פסיכואנליטית במדינות מרוחקות כמו סין הביא חלק מאנשי מחנה זה להעיז ולשבור את כללי הסטינג הטיפולי ולהתנסות בטיפול מרחוק. התפתחות נוספת היא כניסתה של תוכנת הסקייפ לתמונה והמהירות ההולכת וגוברת של האינטרנט מה שאיפשר העברת וידאו באיכות הולכת וגוברת.
יהיה ההסבר אשר יהיה אין ספק כי עבור מחנה היחסים, המעבר לטיפול מרחוק מאתגר עקרונות חשיבה ודווקא בגלל זה ניתן למצוא ספרות עניפה ומרשימה של התנסויות ודיונים על האפשרות, ועל הלגיטימיות של טיפול מרחוק מתוך אוריינטאציה דינמית. . לא מעט ספרים כבר נכתבו בתחום. אחד הראשונים היה distance psychoanalysis של Ricardo Carlino שנכתב בשנת 2011 עוד ניתן לציין את הספר life on screen של Russell
המפעל המרשים ביותר הוא ללא ספק 4 ספרים שיצאו מ 2013 ועד 2018 שנקראים psychotherapy online ובכל אחד מהם נוכל למצוא דיון מרתק על משמעות הטיפול מרחוק על היחסים הטיפולים.
יש להודות כי למרות ריבוי מבורך זה של ספרים ומאמרים, מעט מאוד מחקר כמותי התבצע עד כה במחנה זה. אמנם ה case studies שפורסמו ומספר מחקרים של ניתוח איכותני אבל אפילו על השאלה על עמדות של פסיכואנליטיקאים לגבי עבודה מרחוק עדיין חסר מחקר. Jill Scharff (Personal communication, 2018 ) כותבת כי בנסיונה לקבל נתונים על כמה חברי האיגוד העולמי לפסיכואנליזה משתמשים בטיפול מרחוק קיבלה תשובה רק מ 6 אחוז מחברי האיגוד. להערכת עורכי ספר זה אחת הסיבות למיעוט ההשתתפות היא העמדה המסתייגת עדיין מסוג עבודה כזה.
ההתפתחות במחנה הטכניקה עם כניסת האינטרנט
עבור מחנה הטכניקות האינטרנט היה מתנה מבורכת, הוא איפשר הפצה מהירה ויעילה של שיטות ההתערבות מבוססות הטכניקה. Gerhard Andersson משבדיה, שהיה אחד הראשונים בתחום (לא אוותר על התזכורת שהראשונים היינו אנו!) מתאר בהרצאה שנתן ב 2018 את ההסטוריה של התחום והוא מונה בעיקר התערבויות מבוססות CBT – ורובן התערבויות ללא מטפל אנושי. יש כאן אפילו רצון להוכיח כי כל נושא היחסים הוא מיתוס – ראו למשל צטוט מאלברט אליס
"A big myth in psychotherapy is that, in order to relate well to your clients, you have to show them fine empathy, support, and acceptance, and you have to see them face to face - Nonsense!"
לאור הנטייה להדגיש את חשיבות הטכניקה, לא מפתיע יהיה לראות כי הרבה מהנעשה בתחום לא התמקד דווקא במפגשי וידאו פנים לפנים אלא בהעברה של טכניקות CBT באמצעות הרשת. למעשה ניתן לומר כי עיקר הפוקוס של מחנה הטכניקות הוא בנסיון למצוא דרכים שיהפכו את השיטות שהוכחו יעילות לנגישות יותר וזאת באמצעות הרשת. בכלל מחנה זה מאופיין בגישת ה self help שבעבר הסתמכה יותר על ספרים והמעבר לאינטרנט איפשר הפצה רחבה יותר ופריחה של תוכנות ואתרים שמלמדים ומתרגלים שמוש בטכניקות התמודדות עם בעיות פסיכולוגיות וגופניות שונות.
Judith Proudfoot היגרה בנתיים לאוסטרליה ומשם המשיכה לתמוך בגישת הטיפול-משולל- המטפל. יחד עם עזי ברק שלנו שהיה אחד הפסיכולוגים הראשונים שנכנס לאינטרנט הם זיהו 4 כיוונים מרכזים של עבודה פסיכולוגית ברשת .
a) web-based interventions, b) online counseling and therapy, c) Internet operated
therapeutic software, and d) other online activities (e.g., as supplements to face-to-face therapy).
הוידיוקונפרנס שנסקר קודם במחנה היחסים הוא רק אחת ואולי הנפוצה פחות משיטות ההתערבות שמציינים ברק ו proudfoot .
כך או כך חשוב מאוד לראות כי הודות למחנה הטכניקות צמחו, בתוך כמה שנים מאות מחקרים על המשתנים השונים בטיפול מבוסס אינטרנט. ניתן למצוא היום עשרות אפליקציות שונות, חלקן מבוססות מחשב, חלקן מבוססות סלולרי.
Gerhard Andersson שהוזכר קודם לכן, וגם ביקר בארצנו ובביתי, הוא עורך את כתב העת המוביל בתחום זה : "Internet Intervention" הוא מציין כי בכמה שנים מועטות צמחו מעל 200 מחקרים שהם randomized control studies. דבר די נדיר אם לוקחים בחשבון את המורכבות של מחקרי מעקב מובנים כאלו .
ואולי לא הפסדתי? על ההתקרבות בין שני המחנות
עמיתים שלי שליוו את הטמעת התוכנית שפיתחה Proudfoot באנגליה, סיפרו שלמרות שבמקור לא תוכננה התערבות אנושית, בפועל ההצלחה היתה גדולה יותר כאשר האחיות שלימדו את המטופל להשתמש בתוכנה היו מעורבות – ולו באופן חלקי באינטראקציה עם המטופל.
מאידך מחקרים אחרונים על ה beating the blues הראו כי התוכנה סובלת מנשירה משמעותית – כנראה בשל העדר מרכיב התמיכה הבין אישית.
האם יש דרך אם כן לשלב את זוית הראייה של שני המחנות?
בשנים האחרונות צומחים מודלים מורכבים יותר של Blended interventions. אלו הם טיפולים המכילים התערבות של פנים לפנים יחד עם עבודה עצמית באפליקציות מבוססות אינטרנט.
לעיתים מדובר על כך שהפגישות פנים לפנים הם באותו חדר, אך עקרונית ניתן לתאר אם כן מצב בו מטופל נפגש עם מטפל פנים אל פנים בקליניקה ולאחר מכן הם עוברים לטיפול באמצעות וידאו קונפרנס. המטפל יוכל לשלוח את המטופל לאתר בו יתרגל שיטות קוגניטיביות התנהגותיות ולאחר שיתרגל אותן הוא יוכל לחזור למטפל לשיחות וידאו קונפרנס.
אישית, איני אוהב את הכותרת blended interventions. אני מעדיף לחשוב על טיפול אינטגרטיבי. המודל המוצע על ידינו הוא טיפול פנים אל פנים (אפשרי גם מרחוק) בו המטופל מרחיב את השפעת הטיפול על ידי יישומי אינטרנט העוזרים לו להדהד את הנושאים שעלו בשעה הטיפולית.
סיכום
התחלנו עם המאבק שלי ב Dr. Proudfoot. ולכאורה יש פה סיפור על התנגשות של "אגו-ים". הפוסט גם עוסק לא מעט בשאלות הקשורות בכניסת האינטרנט לעולם הטיפול והזויות השונות בהן אפשר להשתמש בערוץ זה.
אבל בעצם הפוסט עוסק בחוויה לא פשוטה של לגדול כפסיכולוג בתוך עולם מקצועי משוסע. ואולי ההתקרבות בין המחנות עליה כתבתי כאן עשויה גם לתת תקווה לאיחוי. איחוי בתוכנו יביא גם אני מאמין לאיחוי אצל מטופלינו.
.
