קידום אבל מסתגל
יישום מודל ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת בטיפול פרטני - תיאור מקרה
עידית סולומון1, יאירה חממה רז2
תיאור מקרה
להלן נציג תיאור מקרה (הפרטים שונו כדי לשמור על חיסיון), שבו אפשר לזהות כיצד המרכיבים השונים של המודל באים לידי ביטוי, במטרה לקדם תהליך של אבל מסתגל:
אלונה, כבת 43, אם יחידנית לשתי בנות (12, 9) מתרומת זרע והפריה חוץ גופית. בת הזקונים למשפחה שורשית המונה חמש נפשות. אלונה מתגוררת במושב בדרום, במשק של המשפחה, במקום שבו נולדה וגדלה. סיימה 12 שנות לימוד, שרתה שירות צבאי מלא ולמדה שני תארים ראשונים: במשפטים ובמשאבי אנוש. אלונה מגדירה את מצב בריאותה כתקין ורואה את עצמה חילונית. עובדת מזה כ-13 שנה כמנהלת בכירה בתחום משאבי האנוש, ומספרת על עצמה שהיא אישה הישגית, קרייריסטית, דמות מובילה ומרכזית בחברה שבה עובדת, וגם במשפחתה.
אלונה פנתה ביוזמתה לטיפול כשנה וחצי לאחר מות אביה מדום לב, כתוצאה מפריצה למשק וגניבת ציוד חקלאי רב. לא הייתה בטיפול בעבר.
אלונה: "עברתי הרבה בחיים, אבל מאז המוות של אבא אני לא מצליחה להתאושש. כלפי חוץ אני מתפקדת, אבל בפנים אני מותשת, חסרת חשק לכלום, מרגישה ריקנות שאפילו הבנות שלי, שתמיד היו מאור עיניי, לא מצליחות למלא. מרגישה שאני לא אותו דבר. אני בוכה המון – כשאני מנסה לבשל, כשקורה משהו מרגש עם הילדים, ברכב בדרך, בעבודה.... וגם בלילה. התמונה שלו ממצלמות המשק קורס בסמוך למחסן ומוטל שם עד שמצאו אותו לא יוצאת לי מהראש. לא הגיע לו למות ככה מצער.
"אני כועסת על כולם. על מי שחילק לנו את הקלפים האלה כנקודת פתיחה לחיים, על המדינה – שמשאירה את החקלאים להתמודד לבד. גם על אבא – למה הוא נתן לזה להכריע אותו?! אבל אני גם מבינה אותו. אני אוכלת את עצמי כי הייתי צריכה לעזוב הכול ולבוא, אולי זה היה יכול להימנע. אני מסתכלת מסביב... לכולם לא פשוט, אבל כולם איכשהו ממשיכים, מנסים להתנחם במה שהוא הספיק בחיים, באפשרות שהוא התאחד עם אחותי, ובכלל – כל מה שקרה במדינה מאז אמור לשים פרופורציות למה שקרה לנו. אבל אני בדבר, לא מרפה, לבד בכל כך הרבה מובנים".
- פרסומת -
רקע על משפחת המוצא: אלונה היא הצעירה מבין שלושה. היא מתארת קשר טוב בסך הכול עם אחיה הגדול (48), נשוי ואב לשלושה, גר במרכז הארץ, עובד בתחום המחשבים ואשר בחר בשלב די מוקדם לא להיות 'בן ממשיך', לא לגור במשק ולא לעסוק בחקלאות. אחותה האמצעית, שהייתה קרובה אליה מאוד, נפטרה ממחלת הסרטן בגיל 8, כאשר אלונה עמדה לעלות לכיתה א'. היא זוכרת במעומעם את תקופת מחלתה, אך מציינת כי מותה היווה טלטלה כבדה למשפחה, אף שהוריה, שהיו מוכי צער, בחרו בחיים לצד הכאב והזיכרון. כך, הם היו בעיניה ובעיני אחיה סמל לעוצמה, למשפחתיות ולתקווה.
אמה של אלונה, כבת 67, בריאה בדרך כלל, עבדה במשרד ראיית חשבון, כיום היא בפנסיה. אלונה מתארת אותה כאישה חזקה, דומיננטית, בעלת תעצומות נפש, מסורה וביקורתית; על פיה יישק דבר. היא סבתא לחמישה נכדים, מעורבת ושותפה משמעותית בגידול בנותיה של אלונה. מאז מות האב המחויבות ההדדית ביניהן התעצמה, ואלונה חשה חמלה ודאגה כלפי אימה.
אביה, כבן 66 וחצי בעת פטירתו, היה איש עבודה ואדמה. מתואר על ידה כאדם חם, חכם, אופטימי. כזה שמקבל אותך כפי שאתה. אהוב על הבריות. אלונה מציינת כי היה ביניהם קשר מיוחד, המאופיין בקרבה, באהבה, בהערכה, בשמירה הדדית ובקבלה. כמו כן הם חלקו אהבה משותפת לטיולים, לבישול ולאוכל טוב. על אף היותו אדם מסורתי בתפיסותיו, אביה תמיד ראה את רצונותיה, ונתן לה ברכה וביטחון בהקמת משפחה, רכישת הבית במושב, וההתפתחות המקצועית בלמידה ובעבודה.
התערבות על פי עקרונותיו של מודל ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת
תהליך ההתערבות הטיפולית של המודל מאופיין בשלושה שלבים מרכזיים:
א. שלב הפתיחה – גיבוש החוזה הטיפולי ולימוד של טכניקות לוויסות רגשי:
בשלב זה עסקנו בהיכרות, חתרנו לייצר בסיס לקשר טיפולי והקנייה של הרגלי עבודה. לצד איסוף מידע על הרקע האישי-משפחתי של אלונה, ומידע על אירוע המוות והקשר עם הנפטר, נערך איתה תיאום באשר לציפיות שלה מהטיפול. זה כלל התייחסות לחוזה הטיפולי ולמטרות הטיפול, תוכנית הטיפול והיקפה, האמצעים האמורים לשמש להשגת המטרות, גמישות החוזה הטיפולי ועוד. כמו כן בחלק זה נלמדו כלים לוויסות ולהרגעה עצמית במצבי חרדה. שלב זה נמשך כשלושה מפגשים.
תיאור חלק מפגישה בשלב זה של המודל:
מטפלת: אשמח לשמוע ממך מה היית רוצה להשיג בעבודה הטיפולית ביננו, ומה את מוכנה לעשות עבור זה.
אלונה: יש לי תקווה להצליח לנשום שוב ולא לראות את הכול מתוך ערפל של כאב. אני לא בטוחה שזה אפשרי.... כי הרי אני לא רוצה להפסיק להתגעגע, לחשוב ולהתאבל על אבא... מגיע לו שאבכה את זה שהוא פשוט נעלם מחיינו. אבל אני מרגישה שהשקיעה הזאת, יש לה מחיר. אני חייבת להתרומם, אם לא עבורי, בשביל הבנות שלי... לכן אני פה... לא הייתי בטיפול קודם, זה זר לי, אני אדם מעשי. אבל אני מבינה שזה תהליך ונדרשת ממני התמסרות ופתיחות.
בשלב הפתיחה שולבו כמומלץ גם טכניקות לוויסות רגשי:
מטפלת: במפגשים שלנו יעלו קרוב לוודאי תכנים לא פשוטים, ועל כן חשוב לי שנסגל דרכים לוויסות ולהרגעה, שיסייעו ברגעים של הצפה וכאב במהלך המפגש הטיפולי ובין המפגשים. האם תוכלי לחשוב מה עוזר לך בשגרה לווסת את התחושות ברגעים של כאב, מתח, לחץ?
בתהליך הבירור עלו כמה דרכי ויסות נגישות: דיבור פנימי מיטיב (מסרים מחזקים); עיסוי גופני – מגע גופני מסיבי לשחרור לחצים; כתיבה – בשנה האחרונה אלונה כותבת בעיקר לאביה. תרגלנו גם תרגילי נשימה לוויסות חרדה.
הברית הטיפולית והמצע הטיפולי – אלונה היא אישה מעשית, רציונלית, בעלת חוש ביקורת מפותח ומעידה על עצמה שלמרות שהיא אשת משאבי אנוש היא בררנית בכל הנוגע לקשרים קרובים. בהיבט זה ניצבו בפנינו מספר אתגרים הנוגעים לבסיס הטיפולי – יצירת קשר שיש בו קרבה, אמון ופתיחות; יכולת לשהות ולא להאיץ תהליכי עיבוד; ומתן לגיטימציה לחלקי נפש רוחניים שיש בהם כדי לתת כוח, חיבור והמשך הקשר עם אהוביה שנפטרו. בהתאמה, הקשר הטיפולי שנרקם עם אלונה אופיין בחום אנושי, אותנטיות, אקטיביות והדדיות מסוימת (נוכחות נדיבה) וכן תיאום ציפיות והחזקה של התקווה שהביאה את אלונה לפנות לעזרה. תהליכים אלו ונוספים (כגון: אינטגרציה, שיום וגירוי, מתן ידע) המצויים בבסיס הברית הטיפולית והמצע הטיפולי, שזורים בחלק הארי של הטיפול שיתואר להלן.
ב. מהלך הטיפול:
מוצג על פי חלוקה למשימות תהליכיות, אך כאמור המשימות באות לידי ביטוי בטיפול של אלונה ובטיפולים אחרים באופן מעגלי ודינמי, כתהליכים שיש בהם תנועתיות וחזרתיות.
ב1. עיבוד קוגניטיבי נרטיבי – מאובדן וקטיעה לרציפות וקוהרנטיות:
במהלך הפגישות גוללה אלונה את אירועי השגרה, הסיפור שלה, הסיפור המשפחתי, הקשר עם אביה ואירוע מותו מזוויות שונות. בכל מפגש נחשפו רבדים נוספים הנוגעים למערכות יחסים, לתפיסת העצמי, לפתיחות ולסגירות, לאוטונומיה ולתלות רגשית ומעשית. במהלך המפגשים נעשה גם שימוש בתהליכי שיום וגירוי שהתבטאו ביוזמתה של אלונה להביא טקסטים נבחרים מתוך מה שכתבה לאביה וכן סרטונים ותמונות משפחתיות ששולבו בעבודת העיבוד.
דוגמה לעבודה עם טקסט / תמונה שהביאה אלונה:
מטפלת: "שתפי מדוע בחרת בטקסט / תמונה שהבאת? מי תרצי שתקריא / תציג? תוכלי להסביר את שאנחנו רואות? / את שנכתב? איך היה עבורך התהליך? מה התובנות המרכזיות שעלו לך מתוך תהליך העבודה ביננו? כתבי טקסט מענה של אבא אלייך / תמונה עדכנית שהייתה מצולמת היום".
בנוסף, עסקנו בהבניה של הנרטיב (הסיפור, החיים, הקשר עם הנפטר) במספר היבטים: קוהרנטיות והמשכיות, הבנה עמוקה יותר של מחשבות ורגשות, זיהוי חלקים שמסבכים את האבל, הרחבת הפריזמה של האובדן, הנבטה של תובנות משותפות, עיצוב וחיבור של חוטים עדינים שיסייעו באינטגרציה בין האירוע הטראומטי למכלול החיים.
בניית הנרטיב כללה גם התייחסות לאובדנים מרובים (שאינם רק מוות) שלא עובדו לאורך השנים, כמו למשל זוגיות ואהבה שלא מומשה, גידול של ילדים כאם יחידנית, מחלתה ומותה של אחותה וכיוצא בזה. זאת ועוד, ניתן תוקף לקשר הייחודי עם אביה, לאבל האישי בתוך מציאות כאוטית המגמדת מבלי משים חלק מהאובדנים, ולתחושות – לצד ההבנה כי מומלץ שהעיסוק בנפטר יהיה מאוזן יותר.
לנוכח מאפייני אירוע המוות של אביה, והתסמינים הפוסט טראומטיים שהיא גילתה, שולבו בטיפול התערבויות ממוקדות טראומה לצד התערבויות ממוקדות אבל. לפיכך, בעבודה הטיפולית עם אלונה שולב מקטע של "שחזור הנרטיב" (6 פגישות). שחזור הנרטיב נועד לעבד זיכרונות טראומטיים שלא עברו את מלוא העיבוד, והם גורמים למצוקה נפשית ולקושי בתפקוד. המקטע שנבחר לשחזור הוגדר משיחת הטלפון של אביה שעדכן על הפריצה ועד לסוף ההלוויה שלו. המקטע נבחר במשותף שכן זוהה כמזין רסיסי תמונות ומחשבות חודרניות המציפות והמעצימות את ההימנעות להיכנס למשק. במסגרת התהליך בוצע שחזור עמוק של מקטע הזמן, לרבות הזיכרונות המטרידים החוזרים והמעסיקים את מחשבותיה, וזאת בטכניקה של סיפור כרונולוגי: הקלדה, הקראה, הרחבה והשלמה, עיבוד המשמעויות ועוד.
תהליך זה סייע להסתגלות בכך שהוא אפשר לאלונה חשיפה מווסתת ומוגנת, עיבוד התכנים באופן עמוק, חקירה וביטוי של רגשות, הכרה בסופיות המוות, עמידה על עיוותים קוגניטיביים והתנהגויות, עבודה על פרשנויות ומשמעויות חדשות לאירועים, עיצוב אדפטיבי של הקשר עם אהוביה שנפטרו ועוד.
מדברי אלונה בסיום מפגשי השחזור:
"התחושה שלי בצומת הזאת מעורבת.... היה לי לא פשוט, לא בטוחה שהייתי עושה את זה שוב.... אבל יש גם הקלה מסוימת. פתאום נבראה היכולת שלי לראות את עצמי ואת בני המשפחה שלי ביום הזה. זה חיבר אותי מחדש ונתן לי עוד זמן עם אבא, אפילו שהתבוססנו ברגעים הקשים מכול. הבנתי כמה דברים נמחקו לי מהשעות האלו וכמה דברים היו בווליום מוגבר. למדתי שאפשר לתקן קצת – גם עם החיים וגם עם המתים. לא יכולתי לשער את האפקט של לכתוב את ה-24 השעות האלה שבהן החיים של כולנו השתנו. אבל אני מרגישה שזה בעל ערך ויילך איתי. בשבועות האחרונים.... ככל שדיברנו על זה פה, פחות ופחות זה עלה לי בלי שליטה".
ב2. ייצוב המנעד הרגשי: מכאב, צער, החמצה ואשמה – לעוגנים, כוח וחיים עם השכול
המשימה התהליכית של ייצוב המנעד הרגשי כללה עבודה עם אלונה על רגשות שהצריכו בירור ועיצוב מחדש: צער, כעס, החמצה ואשמה. נעשה עימה שיח על עוצמת הרגשות, התאמתם למצב, השפעתם על מרחב ההתנהגויות שלה, וחיזוק היכולות לוויסות עצמי. בנוסף נעשתה עבודה רגשית שמטרתה הרחבת רפרטואר התחושות (למהול את הרגשות השליליים בחיוביים), באמצעות שאלות מכוונות, מתן משקל לתכנים אלו כאשר הם עולים, והזמנה לתרגול של כתיבה ממוקדת באשר לעוגנים (מה נותן לי כוח ותקווה).
להלן נדגים התייחסות טיפולית לרגשות אשמה לא אדפטיביים:
מטפלת: "אנחנו מביאות לכאן לא מעט את הרגעים של הכאב על מה שקרה, את הרגעים שבהם עולות תחושות של כעס או החמצה, את המחשבות, הגעגועים והכמיהה לאבא... אבל היום דברנו גם על רגעים קטנים של אפשרות לנחת: יום ההולדת של הבת שלך, ההצלחה בתהליך הארגוני בעבודה.... שמאז המוות של אבא הם לא עומדים בזכות עצמם, והם מיד נקשרים אצלך בצער שהוא לא שותף, בביקורת עצמית נוקבת וברגשות אשמה מייסרים. מעין איתות פנימי שאין ל'נחת' מקום, שלא מגיע לך לחוות אותה, או שלהרגיש רגש חיובי זה לנטוש אותו, את הזיכרון שלו. את השתמשת במילה 'בגידה'..... המחשבות הללו גורמות להצפה רגשית ולהתנהגות, שכפי שסיפרת את מצטערת עליה ויש לה מחיר".
בהמשך לעבודה על רגשות לא אדפטיביים כמו אשמה, השתמשנו גם בטכניקה של הדרכה פסיכו-חינוכית שבה ניתן לאלונה ידע על סיבה ותוצאה בקשרים שבין רגש, מחשבה והתנהגות. להלן נדגים מתן ידע באשר לתנועה הבריאה בין עבודה מכוונת-אבל ועבודה מכוונת-חיים:
מטפלת: "למרות שהאבל שלך על אבא הוא אישי ומבוסס על הקשר הייחודי והעמוק שיש ביניכם... חלק ממה שאת חווה, הוא טבעי וניתן לראות אותו אצל אבלים נוספים. לדוגמה, התנועה הזו בין רגעי אבל ורגעי חיים קיבלו התייחסות במודל הדואלי להתמודדות עם אבל שכתבו זוג החוקרים סטרובה ושוט (Schut, 1999& (Stroebe. למעשה זה כמו המטוטלת עם כדורי המתכת המתנגשים שיש לחלק מהמנהלים על השולחן. על פי המודל שלהם, המעבר בין שני אופני החשיבה הללו (אבל ושיקום, מה שאת קראת לו 'נחת'), כמו התנגשות הכדורים, הוא מאבק תמידי לכוון את העצמי בעולם שהשתנה. כשהמעבר בין המצבים הוא מחובר, גמיש ומאוזן, ללא רגשות אשם – הוא טבעי, בריא ומאפשר הסתגלות למציאות החדשה ולחיים עם השכול. אם נהיה מודעים לזה... ונעבוד על זה.... האיזון יהיה ניתן להשגה ויתורגם להתמודדות".
דוגמה נוספת לייצוב המנעד הרגשי היא הזמנתה של אלונה לתרגול של תכני המפגש. תרגול זה מאפשר התבוננות על מצבי החיים השונים במטרה להרחיב את נקודת המבט / המודעות, לתת לגיטימציה לתנועה בריאה, לייצר הבנה עמוקה יותר בדבר תהליכים המעכבים והמקדמים, ולתת כלים מעשיים:
מטפלת: "שיעורי הבית עד המפגש הבא.... תקדישי את הימים להתבוננות מודעת. בסוף כל יום לאורך השבוע תכתבי על רגעים שונים ממהלך היום ותשייכי אותם לעבודה מכוונת-חיים (רגעים של עשייה טובה, הרגשה טובה, עם פוטנציאל לנחת, כוח או תקווה) או לרגעים של עבודה מכוונת-אובדן. הכלל היחיד הוא שבכל יום חובה לכתוב לפחות משהו אחד בכל קטגוריה. ננסה להבין יחד איך התנועתיות בין שני הצירים (אובדן וחיים) מקבלת ביטוי. מהן המחשבות המעכבות את התנועה הגמישה, ומה הם העוגנים המסייעים והנותנים לך כוח".
ב3. קשר עד: מקשר מוחשי – לקשר רוחני עם הנפטר
משימה תהליכית זו באה לידי ביטוי בכמה מישורים:
- עיבוד הקשר עם האחות שנפטרה: הזיכרונות מתקופת מחלתה ופטירתה, התמודדות המשפחה, החוויה כילדה, התפקיד המשפחתי שעוצב לאורך השנים, הקשר הרוחני עימה ועוד.
- עיבוד הקשר הייחודי עם אביה: בשונה ממוות שלעיתים מלווה בתהליך מטרים (כפי שהתקיים בפטירתה של אחותה ממחלת הסרטן) במקרה זה מדובר במוות פתאומי וטראומטי. בנוסף, שוב בשינוי ממותה של אחותה, הקשר עם אביה התאפיין בהתמודדות עם מוות בגיל מבוגר לעומת התמודדות בגיל צעיר יותר. בנוסף, עיבוד המשמעות שאובדן אביה מייצג עבורה: אובדן דמות גברית מרכזית בחייה השותף לקואליציה המשפחתית; אהבה שלא תלויה בדבר; רשת ביטחון ברמה הרגשית, המעשית והכלכלית; ועיצוב הקשר מחדש ברמה הרוחנית.
- קשרים משפחתיים (מבוגרים וילדים) לאחר האובדן. יצירת מרחב התבוננות וכלים להתמודדות עם האבל גם ברמת המשפחה: כיצד ללמוד לדבר על האובדן, תפיסת המוות בקרב ילדים ונוער, הכלה של דרכי התמודדות שונות, חלוקת התפקידים הפנים-משפחתית והחוץ-משפחתית בעקבות האובדן. עובדו גם היבטים של השתנות עצמית, סבלנות לשונות, לצד יצירת מכנה משותף ועשייה משפחתית משותפת.
ב4. מקיפאון והימנעות – לתנועה, הסתגלות, תפקוד והמשכיות
במשימה תהליכית זו נבחן התפקוד הביו-פסיכוסוציאלי של אלונה. בירור ראשוני על כך נערך בשלב ההיכרות, אך חלקים משמעותיים מהתפקודים הללו נחשפו במהלך הטיפול. כך למשל מופו התפקודים היציבים – כמו השכמת הבוקר, הגעה לעבודה, ארגון הבית והילדים; לצד התפקודים שנפגעו – מצב רוח ירוד, קשיי שינה ואכילה, קושי במושקעות במערכות יחסים, מחשבות ותמונות חודרניות והתנהגויות של הימנעות. דוגמה מחדר הטיפול:
אלונה: "הכי קשה לי זה שהמשק – שהוא חלק מהזהות שלי, נוף הילדות שלי ושל ילדיי – הפך להיות מקום קשה עבורי. כל דבר שם מזכיר לי (את האובדן)... אני עושה הכול כדי להיות שם כמה שפחות".
מטפלת: תוכלי לשתף אותי במצבים שמהם את נמנעת?
אלונה: "בעבר כדי להגיע לבית של ההורים הייתי הולכת בדרך הארוכה, נהנית מהפריחה, מהדרך... או מקסימום עושה את אותו נתיב עם הטרקטורון. כיום אני עושה הכול כדי שלא ללכת לשם. הדרך, המעבר דרך המחסן שהיה המשרד של אבא, הבית עצמו, הכול קשה לי. אני מעדיפה להחנות בסמוך לבית שלי, ושיבואו אליי. על תפעול המשק כבר מזמן ויתרנו. גם ככה אבא החזיק את זה בשיניים. מאז הכול שומם... הייתי רוצה לשנות את זה... (אבל) אני כל הזמן מתחמקת ומתרצת.... בכלל, קשה לכולנו לדבר על רגשות. אבל אני רואה שזה מעציב את אמא ואת אחי ופוגע בבנות, ואני בטוחה שגם אבא היה רוצה שאשנה את זה. אבל זה מציף אותי, ומורכב לי עדיין".
בהיבט זה המטפלת ואלונה שוחחו על קיפאון ותפקוד, ואפיינו את ההימנעויות, הסיבות להן והשפעתן. נקבעו מטרות לצמצום ההימנעויות – מטרות קטנות בעלות אופן מדורג למימושן, הכנה להתמודדות ושילוב של דרכי ויסות והרגעה. אלה במטרה ליצור תנועה, גם אם איטית, של הסתגלות ושל המשכיות.
ב5. טעם, תקווה ומשמעות מעודכנת – מחוסר טעם בחיים למציאת משמעות מעודכנת
המשימה התהליכית של תנועתיות מחוסר טעם בחיים – לחיים עם משמעות מחודשת, מזוהה עם מאפייניו של אבל מסתגל, שבו חווית האובדן מוטמעת בחיים של האבל. בהיבט זה תפקיד המטפל הוא להיות מנחה תומך לתהליך של יצירת המשמעות. כך למשל בעבודה הטיפולית עם אלונה נדרשה סבלנות ממושכת עד אשר התפנה מרחב רגשי שבו באו לידי ביטוי מחשבות הנצחה, שבהן אלונה מצאה ניצנים של משמעות. אלו נלכדו, שוקפו וניתן להן מקום במרחב הטיפולי.
עם זאת, ועל אף התהליך המשמעותי, הדרך התאפיינה בעליות ומורדות. כך שההוצאה מן הכוח אל הפועל לא הייתה מובנת מאליה, ולוותה בצורך לחבר לעומק את ההקשר (לאביה, לסיפור חייו ולמותו, לאחותה, למורשת המשפחתית, למשפחה המורחבת ולזהות שלה עצמה ושל בנותיה) כמו גם ההכרח לאסוף משאבים וכוחות.
להלן דוגמה שעלתה בחדר הטיפולים בחלוף כחמישה חודשים:
אלונה : "פעם דיברנו על מה אבא היה מצפה ממני.... אז השבוע דיברנו בערב שישי והייתה לי תובנה. אני יודעת שאבא היה רוצה שאני אשמור.... אשמור על אמא, אשמור על הזיכרון של אחותי (ואני מוסיפה גם את שלו), שאני אשמור על הביחד המשפחתי, שזה לא יתפרק..... שאשמור על הסיפור המשפחתי. הוא היה גאה במשק. בכל זאת למשק יש היסטוריה משפחתית ארוכה.... אבל הוא לא היה להוט שאני אכנס לנעליו... הוא חשב שעדיף שילדיו יהיו חופשיים לממש את עצמם באפיקים אחרים, והוא היה גאה מאוד בעשייה שלי במגזר העסקי. לאחרונה עברה לי מחשבה שיהיה משמעותי לעשות משהו שינציח את המשק, עם כל המשתמע מכך, אבל כרגע אני עוד לא בשלה לכך".
ג. סיכום ופרידה
ההתערבות ארכה כתשעה חודשים (מפגשים שבועיים) והסתיימה לאור הבנה כי ניכרה הטבה משמעותית במצבה, ואיזון בכמה היבטים. בהיבט הפסיכולוגי, יכולת הוויסות הרגשי של אלונה השתפרה. הופחתו תסמיני מצוקה (דיכאון, כעס, החמצה, אשמה) והם ווסתו לעצב, לסובלנות לכאב ולכעס מתון יותר. כמו גם בלטה היכולת לבטא רגשות חיובים (גאווה, התרגשות, הנאה). חלה גם הפחתה של ביטויים גופניים הקשורים בטראומה. בהיבט הקוגניטיבי ניכרה יותר ויותר הנכחה של קוגניציות אדפטיביות, הכוללות קבלה, הערכה מחודשת של החיים, משמעות, וכן הערכה עצמית תקינה. בהיבט ההתנהגותי העיסוק בהנצחה קיבל ביטוי מווסת יותר, ויצר מרחב חדש של משמעות וחיבור משפחתי. האינטראקציות הבינאישיות הורחבו במקום ההצטמצמות או ההימנעות שאפיינו את תחילת התהליך. חלה גם מעורבות גדולה יותר במשימות החיים.
למעשה, הפרידה נעשתה על רקע השגת תוצאות ההתערבות הרצויות (אח"ת) והן:
איזונים – למשל איזון טוב יותר בין הזמן המוקדש לעיסוק באובדן ובדרכי ההנצחה לבין הזמן המוקדש לשיקום החיים ולהימנעות מהעיסוק באובדן; איזון פנימי בין כאב, החמצה וצער לבין הוקרה, סיפוק ושביעות רצון.
חיזוק משמעויות – שהתבטא ביכולת של אלונה להעריך מחדש את תחושת העצמי ואת זהותה, ולעצב את אמונותיה, ערכיה ומטרותיה בחיים. כמו כן ביכולת לשלב את האובדנים שחוותה בנרטיב החיים המתמשך שלה.
תפקוד – התפקוד בתחומי חייה השונים השתפר, ובלטה הפחתה בביטויים גופניים הקשורים לטראומה – נשימה, תיאבון, שינה, מיניות והתנהגות מוכוונת בריאות.
בתהליך הפרידה המטפלת ואלונה שוחחו על התובנות והמשמעויות שעובדו ושנרקמו, על הדרך שאלונה עברה, על השינויים בתסמינים ועל סל היכולות והכלים המופנמים אצלה. נעשה חיבור בין האופן שבו אלונה נפרדה מאחותה ומאביה, מחלקים בעצמה ומהעולם שהכירה. התקיימו גם שיחות על התחושות באשר לפרידה מהמטפלת ומהסטינג הטיפולי:
אלונה: "פגשת אותי כואבת ומבולבלת, מוקפת באוהבים אבל מאוד לבד. התהלכתי עם הרגשה שספק אם מישהו יכול להבין אותי, להכיל את כל הצער שהיה לי בלב ובגוף, את הספק אם אצליח לחזור לכוחות שלי כדי להתמודד עם המחויבויות של החיים, אם אני אצליח ליהנות מטוב כשאי אפשר לשנות את התמונה הגדולה. אבל אני מרגישה שבזמן הזה עברתי דרך.... ומי שמכיר אותי מקרוב מעז לומר לי שאני נראית יותר טוב".
סיכום
כפי שהודגם בתיאור תהליך הליווי של אלונה, כמטפלים אנחנו לא יכולים לשנות את הנסיבות המצערות של החיים, אך אנחנו כן יכולים לטייב את האופן שבו אנו מלווים אבלים במסע האישי והמשפחתי שלהם לקראת אבל מסתגל.
הטיפול באבלה של אלונה הוצג על פי המודל של ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת (סולומון וחממה רז, 2024) , המבוסס על הבנת התהליכים הנפשיים השונים אותם חווים האבלים במטרה לקדם אבל מסתגל. לדידנו, לצד תפיסה מקצועית מותאמת, קיימת חשיבות עצומה לקשר הטיפולי שנרקם. התמסרות, התמדה ואמונה שניתן לסייע; קשר שיש בו מתן ביטחון ויציבות מסוימים בתוך מציאות כאוטית וכואבת; צניעות וסקרנות כלפי החוויה האינדיבידואלית; היעדר שיפוטיות. תהליך שבו לנוכחות, לעדות ולתחושה שהאדם אינו לבד יש ערך רב.
מניסיוננו, ליווי אנשים לחיות חיים עם שכול לאורך השנים, מזמין את המטפל.ת לסבלנות ולהיעדר האצת תהליכים, כאשר חלקי המודל מוצאים מקום וביטוי בסדר הנכון למטופל, כך שמשימות תהליכיות ומרכיבי הברית והמצע הטיפולי שזורים זה בזה, עד שמתאפשרים איזון מחדש והסתגלות. בחרנו לסיים את תיאור ההתערבות הטיפולית בדבריה של אלונה בסיכום הקשר הטיפולי:
"הרבה זמן לא הייתי מסוגלת להתענג על מוזיקה... והשבוע, ברדיו התנגן שיר ישן וכאילו דיבר אליי וגרם לי להתרגש: 'היי שקטה כאילו אין בך דופי, כאילו האוויר נותן לך הגנה, כאילו הצרות כבר מתגבשות ליופי'. אז לא.... לא מצאתי יופי בצרות שלי, ואני כנראה לעולם לא אשלים עם המוות של אבא בלי שום הכנה, וגם לא עם הכאבים האחרים של החיים. אבל אני כן מצליחה להבין שככה זה, ולתעל את הרגשות שלי למקום נכון יותר. אני מצליחה לראות ולהעריך גם את הטוב שיש לי, ולהבין שהמכלול, לטוב ולרע, הוא מי שאני.
"אני מרגישה יותר חכמה. היום אני יודעת מה עושה לי טוב ומה פחות... אני סומכת על עצמי שאני מסוגלת לטפס החוצה מהבור כשאני נופלת ואיך.... אני מרגישה יותר שמורה ומוגנת, מצליחה לחיות את זה... בלי להתפרק לרסיסים... ואת יודעת מה? אני מצליחה אפילו לא לחיות את זה לפעמים ולדעת שזה בסדר, שיש דברים שהם לא בשליטתי ושהאהבה שלי לאבא לא מוטלת בספק".
הערות
- עו"ס (MS.W), בעלת מומחיות בתחומי הטראומה, אובדן ושכול כראש מערך הנפגעים של צה"ל (אל"מ מיל') ובמרחב האזרחי, סטודנטית (קדם דוקטורט) בביה"ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת אריאל.
- עו"ס (Ph.D.), פרופ' מן המניין, מטפלת וחוקרת בביה"ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת אריאל.
מקורות
סולומון, ע' וחממה רז, י' (2024). רקמה אנושית אחת – מודל אינטגרטיבי לטיפול באבל ושכול. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy....?id=4740
Stroebe, M. S., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23, 197-224.
נספח - רכיבי המודל ריקמ"ה אנושי"ת אח"ת
ריקמ"ה
- רצף: עיבוד קוגניטיבי נרטיבי מאובדן וקטיעה – לרציפות ולקוהרנטיות.
- ייצוב המנעד הרגשי: מכאב, צער, החמצה ואשמה – לעוגנים, כוח וחיים עם השכול.
- קשר עד: מקשר מוחשי עם הנפטר – לקשר רוחני.
- מקיפאון לתפקוד: מהימנעות – לתנועה, להסתגלות ולהמשכיות.
- הטעם, התקווה והמשמעות: מחוסר טעם בחיים – למציאת משמעות מעודכנת.
אנושי"ת
- אינטגרציה
- נוכחות נדיבה – עמדת המטפל
- ויסות רגשי
- שיום וגירוי
- ידע והדרכה פסיכו-חינוכית
- תיאום ציפיות ותקווה
אח"ת
- איזונים
- חיזוק משמעויות
- תפקוד
