הפונקציה ההורית ורוחות הרפאים שלה כמוקד
הצעה לשילוב בין הגישה האנליטית מערכתית, תסריטים נרקיסיסטיים וטיפול דינמי קצר מועד בעבודה הטיפולית עם הורים
עינב אברמוביץ ויעקב יבלון
בשנים האחרונות התפתח רבות התחום של טיפול בהורות, בשונה מההתערבות שבעבר הומשגה כ"הדרכת הורים" הנלווית לטיפול פרטני בילדים. כיום מטפלים רבים מכירים בעבודה הטיפולית עם הורים ועם הוֹרוּת כהתערבות בעלת משקל כשלעצמה, לעיתים לא פחות מאשר עבודה טיפולית עם הילד עצמו (אורן, 2011, 2015, 2020, 2021; ישי ואורן, 2006; טנא וברימן 2018; כהן 1996, 2007, 2017).
המאמר הנוכחי משתלב בהתפתחות זאת ומציע לשם כך אינטגרציה בין שלושה תחומי ידע. במודל הפסיכואנליטי "התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות", אשר מוכר כגישה מועילה בעבודה הטיפולית עם הורים (מנזנו, פלצ'יו-אספסה וזילקה, 2005), אנו מציעים לשלב רעיונות וטכניקות מגישת הטיפול הדינמי קצר המועד (יבלון, 2018, 2019, 2024), וכן מהגישה האנליטית מערכתית, המוכרת פחות לעוסקים בפסיכותרפיה (Obholzer & Roberts, 1994). במאמר נסמן את אזור החפיפה בין שלושת תחומי הידע, ובתוכו נציע מבנה חשיבה ופרקטיקה של עבודה עם הורים.
בהוספת הגישה המערכתית אנליטית כקודקוד שלישי לצד השניים המוכרים יותר, אנו מציעים מרחב שיש בו כדי לחדש ולהרחיב את הספרות הקיימת על עבודה עם הורים. במאמר אנו מבקשים להראות כיצד שימוש יצירתי בשלוש נקודות המבט במקביל מזמין תנועה, גמישות והתאמה של המרחב הטיפולי, ויוצר מגוון רחב של אפשרויות טיפוליות בהתבסס על כל אחד מהקודקודים ובעיקר על השילוב ביניהם. מגוון זה מאפשר למטפלים לגבש עמדה טיפולית ייחודית עבור כל מטופל, ולהתאימה לאפשרויות שונות של עבודה ושל סטינג טיפולי – ביניהן הדרכה להורה, ייעוץ, היוועצות טיפולית, עבודה דיאדית, טיפול בהורים וטיפול בהורות.
כל אחד מתחומי הידע הוא רחב ועומד בפני עצמו, אולם לצורך קשירתם יחד לנושא הטיפול בהורות, במאמר הנוכחי נתייחס בכל אחד לנקודות מרכזיות שעשויות לחדד את עמדתו ואופן התבוננותו של המטפל בעבודתו עם הורים: מהגישה האנליטית מערכתית נשאל את המושגים "ניתוח תפקיד", "משימה מרכזית" ו"חרדה הנובעת מהתפקיד"; מתוך מודל התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות, נתייחס לאופן שבו התסריט ההורי מבטא עולם תוכן היסטורי ספציפי, המשפיע על התפקוד ההורי; מתוך גישת הטיפול הדינמי קצר המועד, נדגיש את "המוקד הטיפולי", כמושג שמסייע לתחום את הטיפול לתמה מרכזית אחת, ובמקביל משמש כפורמולציה של טיפול החיונית לניהולו.
נפנה כעת להציג כל אחת משלושת הגישות, ובראשן הגישה האנליטית מערכתית, מתוך מחשבה שהיא מוכרת פחות למטפלים, וכבר במהלך הצגתן נתייחס לחיבורים בין השפה האנליטית מערכתית לזו של הקליניקה הפרטנית, ובהקשרנו – לעבודה טיפולית עם הורים. בהמשך נרחיב על אזור החפיפה בין הגישות, ונדגים את העבודה בו בעזרת תיאור מקרה קצר.
הגישה האנליטית מערכתית
הגישה האנליטית מערכתית עוסקת בייעוץ ארגוני. היא מבוססת על החשיבה הפסיכואנליטית ועל תאוריית המערכות הפתוחות, ומציעה מודל לעבודה עם מערכות ובתוכן (Halton, 1994; Mosse, 1994; Roberts, 1994; Armstrong, 2005; Newton et al., 2018). הגישה נוסדה במכון טביסטוק שבלונדון על ידי חוקרים, יועצים ופסיכואנליטיקאים, והיא תוצר של חיבור בין הקליניקה האנליטית למכון ליחסי אנוש (The Tavistock Institute of Human Relations).
ההנחה הבסיסית של הגישה היא כי בכל אחת מהרמות של מערכת – פרט, צוות, קבוצה או ארגון – מתנהל מרחב שבו קיימים מתח ויחסי גומלין בין הרמה המודעת, שהיא גם רציונלית, מציאותית ומעשית, ובין הרמה הלא מודעת, שהיא גם רגשית ורגרסיבית. אחת מהמשימות המרכזיות של יועצים בגישה האנליטית מערכתית היא החקר, הגילוי, החשיפה וההבנה הייחודית של מרחב זה, בשיתוף האנשים הפועלים בו. הגישה מתאימה לכל מסגרת וארגון שבו פועלים אנשים, ובמיוחד למסגרות העוסקות בחינוך, רווחה או בריאות, שכן במערכות מסוג זה מתקיימת זיקה והשפעה מתמדת בין תכני הפעילות הארגונית לבין מאפיינים פסיכולוגיים-ארגוניים-מבניים והשפעתם על הפרט בעל התפקיד.
בתוך עולם חשיבה מערכתי זה, ברצוננו להתמקד בשלושה מושגים מרכזיים, הקשורים כולם למושג ה"תפקיד": "ניתוח תפקיד", "משימה מרכזית" ו"חרדה הנובעת מהתפקיד". תפקיד מוגדר כפונקציה שאותה ממלא אדם בהקשר לסביבתו. תפקידים יכולים להיות פורמליים או בלתי פורמליים ,גלויים או סמויים. בכל תפקיד מתקיימים רבדים שונים, שחלקם תולדה של התפקיד עצמו ומאפייניו, בעוד שחלקם קשורים לאדם הספציפי המקבל את התפקיד או נקלע אליו.
ניתוח תפקיד היא מתודולוגיה שנועדה לסייע לבעלי תפקיד בארגון לבחון את דרך התנהלותם בתפקיד שהם לוקחים, בהקשר לארגון שבו הם עובדים ולהיסטוריה האישית שלהם. גישה זו מאפשרת להתבונן על הנטייה ההתנהגותית הטבעית של בעל התפקיד, ולבחון ביסודיות עד כמה נטיות אלה משרתות את התפקיד והארגון, ועד כמה הן מגבילות את בעלת התפקיד ב"לקיחת" התפקיד וביצועו באופן מיטבי. את ניתוח התפקיד מלווה השאלה "האם התפקיד עושה את האדם, או האדם עושה את התפקיד?", וההבנה בדבר השפעה הדדית של השניים זה על זה, גם אם לא בהכרח באותה מידה.
המתודולוגיה של ניתוח תפקיד מציעה התבוננות בכמה רבדים במקביל: הרובד הפורמלי, הרובד הלא פורמלי והרובד האישי הפנימי. הרובד הפורמלי הוא הרובד הגלוי, המודע יותר, שבו נמצא את הגדרות התפקיד הפורמליות הנקשרות לתחומי האחריות, ההיררכיה, נוהלי הפעילות ותחומי התוכן או העיסוק המצופים. ברובד הלא פורמלי נמצא את הייחוסים וההשלכות על התפקיד שאינם מוצהרים ורשמיים, אך כן נקשרים לתפקיד ולהגדרות הפורמליות המוכרות. הרובד האישי הפנימי מבוסס על ההנחה כי כל תפקיד שאדם מקבל מפעיל באופן אוטומטי, ברמות עמוקות ולא מודעות, מעין מניפת ייחוסים והשלכות טרנספרסיאליות המוטענות על התפקיד, ואשר נלקחות מתוך "ספריית" חוויות והתנסויות אישיות מוקדמות. ברובד זה בעל התפקיד פוגש אירועים, התרחשויות, חוויות וזיכרונות אישיים מאוד וייחודיים לו שמובילים אותו לסוג תגובה הייחודי לו בתפקיד הספציפי. ייצוגים פנימיים אלו נבנים ונצברים מראשית חיינו, על בסיס חוויות וקשרים ראשוניים בחיק המשפחה.
ההנחה של הגישה האנליטית מערכתית היא שקבלת כל תפקיד מפעילה באופן אוטומטי את כל שלוש הרמות בו זמנית ובכל רגע נתון. בעבודה עם בעל התפקיד החתירה היא ליצור הלימה רבה ככל שניתן בין שלושת הרבדים: ככל שההלימה תהיה טובה יותר, כך תפקידו יבוצע באופן יעיל יותר. הנחה נוספת היא כי למפגש בין הרובד האישי פנימי לשתי הרמות הגלויות-מציאותיות יותר השלכה בעלת משקל על אופן ביצוע התפקיד. טריאסט נותן למפגש זה את הכותרת "הדרמה של לקיחת תפקיד" (Triest, 1999), ומדגיש כי רצוי שנכוון את תשומת הלב לדרמה זאת. ברצוננו להדגיש כי אותו אדם, בתוך אותה מערכת, יכול למצוא עצמו עם דרמה שונה לחלוטין כאשר ימצא עצמו בתפקיד אחר או יתנהל מול אדם אחר.
המשימה המרכזית היא המטרה המרכזית שלשמה הארגון קם, וההנחה של הגישה האנליטית מערכתית היא שחשוב לאתר ולהגדיר מטרה זאת. מהגדרת המשימה המרכזית נגזרים העשייה והתוצרים של הארגון, המבנה הארגוני, בעלי התפקידים הנדרשים, המשאבים והיחסים ההדדיים עם הסביבה. לארגון, מטבע הדברים, יש יותר ממשימה אחת, אך ההנחה היא שלכל מערכת יש בזמן נתון משימה מרכזית אחת, שהגדרתה משפיעה על היררכיית המשימות שבונה הארגון ועל קביעת סדרי העדיפויות בקבלת החלטות. ההיררכיה יכולה כמובן להשתנות לאורך חייו של הארגון, בהתאם להתפתחותו ובהתאם לתנאי הסביבה בה הוא מתקיים.
המושג "משימה מרכזית" רלוונטי גם ברמת הפרט בעל התפקיד, ולא ברמת הארגון בלבד: להשגת יעילות מרבית בתפקיד, הפרט נדרש בכל רגע נתון לבחינה ערנית האם וכיצד תפקודו מותאם למשימתו המרכזית, ולמידת התאמתה של משימתו לזו של הארגון. גם הפרט נדרש לתמרון מתמשך ולגמישות ביחס למאפייני התפקיד הנדרשים ממנו בתקופות שונות.
החרדה הנובעת מהתפקיד משויכת למאפייני התפקיד עצמו ולהתמודדות עם קשייו האובייקטיביים, הגלויים המודעים. קשיים אלה יוצרים מנגנוני הגנה, שחלקם מאפשר ותורם לביצוע התפקיד וחלקם מחבל ומקשה על ביצועו.
בבואנו ליישם את מושגי הגישה האנליטית מערכתית בעבודה עם הורים, נבקש להתבונן על "הארגון המשפחתי", שבו "בעלי תפקידים" שונים ממלאים פונקציות שונות, כגון הורה, ילד, אחים, סבים, דודים ועוד. אנו נתמקד ב"תפקיד ההורי", כלומר בפונקציות ההוריות, ובאופנים שבהם ההורה ממלא את תפקידו.
בבחינת תפקידו של ההורה, דרושה במיוחד ערנות לשינויים הנדרשים לאורך הזמן מפונקציה זו, שכן קיבעון באופן התפקוד יוצר מצב של תפקוד לקוי, שאינו מותאם לשינויים ההתפתחותיים והמציאותיים המתרחשים בחיי המשפחה. כאמור, הדינמיקה בין הרבדים המודעים והלא מודעים משפיעה על אופן ביצוע התפקיד; אנו מניחים כי השפעתם של השינויים המודעים ולא מודעים, והצורך שהם מעלים להתאים ולשנות את התפקיד, ייחודיים לכל בעל תפקיד. בהתאם, כניסתו של האדם לתפקידו ההורי, והגדרת תפקיד זה כמשימה מרכזית, מחייבת אותו להתמודד עם חרדה הנובעת מהתפקיד ודרישותיו, כמו גם מזו הנוצרת מעולמות תוכן אישיים.
מנקודת המבט של הגישה האנליטית המערכתית, העבודה עם ההורה נועדה לסייע לו להבין את מאפייני תפקידו ודפוסי תפקודו. כדי לסייע להורה למלא את תפקידו, נדרשת עבודה משותפת של ניתוח התפקיד ההורי על שלושת רבדיו – הפורמלי, הלא פורמלי, והאישי פנימי. הרובד האישי פנימי הוא בגדר ספרייה שלמה של חוויות והתנסויות אישיות מוקדמות. ספרייה שהיא בעלת תוכן אישי וייחודי רק לו. מכיוון שהרובד האישי הפנימי הוא ביסודו פחות נגיש, והשפעתו פחות מודעת, נדרשת ערנות מוגברת לצורך איתורו.
כדי להבין באופן מעמיק עוד יותר את הדפוסים ההוריים, אנו מציעים להתבונן על אזורי החפיפה של הגישה האנליטית מערכתית עם מודל התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות, אשר מחדד את נקודת המבט על אותה "ספרייה ייחודית" ואישית של ההורה המשפיעה על תפקידו ותפקודו.
מודל התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות
מודל התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות נולד בז'נבה, בקליניקה של הפסיכואנליטיקאים חואן מנזנו, פרנסיסקו פלצ'יו-אספסה ונטלי זילקה (2005), שעבדו במודל של היוועצות עם הורים – התערבות טיפולית הכוללת פגישות טיפוליות בודדות וספורדיות, בנוכחות הילד או בלעדיו. הבסיס התאורטי של המודל נשען על התיאוריות של פרויד וקליין, על מושגי ההתפתחות הפסיכואנליטיים ועל התפקיד שממלאות הפנטזיות של ההורים בהבניית חיי הנפש של הילד.
המודל מתבסס על ההבנה כי הכניסה להורות מפגישה את האדם עם עולם שלם של תכנים בעולמו הפנימי. הנוכחות של ילדו למעשה דוחקת בו לארגן מחדש את ההזדהויות שלו, ובמונחי הגישה האנליטית המערכתית, לקחת את תפקיד ההורה ולארגן מחדש את ההזדהויות שלו. המחברים מציינים את הזיקה החזקה לתהליכי העברה בין-דורית ול"רוחות הרפאים בחדר הילדים" (1975 Fraiberg et al.,), כלומר התהליך שבו חוויות ילדות קשות עשויות להתעורר בנפשו של ההורה עם הכניסה להורות, תוך שהן מעצבות את הקשר שנבנה עם הילד.
לפי מודל התסריטים הנרקיסיסטיים, היחסים בין ההורה והילד נבנים בשלבים מוקדמים של חיי הילד באמצעות תהליך של הזדהות השלכתית בדיאדה. בתהליך זה ההורה מפצל מתוכו ייצוגים ודימויים פנימיים, משליכם על הילד, והילד מזדהה עם אותם הייצוגים. במקרים רבים, הילד מגיב בהתאם למצופה ממנו ונענה לתפקיד שהושלך עליו לפי תסריט פנימי וקבוע מראש של ההורה. במקביל, ובאופן שמשלים את התסריט, ההורה מזדהה עם תפקיד שהוא מייעד לעצמו בדינמיקה זו.
התסריט ההורי מוגדר כנרקיסיסטי שכן ההורה, מתוך צרכיו האישיים, משליך אל תוך הילד ייצוגים פנימיים שלו – ואז רואה בילד את השתקפותם. דינמיקה זו יוצרת יחסים נרקיסיסטיים בין ההורה והילד, שבהם ההורה מושקע ליבידינלית בייצוגי העצמי שלו שהוא רואה בילד. ביחסים אלה מתקיימת מערכת יחסים פנטזמטית שמטרתה לאפשר להורה להתמודד עם קונפליקט מעברו או מה"ספרייה" האישית שלו. כתוצאה מההשלכות ומההזדהויות מתפתחת אינטראקציה פעילה בקשר הורה-ילד, כלומר, התסריט משוחק ומגולם במציאות. הפנטזיות, אשר קיבלו ביטוי ממשי בקשר, יוצרות את דפוסי ומאפייני תפקיד ההורה, תוך שהן פועלות בניסיון לתקן ולשפץ יחסים מוקדמים של ההורה, או לעיתים דווקא לשחזר אותם.
לצד ובמקביל למערכת היחסים הפנטזמטית המתוארת, מתקיימת גם מערכת יחסים שבה ההורה מושקע בילדו כישות נפרדת ממנו, ושבה הילד נאהב בזכות עצמו. המודל מבחין בשונות הקיימת ברמת הקונפליקטואליות ההורית לפי עוצמת ההזדהות ההשלכתית ודרגת העיוות שעלול הנרקיסיזם ליצר. במקרים שבהם הנרקיסיזם ההורי משתלט על הפונקציה ההורית הוא הופך להרסני, שכן במצב זה הפונקציה ההורית אינה מותאמת לצרכיו ההתפתחותיים והנפשיים של הילד.
מחברי המודל מתייחסים כאמור ל"רוחות הרפאים" הבין-דוריות, המייצגות תכנים ודינמיקה שלילית בקשר הורה-ילד, אך דרך המודל ניתן להבין גם תכנים ודינמיקה חיובית ובונה שעוברת גם היא מדור לדור, כ"מלאכים בחדר הילדים" (Lieberman et al., 2005). בחיבור לגישה המערכתית, ניתן לראות את ה"מלאכים" ו"רוחות הרפאים" שחיים במתח ובמאבק זה לצד זה כמרכיבים את ה"ספרייה" האישית שעליה נשען ההורה בתפקידו, ואשר יוצרת את ה"תסריט" ההורי.
מהזווית של הגישה המערכתית ניתן גם לומר כי במקרים שבהם התכנים מ"ספריית" עולמו הפנימי של ההורה הם קונפליקטואליים במיוחד, או לא עובדו כראוי, רמת החרדה האישית הנובעת מהתפקיד עלולה בהחלט לשבש את תפקידו. עיסוק היתר של ההורה בפתרון החרדה, המצוקה או הקונפליקט שעמו הוא מתמודד קובע את דפוס ההורות שלו ואת מידת יעילותו בתפקידו ההורי.
כדי שתהליך ניתוח התפקיד המשותף עם ההורה יהיה יעיל ככל שניתן, ויושפע מעט ככל האפשר ממורכבויות אחרות בנפש ההורה, המטפל נדרש לזקק ולהתמקד בקונפליקט המרכזי מה"ספרייה" האישית של ההורה המשפיע על הורותו. דרישה זאת לוקחת אותנו אל תחום הידע השלישי, של טיפול דינמי קצר מועד, ובעיקר אל מרכזיותם של איתור מוקד טיפולי ושל האקטיביות הנדרשת מהמטפל בעבודה עימו.
טיפול דינמי קצר מועד
גישת הטיפול הדינמי קצר המועד היא מגוונת וכוללת מודלים שונים של עבודה אשר חולקים מספר מאפיינים משותפים, אך כל אחד מהם מדגיש תמהיל שונה של אותם מאפיינים. המאפיין המשותף לכל המודלים של טיפול דינמי קצר המועד, החיוני ליעילות הטיפול, הוא הצורך לאתר ולהגדיר מוקד טיפולי התוחם את התמה המרכזית בטיפול1. בשל משקלו של רכיב זה, לטעמנו יש לכנות את הגישה "טיפול דינמי ממוקד קצר מועד" (יבלון, 2018, 2019, 2024).
המוקד הטיפולי מגדיר את התמה המרכזית בה הטיפול עוסק. התמה המרכזית מבטאת את הקונפליקט המרכזי ואת המצוקה העיקרית שהוא יוצר למטופל, זו המשפיעה ומובילה לקשיים בתפקודו ובהסתגלותו. המצוקה העיקרית, יש להדגיש, היא לא בהכרח המצוקה היחידה; רוצה לומר, שבטיפול הדינמי הקצר מועד יש בחירה מכוון לוותר על עיסוק בקונפליקטים נוספים שעימם האדם מתמודד, כדי לאפשר עבודה מרוכזת ויעילה במצוקה המרכזית. ההנחה היא שפתרונה של המצוקה המרכזית ישפיע לטובה גם על מעגלי מצוקה נלווים, או כאלה שהשפעתם שולית יותר.
במקביל לשימוש במוקד הטיפולי ככלי להתמקדות בתמה אחת מרכזית, הוא מהווה גם "פורמולציה של טיפול" (יבלון, 2018, 2019, 2024). פורמולציה של טיפול היא כלי חיוני לכל התערבות טיפולית באשר היא, והיא ממשיגה ומזהה את הייחודיות הסובייקטיבית של כל מטופל ומסייעת בהבניית התוכנית הטיפולית. מטרתה של הפורמולציה היא ארגון וניתוח החומר הטיפולי לכדי הבנה קלינית ותובנה אינטגרטיבית. הבנה זו היא שמוליכה להגדרת מטרת הטיפול, כמו גם להתערבויות הטיפוליות הנדרשות מהמטפל כדי להגיע למטרה הנדרשת.
כפורמולציה, המוקד מצביע על ההשערות ועל ההבנה המשותפת למטפל ולמטופל בנוגע למספר רכיבים הקשורים אלה לאלה: הכאב הכרוני המתמשך של המטופל, כאב שבו טמונים מקורות וסיבות היווצרות מצוקתו (הקונפליקט) בתוך רצף אירועים בעבר ובהווה; דפוסי התמודדותו עם כאב זה (הגנותיו); וחווייתו הרגשית בעקבות התמודדות זו. רכיבים אלה יוצרים רצף מארגן הנותן משמעות סיבתית ונסיבתית למצבו הנפשי והתפקודי של המטופל (להרחבה על רכיבי המוקד ראו אצל: יבלון, 2018, 2019, 2024).
במודל של טיפול דינמי ממוקד, המטפל נדרש לעמדה אקטיבית, שכל כולה מיועדת לשמור על התוכן התחום שהוגדר במוקד הטיפול. גם כאשר עולות תמות אחרות, על המטפל לבחור באופן אקטיבי האם להתייחס אליהן או להזניחן, באמצעות בחינת תרומתן האפשרית להבהרת התמה המרכזית. האקטיביות יכולה לקבל ביטוי בטכניקות שונות, חלקן דירקטיבות ומתעמתות, וחלקן פאסיביות ורכות יותר (Flegenheimer, 1982). ההחלטה על הטכניקה היעילה יותר היא כמובן תולדה של נכונותו, כוחותיו ויכולתו של המטופל, ולא פחות מכך – של המטפל.
בהקשר המאמר הנוכחי, ניתן לומר שבטיפול בהורות התמה המרכזית נוגעת בהורות ובפונקציה ההורית, ולא במעגלי תפקוד אחרים של בעל התפקיד. כעת נפנה להרחיב על אזור החפיפה בין הגישות והחיבור ביניהם בעבודה עם הורים.
אזור החפיפה של שלושת תחומי הידע: הפונקציה ההורית
עד כה סקרנו שלוש גישות: מהחשיבה האנליטית מערכתית שאלנו את המושגים ניתוח תפקיד, משימה מרכזית וחרדה הנובעת מהתפקיד; מהגישה הפסיכואנליטית של התסריטים הנרקיסיסטיים של הורות שאלנו את ההבנה שביחסים של הורה וילד נוצרת מערכת יחסים פנטזמטית שדרכה מתמודד ההורה עם קונפליקט מעברו; ומגישת הטיפול הדינמי קצר המועד שאלנו את הרכיב העיקרי של הגישה, המוקד הטיפולי – כלומר הפורמולציה המארגנת את ההבנה הקלינית, את מטרת הטיפול וההתערבויות הטיפוליות – וכן את אופן העבודה עם המוקד. במבט אינטגרטיבי על שלושת תחומי הידע, ניתן להבחין באזור חפיפה הנוצר בין עולמות התוכן שמציעה כל גישה, כשלכל אחד מהם תרומה המשרתת את העבודה עם ההורה. אנו מבקשים לטעון שככל שהיקף החפיפה בין התחומים רחב יותר, העבודה עם ההורה פורייה יותר.
מושג "הפונקציה ההורית" הוא שמבטא להבנתנו את מרב החפיפה בין תחומי הידע, ובהקשר של המאמר הנוכחי הוא שיעמוד במוקד העבודה הטיפולית עם ההורה. בשפת הגישה האנליטית מערכתית, המושג "הפונקציה ההורית" מקושר להגדרת התפקיד, ומחדד את ההורות כתפקיד ספציפי, מוגדר וממוקד של האדם. גישה זו רואה את התנהלות ההורה בתפקידו כתולדה של אינטראקציה ייחודית וספציפית של האדם עם התפקיד. בהמשך לכך, במונחי גישת הטיפול הדינמי הקצר, כאשר האדם נדרש להורותו, תפקיד ההורה מעלה ומעורר לחיים את "הכאב הכרוני המתמשך" הייחודי שלו מילדותו. בהתאם, בטיפול בפונקציה ההורית, ננסה להבין יחד עם ההורה את הקונפליקט המרכזי הקשור בכאב הכרוני המתמשך, ושבמונחי גישת התסריטים הנרקיסיסטיים עומד מאחורי ה"תסריט הנרקיסיסטי" ההורי.
בחיבור שאנו מציעים, ההתבוננות על התסריט הנרקיסיסטי היא חלק מרכיבי המוקד הטיפולי והפורמולציה. לפיכך, ברוח גישת הטיפול הדינמי הקצר נרצה לבחון עם המטופל כיצד מתבטאים בהורות לא רק הכאב הכרוני המתמשך הקשור בקונפליקט שמאחורי התסריט, אלא גם דפוסי ההתמודדות והחוויה הקשורים בו. במקביל, ברוח הגישה האנליטית מערכתית, נציע לאתר בתכנים אלה גם את שלושת הרבדים של הגדרת התפקיד – הפורמלי, הלא פורמלי, והאישי. לתפיסתנו, כאמור, יש להדגיש את הרובד האישי שבו יש יותר חלקים לא מודעים מאשר ברבדים האחרים. על כן נתמקד בחרדות המציפות את ההורה, אותן "רוחות רפאים" מהספרייה האישית שלו, המתעוררות מחדש לנוכח התפקיד ההורי ובעקבות המשימה ההורית המרכזית.
המפגש הראשוני עם ההורה: תנועה בין התייעצות טיפולית והערכה דיאגנוסטית
על בסיס ההכרה שהורה מגיע פעמים רבות למפגש עם המטפל בעקבות הפניית ילדו לטיפול ולא בהכרח כפנייה ובקשה לטיפול עבורו, במפגש או המפגשים הראשוניים עם ההורה חשוב להתרשם ממאפייני הקונפליקט ההורי, ממידת יכולתו לתהליכי מנטליזציה תוך-אישיים ובין-אישיים עם ילדו, מהעוצמה ומהיקף השלכת התסריט ההורי על ילדו, ומהדינמיקה הנוצרת עקב כך עם ילדו, והנובעת מדפוסי ההתמודדות שלו עם משימתו ההורית. על סך ההתרשמות, המתייחסת להיבטים מתוך שלושת תחומי הידע שהוצגו כאן, והמידע שנאסף במפגשים אלה חשוב לגבש הערכה של המידה שבה ההורה ער להשפעתו על תפקוד ילדו.
ההתרשמות וההערכה מאפשרות לנו להתאים את אופן העבודה שלנו עם ההורה על הורותו, ולבחור מבין אפשרויות שונות – שלא מסתכמות בעבודה פרטנית עם הילד, אלא מכוונות לא פחות לכלול עבודה עם ההורה עם או ללא ילדו. כמו כן, ההתרשמות וההערכה מסייעות להעריך את הפרוגנוזה להמשך: מודעות של ההורה להשפעתו על תפקוד ילדו ועל תפקודו שלו עצמו מאפשרת עבודה טיפולית מעמיקה יותר וקצרה יותר. לכן, ככל שההורה מודע יותר להשפעתו על תפקוד ילדו, ככל שהתסריט הנרקיסיסטי והשפעת "הספרייה האישית" שלו המתעוררת לנוכח תפקידו יהיו שוליים יותר או מעוותים פחות, ככל שהחרדה הנובעת מהמשימה המרכזית מתונה יותר, אנו יכולים לצפות לפרוגנוזה חיובית יותר.
לפי עקרונות הטיפול הממוקד קצר המועד, כבר בסיום האינטייק המטפל חותר לנסח מוקד טיפולי; בהקשר הנוכחי, המוקד מתבסס על שלושת תחומי הידע המוצעים כאן, ומשלב במושגי הטיפול הקצר הממוקד את ניתוח התפקיד והתסריט הנרקיסיסטי. העבודה המשותפת עם המטופל על איתור המוקד על שלושת רכיביו, ממחישה לו גם את אופן העבודה הטיפולית על הפונקציה ההורית. ברוח גישת הטיפול הממוקד קצר המועד, הכוללת עמדה אקטיבית של המטפל, אנו ממליצים למטפלים כי יגיעו להצהרה משותפת עם המטופל על המוקד כבר בסיום האינטייק. המלצה זו נשענת על ההכרה כי ניסוח משותף ומוצהר של הפורמולציה משפיע לטובה על ביסוס הקשר הטיפולי ותורם להסכמה על מטרת הטיפול.
אולם מעבר לאיסוף אינפורמציה ולהערכה דיאגנוסטית, המפגש הראשוני – ולמעשה כל תהליך האינטייק עם ההורה – מכיל רבדים של התערבות טיפולית לכל דבר. הוא מעורר את ההורה למבט נוסף על תפקידו, על מאפייניו ועל מקורות נוספים המשפיעים על תפקודו ההורי. לתהליך זה השפעה חיובית על קצב היווצרות הברית הטיפולית עם ההורה ועל עוצמתה, ולפיכך הוא תורם לכל סטינג טיפולי שיתגבש: טיפול פרטני בילד, טיפול דיאדי, טיפול בהורים, טיפול בהורות, ייעוץ או היוועצות טיפולית להורה (ראו: מנזנו, פלצ'יו-אספסה וזילקה,2005; Lebovici, 1986; Winnicott, 1971).
נקודה נוספת שברצוננו להדגיש ביחס למפגש הראשוני עם ההורה היא חשיבותה הרבה של העמדה האמפתית כלפי ההורה הפונה, למרות ומעבר לדפוסי הורותו הלא מותאמים לצורכי ילדו, ושל ההכרה הבסיסית בכך שההורה אינו פועל כך ממניעים פוגעניים. ברוב המכריע של המקרים כוונותיו של ההורה ראויות, ומשקפות את ניסיונותיו הטובים ביותר להתמודד עם תפקידו ועם הכאב הכרוני שטמון בקונפליקט ההורי. אלא שהוא נתקל במכשולים מודעים ולא מודעים, היוצרים דינמיקה טרגית בשל המלכוד שאליו נקלע בדפוסי התמודדות לא יעילים עם הקונפליקט המרכזי של תפקידו. במונחיה של חנה לונסון, אחת מהמובילות בגישת הטיפול הדינמי קצר מועד, המלכוד הוא תוצר של דפוסים חזרתיים בלתי מסתגלים (Cyclical Maladaptive Patterns), הממשיכים להתקיים למרות אי יעילותם, בשל תפיסתו של הפרט כי זו דרכו הטובה ביותר להשיג מטרתו (Levenson, 2010). במונחי המאמר הנוכחי, הדפוסים החזרתיים הלא מסתגלים של ההורה – גם אם הם מוליכים אותו בדרך לא מותאמת – מכוונים להשגת תפקוד הורי ראוי על פי תפיסתו האישית. דפוסים אלה למעשה נעוצים בתסריטים הנרקיסיסטיים ו/או בספרייה האישית שלו – אותה ספרייה הטעונה בחרדה הנובעת מהתפקיד.
תיאור מקרה
[התיאור המובא כאן, בשמות ובפרטים בדויים, הוא חלק מתהליך מורחב יותר שכלל גם את האב, אך בשל צרכים דידקטיים המשרתים את הבהרת העבודה עם המודל המוצע התמקדנו בתיאור הרכיבים המרכזיים של העבודה עם האם בלבד].
דפנה, בת 42, ביקשה להפנות את בנה ,שי בן ה-7, לטיפול בעקבות התפרצויות כעס שהחלו בחודשים האחרונים. לדבריה שי "החל לעשות בעיות, הוא לא מקשיב לי יותר, כבר לא ממושמע, ומרדני". במהלך האינטייק, שהיה מכוון להתרשם מהפונקציה ההורית, דפנה תיארה כי עד לפני כמה חודשים מערכת היחסים שלה עם בנה הייתה "מושלמת". הוא תואר כילד נוח, מנומס, רגיש ורגוע. היא הסבירה שמאז לידתו היא "התמסרה אליו כל כולה". התמסרות זו כללה עצירת קריירה מקצועית מבטיחה כעורכת דין, כדי "להקדיש עצמה ולהיות שם עבורו כל העת".
בעמדתה ותפיסתה של דפנה את תפקידה כהורה, ניתן היה לזהות את הרובד הפורמלי שמצא ביטוי בתפיסות תרבותיות, חינוכיות, התפתחותיות ופסיכולוגיות, שיכולות להסביר מדוע נכון לנהוג בהתמסרות שכזו, ושלפיהן כל ילד זקוק להורה נוכח ונגיש הנענה לצרכיו כדי שיצליח לגדול למבוגר עצמאי ומתפקד. דפנה תיארה כיצד עמדות אלה הוכיחו עצמן, משום ששי אכן תמיד היה זקוק לנוכחותה: הוא גילה קושי בפרידה ממנה והתקשה ליצור קשרים עם בני גילו. מתיאורה עלה כי נוכחותה הצמודה מנעה ממנו בדידות כואבת. היא לא הצליחה להבין את האימהות ש"בוחרות בעצמן על פני ילדיהן", והבהירה שמבחינתה זהו תפקוד הורי לקוי. בדבריה ניתן היה לאתר גם רובד לא פורמלי, שכולל אמונות אישיות עוצמתיות, היוצרות את המשוואה "הורה לא מתמסר = הורה כושל".
בניסיון להעמיק ולגלות את הרובד האישי והפנימי, המחזיק את הכאב הכרוני המתמשך שמציף אותה כעת, התבקשה דפנה לספר על עצמה כילדה, ובמיוחד על הקשר עם הוריה. דפנה תיארה את עצמה כילדה שהייתה חברותית ומצטיינת, ואת ילדותה כילדות טובה, שמעולם לא היה חסר בה דבר. אביה מתואר כאיש חם וחכם, היא אהבה להתייעץ עמו וללמוד ממנו, אך הוא לא נכח הרבה בבית בגלל שהיה מושקע מאוד בעבודתו. הקשר עם אימה היה פחות קרוב, אימה מתוארת גם כן כאישה חמה אך עסוקה, כאישה קרייריסטית שהתמסרה לעבודתה. כילדה הרגישה דפנה שהיא מכבידה על אימה עם צרכיה השונים והשתדלה להימנע מכך. היא זוכרת לטובה את המטפלת המבוגרת שהייתה לה בילדותה, אישה חמה שתמיד הכינה מרק טעים לנכדיה ולדפנה. הזיכרונות המוקדמים שלה כוללים לילות שבהם התעוררה חולה, חששה להעיר את הוריה ולקחה בעצמה כדור מארון התרופות. היא נזכרת בכאב ובעצב בבדידות שלה כילדה. לאורך חייה דפנה השקיעה מאוד בלימודיה האקדמיים, השקעה שהוערכה כמובן על ידי הוריה. היא תכננה להיות עורכת דין מצליחה, וגם כשהייתה בהיריון חשבה שתחזור מיד לעבודתה. אלא שלאחר הלידה התעוררו בה תחושות שונות: היא לא הצליחה לדמיין שמישהי אחרת תטפל בבנה, וחשה שחזרתה לעבודה שוות ערך לנטישתו. היא האריכה את חופשת הלידה ועשתה שינוי מקצועי שאפשר לה להתמסר לגידולו.
"ספריית ההורות" האישית שדפנה חושפת בפנינו מגלה את רוחות הרפאים והכאב מעברה שהובילו לנסיבות התמסרותה לגידול בנה. בעמדה ההורית שלה היא נאחזת בעוצמה בתיאוריות פסיכולוגיות וחינוכיות, אך משתמשת בהן באופן חלקי, מגמתי והגנתי. היאחזותה בהן יוצרת חוסר איזון בין מגוון צרכים התפתחותיים, ומושפעת מחוויית ילדות מתמשכת של "ילדה מוזנחת ונטושה".
כבר במהלך האינטייק הראשוני ניתן היה להעלות ביחד עימה השערה כי הכאב הכרוני המתמשך השמור בתוכה מציף אותה מחדש בהורותה הנוכחית, ומשפיע על האופן שבו היא תופסת את משימתה המרכזית הנחוצה לבנה בשלב זה של חייו. דפנה ממולכדת בהחלטתה להיות אימא שונה בתכלית מזו שחוותה בילדותה, וללא התאמה לדרישות תפקידה הנוכחי. המטפל הציע פרשנות ראשונית: "נראה כי לאורך חייך הרגשת שהורייך לא השקיעו בך מספיק... את החלטת להיות אימא שונה מזו שהייתה לך בכל מחיר, ולתת לבנך חוויה שונה מזו שהייתה לך". היא השיבה בעצב: "זה נכון, אני חושבת שרק לאחר הלידה הבנתי את זה". המטפל הוסיף: "האם ייתכן וכיום הוא זקוק ממך לעמדה הורית שונה?". היא השיבה: "אני לא יודעת. לא חשבתי על זה... אבל שווה לחשוב".
כשנשאלה מדוע בחרה להגיע עם בנה לטיפול דווקא בשלב זה, הסבירה כי היא מודאגת מהשינוי ההתנהגותי שרואה. אמנם היא מבחינה שלאחרונה שי מתחיל לפתח קשרים חברתיים חדשים ומבינה את חשיבותם, אך במקביל מתעורר בה חשש סביב גילוי דעתנות ואף מרדנות מולה. בשלב זה דפנה לא הצליחה לראות את החיבור והרצף שבין שני שינויים אלה לבין התהליך אותו עובר בנה. המטפל הציע גם כאן אפשרות להבנת הדינמיקה עם בנה: "נראה שככל ששי גדל הוא דורש בדרכו את נפרדותו ועצמאותו. הוא זקוק למרחק מסוים ממך, אך הוא פוגש שוב ושוב את הרצון שלך להיות שם עבורו כל העת". דפנה מהרהרת בקול רם: "ככל שאני חושבת על זה, יכול להיות שככה הוא מנסה להתרחק? במרדנות הזאת?... אוף, לרגעים נדמה לי שהוא כבר לא זקוק לי...".
השערות ועיבוד של האינפורמציה במושגי שלושת תחומי הידע
לכניסתה של דפנה לתפקידה החדש, ההורות, מתלוות רמות שונות של חרדה הנובעת מהתפקיד. חלקן בעלות גוון נורמטיבי, ונובעות ממורכבות התפקיד, וחלקן נובעות מעולמות תוכן אישיים – עולמות של רוחות הרפאים והעברה בין-דורית. בעולמות אלה שולט כאב כרוני מתמשך של ילדה נטושה, כמו גם אבל פנטזמטי על אובדן של הורים אידיאליים. קונפליקט זה מעברה של דפנה, שעוצמתו מתחדדת בתקופה זו, מסיט אותה מראיית המשימה המרכזית של תפקידה – לשחרר את בנה לנפרדותו.
הקונפליקט של דפנה מתבטא בכאב כרוני ודומיננטי מתמשך, שעוצמתו המתעוררת מובילה אותה לפעול להשגת האיזון התוך נפשי דרך יחסיה עם בנה – באמצעות התסריט הנרקיסיסטי. בתסריט הנרקיסיטי שנבנה, דפנה משליכה על בנה דימוי או ייצוג חלקי עצמי של ילדה נטושה, כפי שחשה בילדותה. מנגנון זה של הזהות השלכתית מטשטש את הגבול והנפרדות בין השניים.
במילים אחרות, דפוס ההתמודדות של דפנה מוביל ללהק את בנה כמי שיחזיק חלקים אלה בעבורה. "תפקידו" כעת הוא להיות בפועל ובאופן אקטיבי הילד הנטוש, המחפש נוכחות תמידית ואינטנסיבית שלה כהורה. מימוש זה של תפקידו יאפשר לה לממש את הגדרתה האישית הספציפית של תפקוד הורי ראוי ונוכח, ולעשות את התיקון הנדרש עבורה. כילד "נטוש", בנה זקוק לכאורה להתמסרות הטוטלית שלה כדי לא להיות במצוקה. מבחינתה, הדבר האחרון שהיא תעשה כהורה יהיה להזניח ולנטוש את תינוקה/בנה כפי שעשו עימה. היא תהיה אם טובה ואידיאלית, שלא כמו האם השוכנת בעולמה הפנימי.
פתרון זה של הכאב, ככל שיוכל להתממש, מעצב בפועל את דפוסי הורותה של דפנה. אולם בשלב מסוים בנה הפסיק למלא את התפקיד שניתן לו, והאיזון העדין המחזיק את הפתרון לכאב שלה הופר. הפרת האיזון יצרה מתח אצל דפנה, והכאב הכרוני מציף אותה שוב, שכן כעת היא מנועה מלממש את תפקידה באופן המגונן על כאבה המתמשך. ברמה הרציונלית, היא יכולה להבין את חשיבות תנועתו של בנה לקשרים מחוץ לדיאדה ביניהם, אך תנועה זו מאיימת על עולמה הפנימי ומעוררת את חרדת התפקיד כפי שהיא הגדירה לעצמה באופן חד צדדי ועל בסיס רכיב "הספרייה" האישית שלה. ההבנה הרציונלית מנוגדת לחווייתה הרגשית, שבעטיה היא אינה יכולה לראותו כנפרד ולאפשר לו נפרדות.
את מקומה של הנפרדות בטיפול בפונקציות ההוריות אנו מציעים להבין דרך הגותו של ויניקוט (2009א), שמתאר כיצד בשלבי הינקות הראשוניים אנו עדים לעמדה הורית מתמסרת, העונה הן לצרכים של האם והן לצורכי התינוק. ויניקוט מאפיין שלב זה של הינקות בצורך של התינוק לחוות מושקעות אימהית ראשונית הנדרשת לו ברמה התפתחותית, ומסביר כי הטיפול המסור מאפשר לתינוק חוויה אומניפוטנטית המקנה לו ביטחון. בהמשך, ולאורך התפתחותו של הילד, צרכיו משתנים – ובשפת המאמר הנוכחי, "הפונקציה ההורית" או "המשימה המרכזית" משתנה גם היא בהתאם. על טיפולה של האם להתחיל להתאפיין ב"כישלון הדרגתי בהתאמה", לאפשר לתינוק לוותר על האיחוד הסימביוטי ולאפשר לתהליכי הנפרדות להתרחש. ויניקוט (2009ב) מגדיר זאת כ"מעבר ההדרגתי מתלות מוחלטת לתלות יחסית".
בהמשך לויניקוט, פורמן מתארת את העמדה הורית הנדרשת לשלב זה של ההורות במאמר "אימהות צריכות להיות שם כדי להיעזב" (Furman, 1982): עמדה שבה ההורה נדרש להיות נוכח כדי שיוכל להיעזב, לטובת התפתחות ילדו ונפרדותו. ככל שההורה מתקשה להחזיק במקביל בשתי משימות אלה – הנוכחות וההיעזבות – הוא יוצר קשיים ועכבות התפתחותיות לילדו.
בשפת הטיפול הדינמי הקצר מועד, השינוי ההתפתחותי מעורר בדפנה מחדש את הכאב הכרוני המתמשך שלה, שעד כה מצא את פתרונו בהתמסרות לחלקי האובייקט הנטוש שהפקידה אצל בנה. בשפת מודל התסריטים הנרקיסיסטיים, התנגדותו של הילד לעכבות ההוריות ביחס לנפרדות באמצעות מרדנות נתפסת כחלק בריא, המביע את מאבקו על העצמי האמיתי שלו ואת תנועתו אל עבר עצמאותו ונפרדותו. אך ניסיונותיו של שי להשיג את הנפרדות מפורשים על יד דפנה אך ורק כהתנהגות מרדנית ותוקפנית, ולא כחלק מהתפתחותו הרגשית ההכרחית (ויניקוט, 2009ג).
בשפה של הגישה האנליטית מערכתית, ניתן לומר שהמשימה המרכזית-ההתפתחותית הנוכחית בפונקציה ההורית, וניסיונו של שי להשגת עצמאות ונפרדות, מעוררים בדפנה מחדש חרדה הנובעת מהתפקיד. חרדה זו מקשה עליה לראות את צרכיו התפתחותיים, וממלכדת אותה בדפוסיה ההגנתיים המטשטשים את הגבולות הבינאישיים בינה ובין בנה. השינוי בצרכיו של בנה מאיים על תפיסתה ביחס למהו הורה טוב. לכן, היא מתקשה להיות בעמדה הורית מותאמת ומורכבת הנדרשת לשלב זה של הורותה.
התוכנית הטיפולית הממוקדת
הגדרת מוקד העבודה עם דפנה כאם מתייחסת אפוא למשימה המרכזית בשלב חיים זה עבורה או עבור בנה: תהליך הנפרדות הנדרש בין השניים. אולם דפנה תתקשה לפנות משאבים נפשיים לשינוי עמדתה כל עוד מקור הכאב שלה ודפוסי ההתמודדות עימו לא יעובדו. במהלך האינטייק הראשוני ניתן היה לזהות כי דרגת הקונפליקטואליות ההורית אינה גבוהה, וכי דפנה מסוגלת בעקבות ההתערבות הטיפולית להכיר ברכיבי המוקד, ובעיקר בכאב ובדפוסי ההתמודדות עימו, המובילים אותה לעמדה הורית פחות מותאמת. תגובותיה להתערבויות הראשוניות של המטפל – שבשפה הדינמית הממוקדת מוגדרות כ"אינטרפרטציה ניסיונית" – העידו הן על העברה חיובית, על יכולת ליצירת ברית טיפולית מהירה, ועל העברה נגדית חיובית מצד המטפל. משתנים אלה מהווים אינדיקציה טובה לאפשרות של עבודה ממוקדת וקצרה עימה.
כדי לבסס את השערת המטפל על המוקד הטיפולי, ובעקבות איסוף כל הרכיבים שעלו במהלך האינטייק, הציע המטפל את המוקד לדפנה באופן הבא: "לאורך כל ההורות שלך את עושה מאמצים אין סופיים להשקיע בבנך ולהיות עבורו כל כולך, כפי שלא היו עבורך בילדותך. מערכת זו בינכם עבדה היטב, עד לשלב שבו בנך לא מאפשר לך להיות ההורה שכה רצית, והחל לדרוש את נפרדותו – המותאמת לשלב התפתחותו. הקשיים המתעוררים כתוצאה מתהליך זה מובילים אותו למאבק מתנגד ומרדני, המציף אותך בכאב שלא תוכלי להיות יותר האם המסורה שכה עמלת להחיותה, ואת נשארת עם תסכול, בבדידות וחוויית נטישה". דפנה פרצה בבכי ואישרה את השערת המטפל על המוקד. לאור הסכמתה והיענותה לעבודה על תמה זו, הוצע לה להמשיך ולעבוד כדי להוביל לשינוי ולהגמשת דפוסי ההורות. ההערכה הייתה כי מספר פגישות בודד, שבהן תוזמן לחקור את תפקודה ההורי, יחוללו שינוי משמעותי בעמדתה וכתוצאה מכך גם בתפקודו של בנה. בשלב זה ההתרשמות הייתה שאין צורך להביא את שי עצמו לקליניקה, אך הוחלט יחד שזה ייבדק בשנית בהמשך.
התמקדותו האקטיבית של המטפל בתמה המוסכמת מתבטאת בשילוב כל המידע שעלה בפגישות לתוך מבנה הפורמולציה הממוקדת. ההתערבויות שהובילו לחקירה חוזרת ונשנית של יחסי האובייקט מעברה של דפנה, והשפעתם או שחזורם בהווה עם בנה, אפשרו לה בהדרגה (אם כי במהירות) לסגת מהשלכותיה על בנה ולאפשר לו לפתח את נפרדותו באופן שתואם לשלבי התפתחותו. התכנים שעלו במהלך העבודה עימה, והאינטראקציות היום יומיות עם בנה, העידו על יכולתה להתמקם אחרת מולו ויצרו גם תגובות שונות ונינוחות יותר אצל בנה. מנקודה זו ועד לסיום הטיפול היו עוד שבעה מפגשים, כשהארבעה הבאים המשיכו בתדירות של אחת לשבוע, ושלושת האחרונים עד לסיום בתדירות של אחת לשבועיים.
סיכום
במאמר הצגנו עמדה טיפולית המכוונת להתערבות טיפולית ממוקדת בהורות, באמצעות אינטגרציה בין שלושה תחומי ידע: הגישה האנליטית מערכתית, מודל התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות וגישת הטיפול הדינמי קצר המועד. שלושה תחומים אלה יוצרים ביניהם מרחב חפיפה שבו יש תיאוריה, המשגות וכלים השאובים מכל אחד מהם, וביחד הם מסייעים להוביל לשינוי ולתנועה שכל טיפול מבקש.
בהצעתנו חוברים עקרונות גישת הטיפול הדינמי הממוקד, המכוונים לפורמולציה דינמית של טיפול, אל אופן החשיבה של הגישה האנליטית מערכתית ולטכניקה של העבודה על ניתוח תפקיד. נקודת המבט המערכתית, המתמקדת באיתור המשימה המרכזית והצורך בגמישותה בשלבים שונים של צרכי הארגון המתפתח, מחדדת את השאלה המקבילה גם עבור ההורה, ומכוונת את אקטיביות המטפל והמטופל לשזירה של כל מידע שעולה במרחב הטיפולי לתמה מרכזית זו.
כפי שהראנו במאמר, מודל התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות הוא ציר חשיבה וחקירה של הרבדים הפחות מודעים בפונקציה ההורית. ההעברה הבין דורית היא זו שיוצרת את ה"ספרייה האישית", ובמונחי הגישה האנליטית מערכתית מעלה את החרדה האישית מביצוע התפקיד. תהליך זה מוביל את ההורה לדפוסי הורות הייחודיים לו ולהתמקמות ילדו מולו.
ארגון ההבנה הקלינית במבנה חשיבה משולש זה, הצגתו, והסכמה משותפת עליו כפורמולציה ממוקדת, מזמנת ברית טיפולית מהירה וחזקה המסייעת ומקצרת את משך הזמן הנדרש להשגת מטרות הטיפול. בנוסף, היא מאפשרת לדיאדה הטיפולית עבודה אקטיבית ותנועה לעבר התאמת מערכת היחסים הורה-ילד למשימה המרכזית של כל אחד מהם, תוך יצירת איזון במצוקה המשותפת לשניהם.
כפי שהראינו, את האינטגרציה בין שלוש התיאוריות, והעמדת ההורה והורותו במרכז העבודה, אפשר ליישם במגוון מרחבי עבודה – החל מהיוועצות טיפולית קצרה (כמו במודל של התסריטים הנרקיסיסטיים), עבור בטיפול קצר מועד (כמו בדוגמה שהוצגה), ועד טיפול ארוך טווח, וכן בעבודה עם הורה אחד או שניהם, עבודה במקביל עם ההורה והילד, או עבודה עם הילד והוריו בה בעת בחדר הטיפול. מטבע הדברים, אופן היישום של הגישה או העמדה הטיפולית שהצענו מושפע ממאפייני המטופל, ולא פחות מכך, מאלה של המטפל. בהתאם, הבחירה על משקל שיינתן לכל אחד משלוש התאוריות יכול להשתנות, כשהשימוש בכל אחת מהן, ובעיקר בשלושתן יחדיו, מקדם באופן יעיל את המשימה המרכזית של המרחב הטיפולי המוצע למטופל.
הערות
- המאפיינים הנוספים של טיפול דינמי קצר מועד לצד זיהוי והגדרת מוקד הטיפול כוללים את תיחומו של משך הטיפול; אקטיביות המטפל; זיהוי אוכלוסיית המטופלים המתאימה לגישה; יישום טכניקות ספציפיות המשרתות את תיחום המוקד והזמן; ודגש על ה"כאן ועכשיו" והדינמיקה בתוך חדר הטיפולים. מאפיינים אלה אמנם מתקיימים בכל אחד מהמודלים של טיפול דינמי קצר מועד, אך הם נמצאים על רצף רחב למדי של מידת ההדגשה והשימוש בהם בכל מודל ומודל.
מקורות
אורן, ד' (2011). טיפול בהורות: הבחנה בין סוגי התערבויות טיפוליות עם הורים ומקומו הייחודי של טיפול דינמי בהורות. פסיכו אקטואליה, גיליון ינואר 2011, 15-27.
אורן, ד' (2015). טיפול פסיכו-דינמי בהורות: מודל עבודה לטיפול בהורים ובהורות. חברה ורווחה ל"ה 4 (12/2015), 507-535.
אורן, ד' (2020). טיפול דינמי בהורים – סקירה עדכנית של יישום המודל לטיפול ממוקד בעולמו הפנימי וברגשותיו של ההורה. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3950
אורן, ד' (2021). הורות במחשבה שנייה: עבודה טיפולית עם הורים, מדריך מעשי תיאוריה וקליניקה. הוצאה שנייה מעודכנת ומורחבת. פרדס.
ויניקוט, ד"ו (2009 א). מושקעות אימהית ראשונית. בתוך: ברמן, ע' (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 147-153). עם עובד.
ויניקוט, ד"ו (2009ב). התיאוריה של יחסי הורה-תינוק. בתוך: ברמן, ע' (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 180-198). עם עובד.
ויניקוט, ד"ו (2009ג). תוקפנות בהתייחסותה להתפתחות רגשית. בתוך: ברמן, ע' (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 94-109). עם עובד.
טנא, צ' וברימן, ר' (2018). עבודה טיפולית עם הורים. בתוך: מי-טל, ש' ושלהבת-קניאל, ר' (עורכות), סוגיות בפסיכולוגיה חינוכית – מהלכה למעשה, כרך ב'. השירות הפסיכולוגי ייעוצי, משרד החינוך, 197-230.
יבלון, י' (2018). הסיפור הטיפולי - קצר אך לא מקוצר: טיפול דינמי קצר מועד, סוגיות בפסיכותרפיה חינוכית מהלכה למעשה, אגף הפרסומים, משרד החינוך.
יבלון, י' (2019). "אם לא תדע לאן אתה רוצה להגיע, איך תדע שהגעת לשם ?": המוקד הטיפולי הדינאמי כבסיס ל"מפת דרכים" בטיפול. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3777
יבלון, י' (2024). "אם אתה לא יודע לאן אתה הולך, תמצא עצמך בסופו של דבר במקום אחר": פורמולציה דינמית ממוקדת של טיפול ותרומתה. בתוך: דורון, מ' (עורך), פסיכותרפיה ממוקדת (עמ' 57-81). בית עלים.
ישי, ר' ואורן, ד' (2006). הורות חסומה והורות ממומשת – הורות כמעשה יצירה ותרומתה בהדרכה דינמית באוריינטציה פסיכואנליטית להורים. שיחות כ' (3), עמ' 251-264..
כהן, א' (1996). גישות לתפקיד ההורים ומעורבותם בתהליך הטיפול בבעיות ילדם. בתוך: לסט, א' וזילברמן, ס' (עורכים), סוגיות בפסיכולוגיה של בית הספר: שיקולים ויישומים (עמ' 162-197). מאגנס.
כהן, א' (2007). חוויית ההורות: יחסים, התמודדויות והתפתחות. הוצאת אח.
כהן, א' (2017). טיפול בהורות: גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם. הוצאת אח.
מנזנו, ג', פלצ'יו-אספסה, פ' וזילקה, נ' (2005), תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות – הקליניקה של ההתייעצות הטיפולית. תולעת ספרים.
Armstrong D., (2005). Organization in the Mind: psychoanalysis, group relations, and organizational consultancy. Karnac Books.
Flegenheimer, W.V.(1982). Techniques of Brief Psychotherapy. Jason Aronson.
Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry.
Furman, E. (1982). Mothers have to be there to be left. The Psychoanalytic Study of the Child, 37, 15–28.
Halton, W. (1994). Some unconscious aspect organizational life: contributions from of psychanalysis. In: Obholzer, A., & Roberts, V. Z. (eds.), The unconscious at work: Individual and Organizational Stress in the Human Service (pp. 11-18). Routledge.
Lebovici, S. (1986), A propos des consulations therapeutiques, Journal de la psychanalyse de infant, 135-152.
Levenson, H. (2010). Brief Dynamic Therapy. American Psychological Association.
Lieberman, A., Padron, E., Van Horn, P., & Harris,W. (2005). Angels in the nursery: The inter-generational transmission of benevolent parental influences. Infant Mental Health Journal, 26, 504–520.
Mosse, J. (1994). Introduction: The institutional roots of consulting to institutions. In: Obholzer, A., & Roberts, V. Z. (eds.), The unconscious at work: Individual and Organizational Stress in the Human Service (pp. 1-10). Routledge.
Newton, J., Long, S. & Sievers, B. (2018). Coaching in depth: The organizational role analysis approach. Routledge.
Obholzer, A., & Roberts, V. Z. (eds.) (1994). The unconscious at work: Individual and Organizational Stress in the Human Service. Routledge.
Winnicott. D. (1971). Therapeutic Consultation in Child Psychiatry. Hogarth Press.
Triest J., (1999). The inner drama of role taking in an organization. in: French R. & Vince R. (eds.), Group relations, management, and organization (pp. 209-223). Oxford University Press.
Roberts, V. Z. (1994). The organization of work: Contributions from open systems theory. In: Obholzer, A., & Roberts, V. Z. (eds.), The unconscious at work: Individual and Organizational Stress in the Human Service (pp. 37-48). Routledge.
