התפתחות טיפולים מבוססי ידע באוטיזם (פוסט אורח)

קרן שגיב פרידגוט | 27/7/2018 | הרשמו כמנויים | שלחו טקסט לבלוג

חשוב לי שתבינו את ההיסטוריה המחקרית שהובילה להתפתחות הטיפולים החדשניים באוטיזם.

הצורך לפתח טיפול בגיל הרך על מנת לשפר את עתיד הילדים, הובילה למספר טיפולים, בעלי מכנה משותף, הנקראים NDBI- Naturalistic Developmental Behavioral Intervention.

טיפולים חדשניים אלו התפתחו מהטיפולים ההתנהגותיים המסורתיים, אך על המרכיב ההתנהגותי ה-Behavioral, נוספו מאפיינים ומרכיבים חשובים:

• Naturalistic - טבעיים, כלומר ההתערבות מיושמת בסביבה טבעית לילד, או בסביבה המחקה את הסביבה בה הילד יצטרך את המיומנות. 
• Developmental - התפתחותיים, כלומר מלמדים את הילד מיומנויות שהן בטווח היכולות שהילד מסוגל לבצע באמצעות עזרה, אך עדיין לא יכול לבצע באופן עצמאי. הכוונה היא למה שקרוי בשפה מקצועית אזור ההתפתחות המקורב, או zone of proximal development. (אזור ההתפתחות הפרוקסימלית ZPD)

אספר לכם בקצרה על התהליכים המדעיים שהובילו להתפתחות הטיפולים החדשים: 

בשנות ה-60 חוקר בשם ד״ר לובס באוניברסיטת UCLA בלוס אנג'לס טיפל בפעוטות עם אוטיזם. חשוב לזכור שבאותה תקופה ילדים עם אוטיזם נחשבו לבלתי מגיבים לטיפול. האמונה של ד״ר לובס וצוותו הייתה שילדים עם אוטיזם אומנם אינם לומדים בסביבה הטבעית, אבל אפשר ללמד אותם בדרך מובנית, על ידי יצירת סביבה פשוטה יותר, עם הוראות פשוטות וחיזוקים משמעותיים. החוקרים האמינו כי לאחר שילמדו הילדים מיומנויות בסביבה פשוטה ניתן יהיה לשנות את מיקוד הלמידה לסביבה טבעית יותר שנקראת בשפה המקצועית סביבת ההכללה. 

מה עשו ד״ר לובס ותלמידיו? הם פירקו כל מיומנות לתת מיומנויות. הילדים עם אוטיזם למדו כל תת מיומנות מפורקת, באופן נפרד (discrete) ובחזרתיות. הילד אמור לבצע את המיומנות אחרי הוראה פשוטה ממטפל ולקבל פרס על כל הצלחה. הילדים למדו בסביבה מופרדת, דידקטית ושקטה מגירויים את המיומנויות. לאחר מכן לימדו את הילדים להשתמש במיומנות בסביבה הטבעית, כלומר להכליל את המיומנות שנלמדה.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

ב1987 ד״ר לובס וצוות חוקריו פרסמו מחקר על 19 נערים שכשהיו פעוטות קיבלו את הטיפול שתיארתי מהצוות של ד״ר לובס. משך הטיפול היה שנתיים והאינטנסיביות של הטיפול הייתה בין 25 ל40 שעות בשבוע. הנערים במחקר תוארו כבעלי תפקוד פורץ דרך, שלא נשמע לפניו בילדים ובנערים עם אוטיזם. לטיפול קראו ABA Applied Behavioral Analysis, שהוא ענף מתוך הפסיכולוגיה ההתנהגותית. 

9 מהנערים הוגדרו במאמר כנורמליים באופן אפקטיבי, כלומר השתלבו במסגרות חינוך רגילות ללא סייעת והיו להם קשרים חברתיים משמעותיים והדדיים. עשרת הנערים האחרים הגיעו לIQ הרבה יותר גבוה ממה שהשיגו עד אז ילדים עם אוטיזם ותפקדו טוב יותר בבית ובמסגרות החינוך המיוחד. בקהילה האקדמית פקפקו באמיתות תוצאות המחקר של ד״ר לובס. בנוסף הושמעה ביקורת על הקשיחות בשיטות הטיפול שהילדים עברו.

לאחר פרסום המאמר התרחשו שני דברים:

האחד, הורים ביקשו את הטיפול המצליח לילדיהם והABA החל להיות נפוץ ומבוקש ברחבי ארצות הברית ובעולם;

השני, ד״ר לובס ותלמידיו מצאו והגדירו את החסרונות של הטיפול והחלו בחיפוש ובמחקר כדי להתגבר על חסרונות אלו.

מה היו החסרונות?

1. רבים מהילדים לא הכלילו את המיומנויות שלמדו, קרי מיומנויות שידעו לעשות בחדר הטיפולים לא שימשו אותם באופן תפקודי בסביבה הטבעית שלהם.
2. הטיפול שהיה חזרתי וארוך פיתח אצל חלק מהילדים בעיות התנהגות משניות, כמו התנהגויות בריחה והתנגדות לטיפול.
3. פעמים רבות ילדים התקדמו בתגובתיות (זאת אומרת שהם הגיבו להוראות) אבל לא תמיד התפתחו התנהגויות תקשורתיות ספונטניות ויזומות.
4. הילדים נשארו תלויים בסיוע ממבוגרים על מנת להגיב.

המסקנות היו שצריך לגשר על הפער בין למידה מובנית ללמידה התפתחותית תקינה. וכן הצטבר עוד ידע לגבי תהליכי למידה התפתחותיים. למשל, מהפסיכולוגיה ההתפתחותית באה ההבנה של איזור ההתפתחות המקורב (הZPD). להבנת תהליכי למידה התווספו ממצאים על קוגניציה חברתית, וחשיבות הגיוס הרגשי engagement של ילדים לתהליכי הלמידה. כל אלו שינו את הABA והצמיחו מספר טיפולים חדשניים שהם המוכחים ביותר כיום: PRT, Incidental Teaching ועוד, המשתייכים לשיטות התערבות המכונות Naturalistic Developmental Behavioral Intervention, או בקיצור NDBI.

PRT- Pivotal Response Treatment: אחד מתלמידיו של ד"ר לובס, ד"ר רוברט קואגל, ד"ר לפסיכולוגיה ואשתו ד"ר לין קואגל, ד״ר לקלינאות תקשורת, חיפשו דרכים להתגבר על החסרונות שנמצאו בABA. מחקרם החל באוניברסיטת UCSB בקליפורניה, ושם הם מצאו פתרונות שהוכחו במחקרים שנמשכו יותר מ- 3 עשורים. בנוסף לביצוע מחקרים הם הקימו בצמוד לאוניברסיטה, מרכז המשרת משפחות עם ילדים עם אוטיזם. בדרך זו, מחקריהם פורצי הדרך באקדמיה, מצאו מיד ביטוי בשירותים בטיפולים ששולבו בקהילה. לשיטה שפיתחו הזוג קואגל קוראים PRT.

מה מאפיין את החדשנות של הPRT?

1. ההזדמנויות ללמידה אינן מובנות, אלא מתבצעות בקונטקסט טבעי. הדרישות ללמידה והתנהגות אינן ניתנות בהוראה אלא כהזדמנויות מוטיבציונית בפעילות טבעית המתאימה לשלב ההתפתחותי של הילד. 
2. קיימת הקפדה שהחומרים, הצעצועים והפעילויות בזמן הלמידה יהיו אהובים ומשמעותיים לילד ויגייסו אותו לתקשורת ולהשתתפות אקטיבית בפעילות, וחשוב לא פחות הוא שהילד שותף בפעילות ושולט בהתקדמות. 
3. הילד מקבל חיזוקים שהם תפקודיים להתנהגויות ולמיומנויות. שאותן הוא לומד, כלומר נובעים מתוך הפעילות ומתאימים לפעילות (ראה דוגמה בהמשך). 
4. הפעילות והחומרים הנלמדים מגוונים ולא חזרתיים כדי למנוע שעמום, לגייס את הילד ולייצר סביבה דינאמית ותוססת שגורמת לקונטקסט למידה רחב.
5. המיומנויות והיעדים בתוכנית הטיפולית מוגדרים על פי הZPD, אזור ההתפתחות המקורב של הילד ולפי ציר אבני הדרך ההתפתחותית של ילדים עם התפתחות תקינה. יש לכך הרבה יתרונות - הפעילות מתאימה לילד,לא קלה מדי ולא קשה מדי, וכך הילד יכול להשתתף לאורך זמן בתוך תקשורת ובכל זאת להתקדם.

Incidental Teaching (למידה מזדמנת): במקביל להתפתחות ה PRT פר׳ מקגיי, McGee 1983, McGee 1985, פרסמה שפעילות בסביבה טבעית עם הזדמנויות מתחלפות מביאות את הילדים להכללה טובה יותר. כמו כן היא הדגימה שחיזוק טבעי, כלומר כשהחיזוק הוא תוצאה ישירה של ההתנהגות  (דוגמא לחיזוק טבעי: כשילד אומר אדום הוא מקבל חפץ אדום ולא מחזק חיצוני שאינו קשור למילה אדום, או כשילד מצביע על צעצוע ויוצר קשב משותף הוא יקבל את הצעצוע עליו הצביע ולא שוקולד שיש למטפל בכיס). באופן זה הילד לומד יותר מהר שפה ותקשורת (אגב, פגשתי את פרופסור מקגיי בשנת 2012, והיא טענה שהשם למידה מזדמנת הוא שם לא מוצלח, שכן בטיפול לא מתבססים רק על הזדמנויות שנקרות ביומיום של הילד, אלא שיוצרים הזדמנויות שיש להם מרכיבים טבעיים (נטורליסטים) עם מחזק טבעי). 

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

שאר הטיפולים- ועקרונות משותפים לNDBI:

חשוב לי לציין בהתערבויות המוקדמות את השיטות הבאות:

ESDM - Early Start Denver Model

JASPER - Joint Attention Symbolic Play Engagement and Regulation

EMT- Enhanced Milieu Teaching

שכולן עומדות בקריטריונים המשותפים לNDBI:

• סביבה טבעית והזדמנויות מגוונות ללימוד מיומנויות חדשות, אין לימוד דיסקרטי של מיומנויות חדשות, והמיומנויות החדשות שעל הילד ללמוד תמיד שזורות במיומנויות שהילד כבר מכיר וקלות לו. 
• הגדרת מטרות ,הניתנות למדידה, וקונקרטיות לפי ההתפתחות של אותו ילד. (למשל "הדדיות" איננה מטרה מדידה או קונקרטית. בתוך "הדדיות" אפשר להגדיר מטרות קונקרטיות כמו המתנה לתורי במשחק או שאילת שאלה בשיחה כתגובה על אמירה של עמית איתו אני מדבר)
• שימוש בחומרים ובתכנים מוטיבציוניים לפעילות וחיזוקים טבעיים. 
• חיזוקים טבעיים- הילד לא צריך להשלים מיומנות או משימה ואז לקבל חיזוק חיצוני (אסימון/הפסקה/פרס) אלא מקבל את חיזוק טבעי להתנהגות שלו . (ראה דוגמאות לעיל).
• טיפולים עם תקפות מדעית- טיפולים אלו הראו יתרונות על פני טיפול אחר במחקר מבוקר שעבר שיפוט עמיתים.

חלק מהטיפולים ממוקדים למטרות מסוימות, וחלקן כוללניים לכל זירות ההתפתחות. בחלקן פורסמו מחקרים שהם RCT- Randomised Controls Trials, והראו יתרונות על פני טיפולים אחרים. 

טיפול Manualized: אחת ההתפתחויות האחרונות בתחום הטיפול באוטיזם הוא טיפול Manualized. כלומר, טיפול נחשב Manualized כאשר כל סל הטיפולים מוגדר באמצעות קריטריונים מדידים של יישום דבר זה מאפשר סטנדרטיזציה של יישום הטיפול. 

רכיבים חשובים שנכנסו לסטנדרטיזציה של טיפולים על מנת להבטיח התקדמות מקסימאלית של הילדים בטיפול:

1. Fidelity of Implementation – איכות היישום, הגדרה של שימוש נכון בהתערבות מסוימת. זהו בעצם כלי שמעריך את איכות המטפלים, ובודק אם הם מצליחים אכן לבצע את עקרונות הטיפול בהזדמנויות הלמידה של הילד, בכל אינטראקציה ואינטראקציה. לאיכות של יישום יש השלכה ישירה על תוצאות של התקדמות הילד. לPRT למשל יש 6 אסטרטגיות טיפוליות ואסטרטגיה נוספת להדרכת הורים ולהסמכת מטפלים.  מטפל מוסמך צריך להימדד בטיפולים שונים לילדים שונים. אינטראקציה אחר אינטראקציה על הילדים בזמן טיפול רואים אם הוא עמד בקריטריונים של הטיפול. כך גם נקבעת ההסמכה.
2. הגדרת יעדי טיפול לפי הערכה התפתחותית סטנדרטית של הילד. מטפלים צריכים לעמוד בתנאים של קביעת מטרות טיפול מותאמות אישית, מטרות טיפול הניתנות למדידה ומוגדרות בקונטקסט טבעי. מטרות כאלה הן למשל: הילד יבקש את רצונו במשפט בן שתי מלים, הילד יצביע על עצם רחוק שרוצה ויביט לעיני המטפל כשהוא משתף בחוויה.
3. ניטור ההתקדמות של הילד. איסוף הנתונים צריך להיות אוביקטיבי והוא קריטי להתקדמות הילד. 

חשוב לי לציין שטיפול שהוא manualized אינו פוגע בקשר שלנו עם הילד, בביטוי האישיות המיוחדת שלנו ואף אינו פוגע ביכולת שלנו ליישם ולבטא את הניסיון הקליני שלנו. ההפך הוא הנכון, השמירה על איכות יישום של קריטריוני טיפול שהוכחו דווקא ממקסם את הביטוי של היכולת הקלינית שלנו המתבטא בהתקדמות הילד.

ככל שאנחנו מבינים שפה טוב יותר אנחנו יכולים לבטא את רעיונותינו טוב יותר ואת חוש ההומור שלנו. כך גם בטיפול, ככל שאנחנו מיומנים בכלים שמקדמים את הילדים כך אנחנו יכולים לנצל את היכולת שלנו. 

מראה המקום החשוב ביותר בעיניי לחשיבות הפיכת הטיפול לmanualized הוא במאמר של J Vivanti 2014.

* הרבה ממה שכתבתי מתבסס על המאמר של לאורה שריבמן (Schreibman, 2015)