סוגיות טיפוליות בחיילי מילואים השבים אל הקרב
מיכל קליין
הקדמה
מילים אלה נכתבו מתוך כאב אישי עמוק, לאחר שנודע לי על נפילתו של חייל מיחידתו של אחד ממטופליי, חייל מילואים שנקרא לשוב ללחימה זמן קצר לאחר שהחל לעבד את חוויותיו הקשות משירותו בעזה. הדאגה שלי כלפי המטופל, בשילוב ההבנה שהוא מתמודד כעת עם אובדן בשדה הקרב, עוררו בי את הצורך לבחון לעומק את האתגרים הייחודיים העומדים בפני מטפלים המלווים חיילי וחיילות מילואים בתקופת לחימה, כאשר הם נדרשים לצאת ולשוב אל שדה הקרב.
בזמן מלחמה, מטפלים נפשיים מתמודדים עם אתגרים מגוונים, כגון שמירה על הברית הטיפולית בזמן שמטופליהם חשופים לסכנה, הצורך להפעיל יכולות הכלה במצבים של חוסר ודאות ולאזן בין דאגה אמיתית לבין גבולות מקצועיים. סוגיות אלו, הצפות על רקע מציאות מלחמתית מורכבת, מזמינות לחשיבה מעמיקה על הדינמיקה הטיפולית ועל ההשפעות המשותפות על המטפל והמטופל.
מאמר זה מבקש להתמקד באתגרים אלו בהקשר של מלחמת 'חרבות ברזל' ו'חיצי הצפון'.
סוגיית הברית הטיפולית
הקטיעה של הרצף הטיפולי עם יציאתם של המטופלים לשירות קרבי מציבה אתגר מהותי לברית הטיפולית. בורדין (1979) מתאר את הברית הטיפולית כמבוססת על שלושה מרכיבים: קשר רגשי (Bond), מטרות משותפות (Goal) ומשימות מוסכמות (Tasks). כאשר המרחק הפיזי מתגבר, עולה השאלה כיצד ניתן לשמר את הקרבה הרגשית, וכיצד ניתן להתאים את מטרות הטיפול למציאות שבה המטופל נדרש להתמודד עם סיכונים מיידיים לחייו. שאלות אלו דורשות בחינה מחודשת של גבולות הטיפול ומהותו.
בין השאלות המרכזיות שעולות בהקשר זה: כיצד להביע תמיכה במטופל בתקופת הלחימה, ומהו האיזון הנכון בין תמיכה בחוסן הנפשי שלו לבין ההכרה בסיכונים הפיזיים והנפשיים שעליו להתמודד איתם בשובו לשדה הקרב? מציאת האיזון בין גורמים אלו מחייבת גישה גמישה ורגישה להקשר הייחודי שבו מצוי המטופל.
בנוסף, קיימת סוגיה מהותית נוספת: כיצד לשמור על גמישות בסטינג הטיפולי מבלי לאבד את עוגני הביטחון של המטופל? בזמן לחימה, הגמישות הופכת לצורך חיוני – בין אם מדובר בהתאמות בזמני הפגישות, במרחב הטיפולי או בתכני השיח. עם זאת, יש לוודא שהגמישות אינה גורמת לאובדן המסגרת הטיפולית, שכן שמירה על עקביות ויציבות היא הכרחית ליצירת תחושת ביטחון עבור המטופל. על המטפל לפעול תוך שמירה על איזון בין גמישות לבין מבנה טיפולי יציב וברור.
עקרונות מנחים בהקשר זה עשויים לכלול שמירה על עקביות מרבית במפגשים, הבהרת גבולות גמישים מראש, והתייחסות פתוחה לשינויים אפשריים במרחב הטיפולי. כל זאת תוך שמירה על המטרות המשותפות של הטיפול ומחויבות רציפה לתהליך הטיפולי, גם כאשר הטיפול הממשי נקטע.
אם כן, להערכתי, תפקידו המרכזי של המטפל במצב זה הוא למצוא את האיזון בין המציאות המשתנה לבין הצורך לשמר סטינג טיפולי יציב, אשר יאפשר למטופל לחוש מוגן גם כאשר המציאות החיצונית סוערת ומאיימת. זאת מחייבת תכנון והתבוננות מעמיקה כיצד להחזיק את המרחב הטיפולי עבור המטופל, מבלי לאבד את היסודות המרכזיים של התהליך הטיפולי.
סוגיית ההכלה
מושג ה"מיכל-מוכל" (Container-Contained) של ביון (Bion, 1985), ששרת כקצין במלחמת העולם הראשונה והבין היטב ו'בגוף ראשון' את האתגרים הרגשיים של מצבי קיצון, האיר באור חדש את האתגרים הייחודיים העומדים בפני מטפלים בעת מלחמה. בהקשר זה, המטפל נדרש להפעיל יכולת הכלה כפולה - עליו להכיל לא רק את החרדה והטראומה של המטופל, אלא גם את חרדותיו שלו הנובעות מהדאגה הממשית למטופל הנמצא בסכנה.
תאורטיקנים התייחסותיים (למשל, Stolorow, & Atwood, 1992) מדגישים כי התהליכים הנפשיים של המטפל והמטופל משפיעים ומעצבים זה את זה באופן דינמי, יוצרים 'שדה בין-סובייקטיבי' שבו מתרחשת העבודה הטיפולית. בהקשר של טיפול בזמן מלחמה, שדה זה מועצם ומורכב עוד יותר, כאשר הדאגה של המטפל למטופל העתיד לשוב אל שירות צבאי פעיל הופכות לחלק בלתי נפרד מהדינמיקה הטיפולית.
יכולת ההכלה של המטפל, כפי שתיאר ביון, והמודעות לאינטראקציה הדינמית בין עולמו הפנימי לזה של המטופל הופכות למרכיבים קריטיים בניווט המורכב של הטיפול במצבי קיצון אלו. אתגר של המטפל אינו טמון רק בהכלה של רגשות המטופל, אלא גם בזיהוי וביכולת להכיל את רגשותיו האישיים ביחס לדאגותיו לביטחון המטופל ובשמירה על יכולת החשיבה הרפלקטיבית והסימבולית, גם כאשר הרגשות האישיים עזים ומציפים. עיבוד מודע של רגשות המטופל והמטפל עשוי לא רק לאפשר 'הישרדות נפשית', אלא גם לקדם צמיחה פוסט-טראומטית משותפת של שניהם - הן כאינדיבידואלים והן בדיאדה הטיפולית.
צמיחה זו מתבטאת בהיבטים שונים: במישור האקזיסטנציאליסטי, היא מובילה להערכה מחודשת לחיים ושל שבריריותם, ולעומק רגשי ביחסים בין-אישיים. המטופל עשוי לחוש קרבה נפשית עמוקה יותר לחבריו לשירות הצבאי, לחברים קרובים ולבני משפחה משמעותיים, בעוד המטפל עשוי לפתח אמפתיה עמוקה יותר, גם כלפי המטופל, אך גם במערכות היחסים האישיות שלו.
סוגיית הגדרת ההצלחה הטיפולית
סוגיית ההצלחה עולה בראשי כאשר אני נזכרת בלוחם שספג פציעה קשה מירי במהלך הקרבות ביישובי עוטף עזה באירועי ה-7 באוקטובר. הוא הגיע לטיפול לאחר סדרת ניתוחים, ובמפגשים הראשונים נראה שברירי וכאוב. הכנתי עבורו בחדר כריות וציוד מותאם לגופו המחלים, בניסיון ליצור עבורו מרחב טיפולי שיספק תחושת קרבה וביטחון. המרחב הטיפולי נועד להכיל את מגוון הרגשות שעלו מתוך חוויותיו הקשות באירועים, פציעתו הקשה והמחשבות שהציפו אותו, כמו החשש שאולי לא יזכה עוד לראות את אהוביו. במהלך השבועות, מצבו הגופני והנפשי השתפר, והוא תפס את הטיפול כמרחב שמאפשר לו לנכס מחדש כוחות ומשאבים. חודשים ספורים לאחר תחילת הטיפול, נפרד בפעם השנייה מרעייתו וילדיו הרכים וחזר לתקופה ממושכת של לחימה.
מקרה זה העלה אצלי דילמה הנוגעת לשאלה מהי הצלחה בטיפול בהקשר של מלחמה, ומתחברת למטרה המשותפת שהיא חלק מהברית הטיפולית. מושג ה"הצלחה בטיפול" הופך למורכב ורב-משמעי: מצד אחד, חיזוק נפשי של המטופל מאפשר לו לחזור לתפקוד ולמימוש זהותו כלוחם; מצד שני, חזרה לשדה הקרב מעמידה אותו בפני סיכונים פיזיים ונפשיים נוספים. במילים אחרות, הדילמה המרכזית היא האם הצלחה טיפולית מוגדרת רק לפי יכולת המטופל לחזור לתפקוד כ"חייל מוצלח", או שמא החזרה לשדה הקרב מעלה סיכון משמעותי לנזק נפשי נוסף, וש"הצלחה בטיפול" היא האפשרות לקבל שינויים בזהות ובתפיסה העצמית כ"לוחם".
בהקשר זה, ישנה חשיבות לבחון עם המטופל מה לתפיסתו יהיה תהליך טיפולי מוצלח - מה המשמעות עבורו לשוב ללחימה, האם יש קולות נוספים, ואם כן - מה יחסו אליהם.
המטפל נדרש להכיר בסובייקטיביות של המטופל ובבחירתו לחזור לשדה הקרב, תוך התמודדות עם ההשלכות שהבחירה עשויה לעורר בו עצמו. עליו להכיר גם באפשרות שחזרה לשדה הקרב, תוך מימוש הפוטנציאל שאליו התאמן המטופל כלוחם, עשויה דווקא לתרום להחלמה ולריפוי הנפשי.
בסופו של דבר, ההצלחה בטיפול במצבי מלחמה, כמו גם בשגרה, טמונה ביכולתנו להציע מרחב בטוח ומכיל שבו המטופל יכול לחקור את החלטותיו, רגשותיו וזהותו, תוך כיבוד האוטונומיה שלו והכרה במורכבות המצב. עד כמה שמשימה זו מאתגרת לעתים בשגרה, היא מצריכה תשומת לב מיוחדת כאשר "התותחים רועמים" ובכל יום מתקבלים דיווחים נוספים על פצועים ונופלים.
סוגיית התפקידים: מי דואג למי
"...אנחנו פה כדי לשמור עליכם." במילים אלה חתם מטופל ברכת "שנה טובה" ששלח לי מהחזית. משפט קצר זה חשף בפני באופן מובהק היפוך תפקידים ייחודי המתרחש בטיפול בזמן מלחמה, במיוחד במדינה קטנה כמו ישראל, שבה ההגנה היא ממשית וקרובה. במילים אחרות, המטופלים הופכים, הלכה למעשה, למגינים על החברה, כולל על המטפלים עצמם ובני משפחותיהם.
הכרה מפוכחת בסיטואציה האובייקטיבית הזו עשויה לאתגר את הדינמיקה הטיפולית המסורתית. מצופה מאיתנו לבחון בכנות את התהודה הרגשית המתעוררת בנו כאשר אנו חשים "מוגנים" על-ידי מטופלינו. תחושה זו עשויה לעורר מגוון רגשות מורכבים, החל מהכרת תודה ועד לאשמה, חרדה ואף אי-נוחות, לנוכח היפוך התפקידים, עד כדי הכחשה של הדינמיקה הספציפית הזו.
בהמשך לאזכור של מושג "ההכרה ההדדית" שפיתחה בנג'מין (1988), בהקשר של מלחמה, על המטפל להכיר לא רק בפגיעות המטופל, אלא גם בכוחו ובתפקידו החיוני בהגנת החברה והמטפל עצמו. דינמיקת המגדר יכולה להוות גורם משפיע נוסף. כאשר מטפלת אישה פוגשת במטופל-לוחם גבר, או להפך, מתעוררות שאלות של הכרה הדדית שמתחברות לתחושות של פגיעות, כוח ותלות. בעבודתה של בנג'מין, היא מדגישה את הצורך של כל צד להכיר בכוח ובפגיעות של האחר. זוהי הזדמנות חד-פעמית וייחודית לחקור את הדינמיקה של תלות הדדית ועצמאות בהקשר ייחודי זה.
דיון זה יכול להוביל להבנה מעמיקה יותר של התהליכים הרגשיים המתרחשים בטיפול בזמן מלחמה, תוך הכרה במורכבות שמביאה עמה ההקשר המגדרי. כחלק מתהליך זה, עלינו לשאול את עצמנו שאלות מפתח לבחינה עצמית, כגון: אילו רגשות מתעוררים בי כאשר המטופל שלי "מגן" עליי? כיצד תחושת ה"מוגנות" משפיעה על הדינמיקה הטיפולית ועל יכולתי להיות נוכח באופן מלא עבור המטופל? מה עשויה להיות תגובתי הרגשית אם המטופל יחדל מתפקידו ה"מגן"? וכיצד הערכים והעמדות האישיות שלי כלפי שירות מילואים משפיעים על תפיסתי את המטופל ואת תפקידו?
בחינה מתמדת של שאלות אלו ואחרות תסייע לנו לשמור על גבולות מקצועיים ברורים, תוך הכרה במורכבות הרגשית והאתית של הטיפול בזמן מלחמה.
סוגיית בדידות המטפל
הרשתות החברתיות והעיתונות הדיגיטלית, המציפות במידע בנוגע לפצועים ונופלים, מייצרות מתח ודאגה בציבור הרחב, וכך גם אצל המטפל, שהוא חלק מהציבור הזה. אולם, בניגוד לבני משפחה ולמעגל חברתי קרוב, אשר דאגתם ברורה על פי רוב לקרוביהם, המטפל נותר לבדו עם דאגתו וחששותיו, ללא יכולת לשתף או לברר את מצבו של המטופל בשל מחויבותו המקצועית לסודיות. המטפל מצוי במצב פרדוקסלי: מצד אחד, הוא מחזיק בידע אינטימי על עולמו הפנימי של המטופל ועל האתגרים עמם הוא מתמודד, וחש, על פי רוב, קרבה רגשית אליו; מצד שני, הוא מנוע מלפעול על בסיס מידע זה או לחלוק אותו. מצב זה מזמין את המטפל לפתח מנגנוני התמודדות ייחודיים, המאזנים בין הדאגה האנושית לבין הגבולות המקצועיים.
צ'ודרון (2001) טוענת בספרה כשדברים מתפרקים כי "פחד הוא תגובה טבעית להתקרבות לאמת" (עמ' 2). במקרה זה, הדאגה והחרדה של המטפל הן תגובות טבעיות למצב האמיתי והמורכב שבו הוא נמצא. לפיה, במקום להימנע מתחושות אלו, יש "להישאר" עימן, להכיר בהן מקרוב ואף לפתח "אינטימיות" עם הדאגות, החששות והפחדים שלנו. אינטימיות זו יכולה להתבטא בנכונות שלנו, המטפלים, לפנות מקום לדאגה, להכיר בה, לקבל אותה, ולהשתמש בה כמקור לאמפתיה ולהבנה עמוקה יותר של החוויה שלנו, ובכך לקדם את יכולתנו להיתמך במרחב ההדרכתי ובקבוצות עמיתים.
סיכום
במאמר זה ניסיתי להאיר מספר סוגיות ייחודיות בטיפול במילואימניקים, הנקראים שוב ושוב אל שדה הקרב. ההכרה באנושיות ובפגיעות של המטפלים, במיוחד במצבי אי-ודאות, והיכולת לתת מקום לדאגותיהם ולאנושיותם, מהווים אתגר משמעותי. מצד אחד, הם חושפים אותנו, המטפלים, לכאב ולמתח; אך מצד שני, הם עשויים להעניק תחושת משמעות מקצועית ואישית. תהליך זה עשוי להעמיק את המיכל הפנימי שלנו, גם בזמנים שבהם נדמה כי הוא נדרש ביתר שאת.
מקורות
צ'ודרון, פ. (2001). כשדברים מתפרקים: לב חוכמתה של המדיטציה הבודהיסטית (ד. גינת, מתרגמת). הוצאת פראג.
Aron, L. (1996). A meeting of minds: Mutuality in psychoanalysis. Analytic Press.
Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanalysis, feminism, and the problem of domination. Pantheon Books.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, research & practice, 16(3), 252.
Bion, W. R. (1985). Container and contained. Group relations reader, 2(8), 127-133.
Stolorow, R. D., & Atwood, G. E. (1992). Contexts of being: The intersubjective foundations of psychological life. Analytic Press.
