איך מתחילים? - כמה מחשבות על שתיקה, הבנייה, וטיפול אינטגרטיבי
ארנון רולניק | 18/7/2013 | הרשמו כמנויים
מבוסס על שיחת צוות בקליניקה שלנו עם דן כהן סייג, מומחה בטיפול התנהגותי קוגניטיבי, וועם נעמי טאובר, פסיכולוגית קלינית מדריכה בקליניקה
"אני שותק בתחילת מפגשים כי המטופלים שלי יודעים טוב יותר ממני מדוע באו לטיפול ומה הם הציפיות שלהם מן הטיםול ומכל מפגש איתי. ההקשבה לאופן בו המטופלים פותחים את המפגש מלמדת אותי הרבה יותר מכל סדרה של שאלות"
(דרור גרין, תלמידו של רוברט לאנגס)
"קביעת סדר יום לכל פגישה. המטפל והמטופל מסכּמים ביניהם סדר יום לכל פגישה. המטופל מציג את הנושאים החשובים לו, והמטפל מוסיף עליהם נושאים משלו וכאלה שנותרו מסדר היום של הפגישה הקודמת."
(גודי בק בתו של אהרון בק)
לא מזמן כתבנו על השאלה איך גומרים : איך מסיימים פגישה טיפולית. כעת מעסיקה אותנו השאלה איך מתחילים: איך פותחים פגישה טיפולית
מדוע אנו עוסקים בכלל בשאלות אלו – הרי לכאורה זוהי שאלה לפרקי מבוא בספרי הפסיכותרפיה. אנו עוסקים בשאלה זו משום שזוהי הזדמנות לחשוב על מודל טיפולי אינטגרטיבי המשלב עקרונות דינמים וקוגניטיבים-התנהגותים.
תחילת הפגישה מייצגת באופן בולט את השסע בין שתי הגישות הטיפוליות.
בקרב מטפלים דינמים יש נטייה להתחיל את הפגישה בשתיקה ולהמתין שתכני הפגישה יעלו על ידי המטופל.
בטיפולי CBT מאידך נהוג שהמטפל מתחיל את הפגישה, בודק שעורי בית, ובונה סדר יום – לעיתים יתקדם בהצגת התערבויות הקשורות בפרוטוקול טיפולי מבוסס מחקר.
כיוון שבקליניקה אנו מנסים לפתח מודל אינטגרטיבי ביקשתי משני מטפלים בכירים בקליניקה להציג את הדרך בה הם עובדים.
בראשית ישיבת הצוות הצגתי רעיון שאני קורא לו "תפריט אסוציאטיבי" / (ראה מצגת כאן) בו אני מנסה להציע דרך אינטגרטיבית להתחלת פגישה: המטופל מתבקש להעלות כל דבר שעולה בראשו – אך ברמה של "שורת תפריט" מבלי להכנס לפרוט המחשבה או האסוציאציה. המטפל והמטופל עוברים על פריטי התפריט ומחליטים ביחד במה לדון .
נעמי טאובר – מחשבות של מטפלת דינמית על רגעי תחילת הפגישה
מול השאלה על דרך פתיחת השעה אני מזהה קושי לעשות הכללה כלשהי, מול עיני עולות פתיחות רבות ושונות, כתלות במי המטופל/ת, השלב בטיפול, מצב הרוח באותו היום שלו/ה ושלי, ולפעמים גם נכנס לשם הרושם מהמאמר המקצועי או ההרצאה האחרונה ששמעתי ושהשאיר הלך- נפש או נטייה למיקוד מסויים..
אני מזהה שההתמקמות שלי בהכנה לתחילת המפגש היא של נכונות להקשבה – בכל החושים- כבר מהמדרגות- מה קצב הצעדים, האם אני מזהה עייפות או קלילות, ומה שלומו/ה מתוך המראה וגוון הקול של ברכת השלום בכניסה, לכאורה זה נראה הופכי לתיאור של ארנון על מטפל ה cbt האקטיבי והיוזם,
אך נראה לי שיש אקטיביות גם בהקשבה ובתהליכי העיבוד הנלווים לה, אני נותנת למטופל/ת לפתוח, אך האווירה הרגשית שנוצרת ומה שארנון קורא לו "הסתנכרנות"- עוזרים לי למקד בתוכי מחשבה על היכן להגיב לדברי המטופל בהרחבה ולפתח שיחה, והיכן להתייחס בקצרה רק כדי לתמוך בהמשך זרימת הדיבור שלו/ה עד שיתברר המוקד הרגשי. גישה זו משאירה את ה"אחריות המיניסטריאלית" של תזמור הפגישה על המטפל, וזו משימה לא פשוטה, אני יכולה לראות את ההיגיון במחשבה לשאת בה בשניים, ואת היתרונות בכך, ביעילות, בבניית תחושת עבודה משותפת, ובטיפוח חוויית חופש ו agency אצל המטופל/ת. מאידך- בגישה דינמית הרואה את עיקר כוחה במגע עם הלא-מודע, הבניית הפגישה עלולה למסגר ולצמצם הרבה ממידע העומק. כשמטופל מציף במלל, או חוזר על עצמו, או נמנע מפיתוח נושא זה או אחר, או לחילופין משקיע בלהיות יעיל ומסודר ולהתכונן לפגישה עם רשימת נושאים - ה"מוסיקה" של השיחה נותנת חומר למחשבה על מה שקורה בחוויתו, ובחלקים הלא מנוסחים עדיין שלה, לא פחות מהתוכן. הבניית סדר יום כזה עשוייה לחזק את החלקים המחשבתיים המודעים, (שהמטופל בדרך כלל ממילא מתעסק בהם ) על חשבון מגע עם חלקים יותר כאוטיים ולא מסודרים המחפשים הכלה והמללה.
עולות בדעתי שעות מסויימות שבהן מתוך רצון לסייע למטופל הנראה עצור, אני מחפשת משמעות במה שמביא בהתחלה, גם אם זו הערה סתמית לכאורה, והשיחה אכן מתפתחת וקולחת והזמן עובר, עד שפתאום הוא/היא נזכרים שרצו לדבר בכלל על משהו אחר., ה"מדריך הפנימי" שלי (שהוא לרוב דינמי חמור סבר:-), יגיד: "למה לא יכולת להשאר קצת עם החרדה של המטופל ושלך, ולחכות?." .. וארנון אולי יגיד שיש דרך פשוטה גם "לשבור את הקרח" וגם לתת למטופל חרות ואחריות- דרך הדיון על סדר היום..
ושוב מזווית אחרת- מתוך תפיסה התייחסותית, ובהנחה שהשניים בחדר משפיעים הדדית זה על זה, יכול להיות שהמטופלים (או חלק מהם) קשובים אלי לא פחות משאני אליהם, ובאופן אינטואיטיבי יתאימו את עצמם לאופן ניהול הפגישה שלי, גם כשיכלו להתנהל אחרת ולא פחות טוב מול מטפל בגישה שונה, ..
(וכבר נכתבו לא מעט עבודות על כך שאפילו חלומותיהם של מטופלים נוטים להתאים את עצמם לגישת המטפל...) מתוך הבנה זו- יכול להיות שאנו (המטופל/ת ואני) מחמיצים הרבה בכך שלא מגיעים לדיון ואפילו וויכוח על סדר היום לפגישתנו, אלא אולי בחלק מהפגישות נשארים בהזרמת השיחה לאזורי הנוחות שלנו.
ככל שאני חושבת על שאלת אופן הפתיחה- מתבהר כי בדומה לחתיכת עוגייה של "מדריך הטרמפיסט לגלקסיה" שיש בה ייצוג לכל העולם, גם באופני הפתיחה השונים- יש ביטוי להנחות היסוד והגדרת המטרות השונה של כל גישה טיפולית, וההזמנה של ארנון לשחק ולנסות טכניקות מגישות אחרות-
פוגשת אצלי סקרנות אך גם צורך לבדוק מחדש דרך שאלות היסוד -מתי ולמי זה יתאים.
מודל אינטגרטיבי לתחילת פגישה שפותח אצלנו בקליניקה מופיע בפורמט מצגת באתר של הקליניקה
דן כהן סייג: איך מתחילה פגישת CBT אופיינית
טפול CBT אופייני מתחיל בסט של פעולות שמתייחסות בד"כ ל- 10 הדקות הראשונות.
המבנה של כל תחילת טיפול נראה כך בקווים כלליים:
שלב ראשון
פגישה מתחילה בשיחה כללית איך עבר השבוע. המטפל מתחבר למה שקרה באופן כללי בחיים של הלקוח, וגם על מנת לזהות אפיזודות שהיו רלבנטיות לבעיה שלו, האם ומתי היא התרחשה. בין היתר, חשוב לברר גם מתי הבעיה של הלקוח לא באה לידי בטוי.
1. רצוי להתחיל כל פגישה עם מו'מ על אג'נדה: כלומר מה עושים , מה הנושאים וסדר עדיפויות - בפגישה בת 50-60 דקות.
- במסגרת האג'נדה או סדר היום של הפגישה, אני מציג את הנושא המרכזי של הפגישה.
- זו לא אג'נדה נוקשה כי המטפל מגיע סדר יום שמתאים לשלב בו נמצא הטיפול ולשלב בו נמצא המטופל בטיפול.
- מצד שני אני שואל את המטופל אם גם לו יש הצעות לנושאים בפגישה, במקום אלו של המטפל - או בנוסף אליהם, ומשלב אותן באופן עקרוני בפגישה.
האג'נדה בפגישה קוגניטיבית התנהגותית חשובה בגלל כמה סיבות:
א. זה מאפשר לייצר מבנה, אנחנו יודעים מה הולך לקרות ומה נעשה.
ב. אנחנו ממוקדים- יש כוון מוסכם על מה נדבר.
ג. אג'נדה משותפת היא חלק משתוף פעולה חיוני בין מטפל ומטופל.
ד. זה נותן תכנון זמן - על מנת להציג אספקטים שונים של העקרונות הטיפוליים
(מודולה ספציפית בתוך פרוטוקול) ושל נושאים שהמטופל רואה בהם עדיפות ראשונה.
ה. חשוב לשלב באג'נדה את הנושאים שמביא המטופל כי זה משמש דוגמה חמה שממחישה את הבעיה האישית של הלקוח יחד עם העקרונות הטיפוליים בפגישה.
(לגבי תכנון זמן: אישית אני מעדיף לעבוד עם שני שעונים שנמצאים מולי ומול המטופל ואומר לו שהאחריות על הזמן היא של שנינו).
באופן כללי למרבית ההפרעות המרכזיות יש פרוטוקול, שעבר מחקר אמפירי בו השוו קבוצות נסוי עם קבוצת בקורת, ועשו השוואה בין קבוצות בקורות שלא עברו טיפול או קבוצות בקורת שעברו טיפול בשיטות אחרות.
הממצאים המחקריים מראים כי הטפול הקוגניטיבי התנהגותי לאותה הפרעה הנו יעיל, והלקוח מסיים את הטיפול עם הקלה משמעותית בסימפטומים שלו, ובעיקר עם יכולת התמודדות במקרה ותהיה השנות _RELAPSE.
ישנם מקרים שבהם המחקר מראה על יותר משיטת טפול אחת יעילה לטיפול בבעיה במקביל ל- CBT. למשל, CBT יעיל לטיפול בדכאון, אבל גם IPT יעיל שמתמקד בקשרים הבינאישיים של הלקוח שתורמים לדכאון.
שלב שני
השלב הבא הוא משוב מהפגישה הקודמת- לאחר שבוע המטופל יכול להסתכל אחרת על הפגישה בהשוואה לרגע שהוא סיים אותה וזה נותן מקום לראות הבדלים ולהבין תהליכים.
שלב שלישי
השלב הבא הוא סקירה של שעורי בית/או עזרה עצמית.
שעורי בית הם חיוניים בטיפול והתחלת טיפול חייבת להתייחס אליהם.
הרעיון שאנו משדרים הוא כי הטיפול ממשיך להתקיים גם לאחר הפגישה בקליניקה ושעורי הבית הם בטוי לעזרה העצמית של הלקוח.
אני מזמין את המטופל להגיב על שעורי בית מהפגישה הקודמת (ניטור עצמי, בצוע חשיפות ועבודה על דפי עבודה).
זה שלב בו אפשר להשתמש בטכניקה של פתרון בעיות במידה והם צצות.
שלב רביעי
בשלב זה המטפל מתעניין בחומרי הקריאה שהמטופל קבל לשיעורי בית: מושגים עיקריים, עקרונות או פרוצידורות טיפוליות שהמטופל קבל לקרוא כהדרכה פסיכולוגית. המטפל עונה על שאלות שעלו מתוך קריאת החומר בבית.
במרבית המקרים, ובמיוחד במקרים של דכאון כרוני ועמיד המטופל מתבקש :
- לרשום את שעורי הבית,
- לרשום סיכום של מה הוא למד בפגישה.
- מומלץ שהלקוח ירשום מה הוא למד משיעורי הבית.
- ובנוסף הלמידה כוללת התייחסות להקשבה של ההקלטה של הפגישה כחלק משיעורי הבית. בדרך זו מטופלים עשויים לגלות על עצמם דברים שונים ממה שחשבו בפגישה עצמה.
שלב חמישי
בשלב זה המטפל מתייחס לבעיות או תגובות מיוחדות של לקוחות.
בכל שלב טיפולי עולות בעיות מיוחדות ולא שגרתיות של לקוחות לגבי כל הפרעה. השלב הזה מסיים למעשה את תחילת הפגישה ואז
אנו מתחילים לעבוד על העקרונות הטיפוליים שמוקדשים לפגישה ונכנסים לשלב מתקדם יותר בטיפול.
כדי להבין את האתגר הניצב בפני קליניקה שמסרבת להיות "רק דינמית " או רק "מבוססת מחקר" כדאי לראות את ההבדלים הבולטים בחשיבת מטפל ה CBT שלי מול דרך התבטאותה של המטפלת הדינמית.
אתם מוזמנים לצפות בסרטון המציג חלק מהדיון כאן
הדיון בקליניקה עוד לא הסתיים. ועוד מעט מתחילה פגישה חדשה.
ובכן איך מתחילים?
