מה עובד בטיפול: כמה אסוציאציות על הנקה וביופידבק, על הארלו והקופים ובעיקר מאמץ לאינטגרציה.
ארנון רולניק | 14/2/2015 | הרשמו כמנויים
פסיכותרפיה הוא מקצוע מוזר: הוא מטיף לאינטגרציה אך השדה כולו חצוי בכאב בין גישות שונות המבטלות אחת את רעותה.
האינטגרציה מעסיקה את מחשבותי מזה זמן רב, וגם מאמר זה יעסוק בשאלת השילוב בין מרכיבי טיפול שונים בעיקר בין מרכיב התוכן או הטכניקה לבין מרכיב הנוכחות הטיפולית
לצורך הדגמה אתחיל עם טיפולי הביופידבק:
יש הנוטים לראות טיפול זה כטכני, מבוסס טכנולוגיה וכחלק מטכניקת רגיעה:
המטופל המחובר למכשיר מקבל משוב מיידי על תגובותיו הפסיכו פיזיולוגיות ובכך נוצרת התנייה של למידת ויסות עצמי או רגיעה. המודל הקלאסי של המשוב הביולוגי (שם עברי לביופידבק) אף לא מניח שיש צורך במטפל. שכן למידת הויסות העצמי יכולה להתרחש כאשר המטופל יושב מול המכשיר ומתנסה בוויסות תגובותיו הפסיכו פיזיולוגיות.
כך למשל אנו מאפשרים לעיתים למטופלים להתנסות באמצעות מכשור חדש יחסית שמיועד לשפר את תפקודי האונה הפרונטאלית. זאת באמצעות סנסור שמוצב על המצח ומזהה את זרימת הדם באונה זו. לעיתים אנו נותנים להם לתרגל זאת ללא עזרת מטפל ובדרך של trial and error הם לומדים שליטה במדד זה.
המודל העיקרי שאנו נוקטים בו בקליניקה הוא שונה, מורכב יותר ומרתק:
מודל זה מדגיש את המשולש הטיפולי היחודי שנוצר בטיפול ביופידבק. בטיפול כזה "יושבים שני מטפלים" הקשובים כל אחד,בדרכו, לתגובות הפנימיות של המטופל ולדרכים בהן הוא לעיתים מצליח ולעיתים נכשל לווסת את תגובותיו הפנימיות:
א) המטפל האנושי, עושה זאת, לעיתים על פי התוכן, לעיתים על פי הצורה – האינטונציה של הקול, הדמעה בזוית העין, השפה המשתרבבת בעלבון, הקול המתלהב, והאור בעינים. מטפל כזה ידע להתעניין בעדינות ברגשות השונים שמתעוררים במטופל בכל רגע נתון בעת הפגישה. הוא ידע גם לאפשר למטופל לחוות את הרגשות הללו באופן מלא מבלי להמנע מהם או להשתמש במנגנוני הגנה שונים. המטפל האנושי ידע גם לתת חיבוק מחזק למגע עם הרגש ואח"כ גם לוויסות הרגשי.
ב) בו בזמן יושב שם עוד "מטפל": מכשיר הביופידבק שבעזרת הסנסורים שלו "שומע" את הזולת. המכשור של היום גם יודע לדבר אל המטופל. מטפל זה אולי אפילו קשוב עוד יותר, שהרי ציוד הביופידבק קולט כל שינוי מינורי במצבו הפסיכופיזיולוגי של האדם ובדייקנות אינסופית ובלתי נלאית נותן גם ציוד זה משוב מחזק: פידבק קולי וויזואלי המעודד ומלווה את המטופל בנסיונותיו ההרואיים לווסת את עצמו ותגובותיו.
לעיתים קרובות נשאלת השאלה מה יותר חשוב כאן הטכניקה או המטפל. ואכן מטפלי ומטופלי הביופידבק מתלבטים לעיתים בשאלה כמה מהזמן להקדיש לתרגול וכמה מהזמן לפנות למפגש הבין אישי.
על הנקה ופסיכותרפיה
תוך כדי שאני כותב זאת מתרוצצת בראשי אנאלוגיה אפשרית: אני חושב על הנקה, ועל האנלוגיה בינה לבין פסיכותרפיה.
שהרי יש בפסיכותרפיה דמיון להנקה: יש כאן מטופל שבמידה רבה דומה בקשייו לתינוק חסר האונים שלא יודע להרגיע את עצמו ויש כאן דמות הורית הרוצה להעניק משהו שיאפשר למטופל לגדול. גם בהנקה ניתן לשאול מה חשוב יותר - החלב שהוא ודאי תנאי להתפתחותו של התינוק או המגע וההחזקה של הרך הנולד בזרועות ההורה האוהב.
אני מניח שחלקנו יכול להזכר בשלב זה בניסוייו המפורסמים של הארי הארלו.
הארלו חקר באמצע המאה הקודמת את הגורם ליצירת הקשר בין האם לתינוק. האם משיכתו של הולד שזה עתה נולד לאימו נובעת מכך שהיא מקור תזונתו ? או שמא דווקא המגע וההחזקה האימהית הם שיוצרים את הקשר ביניהם.
כשלב ראשון – ואולי כבסיס המחקרי הראשון למה שאח"כ יקרא תאורית האטאצמנט, בודד הארלו את הגורים מאמם זמן קצר לאחר הלידה. מסתבר כי גורי-קופים כאלו, לא גילו לאחר מכן כל עניין בסביבתם, היו חסרי ביטחון בחברת הקופים האחרים, ולעיתים אף פגעו בעצמם.
לאחר מכן בנה את השלב הבא של המחקר: כדי להפריד בין הפקטור של החלב לבין המרכיב של ההחזקה נבנו שתי בובות: לשתיהן יצרו פנים, וגוף. שתי האמהות המלאכותיות היו דומות אלא שאחת היתה מכוסה בפרווה והשנייה היתה עשויה רשת מתכתית.
חלק מהקופים קיבלו את הבובה הפרוותית וחלק את הבובה המתכתית. מסתבר שכולם ינקו חלב באותה מידה והתפתחותם הגופנית היתה זהה, אבל ההתנהגותם היתה שונה בתכלית: הגורים שקבלו את האם המרופדת התרפקו עליה רוב שעות היום, וגם שכבר לא היה לה את הבקבוק עם החלב, עדיין נצמדו הקופים הקטנים אל האם המרופדת.
יתרה מזו המגע הפיזי עם האם – למרות שלא היתה בשר ודם - אך העניקה מגע רך הוא שאיפשר את ההתפתחות הנורמאלית של הגורים .
נוכל לומר אם כן כי לא רק החלב הוא הגורם החשוב ביצירת הקשר הורה-ילד . וכי המגע האנושי הוא גורם התפתחותי חשוב מהמדרגה הראשונה.
טכניקה ונוכחות
נחזור לדוגמת הביופידבק – ובעצם לכל סוג טיפול בו המטפל אמור לספק למטופל טכניקה כלשהי. מהו כאן אם כן הטיפול? מה מייצר את השנוי שאנו רואים בטיפולים פסיכולוגיים בהם משתתף גם המשוב הביולוגי? התשובה היא גם וגם: מה שמאפשר את ההצלחה של הטיפול היא שני המטפלים: גם המטפל מבוסס הטכניקה, וגם המטפל מבוסס ההאזנה האמפטית; שניהם מכווננים למטרה אחת אם כי הדרכים כמובן שונות בתכלית. כאן הדבר מצריך אינטגרציה נכונה של "שני המטפלים"
כאשר יש כמה פקטורים שמשפיעים כדאי גם לבחון את האינטראקציה ביניהם.
אינטראקציה כדרך לאינטגרציה
ובכן דומני שכאן נמצא את העניין האמיתי. לדעתי קיום המטפל האנושי מעצים את הטכניקה, וקיום הטכניקה נותנת חיזוק לקשר הבין אישי. ניתן לראות זאת שוב דרך מודל המשולש הטיפולי בביופידבק:
ראינו כבר שלנוכחות המטפל יש ערך תרפואיטי. ראינו גם שלטכניקה יש תפקיד. מה שמרתק בעיני זה העובדה שקיום הטכניקה מחזק את המגע הבין אישי וקיום המגע הבין אישי מחזק את הטכניקה:
א) הטכניקה מחזקת את המגע הבין אישי: לעיתים קרובות קשה למטופל ולמטפל ליצור את הברית הטיפולית. הדבר החשוב שברצוני להדגיש כאן הוא שבמהלך השנים בהם אנו משלבים ביופידבק בתוך פסיכותרפיה, מצאנו שהמצב בו המטפל והמטופל צופים ביחד בנתוני הביופידבק מחזק את הברית הטיפולית: שניהם מרוכזים במטרה משותפת להשפיע על המדדים הפסיכופיזיולוגים שניהם מוטרדים כשהוויסות אינו מצליח. שניהם חוגגים כשמסך הביופידבק מראה את השגת המטרה.
ב) המגע הבין אישי מחזק את הטכניקה: אמרנו בתחילת פוסט זה שביופידבק יכול להתקיים ללא מטפל. אך אין ספק שתרגול בהדרכת מטפל יביא לתוצאות טובות יותר ומהירות יותר.
למרות העובדה שיש מטופלים שמרגישים אי נוחות בכך שהמטפל צופה בתרגול שלהם "ומי יודע מה הוא יגלה לגביהם", הדבר המרתק והמשמעותי הוא דווקא עיסוק בקשיי הוויסות העצמי בנוכחות האחר.
הדיאלוג המתפתח כאשר המטופל משתף בקושי להרגע בנוכחות האחר הוא בעל חשיבות רבה. שכן חלק גדול מהפרעות החרדה קשורות באי נוחות "שיראו לי את החרדה". נוכחות המטפל בסיטואציה כזו מאפשר קבלה ונרמול של הקשיים ותגרום ללמידה טובה יותר של יכולות הוויסות.
סיכום
השאלה מה יותר חשוב בטיפול ה"טכניקה" או אישיות המטפל/היחסים הטיפולים היא שאלה מוטעית כמו גם השאלה האם בהנקה חשוב יותר החלב או עם המגע עם האם. כל אחד ממרכיבי הטיפול הנו חשוב והשלוב של שניהם מחזק גם את הטכניקה וגם את התהליך הבין אישי.
האמור לעיל נכון לא רק לגבי ביופידבק אלא גם בנוגע לטיפולים אחרים מבוססי טכניקות כאלו או אחרות. לדוגמה טיפול מבוסס חשיפה. אין ספק כי האפשרות להתעמת עם אזורי הפחד שלנו ולהיות יכולים להם, היא תנאי מרכזי להצלחה של טיפול בחרדה. אבל נוכחות של המטפל היא זו שיכולה לאפשר את עצם ביצוע החשיפה ואת השפעתה החיובית. יכולת הקבלה של המטפל היא זו שתאפשר למטופל להפסיק להתבייש בחרדה שלו ולחוות אותה כתהליך אנושי טבעי ונורמלי.
מתוך אנאלוגיה זו יכולה לצמוח אולי תפיסה מחודשת של תפקיד המטפל: כמו שיש הכרח לתת לקופיו של הארלו את החלב כך יש הכרח שהמטפל יכיר את הטכניקות השונות ויספק לכל מטופל את הדרך המתאימה לו.
מטפל דינמי שלא דרש מעצמו להכיר את הטכניקות שהוכחו כיעילות ולא שקל להשתמש בהן לגבי מטופליו, יהיה דומה להורה האומר לא חשוב אם התינוק יונק חלב העיקר שאני מחזיק אותו בידי.
מצד שני המטפל שיהיה רק ממוקד בטכניקות ולא ידאג למגע "הפרוותי" בינו לבין המטופל יחטא עוד יותר. היום כשיש פריחה של טיפולים מבוססי טכניקה (CBT ,ACT ,DBT.... ושאר קיצורי שלושת האותיות) הכרחי שנלמד מטפלים כאלו את חשיבות הנוכחות הטיפולית הקשובה, המכילה והתומכת.
