קבוצה בירושה
חילופי מנחים בקבוצה טיפולית במערכת הציבורית
דפנה הירשמן
מאמר זה מבוסס על עבודת גמר שהוגשה במסגרת תכנית ההכשרה לאנליזה קבוצתית של המכון הישראלי לאנליזה קבוצתית
מבוא
במערכת הציבורית יש שינויי כח אדם בתדירות גבוהה בשל העובדה שהצוות כולל מתמחים וסטודנטים. פעמים רבות יש קבוצות שנעוצות באופן קבוע בתוך המערכת הטיפולית בעוד שמי שמנחה את אותן קבוצות מתחלף.
אתייחס לנושא של חילופי מנחים וכיצד בתוך מערכת טיפול ציבורי, ההעברה של המטופלים כלפי היישות של המוסד בכללותו מסייעת לצלוח את השינוי של צוותי ההנחיה. המושג של "העברה מוסדית" (institutional transference) מתייחס לסוג העברה שמתקיימת כאשר מתבצע טיפול מתמשך בתוך מוסד. ההעברה במקרה זה היא כלפי הבבואה המופשטת של המוסד, הנותן טיפול פיזי ורגשי. בדומה לעוצמה הרגשית שחשים כלפי בית שכוללת בתוכה זיכרונות, ריחות הבית, מראהו ובני הבית, כך גם כלפי המוסד ההעברה יכולה לכלול את המבנים הפיזיים שבו, הדמויות השונות – מטפלים כמו גם מזכירות ושאר אנשי הצוות - המהווים יחדיו מעין ענן טיפולי המלווה חלק מהמטופלים במשך שנים ארוכות. בתקופה מערערת של חילופי מנחים, ה"העברה המוסדית" מסייעת לבנות אמון במנחים החדשים ולצלוח את המשבר בקבוצה, שנובע מחילופי מנחים.
הטיפול הקבוצתי במוסד ציבורי
בשונה מהנחיה של קבוצה במסגרת פרטית, כאשר מנחים קבוצה במוסד ציבורי קיימות השפעות שקשורות לסטינג הארגוני שחשוב להיות מודעים אליהם. על פי Sharpeג(1995) מוטלת על המטפלים אחריות בנוגע לקונטקסט החיצוני של המוסד, והנושאים האירגוניים שנלווים לכך. בכל ארגון יש התייחסות שונה לנושא של טיפול קבוצתי והאווירה האירגונית שקיימת סביב הקבוצות משפיעה על המנחה ועל המשתתפים. כשיש קבוצה בתוך מוסד לא תמיד המנחה הוא זה ששולט באופן בלעדי על נושאים שקשורים לסטינג הקבוצתי והפניות של מטופלים לדוגמא. שארפ מדגישה את החשיבות של שמירת "אקלים" נעים סביב התנהלות הקבוצה תוך אחזקת "החוץ" הארגוני בתמונה.
הטיפול במוסד ציבורי מושפע מגורמים חיצוניים, כלכליים, פוליטיים ואחרים שאינם נוגעים למהות ומטרת הטיפול גרידא. לאור זאת חשוב לקחת בחשבון את דבריו של Nitsunג(2014) שטוען כי קושי בהתמודדות עם הסטינג הארגוני עלול להוביל להתפתחות "אנטי גרופ" – התנגדות המכוונת לפירוק הקבוצה ויסודותיה. לדבריו תהליך של "אנטי גרופ" בקבוצה מתרחש, לעיתים, ומתעבה כהשתקפות מראה הרסנית של התהליכים ההדדיים שמבטאים איום נפשי וארגוני (Nitsun, 2014, p.123). גם Berman & Segelג(1982) מתייחסים לאבני היסוד של טיפול פסיכותרפויטי המושפעים מהסטינג הממסדי. הם מתייחסים לטיפול פרטני אולם זה רלוונטי גם לטיפול קבוצתי. הפרמטרים אליהם הם מתייחסים במאמר כוללים את דרגות חופש הבחירה של המטופל והמטפל, כפל הנאמנות של המטפל למטופל ולמוסד, נושא הסודיות שבין המטפל למטופליו כאשר בעבודה המוסדית יש עבודת צוות ושיתוף של תכנים בין אנשי הצוות, היכולת של המטפל ללוות את המטופל על פי צרכיו כאשר במוסד יש צורך לעיתים לכוונו על פי אג'נדה שמוכתבת על ידי המוסד, והנושא של העברה והעברה נגדית כאשר הטיפול נעשה במוסד. Berman & Segelג(1982) גורסים שבפסיכותרפיה קלאסית הנאמנות היחידה של המטפל צריכה להיות לפציינט שלו, אולם כאשר הטיפול נעשה במוסד ציבורי המטפל מצוי לעיתים בקונפליקט נאמנויות, בין המטופל לארגון, שכן המעסיק של המטפל הוא המוסד. אנשי טיפול העובדים בבתי חולים פסיכיאטריים נחשבים פעמים רבות כסוכנים של החברה שנשלחו ל"רפא" את המטופלים (Strupp & Hadley, 1977) להחזירם לתיפקוד בהתאם לסטנדרטים המצופים, מה שמוביל לקונפליקט נאמנויות בלתי נמנע.
דוגמא שכיחה לניגודים בין צרכי הארגון לבין צרכי היחיד, הינה החלטה לגבי משך הטיפול. ההנחה הרווחת בטיפול דינמי, כמו גם בחלק מהטיפולים הקבוצתיים כגון אנליזה הקבוצתית, שמשך הטיפול תלוי בצרכי המטופל וסיום הטיפול הוא תוצאה של החלטה משותפת של המטופל והמטפל (Langs, 1974 pp 447-451). במוסדות ציבוריים (בתי חולים פסיכיאטריים) החלטה שכזו יכולה להיות מושפעת מגורמים שונים כגון: מגבלות תקציביות, הצורך לתת מענה למטופלים שונים, חלקם נזקקים יותר בשל מצבם, ואפילו צורך של בית החולים להציג סטטיסטיקות של טיפולים קצרי מועד שיעידו על האפקטיביות של הטיפול שניתן במוסד. דוגמא נוספת היא הנושא של סודיות, במוסד ציבורי קיימת הסכמה שהחומר העולה בטיפולים אינו ניתן להעברה לבני משפחה, וכמובן שאינו נידון עם מטופלים אחרים, אולם הוא פתוח בפני כל הצוות המטפל, כולל אנשי צוות שונים.
הצוות הטיפולי של המוסד נתפס כיישות אחת ונחשב כמי שיש לו את הזכות לדעת כל דבר בעל חשיבות בנוגע לטיפול במטופל (Sandbank, 1978) . בעיני חלק מהכותבים תפיסת הצוות כיישות טיפולית אחת הינה בעלת חשיבות רבה במניעת פיצול אפשרי בין המטפלים השונים, מה שמעודד את ההעברה כלפי המוסד כשלם.
העברה מוסדית (instituational transference)
חלה התפתחות בהבנת המשמעות של המושג העברה מוסדית, בתחילה ההעברה המוסדית נחשבה כתהליך שפוגע בטיפול, Reiderג(1953) שטבע את המושג "העברה מוסדית" (instituational transference), התייחס להעברה של המטופל לקליניקה כתהליך שמחליף ומקשה על ההתפתחות של העברה למטפל. ההעברה למוסד נחשבה על ידו כנובעת מהיעדר האיכויות הנחוצות אצל המטופל לבצע העברה למטפל. מטופלים אלו, לדבריו, לא נקשרים למטפלים שלהם ואף לא רואים בהם כתובת, אלא מדברים במושגים כלליים כגון "אני רוצה שהמרפאה תעזור לי...". ריידר טען כי מטופלים אלו מחפשים דרך בה יוכלו למצוא תשובה לצרכיהם הנרקסיסטיים אולם בו בזמן חווים פחד שאם יבטאו רצונות או צרכים ברמה אישית מול המטפל האישי הוא ינטוש אותם. Simmelג(1929) התייחס למוסד כמסמל חוויה של רחם אימהי, הוא ציין שיכול להיות פיצול בין ההעברה כלפי המוסד להעברה כלפי המטפל. במצב כזה המטופל לא תמיד יצליח לפתח אמון מלא במטפל שלו. Martinג(1989) כותב כי מטופלים מפעילים העברה הן למטפל והן למוסד ולכן אין למהר להסיק שמי שעושה העברה כלפי המוסד לא מסוגל לפתח יחסים טיפוליים הכוללים העברה כלפי המטפל האישי שלו.
Schen, Raymond & Notmanג(2013) דנים בחילופי מטפלים פרטניים של חולים הנימצאים בפסיכותרפיה כחולי יום במסגרת פסיכיאטרית. הנקודה המרכזית בעיניהם היא שחילופי מטפל מציפים חומרים שאינם באים מהמטופל עצמו אלא נכפים עליו מכיוון שהפרידה מהמטפל נכפית על הדיאדה הטיפולית. האובדן יוצר תחושה של חוסר אונים, דחיה, נטישה וייאוש ובתגובה נעשים ניסיונות של המטופל לייצר שליטה. אולם ההתייחסות לפרידות אלו אינה חד מימדית ולדבריהם בנוסף לדינמיקה של אובדן, יכולה להתקיים התפתחות חיובית של המטופל הכוללת צמיחה לקראת עצמאות, נכונות לשינוי ושמירה של התקדמות שהושגה בהגעה ליעדים שהוגדרו. החולים מגיבים ומתנהלים מול חילופי מטפל במגוון רחב של תגובות בהתאם לאורך הטיפול שהיה, הציפיות מהטיפול, עומק היחסים הטיפוליים, אישיות המטופל וההיסטוריה שלו בנושא היקשרות. אל מול התחושות הקשות שעולות בעת חילופי מטפלים ההעברה המוסדית מסייעת בתקופות מערערות אלו.
Matarazzoג(2012) מתייחס לכך שבמקומות טיפול ציבוריים שבהם חלק מהמטפלים הינם מתמחים המתחלפים מתפתחת תופעה של העברה מוסדית כדרך להתמודד עם הנטישות החוזרות. התופעה נקראת - (AIT) Adaptive institutional transference. המאמר מתמקד בטיפול במטופלים שסובלים מהפרעת אישיות גבולית, במאמר זה מודגש החלק החיובי של תהליך זה, תוך תפיסת ההעברה המוסדית כגורם שמשפיע לחיוב גם בתוך הטיפול האישי, ולמעשה בזכות ההעברה כלפי המוסד המטופל שמחליף מטפלים במערכת ציבורית מצליח לפתח גם ההעברה כלפי המטפל.
AIT יוצרת חוויה שהמוסד הינו מקום, מזין ומכיל, בדומה לדימוי הרחמי שהוזכר קודם לכן, ולכן המטופל עשוי להרגיש מוגן ובטוח כאשר הוא מחובר למוסד. ההעברה המוסדית מייצרת ביטחון היקפי כאשר המטפלים מתחלפים, בשלבי ההחלפה המטופל עשוי לחוש מידה מסויימת של יציבות וביטחון שלא היה חש אם לא היה מפתח AIT. באופן זה המוסד עצמו, לא רק היחסים הטיפוליים, מקיים את המאפיינים של סביבה מכילה (holding environment), (Matarazzo, 2012, p.304).
חילופי מנחה בקבוצה טיפולית
ארועים של פרידות וכניסת חברים, הינם ארועים שכיחים וחוזרים בקבוצות. בקבוצה אנליטית כאשר נוצרת סיטואציה של חילופי משתתפים, מכיון שמדובר ב-slow open group (שמשמעותו היא שכניסה ויציאה של מטופל נעשית בתדירות נמוכה), מתאפשרת עבודה והתייחסות לגבי כל כניסה ויציאה וניתן זמן לעיבוד. על פי המשגתו של פוקס כאשר מצטרפים חברים חדשים לקבוצה ואחרים עוזבים נוצרת תנועה מעגלית של חיים (Foulkes and Anthony, 1957). בחיים אנחנו מתמודדים עם פרידות ואובדנים, לעיתים גם בלתי צפויים ולא רצויים וכן עם כניסות ומפגשים עם דמויות משמעותיות חדשות. מחקרים הראו שהתמודדות עם מוות ולידה בתוך המשפחה מהווים ארועים סטרסוגניים (Holmes & Rahe 1967). בר והרסט (2010) סבורים, שההצטרפויות והעזיבות גם יחד מציעות לחברי הקבוצה הזדמנויות לעבד אירועים נפשיים כגון אובדן וטראומה דכדוך, קנאה, תחרות ועוד. הם טוענים כי הקבוצה ארוכת הטווח הפתוחה מדמה באופן הקרוב ביותר את הקבוצות מהן באים חבריה - המשפחה הרב-דורית, בית הספר וקבוצות עבודה - ומאפשרת עיבוד דינמי של תמות הקשורות לשינויים שצויינו.
כמו בחיים גם במיקרוקוסמוס הקבוצתי השינוי שמלווה כניסה או יציאה של חבר עלול להיות קשה ומטלטל, להפריע למהלך הקבוצה וליצור רגרסיה של יחידים ו/או של הקבוצה כשלם. אולם גם עשוי להפרות ולקדם את הקבוצה ומשתתפיה. יפה-מילשטיין (2015), מתארת שכניסות ויציאות יוצרים איום על רצף הקיום של הקבוצה כשלם, שיוצר עומס רב. לדבריה בזמני מעבר כאלה, נוכל לצפות בהתגברות של עוינות ומתח, בהתגברות של חרדה נוירוטית, אובדן זמני של אמון בתהליך הטיפולי, ציניות, סקפטיות, היעדרויות, היחלשות הקשרים הקבוצתיים וניסיונות כאוטיים להחזיר את הגלגל לאחור.
אם כניסה ויציאה של מטופלים מעוררים את כל שלעיל, הרי כשמדובר בחילופי מנחה, שהינו ארוע דרמטי בחייה של קבוצה, יתעוררו תחושות דומות אולם בעוצמות גבוהות יותר. בהמשך לבר והרסט, עולה השאלה כיצד והאם ניתן לראות גם בהצטרפות ועזיבה של המטפל הזדמנות לעבד אירועים נפשיים כגון אובדנים וטראומות עבר. על פי ראייתם שקבוצה ממושכת מדמה באופן הקרוב ביותר את הקבוצה הראשונית, דהיינו המשפחה הרב-דורית, אובדן של מנחה הינו סוג של אובדן הורה. אירוע דרמטי וקשה במעגל החיים.
הצלחת חילופי המנחים יכולה להיות מושפעים מכמה גורמים עליהם אפרט בהמשך, השלב בו נימצאת הקבוצה, נסיבות עזיבת המנחה ועד כמה ניתן היה להתכונן לכך והסטינג שבו הקבוצה מתקיימת (בקליניקה פרטית או חלק ממוסד הכולל מערך טיפולי רחב יותר).
השלב בו נמצאת הקבוצה
כותבים רבים מתארים באופן התפתחותי את חייה של הקבוצה (ברמן ווינברג 2000). השלבים כוללים עליה ביכולת החברים לתקשר בינהם, לחוש אמון ובטחון, הפחתת התלות במטפל והתייחסות יותר קולגיאלית כלפיו תוך מיקוד דגש על הכוחות של המשתתפים והיחסים ביניהם בתוך הקבוצה. על פי ברמן ווינברג (2000) בקבוצה הבשלה מתמעטים והולכים עיוותי תפיסה בין המשתתפים ובין המשתתפים למנחה. ניכרת נכונות להשתוות עם המנחה, וגדלה הישירות כלפיו. המשתתפים פונים אל המנחה כיועץ, ומתייחסים אליו יותר כדומה להם. מנהיגותו של המנחה בקבוצה מתפזרת אל מנהיגויות אלטרנטיביות של משתתפים נוספים. רוטאן וסטון (2004) גורסים ששלב הבשלות (mature) של הקבוצה מייצג את שיאה של האפקטיביות הקבוצתית. המנהיגות מתחלקת בין כולם והחברים נוטלים על עצמם מטלות חשובות ותפקידי מנהיגות רגשית. בשלב הבשלות קיימת גמישות לשנות את נקודת המיקוד מארועים בתוך הקבוצה לארועים מחוצה לה, לארועים אישיים או קבוצתיים היסטוריים וקונפליקטים ורגשות עזים נסבלים. למשתתפים יש יותר בטחון ביכולת לשאת חרדה ולבחון קשיים בעצמם. Budman et alג(1996), מתארים שבקבוצה הבשלה יש הגברה של האמון והתקשרות שמאפשרים לחברים להיות פחות תלויים במנחה.
Pinesכ(1994) כתב על הקבוצה כשלם, לדבריו המבנה הבסיסי (של הסטינג וגבולות הקבוצה) הזה ייבחן שוב ושוב לאורך חיי הקבוצה ובהדרגה יהפך מופנם על ידי חברי הקבוצה, כך שבטווח הארוך הם עצמם יוכלו להיות מארגני הקבוצה. כל אחד מחברי הקבוצה תופס בהדרגה תפקיד הן של חבר קבוצה, שמקבל מתהליכי הקבוצה, והן תומך וחוליה חשובה וחיונית במבנה הקבוצה, מעין סוכן כפול. התהליך הכפול הזה מאפשר למשתתפים תפקיד שהולך וגדל בהחזקת הקבוצה יחד, וכן באותו זמן מאפשר להם לחוות אספקטים יותר עמוקים, יותר רגרסיביים, פחות מאורגנים בחקירתם הפנימית ובהשתתפותם בחיי הרגש של חברי קבוצה אחרים. לדבריו בקבוצה טיפולית-אנליטית הקבוצה כשלם כמו גם המנחה וחברי הקבוצה יחדיו לוקחים על עצמם את ההחזקה וההכלה כך שצרכי היחיד מובנים ומגובים באופן מתאים.
מכל האמור לעיל עולה כי ככל שהקבוצה "בוגרת" יותר כך חילופי המנחה יוכלו להוות ארוע שניתן להכלה ועיבוד ואף אפשרות לצמיחה. McGeeג(1974) מציין כי פרידה מוצלחת של קבוצה ממנחה מושפעת מהבשלות והקוהסיביות שלה. לדבריו קבוצות צעירות שאינן מלוכדות עדיין לא תמיד ישרדו את האובדן של מנחה, בזמן שקבוצות בשלות וקוהסיביות יצליחו לתת מקום לתחושות כגון אובדן, נפרדות, אומניפוטנטיות, טיפול עצמי ועצמאות. השינוי בקבוצה עשוי לאפשר למשתתפים לבחון דמויות סמכות בחייהם כסובייקטים.
נסיבות עזיבת המנחה ומידת התכנון המוקדם
McGeeג(1974) תיאר נסיבות שונות שיכולות להוביל לכך שמנחה הקבוצה צריך לסיים את תפקידו. לעיתים מדובר בחילוף מובנה וידוע של מטפלים שהגיעו לזמן שקצוב מראש, כגון מתמחים, או סיבות צפויות כגון מעבר דירה, יציאה לפנסיה ושינוי במסגרת העבודה. במקרי קיצון, כגון מוות של מנחה הקבוצה, מדובר בשינוי שאינו צפוי, כפי שקרה לפוקס עצמו (Sharpe, M. 1991).
במקרים של מתמחים וסטודנטים מדובר בזמן קצוב ידוע מראש. יאלום מתייחס לחילופי מנחים שאלו הנסיבות שהם מתחלפים וטוען שתקופת השינוי מהווה בדרך כלל תקופה קשה לחברי הקבוצה, שלעיתים יגיבו בהעדרויות ואיומי עזיבה. יאלום מצייין שחשוב שלקראת הפרידה המנחה יתייחס לכל עניין לא גמור שיש לו עם המטופלים. בתקופה זו יש לעיתים אצל חלק מהמשתתפים הופעה חוזרת של התסמינים. "ככל שהעיבוד של סיום שהותו בקבוצה שלם יותר, יגבר הסיכוי להעברה מוצלחת של תפקיד המנחה. זאת הזדמנות מצויינת לעזור לחברים להעריך את משאביהם הפנימיים" (יאלום ולשץ ע"מ 385). בעת ארועים ידועים מראש של חילופי מנחה קבוצתי יש לבצע תיכנון מוקדם שכולל מציאת מנחה חדש ועיבוד הפרידה עם המטופלים (רוטאן וסטון, 2004).
הסטינג בו מתקיימת הקבוצה
בספרות הקבוצתית יש התייחסות לארועי חילופי מנחה בעיקר בקבוצות מוסדיות (אגמן יאלום ולשץ 2005) כמו בקרב קבוצות של מטופלים מאושפזים, שם קיימת תחלופה גבוהה של המטופלים בקבוצה וכן של המנחים. קבוצות כאלו תתקיימנה גם אם המנחה חולה או חסר ומישהו אחר מצוות המחלקה ינחה במקומו. בקבוצות אלו, שבהן ההנחיה מתחלפת, ה- setting המשמעותי נבנה דרך הזמן והמקום שבו מתקיימים המפגשים. בקבוצות, המתנהלות בתוך מוסד, חילופי מטפלים וחילופי מנחים שכיחים מסיבות שונות כגון: אופי הצוות (מתמחים זמניים), השחיקה הגבוהה של עובדים וצרכי המוסד הציבורי שמכתיבים שינויים ושינועים של כח אדם. ניתן לשער שבדומה למה שתיאר Matarazzo (2012) בהתייחסו לחילופי מטפלים אישיים, במקומות טיפול ציבוריים התופעה של העברה מוסדית מהווה דרך להתמודד גם עם חילופי מטפלים קבוצתיים. בהתבסס על החומר הניתן ברקע על הטיפול המוסדי וההעברה המוסדית, ניתן להניח שההחזקה המוסדית והטרנספרנס המוסדי מסייעים כסוג של עטיפה חיצונית נוספת המגוננת ונותנת ביטחון בקביעות של המבנה המוכר שלא משתנה, הצוות המוכר שמעורב בטיפול שלא משתנה, וההיסטוריה של כל מטופל מול המוסד. בזמן הרגיש של החלפת מטפלים זה עשוי להקל על השינוי.
שלבי התהליך של חילופי מנחה
על פי כותבים שונים את התהליך של חילופי מנחה ניתן לחלק לשלושה שלבים נפרדים שלב ההכנה, החילוף עצמו ושלב ביסוסו של המנחה החדש (Sadoff et al. 1968, McGee 1974, Counselman & Weber 2002).
שלב ההכנה
כאשר מנחה צריך לסיים את ההנחיה של הקבוצה עליו לבחון האם הקבוצה בשלה וקוהסיבית מספיק כדי לעבור למנחה אחר. הנושא עולה כנושא לחקירה וחשיבה קבוצתית. בשלב זה הקבוצה דנה בשינוי תוך תנועה בין האדרת המנחה הנוכחי, או לחילופין דה אבלואציה שלו. הרצון במנחה חדש עשוי לשמש מישאלה להכחשת החשיבות של המנחה הקיים. המנחה צריך להיות ער לתחושות שלו עצמו סביב הפרידה שעשויות לכלול אשמה, חרדה ואמביוולנטיות. עליו לבחון את השאלה האם חיפוש מנחה מחליף מסייע לו להימנע מתחושות של אשמה או האם הוא מונע מרצון להרגיע כעסים של חברי הקבוצה דרך הבאת מנחה אחר (Counselman & Weber 2002). המשתתפים צפויים להביע כעס, עצב, תחושות של נטישה, וכן לעסוק בשאלה מה בהם גרם לו לעזוב. בשלב הזה חשוב לבחון עם כל משתתף את האפשרות להמשיך בקבוצה עם מנחה אחר, להמשיך טיפול באופן אחר או לסיים את הטיפול. הבאת מנחה חדש מאפשרת לקבוצה להישאר יחד, בתנאי שהדבר תואם למטרות של כל מטופל באופן אישי.
לעיתים מתאפשר למנחה היוצא לבחור מנחה שהוא בוטח בו, שיכול להמשיך עד כמה שניתן בתנאים הקיימים – אזור גיאוגרפי / זמני המפגשים / תדירות.
להמשיך עם קבוצה שהמנחה שלה עזב הינה משימה מאתגרת, יש לזכור כי קיים פוטנציאל של תחרות בין המנחים (העוזב והנכנס) ולכן על המנחה העוזב להיות זהיר ומודע לעצמו, שכן הוא עלול מתוך צרכים לא מודעים שלו עצמו להעיר הערות של דה-אבלואציה כלפי המנחה המחליף שעלולות לחבל בהחלפה (Counselman & Weber 2002).
החילוף עצמו
ככל שהקבוצה היתה תחת ההנחיה של המנחה זמן ארוך יותר, כך האובדן יחווה כגדול יותר (Sharpe, 1991) . אצל חלק מהקבוצות ההחלפה תתרחש בתהליך של הנחיה משותפת של שני המנחים לפרק זמן מוגדר. אפשרות זו עשויה לתת תחושת בטחון אולם יש לשקול זאת בכובד ראש בשל המורכבות שקיימת בקו-הנחיה העלולה לנטוע את המנחה החדש בתפקיד שיגביל אותו לקראת הנחיה עצמאית בהמשך. ההמלצה היא שהמנחה החדש ייפגש באופן אישי עם מטופלי הקבוצה, במקום החדש שבו הקבוצה תתקיים. מפגשים אלו בדומה למפגשים הנעשים עם פתיחתה של קבוצה חדשה או לפני קבלה של משתתף חדש, מאפשרים הכרות אישית עם כל מטופל, בחינת תחושות לקראת השינוי והמעבר בין המנחים. השאלה של כל משתתף לגבי המשך ההשתתפות בטיפול הקבוצתי לאחר חילופי המנחה תמשיך להדהד וחשוב לתת לה מקום בשיחות האישיות והקבוצתיות הראשונות (Counselman & Weber 2002). חוויות העזיבה והקליטה, הן מקור להתבוננות על צמיחה והשתנות של המנחה והמשתתפים. במקביל, מתאפשרת למידה על המטריקס הקבוצתי, המתפתח בהקשר החברתי בו מתקיימת הקבוצה והשפעותיו על תגובותיהם של המשתתפים והמנחה לשינויים האלה (Nilsen et al. 2009).
תהליך הביסוס של המנחה החדש
למנחה החדש שלוש משימות עיקריות, לייצב את הקבוצה ולנסות להבטיח את ההשרדות שלה, לסייע לכל מטופל לעבד את המשמעות של השינוי ויצירת הקשר עם המנחה החדש ולפתח תחושה של סמכות, ובעלות (Counselman & Weber 2002).
בבניית קבוצה חדשה, ההתחלה מאופיינת בהכרות הדדית של קבוצת זרים שאינם מכירים אחד את השני. מנחה הקבוצה הוא הגורם שמחבר ולמעשה מכיר יותר לעומק את כל המשתתפים לאחר שנעשו עימם ראיונות קבלה או שהיו בטיפול פרטני אצלו. Doronג(2014) מתייחסת למוּשקעוּת האימהית הראשונית בקבוצה אנליטית. לפיה, קבוצות כמוהן כתינוקות העוברים את השלב הראשון לחייהם, שלב כאוטי המאופיין בזרות, חוסר מותאמות וכאב, אל עבר רגשות יותר בטוחים ונינוחים, שבהם רוגע יחסי. בקבוצה, המנחה מרגיע את הקבוצה, ולהיפך. כאשר לפי דורון, לא ברור ״מי התחיל״ וההשפעות ככל הנראה הינן טרנספרסונאליות. לאחר שהקבוצה שורדת שלב התפתחותי ראשוני זה, היא יכולה להפוך ליחידה קוהסיבית, בעלת זהות משל עצמה; בדומה לתינוק, אם הייתה בסביבתו אֵם טובה-דיה.
לעומת תיאורים התפתחותיים אלו במקרה של חילופי מנחה החוויה שונה. כשהמנחה עוזב ומנחה חדש נכנס המטריקס נמתח עם המנחה הישן אל מחוץ לגבולות הקבוצה, והמנחה החדש מתקשה להיות חלק ממטריקס שכבר טווי רבדים רבדים בין המשתתפים. Sharpeג(1991) טוענת שהמנחה החדש צריך לקרוא את "אישיותה" של הקבוצה, להתמזג איתה ולהסתגל אליה. המנחה המחליף צריך ללכת בעקבות התהליך ולהיות מודע לכך שהוא עשוי להיתפס כ'פולש' פתאומי ואולי אף לא רצוי. כניסת מנחה חדש עשויה להיחוות כאימוץ של ילדים בוגרים שמצד אחד, בשל קשיים רבים, זקוקים לטיפול אולם מצד שני חשים מבוגרים, מנוסים וחזקים מהמנחה שרק נכנס. כמנחה נכנס יש להתמודד עם חוויה של 'קבלת ירושה'. כשאנו יורשים את הורינו אנו נימצאים בתוך סבך מורכב של אבל, כאב ועמו התענגות ילדית של קבלת מתנות. התסביך האדיפלי טומן בחובו את השלב של קבלת הירושה המתבטא ברצון הארכאי להיות בזוגיות עם ההורה מהמין השני. העוצמות הרגשיות הנוגעות למורכבות של קבלת ירושה, כוללות אשמה, קושי לתפוס מקום, תחושות של סרוס ואימפוטנטיות מול האמא הגדולה שהיתה לפני ועוד. אוגדן (2013) מדבר על ההנאה שבקבלת המורשת של הדור שהיה לפנינו עם היכולת גם לשנות, להתאים ולחדש את המתנות שקיבלנו לפי צרכינו. הוא מאיר את ההבט החיובי והחיוני בחילופי הדורות תוך הארת האספקטים התפתחותיים שבכך.
Quinodozג(1996) דנה בסיפור האדיפאלי מן הזוית של הפיצול בין דמות ההורה הנוטש לזו של ההורה המאמץ ובמרכזו מעשה הנטישה של אדיפוס על ידי הוריו הביולוגיים לאיוס ויוקסטה ואימוצו על ידי מרופה ופוליבוס. המיתוס מייצג, לדעתה, פנטזיה אוניברסלית לא מודעת שבה ההורה מאמץ ונוטש בו-זמנית בווריאציות שונות. על פי הבנה זו סיפורו של אדיפוס מייצג את המשימה ההתפתחותית של הילד ושל הוריו באשר להתהוות הדו-משמעית כלפי הדימוי ההורי כאובייקט אחד המאגד בתוכו את שני הפנים של המאמץ ושל הנוטש. בתהליך הצמיחה והאינטגרציה של העצמי המורכב כל כך אצל ילדים מאומצים, משימתו של הילד מול אימו הביולוגית והמאמצת היא להכיר בשתיהן כממשיות עבורו. "האם האמיתית היא זו שמכבדת את כל זהותו של הילד ואינה דורשת ממנו להכחיש חלק של עצמו. לשם כך על כל אחת מהן להיות מסוגלת להשלים עם העובדה שתמיד תהיה אמו, ותמיד תהיה עבורו גם אם נוספת" (Lifton,1994) . גם בקבוצה הנוכחות של המנחה הקודמת מתקיימת במקביל לנוכחות של המנחה הנוכחית ועל המנחה החדש להכיר בקיום זה ולתת לו מקום.
תיאור מקרה של חילופי הנחיה בקבוצה
אתאר חילופי מנחים בקבוצת אנליזה קבוצתית שהתקיימה במרפאות החוץ של מרכז לבריאות נפש. הקבוצה התקיימה במהלך עשור ברצף עם המנחה שהקימה אותה עד ליציאת המנחה לפנסיה מה שהוביל לצורך למצוא מחליפה למנחה ואני זו שהחליפה את המנחה.
חברי הקבוצה היו בגילאי 45-65, ובנוסף להשתתפותם בקבוצה נמצאו במעקב פסיכיאטרי במרפאה. חברי הקבוצה ניהלו רוב חייהם חיים עצמאיים, תיפקדו במקומות עבודה וכן קיימו קשרים משפחתיים, מלבד משברים נקודתיים בחייהם. כולם הקימו משפחות (שחלקן התפרקו) וגידלו ילדים, לחלקם היו כבר גם נכדים.
כשהתחלתי להנחות את הקבוצה היא מנתה חמישה מטופלים, אשר השתתפו בקבוצה תקופה ארוכה לפני הגעתי, והמשתתף הצעיר ביותר היה כבר בקבוצה כשנה.
נכנסתי להנחות את הקבוצה לאחר הכנה שכללה תהליך פרידה של המנחה הקודמת, היא גם שיתפה את חברי הקבוצה באפשרות של המשך השתתפות בקבוצה עם הנחיה שלי או של סיום. כל המשתתפים בחרו להמשיך את ההשתתפות שלהם בקבוצה. לאחר הפרידה של המנחה זימנתי שיחות אישיות עם כל אחד מהמשתתפים שבהן למדתי להכיר אותם יותר ויצרתי עם כל אחד קשר ראשוני בסיסי. מייד עם כניסתי לקבוצה חשתי שמדובר בקבוצה בשלה ששוררת בה אוירה של אמון, שקיימת הכרות עמוקה בין המשתתפים ושיש תקשורת זורמת ופתוחה בה. המשתתפים הכירו את עקרונות האנליזה הקבוצתית ומושגיה, גם ברמת התיאוריה וגם בפועל.
תהליך הביסוס של המקום שלי כמנחה החדשה, נעשה תוך שימת דגש על שתי המשימות הראשונות של ייצוב הקבוצה ועיבוד משמעות השינוי, והחיבור ביני לבין הקבוצה כמנחה החדשה (Counselman & Weber 2002).
זה התרחש הן ברמת התהליך - הכניסה שלי בפועל עם כל הכרוך בכך, והן ברמת התוכן – כאשר בקבוצה עלו תכנים שנגעו בדרכים שונות בנושא של קבלת חבר חדש. המשתתפים דיברו למשל על לידת נכד חדש, על קשר זוגי חדש על רצון לשינוי ומעבר דירה וכו'.
התקופה הראשונה של כניסתי להנחיה התאפיינה בחששות שלי וגם של חברי הקבוצה ובבחינה הדדית, כולל חשש מחוסר קבלה ודחיה בדומה למה שקורה בהתחלה של טיפול שאז "לצד ההתרגשות ישנו גם קורטוב של חרדה. הן עבור האנליטיקאי והן עבור המטופל, הסכנה האורבת בפגישה הראשונה נובעת במידה רבה מהציפיה למפגש מחודש עם עולמו הפנימי של האדם עצמו ועם עולמו של הזולת." (אוגדן, 1989 עמ' 129).
כמטפלת חדשה בקבוצה חשתי את קשת התחושות המטלטלות שתיארה Doron (2015) במאמרה, בנושא עיסוק אימהי ראשוני. התרגשתי והייתי מושקעת בחשיבה וחשתי דאגה עמוקה בנוגע להמשך חיי הקבוצה. אולם בשונה מהקמת קבוצה חדשה, שבה עדיין לא קיימת היסטוריה משותפת קבוצתית, שבה עדיין אין קשרים בינאישיים ויש לטוות את המטריקס הקבוצתי, אני חשתי כמי שמקבלת סוג של משפחה שלה היסטוריה ומערך של קשרים. הכניסה שלי כמנחה "הצילה" את הקבוצה מכליה ופירוק, ובכל זאת הייתי "גוף זר" מותקף. גורן (2015) משווה כניסת מטופל חדש לקבוצה עובדת כ"שתל מציל חיים בגוף האדם" השתל, על אף חיונותו להשרדות האורגניזם מותקף ונדחה על ידי המערכת החיסונית שרואה בו פולש זר. לדברי גורן "עלינו לזהות את האיזון המדויק בין החלשת חוסנה של הקבוצה כדי לשלב חבר חדש, ובין שמירה על חוסנה למען החברים הותיקים" (עמ 81).
חילופי ההנחיה נעשו בקבוצה וותיקה, ובתוך עטיפה של טיפול מוסדי. פעמים רבות חשתי שבמקום שאני, כמנחה, אהיה הפונקציה האימהית המרגיעה, הקבוצה התיקה (displacement) את תחושותיה ואת צרכיה לאמון ובטחון מהמנחה הראשונה שעזבה, אל המוסד כשלם, דהיינו קיימו העברה מוסדית(AIT) וזאת כדרך לשמור על שלמות הקבוצה. באופן זה התאפשר לחברי הקבוצה לבחון אותי - המנחה החדשה בד בבד עם הפרידה מהמנחה הקודמת. בתקופה הראשונה מתארים המשתתפים בקבוצה קשרים עם המרפאה וגורמים מהמרפאה כגון המזכירות, מנהל המרפאה שאליו הולכים למעקב פסיכיאטרי, וכן גורמים נוספים כהרחבה של התפקיד הטיפולי ההנחייתי, לטיפול מוסדי. אחד המשתתפים סיפר במפגש קבוצתי שבשיחה שהיתה לו עם מנהל המרפאה השבוע המנהל אמר לו שאני "מטפלת טובה שאפשר לסמוך עליה" העובדה שקיבלתי אישור על יכולותי ממנהל המרפאה וגם המנחה הקודמת לפני שיצאה לגימלאות, משרות בטחון מסוים בקרב המשתתפים בתקופה מטלטלת זו.
מכיון שמדובר בקבוצה ותיקה ובשלה היה עלי לקבל את העובדה שהתפקיד של הניהול הדינמי תפקיד שכולל את אירגון הסטינג ושעליו אחראי המנחה, נלקח ממני בכמה הזדמנויות על ידי משתתפי הקבוצה הוותיקים. המטופלים הוותיקים ש"הרגישו בבית" נהגו להיכנס לחדר הקבוצות לפני ולסדר את הכיסאות, כמו כן הם נהגו ליידע אחד את השני בהיעדרויות בלי להודיע לי ישירות. הם גם פעלו לשמר נורמות שהתרגלו אליהם עם המנחה הקודמת, ואני ניצבתי בפני דילמות משמעותיות שנוגעות לתנועה בין הצורך להחזיר לידי את הניהול הדינמי והחשיבות לאפשר לכוחות הקבוצה לפעול ולכבד את התרבות והנורמות שנבנו לפני שהגעתי.
חילופי מנחים מזמנים למנחה הנכנס אתגר מורכב. עליו, מצד אחד, לבסס את מקומו כמנהל הקבוצה, אולם מנגד עליו לכבד ולשמר את הכוחות של הקבוצה הבשלה- הקבוצה כשלם, שמגובשת בלעדיו. בקבוצה שמתחלף לה מנחה הפער בין המשתתפים למנחה מודגש. המשתתפים מגיעים עם רקע, היסטוריה, הכרות עמוקה בינהם, המנחה ללא רקע וללא הכרות עם תרבות הקבוצה. המנחה מצד אחד אמור להיות ה"מנהל" של הקבוצה ומצד שני הוא הכי פחות מנוסה.
באחד המפגשים הראשונים משתתף רצה להעלות נושא אבל החליט לא להתחיל מכיון ששני חברים איחרו להגיע הוא אמר: "אני לא רוצה להתחיל עד שהחברים יגיעו" זה דוגמא לכך שבשונה מקבוצה חדשה שבה העיניים של החברים נשואות למנחה, בקבוצה שכזו שבה המנחה הוחלפה מושם דגש על החברים ובמיוחד החברים הוותיקים.
היה לי חשוב לתת לחברי הקבוצה את המקום שלהם הבטוח. הרגשתי שגם חשוב לי לצפות ולהבין מהן הדינמיקות הקיימות, הקואליציות בתוך הקבוצה ובעיקר מהם דפוסי התקשורת שנבנו בין חברי הקבוצה ובינם לבין המנחה הקודמת.
ההתמודדות עם האבל על אובדן המנחה המוכרת כללה גם הפניית התוקפנות והתיסכול כלפיי, דרך שיחות על נושאי עבר שאני לא חלק מהן, השוואות שלי למטפלת הקודמת תוך שהם מבליטים העדפה אליה, הדרה שלי בסיטואציות שונות וכו'. נוכחתי שהסיטואציה של חילופי מנחה מזמנת פגיעות רבה גם שלי כמנחה הנכנסת. ההגנה מול עוצמות מפרקות אלו היתה ההיתוך שעשו המטופלים ביני לבין המנחה הקודמת וביני לבין המוסד שמהווה סוכן טיפולי חסר פנים וכוללני עבורם. מנהל המרפאה, וכן המנחה הקודמת סמכו ידיהם עלי וייתכן שזה היווה חיסון אל מול דחפים תוקפניים עוצמתיים כלפי – הצעירה, הזרה, זו ש"לקחה" את מקום המנחה הראשונה והאהובה.
חילופי ההנחיה היוו טריגר להעלאה ועיבוד של תכנים שנוגעים לשינויים דומים מההיסטוריה האישית של המשתתפים, המטופלים דיברו בתקופה זו על כניסות שלהם לתוך ל"משפחות חדשות", כגון - עליה לארץ, כניסה למוסדות טיפוליים, כניסה למקום עבודה חדש וכו'.
בתוך התהליך של חילופי המנחה והכניסה שלי לקבוצה היו גם תהליכים של הזדהות השלכתית כשהם גילמו את התפקיד של החזקים ונתנו לי "להרגיש" מה זה להיות חדשה, זרה, שונה, קטנה ומודרת. פעמים רבות הם דיברו על ארועים היסטוריים קבוצתיים כולל משתתפים היסטוריים שכבר לא בקבוצה בלי לשתף אותי אלא כסוג של הנאה מהעלאת סיפורים ברמזים שמובנים רק להם. היכולת שלי לשרוד את הארוע המטלטל והאופן שבו הצלחתי לבסס את מקומי היווה תרומה משמעותית לעיבוד תהליכים אלו.
בהדרגה הצלחתי לבסס את מעמדי כמנחה, תהליך הביסוס שלי כמנחה חדשה, כלל גם את המשימה השלישית של פיתוח תחושה של סמכות, ובעלות (Counselman & Weber 2002). בהדרגה לאחר חודשים ספורים בקבוצה החלתי לבסס את קיומי דרך הקפדה הדוקה על הסטינג הקבוצתי. ההקפדה כללה שמירה על רצף בלתי מתפשר של קיום המפגשים מצידי. חידדתי והדגשתי מחדש את גבולות הקבוצה והתקיים שיח על חיסורים איחורים ויחסים מחוץ לקבוצה תוך בחינה של ההבדלים בין דברים שהיו מקובלים אצל המנחה הקודמת ומהם ה"חוקים" החדשים. נעזרתי בניהול הדינמי (dynamic administration) כדי להגדיר את מעמדי כמנחת הקבוצה, הניהול הדינמי כולל את היצירה והשמירה של הסטינג הקבוצתי (Schlapobersky, 2016).
לאחר חודשים ספורים בהנחיית הקבוצה אני מעלה את האפשרות להכנסת מטופלת חדשה. שבוע לאחר מכן אחד המשתתפים מספר על חלום שבו עליו להיות מגורש ממקום ציבורי שניראה כמו אוהל שינה צבאי שהיתה לו בו מיטה, אך המיטה נלקחת ממנו. המחשבה על הכנסה של מטופלת חדשה לקבוצה הכניסה מתח, פחד מאובדן המקום, ואיימה לפגוע באשליה של בטחון חלקי, בחוויה של שליטה וביתיות מוסדית (זה לא בית זה אוהל שינה), ומעוררת זיכרונות לא פשוטים של מעברי דירות, כניסה ויציאה ממוסדות שונים כגון הגיוס והטירונות, אשפוז של אחד המשתתפים כחולה פוליו בילדות בבית חולים, חווית שהות בבית הילדים בקיבוץ, פנימיות ואשפוזים. משתתפי הקבוצה ביטאו את הכמיהה שלהם לבית, כקושי שמלווה אותם כל החיים במעברים בין בית למוסד שמחליף את הבית. הם גם תיארו ארועים בין דוריים של שיחזור. אחד המשתתפים סיפר שנשלח לפנימיה בגיל 15 ובנו הלך להיות ילד חוץ בקיבוץ בגיל דומה, משתתף אחר סיפר שלבת שלו "חסרה פינה" שאין לה להרגשתו כיוון שהוא ואשתו התגרשו ושניהם הקימו משפחות חדשות, בדומה לתחושה שהיתה לו עצמו כשהיה באותו גיל בערך והתגייס לצבא ללא עורף משפחתי תומך. הבנתי שחברי הקבוצה מבטאים את הכמיהה שלהם לבית חם ובטוח ומשליכים משאלות אלה על המוסד- בית החולים - על שירותיו השונים.
העיסוק בנושא שילוב משתתפים חדשים כמו סוגר את הגולל על השלב שבו אני בתפקיד ה"חדשה" והצעירה ביותר בקבוצה. כניסתה של משתתפת חדשה מצביעה עבור המשתתפים הותיקים על כך שאני בשלה להיות "אמא אמיתית- ביולוגית". המשתתפת החדשה, שהובאה על ידי, מסמנת התחלה של שלב חדש בו אני מבססת את מעמדי וסמכותי כמנחת הקבוצה. כניסתה של המשתתפת החדשה כללה התמודדות עם נושאים של קינאה, בחינה כיצד אני כמנחה מתייחסת למטופלת החדשה בהשוואה אליהם, בדומה לכניסתה של תינוקת חדשה למשפחה, השינוי עורר בקבוצה גם אי שקט וחרדה אך גם תקווה וסקרנות. שילוב משתתפים חדשים היווה מסר לכך שאני ממשיכה בבניית הקבוצה, שהקבוצה משמעותית עבורי ושאני מושקעת בה. אך גם מהווה אות לסיום תקופה אחת ותחילתה של תקופה חדשה שבה ההגדרה שלי כמנחת הקבוצה מתבהרת. השינוי גם מחדד את הפרידה והאבל על הקבוצה שהיתה, ועל המנחה הקודמת, לקראת התחדשות.
בשלבים הראשונים הייתי עסוקה בכך שהקבוצה אותה אני מנחה היתה שייכת למנחה אחרת. הבנתי שיש לי קושי עצום להשתחרר מהתחושה שאני נהנית ממשהו שכביכול שייך למישהו אחר.
מטופלי הקבוצה אותה הנחיתי לא הפסיקו להשוות ביני לבין המנחה הקודמת. אמרו לי שהמנחה הקודמת היתה מבוגרת יותר ולכן יכלה להבין אותם טוב יותר, שהיתה דמות אימהית עבורם מה שאני לא אוכל להיות, שאהבה אותם ודיברה איתם גם שיחות אישיות כשהיו במשבר, דבר שאני לא עשיתי. אמרו לי שהיא ידעה לשמור על הקבוצה, היתה חכמה וחריפה וידעה מה להגיד איך ומתי. ביקרו אותי על כך שכעת מאז שאני מנחה, יש משתתפים שמזלזלים ומאחרים ואצלה לא היו מפסידים מפגשים כמו שאנשים מרשים לעצמם אצלי, ולא היו מאחרים, ועוד.
רוחה של המנחה הקודמת ריחפה מעלינו, ואני הרגשתי שלקחתי משהו שלא שייך לי. נעזרתי בהדרכה בכדי להצליח למצוא את קולי ומנהיגותי בקבוצה. הבנתי שעלי מוטלת אחריות אימהית והתמסרתי למפגשים בלי לבטל אפילו לא פגישה אחת, הרגשתי שאני חייבת להבנות רצף מפגשים קבוע ומרגיע בנוכחות שלו.
בתוך התהליך הזה שבו הצלחתי להתגבר על האשמה וליהנות מהירושה, הרגשתי שגם חברי הקבוצה מתחילים להצליח יותר לדבר על נושאים דומים כמו ירושות מההורים שלהם, תחושות קיפוח סביב חלוקת הירושה בין האחים ורצון להצליח וליהנות.
סיכום
במאמר זה בחנתי את הנושא של חילופי מנחה קבוצתי בתוך מערכת טיפול ציבורית, במסגרת העבודה הקבוצתית בתוך מחלקות אשפוז וכן במרפאות של בריאות הנפש מדובר בתופעה שכיחה. תיארתי את השלבים של חילופי המנחה ותהליכי הכניסה המורכבים של מנחה חדש לקבוצה וותיקה. במאמר זה הושם דגש על תפקידה של "ההעברה המוסדית", בתהליך חילופי מנחים כמרחב ייחודי למוסד ציבורי, שמסייע בהתמודדות בתקופות משבר- כמו חילופי מנחות. המסגרת המוסדית הרחבה, בה נערכת קבוצה טיפולית, יכולה לייצר הגנה ומעטפת מוכרת ובטוחה בשלבי שינוי מערערים. הענן הטיפולי הכוללני של המוסד נותן מענה לצרכים רחבים ומאפשר חווית שייכות והשתייכות. המוסד מהווה מרחב לטיפולים נוספים משלימים וכשנוצרת "העברה מוסדית" חיובית של חברי הקבוצה כלפי המוסד זה מקל עליהם בעת תחלופת מטפלים ומאפשר מתן טיפול למטופלים מורכבים, לא יציבים נפשית, בתוך מטריקס רחמי מוסדי.
במוסדות ציבוריים חילופי מטפלים/מנחים נכפים על המטופלים ויוצרים לעתים תחושה של חוסר אונים, דחיה, נטישה וייאוש. בתגובה נעשים ניסיונות של המטופלים לייצר שליטה. אך דינמיקה של אובדן יכולה גם לאפשר עיבוד של חוויות עבר דומות ואף להוביל להתפתחות חיובית של המטופלים הכוללת צמיחה לקראת עצמאות, נכונות לשינוי ושמירה על התקדמות שהושגה.
תיארתי במאמר תהליך של חילופי מנחים של קבוצה ארוכת טווח בתוך מוסד ציבורי. להערכתי חילופי המנחות בקבוצה שאותה הנחיתי היוו הזדמנות ללמידה והתפתחות, מאחר והמוסד היווה חלק משמעותי מהסטינג שבו הקבוצה התקיימה, כך שניתנה מעטפת תמיכתית מוכרת שהקלה על השינוי.
גורמים נוספים שתרמו להצלחת חילופי המנחות קשורים לכך שהקבוצה היתה בשלה דיה ובוגרת, שנסיבות עזיבת המנחה הקודמת היו ידועות ונערכה הכנה לפרידה ממנה, וכן שהחילוף עצמו נעשה בתיאום מלא וקדמו לו שיחות אישיות עם כל משתתפי הקבוצה לביסוס הקשר האישי.
כניסתי כמנחה החדשה הצריכה פעולה מורכבת של שימור הכוחות הקבוצתיים תוך מיסוד התפקיד ההנהגתי שלי. הכניסה נעשתה בתהליך עדין שכלל ביסוס מעמדי כמנחת הקבוצה מחד ושימור האיכויות והעוצמות שכבר נרקמו בין המשתתפים בהיותם חלק מקבוצה בשלה –עובדת, מאידך.
במהלך השנים, בהן הנחיתי את הקבוצה, חוויתי לרוב את עוצמות ההכלה והחום שנבעו מהמוסד שהכיל את הקבוצה ואותי. הטרנספרנס המוסדי איפשר פיזור עוצמות רגשיות והגברת תחושת ביטחון בעיתות משבר בקבוצה.
בנקודות פגיעות, כמו חילופי מנחה או החמרות במצב המטופלים, הליווי המוסדי סייע בהתמודדות לדוגמא דרך היכולת להתייעץ עם פסיכיאטרים שליוו את המטופלים. כמו כן זה הגן עלי בכניסה לקבוצה כמנחה חדשה, שהרי מנחה הנכנסת לעבוד בקבוצה מגובשת נתפשת כ"זרה" היא כמו "תרנגולת חדשה בלול", בהתאם למטפורה של פוקס, שתאר את האופן שבו שאר התרנגולות מנקרות את התרנגולת החדשה בלול, בדברו על הקושי של כניסה לקבוצה וסכנת ההפיכה לשעיר לעזאזל (Foulkes 1957, עמ 158)
במאמר זה הדגשתי את היתרונות של הגב המוסדי להנחיית קבוצה טיפולית. חשוב לי לציין שכפי שקיום של קבוצה בתוך מערכת מוסדית עשויה להנות כפי שפירטתי מהעטיפה של המוסד שמסייעת ובמיוחד דרך ההעברה המוסדית, עלולות להיות גם השפעות שליליות כאשר מנחים קבוצה בתוך מוסד. כשהאוירה המוסדית קשה, כשחלים שינויים כמו הכנסת רפורמה חדשה או במצבי אי וודאות ואיום, במצבים שבהם המטופלים חשים שהעבודה שנעשית עימם מונעת ממניעים כלכליים והם חשים כמספרים בלבד. מצבים שכאלה, כפי שתאר Nitsun (2014), משתקפים במראת הקבוצה ומפעילים כוחות הרס קשים. היו תקופות בהן חשתי רוחות פוליטיות, לחצים ארגוניים מבלבלים, פוגעניים, שחילחלו לתוך המטריקס הקבוצתי הדינמי ויצרו עוצמות פירוק בלתי נסבלות וקשות לעבודה, כפי שקורה בתהליכי "אנטי גרופ".
מקורות
אגמון, ש', יאלום, א', לשץ', מ' ,(2008). טיפול קבוצתי: תיאוריה ומעשה (מהדורה חמישית). כנרת: הוצאה לאור.
אוגדן, ת' ה', (1989). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. תל אביב: הוצאת עם עובד.
אוגדן, ת' ה', (2013). לגלות מחדש את הפסיכואנליזה. תל אביב: תולעת ספרים.
בר, ה', והרסט, ל', (2010). טיפול קבוצתי אנליטי - מפגש מוחות, קרית ביאליק: אח.
ברמן, א., ווינברג, ח. (2000). הקבוצה הטיפולית בשלב המתקדם. שיחות, כרך י"ד (3), יוני.
גורן, נ' (2015) "מערכת החיסון" בקבוצה טיפולית אנליטית: תקשורת בין "עצמי" ל"לא עצמי". בתוך: טיפול קבוצתי אנליטי בארץ זבת חלב ודבש. הוצאת אח, עמ' 77.
יפה-מילשטיין, נ', (2015). מהפרעה להפריה: על כניסות ויציאות בקבוצה. בתוך: טיפול קבוצתי אנליטי בארץ זבת חלב ודבש. הוצאת אח, עמ' 181.
רוטאן, ג'.ס. ו-סטון, ו.נ. (2004). פסיכותרפיה קבוצתית, גישה פסיכודינמית. קרית ביאליק: אח.
Berman, E., & Segel, R. (1982). The captive client: Dilemmas of psychotherapy in the psychiatric hospital. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 19(1), 31-42.
Budman, S.H., Cooley, S., Demby, A., Koppenaal, G., Koslof, J. & Powers, T. (1996) A Model of Time-Effective Group-Psychotherapy for Patients with Personality Disorders: The Clinical Model. International Journal of Group Psychotherapy, 46(3), 329-355
Counselman, E. F., & Weber, R. L. (2002). Changing the guard: New leadership for an established group. International journal of group psychotherapy, 52(3), 373-386.
Doron, Y. (2014). Primary maternal preoccupation in the group analytic group. Group Analysis, 47: 17-29.
Foulkes, S. H., & Anthony, E. J. (1957). Group psychotherapy: The psychoanalytic approach. The American Journal of the Medical Sciences, 234(6), 732.
Foulkes, S. H. (1984). Therapeutic group analysis. Karnac Books.
Foulkes, S. H., & Anthony, E. J. (2014). Group Psychotherapy: The Psycho-Analytic Approach: A Facsimile of the First Edition. Karnac Books.
Holmes, T. H., & Rahe, R. H. (1967). The social readjustment rating scale. Journal of psychosomatic research, 11(2), 213-218.
Langs, R. (1974). The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, vol. 1. New York: Jason .
Lifton, B. J. (1994) Journey of the adopted self. A quest for wholeness. New York: Basic Books.
Martin, H. P. (1989). Types of institutional transference. Bulletin of the Menninger Clinic, 53, 58–62.
Matarazzo, B. B. (2012). Adaptive institutional transference in the treatment of individuals with borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic,76(4), 297.
McGee, T. F. (1974). Therapist termination in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 24(1), 3-12.
Nielsen, J., Luggin, R., Thygesen, B., & Aagaard, S. (2009). The Use of Substitutes—Continuity and the Group-as-a-Whole. Group Analysis, 42(4), 361-375.
Nitsun, M. (2014). The anti-group: Destructive forces in the group and their creative potential. London: Routledge..
Pines, M. (1994). The group as a Whole. In D. Brown and L. Zinkin (eds.), The psyche and the social world, Developments in group analysis theory (pp. 47-59). London: Routledge.
Quinodoz, D. (1996). An adopted analysand's transference of a'hole-object'. The International journal of psycho-analysis, 77(2), 323.
Reider, N. (1953). A type of transference to institutions. Bulletin of the Menninger Clinic, 17(2), 58.
Sadoff, R. L., & Collins, D. J. (1968). Passive dependency in stutterers. American Journal of Psychiatry, 124(8), 1126-1127.
Sandbank, T. (1978) The residential treatment of disturbed adolescents. Unpublished M.A. thesis, Hebrew University of Jerusalem, (Berman, E., & Segel, R. 1982אצל - ).
Schen, C. R., Raymond, L., & Notman, M. (2013). Transfer of Care of Psychotherapy Patients: Implications for Psychiatry Training. Psychodynamic psychiatry, 41(4), 575.
Sharpe, M. (1991). Death and practice. chapter 12 in:J. Roberts, M. Pines (eds.) The Practice of Group Analysis. London: Routledge.
Sharpe, M. (1995), Training of supervisors, in Sharpe, M. (ed.) The Third Eye: Supervision of Analytic Groups. London: Routledge
Schlapobersky, J. (2016). From the couch to the circle: Group-analytic psychotherapy in practice. London: Routledge
Simmel, E. (1929). Psycho-Analytic Treatment in a Clinic. The International Journal of Psycho-Analysis, 10, 70.
Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1977). A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes: With special reference to negative effects in psychotherapy. American Psychologist, 32(3), 187.
