הפסיכולוג הכותב: האם וכיצד מטפלים יכולים לכתוב תיאורי מקרה על נפגעי חרבות ברזל?
יערה לב
מטפלים כותבים ספרים על מטופליהם למעלה ממאה. הכתיבה מתבצעת לרוב בצורה של תיאורי מקרה (case study) – תיאור של מהלכם ותוכנם של טיפולים במטרה להמחיש רעיון, תיאוריה, גישה, קונפליקט או מורכבות בטיפול. תיאורי המקרה משמשים לקידום המחקר הפסיכולוגי, לפיתוח רעיונות חדשים ולגיבוש תאוריות – כך שהם מהווים חלק מהותי בקידום תחום הפסיכולוגיה (Gabbard & Williams, 2001; Michels, 2000). פרויד אף טען שזו חובתם של מטפלים להשתמש בתיאורי מקרה ולפרסם מסקנותיהם לאור טיפולים שביצעו (Freud, 1905), ויאלום, מחשובי הפסיכולוגים בתחום הפסיכותרפיה האקזיסטנציאלית, הוציא לאור ספר שכתב יחד עם אחד ממטופליו. מנגד, כתיבה לא מבוקרת על מטופלים עלולה להפר עקרונות אתיים בסיסיים בפסיכולוגיה, כמו שמירה על סודיות, פרטיות וטובת המטופל. חוקרים רבים לאורך השנים ניסו לתת מענה לשאלת האפשרות והאופן שבהם יכול מטפל לכתוב על מטופליו: תשובות שונות ומגוונות ניתנו בנושא זה.
אתיקה מקצועית
כתיבה על מטופלים עלולה לפגוע, קודם כל, בפרטיותם. בישראל, הזכות לפרטיות מעוגנת בחוק הגנת הפרטיות (התשמ"א – 1981), ובקוד האתי של התאחדות הפסיכולוגים בישראל (הפ"י, 2017), הקובע שפסיכולוגים "חייבים בשמירת סודיות בנוגע לכל מידע מקצועי שברשותם", וכי פסיכולוגים "ישמרו על כבודם ועל פרטיותם של לקוחותיהם". זאת, גם לאחר סיום הטיפול וגם לאחר מות המטופל. הקוד אף קובע כי "פסיכולוגים לא יחשפו בכתביהם...מידע חסוי שהשיגו במהלך עבודתם אשר מאפשר זיהוי אישי של לקוחותיהם... לרבות במחקר ובפרסום מדעי או ספרותי או אחר".
שנית, ס' 6.3 לקוד האתי קובע שיש להימנע ממצב בו הפסיכולוג מקיים מקצועי קשר עם המטופל ובו בזמן מקיים עמו או עם קרוביו קשר אחר (למשל, מצב בו המטופל הוא גם סטודנט של המטפל, לקוח עסקי וכו'). בהקבלה, ניתן לתהות האם כתיבת הספר לא הופכת את המטופל להיות גם המטופל וגם ה'גיבור' של הפסיכולוג הכותב, והאם הפסיכולוג אינו נאמן גם למטופל אבל גם לתהליך הכתיבה (Freud 1905; Goldberg 1997; Michels, 2000; Tuckett 2000a,b). כך למשל, ניתן לתהות: האם מטפל עשוי, ולו בצורה לא מודעת, למנוע ממטופל לסיים את הטיפול על-מנת להמשיך בכתיבה? וגם: האם יכוון את המטופל לנושאים שיהיה 'מעניין' יותר לכתוב עליהם?
לבסוף, העקרון הבסיסי המנחה מטפלים הוא טובת המטופל (הפ"י, 2017). ואולם, פרסום תיאור עשויה לפגוע במטופל, בקשר הטיפולי, במטופלים אחרים של אותו המטפל ועוד, ומתעוררת השאלה אם ניתן להצדיק פגיעה זו.
ואולם, הן הקוד האתי של הפסיכולוגים בישראל והן מקבילו האמריקאי (American Psychology Association, 2013) מותירים חריגה מעקרונות אתיים אלה ופרסום תיאורי מקרה בשני מקרים: כאשר המטופל נותן את אישורו בכתב לפרסום, וכאשר הפסיכולוג נוקט " reasonable steps to disguise the person or organization".
החלופות העומדות בפני הפסיכולוג
רצונו של פסיכולוג לכתוב ספר מציבה אותו, אם כן, בפני דילמה: מצד אחד, קיימת חשיבות רבה לכתיבה על מטופלים להתפתחות הפסיכולוגיה והקהילה הפסיכולוגית, ומצד שני כתיבה זו יכולה להיות בעלת השלכות שליליות על המטופלים. סוגיה זו ממעסיקה פסיכולוגים ומוסדות לאורך השנים, המנסים למצוא פתרונות שונים, ומתקשים לתת תשובה חד-משמעית (Aron, 2016; Gabbard & Williams, 2001). שתי הגישות שהפכו נפוצות עם השנים הן פרסום לאחר קבלת אישור מהמטופל (שיכולה לכלול, או לא לכלול, קריאה מקדימה של החומרים על-ידי המטופל), או פרסום תוך הסוואת מאפייני המטופל.
בכל הנוגע להסכמה מדעת, יש הטוענים כי גישה זו מקנה למטופל מעין אישור שהטיפול נעשה לפי עקרונות מקצועיים ושהמטפל מחויב לתהליך (Pizer, 2000) ויכולה לחזק את האמון בקשר הטיפולי (Gerson, 2000). ניתן גם למצוא בספרות תיעוד של מקרים בהם מטופלים שקראו את כתבי המטפלים הצליחו להתבונן בעצמם דרך נקודת מבט חדשה, מה שהוביל להתקדמות בטיפול (Atlas, 2015). מנגד, יש הטוענים כי לבקש את אישורו של המטפל הוא מעשה לא אתי, המהווה חציית גבולות וסטייה מהחוזה הטיפולי מכיוון שהבקשה מכניסה את האג'נדה ואת טובת המטופל אל חדר הטיפול, ועלולה לפגוע בקשר הטיפולי ובמהלכו של הטיפול (Aron, 2000, 2016; Levine, 2001). כמו כן, עצם הבקשה עשויה לקטוע את הרצף הטיפולי ולהסיטו לדיון בכתיבה עצמה, ולערער את יסוד הסודיות שבטיפול (גליק, 2012). פרויד אף טען כי מהרגע שמבקשים הסכמה לפרסום, אף מטופל לא ידבר בכנות ובפתיחות מלאה (Freud, 1905). בנוסף, אם הסכמתו של המטופל כוללת קריאה מקדימה של הספר, הוא יכול לגלות מידע על מחשבותיו האישיות של המטפל שעשויות לפגוע בו (Berman, 1995) ויש לציין שהפרסום יכול לפגוע במטופל גם אם כבר סיים את טיפולו (Pies, 2007) וגם אם עבר זמן רב מאז (Aron, 2000). לבסוף, ניתן לתהות האם נכון להטיל על המטופל את האחריות להסכים לפרסום: האם הוא לא עלול לשנות את דעתו ברבות השנים (Aron, 2000; Crastnopol, 1999)? האם בכלל ניתן לדבר על הסכמה מ"דעת" בתוך תהליך טיפולי המושפע גם מגורמים לא מודעים כמו תהליכי העברה? (transference)(Aron, 2000; Gabbard 2000; Goldberg 1997; Stoller 1988; Tuckett 2000a,b).
הפתרון השני הוא הסוואה של פרטי המטופל, לרבות עיבוי וערבוב פרטיו עם פרטיהם של מטופלים אחרים או עם פרטים דמיוניים - כפי שעשה פרויד, שהסווה את זהות המטופלת כשפרסם את ה"מקרה של דורה" (Freud, 1905). פתרון זה יוצא מנקודת הנחה שלא כל הפרטים בטיפול הכרחיים כדי שהמטפל יוכל לבטא את רעיונותיו ואת הדינמיקה הטיפולית (Gabbard & Williams, 2001; Kantrowitz, 2004). ואולם, כללי האתיקה לא מפרטים אילו מבין הפרטים יש לציין בתיאור המקרה ואיזה יש להשמיט (Michels, 2000). זאת, בזמן ששינוי מאסיבי יכול לפגוע באמינותו של תיאור המקרה, להטעות את הקוראים ולהוביל ללימוד שגוי של הקהילה הפסיכולוגית (Gabbard & Williams, 2001; Lipton 1991), אך הסוואה עדינה מדי תאפשר זיהוי של המטופל. כך למשל, למרות מאמצי הסוואתו של פרויד, זהותה של "דורה" ידועה כיום לכולם.
ניתן להציע גם אינטגרציה של הגישות, דרך מתן אפשרות למטופל לקבוע אם ההסוואה מספקת (Lipton, 19991;Pies, 2007), מצבי 'דאבל בליינד' בהן הן זהות המטופל והן זהות המטפל מוסתרות, פרסום המקרה דרך קולגה או מדריך של הפסיכולוג (כך שמחבר הספר אינו המטפל המוזכר בספר), או שיתוף פעולה של קבוצת מטפלים בכתיבת שמגדילה את מאגר המטופלים האפשריים עליהם נכתבו הדברים (Gabbard, 2000; Gabbard & Williams, 2001). ניתן אף להציע להתמקד בכתיבה בחוויות שעולות במטפל לאור סיפוריהם של מטופלים (כידע חשוב לקהילה המקצועית לא פחות), ופחות במטופלים עצמם. אך נכון לכתיבת שורות אלה, אין קונצנזוס בקהילה המקצועית לגבי האפשרות הטובה ביותר.
מלחמת חרבות ברזל
השאלה האם וכיצד פסיכולוג יכול לכתוב על מטופליו מקבלת חשיבות של ממש החל מה-7 באוקטובר; במהלך מלחמת "חרבות ברזל" אנשי הטיפול נאלצו, ונאלצים עדין, להתמודד עם אירועים חסרי תקדים כמעט - דוגמת טיפול בילדים שהוחזקו כשבויי מלחמה (כהן, 2023). נושאים אלה ראוי שיתועדו וישמשו את הקהילה הפסיכולוגית, אם חלילה בעתיד יהיה צורך בהם בשנית.
מנגד, רבים משמותיהם ומסיפוריהם ניצולי הטבח, החטופים וכו' פורסמו בכלי התקשורת, ולא ברור עד כמה יהיה ניתן באמת להסוות את זהותם כמטופלים. קשה לתת תשובה חד-משמעית מהי הבחירה האתית במקרים אלה. ייתכן שמבט רחב והתייחסות כוללת לקבוצות שנפגעו (ניצולי הנובה, החטופים, משפחות החטופים וכו') יוכל להפחית את הסכנות הטמונות בפרסום. למשל, כתיבה משותפת של כמה אנשי טיפול על תופעות שכיחות בקרב משתתפי הנובה (כ-4,400 במספר) תקטין את הסיכוי שהזכות של מטופל כלשהו לפרטיות, לכבוד או לטיפול ראוי תיפגע. זאת, אף אם המטפלים יבקשו להצביע על תופעות שנצפו בקרב מטופלים המשתייכים למגדר מסוים, טווח גילאים ומאפיינים נוספים. ניתן ליישם טכניקה זו גם בקרב משפחות/חברי החטופים (קטגוריות שלצערינו גם הן מונות אנשים רבים), אנשי כוחות ההצלה וכו'. במידה וישנן תופעות חריגות שנצפו אצל מספר מצומצם של מטופלים, ניתן לחזור ולתהות מה תהיה ההשפעה האינדיבדואלית של הפרסום על כל אחד, אם נכון לבקש את הסכמתו ומתי. כבכל טיפול, האחריות היא קודם כל של המטפל.
לבסוף אנו נשארים עם הסוגייה הסבוכה ביותר, והיא החוזרים מן השבי בכלל, והילדים ביניהם בפרט מצד אחד, יש חשיבות רבה לתיעוד הידע נצבר, שכמעט ואין לו תקדים בספרות; מצד שני, מדובר בקבוצה קטנה של אנשים וילדים, שסיפוריהם מוכרים בפרוטרוט בישראל (ואף במקומות אחרים בעולם) ויהיה קשה להסתיר את זהותם. עבור הילדים, גם חלופת ההסכמה מדעת בעייתית במיוחד, שכן ההורים (או אפוטרופוסים אחרים) הם שנדרשים לתת את אישורם על-פי החוק. במילים אחרות, סיפורם האישי של הילדים יכול להיות מפורסם גם מבלי שהם עצמם יאשרו זאת. גם כאן ניתן להציע כתיבה משותפת סביב תמות חוזרות אצל החוזרים מן השבי, ולאור המורכות הרבה ניתן אף לשקול האם נכון לפרסם את הידע שנצבר. במקרים מסוימים אולי יש מקום להימנע מפרסום רחב (כתיאור מקרה של המטפל) ועדיף לדון בדברים בקהילות מקצועיות מצומצמות יותר ולא בציבור הרחב.
לסיכום, מחלוקת ארוכת שנים לגבי אתיקת תיאורי המקרה נדרשת בישראל של 2024 להכרעה – יש לבחור, ולו באופן נקודתי, אם נכון לתעד ולפרסם את הידע שנרכש מאז ה-7 באוקטובר. הבחירה האתית היא מורכבת, והאחריות המוטלת על המטפלים רבה. יתכן שכתיבה משותפת של מטפלים סביב סוגיות רחבות ו/או פרסום לקהל מצומצם יפחיתו מן הסכנות הטמונות בתיאורי המקרה, וחשוב שהקהילה המקצועית תמשיך להחזיק בראשה את ההשלכות הטמונות בכל בחירה.
תודות
ברצוני להודות לדיקאן מדעי החברה באונ' ת"א פרופ' איתי סנד שסייע לי להעמיק את ידיעותיי בתחום האתיקה הפסיכולוגית, וכן לאמרי זיו שסייע לי בשלבי גיבוש המאמר.
מקורות
גליק, ל. (2012). כתוב אותי, אהוב אותי: מחשבות על פרסום חומרים קליניים. שיחות- כרך כ"ז, חוברת מספר 1 .
הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2017). קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל.
חוק הגנת הפרטיות, ספר החוקים § 1011 (התשמ"א-1981).
כהן, מ. (נובמבר 16, 2023). התכנית נחשפת: כך ייראה הטיפול בילדים החטופים שישוחררו מעזה. אתר וואלה! חדשות. נדלה מתוך https://news.walla.co.il/item/3623116
American Psychology Association (2003, With the 2016 Amendment). Ethical Principles of Psychology and Code of Consuct.
Aron, L. (2000). Ethical considerations in the writing of psychoanalytic case histories. Psychoanalytic Dialogues, 10(2), 231-245.
Aron, L. (2016). Ethical considerations in psychoanalytic writing revisited. Psychoanalytic Perspectives, 13(3), 267-290.
Atlas, G. (2015). The enigma of desire: Sex, longing, and belonging in psychoanalysis. Routledge.
Berman, E. (1995). On analyzing colleagues. Contemporary Psychoanalysis, 31(4), 521-539.
Crastnopol, M. (1999). The analyst’s professional self as a third influence on the dyad: When the analyst writes about the treatment. Psychoanalytic Dialogues, 9(4), 445–470.
Freud, S. (1905). Fragments of an analysis of a case of hysteria. (Standard Edition 7, 7–122). Hogarth Press.
Gabbard, & Williams, P. (2001). Preserving confidentiality in the writing of case reports. International Journal of Psychoanalysis, 82, 1067–1068. https://doi.org/10.1516/0020757011601325
Gabbard, G. O. (2000). Disguise or consent: Problems and recommendations concerning the publication and presentation of clinical material. The International Journal of Psycho-Analysis, 81(6), 1071.
Gerson, S. (2000). The therapeutic action of writing about patients. Psychoanalytic Dialogues, 10, 261–266.
Goldberg, A. (1997). Writing case histories. The International Journal of Psycho-Analysis, 78(3), 435.
Kantrowitz, J. L. (2004). Writing about patients: I. Ways of protecting confidentiality and analysts' conflicts over choice of method. Journal of the American Psychoanalytic Association, 52(1), 69-99.
Levine, S. B., & Stagno, S. J. (2001). Informed consent for case reports: the ethical dilemma of right to privacy versus pedagogical freedom. The Journal of psychotherapy practice and research, 10(3), 193.
Lipton, E. L. (1991). The analyst's use of clinical data, and other issues of confidentiality. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39(4), 967-985.
Michels, R. (2000). The case history. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(2), 355-375. https://doi.org/10.1177...000480021201
Pizer, S. A. (2000). A gift in return: The clinical use of writing about a patient. Psychoanalytic Dialogues, 10(2), 247-259.
Stoller, R. J. (1988). Patients' responses to their own case reports. Journal of the American Psychoanalytic Association, 36(2), 371-391.
Tuckett, D. (2000a). Commentary on Robert Michels’s “The case history”. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 403–41.
Tuckett, D. (2000b). Editorial: Reporting clinical events in the Journal: Toward the construction of a special case. International Journal of Psychoanalysis, 81, 1065–1069.
