טיפול דינמי חווייתי בטיקים בקרב ילדים ונוער1
הילה בר יפעת
הטיפול המקובל כיום בתסמונות הטיקים השונות, וביניהן תסמונת טורט, משלב מספר טכניקות התנהגותיות. הטיפול ההתנהגותי המקיף בשיטת CBIT נמצא יעיל מאוד בהפחתת הטיקים ובטיב ניהולם, אך במקרים מסוימים הוא אינו נותן מענה מספק למטרה הרחבה יותר – שיפור הרווחה הנפשית של הפרט. בחתירה למטרה חשובה זאת לא ניתן להסתפק בהפחתה סימפטומטית של הטיקים, שכן טיקים הם בדרך כלל רק חלק מתמונה קלינית רחבה יותר, שבה נכללים גם קשיים פסיכיאטריים ופסיכו-סוציאליים נוספים המשפיעים על התפקוד היומיומי. הפחתת המצוקה הרגשית מפחיתה בתורה את חומרת הטיקים; לפיכך, על אף שהעבודה ההתנהגותית הממוקדת בטיקים כסימפטום תורמת להפחתת המצוקה ולהעלאת הערך העצמי, לא פעם יש לשלב גם עבודה הממוקדת בהיבטים נוספים.
במאמר זה נסקרות הפרעות טיקים שונות ומוצגות השיטות העיקריות המקובלות לשיפור התפקוד היומיומי והרווחה הנפשית של הסובלים מטיקים: טכניקות התנהגותיות המתמקדות בהפחתת הטיקים וניהולם, וכן התערבויות המשויכות לגל השני והשלישי של הטיפול הקוגניטיבי, המתמקדות בתמיכה בהתמודדות עם תגובות החברה לטיקים, עם תפיסת העצמי ועם החרדה הנלווית לטבעם הלא צפוי של הטיקים. לצד ההתערבויות ההתנהגותיות והקוגניטיביות המוכרות בספרות, מוצג במאמר נדבך משמעותי נוסף שיכול להצטרף לעבודה הקלינית ולתרום להפחתת המצוקה הרגשית הכרוכה בהפרעות טיקים: הטיפול הדינמי החווייתי, המתמקד ברגשות חסומים.
טיקים ותסמונת טורט
טיק הוא תנועה מוטורית או קולית לא רצונית, מהירה, פתאומית, חוזרת ונעדרת מטרה. טיקים מורכבים מתנועות פשוטות או מורכבות, חזרתיות או סדרתיות, המחקות באופן חלקי את רפרטואר ההתנהגויות הנורמלי (Chowdhury,2004). תסמונת טורט, לפי מדריך האבחנות של האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה (DSM-5), מוגדרת כמופע מגוון של טיקים מוטוריים רבים לצד טיק קולי אחד לפחות, הנמשכים לפחות שנה, לאו דווקא בו זמנית. במצב בו יש רק טיקים תנועתיים או רק טיקים קוליים, הנמשכים לפחות שנה, מדובר בתסמונת טיקים תנועתית או קולית כרונית. טיקים המופיעים פחות משנה יוגדרו כטיקים חולפים או זמניים.
טיקים זמניים הם תופעה נוירולוגית נפוצה למדי בילדות, אשר נחשבת לחלק ממהלך התפתחותי תקין, בדרך כלל עד גיל 10. הטיקים יופיעו לראשונה סביב גיל 3 עד 8, לרוב טיק מוטורי באזור הפנים או הראש, כגון טיק מצמוץ. המהלך יהיה בדרך כלל קצר וחולף, ולאורך המהלך ההתפתחותי יתווספו טיקים נוספים, כאשר שיא הטיקים מבחינת תדירות וגיוון הוא לרוב בגילאי 9 עד 12. עם התפתחות המוח, ובאופן ספציפי במסלול העצבי ה-cortico-striato-thalamo-cortica נראה הפחתה משמעותית בטיקים, לרוב לקראת גיל 16-18 (Leckman et al. ,1998).
מחקרים מדגימים כי כעשרה אחוזים מהילדים יסבלו מטיק אחד או יותר במהלך ילדותם. לעומת זאת, תסמונת טורט נדירה הרבה יותר ועומדת על אחוז אחד בלבד מהילדים בגילאי 8 עד 15,כאשר שיעור הבנים גבוה פי ארבעה משיעור הבנות (Dutta & Cavanna, 2013). בהתפתחות של תסמונת טורט, לרוב יופיע לראשונה טיק מוטורי פשוט באזור הפנים, כגון מצמוץ, ובהדרגה הטיקים יתפשטו לאזור הכתפיים ומטה. ברוב המקרים, הטיקים הקוליים יתווספו לאחר שנתיים עד ארבע שנים ממועד הופעת הטיק המוטורי לראשונה (Leckman et al., 1998).
על אף ההבדלים בין תסמונות הטיקים השונות, בחינת הגדרותיהן ב-DSM מעלה כי ההבחנה ביניהן היא כמותית ולא איכותית; בהתאם, דרכי הטיפול המוצעות הן זהות (בר יפעת וצימרמן-ברנר, 2020). בגישות הטיפול השונות אין גם ההבדל בין דרכי הטיפול המוצעות למבוגרים לדרכי הטיפול המוצעות לילדים, אולם בעבודה עם ילדים נעשות התאמות לפי בשלב ההתפתחותי ומתווספת מעורבות משמעותית של ההורים בטיפול.
תסמונות הטיקים השונות נוטות להופיע כתחלואה נלווית להפרעות נוירו-פסיכיאטריות נוספות, כגון הפרעת קשב וריכוז (ADHD), הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) וחרדות. על כן, הטיפול במטופלים המתמודדים עם טיקים מחייב התייחסות לכל ההיבטים המשפיעים על תפקודו של הפרט, ועליו להיות טיפול כוללני ולא להתמקד באופן בלעדי בטיקים עצמם (Robertson, 2000; Chowdhury, 2004). למעשה, ההתמודדות עם ההפרעות הנלוות היא לעיתים ליבת העבודה הטיפולית, ושיפור הסימפטומים הנלווים יביא לשיפור בתמונת הטיקים הנצפית, שכן הפחתת המצוקה הרגשית מפחיתה את חומרת הטיקים.
כיום מקובל ש"התערבות הזהב" בטיפול בטיקים היא "התערבות התנהגותית מקיפה בטיקים", CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics) (Woods et al., 2008), הכוללת שלושה מרכיבים: אימון למודעות לטיקים ולדחף הסנסורי המקדים להם, אימון לתגובות מתחרות, ועבודה על שינוי סגנון חיים באופן שיאפשר הפחתת טיקים (Liu et al., 2020; Walkup et al., 2012).
שיטת ה-CBIT הוצגה לראשונה ב-2008 על ידי דאג וודס, חוקר מוביל בתחום הטיקים, שבע שנים לאחר שארגון "טורט אמריקה" (TAA) איגד את מיטב חוקרי הטיקים בעולם ליצירת פרוטוקול אחיד מקיף שאינו רפואי לטיפול בטיקים. ב-2012 בוצע מחקר חלוצי רב משתתפים בראשות ה-TAA, שממצאיו שוחזרו בהתמדה. המחקר בחן את יעילות ה-CBIT בקרב ילדים ונוער ביחס לפסיכותרפיה תמיכתית. 53% מהילדים הפגינו שיפור משמעותי בטיקים ובמצוקה ביחס ל-19% בלבד בפסיכותרפיה התמיכתית (Walkup et al., 2012). כמו כן, נמצא כי ה- CBIT מסייעת בשיפור ההערכה העצמית של המטופלים, ככל הנראה בשל הגברת חוויית מיקוד שליטה פנימי (Liu et al., 2020).
להלן יוצגו ההתערבויות ההתנהגויות המרכזיות הנכללות ב-CBIT, וכן התערבויות מוכרות נוספות שנמצאו יעילות בהפרעות טיקים. בהמשך יוצג כלי נוסף שבו מוצע להשתמש כעוד נדבך משמעותי לצד ההתערבויות ההתנהגותיות והקוגניטיביות בטיפול בטיקים: הטיפול הדינמי החווייתי.
אימון בהיפוך הרגל (Habit Reversal Training – HRT)
אימון בהיפוך הֶרגל (HRT) הוא פרוטוקול אמריקאי בן 12 מפגשים הכולל אימון למודעות המטופלים לדחף הסנסורי המקדים לטיק, תרגול טכניקה של תגובות מתחרות באותה קבוצת השרירים של הטיק, ועבודה על מוטיבציה והתמדה בתרגול הפרוטוקול (Liu et al., 2020; Woods et al., 2008). מכיוון שתרגול HRT דורש זיהוי דחף מקדים, הוא נפוץ בשימוש רק מגיל 8, כאשר הדחף המקדים כבר לרוב מתבסס, שכן לפני כן ילדים מתארים שהטיקים "פשוט מגיעים", ללא מודעות לתחושה המקדימה אותו.
עבור כל טיק, יוצרי הפרוטוקול בודדו תגובה מתחרה שהיא יעילה יותר, נחווית כנעימה יותר מבחינה סנסורית בשריר, ואף מוסווית ונשלטת יותר. למשל: בהייה ממוקדת תשמש תגובה מתחרה לטיק מוטורי של מצמוץ, נשימה ארוכה איטית מהנחיריים תשמש כתגובה מתחרה לטיק קולי של המהום (Woods et al., 2008) טבלה 1 מדגימה את תמצית העבודה בכל מפגש בפרוטוקול:
טבלה 1
| מפגש 1 | איסוף מידע על היסטוריית טיקים ובעיות נלוות, הדרכה פסיכו-חינוכית על הפרוטוקול ועל הטיקים, ניטור טיקים, יצירת היררכיית טיקים עם המטופלים |
| מפגש 2-6 על בסיס שבועי | תרגול הטכניקה של תגובות מתחרות |
| מפגש 7-8 על בסיס דו שבועי | ניטור, בקרה וייצוב הישגי המפגשים הקודמים |
| מפגש 9-12 | תרגול תגובות מתחרות והתערבויות נוספות לטיקים עתידיים |
חשיבותה העיקרית של טכניקת ה-HRT היא הקניית שליטה למטופלים, שכן היא מאפשרת להם לבחור להסוות ולהדחיק את הטיק לפרקי זמן ארוכים, וכך להפחית את החרדה הנלווית למופע פתאומי של הטיק. חסרונה של הטכניקה הוא שהיא דורשת עבודה רבה ומפרכת, כגון ניטור עצמי של הטיקים על בסיס יומיומי, ניטור הגורמים המקדימים את הופעת הטיקים ותרגול התגובה המתחרה.
מחקרי מטא אנליזה מצאו כי ל-HRT יעילות מתונה עד יעילות מצוינת בהפחתת הטיקים, גם לאורך זמן (Liu et al., 2020). במחקרי השוואה לשיטות טיפול אחרות נמצא יתרון חוזר מוחץ ל-HRT, עד כדי פי חמישה ביחס לטכניקות מתחרות התומכות בהתמודדות עם הטיקים, כמו טכניקות CBT שיתוארו בהמשך (Dutta & Cavanna, 2013).
חשיפה ומניעת תגובה (Exposure and Response Prevention – ERP)
חשיפה ומניעת תגובה (ERP) היא טכניקה משלימה ל-HRT. היא מבוססת על ההנחה שהופעת טיק מסייעת להפחית את תחושה שלילית שמתבטאת בדחף המקדים, וכך נוצר מעגל חיזוק שלילי, שטכניקת ה-ERP נועדה לסייע "לשבור".
בטכניקה זו, שפותחה לראשונה בהולנד, המטופלים לומדים לשאת את אותו דחף מקדים מציק ללא ביצוע הטיק ((Van de Griendt, 2023. בגישה זו עובדים על כל הטיקים בו זמנית, ולא בכל פעם על טיק בודד כמו ב-HRT. כך מעודדים את המטופלים להיחשף לטיקים במופעם המלא, ולמכלול התחושות הגופניות המתלוות אליהם, ומלמדים אותם לנסות להימנע לפרקי זמן הולכים וגדלים מלהגיב לדחף לממש את הטיקים.
לצד זאת, המטופלים לומדים טכניקות שיסייעו להם בהדחקת (אי ביצוע) הטיקים, כגון שינוי מיקוד קשב, נשימות סרעפתיות ומיינדפולנס (בר יפעת וצימרמן-ברנר, 2020). לעיתים, בניסיון להרחיב את טווח החשיפה של מטופלים, אף מלמדים אותם בכוונה לעורר תחושות גופניות המלבות את הדחף המקדים, בעזרת ההורים ובכך לתרגל מניעת תגובה במצבים מאתגרים אף יותר (Andrén et al., 2019).
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive behavioral therapy – CBT)
פעמים רבות, ילדים ובני נוער הסובלים מטיקים מפגינים מצוקה רגשית רבה יותר סביב האופן שבו הם נתפסים בחברה בשל הטיקים מאשר סביב ההתמודדות עם הטיקים עצמם. על כן, עבודה קוגניטיבית המתמקדת בזיהוי התפיסות שלהם את עצמם ואת אחרים בהתייחסם אליהם, יכולה להיות משמעותית ביותר לשיפור הרווחה הנפשית והתפקוד היומיומי שלהם.
הטיפול הקוגניטיבי מתמקד בהבניה קוגניטיבית, ובכלל זה זיהוי רגשות לגבי הטיקים, זיהוי מחשבות אוטומטיות, כגון: "אף אחד לא ירצה להיות חבר שלי בגלל הטיקים", "הטיקים לעולם לא יחלפו", וזיהוי עיוותי חשיבה, כגון: "כשיש לי טיקים אני נהיה אדם אחר". בנוסף, העבודה הקוגניטיבית כוללת גם שינוי אמונות גרעין לגבי מגבלות הנגזרות מהטיקים, כגון: "בתקופות כשיש לי טיקים אני פחות יכול לתקשר עם אחרים", וזיהוי ועיגון ייחוסים חיוביים הקשורים בטיקים כמו: "בזכות הטיקים אני יותר רגיש למצוקות של אחרים" ו"הטיקים מאפשרים לי להיות אדם אמיץ יותר בהתמודדויות נוספות בחיי".
עוד כוללת העבודה הקוגניטיבית מתן הדרכה פסיכו-חינוכית לגבי מהלך הטיקים, זיהוי הטריגרים הפנימיים והחיצוניים המשפיעים עליהם (למשל: חשיפה למסך, התרגשות יתר), ומתן מידע לגבי דרכי הטיפול. מידע זה מסייע להפחית באופן משמעותי את החרדה הנלווית לטבעם הלא צפוי של הטיקים.
לצד העבודה הקוגניטיבית מוצעת גם עבודה התנהגותית עם טיקים, שכוללת פיתוח מיומנויות התמודדות עם מצוקה (למשל: הסחות דעת), טכניקות הרגעה עצמית (למשל: דמיון מודרך והרפיית שרירים) ולימוד אסטרטגיות לניהול רגשות שליליים. פן נוסף בעבודה ההתנהגותית הוא זיהוי הימנעויות שנוצרו בשל הטיקים, ותרגול חשיפה הדרגתית. עבודה מסוג זה מאפשרת הפחתה של החרדה הנגרמת במגוון סיטואציות של התמודדות עם טיקים, כגון התמודדות עם טיקים בשיעורים בבית הספר, בחברת ילדים מסוימים או באירועים רבי משתתפים.
רכיב נוסף של התערבות התנהגותית בטיפול בטיקים הוא בניית מערך חיזוקים עם המטופלים, בשילוב ההורים או בלעדיהם. החיזוקים יכולים לתמוך בהצלחת טכניקות של ERP ולתרום למשל להרחבה הולכת וגדלה של משך הזמן שבו נעשית חשיפה לאי נוחות הנגרמת בשל הטיקים, או לתמוך ביכולת של המטופל להתמיד בתרגול טכניקות ניהול טיקים, כמו התגובות המתחרות ב-HRT (Storch et al., 2012).
תרפיית קבלה ומחויבות (Acceptance and Commitment Therapy – ACT)
עבודה בגישת תרפיית קבלה ומחויבות (ACT) עם טיקים מתמקדת בהגברת יכולת המטופלים להיות במגע עם הדחף המקדים הלא נעים, ועם קוגניציות ורגשות שליליים הקשורים בהתמודדות עם טיקים, אשר מהם הם בדרך כלל משתדלים להימנע (Franklin et al., 2011). בשונה מה-HRT וה-ERP, המכוונים להפחתת הטיקים באמצעות היפוך התגובה או מניעתה, בעבודת ה-ACT המטפל יכוון את המטופלים לחיים בעלי משמעות עם או בלי הטיקים.
בעבודה זאת, המטופלים לומדים "לגלוש" מעבר לדחף לביצוע הטיק, כך שהדחף המקדים לטיק נחווה על ידם בהדרגה כאברסיבי פחות. כך למעשה "נשבר" מעגל החיזוק השלילי: דחף טיק הקלה, וכך נוצרת ממילא הפחתה בטיקים. בהשוואה לאימון ה-HRT, שבו העבודה היא פרטנית עבור כל טיק וטיק בנפרד, אסטרטגיית "גלישת הדחף" מוכללת מהר יותר לגבי מכלול הטיקים של המטופלים (Best, 2009).
מטרה נוספת של ה-ACT היא לסייע למטופלים לוותר על אסטרטגיות לא יעילות להדחקת מחשבות ורגשות לא רצויים, לעבר פעולות העולות בקנה אחד עם הערכים שלהם. כך למשל, בטיפול בילד המוטרד ממחשבה חוזרת לגבי כיצד חבריו תופסים אותו בשל הטיקים, נעודד אותו להתמקד בערכים שלו שחשובים לו עצמו לייצג מול החברים (לדוגמה: להיות כן, להיות נאמן).
הרכיב של עבודת ה-ACT בטיפול בטיקים הוא משמעותי, שכן הוא מאפשר למטופלים לחוות את עצמם כהקשר רחב יותר (Self as Context), היינו להגמיש את הזדהותם עם המשגות עצמיות שליליות כמו: "אני פגום בגלל הטיקים" לעבר תנועה של קבלה. המטופלים מכוונים לתפוס ולקבל את רעיון העצמי שלהם כמתעלה מעבר לחוויות: "אני לא רק הטיקים שלי" (Cook & Blacher, 2007).
טיפול דינמי חווייתי (Experiential Dynamic Therapy – EDT)
גישת הטיפול הדינמי החווייתי (EDT) לא מוכרת בספרות כשיטה לטיפול בטיקים. עם זאת, בהסתמך על ניסיון קליני אני מבקשת להציע גישה זאת כהשלמה משמעותית נוספת לגישות שהוצגו ושהוכחו כיעילות בעבודה על טיקים. לפיכך אתאר את הגישה בהרחבה, ובהמשך אציג תיאור מקרה שבו ה-EDT הצטרפה כגישה נוספת לצד הטכניקות המוכרות.
ה-EDT היא גישה פסיכודינמית חווייתית שהתפתחה מהטיפול הדינמי קצר המועד, ומאפשרת התמודדות עם בעיות קליניות מורכבות בזמן קצר יחסית. ביחס לגישות פסיכואנליטיות, היא נותנת פחות משקל להיבטים אנליטיים כגון העברה והזדהות השלכתית, ויותר משקל ליחסים האמיתיים העמוקים עם המטפל ולחוויה של רגשות ש"נקברו" בעברם של המטופלים (בן שטרית ומאיירס, 2013).
גישה זו רואה את מקור הקשיים והמצוקות הנפשיות ברגשות אדפטיביים חסומים, אשר המגע עמם, או היכולת להביעם באופן אדפטיבי, נחסמו במהלך השנים הראשונות לחיים במסגרת מערכת ההתקשרות הראשונית בשל אחת משלוש סיבות עיקריות (דרדיקמן-עירון, 2020):
- התנגדות או אף ענישה מצד ההורה להתנהגות הילד עקב מה שהתנהגות זו מעוררת בקרבו (אמונות, רגשות וכדומה).
- כאשר התנהגות הילד מעוררת בהורה קונפליקט מעברו, ואז תגובתו לכך עלולה להיות מזניחה, חודרנית או מציפה, ולהותיר את הילד באימה ובבדידות עם רגשותיו הקשים, מה שעלול להוביל לחסימתם בעתיד.
- השלכת המצוקות והצרכים הבלתי מסופקים של ההורה על הילד, שמאלצת את הילד לחסום חוויות או רגשות ש"אין ההורים רוצים שידע עליהם" על מנת לגונן על עצמו ועל איכות הטיפול בו.
אם כן, גישת ה-EDT גורסת כי בבסיס התנהגויות לא אדפטיביות נמצא מכניזם של הרס עצמי שמקורו ברגשות המבוטאים באופן חלקי ולא ישיר ולעיתים כלל לא מבוטאים. מודל המשולשים של דיוויד מלאן, מאבות הטיפול הדינמי החווייתי, מייצג את הקונפליקט הקשור לביטוי הרגשות האדפטיביים החסומים (Malan, 1979):
"משולש הקונפליקט" מדגים שכאשר לא מתאפשרת חוויה רגשית מלאה, כלומר כאשר הרגש או הדחף (F) נחסמים ולא מגיעים לסף המודעות, עלולה להתעורר חרדה (A) או לחלופין הגנה (D), אשר תפקידה מלכתחילה למנוע או למסך את המצב מעורר הרגש והחרדה. לפי הגישה, המטפל שואף לעזור למטופלים להפוך את משולש הקונפליקט מלא מודע למודע: את החרדה למודעת, מורגשת בגוף ומווסתת; את ההגנות למודעות, ובהדרגה להגמיש אותן; ואת הרגש למודע ונחווה בצורה מלאה. "משולש האדם" מדגים את האובייקטים שכלפיהם יופיעו הרגשות, החרדות וההגנות: P ייצג דמויות התקשרות מהעבר, לרוב הורים, O ייצג את האחר – דמויות משמעותיות מההווה, וה-T את הקשר למטפל ויחסי העברה בטיפול. כל רגע טיפולי יוקדש לאיתור הרגש, ההגנה או החרדה, ובירור מה מפעיל אותן – האחר, יחסי העברה או הדמויות עבר (דרורי ומאיירס, 2021).
חביב דבנלו, אף הוא מאבות הטיפול הדינמי החוויתי, השתמש במשולשים של מלאן ככלי אבחוני, וכמדריך להתערבות טיפולית שבנה בשם "פסיכותרפיה דינמית קצרת מועד אינטנסיבית" (ISTDP – Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy; Della Selva, 1996). לשיטתו, על ידי הפיכת הגנות אגו-סינטוניות לאגו-דיסטוניות והגמשתן, מתרחשת מה שהוא כינה "ברית טיפולית לא מודעת", המובילה בתורה להעברה נגדית חיובית ושלילית ועל ידי כך נגישות לחוויה מחדש של רגשות בהקשר של דמויות מפתח מעברם של המטופלים (Beeber, 2018).
המודל הבסיסי של דבנלו מניח שכל בן אנוש נולד עם היכולת והצורך להתקשרות, אך כשלים ביחסים הבינאישיים הם בלתי נמנעים. כאשר חלה פגיעה בהתקשרות הראשונית, דבנלו מתאר סדרה של תגובות שנובעות זו מזו: הילד הקטן חש כאב ואבל על הפגיעה, ולאחר מכן הוא יחוש גם כעס על הדמות האהובה שפגעה בו. אבל כיוון שמדובר בדמות אהובה, יופיעו בנוסף פחד לאבד אותה ואשמה. ומפני שקשה לשאת את מכלול הרגשות המורכבים הללו, נבנית מעליהן שכבת הגנות (דרדיקמן-עירון, 2023).
דבנלו פיתח טכניקה בת שמונה שלבים בשם "רצף דינאמי מרכזי" (Central Dynamic Sequence) המסייעת להגמשת ההגנות ולמה שהוא מכנה "התרת הלא מודע (unlocking the unconscious). אופן השימוש בטכניקה זו משתנה בהתאם לרמת ההתנגדות של המטופלים, וכוללת למשל: חקירה (בדיקת קשיים עכשוויים של המטופל וזיהוי הגנות שלו), לחץ (במטרה להגביר את ההתנגדות ולאפשר למטופל לחוות את הרגשות הכאובים), הבהרה ועימות (המטפל מבהיר למטופל מה המחיר שהוא משלם על השארת ההגנה ומעודד אותו לבחור בהגמשתה) ו"התנגשות חזיתית" (המטפל יוצר קונפליקט תוך נפשי אצל המטופל הגורם במקביל לתגובות ההתנגדות וגם לתגובת אבל) (Beeber, 2018). הרעיון הוא ליצור מפגש חווייתי של המטופל עם קשת הרגשות ה"לא פוטוגניים" שמהם נמנע בעקביות, מתוך הנחה שרק מפגש עם חלקי עצמי אלו יוביל לרווחה נפשית מלאה.
ליה מקאלו, פסיכותרפיסטית אמריקאית, מחלוצות הטיפול הדינמי החווייתי, טוענת כי אחת הדרכים לקצר טיפול היא על ידי התייחסות לקונפליקטים פסיכואנליטיים כ"פוביה מרגשות", הדומות במבנה שלהן לפוביות חיצוניות כגון פחד מעכבישים ופחד גבהים. לפי מקאלו, מטופלים מתמודדים עם פוביות תוך-נפשיות ביחס לרגשות שעימם הם מתקשים לבוא במגע, כגון צער, כעס, קרבה ועוד. בעוד דבנלו התמקד בזעם רצחני ובאבל כרגשות אסורים שבגינם פונים לטיפול, מקאלו מדגישה כעס, עצב, קרבה ויחס חיובי לעצמי (McCullough, 2000).
גישתה, המכונה "תרפיית פוביה מרגשות" (Affect Phobia Therapy – ATP), מדגישה שמטרת הטיפול בכל רגע טיפולי היא לאפשר למטופלים לשאת כמה שיותר רגשות שהם יכולים. מקאלו יצרה פורמולציה דינמית שעוברת כחוט השני בכל שלבי הטיפול החווייתי: מפני רגשות (F): ממה המטופלים מתגוננים?; הגנות (D): איך הם מתגוננים?; חרדה (A): למה הם מתגוננים?; איפה הדפוס נלמד ביחסים עם ההורים ובכלל בעבר (P)?; כלפי מי יבוא הדפוס לידי ביטוי ביחסים בהווה (C)?; איך יבוא הדפוס לידי ביטוי כלפי המטפל ביחס ההעברה (T)?; ומה היחס לעצמי (S)?.
פרוצ'יו אוסימו, תלמידו של מלאן, טען כי תנאי הכרחי ליצירת עבודה חווייתית וכינון שינוי אצל מטופלים הוא יצירת "יחסים אמיתיים" איתם. הכוונה ליחסים פתוחים, בגובה העיניים ובחינה מדוקדקת שלהם בטיפול, כאשר ליחסים האלו יש היבטים ממשיים כמו גם העברתיים. יחסים אלו חשובים יותר מהדגש המסורתי שניתן בטיפול דינמי קלאסי על יחסי ההעברה. אוסימו פיתח התערבות טיפולית בת תשעה מרכיבים, "פסיכותרפיה דינמית קצרת מועד חווייתית" (E-STDP – Experiential Short-Term Dynamic Psychotherapy), המאפשרת למקד את הטיפול ולייצר שינוי משמעותי בטווח זמן קצר: יחסים אמיתיים, מירורינג, איסוף מידע תוך התנסות בפרספקטיבה חדשה על אירועי העבר, ויסות חרדה, הבניה מחדש של הגנות, יילוד רגשות, הבניה מחדש של סופר אגו, פירושי קישור המחברים בין ההעברה לבין ההווה והעבר והבניה מחדש של היחס לעצמי ולאחר (Osimo, 2003, 2013).
דיאנה פושה, פסיכולוגית קלינית אמריקאית, הוסיפה נדבך חשוב לעבודה החווייתית. פושה הושפעה מעבודתו של ויניקוט, וסברה שיש חשיבות רבה להתמקדות בחלקים הבריאים של האדם. על כן, בהתערבות הטיפולית שיצרה, המכונה "פסיכותרפיה דינמית חווייתית מואצת" (AEDP – Accelerated Experiential Dynamic Therapy), מודגש המפגש של המטופל עם חלקי עצמי ו"רגשות גרעין" קשים שהוא חווה, תוך הפניה מתמדת של תשומת לב והכרה חווייתית בכוחותיו, ובחלקים בו המכוונים לריפוי וחיות. כך, גם המפגש המורכב עם רגשות קשים יכול להיחוות כחוויה רגשית משמעותית של חיבור אותנטי וחי.
תפקיד המטפל בהקשר זה הוא לתת תוקף והכרה לרגשות ואף להעצימם, כך שרגשות שקודם לכן התקבלו בסביבת המטופל באדישות או תוקפנות זוכים לראשונה לחילוצם מהלא מודע ולמטופל יש הזדמנות להתאבל עליהם (Fosha, 2000). פושה מבהירה כי למרות שרגשות יכולים להיות מאוד כואבים ומפחידים, יש חשיבות רבה לחוויית הרגש בטיפול, מהסיבות הבאות: (1) חוויתם גורמת להרגשת חיות, אותנטיות וספונטניות וכן נותנת משמעות לחיים; (2) חוויה וביטוי של רגשות שנתפסו בעבר כבלתי נסבלים מעצימה את הפרט; (3) חוויית הרגשות בגוף מחדשת את האנרגיה ומאפשרת ביטוי של התנהגויות אדפטיביות חדשות; (4) חוויית הרגש היא הדרך העיקרית להגיע ללא מודע, כיוון שהיא מעלה זיכרונות, פנטזיות ומצבים שמחוברים לחרדות ולהגנות ומאפשרת עיבוד של הכאבים הנפשיים (בן שטרית ושות', 2020).
ברמה הטכנית, טיפולי EDT לרוב מצולמים, כאשר המטפל והמטופל יושבים האחד מול השני, ללא חיץ ביניהם. ההקלטות מסייעות למטפל ולמטופל כאחד: באמצעותן, המטפל יכול לשים לב יותר לשפה הלא מילולית של המטופל ושלו עצמו ולתמונה הרחבה יותר שהמטופל מציג. הצילום מאפשר הן למטפל והן למטופל לשחזר את הישגי המפגש, לשים לב, בתנאים רגועים יותר, לדברים שקודם התקשו להבחין בהם, ולהתבונן באופן מודע יותר בהשלכותיהם. המטופל יכול לבחון את עצמו בקשיבות, ובחמלה ולשים לב לביקורת העצמית העולה בו כאשר הוא צופה בעצמו, והמודעות לכך יכולה לשחרר בהדרגה נוקשות והחמרה כלפי העצמי. כמו כן, בסיום הטיפול ובמצבי רגרסיה, מטופלים יכולים להיעזר בצילומים לשם היזכרות בתובנות, הפחתת תחושת בדידות ועוד (בן שטרית ומאיירס, 2013; דרורי ומאיירס, 2021).
ה-EDT זוכה בשנים האחרונות לפריחה קלינית ומחקרית. אומנם המחקר בילדים ובבני נוער עוד בחיתוליו, אך מחקרים שבדקו את יעילות הגישות החווייתיות במבוגרים בשלל סימפטומים קליניים, כגון התמכרויות, חרדה, דיכאון, סומטיזציה, הפרעות אכילה והפרעות אישיות הוכיחו יעילות מובהקת (למשל: Frederickson, 2018), ולעיתים אף יתרון ביחס לשיטות טיפול אחרות כגון CBT (Yarns et al., 2020). בטיפול בילדים ובבני נוער, ציר העבר אינו מובחן כפי שהוא אצל מבוגרים, בשל גילם הצעיר, וההגנות עודן בתהליך התגבשות – ועל כן גמישות יותר לעבודה חווייתית. בשל כך, ההתערבויות החווייתיות תהיינה לרוב ממוקדות, קצרות טווח ומניבות תוצאות טיפוליות משמעותיות.
כאמור, בהקשר של טיפול בטיקים יעילות ה-EDT טרם נחקרה, וכיום אין בספרות עבודות שמציגות עבודה עם EDT על טיקים. אולם ככל שהתנסיתי בעבודה בגישה זאת בטיפול בטיקים, מצאתי את החיבור הזה כמרתק ואף יעיל. מכיוון שחומרת הטיקים מושפעת באופן ישיר מהרווחה הנפשית של הפרט, ומושפעת במיוחד ממצבי לחץ וחרדה, העבודה על יילוד רגשות, מגע עימם, ויסות והרגעה, שמסייעת לייצוב המצב הנפשי של המטופלים, צפויה להיות יעילה בהפחתת הטיקים. במקרה של עבודה עם ילדים או בני נוער משימות אלה מורכבות במיוחד, שכן ילדים מתקשים לשיים רגשות, להבחין ביניהם ולווסת אותם ביעילות. כעת אדגים עבודה חווייתית מסוג זה עם ילד בגיל בית ספר יסודי.
הצגת מקרה2
שי (שם בדוי, כמו פרטים אחרים המתוארים), בן 9, הגיע לטיפולי בקליניקה בהפניית הנוירולוגית המטפלת. שי אובחן כסובל מתסמונת טורט, הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) והפרעת קשב וריכוז (ADHD). באותה עת טופל תרופתית בריטלין. כמו כן, טופל בעבר (גיל 7 וגיל 8) על ידי שני מטפלי CBT לפרקי זמן קצרים, ללא הטבה משמעותית. הטיפול הנוכחי נמשך כשנה וחצי במתכונת טיפול פרטני שבועי, כולל טיפול בהורות אחת לחודש.
שי הוא הבן הבכור במשפחה בת ארבע נפשות, במצב סוציו-אקונומי בינוני. אימו (בת 37) ואביו (בן 38) בעלי עסק משפחתי לביגוד. אחותו, בת 7, תלמידת בית ספר יסודי. שי נולד בארץ, ובשנות חייו הראשונות רכש את אבני הדרך ההתפתחותיות של שפה, מוטוריקה וגמילות במועדן וכסדרן. בגיל הרך, שי היטיב להשתלב במסגרות החינוכיות, ולקראת סיום גן חובה החלו לבלוט תסמיני קשב וריכוז בתפקודו: התקשה לשבת במפגשים לאורך זמן, הפגין אי שקט פסיכומוטורי ונעשה מוסח לעיתים קרובות. במקביל החלו להופיע טיקים מוטוריים של מצמוץ, גלגול עיניים והנפת יד וטיק קולי של כחכוח. הטיקים הלכו והחמירו בהדרגה למופע יומיומי קבוע. החל מכיתה ב' שי נעשה יותר ויותר מודע לטיקים: התלונן על כאב, נעשה חרד כאשר הופיעו: ביקש לא ללכת לבית הספר, הסתגר מבחינה חברתית וניכרה ירידה במצב רוחו.
לקראת סוף כיתה ב' ההורים החלו לשים לב לטקסים יומיומיים שאותם שי מקפיד לבצע בנוקשות, ובכללם סידור המיטה בזווית מסוימת (טקס סימטריה), ספירת צעדיו במסדרונות הבית (טקס ספירה) ובדיקת חפציו בתיק בית הספר מדי בוקר (טקס בדקנות). בשיא, מספר הטקסים הגיע לכדי כעשרה ביום. בכל פעם שההורים היו מעירים לשי על הטקסים או מנסים לעצור אותו, שי היה מתפרץ בחמת זעם – זורק חפצים, מקלל. זמן קצר לפני הפנייה לטיפול, בית הספר דיווח כי שי נוטה להתפרץ לעיתים קרובות גם על מורים: לדבר בחוסר כבוד, לא להיענות לסמכות. בתקרית אחרונה, שאירעה כשבועיים לפני שהגיעו אלי, שי הרים כיסא וזרק אותו לכיוון מחנכת הכיתה שדרשה ממנו להשלים מטלה. כמו כן, ביה"ס מדווח כי שי מרבה להיות מעורב בתקריות של אלימות מילולית עם ילדי הכיתה ומתקשה למצוא את מקומו במארג החברתי של הכיתה ועלתה שאלה על ידי פסיכולוגית בית הספר האם שי מתמודד גם עם הפרעת התנהגות מתנגדת (ODD). ההורים התמידו בסירובם לטיפול פסיכיאטרי, ועלתה שאלה לגבי התאמתו של שי לחינוך הרגיל.
הקשר עם האם – האם, בת יחידה למשפחה ממוצא פולני. מתארת כי גדלה בקיבוץ בבית קר ומנוכר בו לא הייתה קרבה רגשית בין בני המשפחה והייתה ציפייה נוקשה ממנה להישגים אקדמיים. במקצועה רואת חשבון, אך בחרה שלא לעסוק בתחום, עובדת במשרה חלקית בעסק המשפחתי.
מתארת כי היא מתקשה ליהנות מההורות לשי ובכלל, מרגישה בושה ואשמה ש"נכשלה שהביאה לעולם ילד חולה שסובל כל כך הרבה בחיים שלו".
הקשר עם האב – האב, בן חמישי למשפחה ממוצא מרוקאי. מתאר כי גדל בבית חם ובו זכה מהוריו ליחס מעריץ בשל היותו ספורטאי מצטיין. האב מנהל את העסק המשפחתי, וכמעט ואינו נמצא בבית. בסופי שבוע מרבה לבלות מחוץ לחיק המשפחה בטיולי אופניים עם קבוצת חברים. האב מתאר כי מתקשה ליצור קשר עם שי, שנתפס אצלו כילד "עצבני ולא צפוי". מקפיד להדגיש בפניי במהלך מפגש האינטייק "שאינו מאמין בפסיכולוגים ובטיפול בכלל" והגיע רק כי "לאשתו זה מאוד חשוב ובית הספר 'על הווריד שלנו' ".
תחילת הטיפול עם שי התמקד בתרגול HRT לטיקים שלו במטרה להקנות לו חוויית שליטה. שי התגלה כתלמיד חרוץ המקפיד להתאמן יום יום על התגובות המתחרות, וכחודשיים מתחילת עבודתנו ניכרת הפחתה משמעותית של טיק המצמוץ וטיק הכחכוח, והיעלמות מוחלטת של טיק הנפת היד וטיק גלגול העיניים. במקביל, בעזרת CBT, אנו מאתגרים את האמונות השליליות של שי על עצמו כמו: "אף אחד לא רוצה להיות חבר שלי בגלל הטיקים", ו"בימים שיש לי טיקים הכי טוב שאשאר בבית שאף אחד לא יראה". אנו מצליחים להגמישן לטובת מחשבות אדפטיביות יותר כמו: "יש ילדים שהטיקים שלי פחות משנים להם" או "אני מעדיף להישאר בבית בימים שיש לי הרבה טיקים אבל אני יכול גם לנסות להתמודד". לאחר שימוש בטכניקות נוספות של-CBIT והפחתת טיקים נוספת, וכן ייצוב התמונה ההתנהגותית הסוערת בבית ובבית הספר, אני פונה לעבודה דינמית חווייתית שמטרתה להמשיך ולהשפיע על התמונה הקלינית היומיומית באמצעות התמקדות בתשתית הרגשית של שי והוריו. בראשית העבודה, בניית משולש הקונפליקט ומשולש האדם של שי וכן הפורמולציה הפסיכודינמית:
- מאילו רגשות (F) אדפטיביים שי נמנע? עצב, אכזבה, כעס, עלבון. ילדים המתמודדים עם תסמונת טורט מדווחים פעמים רבות על תחושה כאילו הגוף השתגע, יצא משליטה. בנוסף, לעיתים קרובות, נאלצים להתמודד עם תגובות לא נעימות של הסביבה לטיקים: הערות, מבטים, הקנטות. אלו מצבים שמעוררים באופן טבעי רגשות אדפטיביים אלו.
- כיצד שי מצליח להימנע מהרגשות (הגנות-D)? בכל פעם ששי כועס, נעלב, מאוכזב או עצוב הוא משליך את רגשות החוצה על ידי שימוש בהגנות כגון: תוקפנות מילולית, החצנה (acting out), הומור וביצוע טקסים.
- מדוע שי נמנע מהרגשות (A)? בטיפול עולה כי במצבים בהם שי ניסה לבעלות רגשות אדפטיביים אלו מול הוריו היה ניסיון מודע חלקית בלבד להשטיחם בבית ולא לדבר עליהם.
לדוגמה: האם דיווחה בטיפול בהורות כי "לא רואה טעם בלדבר על הטיקים, זה סתם מכאיב לו ולי, הם כאן וזהו, אז אני משנה נושא למשהו אחר". האב מתאר קושי ביצירת מצבי קרבה רגשית עם שי וכן דפוסי הימנעות ובריחה מהבית כאמצעי להתמודדות עם המצוקה הרגשית הנגרמת מהטיקים. עולה צורך לווסת את החרדה שמתעוררת אצל שי אל מול הרגשות העזים הללו ובטיפול בהורות הושם דגש איך ניתן גם לתת תוקף לרגשות האדפטיביים האלו (למשל: "זה באמת קשה כשהמורה לא מבינה שלא ניסית להצחיק את הכיתה כשעשית טיק קולי") וגם לסייע לשי לאווררם באופן מותאם יותר ("תרצה שנדבר עם המורה יחד ונסביר לה?").
- היחס לעצמי (S) – שי מגיב לחוויית דחייה הן מהאם שחווה כי נכשלה בגלל מצבו הרפואי והן מהאב המרבה להיעדר מהבית, ונראה כי באופן לא מודע, בוחר להימנע מהחיק המשפחתי תכופות. בטיפול בהורות הושם דגש על נוכחות רגשית ויצירת קרבה (למשל: האב הונחה לבלות שעה קבוע ברכיבת אופניים עם שי ולשוחח איתו על תחומי עניין משותפים) וכן עיבוד תחושות האשמה והבושה של האם (מפגש עם רוחות הרפאים שלה עצמה כילדה שחשה בושה ואשמה בשל גירושי הוריה בגיל צעיר שהושלכו על שי).
לאורך הטיפול, שוב ושוב אני עובדת עם שי על יכולתו להיות במגע עם רגשותיו השליליים ולהבחין ביניהם, ומסייעת לו ליילד את הרגשות לאוויר העולם ואף ללמוד לווסת אותם ביתר יעילות. להלן דוגמה (מפגש 16):
שי מגיע נסער, מסתובב בחדר הטיפולים בחמת זעם, נוגע בחפצים ללא רשות.
המטפלת: היום אתה לא עצמך, אני לא רגילה שאתה ככה מסתובב בחדר ונוגע בחפצים שלי בלי רשות. [החצנת הסימפטום – "אתה לא ההתנהגות שלך"]
שי: מושך בכתפיים, אז מה? ככה בא לי!
המטפלת: נכון, לפעמים ככה בא, לא להקשיב לאף אחד, לעשות מה שאסור, להראות להם, לעולם שאני מרגיש ממש ממש לא נעים, שיבינו. [הבהרה]
שי: אף אחד לא מבין כלום, גם את לא. [הגנה של תוקפנות D]
המטפלת: ככה אתה מרגיש? [מירורינג]
שי: (לא עונה, בכוונה זורק חפץ על הרצפה) [הגנה של החצנה D]
המטפלת: נראה לי שאתה צודק, קשה לנו מאוד להבין אנשים אחרים, הרבה פעמים אנחנו בקושי מצליחים להבין את עצמנו, רוצה שננסה להבין יחד מה אתה מרגיש? אולי יחד יש לנו יותר סיכוי להצליח להבין? [יחסים אמיתיים]
שי: את לא בכיתה, את לא מכירה את מור המעצבן הזה (משתנק, וניכרת חרדה בשרירים המשורטטים) ] A]
המטפלת: מור, הילד שתמיד יורד על הטיקים שלך?
שי: כן, האפס הזה... לא בא לי לדבר עליו. [הגנה של תוקפנות D]
המטפלת: מה שאתה מחליט, אני רואה שהתיישבת חזרה על הספה, יותר נעים לי ככה, אני לא צריכה לכעוס שאתה נוגע לי בחפצים בלי רשות וזורק אותם. [חשיפה עצמית של העברה נגדית]
שי: מחייך חיוך קטן, הלוואי ויכולתי לזרוק על מור משהו. [הגנה של הומור]
המטפלת: יאללה בוא נזרוק עליו משהו, אבל רק בדמיון שלנו! כי שם מותר לנו לעשות הכלללל. מסכים שנזרוק יחד? [יחסים אמיתיים]
שי: עוצם עיניים. אני רוצה לזרוק עליו את כל הבְּלֵיידים שלו שיישברו לו! (מתכוון למשחק "בלייד בלייד" – מעין סביבונים)
המטפלת: יאללה, בוא נעשה את זה! אנחנו מדמיינים אותך, מה אתה לובש?
שי: את החליפת אדידס השחורה שלי
המטפלת: והוא? מה הוא לובש?
שי: את הבגדים המכוערים שלו..לא יודע..נו.. חולצה שחורה גם.
המטפלת: אוקיי, איפה אתם נמצאים?
שי: במגרש כדורגל של הבית ספר, איפה שהוא תמיד אוהב להציק לי.
המטפלת: בסדר גמור, אז ניקח את הבליידים, כמה אנחנו לוקחים?
שי: מאה, שישים, לא יודע... כל מה שיש לו!
המטפלת: הכול! ניקח ונזרוק עליו הכול! אחד אחד, ככה מותר לנו, כי זה בדמיון...
שי: (שתיקה)
המטפלת: מה אתה אומר למור, שי? יש משהו שאתה רוצה להגיד לו?
שי: יא מכוער, יא אפס, אתה לא שווה כלום!
המטפלת: (חוזרת על הדברים – ) יא מכוער, יא אפס, אתה לא שווה כלום! (מוסיפה – ) אני הרבה יותר שווה ממך, אני לא צריך לרדת על ילדים כדי להרגיש שווה בעצמי!
שי: (מתחיל לבכות)
המטפלת: אני שמה לב שמגיע אלינו שדון העצב (דמות מתוך ערכת הקלפים הטיפוליים "ארץ יצורי הנפש", של אפרת מעין, שאיתם אנחנו עובדים), לא רק שדון הכעס פה איתנו היום. שדון העצב רוצה להגיד לנו משהו... ששי עצוב, שקשה לו כשילדים מציקים לו, שזה מעליב. [יילוד רגשות]
שי: (מתייפח)
המטפלת: זה באמת עצוב ומעליב... (שתיקה) זה עצוב, מעליב ומתסכל שיש לי מצב רפואי, שאני לא שולט בו וילדים בכלל לא מבינים...
שי: נכון, הדפוקים האלו...
המטפלת: איפה שדוני הכעס, העצב, העלבון והתסכול מתיישבים לך בגוף? [יילוד רגשות]
שי: פה (מצביע על החזה ועל הגרון)
המטפלת: אנחנו מבינים אתכם שדונים... זה באמת קשה, אבל אתם יודעים שאתם יכולים לסמוך על שי שישמח אתכם בחזרה. אולי אפילו כבר היום? [ויסות החרדה]
שי: לא בא לי!
המטפלת: רק כששי ירצה. הוא יודע לשמח את עצמו כשהוא רוצה, הוא עשה את זה הרבה פעמים בעבר! נכון שי? [פירוש קישור עבר-הווה]
שי: (שותק)
המטפלת: ננשום נשימות עמוקות כמו שאנחנו מכירים, שעוזרים לנו להרגיע את שדון העצב. [ויסות חרדה]
שי: (נושם)
המטפלת: לפני שאנחנו נפרדים מהרגשות שהיו איתנו, יש משהו שאתה רוצה להוסיף שי? להגיד?
שי: כן, אני אקנה היום בליידים מהכסף שסבא נתן לי.
המטפלת: ככה תשמח אותם? תרגיע אותם?
שי: כן... ככה.
המטפלת: נשמע לי תכנית טובה, אולי נשתף את אמא בתכנית הזו כשנסיים ונראה מה דעתה?
שי: (מהנהן)
דיון
אוסימו, כאמור, הדגיש כיצד היחסים האמיתיים בין המטפל ומטופל מהווים מנוף לשינוי עבור המטופלים (Osimo, 2013). ניתן להתרשם מהדוגמא כי השיח הטיפולי הוא בגובה העיניים, עם הזמנה חוזרת, שוב ושוב, לעבודה משותפת, מסע בשניים: "רוצה שננסה להבין יחד מה אתה מרגיש? אולי יחד יש לנו יותר סיכוי להצליח להבין?" גם טכניקה החשיפה העצמית של רגשות המטפלת מאפשרת את כינון היחסים האותנטיים הללו – "יותר נעים לי ככה, אני לא צריכה לכעוס שאתה נוגע לי בחפצים בלי רשות וזורק אותם". לפי אוסימו, המטפלת מתפקדת כמיילדת המסייעת ללדת רגשות, ותפקידה לפי מלאן לכוון את המטופל "להיות במגע עם רגשותיו האמיתיים עד כמה שהוא יכול לשאת אותם" (בר יפעת, 2023).
בדוגמא ניתן לראות כי בהדרגה שי מסכים להיות יותר ויותר במגע עם הרגשות השליליים ואף מסכים לאחר מכן לווסת ולהרגיע אותם. הופעת חרדה במפגש טיפולי היא אבן דרך חשובה מאוד, משום שכשם שעשן מאותת על קיומה של אש כך חרדה מאותתת כי רגש אדפטיבי כלשהו התעורר (Davanloo, 1980) . הופעת החרדה בשרירים של שי סימנה למטפלת כי בחדר הטיפולים התעוררו הרגשות האדפטיביים שלו – עצב, כעס, עלבון ותסכול. מפגש עם הרגשות הכאובים הלא מודעים הללו איפשר להפחית את החרדה במפגש. לאורך זמן, התערבויות חוזרות מעין אלו של יילוד הרגשות, ויסות והפחתת החרדה משפיעות על תדירות הופעת הטיקים והטקסים ההתנהגותיים, ובהדרגה, גם שי וגם הוריו מדווחים על הפחתה משמעותית במופע היומיומי של הטיקים והכחדת הטקסים לחלוטין.
למעשה, הטיפול ב-EDT הן עם שי והן עם הוריו איפשר עבודה יסודית על התשתית הרגשית המשפיעה על התמונה הנוירולוגית של כמות ומגוון הטיקים אצל שי. הפחתת המצוקה הרגשית הנלווית לטיקים אצל שי והוריו אפשרה להישאר עם תמונה נוירולוגית "נקייה" יותר, שעימה הם יכלו ללמוד לחיות בשלום יחסי ומבלי שהייתה לכך השפעה אנושה על התפקוד המשפחתי היום יומי. נראה כי עבודת ה-EDT איפשרה לשי והוריו לנהל את רגשותיהם ביעילות במקום שאלו ינהלו אותם. דוגמא לכך באה לידי ביטוי באחד המפגשים, כשאביו של שי ציין בפניי שבסוף השבוע האחרון שם לב שהתפתה לצאת לטיול אופניים עם הקבוצה כשראה שמופע הטיקים של שי מחמיר, אך במקום זאת בחר להציע לו שיצאו יחד לטיול אופניים באזור ששי אוהב ושמרגיע אותו.
ילדים צעירים מתקשים לעיתים להבחין בין רגשות שונים, כולל אלו הבסיסיים ביותר. כך למשל, אין זה נדיר כי ילד בגיל בית ספר יסודי יגיד "אני כועס" במקום "אני עצוב". זיהוי הרגשות ושיומם בטיפול מהווים משימות מורכבות, במיוחד בעידן הנוכחי בו ילדים ובני נוער מרבים בחשיפה לזמן מסך, דבר המשפיע על היכולת שלהם לבוא במגע עם רגשות. לכן, בטיפול EDT, נסייע לילד לזהות ולשיים באופן ברור יותר את רגשותיו ונשים דגש על הבחנה בין הרגשות השונים ובשיום תקין שלהם (בן שטרית ושות', 2020).
בעבודה עם שי, הטיפול התמקד ביכולתו להבין מה נמצא מאחורי הכעס שלו – האם באמת כעס או שהוא בעצם הרגיש מאוכזב? נעלב? מתוסכל? דואג? לאט לאט שי למד לשיים ולזהות טוב יותר מה הוא מרגיש, ובהתאמה לתת מענה מותאם יותר לרגשותיו. בדוגמא ניתן לראות שכאשר שי מתייפח, המטפלת מסייעת לו לשיים את הרגשות האדפטיביים המתעוררים – "זה באמת עצוב...זה עצוב, מעליב ומתסכל שיש לי מצב רפואי, שאני לא שולט בו וילדים בכלל לא מבינים...".
פושה הדגישה את חשיבות מתן התוקף וההכרה לרגשות, ואף העצמתם (Fosha, 2000). בניגוד לסביבה הביתית, שבה רגשותיו של שי פעמים רבות זכו להשטחה או להתעלמות, בניסיון לא לפגוש את הכאב הנפשי של שי או של ההורים עצמם, בטיפול ניתנת הרשות המלאה לשי להרגיש, ואף ניתן תוקף ונרמול לרגש – "אנחנו מבינים אתכם שדונים...". כך, רגשות אלו מחולצים מהלא מודע, ולשי ניתנת הזדמנות, לראשונה, להתאבל עליהם. אמירה שכיחה של שי במפגשים הטיפוליים בהקשר זה הייתה "זה לא הוגן שלרוב הילדים בעולם אין טיקים ולי יש". יחד, יכולנו להתאבל על עולם לא מושלם שבו גם יש אי הוגנות, סבל וכאב.
במסגרת הטיפול בהורות הוקדשה גם עבודה למשולש ההורי, היינו למשולש הקונפליקט ולמשולש האדם של ההורים עצמם (בן שטרית ושות', 2020). חקירת עולמו הפנימי של ההורה בהקשר להורות שלו, להורות שאותה חווה בילדותו, לצד עיבוד כאבי הילדות שלו המושלכים על הילד ותוך התייחסות להעברות בין-דוריות, הינן משמעותיות לקידום הטיפול בילד (Fraiberg, 1975).
במפגשים עם ההורים, אימו של שי התחברה לכאבה כילדה צעירה שהוריה התגרשו גירושין מכוערים בקיבוץ, חוויה שהפכה למקור בושה ואשמה גדולה עבורה. התברר שחוויה זאת הושלכה על שי במגוון דרכים, כמו "רציתי שהבית שלי יהיה בריא, מה שלי לא היה". אביו של שי העלה במפגשים את הפגיעות הנרקיסיסטית שלו עצמו: "רציתי שיהיה לי בן ספורטאי כמוני". המפגש של ההורים עם רגשות אלה איפשר להם לעבד את הרגשות הכאובים שלהם ולתת יחס מותאם יותר לשי, ללא צללי עברם. במונחיה של מקאלו, יכולנו לעבוד על הפוביה שלהם עצמם מהרגשות (McCullough, 2000), לאפשר להם להיות במגע עם הרגשות המוכמנים הללו, להפחית את סבלם ולעודד את אי הוויתור על חלקי העצמי שלהם הנגרם כתוצאה מכך (Davanloo, 1978).
העבודה עם המשולשים של מלאן איפשרה לעבוד באופן שיטתי על כל המערך ההגנתי של שי, למשל: כאשר זיהיתי ששי משתמש מולי בהגנת תוקפנות [D במשולש הקונפליקט ו-T במשולש האדם]: "את לא מבינה כלום, לך אין טיקים!" יכולתי להשתמש בטכניקה של הבהרה ועימות של דבנלו מולו, ולעודד אותו להגמיש את ההגנה: "אתה אומר את זה כדי להרחיק אותי, כאילו אתה היחיד בעולם עם טיקים ואתה שוכח שפגשתי המון ילדים עם טיקים! אתה יכול להגיד שאני לא מבינה כלום ולא נדבר על זה היום בכלל [הבהרה]. אבל אתה יכול להחליט שאתה מנסה אותי, ואולי במשהו אצליח לעזור לך בכל זאת בהתמודדות עם מור [עימות]? ושים לב שאתה עושה את זה גם עם המורה שלך [C במשולש האדם], למרות שאתה אצלה בכיתה כבר שנתיים והיא מכירה אותך ממש טוב ולדעתי, לפעמים, בטוח יכולה לעזור לך". הגמשת ההגנות באופן הזה אפשרה לשי בהדרגה לאמץ דפוסי התמודדות מסתגלים יותר. למשל: כשילד חיקה את הטיק הקולי שלו, פנה למורה לראשונה לעזרה (בעבר היה נכנס למאבק פיזי במצבים מעין אלו).
בהדרגה, במפגשי הטיפול, שי למד את השפה החווייתית, ולקראת סיום המפגשים יכול היה כבר בתחילת המפגש להתיישב על הספה ולהצהיר: "היום נדבר על שדון העלבון שלי, הוא ממש הציק לי השבוע...!"
סיכום
ה-CBIT, כשיטה שהוכחה כ"התערבות הזהב" בטיפול בטיקים, מתמקדת בניהול מיטיב של הסימפטומים, כלומר של הטיקים, בין אם באמצעות הפחתתם ובין אם באמצעות ויסותם. עם זאת הניסיון הקליני בטיפול בילדים הסובלים מהפרעות טיקים מראה כי על מנת לבסס שינוי לאורך זמן בניהול הטיקים והמצוקה הנגרמת מהם יש צורך קריטי גם בנדבך נוסף בעבודה הטיפולית עם הילדים והוריהם, המתייחס לתשתית הרגשית המשמעותית המתלווה לטיקים.
המאמר העלה על נס את האפשרות לשלב את גישת הטיפול הדינמי החווייתי (EDT) כשיטה בטיפול בטיקים, וסקר גורמים שונים שנכללים בהתייחסות רחבה כזאת לתשתית הרגשית, כגון רגשות חסומים אצל המטופלים, רוחות רפאים מעברו של ההורה, קשיי ויסות בניהול רגשות, ועוד. גורמים אלה נמצאים במוקד העבודה הטיפולית ב-EDT.
אמנם, על מנת לבסס מחקרית את היעילות של ה-EDT כשיטה לטיפול בטיקים נדרשים עדיין מחקרים עם ניסוי מבוקר הקצאה אקראית (RCT). אולם ניסיון קליני מצטבר מראה כי רכיבי ה-EDT משמעותיים בהשפעתם על התמונה הכמותית והאיכותית של הטיקים, ובכוחם לקדם רווחה נפשית בקרב מטופלים המתמודדים עם טיקים. מניסיוני, EDT היא גישה רבת עוצמה, המאפשרת מפגש בלתי אמצעי של המטופלים עם רגשותיהם הכמוסים. מרגע שמתאפשר מפגש מרגש זה במידה מספקת, ניכרת הפחתת החרדה, מתרחשת אינטגרציה בין חלקי עצמי ופוחת הסבל. זהו מסע אינטנסיבי וחווייתי משותף למטפל ולמטופל כאחד.
הערות
- אני מבקשת להודות לד"ר איל חלד, על הערותיו החשובות במהלך כתיבת המאמר
- פרטי המטופלים המתוארים במאמר הוסוו לשם שמירה על פרטיותם.
מקורות
בן שטרית, א', מאיירס י' (2013). גישת הטיפול הדינמי החווייתי. אתר בטיפולנט
בן שטרית, א', לוין, ג', בר יפעת ה' ורחמים-בירן ט' (2020). את לא מחליטה על השוקולד שלי: טיפול דינמי חוויתי (EDT) בילדים ובהורות. אתר בטיפולנט.
בר יפעת, ה', צימרמן ש' (2020). להחזיק ת'טיק. הוצאת אוריון.
בר יפעת ה' (2023). טיפול ממוקד בפסיכוסומטיקה בקרב ילדים ונוער. בתוך: מ' דורון (עורך) פסיכותרפיה ממוקדת (עמ' 175-1190). בית עלים.
דרורי, י', מאיירס, י' (2021). טיפול דינמי חווייתי (EDT - Experiential Dynamic Therapy) - הצגה כללית של המודל הטיפולי. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4117
דרדיקמן-עירון, ר' (2020). טיפול במשחק בילדים בהשראת שיטת הטיפול הדינמי החווייתי הממוקד (EDT). פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3970
דרדיקמן-עירון, ר' (2023). מודל לטיפול דינמי חווייתי בהשראת המושג "פחד מהתמוטטות" של ויניקוט. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4626
Andrén , P., Aspvall, K., Fernández de la Cruz, L., Wiktor, P. & Romano, S. (2019). Therapist-guided and parent-guided internet-delivered behaviour therapy for paediatric Tourette's disorder: a pilot randomised controlled trial with long-term follow-up. Journal of RCT: 9 (2) 1-21.
Beeber, A. (2018). A Brief history of Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy. Current Psychiatry:(14) 131-140.
Best, S. (2009). Experiential avoidance in chronic tic disorders: An online survey and pilot treatment study using habit reversal and acceptance and commitment therapy. [Unpublished thesis]. Duke University, Department of Psychology & Neuroscience.
Chowdhury, U. (2004). Tics and Tourette Syndrome. Jessica Kingsley Publishers.
Cook, C.R., & Blacher, J. (2007). Evidence-based psychosocial treatments for tic disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 14(3), 252–267.
Davanloo, H. (1980). Short-Term Dynamic Psychotherapy. Jason Aronson.
Della Selva, C. (1996). Facilitating Grief. In Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (pp. 104-140). Routledge USA.
Dutta, N. & Cavanna A. (2013). The effectiveness of habit reversal therapy in the treatment of Tourette syndrome and other chronic tic disorders: a systematic review. Journal of Functional Neurology, 28 (1): 7-12.
Fosha, D. (2000). The Transforming Power of Affect: A Model for Accelerated Change. (pp. 13-32). Basic books.
Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14(3): 387- 421.
Franklin E., Best S., Wilson M., Loew B & Compton S. (2011). Habit Reversal Training and Acceptance and Commitment Therapy for Tourette Syndrome: A pilot Project. Journal of Physicals Disabilities, 23: 49- 60.
Frederickson, J., DenDooven, B., Abbass, A., Solbakken, O. A., & Rousmaniere, T. (2018). Pilot study: An inpatient drug rehabilitation program based on intensive short-term dynamic psychotherapy. Journal of Addictive Diseases, 37(3-4): 195-201.
Leckman, J.F., Zhang, H., Vitale, A., Lahnin, F., Lynch, K., Bondi, C., Kim, Y.S. & Peterson, B.S (1998). Course of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics, 102:14-19.
Liu S., Li Y. & Cui Y. (2020). Review of habit reversal training for tic disorders. Journal of Paediatrician Invest, 4 (2): 127-132.
Malan, D. H. (1979). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics (Second edition). Hodder Arnold.
McCullough, L. (2000). Short-Term therapy for character change. In: J. Carlson & L. Sperry (eds.), Desensitization of Affect Phobias in short-term Dynamic Psychotherapy (pp. 54-81). Zeig, Tucker and Theisen.
Osimo, F. (2003). Experiential Short-Term Dynamic Psychotherapy a Manual. AuthorHouse.
Ossimo, F. (2013). Second case presentation: the boarding school boy. In J. Bowlby (ed.), The Milan Seminar (pp. 100-106). Routledge.
Robertson, M. (2000). Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain, 123: 425-462.
Storch, E., Morgan J., Caporino, N., Brauer, L., Lewin, A., Piaccentini, J. & Murphy, T. (2012). Psychological Treatment to improve resilience and reduce impairment in youth with tics: An intervention case series of eight youth. Journal of Cognitive Psychotherapy 26(1): 57- 70.
Van de Griendt, J., van de Berg., Verdellen, C & Cath, D (2023). Working Mechanisms of Exposure and Response Prevention in the Treatment of Tourette Syndrome and Tic Disorders Revisited: No Evidence for within-Session Habituation to Premonitory Urges, Journaal of Clinical Medicine, 12:7087.
Walkup, J., Mink, J. & mCnaught, K. (2012). A Family's Guide to Tourette Syndrome. Iuniverse.
Woods, D., Piacentini, J., Chang, S., Deckersbach, T., Ginnsburg, G., Peterson, A., Scahill, L., Walkup, J. & Wilhelm, S. (2008). Managing Tourette Syndrome Adult Workbook. Oxford Press.
Yarns, B., Lumley, M., Cassidy, J., Steers, W., Osato, S., Schubiner, H.& Sultzer, H (2020). Emotional Awareness and Expression Therapy Achieves Greater Pain Reduction than Cognitive Behavioral Therapy in Older Adults with Chronic Musculoskeletal Pain: A Preliminary Randomized Comparison Trial. Pain Medicine 21 (11): 2624-2626.
