"הוא לא אוכל לי, הוא לא ישן לי...": השלכת עולמו הפנימי של ההורה על הילד – כמוקד העבודה הטיפולית עם הורים בגיל הרך"
ד"ר נטע גוטמן אבנר
כנס התפתחותיים, פברואר 2006
תקציר
הסדנא תתמקד על התהליך הפתוגני הנוצר בתוך הקשר הורה-ילד, הנגרם מהשלכות מאסיביות של תכנים קונפליקטואליים פנימיים לא פתורים, על הילד. אציג את העמדה התיאורטית הרואה בסימפטום של הילד המחשת הייצוגיים הפנימיים השליליים של הוריו.
דרך תיאורי מקרה, אדגים כיצד התערבות טיפולית משולבת הורה-ילד, ממוקדת וקצרת מועד באוריינטציה פסיכואנליטית – מאפשרת שחרור הילד מההשלכות עליו, ומובילה להקלה של המצוקה ההורית.
הקדמה
בחירת השם לסדנה היא לא מקרית. הוא מדגים את המוקד המרכזי של הדברים שלי היום - ההתייחסות הלא מודעת של ההורה אל הילד ממקום השלכתי, ולא כאל ישות נפרדת ועצמאית. ההתייחסות אל הילד ואל הקושי שלו, לדוגמא הפרעת השינה או האכילה – היא כאל חלק של העצמי דחוי, שנוא, שלילי.
אציג לכם היום את המודל הטיפולי שלי עם הורים לילדים קטנים ופעוטות. זו לא הדרכת הורים במובן המקובל, גם לא טיפול פרטני להורים; וכשהילד נוכח בחדר זה לא טיפול פרטני לאחד מהם (ההורה או הילד) בנוכחות האחר. זוהי צורת עבודה שנולדה מהניסיון שלי מחד כאנליטיקאית של ילדים; ומאידך, מהעבודה הטיפולית המצטברת עם הגיל הרך והינקות. הניסיון הקליני הביא אותי להסטת והרחבת הראייה האישית שלי על ההתפתחות המוקדמת מנקודת מבט אינטרה-פסיכית להתבוננות בעיקרה אינטר-סובייקטיבית. עמדה זו אינה מתכחשת כלל וכלל לתהליכים הפנימיים והסובייקטיבים, אך היא רואה במרחב הביניים שבין ההורה והילד, ובתהליכי המנטאליזציה ההדדיים - את המרחב המשמעותי להתפתחות הקשר וההתקשרות ולהיווצרות הפסיכופתולוגיה הילדית.
מרחב זה, המתקיים בין העולם המנטאלי של הילד לזה של הוריו - הוא מוקד העבודה.
זוהי עבודה דינמית מעמיקה שמטרתה לפתוח להורה מרחב התבוננות אחר על הילד, המאפשר הזדהות איתו ומצוקתו, ולא הזדהות חלקית, כלומר, עם חלקי עצמי המושלכים עליו (הזדהות השלכתית). המוקד הוא איתור התכנים והקונפליקטים המרכזיים המושלכים, ושחרור הילד מאותן ההשלכות הפתוגניות. זוהי עבודה קצרת מועד, ממוקדת, התרה בצורה מתמדת אחר הלא מודע, והמתייחסת בו זמנית למצוקתו של הילד ולזו של הוריו.
אפתח את הדברים בחלק תיאורטי קצר שיגדיר את הביסוס התיאורטי והקליני .
לאחר מכן אעבור להצגת מקרה קליני, דרכו אתייחס לעקרונות העבודה הטיפולית. המקרה יובא מהקליניקה שלי – עבודה עם הורים לילד קטן שלא בנוכחותו; במידה ויהיה לנו זמן אביא מקרה נוסף מהספר של פלסיו ומנזנו.
ביסוס תיאורטי
נקודת המוצא היא שהסימפטום של הילד מובן כתגובה ל IMPIGEMENT של תוכן קונפליקטואלי של ההורה, כ ENACTMENT של הקונפליקטים הפנימיים שלו ( דרך עולם הפנטזיות) על התנהגות התינוק. ההשלכה של ההורים על הילד מהווה מעין הזדהות השלכתית – זהו ייצוג עצמי של ההורה (או חלק ממנו) ולכן הוא מושקע עם ליבידו נרקיסיסטי.
הקשר הראשוני הנוצר בין האם והתינוק שהוא הבסיס לכל ההתפתחות הרגשית המאוחרת ראשיתו בהטמעת התינוק בתוך האירגון הנפשי של האם. מכלול שלם של השקעות נרציסטיות וליבידינליות של האם שהיו עד עתה מאורגנות ומגובשות במרחב האינטראפסיכי שלה, יתפזרו במרחב חדש – בינאשי - הנוצר בינה ובין התינוק. כלומר, התינוק הופך למושא של השקעות רגשיות שהיו עד אז מיוחסות לאובייקטיים פנימיים או לחילופין לחלקי סלף שונים של האם.
תהליכי ההשלכה הם בבסיס יצירת הקשר. דרך תהליך ההשלכה, אנחנו מפרשים את התנהגותו של התינוק ולומדים לפענח ולהבין בהדרגה את האיתותים שהוא משדר. כך, שלמעשה, מחשבות, פנטזיות ורגשות של ההורה מושלכים על התינוק ומאפשרים הבנה וקירבה רגשית. כלומר, התכנים הפנימיים יגדירו את תוכן ההשלכה, הן ישפיעו על המשמעות שההתנהגות של התינוק תקבל ויכתיבו לא במעט את דפוסי ההתנהגות וההוויה של ההורה בקשר עם תינוקו.
תוכן ההשלכות הוא בדרך כלל חומר הקשור להעברה בין דורית, לייצוגים הוריים, לאובייקטים פנימיים תוקפניים או חלקיים. כינון ההורות עם לידתו של התינוק, מאלץ את האם ואת האב להזדהות מחדש עם הדימוי של הוריהם שלהם בתפקידם ההורי הנוכחי. הזדהות מחודשת זו שבה ומעוררת בהכרח את הקונפליקטים עם הדימויים השונים של ההורים, המושקעים באופן אמביוולנטי והטעונים האשמות. שימויים וקונפליקטים שהיו רדומים או מודחקים.
כאשר תוכן ההשלכות הוא בעל איכות ליבידינלית חיובית הניזון מכמיהה לאובייקט פנימי איתו הקשר היה חיובי, ההשקעה הרגשית של האם בתינוק תישא אופי בעיקר חיובי. אולם תהליך ההשלכה עלול לגרום לקריאה מוטעית ולא תואמת של כוונות הילד וצרכיו, דבר שיגרום לחוסר תאום, ועלול לפגוע באטיונמנט ויוביל לכשל בקשר. המעבר מהפנטזיה למציאות, הצורך להסתגל לתינוק הממשי, ועצמת הרגשות המתעוררים עם חוית האמהות, גוררים שינויים בנרקיסיזם ובהשקעות הליבידינליות. כל אלו עשויים להחיות קונפליקטים פנימיים מודחקים , להציף את המודע ולגרום ל משבר או קריסה אצל האם.
תיאורטיקנים שונים היוו השראה להתערבויות הטיפוליות הללו:
ויניקוט הוא זה שטבע את המונח "ההתייעצות הטיפולית" המציין מודל של התערבות טיפולית בילד המתבצעת באמצעות מפגשים ספורדיים ולא על פי הסטינג המסורתי. וויניקוט בעיקר עבד עם הילד, ולעיתים נדירות עבד ישירות עם החומר הלא מודע של ההורים.
מהלר, נהגה לעשות פסיכותרפיות אם-ילד במצבים של פסיכוזה סימביוטית, שבהם על פי מהאלר, ממלאות הפנטזיות של האם תפקיד תפקיד נכבד בשימור האשליה הסימביוטית של הילד.
סלמה פרייברג, היא זו שהחדירה בצורה שיטתית את העבודה הטיפולית - ארוכת טווח וקצרת מועד, עם אמהות ותינוקות, והראתה כיצד הפנטזיות של האם פולשות לתוך עולמו המנטלי של התינוק. היא דיברה על רוחות הרפאים המאכלסים את חדר התינוק – שחזור חוויות ילדות שליליות של אימהות ביחסים עם ילדיהן דרך מנגנונים לא מודעים של הזדהות עם התוקפן.
לבוביסי, היה אחד מחלוצי ההתייעצות הטיפולית בין אמהות ותינוקות, ופיתח את המושג של העברה בין דורית. המאפיינים של עבודתו וא התערבות המופנית ישירות לילד והשפעותיה על המצב המשפחתי כולו, ובעיקר מוקד על שחזורן של תופעות בין דוריות מצד ההורים.
קרמר (1990), הכניס את המונח "אינטראקציות שבדמיון", או אינטראקציה פנטזמטית
אם-ילד מושג החובה בתוכו את המשמעות הסובייקטיבית שההורה נותן לקשר שלו עם התינוק, הניזונה מהעולם הפנטסמטי שלהם. הרך הנולד, יעורר חלק מהפנטזיות הלא מודעות הקשורות לחייו המוקדמים, ואלו יוטבעו בתסריטים דימיוניים, שיבואו לידי ביטוי בקשר עם התינוק.
התינוק יכול להחוות כהחייאה של אובייקטים מהעבר, כלומר העברה של השקעה אובייקטלית, כדרך לשמר את הקשר עם אותו אובייקט: החייאה של אובייקט שאבד; שיחזור של מערכת יחסים מהעבר בדרך כלל עם הורה או אח; כמו כן, התינוק יכול לייצג חלק מהייצוג העצמי הלא מודע של ההורה: מחד התינוק יכול להחוות כ"מלך" – אידיאליזציה של חלקים נכספים; או מאידך להחוות כ"מפלצת", החצנה של חלקים דחויים ורעים.
ולבסוף, מספר מילים על התסריטים הנרקסיסטיים של ההורות, שהומשגו על ידי מנזנו ופלסיו.
שניהם אנליטיקאים לילדים, הרחיבו את עקרונות העבודה הדיאדית אם-תינוק (קרמר) ואת אלו של ההתייעצות הטיפולית (לבוביסי), ומיישמים אותם להתערבויות טיפוליות משולבות עם הורים וילדים בכל הגילים, ואף מתבגרים, כשהמטרה היא חשיפת התסריטים הנרקסיסטיים המושלכים על הילד.
הרציונל - פירוש אשר ניתן להורה בנוכחות הילד מאפשר לילד להיות מודע לעומס הקונפליקטואלי שממנו הוא סובל כתוצאה מההשלכה ההורית. על ידי כך, מפחיתים את הנטל הרובץ על הילד באופן שעשוי למנוע את קטיעת הטיפול על ידי הילד, כפי שקורה לעיתים תכופות בטיפול פרטני. בה בעת, הפירוש הניתן לילד בנוכחות ההורה מאפשר לשניים להבין את הקונפליקט שכל אחד מהם יוצר באחר, המזין את עצמו במין מעגל קסמים. הדבר מעניק להורה אפשרות לבחון מחדש את המורכבות הנרציסטית שלו ולהתאבל על האובייקטים השייכים לעבר. באשר לילד, גם הוא יכול לעבד את המוקדים הקונפליקטואליים שלו מבלי מעמסת היתר של ההשלכות ההוריות עליו, והפתרונות הנסיגתיים שהם כופים עליו.
מדגישים את הדו קיום של מערכת יחסים בין הורים ולילדים. יחסים נרקיסיסטיים – אהבת העצמי באחר; ויחסים אובייקטליים ממשיים – אהבת האחר כשונה ממני.
תיאור התסריטים הנרקיסטיים של ההורות מדגים לדעתם את היחסים בין ההורים לילד כייצוג של עצמם, לצד יחסים אובייקטילים שבהם נאהב הילד כישות שונה ונפרדת מההורה. במקרים פתולוגיים ניתן לקבוע על פי רוב שהיחסים הנרקסיסטיים הם ששולטים, והם משפיעים על ההתפתחות ומתנגשים עם המציאות של צרכי הילד שלא תואם את ההשלכה שהטילו עליו.
מספר גורמים קובעים האם מדובר בהשלכה פתולוגית:
- מידת התוקפנות והאלימות שמכילה הפנטזיה של ההורה
- טבעה של השליטה האומניפוטנטית וההתמזגות עם האובייקט אשר נובעת ממנה
- מידת ה"אני" שהאם מאבדת כתוצאה של ההשלכה
- מטרה ייחודית של אבקואציה בהשלכה, לעומת הצורך בהזדהות ובאמפתיה שקיים בהזדהות ההשלכתית התקינה.
במקרה של פתולוגיה השלכתית הדינמיקה יכולה להתפתח בכמה אופנים:
- הילד נכנע ללחץ ההשלכתי וממלא את התפקיד שהועידו לו בלי שיגלה הפרעות הסתגלות נראות לעין. יש לשער שמאוחר יותר בהתפתחות ייתקלו בקשיים פסיכולוגיים
- הילד לא ממלא יותר את התפקיד שהוכתב לו, והוא מפגין את הצורך בהכרה כישות נפרדת ולא כצל של האובייקטים הפנימיים שלהם
- התאמתו של הילד להשלכות של הוריו תקשה על מהלך התפתחותו ועל הסתגלותו לעולם החיצון – סימפטומטולוגיה.
מה שמייחד את העבודה הטיפולית שלהם, היא הנוכחות הבוזמנית של ההורה ושל הילד, והתפקיד שממלאות הפנטזיות ההוריות הלא מודעות בהבניית חיי הנפש של הילד. אין סטינג קבוע ונוקשה, וכל ההרכבים הם אפשריים, בהתאם לדינמיקה של כל מקרה.
העבודה הטיפולית היא עבודה פרשנית. מפרשים את העברה של האם אל הילד כביטוי לדפוס חוזר של יחסיה עם האובייקטים הפרימיטיביים שלה , עם החרדות והקונפליקטים שלה. יש עדיפות ל להשלכות האנקליטיות המתייחסות לתקופה הטרום אדיפלית של הקשר הדיאדי עם האם וחרדותיה הקשורות לפרידה ואבדן.
עקרונות טיפוליים
· מטרה – הבנת הקונפליקט הפנימי של ההורה המושלך על התינוק או על הילד, והפוגע במהלך התקין של יצירת הקשר עם הילד; שיחרור הילד מההשלכות המאסיביות של ההורה ומהתפקיד/ייעוד שהושם עליו המתבטא לרוב בסימפטום;
המטרה אינה הסרת הסימפטום בלבד. למרות שזה קורה, ודי מהר, הטיפול אינו מסתפק
בכך ואינו מסתיים אז. המטרה היא שינוי בייצוגים הפנימיים של ההורה, וחלוקה חדשה
של ההשקעות הרגשיות, ובדיקה של דפוסי הורות. למרות שההתבוננות היא על
האינטראקציה, ומתייחסים אליה במהלך הטיפול – זו אינה עבודה התנהגותית או
קוגניטיבית.
יש חיפוש מתמיד של התהליכים הלא-מודעים המעורבים – פנטזיות, צפיות, ייצוגים
והשלכות.
- מוקד – האנטראקציה , דפוסי הקשר וההשלכות ההוריות.
התינוק הוא מושא להשלכות ההורים, ולכן העבודה הטיפולית תהיה שחרור הילד
והאינטראקציה הורה-תינוק מאותן השלכות (קרמר ) מרוח הרפאים (סלמה פרייברג), או
מהמנדט שהושם עליו (לבוביסי).
- סטינג - שני ההורים.
נוכחות הילד: עד גיל שלוש – תמיד; לאחר מכן, תלוי בפתולוגיה
ובסימפטומטולוגיה. אולם, גם אם הילד לא נוכח פיסית בחדר
האינטראקציה, ההשלכות והתפיסה האינטרסובייקטיבית, תמיד יהיו המרכז
והמוקד.
- מסגרת – בדרך כלל טיפולים קצרי מועד – בין 3-15 פגישות. במידה והם נמשכים מעבר לזה, זוהי אינדיקציה שנדרשת עבודה פרטנית אחרת של אחד ההורים, שניהם או הילד, במסגרת פרטנית.
החוזה הוא לפגישות הראשונות הוא של פעם בשבוע, ולאחר שאותרו מוקדי הקונפליקט המרכזיים, תדירות הפגישות יורדת לפעם בשבועיים. המרחב בין פגישה לפגישה הוא זמן חשוב לעבודה עצמית של ההורים, ולחיזוק האמונה בכוחותיהם.
- הפונקציה של המטפל
1. מיכל ואיסוף של הטריאדה הכהוטית; תפקיד של REVERIE. ראיית הילד דרך עיניו של המטפל; נגיעה והתייחסות לחלקים הפגועים והפגיעים של ההורה, מאפשרים עמדה רגשית אמפתית ולא שיפוטית מצד המטפל; הורה שמרגיש מוכל יוכל להכיל את ילדו.
- התבוננות על התינוק והתובנות של ההורים על עולמם הפנימי, מאפשרת להורה הסתכלות אחרת עליו – מגוונת יותר, ופחות חד צדדי ( ההשלכות המאסיביות).
- נתינת מקום לתינוק, בזכות עצמו כיישות עצמאית וקיימת; הכרה בעולמו הפנימי
- הכרה ושיקוף כוחותיו של ההורה – תפקיד של ראי. הזדמנות להורה לגלות בעצמו ולהכיר חלקים אחרים בעצמו.
- שמירה על הנרקיסיזם של ההורה – הורה המגיע להתייעצות בגלל מצוקה שלו או סימפטום של ילד צעיר, בדרך כלל מרגיש כשלון, אכזבה, פגיעה, עלבון, אשמה, בושה - ומלווה אותו תחושה שהוא הורה רע, ועלול לפתח זעם וכעס על הילד שגורם לו להרגיש כך. לכן, חשוב להיות בעמדה אמפתית של הזדהות עם המצוקה של ההורות ולא לבוא ממקום ביקורתי ושיפוטי. להיזהר מהתערבויות מילוליות או התנהגויות היכולות להתפרש כתחרות ופגיעה נוספת בדימוי ההורי.
- טרספרנס - חשוב שיווצר קדם העברה חיובי, שהוא הבסיס ליצירת אמון בסיסי ראשוני. התחושה של ההורים שהם מוחזקים ומובנים יאפשר להם להיפתח ולהיחשף במקומות הקשים שלהם.
אנחנו ערים בצורה מתמדת לתהליך ההעברה, אולם אנחנו לא מפרשים אותו. מאחר ואנחנו רואים בפעוט את מושא ההשלכות, נתייחס אליו כאל אובייקט טרנספרנסיאלי ראשוני. לכן, אנחנו לא זקוקים להעצים את תהליך ההעברה הנעשה על המטפל על מנת ללמוד ולהכיר את דפוסי הקשר המוקדמים.
