"להיות עם לא להיות"
סקירת ספרות ממוקדת תיאוריה, מחקר, הערכה קלינית ואפשרויות טיפול ביגון בקרב אנשים שיקיריהם חיים עם דמנציה (Dementia Grief)
אלכסנדר מנביץ1,2
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה ביום העיון לזכרו של פרופ' ג'קי לומרנץ בנושא של "להיות ולא להיות - אתגרים בטיפול פסיכותרפי בזיקנה", בחסות החברה לפסיכיאטריה של הזקנה והתכנית לפסיכולוגיה קלינית של הבגרות והזיקנה במרכז האקדמי רופין, ב-20.1.2025.
"מה שנחת עלינו זה מכה... לא נעים להגיד, זה סוג של אלמנות – אבֶל מתמשך. כל תקופה היא הולכת ודועכת. אני כבר חשבתי – ונורא להגיד כזה דבר, אבל – לדעתי מוות עדיף, אני לא יודע אם היא סובלת. זה קשה כי אתה רואה אותה – אתה רואה שהיא אוכלת ונושמת, ומצד שני המצב שלה פשוט נוראי. לראות אותה כל פעם שאתה בא לבקר זה נורא. כל יום שהייתי רואה אותה במצב האומלל שהיא נמצאת בו כשהם מאכילים אותה, מצב סיעודי מוחלט, זה אגרוף ללב... זה כמו סוג של, כמו שאמרתי, כמו אלמן... תכננו מה שנעשה כשנגיע לפנסיה, וכל מה שחשבנו כבר לא רלוונטי. יש לי מערבולת רגשות שאני פשוט לא יודע איך להכיל את זה. אני מרגיש שמשהו לא סגור, לא פתור, שזה היה צריך להיות אחרת. לפעמים, לפעמים, לפעמים – לא טוב לי כשאני חושב עליה... אני חולם עליה, אני חולם עליה שהיא מדברת איתי, וזה דבר שזה די מזעזע אותי. די קשה לי עם זה, לא שאני חולם הרבה, אבל אני חולם, ובחלומות היא כמו שהיא הייתה, והדבר המעניין זה שכאילו היא לא חולה בחלומות שלי".
גבר בסוף העשור השביעי לחייו, אשתו חיה עם מחלת אלצהיימר מתקדמת שאובחנה לפני עשר שנים.
מבוא
תוחלת החיים באוכלוסייה עולה בהתמדה, ובעקבות זאת נרשמת עלייה בשכיחותן של מחלות כרוניות ומסכנות חיים. מחלות הקשורות בהזדקנות ובזיקנה מהוות אתגר משמעותי למערכות הבריאות והרווחה. מבין המחלות הללו, דמנציה – ובמיוחד דמנציה מסוג אלצהיימר – נחשבת לאחת המחלות הכואבות וההרסניות ביותר בזיקנה, עם השלכות מרחיקות לכת על האנשים המתמודדים עימה, בני משפחותיהם והחברה כולה (בנטור ואחרים, 2015). עד לשנת 2050 מספר מקרי הדמנציה בעולם צפוי לפי הערכות לטפס מ-57 מיליון ל-153 מיליון, ובכך לשלש עצמו בהשוואה למספר המקרים שהיו מאובחנים ב-2019 (Nicholas et al., 2022). "פנדמיה חרישית" זו תוסיף באופן משמעותי לעומס על המדינה, על מערכת הבריאות הכללית ועל רשתות התמיכה הבלתי-פורמליות של החולים.
במרבית המקרים, בני זוג וילדים מבוגרים הם אשר ממלאים את תפקיד המטפל העיקרי ומספקים את הטיפול היום-יומי הנדרש עבור המתמודדים עם דמנציה. המאמר הנוכחי סוקר את הידע המדעי שהצטבר עד כה בנושא ההתמודדות של אנשים שאהוביהם חיים עם דמנציה, ומתמקד במיוחד בתהליכי עיבוד האבל והאובדן שהם חווים. כפי שנראה, המטפלים העיקריים נמצאים בסיכון מוגבר לקשיים פסיכולוגיים; אולם לאחר שנים שבהן המחקר התמקד יותר בחוויות העול, הדחק והדיכאון של בני המשפחה של אנשים החיים עם דמנציה, בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בהיקף ההתעניינות וההכרה המדעית בתופעת היגון שהם עשויים לחוות (Dementia Grief), והולך ומתבהר הדמיון שלה לתהליכי אבלות כתוצאה ממוות.
לאחר סקירת ההשלכות הפסיכולוגיות המרכזיות על תפקיד המטפל העיקרי, נסקרות המשגות תיאורטיות ומודלים מרכזיים בתחום. לאחר מכן, מתוארים כלים המשמשים להערכה קלינית ונסקרות אפשרויות טיפול מבוססות-ראיות הקיימות כיום עבור בני המשפחה המטפלים בכלל ופסיכותרפיה ממוקדת יגון במצבי דמנציה בפרט.
תפקיד המטפל העיקרי והשלכותיו
דמנציה (Major Neurocognitive Disorder) היא שם כולל למגוון סינדרומים בעלי מופעים קליניים ואטיולוגיות שונות המאובחנים על בסיס שני קריטריונים מרכזיים: (א) ירידה קוגניטיבית משמעותית, בהשוואה לרמה קודמת של ביצוע באחד או יותר מהממדים הקוגניטיביים; (ב) הליקויים הקוגניטיביים פוגמים בעצמאות התפקוד היום-יומי (APA, 2022). טיפול באדם המתמודד עם ירידה קוגניטיבית ודמנציה כרוך במתן סיוע באחת או יותר מפעילויות היום-יום (Activities of Daily Living [ADL] and Instrumental Activities of Daily Living [IADL]), כגון רחצה, הלבשה, בישול, הזנה, תשלום חשבונות, קניות וכן הלאה. ההערכה היא כי בני משפחה המשמשים כמטפל העיקרי עבור אדם המתמודד עם דמנציה מקדישים בממוצע 27.8 שעות שבועיות לטיפול בו – כארבע שעות יותר מאלה המטפלים בבן משפחה הסובל ממחלה אחרת (National Alliance for Caregiving, 2017).
אנשים הממלאים את תפקיד המטפל העיקרי עבור אדם המתמודד עם דמנציה נמצאים בסיכון מוגבר לקשיים פסיכולוגיים, כגון חרדה, דיכאון והפרעת יגון ממושך (e.g., Chan et al., 2013; Crawley et al., 2022; Meichsner et al., 2020; Shah et al., 2016; Watson et al., 2019). כך לדוגמה, נמצא במחקר קהילתי כי כ-40 אחוזים מבני ובנות זוג אשר טיפלו באדם החי עם דמנציה ענו על קריטריונים של דיכאון קליני, וזאת בהשוואה לחמישה אחוזים בלבד בקרב בני ובנות זוג מבוגרים של אנשים שאינם מתמודדים עם דמנציה (Mausbach et al., 2013).
הסיבה להבדלים הללו טמונה במאפיינים הייחודיים של דמנציה, בהשוואה למחלות חשוכות מרפא אחרות, כגון מחלות ממאירות שאינן בנות-טיפול. מאפיינים אלו מתבטאים, בין היתר, בשיבוש היכולות השפתיות ובתקשורת המתרחשים החל מהשלבים המוקדמים של המחלה, כמו גם בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות חמורות כגון תוקפנות, אי שקט, הזיות ומחשבות שווא פרנואידליות. הפרעות אלה, אשר עשויות להופיע עם התקדמות המחלה (פינקל ושפט, 2015), מדווחות כאחד מגורמי המצוקה העיקריים בקרב המטפלים באנשים החיים עם דמנציה (Liew et al., 2019).
יתרה מכך, קרוביהם של אנשים החיים עם דמנציה נוטים לדווח על התמודדות עם חווית סטיגמה יום-יומית העשויה להחמיר את תחושת העוֹל הקשורה בתפקיד המטפל העיקרי (Werner et al., 2011). בנוסף, בני זוג של המתמודדים עם המחלה הם בדרך כלל מבוגרים מאוד, נדרשים לסעוד את האדם החי עימה במשך תקופה ממושכת העשויה להוביל לשחיקה (Mitchell et al., 2004; Sachs et al., 2004).
זאת ועוד: קרוביהם של אנשים המתמודדים עם דמנציה עשויים לחוות רגשות אמביוולנטיים, כגון תחושות אימה מהמוות הקרב בד בבד לציפייה כי המוות יביא לכדי סגירת מעגל (Lloyd & Stirling, 2011). לתחושות אלה עשויות להיות השלכות שליליות על מצבם הרגשי של בני המשפחה, ותועד כי קרובים המדווחים על רמות גבוהות של רגשות אמביוולנטיים כלפי האדם המתמודד עם דמנציה חווים יותר תחושות אשמה בגין מחשבות אלה, אשר בתורן מעצימות את תסמיני הדיכאון (Losada et al., 2017).
נקודה משמעותית נוספת היא קושי של רבים מבני המשפחה המטפלים באנשים החיים עם דמנציה לראות בה מחלה סופנית. חוסר היכולת להכיר בכך עלול לפגום במידת המוכנות (preparedness) של בני המשפחה למותו הקרב של אהובם, שכוללת הן הכנה הנפשית והן הכנה פרקטית, כגון ניהול כספים והבנת המצב הרפואי. מנגד, מוכנות רבה יותר נמצאה בסקירת ספרות מקיפה כקשורה בתפקוד משופר יותר לאחר האובדן הפיזי ובשכיחות נמוכה יותר של מקרי יגון בלתי מסתגל (Nielsen et al., 2016). בעוד שבמרבית המצבים הסופניים ישנה הזדמנות לפרידה, לפתרון קונפליקטים, לסגירת מעגלים ולשיח רגשי ומעשי עד לרגע המוות, בדמנציה הזדמנות זו נמנעת מהחולה ומבני משפחתו (Lindauer & Harvath, 2014). חשיבות האפשרות לפרידה מתבהרת לאור ממצאים בדבר הקשר ההפוך בין קיומה של תקשורת גלויה עם החולה הנוטה למות לרמות הדיכאון של השכולים לאחר לכתו (Bachner et al., 2021).
אם כן, תפקיד המטפלים העיקריים בדמנציה הוא בעל רכיבים ייחודיים וטראומטיים אשר עלולים להשפיע על עיבוד ההתמודדות. החלק הבא יוקדש לתיאור המשגות תיאורטיות של ההתמודדות הייחודית למטפלים באנשים עם דמנציה, המציעות להבינה בהקשר של אובדן, אבל ושכול שאינם בהכרח כרוכים במוות.
המשגה תיאורטית: אובדנים שאינם מוות
שכול, אבל ויגון מזוהים לרוב כמושגים המתארים את התגובה למותו הממשי של אדם קרוב. כיום, הולכת וגוברת ההבנה כי גם אירועים משני-חיים שאינם כרוכים בהכרח במוות עשויים להותיר אנשים שכולים ממערכת היחסים עם האחר המשמעותי (Yehene et al., 2021). דמנציה מהווה מקרה מייצג לתופעות מסוג זה, היות ומדובר במחלה ניוונית הנוגסת פיסה אחר פיסה בתפקודו ואישיותו של האדם כפי שהיה בעבר, עד כי איננו עוד מי שהיה. כלומר, ישנו מעין "מוות" פסיכולוגי הדרגתי שאינו, מסונכרן עם מותו הפיזי של החולה (Lindauer & Harvath, 2014).
כבר לפני למעלה ממאה שנים, במאמרו המכונן "אבל ומלנכוליה", פרויד הדגיש את חשיבות האבחנה המבדלת בין דיכאון לאבל, וציין שעל אף שהשניים חולקים מאפיינים משותפים – אין מדובר בתופעות זהות (Freud, 1917/1957). אבחנה מבדלת כזו רלוונטית ביותר להתאמת הטיפול המקצועי המיטבי לאדם הזקוק לכך, שכן אבחנה מדויקת ככל הניתן הכרחית לשם התוויית טיפול מותאם ויעיל. חרף חשיבות האבחנה, ובאופן מפתיע למדי, ספרות המחקר התייחסה במשך שנים רבות באופן כמעט בלבדי לדְחק (stress), העוֹל (burden) והדיכאון (depression) הקשורים בתפקיד המטפל העיקרי של האדם המתמודד עם דמנציה. לעומת זאת, חקר תגובות היגון (grief) הנחוות בידי בני המשפחה זכה להתייחסות שולית באופן יחסי (Rubin et al., 2021).
הניסיון לתאר את התהליך הרגשי אותו חווים בני אדם בתגובה לאובדנים שאינם בהכרח כרוכים במוות נמצא במוקד הכתיבה של מספר תיאורטיקנים (e.g., Harris, 2019; Roos, 2014; Bruce & Schultz, 2001; Singer et al., 2022). מפאת קוצר היריעה, יתוארו להלן שלושה מושגים מרכזיים, הרלוונטיים למצבי דמנציה: יגון מצופה, יגון משולל זכויות ואובדן עמום.
יגון מצופה (Anticipatory Grief) מוגדר כ"תופעה המקיפה את תהליכי האבל, ההתמודדות, האינטראקציה, התכנון וההתארגנות הפסיכו-סוציאלית, המתרחשים בתגובה לאובדן הממשמש ובא של אדם אהוב (כתוצאה ממוות) ולהכרה באובדנים הקשורים בעבר, בהווה ובעתיד" (Rando, 1986). לשון אחר, מדובר בתהליך עיבוד אבל המונע מאבחונו של אדם כמתמודד עם מחלה סופנית. בהשפעת שורשיו הפסיכואנליטיים של המושג ומשמעותו (Lindemann, 1944), במשך עשרות שנים רווחה בשדה המקצועי ההנחה כי חוויית היגון בטרם מותו הצפוי של אהוב היא תגובה סתגלנית אשר תקל על ההתמודדות בעת המוות. ואולם, נראה כי הנחה זו לא הייתה מבוססת דיה (בלשון המעטה): למעשה, בספרות המחקר נמצא שרמות גבוהות של יגון מצופה בטרם מותו הצפוי של אדם אהוב לא מהוות גורם מגן, אלא נוטות לנבא דווקא קשיי הסתגלות במהלך תקופת השכול (Nielsen et al., 2016).
יגון משולל זכויות (Disenfranchised Grief) הוא יגון הנתפש על ידי החברה כנטול לגיטימציה, ולפיכך לא מלווה במערכות תמיכה נאותות. כזה הוא לדוגמה יגון בשל אובדנים של מערכות יחסים "סודיות" או לא מקובלות (למשל רומן מחוץ לנישואין), אובדן הכרוך בסטיגמה (בגין אובדנות, התמכרות לסמים וכן הלאה). יגון משולל זכויות עשוי להתקיים גם במצבים שבהם ישנו אובדן פסיכולוגי או גופני ללא מוות (כגון אובדן תפקוד גופני, מחלה פסיכיאטרית או מחלת מוח ניוונית), כמו גם לנוכח אובדנים הנובעים מסיבות אחרות (למשל בגין הפלה או מסירה לאימוץ). במצבים מסוג זה חסרות מערכות תמיכה חברתיות, טקסים, מנהגים ומסורות, ואף את הזכות המעוגנת בחוק לקבלת חופשה ממקום התעסוקה. בהיעדר האפשרות או הרשות מצד החברה להתאבל באופן פומבי, עשויה להתקיים הפרעה בתהליך האבל (Doka, 2008).
המושג אובדן עמום (Ambiguous Loss) שם זרקור על מצבים שבהם אין הלימה בין הממד הפיזי לממד הפסיכולוגי. כלומר, אובדן מסוג זה עשוי להתרחש במצבים שבהם האדם אינו נוכח פיזית אך קיים פסיכולוגית, כמו במצבי גירושים, חטיפה או שבי במלחמה. צידו השני של המטבע בא לידי ביטוי במצבים שבהם האדם אמנם קיים פיזית אך "נעדר" פסיכולוגית, כמו בפגיעת ראש חבלתית, שבץ, הפרעות מתמשכות בהכרה, התמכרויות לחומרים, הפרעות נפשיות ודמנציה. בהיעדר אישור רשמי של המוות, היעדר אפשרות לפרידה ולסגירת מעגלים, כמו גם בהיעדר הכרה ותמיכה חברתית באובדן, עבודת האֵבל נמצאת בקיפאון ונמנעת האפשרות להביאה לכדי השלמה (Boss & Yeats, 2014). משתתפ/ת אלמוני/ת בקבוצת פייסבוק ייעודית לבני משפחה של אנשים המתמודדים עם דמנציה היטיב/ה לתאר חוויה קשה זו במילותיו/ה הנוקבות: "אבא הלך לאיבוד בתוך איש שנראה בדיוק כמותו".
אם כן, עולה מהמתואר שיגון בקרב בני משפחה של אנשים החיים עם דמנציה הוא יגון המתרחש בתגובה לפרוגנוזה שאינה בת-טיפול וטרמינלית – כלומר יגון מצופה; יגון שאינו זוכה להכרה וללא מערכות תמיכה חברתיות מספקות, שאף עשויה להתלוות אליו חוויית סטיגמה – כלומר יגון משולל זכויות; ויגון שכרוך במצב מעורפל של היעדר הלימה בין הממד הגופני והנפשי – כלומר אובדן עמום.
החלק הבא יתמקד בתיאור חמישה מודלים מרכזיים בתחום, המנסים להסביר את התהליכים הנפשיים הכרוכים בהתמודדות לאורך זמן של בני המשפחה של אדם החי עם דמנציה: המודל השלבי, מודל הדחק-יגון של תפקיד המטפל העיקרי, המודל ה"תהליכי" של יגון בדמנציה, מודל האובדנים הבין-אישיים שאינם כרוכים במוות, והמודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה.
מודלים מרכזיים
המודל השלבי של מיוזר ומרוויט (Meuser & Marwit, 2001) היה הראשון לתאר באופן שיטתי את התהליכים הפסיכולוגיים המתרחשים בקרב הילדים המבוגרים ובני הזוג של אנשים המתמודדים עם דמנציה, כתלות בחומרת הסימפטומים והתקדמות המחלה. המודל טוען כי תגובות היגון מתחילות זמן רב לפני האובדן הפיזי, והן קשורות בהידרדרות האינטלקטואלית, הרגשית וההתנהגותית של האדם המתמודד עם המחלה, כמו גם בסוג יחסי הקירבה המשפחתיים. ברמה הכללית, המודל טוען כי תגובות היגון של הילדים נוטות להתפתח בצורת U הפוכה, בעוד בקרב בני הזוג היא בעלת אופי לינארי יותר.
לפי מודל זה, בשלב הראשון לאחר אבחון המחלה (mild), הילדים מגלים נטייה להתכחש ככל יכולתם למצב, משחקים ב"העמדת פנים" עם ההורה, ומייחסים את התסמינים להזדקנות נורמטיבית או לדיכאון. הם מתמקדים ביכולות ההורה ופחות בסימנים מוקדמים המבשרים על המחלה, מפגינים צמצום רגשי ונמנעים מלשוחח על העתיד לבוא. מנגד, בני הזוג חווים עצב גלוי, פתוחים יותר, מקבלים ומציאותיים יותר בנוגע למצב בן או בת הזוג ולנטל הצפוי בעתיד, כולל האפשרות של שיכון במוסד סיעודי.
בשלבי הביניים של המחלה (moderate) הילדים כבר לא יכולים להתכחש למצב וחווים רגשות מתפרצים ואינטנסיביים, כגון, עצב, כעס, תסכול, קנאה כלפי אחרים שאינם נדרשים בהתמודדות זו, ואשמה על מחשבות ותקוות סמויות למות ההורה. רמות היגון אצלם הן מקסימליות בשלב זה. מצד שני, העלייה ברמות העצבות של בני הזוג היא אטית יותר והדרגתית בין שני השלבים, ומלווה בעלייה של אמפתיה וחמלה. המחויבויות לתפקיד המטפל והמצב הקיים מתקבלים בהבנה ובכבוד, והם מפגינים מעט מאוד כעס ותחושות נטל, בשונה מהילדים.
בשלבים המתקדמים של המחלה (severe) בקרב הילדים ישנה הקלה בתחושות הנטל, הכעס והקנאה, את מקומן תופסת פרשנות פילוסופית, והם נוטים להרגיש שהחוויה הפכה העצימה אצלם את החמלה. עוצמות היגון של בני הזוג, לעומת זאת, מטפסות ומגיעות בנקודה זו לרמה הגבוהה ביותר, והעצבות מלווה לראשונה ברגשות של כעס ותסכול (אף כי במקרים של שיכון במוסד סיעודי מדווחת הקלה מסוימת). לאחר האובדן הפיזי (bereavement), גם הילדים וגם בני ובנות הזוג מדווחים על הקלה בתסמיני היגון, אולם רמות היגון נותרות גבוהות למדי לאורך זמן (Meuser & Marwit, 2001).
מודל הדחק-יגון של תפקיד המטפל העיקרי (Grief-Stress Model of Caregiving) של נוייס ואחרים (Noyes et al. 2010) מבוסס על ה-Stress-Process Model of Caregivingה(Pearlin et al., 1990), ומרחיב אותו על ידי הוספתו של ממד היגון הקשור בתפקיד המטפל העיקרי באהוב המתמודד עם דמנציה4. החוקרים מתארים שלוש קטגוריות הקשורות בתפקיד המטפל העיקרי: משתני רקע והקשר של המטפל העיקרי ושל הסיטואציה (למשל: גיל, מגדר, אתניות), גורמי דחק ראשוניים ומשתני תוצאה. גורמי הדחק הראשוניים עשויים לנבוע מהאובדן הבין-אישי (כגון אובדן תקשורת, תמיכה ואינטימיות) או מאובדנים הקשורים בתפקיד המטפל העיקרי (אובדן חופש אישי, השפעות בריאותיות, תעסוקתיות וכן הלאה). בהתאם לכך, משתני התוצאה עשויים להתבטא בתגובות יגון (אשמה, בדידות, חוסר אונים וגעגועים, למשל) לצד תגובות של דחק ועול.
מודל זה מנבא שהתגובות הפסיכולוגיות יהיו תלויות בהערכה הקוגניטיבית של האובדן ומשמעותו האישית עבור המטפל העיקרי, תוך שקילת משאבי ההתמודדות העומדים לראשותו. כלומר, מי שהיעדרה של מערכת היחסים דומיננטית יותר בחווייתו הפנימית ייטה לדווח על רמות גבוהות יותר של יגון, בעוד מי שחווה יותר אובדנים הקשורים בתפקיד המטפל העיקרי יטה לדווח על מעמסה נפשית ותגובות רבות יותר הקשורות בדחק ועול (Noyes et al. 2010).
בשונה משני המודלים שתוארו לעיל, המודל ה"תהליכי" של יגון בדמנציה (Dementia Grief) מאת בלנדין ופפין (Blandin & Pepin, 2017) מתאר את תפקיד המטפל העיקרי עבור אדם החי עם דמנציה ככולל שלושה מאפיינים מרכזיים: "אובדן מורכב" – סדרת אובדנים המתרחשים לפני המוות (זיכרון, תקשורת, נסיגה חברתית, כושר תפקודי וכן הלאה); עמימות – חוסר יכולת להביא לכדי סגירת מעגל עקב מהלכה האטי וחסר היציבות של המחלה; ונסיגת העצמי של החולה, כלומר השינויים האישיותיים המתחוללים בקרב האנשים המתמודדים עם דמנציה.
יתר על כן, מודל זה טוען כי ההתמודדות עם המאפיינים הייחודיים הללו מלווה בשלושה מצבים פסיכולוגיים, שלכל אחד מהם מנגנון דינאמי אשר עשוי להאיץ או לעכב את תהליך האֵבל: היפרדות, שלב מעבר והופעה מחודשת. היפרדות כרוכה בהכרה באובדנים הרבים שהתרחשו (כגון פרידה מהאדם שהכירו, מהחיים שחיו בעבר ומהציפיות לעתיד), בין אם אלה אובדנים ספציפיים (למשל, אובדן האינטימיות או אובדן תחושת החופש), או אובדן כללי (למשל, עצם הכרה בהחמרה סימפומטית בלתי הפיכה או מוות). שלב המעבר מאופיין בעמימות ומצריך סובלנות, קבלה והכלת רגשות קשים. במצב זה עולות סוגיות סביב נסיגת העצמי של האדם המתמודד עם דמנציה. לפי המודל, התעלמות או הימנעות מרגשות קשים עלולה להיות בעלת השלכות התנהגותיות ורגשיות קשות (צריכת אלכוהול מוגזמת, התפרצויות זעם וכדומה). הופעה-מחודשת מתארת הסתגלות התנהגותית ורגשית לנסיבות משתנות ולמציאות האובדן. מצב זה יכול להוביל לאימוץ דרכי התמודדות חדשות, כמו מציאת ערוצי תקשורת חלופיים עם האהוב, כאשר ההסתגלות למציאות המשתנה ולרגשות הנלווים אליה עשויה להוביל לתחושת סגירת מעגל זמנית. כלומר, ההתמודדות היא מעגלית ואינה מהווה פתרון חד-פעמי, אלא נדרשת בכל שלב ושלב עם התקדמות המחלה (Blandin & Pepin, 2017).
מודל האובדנים הבין-אישיים שאינם כרוכים במוות (Non-Death Interpersonal Losses [NoDIL]) של יהנה ואחרים (Yehene et al., 2021) גם הוא מודל "תהליכי", המרחיב את היריעה וממשיג את תהליך האבל על אדם שעודנו בחיים כבעל מאפיינים השונים מתהליך האבל במצבי מוות. לטענת המחברים, באבל שלאחר מוות, מה שהיה בזמנו קשר עם אדם חי ממשיך להתקיים ולהתפתח אך ורק במסגרת עולמו הפנימי של השַכּוּל (Klass et al., 1996; Klass & Steffen, 2017), או במה שאסא כשר כינה "החיים בלבבות" (לוי-ברזילי, 2005). בכך, תהליך ההתאבלות נתון ב"מערכת סגורה" שאליה לא נכנס כל מידע ישירות מהנפטר.
מנגד, במצבים בהם ישנה ירידה קוגניטיבית או דמנציה, הקשר עם האחר המשמעותי שאישיותו השתנתה ממשיך להתקיים הן בממד הפיזי והן בממד הנפשי, ובכך מהווה "מערכת פתוחה" המוזנת תדיר באינפורמציה חדשה הדרושה בעיבוד. דהיינו, נוכחותו הפיזית ממשיכה להתקיים במקביל לתזכורת המכאיבה של האופן שבו הוא היה בטרם המחלה. בשל חוסר ההלימה בין אישיותו וזהותו הפסיכולוגית הנוכחית של האחר המשמעותי לזו שהייתה בעבר נוצר דיסוננס, שעשוי להוות גורם סיכון לקשיים בתהליכי עיבוד האובדן וההסתגלות אליו.
לאור זאת, ההתמודדות עם מציאות המחלה דורשת מ"המטפל המתאבל" לערוך רביזיה של הסכֶמות הבין-אישיות והיחסים עם האחר המשמעותי המתמודד עם ירידה קוגניטיבית, באמצעות תהליכי הטמעה והתאמה, וזאת במטרה להביא לאיזון מחודש את היחסים בין שלושה צדדים של טריאדה: "כפי שהוא היה בעבר", "כפי שהוא כיום", ו"כפי שהוא צפוי להיות בעתיד". כלומר, ההתמודדות ותהליכי עיבוד האובדן של אחר משמעותי החי עם ירידה קוגניטיבית דורשים להתנהל בכמה מישורים במקביל: התמודדות יום-יומית מול דרישות המציאות, התאבלות אקטיבית על העבר ותהליכי הטמעה והתאמה שלו בסכמות ההווה, ובמקביל – הכנה רגשית ומעשית לקראת העתיד הצפוי לבוא (Yehene et al., 2021).
המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה (The Two-Track Model of Dementia Grief) פותח בידי רובין ואחרים (Rubin et al., 2021) על בסיס הפרספקטיבה הדו-מוקדית של המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול (Rubin, 1981, 1999); שזוכה לתמיכה אמפירית מרשימה מזה למעלה מארבעה עשורים (לדוגמה: Niemeyer & Holland, 2015; Pearlman et al., 2014; Worden, 2018) והיווה את התשתית לפרדיגמת הקשרים המתמשכים (Klass et al., 1996; Klass & Steffen, 2017) ולמודל התהליך הדואלי של השכול (Stroebe & Schut, 1999, 2010). המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה הוא פיתוח והרחבה של המודל המקורי והתאמתו למצבי יגון הקשורים בתפקיד המטפל העיקרי בדמנציה, תוך שילוב תובנות מהספרות המדעית העדכנית בתחום. הוא מהווה מעין "מפת דרכים" שמטרתה לסייע בהליך ההערכה, גיבוש ההתערבות ובניטור ההתקדמות של התהליך הטיפולי.
גם המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה משלב בין שני מסלולים – תפקוד (מסלול 1) והתאבלות (מסלול 2). המסלול הראשון מתמקד בהשפעת האובדן על חיי היום-יום ברמת התפקוד הביו-פסיכו-חברתי, כגון שינויים הומאוסטטיים במישור הגופני (תיאבון, שינה ועוד), דיכאון, חרדה או פגיעה בתפקוד החברתי והתעסוקתי. הוא קשור בתגובה לדחק, טראומה ולשינויי חיים הכרוכים בתפקיד המטפל העיקרי. המסלול השני מתמקד בהתקשרות הרגשית ובהתאבלות על מערכת היחסים שהשתנתה ללא היכר עם האדם החי עם דמנציה, שבמונחים שתוארו קודם אפשר לראותה ככרוכה באובדן עמום. מסלול זה בא לידי ביטוי, בין היתר, בכמיהה ובגעגועים לאדם שהאהוב היה בטרם המחלה, עיסוק יתר בזיכרונות הללו או הימנעות מהם, מידת הקונפליקט והאמביוולנטיות בקשר וכן הלאה. כמו כן, מסלול זה מתייחס לאופן העיבוד של "סיפור האובדן", הבנייתו ושילובו בנרטיב האישי והזוגי שהתערער (Manevich, 2024).
בנוסף, מודל זה כולל ארבע קטגוריות הכוללות את הממדים המרכזיים שנמצאו במחקר כקשורים להתמודדותו של המטפל העיקרי באהוב החי עם דמנציה: א) מאפייני האדם המתמודד עם ירידה קוגניטיבית ודמנציה (כגון, האבחנה הרפואית, חומרת הירידה הקוגניטיבית וביטויים התנהגותיים ונפשיים ייחודיים הקשורים במחלה); ב) הנסיבות האובייקטיביות של תפקיד המטפל העיקרי (דרישות התפקיד, אובדנים כלליים ואובדנים בין-אישיים בהתייחס לאדם המתמודד עם המחלה); ג) משתני רקע (גיל, מגדר, השכלה, מצב סוציו-אקונומי, קירבה משפחתית, תמיכה חברתית ועוד) ומשאבים פסיכולוגיים של המטפל העיקרי (כדוגמת סגנון ההתקשרות, תחושת קוהרנטיות, ארגון אישיות, רקע פסיכיאטרי, אמונה דתית או חילונית ועוד); ו-ד) הערכה דו-מסלולית של תגובות היגון (ציר קשיי התפקוד וציר ההתאבלות). מתוך כך, כל קטגוריה במודל עשויה להוות בפני עצמה מוקד ספציפי להתערבות קלינית.
הערכה קלינית
אמנם, יגון בטרם המוות הוא תגובה נורמטיבית למציאות המורכבת של תפקיד המטפל העיקרי. עם זאת, כפי שניווכח בהמשך, אצל מיעוט גדול יחסית אפשר לזהות תגובה עוצמתית הגורמת למצוקה ופגיעה תפקודית הדורשת התערבות מקצועית, שלעיתים מגיעה לרמות קליניות. למעשה, גם בני משפחה שמבטאים תמונה סימפטומטית ברמה תת-קלינית עשויים לחוות סבל בלתי מבוטל, ולהיתרם מהתערבות מצד איש מקצוע מתחום בריאות הנפש. חלק זה ידון בכלים להערכה קלינית של יגון הקשור בתפקיד המטפל העיקרי באדם המתמודד עם דמנציה.
כדי להעריך את רמות היגון הקשור בתפקיד המטפל העיקרי במצבי דמנציה (ולהלן: Dementia Grief [DG]), חוקרים עושים שימוש במגוון שאלוני דיווח-עצמי איכותיים ומהימנים הזמינים לשימוש קליני ומחקרי (Dehpour & Koffman, 2023). העיקריים מביניהם הם ה-Caregiver Grief Scale (Meichsner et al., 2016), Caregiver Grief Questionnaire (Cheng et al., 2019), Anticipatory Grief Scale (Theut et al., 1991), ה-Prolonged Grief Disorder Inventory (Prigerson et al., 2009), וה-Marwit-Meuser Caregiver Grief Inventory (MM-CGI) (Marwit & Meuser, 2002).
סקירה עדכנית של הכלים שתוארו לעיל העלתה כי ה-MM-CGI, שלקוח במקורו מהמודל השלבי של מיוזר ומרוויט, הוא הכלי המומלץ ביותר לשימוש (Dehpour & Koffman, 2023). שאלון זה כולל 50 פריטים המרכיבים יחד שלושה גורמים: הקרבה אישית ועול; עצבות וכמיהה; דאגנות ותחושת בדידות. בנוסף הוא בעל איכויות פסיכומטריות גבוהות במיוחד, בכל הנוגע לתוקף מבנה, תוקף תוכן, מהימנות כעקיבות פנימית ומהימנות מבחן חוזר. יתר על כן, השאלון תורגם ותוקף במגוון שפות ותרבויות ברחבי העולם (לדוגמה: Liew et al., 2018; Mattos et al., 2023; Sánchez-Alcón et al., 2024), כאשר על בסיסו של השאלון המקורי פותחה גרסא מקוצרת הכוללת 18 פריטים (Marwit & Meuser, 2005) ואף גרסה בת שישה פריטים בלבד (Liew & Yap, 2020).
בנוסף לשאלונים המוכרים בספרות, לאחרונה פותח שאלון דיווח-עצמי על בסיס המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה (Manevich, Rubin et al., 2023), שייחודו בזרקור שהוא מפנה למאפייני הקשר הבין-אישי עם האדם המתמודד עם דמנציה (מסלול 2). השאלון מתייחס לארבעה עולמות תוכן: תפקוד ביו-פסיכו-חברתי (מסלול 1), רגשות חיוביים וקרובים ביחס לאדם המתמודד עם דמנציה, מידת הקונפליקט ביחסים עימו ורמות היגון האקטיבי והטראומה סביב מחלתו (מסלול 2). מחקר ראשוני העלה כי לשאלון מהימנות משביעת רצון (α = .81), אך עוד נדרש תיקוף אמפירי נוסף בקרב אוכלוסיות רחבות ומגוונות יותר.
אף שכיום עדיין אין בנמצא הגדרה מוסכמת של יגון בטרם המוות ודרך מוסכמת למדידתו, בספרות ניתן למצוא ניסיונות לא מעטים לשרטט את היקף התופעה של יגון בקרב מטפלים עיקריים באדם החי עם דמנציה ואת התמונה הקלינית הייחודית המאפיינת אותה. סקירה ביקורתית של 55 מאמרים שעשו שימוש בכלים שונים הצביעה על כך שכ-17% מהמטפלים העיקריים מדווחים על יגון ברמה קלינית בטרם מותו של האדם המתמודד עם דמנציה. הגורמים שנמצאו כמנבאים יגון בטרם המוות הם היות בן זוג (להבדיל למשל, מהיות ילד של החולה), השכלה נמוכה, היות הדמנציה בשלבים מתקדמים, ורמות עול ודיכאון גבוהות (Crawley et al., 2023).
עוד נמצא במחקר כי יגון בטרם המוות מהווה גורם סיכון מובהק לפסיכופתולוגיה לאחר מותו הפיזי של האהוב. בפרט, יגון בטרם המוות נמצא כאחד הגורמים המנבאים הפרעת יגון ממושך (Prolonged Grief Disorder [PGD]; WHO, 2021), שממנה סובלים 6-26% מהמטפלים העיקריים באדם המתמודד עם דמנציה לאחר מותו של יקירם (Crawley et al., 2023). למעשה, מטא-אנליזה וסקירת ספרות ביקורתית שכללה למעלה מ-60,000 משתתפים דיווחה שמבין מגוון משתנים שנמצאו כמנבאים באופן מובהק PGD (דיכאון, מוות אלים ו/או פתאומי, השכלה והכנסה נמוכות, מגדר נשי, סגנון התקשרות חרד ואובדן ילד/ה או בן/ת זוג), יגון בטרם המוות היה הגורם שתורם במידה הרבה ביותר לניבוי PGD (Buur et al., 2024).
היות ויגון הנלווה לתפקיד המטפל העיקרי באדם החי עם דמנציה הוא תופעה עם תמונה קלינית ייחודית, עולה הצורך המובהק בהתוויה של טיפול אפקטיבי שמטרתו שיפור איכות חייהם של המטפלים העיקריים. לשם כך נדרשים לא רק אופני הערכה ואבחון מהימנים ותקפים, אלא גם הגדרה מוסכמת. בהקשר זה, במאמר שפורסם לאחרונה הוצע לשקול את האתגרים וההזדמנויות הטמונים בהכללה של "הפרעת יגון באובדנים שאינם כתוצאה ממוות" (Disordered Non-Death Interpersonal Grief) כאבחנה פורמאלית במדריכים הרפואיים (Manevich, Yehene et al., 2023).
החלק הבא יתמקד באפשרויות הפסיכותרפויטיות הקיימות עבור המטפלים העיקריים באופן כללי ועבור תגובות ה DG שהם חווים באופן ממוקד.
הטיפול במטפלים העיקריים, ופסיכותרפיה ממוקדת יגון בדמנציה
מבין מגוון הטיפולים המיועדים למטפלים העיקריים באדם המתמודד עם דמנציה, מטא-אנליזות וסקירות ספרות ביקורתיות מצביעות על כך שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא סוג הטיפול הנחקר והיעיל ביותר. בפרט, נמצא כי כלים מעולם ה-CBT במהלך התערבות קבוצתית, פרטנית, טלפונית או אינטרנטית (כגון חומרי קריאה מקוונים, הקלטות, שיחות וידאו) תרמו להפחתת רמות הדיכאון, החרדה ותחושת העול לצד שיפור באיכות החיים ותחושת המסוגלות העצמית של המטופלים (Cheng et al., 2020; Frias et al., 2020; Hopkinson et al., 2019; Leng et al., 2020; Shoesmith et al., 2022; Teahan et al., 2020; Walter et al., 2020; Wiegelmann et al., 2021). בנוסף לכך, יש גם עדויות לכך שטיפול זה עשוי לסייע לשיפור איכות השינה (Frias et al., 2020) ולשיפור הבריאות הכללית של המטפלים העיקריים (Teahan et al., 2020), ואף להטבה מסוימת בתסמינים של האדם החי עם דמנציה (Walter et al., 2020).
מהמחקרים שתוארו עולות המלצות יישומיות להתערבות (Cheng et al., 2020; Hopkinson et al., 2019), שהעיקריות ביניהן כוללות שימוש בעזרים טכנולוגיים, הכשרת צוותים פרא-רפואיים בכלי התערבות מעולם ה-CBT וקידום קבוצות טיפוליות עם מספר מפגשים מוגבל. יישום ההמלצות הללו עשוי לתרום בראש ובראשונה להוזלת העלויות, לצמצום אחוזי הנשירה מההתערבויות, ולהגברת הנגישות הטיפול לקהלים רחבים יותר, שחשובה במיוחד כשמדובר באוכלוסיית יעד שמטבעה עשוייה להתקשות בהגעה פיזית למרפאה.
ההמלצה לטיפול קבוצתי לבני המשפחה המטפלים באדם המתמודד עם דמנציה קיבלה תמיכה משמעותית בסקירת ספרות ביקורתית של 25 מאמרים (Hopkinson et al., 2019), שבה נמצאה עדיפות לטיפול קבוצתי על פני טיפול פרטני בהפחתת דיכאון ודחק. מעבר ליתרון הכלכלי בקיום קבוצות טיפוליות, טיפול מסוג זה מאפשר למשתתפים לקחת חלק בקבוצת שווים שממנה ניתן ללמוד על דרכי התמודדות ולזכות במעגלי תמיכה חברתיים נוספים. זאת ועוד, החוקרים דיווחו על כך שיעילות ההתערבות הייתה מרבית בקבוצות שנמשכו שמונה מפגשים, ללא עדיפות לקבוצות שהתנהלו במשך יותר מפגשים.
הראיות המבוססות לגבי היעילות של CBT בהתערבויות עם מטפלים עיקריים באדם המתמודד עם דמנציה עולות בקנה אחד עם העובדה ש-CBT היא אחת השיטות שנחקרו במידה הרבה ביותר, וכי באופן כללי קיים בסיס ידע אמפירי רחב נצבר בנוגע ליעילותה. אולם, על אף היתרונות הברורים, חלק ניכר מהמחקרים שהוזכרו סבלו ממגבלות שיש לתת עליהן את הדעת, ובראשן הטרוגניות רבה במערכי המחקר, בכלים שבהם נעשה שימוש, ובאוכלוסיית המחקר ועוד, וכן העדרה של בקרת אקראיות (Randomized Controlled Trial [RCT]).
סוג התערבות נוסף שנמצא במחקר כיעיל הוא שימוש בטכניקות של קשיבות (מיינדפולנס) – שתפיסת העולם העומדת בבסיסן היא חלק משמעותי מ"הגל השלישי" של ה-CBT שנעשה בו שימוש הולך וגובר בימים אלה. מטא-אנליזה מצאה שטיפול מבוסס קשיבות וקבלה הינו בעל אפקט גבוה עבור הפחתת דיכאון ואפקט מתון עבור הפחתת תחושות עול (Collins & Kishita, 2019). יתרונות נוספים של סוג התערבות זה הוא משך האפקט הטיפולי, שנשמר גם בבדיקות מעקב, וכן אחוזי נשירה נמוכים באופן יחסי (15.8%).
בספרות ישנן ראיות גם ליעילות של שיטות טיפול אחרות, שחלקן נחקרות פחות. כך לדוגמה, קידום פעילויות פנאי והתעמלות נמצאו כיעילות בשיפור תחושות העול (Wiegelmann et al., 2021) וטיפולים במוזיקה ובאומנויות נמצאו כיעילים בשיפור השלומות (well-being) בקרב המטפלים העיקריים (Irons et al., 2020). כמו כן, פסיכודרמה נמצאה יעילה בשיפור השלומות ובהפחתת תחושות האובדן העמום בקרב מטפלים פורמליים (Testoni et al., 2023).
המחקר על יעילותו של טיפול פסיכודינאמי בקרב מטפלים עיקריים של אנשים החיים עם דמנציה הוא מועט מאוד, בין השאר בשל נטייה המסורתית של מטפלים פסיכודינאמיים להתייחס למחקר האמפירי בחשדנות מסוימת, שהביא למיעוט כללי של מחקר על יעילותן של גישות פסיכודינאמיות בטיפול בהשוואה לגישות אחרות. עם זאת, הראיות האמפיריות הקיימות מעידות על כך שיעילותה של גישה זו לטיפול במגוון פסיכופתולוגיות בדרגות חומרה שונות היא גבוהה, והשפעותיה ארוכות טווח (Shedler, 2010).
אחד המחקרים הבודדים בנושא ערך השוואה בין היעילות של טיפול פסיכודינאמי קבוצתי לבין טיפול מבוסס מודעות-גופנית (בו נעשה שימוש במגוון טכניקות, כגון פלדנקרייז, חוויה סומטית, תנועה ספונטנית וריקוד) בקרב מטפלים עיקריים בדמנציה (Kamkhagi et al., 2015). במחקר זה נמצא כי בעוד שתי ההתערבות היו יעילות בהפחתת תחושות עול ובשיפור איכות החיים, רק הטיפול הפסיכודינאמי נמצא כיעיל להפחתת דיכאון בקרב המשתתפים. מחקר נוסף, ישן יותר, מצא שטיפול פסיכודינאמי היה יעיל במידה השווה ל-CBT בהפחתת דיכאון (71% מהמשתתפים) בקרב אנשים שמרביתם שימשו בתפקיד המטפל העיקרי עבור אהוב המתמודד עם ירידה קוגניטיבית או דמנציה (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994).
עוד הצביע המחקר על אינטראקציה בין סוג הטיפול למשך תפקיד המטפל העיקרי, כך שטיפול פסיכודינאמי היה יעיל יותר עבור אנשים שמשמשים בתפקיד המטפל העיקרי במשך פחות מ-44 חודשים, בעוד ש-CBT היה יעיל במיוחד עבור מי שמילא את תפקיד המטפל העיקרי במשך למעלה מ-44 חודשים (Gallagher-Thompson & Steffen, 1994). ממצא זה מטיל ספק בגישה המבקשת להוכיח את עליונותה של גישה אחת על פני אחרות, ומצביע על הצורך בהתאמת הטיפול למטופל ולמציאות חייו הייחודית. בכל מקרה, בשל מיעוט המחקר הקיים, עולה הצורך במחקר המשך שיעמיק את ההבנה בנוגע לתרומה האפשרית של טיפול פסיכודינאמי בקרב המטפלים העיקריים באנשים המתמודדים עם דמנציה, כמו גם את הפוטנציאל הטמון ביישום גישה אינטגרטיבית במקרים מהסוג הנידון.
לקונה נוספת אך משמעותית במחקר הקיים היא המיעוט של מחקרי התערבות המתמקדים בחוויית היגון בקרב בני משפחה של אנשים החיים עם דמנציה (DG). אין פלא ששיטות התערבות פסיכותרפויטיות מעטות בלבד ממוקדות באופן ספציפי בתגובות היגון, היות ומדובר בתחום מחקר שעודנו בחיתוליו, ומרבית המחקרים המדווחים פורסמו משנת 2018 ואילך. ובכל זאת, מטא-אנליזה שכללה שמונה מחקרים (Sánchez-Alcón et al., 2023) וסקירת ספרות ביקורתית שבוצעה על 12 מחקרים (Rupp et al., 2023) הצביעו על כך שהתערבויות מבוססות CBT יעילות בשיפור רמות ה-DG של המשתתפים. יתר על כן, נמצא כי התערבויות ממוקדות יגון הובילו גם לשיפור בממדים נוספים הקשורים בבריאותו הנפשית של הפרט, כגון דיכאון ועול. נקודה זו חשובה במיוחד היות שהיא מספקת תימוכין לטענה לפיה המשגה ואבחון מדויק ככל הניתן יובילו לטיפול מותאם ואפקטיבי יותר שיתבטא במגוון היבטים בחייו של האדם.
פרוטוקול ההתערבות ממוקדת DG של מייצ'סנר ו-ווילץ (Meichsner & Wilz, 2018) ממחיש התערבויות CBT הממוקדות ביגון. ההתערבות כוללת 12 שיחות טלפוניות בנות 50 דקות במשך שישה חודשים, ומורכבת מעשר מודולות מרכזיות המתמקדות באתגרים הנלווים לתפקידו של המטפל העיקרי. המודולה המרכזית עוסקת בהתמודדות עם שינוי, אובדן ויגון באמצעות התערבויות כדוגמת תיקוף ונורמליזציה של תגובות היגון; קבלת המחלה, מהלכה הפרוגרסיבי והרגשות הנלווים לכך; חקר השינויים שחלו במערכת היחסים עם האדם המתמודד עם המחלה; הכנה לקראת מותו הפיזי וכן הלאה.
החוקרות ערכו מחקר מבוקר הקצאה מקרית שכלל 273 משתתפים שחולקו לשתי קבוצות. קבוצת הביקורת קיבלה אינפורמציה רלוונטית על דמנציה ותפקיד המטפל העיקרי, לצד תגמול כספי. קבוצת הניסוי לקחה חלק בהתערבות שתוארה, שנערכה בידי פסיכולוגים קליניים בעלי ניסיון בתחום. החוקרות מדדו את רמות ה-DG של המשתתפים בשלוש נקודות זמן: טרם ההשתתפות במחקר, עם סיום ההתערבות, ומדידת מעקב (follow-up) בחלוף חצי שנה (שנה מתחילת המחקר). ההתערבות נמצאה יעילה בהפחתת תגובות DG, כאשר בקבוצת הביקורת לא היה שינוי במדד זה לאורך הזמן. יתר על כן, האפקט הטיפולי נשמר גם במדידת המעקב שנערכה כעבור מחצית השנה מסיום ההתערבות.
סיכום, מסקנות וכיוונים למחקר עתידי
תפקיד המטפל העיקרי עבור אנשים החיים עם דמנציה כרוך במסע מתמשך הטומן בחובו אתגרים ואובדנים מרובים. לתפקיד זה רכיבים ייחודיים וטראומטיים אשר עלולים להשפיע על עיבוד ההתמודדות, כגון הפרעות נוירו-פסיכיאטריות קשות מצד האנשים המתמודדים עם דמנציה וחוויית סטיגמה שהמטפלים העיקריים עשויים לחוות. כמו כן, תפקיד המטפל העיקרי מלווה בחוויית יגון (DG), כלומר חוויה של אבל שראשיתה עוד טרם פטירת החולה, בשל מה שמומשג בספרות כ"אובדן שאינו ממוות". יגון זה אופיין כ"יגון מצופה" לנוכח המחלה הסופנית והמוות הצפוי וכ"יגון משולל זכויות", שהחווים אותו לא זוכים להכרה ותמיכה חברתית מספקת ואף סובלים לעיתים מסטיגמה.
חוויית היגון נגרמת מאופיו העמום של האובדן, המתבטא בחוסר סינכרון בין "מותו הפסיכולוגי" של האדם המתמודד עם דמנציה לבין מותו הפיזי ובמהלכה הממושך וחסר הבהירות של המחלה. מאפיינים אלה נוטים להביא איתם רגשות אמביוולנטיים לגבי המוות הכרוכים לעיתים בתחושת אשמה, וקושי להכיר בסופניות של המחלה. גם הפגיעה בתקשורת של האדם המתמודד עם דמנציה עם בני המשפחה והשינויים באיכות מערכות היחסים ובתפקידים המשפחתיים, כולל הפגיעה החמורה בחופש של דמות המטפל העיקרי משפיעים על חוויית היגון (Lindauer & Harvath, 2014). הספרות המדעית בתחום מצביעה על כך שיגון מסוג זה הוא גורם סיכון למצוקה פסיכולוגית וקשיי התמודדות, שעשויים להוביל לצורך בהתערבות מקצועית הן לפני מות החולה והן אחריו (Crawley et al., 2023). עוד עולה מהספרות כי התערבויות הממוקדות ביגון עשויות לתרום לשיפור בממדים נוספים הקשורים בבריאותו הנפשית של הפרט, כגון דיכאון ועול.
מטרת המאמר הנוכחי הייתה אפוא לסקור את הספרות המדעית בתחום, העוסקת בתיאוריה, מחקר, הערכה קלינית ואפשרויות טיפוליות קיימות שנמצאו כיעילות. למרות העלייה המשמעותית במספר המחקרים בנושא של יגון בקרב בני משפחה המטפלים באהוב החי עם דמנציה בשנים האחרונות, תחום חשוב זה עודנו בראשיתו; כך שלפנינו עוד דרך ארוכה להעמקת ההבנה בנושא במטרה האולטימטיבית של מתן הסיוע המקצועי ביותר שניתן להקלת הסבל הקיומי ושיפור איכות חייהם של בני המשפחה המתאבלים.
מהספרות שנסקרה במאמר, עולים קווי דמיון בין הנושא הנידון לתהליכי אבלות כתוצאה ממוות. לאור היבטים משותפים אלה, מומלץ להתאים וליישם במידה רבה יותר רכיבים של גישות מעולם התנטולוגיה (מדעי האובדן והשכול) תוך בדיקת יעילותם בקרב בני המשפחה המתאבלים על אהוביהם שעודם בחיים. גישות אלה כוללות בין השאר את הגישה הקונסטרוקטיביסטית לעיבוד והבניית משמעות האובדן (Neimeyer, 2016) וטיפול מבוסס-התקשרות באובדן (Kosminsky & Jordan, 2023). מומלץ גם ליישם טכניקות ספציפיות, כגון "כתיבת מכתבים למת" (Gilmour & Steffen, 2025; Manevich, 2025). יתרה מכך, ההמלצה החשובה מכול היא להימנע ככל הניתן מה"מחנאות" המסורתית של חלק מהגישות השונות, ובמקום זאת לקדם גישות אינטגרטיביות, רב-ממדיות ומותאמות-אישית לטיפול באובדן (מלקינסון ואחרים, 2024) בקרב בני המשפחה שאהוביהם חיים עם דמנציה4,5.
הערות
- התכנית לפסיכולוגיה קלינית של הבגרות והזיקנה, המרכז האקדמי רופין
- ביה"ס למדעי הפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה, המעבדה הבין-לאומית לחקר אובדן, שכול וחוסן נפשי
- שני הצירים הכלולים במודל זה (יגון ודחק) מזכירים במידת מה את שני המסלולים המתוארים במודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול (Rubin, 1981, 1999; Rubin et al., 2012) שיוזכר בהמשך, אם כי החוקרים אינם מציינים זאת במישרין.
- לקראת סגירת המאמר, ולאור החידושים הטכנולוגיים בעת האחרונה, הכרחי לציין את אפשרויות שילוב הבינה המלאכותית (Artificial Intelligence [AI]) בתהליך ההערכה והטיפול בנושא העומד על הפרק; אפיק מרתק שהפוטנציאל הגלום בו (כמו גם הסיכונים) עוד טרם התבהר ודרוש עוד בפיתוח ובהעמקה (Manevich, 2025).
- המחבר מבקש להודות לד"ר אפרת אבן-צור על העריכה המקצועית של המאמר.
מקורות
בנטור, נ' ברודסקי, ג' והייניק, י' (2015). שירותים בקהילה ובמוסד לזקנים עם דמנציה או עם הפרעות נפשיות שאינן דמנציה ולבני משפחותיהם. בתוך: י. הייניק, וצ. דוולצקי (עורכים). פסיכוגריאטריה - פרקים נבחרים (עמ' 473-510). ג'וינט ישראל-אשל.
לוי-ברזילי, ו' (2005). 17 שיחות עם אסא כשר. כנרת, זמורה-ביתן ודביר.
מלקינסון, ר', ויצטום, א', רובין, ש' ומנביץ, א' (27 במרץ 2024) .התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד בשכול טראומטי לאחר אירועי ה-7 באוקטובר: שימוש במודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4712
פינקל, ב' ושפט, ד' (2015). תסמינים התנהגותיים ונפשיים בדמנציה. בתוך: י. הייניק, וצ. דוולצקי (עורכים). פסיכוגריאטריה - פרקים נבחרים (עמ' 269-294). ג'וינט ישראל-אשל.
American Psychiatric Association [APA] (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Bachner, Y. G., Guldin, M. B., & Nielsen, M. K. (2021). Mortality communication and post-bereavement depression among Danish family caregivers of terminal cancer patients. Supportive Care in Cancer, 29(4), 1951-1958. doi:10.1007/s00520-020-05685-6
Blandin, K., & Pepin, R. (2017). Dementia grief: A theoretical model of a unique grief experience. Dementia, 16(1), 67-78. doi:10.1177/1471301215581081
Boss, P., & Yeats, J. R. (2014). Ambiguous loss: A complicated type of grief when loved ones disappear. Bereavement Care 33, 63–69. doi: 10.1080/02682621.2014. 933573
Bruce, E. J., & Schultz, C. L. (2001). Nonfinite loss and grief: A psychoeducational approach. Paul H Brookes Publishing.
Buur, C., Zachariae, R., Komischke-Konnerup, K. B., Marello, M. M., Schierff, L. H., & O'Connor, M. (2024). Risk factors for prolonged grief symptoms: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 107, 102375. https://doi.org/10.1016....2023.102375
Chan, D., Livingston, G., Jones, L., & Sampson, E. L. (2013). Grief reactions in dementia carers: A systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry, 28(1), 1–17. https://doi.org/10.1002/gps.3795
Cheng, S. T., Li, K. K., Losada, A., Zhang, F., Au, A., Thompson, L. W., & Gallagher-Thompson, D. (2020). The effectiveness of nonpharmacological interventions for informal dementia caregivers: An updated systematic review and meta-analysis. Psychology and Aging, 35(1), 55-77. https://doi.org/10.1037/pag0000401
Cheng, S. T., Ma, D. Y., & Lam, L. C. W. (2019). A brief measure of predeath grief in dementia caregivers: The Caregiver Grief Questionnaire. International Psychogeriatrics, 31(8), 1099–1107. https://doi.org/10.1017...610219000309
Collins, R. N., & Kishita, N. (2019). The effectiveness of mindfulness-and acceptance-based interventions for informal caregivers of people with dementia: A meta-analysis. The Gerontologist, 59(4), e363-e379. https://doi.org/10.1093/geront/gny024
Crawley, S., Sampson, E. L., Moore, K. J., Kupeli, N., & West, E. (2023). Grief in family carers of people living with dementia: A systematic review. International Psychogeriatrics, 1-32. https://doi.org/10.1017/S1041610 221002787
Dehpour, T., & Koffman, J. (2023). Assessment of anticipatory grief in informal caregivers of dependants with dementia: A systematic review. Aging & Mental Health, 27(1), 110-123. https://doi.org/10.1080...2022.2032599
Doka, K. J. (2008). Disenfranchised grief in historical and cultural perspective. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, H. Schut, & W. Stroebe (Eds.), Handbook of bereavement research and practice: Advances in theory and intervention (pp. 223-240). American Psychological Association.
Freud, S. (1917/1957). Mourning and melancholia. Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Hogarth.
Frias, C. E., Garcia‐Pascual, M., Montoro, M., Ribas, N., Risco, E., & Zabalegui, A. (2020). Effectiveness of a psychoeducational intervention for caregivers of people with dementia with regard to burden, anxiety and depression: A systematic review. Journal of Advanced Nursing, 76(3), 787-802. https://doi.org/10.1111/jan.14286
Gallagher-Thompson, D., & Steffen, A. M. (1994). Comparative effects of cognitive-behavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(3), 543-549. https://doi.org/10.1037...06X.62.3.543
Gilmour, E., & Steffen, E. M. (2025). Saying hello again rather than a long goodbye: A novel way of addressing pre-death grief and facilitating continuing bonds for dementia caregivers. Mortality, 1-16. https://doi.org/10.1080...2025.2450233
Harris, D. L. (Ed.). (2019). Non-death loss and grief: Context and clinical implications. Routledge.
Hopkinson, M. D., Reavell, J., Lane, D. A., & Mallikarjun, P. (2019). Cognitive behavioral therapy for depression, anxiety, and stress in caregivers of dementia patients: A systematic review and meta-analysis. The Gerontologist, 59(4), e343-e362. https://doi.org/10.1093/geront/gnx217
Irons, J. Y., Garip, G., Cross, A. J., Sheffield, D., & Bird, J. (2020). An integrative systematic review of creative arts interventions for older informal caregivers of people with neurological conditions. PloS one, 15(12), e0243461. https://doi.org/10.1371...pone.0243461
Kamkhagi, D., Costa, A. C. O., Kusminsky, S., Supino, D., Diniz, B. S., Gattaz, W. F., & Forlenza, O. V. (2015). Benefits of psychodynamic group therapy on depression, burden and quality of life of family caregivers to Alzheimer’s disease patients. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 42(6), 157-160. https://doi.org/10.1590...830000000067
Klass, D., Silverman, P., & Nickman, S. (Eds.). (1996). Continuing bonds: New understandings of grief. Taylor & Francis.
Klass, D., & Steffen, E. M. (Eds.). (2018). Continuing bonds in bereavement: New directions for research and practice. Routledge.
Kosminsky, P. S., & Jordan, J. R. (2023). Attachment-informed grief therapy: The clinician’s guide to foundations and applications. Routledge.
Leng, M., Zhao, Y., Xiao, H., Li, C., & Wang, Z. (2020). Internet-based supportive interventions for family caregivers of people with dementia: Systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Internet Research, 22(9), e19468. https://doi.org/10.2196/19468
Liew, T. M., Tai, B. C., Yap, P., & Koh, G. C. H. (2019). Contrasting the risk factors of grief and burden in caregivers of persons with dementia: Multivariate analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 34(2), 258-264. doi:10.1002/gps.5014
Liew, T. M., & Yap, P. (2020). A brief, 6-item scale for caregiver grief in dementia caregiving. The Gerontologist, 60(1), e1–e10. https://doi.org/10.1093/geront/gny161 PMID: 30544229.
Liew, T. M., Yeap, B. I., Koh, G. C.-H., Gandhi, M., Tan, K. S., Luo, N., & Yap, P. (2018). Detecting predeath grief in family caregivers of persons with dementia: Validity and utility of the marwit-meuser caregiver grief inventory in a multiethnic Asian population. The Gerontologist, 58(2), e150–e159. https://doi.org/10.1093/geront/gnx097
Lindauer, A., & Harvath, T. A. (2014). Pre-death grief in the context of dementia caregiving: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 70(10), 2196-2207. doi:10.1111/jan.12411
Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101(2), 141-148.
Lloyd, B. T., & Stirling, C. (2011). Ambiguous gain: Uncertain benefits of service use for dementia carers. Sociology of Health and Illness, 33(6), 899-913. doi:10.1111/j.1467-9566.2010.01332.x
Losada, A., Márquez-González, M., Vara-García, C., Gallego-Alberto, L., Romero-Moreno, R., & Pillemer, K. (2017). Ambivalence and guilt feelings: Two relevant variables for understanding caregivers' depressive symptomatology. Clinical Psychology and Psychotherapy, 25(1), 59-64. doi:10.1002/cpp.2116
Manevich, A. (2024). Disenfranchised widowhood: The journey of dementia caregivers. In S. Misciagna (Ed.). Topics in Neurocognition. doi: 10.5772/intechopen.114837
Manevich, A. (2025). Letter-writing to the deceased among family caregivers of individuals living with dementia: Exploring the role of technology-based interventions. Frontiers in Medicine, 12, 1576298. doi:10.3389/fmed.2025.1576298
Manevich, A., Rubin, S. S., Katz, M., Ben-Hayun, R., & Aharon-Peretz, J. (2023). The two-track model of dementia grief and spousal response to illness and death. Death Studies, 47(5), 592-599. https://doi.org/10.1080...2022.2113479
Manevich, A., Yehene, E., & Rubin, S. S. (2023). A case for inclusion of disordered Non-Death Interpersonal Grief as an official diagnosis: rationale, challenges and opportunities. Frontiers in Psychiatry, 14, 1300565. https://doi.org/10.3389...2023.1300565
Marwit, S. J., & Meuser, T. M. (2002). Development and initial validation of an inventory to assess grief in caregivers of persons with Alzheimer’s disease. The Gerontologist, 42(6), 751–765. https://doi.org/10.1093/geront/42.6.751
Marwit, S. J., & Meuser, T. M. (2005). Development of a short form inventory to assess grief in caregivers of dementia patients. Death Studies, 29(3), 191–205. https://doi.org/10.1080...180590916335
Mattos, E., Castro, L. S., Novelli, M. M. P. C., da Silva Falçao, D. V., & Meuser, T. (2023). The Cross-cultural adaptation of the Marwit-Meuser Caregiver Grief Inventory/Short form for Brazilian culture. Psicologia Argumento, 41(115).
Mausbach, B. T., Chattillion, E. A., Roepke, S. K., Patterson, T. L., & Grant, I. (2013). A comparison of psychosocial outcomes in elderly Alzheimer caregivers and noncaregivers. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 21(1), 5-13. doi:10.1016/j.jagp.2012.10.001
Meichsner, F., O’Connor, M., Skritskaya, N., & Shear, M. K. (2020). Grief before and after bereavement in the elderly: An approach to care. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 28(5), 560–569. https://doi.org/10.1016/j. jagp.2019.12.010
Meichsner, F., Schinköthe, D., & Wilz, G. (2016). The Caregiver Grief Scale: Development, exploratory and confirmatory factor analysis, and validation. Clinical Gerontologist, 39(4), 342–361. https://doi.org/10.1080...2015.1121947
Meichsner, F., & Wilz, G. (2018). Dementia caregivers’ coping with pre-death grief: Effects of a CBT-based intervention. Aging & Mental Health, 22(2), 218-225. https://doi.org/10.1080...2016.1247428
Meuser, T. M., & Marwit, S. J. (2001). A comprehensive, stage-sensitive model of grief in dementia caregiving. The Gerontologist, 41(5), 658-670. doi:10.1093/geront/41.5.658
Mitchell, S. L., Kiely, D. K., & Hamel, M. B. (2004). Dying with advanced dementia in the nursing home. Archives of Internal Medicine, 164(3), 321-326. doi:10.1001/archinte.164.3.321
National Alliance for Caregiving. (2017). Research report: Dementia caregiving in the U.S. National Alliance for Caregiving, in partnership with the Alzheimer's Association. Retrieved from: http://www.caregiving.o...INAL_WEB.pdf
Neimeyer, R. A. (2016). Meaning reconstruction in the wake of loss: Evolution of a research program. Behaviour Change, 33(2), 65-79. doi:10.1017/bec.2016.4
Neimeyer, R. A., & Holland, J. M. (2015). Bereavement in later life: Theory, assessment and intervention. In B. T. Mast & P. A. Lichtenberg (Eds.), Handbook of Clinical Geropsychology. American Psychological Association.
Nichols, E., Steinmetz, J. D., Vollset, S. E., Fukutaki, K., Chalek, J., Abd-Allah, F., Abdoli, A., Abualhasan, A., Abu-Gharbieh, E., Akram, T. T., & Liu, X. (2022). Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: An analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Public Health, 7(2), e105–e125. https://doi.org/10.1016/S2468- 2667(21)00249-8
Nielsen, M. K., Neergaard, M. A., Jensen, A. B., Bro, F., & Guldin, M. B. (2016). Do we need to change our understanding of anticipatory grief in caregivers? A systematic review of caregiver studies during end-of-life caregiving and bereavement. Clinical Psychology Review, 44, 75-93. doi:10.1016/j.cpr.2016.01.002
Noyes, B. B., Hill, R. D., Hicken, B. L., Luptak, M., Rupper, R., Dailey, N. K., & Bair, B. D. (2010). The role of grief in dementia caregiving. American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias, 25(1), 9-17. doi:10.1177/1533317509333902
Pearlin, L. I., Mullan, J. T., Semple, S. J., & Skaff, M. M. (1990). Caregiving and the stress process: An overview of concepts and their measures. The Gerontologist, 30(5), 583-594. doi:10.1093/geront/30.5.583
Pearlman, L. A., Wortman, C. B., Feuer, C. A., Farber, C. H., & Rando, T. A. (2014). Treating traumatic bereavement: A practitioner's guide. Guilford Press.
Prigerson, H. G., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K., Raphael, B., Marwit, S. J., Wortman, C., Neimeyer, R. A., Bonanno, G. A., Bonanno, G., Block, S. D., Kissane, D., Boelen, P., Maercker, A., Litz, B. T., Johnson, J. G., First, M. B., & Maciejewski, P. K. (2009). Prolonged Grief Disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Medicine, 6(8), e1000121 https://doi.org/10.1371...pmed.1000121
Rando, T. A. (1986). Loss and anticipatory grief. Lexington Books.
Roos, S. (2014). Chronic sorrow: A living loss. Routledge.
Rubin, S. (1981). A two-track model of bereavement: Theory and application in research. American Journal of Orthopsychiatry, 51(1), 101-109. doi:10.1111/j.19390025.1981.tb01352.x
Rubin, S. S. (1999). The Two-Track Model of Bereavement: Overview, retrospect, and prospect. Death Studies, 23(8), 681-714. doi:10.1080/074811899200731
Rubin, S. S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2012). Working with the bereaved: Multiple lenses on loss and mourning. Routledge.
Rubin, S. S., Manevich, A., & Doron, I., I. (2021). The Two-Track Model of Dementia Grief (TTM-DG): The theoretical and clinical significance of the continuing bond in sickness and in death. Death Studies, 45(10), 755-771. doi:10.1080/07481187.2019.1688014
Rupp, L., Seidel, K., Penger, S., & Haberstroh, J. (2023). Reducing dementia grief through psychosocial interventions. European Psychologist. https://doi.org/10.1027...9040/a000501
Sachs, G. A., Shega, J. W., & Cox-Hayley, D. (2004). Barriers to excellent end-of-life care for patients with dementia. Journal of General Internal Medicine, 19(10), 1057-1063. doi:10.1111/j.1525-1497.2004.30329.x
Sánchez‐Alcón, M., Sánchez‐Ramos, J. L., Garrido‐Fernández, A., Sosa‐Cordobés, E., Ortega‐Galán, Á. M., & Ramos‐Pichardo, J. D. (2023). Effectiveness of interventions aimed at improving grief and depression in caregivers of people with dementia: A systematic review and meta‐analysis. International Journal of Mental Health Nursing, 32(5), 1211-1224. https://doi.org/10.1111/inm.13142
Sánchez‐Alcón, M., Sosa‐Cordobés, E., Garrido‐Fernández, A., Sánchez‐Ramos, J. L., & Ramos‐Pichardo, J. D. (2024). Psychometric properties of a Spanish version of the MM‐CGI‐SF in caregivers of people with dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 72(1), 201-208. https://doi.org/10.1111/jgs.18623
Shah, S. M., Carey, I. M., Harris, T., DeWilde, S., Victor, C. R., & Cook, D. G. (2016). The mental health and mortality impact of death of a partner with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 31(8), 929–937. https://doi.org/10.1002/gps.4411
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98-109. https://doi.org/10.1037/a0018378
Shoesmith, E., Griffiths, A. W., Sass, C., & Charura, D. (2022). Effectiveness of counselling and psychotherapeutic interventions for people with dementia and their families: A systematic review. Ageing & Society, 42(4), 962-989. https://doi.org/10.1017...686X2000135X
Singer, J., Roberts, K. E., McLean, E., Fadalla, C., Coats, T., Rogers, M... & Lichtenthal, W. G. (2022). An examination and proposed definitions of family members’ grief prior to the death of individuals with a life-limiting illness: A systematic review. Palliative Medicine, 36(4), 581-608. https://doi.org/10.1177...163221074540
Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), 197-224. doi:10.1080/074811899201046
Stroebe, M., & Schut, H. (2010). The dual process model of coping with bereavement: A decade on. Omega, 61(4), 273-289. doi:10.2190/OM.61.4.b
Teahan, Á., Lafferty, A., McAuliffe, E., Phelan, A., O’Sullivan, L., O’Shea, D., ... & Fealy, G. (2020). Psychosocial interventions for family carers of people with dementia: A systematic review and meta-analysis. Journal of Aging and Health, 32(9), 1198-1213. https://doi.org/10.1177/0898264319899793
Testoni, I., Biancalani, G., Ronconi, L., Pedrini, A., Romanelli, S., & Melendugno, A. (2023). Ambiguous loss and disenfranchised grief in formal caregivers of people with dementia: Effectiveness of a training intervention with psychodrama. The Arts in Psychotherapy, 85, 102037. https://doi.org/10.1016....2023.102037
Theut, S. K., Jordan, L., Ross, L. A., & Deutsch, S. I. (1991). Caregiver’s anticipatory grief in dementia: A pilot study. International Journal of Aging & Human Development, 33(2), 113–118. https://doi.org/10.2190...E1-5KEM-LEBA
Walter, E., & Pinquart, M. (2020). How effective are dementia caregiver interventions? An updated comprehensive meta-analysis. The Gerontologist, 60(8), e609-e619. https://doi.org/10.1093/geront/gnz118
Watson, B., Tatangelo, G., & McCabe, M. (2019). Depression and anxiety among partner and offspring carers of people with dementia: A systematic review. The Gerontologist, 59(5), e597–e610. https://doi.org/10.1093/ geront/gny049
Werner, P., Mittelman, M. S., Goldstein, D., & Heinik, J. (2011). Family stigma and caregiver burden in Alzheimer’s disease. The Gerontologist, 52(1), 89-97. doi:10.1093/geront/gnr117
Wiegelmann, H., Speller, S., Verhaert, L. M., Schirra-Weirich, L., & Wolf-Ostermann, K. (2021). Psychosocial interventions to support the mental health of informal caregivers of persons living with dementia–a systematic literature review. BMC Geriatrics, 21, 1-17. https://doi.org/10.1186...-021-02020-4
Worden, J. W. (2018). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner. Springer.
World Health Organization [WHO] (2021). International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics (11th Rev.). World Health Organization.
Yehene, E., Manevich, A., & Rubin, S. S. (2021). Caregivers` grief in acquired Non-Death Interpersonal Loss (NoDIL): A process based model with implications for theory, research and intervention. Frontiers in Psychology, 12. doi:10.3389/fpsyg.2021.676536
