הערכה טיפולית Therapeutic Assessment בילדים ונוער
ירדנה גנץ
טיפול פסיכולוגי בילדים
"האדם אינו אלא תבנית נוף מולדתו" (טשרניחובסקי).
אחד ההבדלים המשמעותיים בין הפסיכולוגיה של הילד לבין הפסיכולוגיה של המבוגר, נעוץ ביחסי הגומלין שבין העולם הפנימי לבין המציאות החיצונית. אצל הילד העולם הפנימי הבתולי והרך הולך ומתעצב לאורך שנות התפתחותו, באמצעות מנגנונים מולדים ובהשפעת המציאות החיצונית הסובבת אותו, הנחווית כחלק בלתי נפרד ממנו והמאפשרת את קיומו. "אין דבר כזה תינוק" אמר התיאורטיקן בשפה של משורר, מבלי לטרוח להוסיף את סוף המשפט הברור מאליו, עד כדי מיותר, "בלי אמא". ואילו אצל המבוגר העולם הפנימי המגובש והקריסטלי למדי מהווה תולדה של אותה מציאות היסטורית, כפי שהופנמה באופן סובייקטיבי לאורך הילדות, ודרכה הוא חווה את המציאות החיצונית. הגישה הנרטיבית גורסת כי עד שלב מסוים המציאות כותבת את הסיפור ואילו משלב מסוים הסיפור כותב את המציאות. באופן מקביל ניתן לומר כי עד שלב מסוים מתקיימים יחסים מציאותיים עם אובייקטים משמעותיים ואילו משלב מסוים מתקיימים בעיקר יחסי אובייקט פנימיים המושלכים על המציאות החיצונית.
ההבדל המשמעותי הזה הופך את הגישה אל הילד, במצבי קושי, למורכבת ומבלבלת. בשונה מהאדם הבוגר - שכאשר הוא חווה קושי רגשי או תפקודי, הדרך לעזור לו היא דרכו, כיוון שהוא מגיע לטיפול עם ההווה והעבר, עם עולמו הפנימי ועם מציאות חייו - הילד לעומתו הוא ישות מורכבת ואמורפית יותר. כך למשל, פעמים רבות הסימפטום או מוקד הסבל מצוי אצל הילד, ואילו הדינמיקה הפתולוגית בחלקה או ברובה מצויה במציאות החיצונית, בסביבה ההורית או הבית ספרית.
לתפיסתי, ההבחנה הכמעט בנלית הזו, בין הפסיכולוגיה של האדם הבוגר לזו של הילד, פעמים רבות מוחמצת בשעת אמת ונוטה לבלבל את אנשי המקצוע, את ההורים ואת הילד. אחד הביטויים לבלבול זה הוא הנטייה, שעדיין רווחת, לריבוי טיפולים פרטניים בילדים (מלווים בהדרכת הורים משנית), מתוך השקה לינארית בין מי שאוחז בסימפטום - הילד - לבין מי שהפתולוגיה טמונה בו - גם הילד - באופן אוטומטי ופעמים רבות שגוי, ותוך הישענות על תפיסות טיפוליות שבמקורן נבנו עבור מטופלים בוגרים.
לאורך שנות עבודתי הטיפולית עם ילדים ונוער, מצאתי את עצמי הולכת ומשקיעה יותר ויותר בתהליך הערכה מעמיק כשלב מקדים להתחלת טיפול, במטרה לבנות ביחד עם המטופלים, ההורים והילד, פורמולציה דינמית, מפת דרכים לטיפול וכבסיס לבחירת המערך הטיפולי המתאים. בשנים הללו הלך והתחוור לי כי תהליך הערכה זה מהווה התערבות טיפולית עוצמתית, מעין בוסטר שמאפשר להורים ולילד ארגון מחודש של הנרטיב של הקושי, תוך הפחתה של המעגל השני של הסבל – תחושות חוסר האונים, הכישלון והאשמה - והמרתן בפשר, בתקווה ובמפתחות לשינוי. בנוסף, הזמנתם של ההורים למרפסת להתבוננות על ילדם ועל עצמם, מהווה עבורם חוויה עוצמתית, לעיתים חדשה, והתחלת התהוות של פונקציה רפלקטיבית הורית (Slade, 2015). עוד התחוור לי כי התערבות בירורית זו משפיעה משמעותית על המוטיבציה של המטופלים להמשך הטיפול, או לפנייה לטיפול המשך בהתאם להמלצות, ומאפשרת תהליך אינטרסובייקטיבי, כשותפי אמת בטיפול. ולבסוף, כאמור, התחוור לי כי תהליך זה שבמקור היווה שלב מקדים להתחלת הטיפול, מהווה התערבות טיפולית העומדת בפני עצמה, גם ללא ההצמדה של טיפול. להתערבות טיפולית קצרת טווח זו יתרון גדול בשירות הציבורי, בעיקר במקרים בהם מסגרות החינוך מתמודדות עם תקיעות במצבם של ילדים, חוסר אונים מלווה בתסכול וייאוש, ובאופן טבעי האשמות הדדיות בין המעורבים.
לאחרונה, התוודעתי לכך שממש לא המצאתי את הגלגל. מתברר שפסיכולוג קליני בשם סטפן פין, הפועל באוסטין טקסס, פיתח גישה טיפולית דומה, אותה הוא מכנה Therapeutic Assessment (Finn, 2007).
הערכה טיפולית - Stephen Finn
סטפן פין עסק במקור בתהליכי הערכה פסיכולוגיים עם אנשים בוגרים לצרכים שונים, ובשונה ממני שהגעתי לאותה קרחת יער דרך המסלול הטיפולי, פין הגיע אליה בשנות ה-90 דרך המסלול האבחוני (להרחבת התרומה של הגישה לתהליכי אבחון מומלץ לקרוא את מאמרן של רביד חיון ובן ריי, 2024). פין הבחין בכך שכאשר תהליך האבחון נעשה בשותפות עם הקליינטים, מתווסף לו ערך טיפולי משמעותי ועולה הסיכוי לשינוי ולנכונות לטיפולי המשך בהתאם להמלצות. פין כינה את התהליך "Therapeutic Assessment". הוא ושותפיו חוקרים ומפתחים אותו, עבור מבוגרים (TA) ועבור ילדים ונוער (TA-C).
"הערכה טיפולית" מהווה התערבות טיפולית קצרת טווח, העוסקת בהערכה פסיכולוגית, תוך שימוש גמיש ומושכל בראיונות קליניים ובמבחנים פורמליים שונים, ככלי להבנה עצמית ולזיהוי דרכי שינוי. המשתנה המרכזי המאפשר את התנועה מתהליך הערכה לתהליך של הערכה טיפולית הנו שיתוף הפעולה האקטיבי של הקליינטים בכל שלבי התהליך. באופן זה תהליך ההערכה הופך למעין הזמנה למרפסת משותפת, שבה המעריך והמוערך צופים יחד, באופן רפלקטיבי, על ביצוע ההערכה, תוך חיפוש הדינמיקה הרלוונטית לשאלות ההערכה, ותוך התנסות בדרכי התמודדות אלטרנטיביות בכאן ועכשיו.
לקליניקה האוניברסיטאית של פין מופנים ילדים המגלים קשיים רגשיים והתנהגותיים. ההערכה הטיפולית עם ילדים ונוער (TA-C) בגרסת אוסטין טקסס כוללת כ-10 מפגשים. המפגשים הראשונים מוקדשים לראיון עם ההורים שבמהלכו ההורים שותפים בבחירת שאלות ההערכה ("מוקדים", בטרמינולוגיה של טיפול דינמי קצר מועד, יבלון, 2015) ובאיסוף חומר הרקע הרלוונטי. בהמשך מתקיים ראיון עם הילדה או הילד שגם הם מוזמנים להציג את שאלותיהם. השאלות של ההורים והילד יקבעו אלו מבחנים יועברו (מתוך מאגר כלי אבחון הדומים לאלו בהם אנו משתמשים בארץ: TAT, ציורים, רורשך, מבדקי אינטליגנציה, שאלונים שונים, מבחני קשב וכו'). בהמשך הילדה או הילד מבצעים את המבחנים כאשר הוריהם צופים בהם מעבר למראה חד כיוונית או בוידאו, מלווים באשת מקצוע המתווכת עבורם את ההתרחשות. ההורים מהווים שותפים אקטיביים בפרשנות של הממצאים האבחוניים. מתקיימת פגישה אחת משותפת של הילדה וההורים, לצורך התרשמות משותפת מהדינמיקה ולצורך התנסות באסטרטגיות לשינוי. לאחר מכן מתקיימת פגישת משוב עם ההורים, שבה התובנות המשותפות, שהתגבשו בהדרגה לאורך התהליך, מסוכמות וניתנות המלצות להמשך טיפול. הילד או הילדה מקבלים אף הם משוב, לרוב באופן סיפורי. וכעבור כחודש נשלח למשפחה מכתב מסכם, שמתאר את התהליך, התובנות וההמלצות או לחליפין מתקיים מפגש מעקב.
פין ועמיתיו בעולם חקרו את האפקטיביות של TA-C עבור המטופלים, בהיבטים שונים. המחקרים ברובם הינם מחקרים איכותיים, שעוקבים אחרי מקרי בוחן (Tharinger et al, 2007; Smith et al, 2009; Fantini et al, 1013; Pagano et al, 2019); Hamilton et al, 2009; וכן מספר מחקרים כמותיים, רובם במדגמים קטנים (Smith et al, 2010; Tharinger et al, 2008a 2008b; Thaeinger et al, 2009; Tharinger et al, 2012; Thaeinger et al. 2013). מהמחקרים עולה כי ל-TA עם ילדים ומתבגרים עם טווח קשיים רגשיים והתנהגותיים, יש השפעה חיובית על הילד וההורים במדדים שונים כגון הפחתה בסימפטומים, שיפור הערך העצמי, נכונות גבוהה יותר לטיפול המשך, דיווח על חוויה טיפולית טובה ורמת הגעה גבוהה למפגש מעקב - זאת ביחס להערכות מסורתיות וביחס לטיפולים אחרים קצרי טווח (למאמר סקירה מומלץ לקרוא את Smith, 2010).
פין פיתח את גישתו באופן פרקטי ואפילו אסטרטגי, מתוך התנסות שדה והצורך שעלה מאותה ההתנסות - לשפר את האפקטיביות של תהליכי אבחון. בהמשך, במסלול התפתחות של "bottom up" הוא הבחין בכך שגישתו מגלמת בתוכה עקרונות העולים בקנה אחד עם החשיבה ההומאנית וההתייחסותית (Finn and Tonsager, 2002), ועם פיתוח המושג "אמון אפיסטמי" (Kamphuis, and Finn, 2019). חיבורים תיאורטיים אלו נותנים נופך מעמיק לגישה.
לצד ההתפעלות יש לי באופן אישי גם קורטוב ביקורת. לאחר קריאה של מאמרים רבים שנכתבו על ידי פין ועמיתיו השונים באוסטין וברחבי העולם, התרשמתי שלמרות החיבורים האחרונים לגישות דינמיות ופסיכואנליטיות, עדיין בפרשנות של הממצאים ובחליפין עם המטופלים, קיימת דומיננטיות לגישה הקוגניטיבית התנהגותית, לגישה המערכתית ונגיעות אסטרטגיות קלות הנמצאות בסתירה לעיקרון השותפות. בחלק מתיאורי המקרה חסר עומק דינמי, להתרשמותי עד כדי כתמים עיוורים מאסיביים.
ברצוני להוסיף מספר דגשים שאני מוצאת כמשמעותיים בקיום הערכה טיפולית, מנקודת מבט טיפולית.
הערכה טיפולית בגרסה המקומית
כאמור, מנקודת מבט טיפולית, המטרה של הערכה טיפולית היא לבנות פורמולציה דינמית (יבלון, 2020 Perry, Cooper and Michels 2006;) בשותפות עם המטופלים, ההורים והילד. אמיר וייס (2021) כותב: "פורמולציה (דינמית) היא כמו מפת דרכים עבור המטפל, המצפן שמסייע לו בבחירת השביל המועדף בהליכה בנבכי הנפש, והכלי שמסייע לו לגשר ולחבר בין התיאוריה לפרקטיקה".
כדי לקיים מסע טיפולי משמעותי על המטפל להחזיק בתודעה בכל רגע נתון מפת דרכים, אותה הוא בונה בשותפות עם המטופלים שלו, והיא שמאפשרת לו לנתב את המסע הטיפולי ולהתנתב על ידי ההתרחשויות שבתוכו, בביטחון יחסי. מפת דרכים מצמצמת את האזורים שבהם החוויה היא של גישוש באפלה, מצמצמת אך כמובן לא ממגרת. אי הידיעה בטיפול כמו בחיים היא חלק אינטגרלי מהמסע, ובשימוש מיטיב ברעיון, מפת הדרכים הולכת ומשתנה, משתכללת ומתפתחת לאורך תוואי הדרך. בשפה דינמית יותר, ניתן לומר ששימוש נכון בפורמולציה דינמית מבוסס על מתח מתמיד בין ידיעה לאי ידיעה (אוגדן, 1989), בין היסוד המתמשך לבין היסוד המתהווה (ביון, 1966). אחד היתרונות הגדולים של פורמולציה דינמית הוא בהתמודדות עם אתגרים ואיומים, שהאינטנסיביות של היחסים הטיפוליים, הקרבה, החשיפה והפגיעות ההדדית מציבים בפני השותפים. מפת דרכים יכולה לסייע למטפל ולכן גם למטופלים, לשרוד את ההתרחשויות הבינאישיות ויותר מזה, להיעזר בהן כחומרים זמינים וחיים כדי להשתנות ולהתפתח ("כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול" גנץ 2022).
פורמולציה דינמית מכילה התייחסות משוערת לשאלות הבאות:
- מהו הסימפטום או מוקד הסבל?
- מה הסימפטום מייצג? השאלה הזו מבטאת את ההנחה שסימפטום הוא סימבול, במקום שבו סימבולים אחרים, סובלימטיביים יותר כמו מילים, לא עושים את העבודה.
- מהי הדינמיקה הפתולוגית שבבסיס הסימפטום?
- מהם הכוחות והמשאבים?
- ומתוך כל זאת, מהי התוכנית הטיפולית המומלצת, מהן המטרות הטיפוליות ומהו המערך הטיפולי המומלץ?
פורמולציה דינמית מהווה מרכיב בסיסי ומתמשך בכל סוגי הטיפולים, הפסיכואנליטיים, הדינמיים ומכוונני השינוי, קצרי הטווח והארוכים. הייחודיות בהערכה טיפולית היא בכך שהפורמולציה נעשית באופן ראשוני ומרוכז כשלב מקדים לטיפול עצמו, כבסיס לקבלת החלטות טיפוליות ובעיקר, בשותפות עם המטופלים, באופן המאפשר יצירה של חוזה טיפולי ראשוני, ויציאה מוסכמת למסע הטיפולי. לתפיסתי יש להערכה טיפולית ערך רב כשלב ראשון בחלק גדול מהטיפולים, אך בטיפול בילדים ונוער יש לכך ערך מיוחד.
כדי לאפשר זאת, העמדה הטיפולית של המטפלת שונה מעמדתה בטיפול. השוני המרכזי הוא בעמדה טיפולית אקטיבית יותר ודיירקטיבית (מבלי לאבד את הקשב הטיפולי הדק), בהגדרת המטרה המרכזית, שאינה שינוי, כי אם בירור, ולכן גם בטכניקה הטיפולית המרכזית, שהנה סימון (markedness) (Fonagy and Target, 1998). כך באריגה משותפת, שתי וערב, שאלה וחשיבה, התנסות והתבוננות, תוכן וסימון, מתהווה הפורמולציה הדינמית.
כיצד אנחנו יודעים שהפורמולציה שהגענו אליה "טובה דיה" ואפשר להתקדם לשלב הסיכומים, ההמלצות או החוזה הטיפולי? פורמולציה דינמית טובה דיה כמו נרטיב יעיל אמורה להיות קוהרנטית, כלומר לקשר באופן הגיוני מבוסס תיאוריה בין הסימפטום לדינמיקה, ולהיות מידתית. כלומר, עם תחושה של פרופורציה בין עוצמת הסימפטום לחומרת הדינמיקה. הסימן הרגשי לכך הוא תחושה של תובנה, עם הקלה מחד וכובד אחריות מאידך, מצד המטופלים. ובירידה חדה בשיפוטיות ועלייה באמפטיה, מצד המטפלת. הסימן הבינאישי לכך הוא תחושה ראשונית, עדיין בלתי מבוססת, של "meeting of minds", של מפגש אנושי אותנטי, כואב ומגדל.
חשבתי שבמקום להמשיך ולהמשיג באופן תיאורטי את הגישה, אדגים תהליך של הערכה טיפולית, הפעם כהתערבות העומדת בפני עצמה, באמצעות מקרה בוחן. כך "bottom up" באופן מקביל להתהוות הגישה, יתקיים תהליך ההיכרות איתה.
לפני שנצלול למקרה, אציין כי לצורך ההדגמה בחרתי ב"מקרה קל" יחסית, שבו ההעברה הבסיסית של המטופלים כלפי הייתה חיובית, היחסים הזוגיים בין ההורים היו בטוחים דיים, העבודה מבחינתי נעשתה בשלב מקצועי ותיק ומנוסה ובעיקר, תיאור המקרה נכתב בנחת מעמדת הכורסה. המציאות הטיפולית, לרוב, מתנסחת בפחות רהיטות.
מקרה בוחן: אינטואיציה אימהית או השלכה הורית
ועדת זכאות ואפיון
לראשונה נפגשתי עם צליל (שם בדוי) באופן עקיף בועדת זכאות ואפיון, באמצעות הוריה נטלי ורונן. הועדה בעניינה היתה לבקשת הוריה, כשעמדת בית הספר כלפי קיום הועדה היתה עמומה - לא מתנגדת אך גם לא מצדדת. ההורים הציגו בועדה את דאגתם העמוקה לבתם צליל בת ה-8, תלמידת כיתה ג', בתם הבכורה. התבוננתי בהם, האם, אישה מטופחת ואלגנטית, נראתה מבוהלת וחרדה מהמצב של צליל, חדורה בתחושת בהילות. האב נראה שותף מלא לעמדתה של אשתו, אם כי את דאגתו הייתי מדרגת בדרגה שניה, מתווכת על ידי ישור קו עם אשתו. הם הגיעו מצוידים בדו"ח פסיכיאטרי עדכני שבו צוין שצליל סובלת מחרדה. מדברי ההורים בועדה ניתן היה להתרשם שהם אינם שבעי רצון מהאבחנה, אותה הם תפסו כמפחיתה בעוצמת הקושי. התיאור שלהם פרס בפנינו קווים תקשורתיים ברורים – נוקשות חשיבתית, קושי במעברים, פירוש שגוי של מצבים חברתיים וכו', אך כשביקשנו דוגמאות, ההתרשמות הייתה שההמשגה לא מחוברת לדוגמאות, שנשמעו יותר כמו התנהגויות נורמטיביות עם גוון של מצוקה רגשית. לתחושתי ההמשגות כמו נגזרו כפי שהן מגרסה אינטרנטית של ה- DSM-5. האם מדובר בהורים שמבינים את ערכה של חבילת ההטבות שאבחנה של אוטיזם מגיעה עמה? ומנתבים אותנו לתוצאה הרצויה מבחינתם, כשתג המחיר הוא תיוג בתם במידה מסוימת לחיים שלמים? מצב שכיח בשנים האחרונות, מקומם ברמה האישית ומדאיג ברמה המקצועית. הדאגה העיקרית שעולה בי כשאני נתקלת במצבים כאלו נובעת מהמושג "ידע יחסים סמוי" (Lyons-Ruth, 1998; Boston Change Process Study Group, 2010) שמשמעותו היא שדפוסי קשר עם הזולת בדרך כלל משתחזרים במערכות היחסים השונות, ובהקשר הנוכחי, פעמים רבות הורים המשתמשים בנו אנשי המקצוע למימוש צר של רצונותיהם, עושים שימוש דומה בילדים שלהם. אבל לא כך חוויתי את ההורים של צליל, הם לא נחוו כמניפולטיביים ומשתמשים, אלא כאבודים ומבוהלים.
הועדה לא יכלה לקבל החלטה על בסיס בקשת ההורים, הדיווח הלא ברור מבית הספר והאבחנה הפסיכיאטרית שההורים למעשה דחו, ולכן הצעתי להורים להגיע לשירות הפסיכולוגי להערכה טיפולית.
מפגש הערכה ראשון עם ההורים
ההורים הגיעו למפגש הראשון באופן דומה לזה שבו הם הגיעו לועדה, אובדי עצות, חרדים, ומתוחים לקראת מה שעומד להגיע. האם נתנה את הטון, ושידרה קוצר רוח וענייניות. שיקפתי את תחושת הבהילות והדאגה בחדר והצעתי להם שנקיים ביחד תהליך של הערכה טיפולית, שבו ננסה להבין יחד באופן מעמיק את מצבה של צליל. "מה התהליך הזה של הערכה טיפולית כולל?" ההורים ביקשו להבין טכנית. "ההערכה מתפרסת בדרך כלל על כ-5-6 מפגשים, שניים או שלושה אתכם ההורים, אחד או שניים עם צליל ומפגש או שניים נוספים למשוב וסיכום". והוספתי "חלק מההערכה תתייחס אליכם ההורים, כיוון שלהורים יש השפעה רבה על ילדיהם, האם אתם מעוניינים?" ההורים לא גילו עניין אך כן הסכמה, ברור היה שהועדה שהחלטתה עדיין תלויה באוויר נמצאת במרכז הסכמתם. דיברנו על המורכבות בכך שהם פגשו אותי לראשונה כחברת ועדה המקבלת החלטות בעניין בתם, וכעת כאשת מקצוע המנסה לרדת לשורשי מצבה. הדיבור הפתוח על כך, ההבנה של מורכבות המצב (הלא רצוי אך המציאותי בשל אילוצים שונים) ותיקוף המורכבות, אפשרו לנו לדבר על מורכבות נוספת שקיימת בתהליך ההערכה הטיפולית. "תראו נטלי ורונן, יש מורכבות נוספת בתהליך שאנו עומדים להיכנס אליו, מדובר בתהליך קצר וממוקד אבל גם עמוק, חושף ונוגע. בסיום התהליך אנו ממליצים פעמים רבות על טיפול המשך. כשנותנים אמון ונחשפים, נוצר קשר, ואז התחושה היא לפעמים 'נגעת נסעת' והצורך לעשות מעבר לטיפול המשך, נחווה כקשה ומתסכל, איך אתם עם זה?" נטלי ורונן לא היו שם באותו רגע, הם לא חשבו על ההערכה כטיפול, ובשלב זה בטח שלא על טיפול המשך. הם חיפשו יותר מכל תיקוף לתחושתם שמשהו בסיסי אצל בתם לא תקין ובתסכול מכך שאף אחד לא באמת מבין זאת. למרות אי הפניות של ההורים להתבונן קדימה ולחשוב על התהליך כשלם, חשוב היה לי שנעשה חוזה ראשוני. עריכת חוזים, גדולים וקטנים, היא טכניקה טיפולית נדרשת לצורך בניית שותפות, שהיא האיכות הבינאישית המרכזית של הערכה טיפולית. הסכמתם של ההורים הייתה מעין חתימה רפה על החוזה, ללא התחייבות, אך כנראה הטובה ביותר האפשרית בשלב זה. "המרחב שלכם, אני מקשיבה". ההורים התחילו לספר על צליל.
צליל ילדה נבונה ומוכשרת בציור ובכלל ביצירה, ילדה משפחתית, הקשורה להוריה ואחיותיה. לצד זאת צליל מתקשה לתחזק חברויות. היא ילדותית, וכשהאם צפתה בה משחקת עם חברות מהכיתה שביקרו בביתם, היא הבחינה בכך שהן הרבה יותר בוגרות, "גדולות עליה בכמה מספרים" האם ציינה בביקורתיות ובכעס. בבית קיימים התקפי בכי מתמשכים, בשל טריגרים שוליים, והיא רבה עם אחיותיה כמו ילדה קטנה. להורים נראה שהיא מפרשת מצבים בצורה לקויה. למשל, חושבת שהיא מופלית לרעה ביחס לאחיותיה, ולכן תגובותיה לא מותאמות. התיאור של ההורים את צליל נשמע לרגעים כמו תיאור הורי מלווה ברגשות אהבה, גאווה ודאגה עמוקה, ולרגעים התיאור נשמע כמו כתב אישום חמור. שיקפתי זאת להורים, הם הקשיבו לי מהורהרים, ואישרו את השיקוף. נראה היה שהם נכונים להיות במגע עם חלקים לא מודעים ופחות יפים של עצמם.
ביני לביני אני מנסה להפיק מהתיאור של הסימפטומים את משמעותם הסימבולית, האם מדובר בלקות בתקשורת שמייצרת פרשנויות לא תואמות או האם מדובר בקושי רגשי, בחסכים, "פיקסציה", בשפה פרוידיאנית, בשלבי התפתחות מוקדמים בשל צרכים לא מסופקים. "נשמע שלצליל יש התנהגויות ילדותיות ותובעניות שקשה לכם לספק באופן הגיוני, וזה מתסכל נורא", ההורים מאשרים. "ההתנהגויות האלו מספרות משהו, מדברות, ואני אשאל עוד שאלות כדי שננסה ביחד לפענח את המסר, בסדר? כשאתם משחזרים לאחור, מתי התחילה התחושה שמשהו מהותי אינו כשורה עם צליל?"
הדאגה התעוררה בשנה האחרונה כאשר מחנכת הכיתה ציינה כי צליל נוטה לרחפנות בכיתה, וכי יש לחבר אותה שוב ושוב ללמידה. מאותו הרגע דברים התחברו, והאם שמה לב שמדובר במכלול קשיים, ונכנסה לחרדה. הופתעתי, לאם יש תחושה עמוקה שמשהו לקוי בהתפתחות של בתה, אך התחושה הזו חדשה, והופעלה על ידי טריגר חיצוני לא דרמטי.
שיקפתי את מה שקלטתי כבהלה מהאמירה של המחנכת, את התחושה שאנו ההורים מפספסים משהו, לא רואים את הבת שלנו, ואת האשמה שמתלווה לכך. האם זוהי אותה הבהלה שנכחה בוועדה? נראה שהמילים התחברו לחוויה, ועיניה של נטלי הוצפו בדמעות.
"למה תחושות הפספוס והאשמה מתחברות?"
נטלי מספרת בדמעות שבעקבות העסק של רונן המשפחה נאלצה בשנים האחרונות לעשות מספר מעברי מגורים בין ערים, מעברים שדרשו ממנה מאמץ רב בכל פעם בייצוב הפיזי של הבית, ובמקביל לגדל שלוש בנות צמודות גילאית, וכל זאת תוך כדי שהיא עצמה עובדת במשרה מלאה.
אני: "ונראה נטלי שחשוב לך לעשות דברים בצורה מושלמת, זה ניכר גם באופן שאת נראית, כל כך יפה וטיפטופ…"
רונן מגחך, נטלי צוחקת ובוכה בו זמנית, כן נכון, היא מאשרת. אני אוהבת שדברים נעשים בצורה מושלמת, קשה לי כשיש בעיות, כשדברים לא מסתדרים כפי שהם צריכים להיות. רונן שוב מגחך, לשאלתי הוא אומר בחום לנטלי שהיא הציגה את הדברים באופן מאד מרוכך, אבל גם מציין שהוא זכה באישה מושלמת. כמה פיוס יש ביחסים שיש בהם מקום לחולשה, לקבלה ולהתפעלות מהטוב דיו, ממש בניגוד למתח שסובב את השאיפה למושלמות, וכמה כח יש לזוגיות כזו. אני מציינת זאת בניסוח כזה או אחר, ומתרשמת שנטלי ורונן לא יורדים לסוף דעתי, אך כן מרגישים את ההתפעלות, כמהים באופן טבעי לאישור והערכה. מניסיון למדתי להתחלק בנדיבות בתחושות הערכה שעולות בי כלפי מטופלים, לפרגן בחום, פשוט כך. בשפה ביוניאנית ניתן לומר שכדי להכיל את המגע עם חולשות וכאב לא ידועים, אנשים צריכים לסמוך על המיכל שלהם, להיות מחוברים לכוחותיהם. בשפה התייחסותית ניתן לומר שכדי לא לחוות ביטול בתהליך שמערער את ביטויים העצמי, אנשים צריכים לחוות מהאחר גם הכרה בערכו של אותו ביטוי עצמי, על היבטיו הרבים.
במקביל אני אוספת את המידע כשלל רב ערך, ומסמנת: "אני שומעת הרבה גורמי סטרס בתיאור שלך נטלי, מעברי הבתים המלווים בתהליכי הסתגלות מורכבים, שתי עבודות תובעניות, ואחריות רבה לגידול הבנות, שצמודות גילאית, אחריות שמוטלת בעיקר עליך, כיוון שאתה רונן נושא בעול העסק העצמאי, ולכל זה מצטרף הפרפקציוניזם, הרצון שדברים ינוהלו באופן מושלם".
ההורים מסכימים עם כך שהחיים באמת לחוצים ורוויי מתח, וכל דקה מחושבת, ומתחילה לבצבץ הבנה להשפעה של כל זאת על מצבה הרגשי של צליל.
ההורים ממשיכים ומתארים את שגרת היומיום. רונן עובד עד השעות הקטנות, וטרוד כולו בעסק. העסק הוא בתחום הבידור עם פוטנציאל להצלחה גדולה, אך הקורונה פגעה בו קשות. כרגע העסק מחזיק אותם עם הראש מעל המים ונדרשת הכנסה נוספת למשפחה כדי להתקיים. נטלי עובדת בתחום הכספים במשרה מלאה וחווה הצלחה והערכה, אך היא עושה זאת למטרות קיום, הלב שלה אינו שם. היא חוזרת הביתה בשעה 17:00, אוספת את הבנות מהצהרון של בית הספר, ואז מתחילה בניהול מערך ההסעות הסבוך, לחוגים השונים. מסתבר שצליל הולכת יום יום לפחות לחוג אחד וכן לתרפיה אחרי הצהרון, וכך גם אחיותיה. אני מקשיבה לתיאור של ההורים, ומרגישה שדאגה ברמה הלאומית ממלאת אותי. אנחנו מגדלים כאן בארץ דור של ילדים, שעובדים בפרך, עוברים מפעילות לפעילות, ולא זוכים במספיק שעות בית. מתי הם מטעינים את עצמם בכוחות? מתי הם נרגעים, מעבדים את קורות היום ומתווסתים? ומה עם ההורים? מתקיים כאן מעגל עצבנות ששוחק את הקשרים במשפחה ומרוקן את כולם מכוחותיהם. החיים כשדה קרב מגיל צעיר.
"נטלי ורונן יקרים, למה כל כך הרבה חוגים? הבנות עובדות קשה, הייתי אומרת בפרך, מ-7:30 בבוקר ועד 17:00 אחר הצהרים, גם אתם עובדים קשה, מה עם פשוט להיות בבית ביחד ולהירגע?" אני שואלת זאת לא כייעוץ להורים, אלא כהזמנה לרפלקציה עצמית, אנחנו הרי לא בטיפול, אלא בהתבוננות משותפת ובסימון מוקדים. נטלי ורונן נראים המומים מהשאלה, הם לא ציפו לה מפסיכולוגית ילדים, מבחינתם הם עושים כל מה שאפשר, קורעים את עצמם, כדי לתת לבנות את כל מה שהן צריכות כדי להתפתח טוב. "אתם באמת הורים כל כך מסורים, עם המון כוונה טובה, אבל האם לפעמים עולה בכם המחשבה שאולי הבנות יותר מכל החוגים והטיפולים, זקוקות לכם, לקשר אתכם, לביחד?". "גם אני חשבתי כך פעם", אומרת נטלי, "אבל במציאות מה שקורה זה שכשאנחנו בבית מיד מתחילות המריבות והצעקות, שום דבר לא מספק, בעיקר לא את צליל, אז כן, החוגים זה גם פתרון". נראה שמעגל העצבנות מסתובב בעוצמה בבית המשפחה, והפתרון הוא עוד מאותו הדבר.
העמדה ההורית המסורה והפרקטית הזו, שמושתתת על תחושת אחריות, אך כנראה לא על תחושת משמעות של "אני, אני ההורה, הכי חשוב או חשובה לבנות שלי", מספרת הרבה על ההורות, ויתכן שלא רק. יתכן שגם על בני אדם (הסובייקטים) שעל כתפיהם מונחת ההורות. זוהי התמקמות בעולם "עד כמה אני בעל או בעלת מקום משמעותי וייחודי בעולמי". כלומר, חוויית סוכנות עצמית (או מחוללות עצמית self-agency) שמתגלה ארכיאולוגית, בתת קרקע, ונובעת בדרך כלל מקשרי האטצ'מנט של ההורים עם הוריהם בילדותם. אני אמתין עם זה עוד קצת. אנחנו עדיין בהווה, ועלינו עוד להתייחס להיסטוריה הגלויה יותר, שנוגעת בגידולה של צליל. ובכל מקרה, זמננו תם.
"עלינו להתחיל לסיים", אני מנפצת את הבועה ששהינו בה, "מה שלומכם?" ההורים מחייכים למול השאלה האישית, ובו זמנית מקבלים את מגבלת הזמן המציאותי. "אנחנו בסדר, אני מרגישה שאנחנו במסע חשוב, אני רק מקווה שצליל לא תתפספס לנו, חשוב לי שתביני עד כמה היא מדאיגה" נטלי משיבה בשם שני ההורים, מסיטה ומצמצמת את המוקד שניסיתי להרחיב ישירות לעבר צליל, ומזכירה לכולנו את המטרה איתה הם הגיעו למפגש. היא עדיין שם, אני מציינת לעצמי תוך גיוס סבלנות שנדרשת בכל תהליך, ומחדדת לעצמי את הפער בין החוויה של ההורים במהלך הפגישה לחוויה שלי.
מפגש הערכה שני עם ההורים
לפגישה הבאה ההורים מגיעים נינוחים וסקרנים לגבי הבאות. אני מחליטה לנסות לנהל את הפגישה באופן פרואקטיבי, כדי לא לפספס שדות משמעותיים, ומבקשת מההורים לספר על העבר של צליל, ההיריון, הלידה, ההתפתחות. נטלי שמחה על השאלה שמחברת אותה לזיכרונות נעימים, ומתארת את צליל כתינוקת מופלאה, חייכנית ומווסתת, ממש מתנה אישית עבורה. נטלי ראתה כי טוב, והחליטה שניתן אם כך להביא ילדים נוספים לעולם. בפער של שנה נולדה שיר הבת השנייה ומיד אחריה מיתר הבת השלישית. שמות מוזיקליים אני מציינת, ומדמיינת את הציפייה לזרימה הרמונית, מושלמת ונעימה. אבל הרי ברור שהחיים האמיתיים אינם כאלו, ובטח לא כשמדובר בחיים כל כך אינטנסיביים. ואז מה? כשהפנטזיה נפגשת עם המציאות?
ועוד סימון פנימי, שבו איני משתפת בשלב זה את ההורים: רוב העיכובים האורגניים מגלים אותות כבר בשלבי החיים הראשונים. לקות בתקשורת תתבטא לרוב בעיכוב בהתפתחות החיוך החברתי, באיכות קשר העין, בויסות הרגשי והחושי, בסנכרון הבין אישי, בשיבושים במחזור היומי. נראה אם כך שיש כאן קונטרה אינדיקציה ל-ASD. מדוע איני משתפת בסימון את ההורים? הטקט הטיפולי מנחה אותי לעדינות והדרגתיות, נזרום לכך במשותף, בהמשך תהליך ההערכה.
בחזרה לנטלי שבדיוק סיימה לתאר את השנים הראשונות של ההורות הסופר אינטנסיבית לשלוש פעוטות, כמעט שלישיה, הפעם אני פונה לא לתוכן, אלא למבנה התחבירי: "נטלי את שמה לב שכשאת מספרת על תחילת חייהן של צליל שיר ומיתר את מדברת בגוף ראשון יחיד – מתנה אישית עבורי, ראיתי, החלטתי.. מה את מספרת בזה?" נטלי: "באמת? לא לא שמתי לב, סליחה, אנחנו, המשפחה היא כמובן של שנינו, של רונן ושלי". אני: "ובכל זאת, את יודעת, לפעמים תת המודע משתמש בשפה כדי לבטא מחשבות שאנו לא תמיד חושבים…"
נטלי ורונן מתבוננים אחד בשניה, ורונן אומר שבאופן מוזר אין לו שום זיכרונות מאותן שנים. הוא מנסה להיזכר בצליל כתינוקת ולא מצליח. מתברר שצליל הגיעה לעולם בשנה קשה בעיקר עבור אביה. באותה שנה רונן ליווה את מחלתה של אמו, אליה היה קשור מאוד, עד לפטירתה. במקביל באותה שנה הוא הקים את העסק שדרש ממנו מושקעות עצומה. כשרונן מדבר על האובדן של אמו הוא בוכה, מופתע מההצפה הרגשית אליה לא היה מוכן. אני שואלת בעדינות האם יכול להיות שמעולם לא התפנה להתאבל על אמו, כיוון שבמקביל למחלתה הקצרה ומותה, הוא נאבק על הקמת עסק וגם הפך לאב? רונן מסכים, מוצף ומתקשה לדבר, ונראה מופתע מהפשר הפשוט וההגיוני.
עוד סימון לעצמי, נראה שרונן ונטלי כלואים במה שאוגדן (1986, עמוד 171) מכנה: "מחוזות הדברים כשלעצמם", מתמודדים עם חיים עמוסים ומציפים פיזית ורגשית, ואינם פנויים, ואולי אינם יודעים, לטפס למרפסת כדי להתבונן וכדי לנהל את חייהם.
ולצד הסימון דילמה: מצד אחד אנחנו כעת לא בטיפול אלא בהערכה טיפולית, ומצד שני נפרץ כאן סדק בסכר לא מודע, שהיה חסום במשך שנים, ורונן מוצף בכאב. עד כמה להתעכב ולעבד ועד כמה להמשיך ולסמן? כשרגשות אסורים מגיחים - ובמקרה של רונן יש לשער שהם אסורים מכיוון שהם מסכנים את הפרקטיקה התובענית של החיים - פוגשים אטימות – ובמקרה הנוכחי בשל הפרקטיקה של תהליך ההערכה – זו עשויה להיות מהלומה שתחזיר אותם עמוק לתיבת הפנדורה הפנימית, באופן אנטי טיפולי. ואולי בדיוק להיפך, אולי הם מגיחים כעת דווקא בשל הפרקטיות שבתהליך, מרגישים בבית ומקווים לחשיפה במידה נסבלת? הרהורים על אחד החסרונות של פעולת הסימון: נוגעים עמוק ונסוגים, ובונים על כוחן של מילים כהמשגות מארגנות. "רונן מה שלומך?" "אני בסדר..." חנוק ומגומגם. "אני מרגישה את הכאב על אמא ואולי גם על עצמך ועל צליל... זה בסדר שאשאל אותך עוד על מה שקורה עכשיו?" רונן מאשר במה שנראה כאמון בהובלת התהליך.
"רונן אתה יודע, שמתי לב שהופתעת מהחיבור שעשיתי בין הכאב החי על אמא לבין האפשרות שמעולם לא התפנית להתאבל עליה באמת, זה נכון? גם אתה שם לב לכך?" רונן מאשר, מנסה להבין לאן אני מכוונת "כן, זה הגיוני מה שאמרת, לא חשבתי על זה כך" הוא מאשר. "ושיחה כמו זו שאנו מקיימים כעת, האם אתה לפעמים מקיים?". "לא יודע, כנראה שלא, לא הייתי אף פעם בטיפול פסיכולוגי". "אני מבינה, אבל אתה יודע שיחה כזו, שאני קוראת לה שיחה רפלקטיבית, שיחת מרפסת, זו שיחה שלא חייבת להתנהל רק על ספת הפסיכולוג, זה סוג של שיחה שאפשר לנהל עם חבר, או אח, ובעיקר עם בת הזוג. האם אתם נוהגים לשוחח ביניכם שיחות מרפסת?" אני מרחיקה את הזרקור כך שאלומת האור מתרחבת וכוללת גם את נטלי. נטלי ורונן מתבוננים אחד בשני, "ברור שאנו מדברים, ואפילו הרבה, אנחנו מאד מתואמים, חייבים, אבל שיחה כזו זה באמת משהו אחר...".
אני מחליטה לנסות לעשות קצת פסיכו-אדיוקציה, לא לצורך ייעוץ או שינוי, אלא כדי שנוכל להיעזר בהמשגה הזו כפלטפורמה להמשך התבוננות וסימון, אבל קודם חוזה קטן: "זה בסדר שאני אסביר תיאורטית למה העניין הזה של שיח רפלקטיבי, של תקשורת רגשית, הוא בעל חשיבות להורים?" אני משתדלת שלא להכביר במילים, ומסבירה שהיכולת של הורים להתבונן על ילדיהם לא רק מבחוץ - על התנהגותם - אלא גם מבפנים - על עולמם הפנימי, על רגשותיהם, צרכיהם, על חסכים, חולשות, מחשבות וכו' - עוזרת בהבנה שלהם, מאפשרת תקשורת רגשית ומאפשרת גם לילדים להבין יותר את עצמם. אבל כדי להבין לעומק את הילדים שלנו, עלינו לעשות מעשה אמיץ ולנסות להבין גם את עצמנו, שהרי ההתנהגות והרגשות שלנו בעלי השפעה עצומה על החוויה של ילדינו. כל הדבר המורכב הזה אינו חד פעמי, ואין אמת אחת ברורה וקבועה עליה ניתן להישען ביציבות, "למעשה זוהי עמדה שמאפשרת שיחה מהסוג שאנו מנהלים כעת". אני מרגישה שההורים מרגישים את מה שאני אומרת יותר מאשר מבינים, ברור לי שהדברים עדיין מופשטים ועמומים.
"אני רוצה לנסות לחבר את התיאוריה אלינו, אני חושבת שיכול להיות שאם הייתם מתבוננים על צליל לא רק מבחוץ, על חוסר השקט הרגשי שלה, התובענות והילדותיות, אלא גם מבפנים, יכול להיות שהייתם פחות נבהלים מהקשיים שלה. יכול להיות שלא הייתם צריכים אבחנה כל כך חד משמעית של אוטיזם, ויכול להיות שהייתם יכולים לראות אותה באופן יותר רך, אנושי, ובר התמודדות ושינוי".
"את העמדה הזו שדיברת עליה, העמדה הרפלקטיבית, איך לומדים אותה?" ההורים שואלים. שאלה טובה, שלוקחת אותנו במנהרת הזמן אל העבר, אליו נתפנה אני מקווה בפגישת ההערכה הבאה: "בואו נקרא לעמדה הזו שפה, וכמו שפה, כשהיא מדוברת בבית שבו אנו גדלים, היא הופכת להיות שפת אם, וזה מאוד מקל על החיים, אבל אפשר לרכוש אותה גם באמצע החיים, אפשר להגיד שזה מה שעושים בטיפול פסיכולוגי".
מפגש הערכה שלישי עם ההורים
אחרי שתי פגישות שבהן הרגשתי שההורים איתי, מתמסרים לתהליך, לפגישה השלישית נטלי מגיעה חמושה בעצמה מחדש: "חשבתי הרבה על השיחות שלנו, ואני מעריכה את נקודת המבט שלך, את עולה על דברים חשובים, אבל אני מאמינה באינטואיציה האימהית שלי. הבאתי איתי סרטון שצילמתי השבוע, אני חייבת שתראי איך צליל בוכה במרכז הקניון, בכי לא נורמלי בלי טיפת בושה. מדובר בילדה בת 8. משהו מהותי לא בסדר אתה. האינטואיציה שלי אומרת שיש כאן משהו שעדיין לא אובחן, משהו מאוד לא בסדר". רגע של התלבטות אתית: בשנים האחרונות רווחת התופעה בה מטופלים מציגים סרטונים, הקלטות או מסרונים כפיסת מציאות "אובייקטיבית", התומכת חד משמעית בנקודת מבטם. זה נעשה לעיתים באופן חושפני, וללא ידיעת האובייקט המתועד. האם זה הוגן כלפי צליל שאצפה בה מוסרטת כנראה בלי ידיעתה בעת חולשתה? איזה מסר אני מעבירה להורים בעצם ההיענות שלי לכך? ומנגד, איך אני מגישה סירוב מבלי להעביר מסר מתנשא ומנוכר, כאילו אני דואגת לכבודה של צליל יותר מהוריה? רגע של התלבטות ואז סיכום פנימי מהוסס שבשל גילה הצעיר של צליל, העמדה הכללית המיטיבה של ההורים, והצורך של נטלי בוודאות וביטחון, זו עשויה להוות הזדמנות לנקודת מבט נוספת, הפעם דרך עדשת המצלמה. האם מגישה לי את הטלפון הנייד ואני צופה בסרטון שמציג את צליל במופע ילדותי לא נעים, אך ממש לא כזה שהייתי מגדירה כלא נורמלי. מה עושים עם הפערים? אחד הדברים שאני לא רוצה להיגרר אליהם זה למצבי פינג פונג (Benjamin, 2004) או seesaw (Aron, 2006).
מילותיה הנחרצות של נטלי נשמעות לי כניסיון נואש לצאת להגנה על תפיסתה הרגשית, האינטואיטיבית ולנער את המילים הרבות והמחשבות המופשטות שנערמו מעליה במפגשים הקודמים. כמה מורכבת הפסיכולוגיה של ההורה, אני חושבת, אותו מקום סובייקטיבי, אנושי, שמזין את ההורות בחומרים מנטליים חיוניים, הוא אותו מקום סובייקטיבי ואנושי המתערבב עם ההורות, ומשבש את תפיסת הילד המציאותי (גנץ, 2015). "נטלי תראי, אנחנו בגישושים ואנחנו במסע משותף. גם אני מאמינה באינטואיציה אימהית, ואני מקשיבה לך רוב קשב ובוחנת את הפרשנות שלך לסרטון. מצד שני אני רוצה שתדעי שיש מושג מקביל, שגם לו יש עוצמה רבה, והמושג הוא השלכה הורית. עכשיו השאלה היא האם הפרשנות שמשהו מהותי לא בסדר עם צליל זו אינטואיציה אימהית או השלכה הורית. המשמעות של השלכה היא למשל מצב שבו חרדה מפני חריגות, מפני משהו פגום, לא מושלם, מושלכת על צליל, וכשהיא מתנהגת בצורה ילדותית ולא מותאמת זה גורם לתחושה העמוקה שמשהו אתה משובש מהיסוד. שני המושגים האלו מתחרים אחד בשני במקרה שלנו".
נטלי: "את שוב מבלבלת אותי..."
אני: "אני יודעת ואני מצטערת"
נטלי: "אוף זה תהליך מתיש..."
אני: "אני יודעת, וזה לא בטוח שהולך להיות קל יותר היום... ממשיכים?" חוזה קטן.
נטלי בחיוך עגום: "ברור, יש לי אופציה לפרוש?" מהתהליך או מההורות? אני שומעת בהבנה אנושית את הניסוח הפתוח של השאלה הרטורית.
"תראי נטלי, גם אינטואיציה וגם השלכה הם ביטויים של הלא מודע. והלא מודע לוקח אותנו פנימה ואחורה, אל הילדות, שם מתפתחים היסודות שלו. זה בסדר שאני אשאל אותך על חרדה מפני חריגות, או פגימות ועל השאיפה למושלמות בבית שבו גדלת?"
נטלי ורונן צוחקים. רונן אומר "עכשיו תיארת בדיוק את הבית של אמא של נטלי. זהו בית מבריק, ללא רבב, אמא שלה נכנסת להיסטריה כשמזיזים משהו. וזה לא רק הבית, הכל צריך להיות מושלם. אם משהו לא בסדר עם אחד מאתנו וזה איכשהו נודע לה, ההיסטריה בשיאה. אנחנו מסתירים ממנה את הבעיות שלנו, אין לה מושג על הדאגה שלנו לצליל, אם היא תדע היא תעשה מזה טרגדיה. היא מאד מחלישה את נטלי". הצחוק של "להיתפס על חם" הופך מהר מאוד לתסכול ותחושת חנק. נטלי משתפת בכך שהיא בת יחידה להוריה. היא גדלה בשכונה קשה, להורים מסורים, שגידלו אותה כמו נסיכה על העדשה. בבית בו גדלה הקטסטרופה ריחפה כל העת באוויר, והתחושה היתה שבכל רגע עלול להתרחש אסון. נטלי הרגישה אחריות רבה כלפי הוריה, כלפי אימה בפרט, מלווה באשמה. היה לה קשה בלימודים, והיא השקיעה מאמצי על כדי "להביא" לאימה תעודה שתרגיע אותה שהכל יהיה בסדר. היא לא תמיד הצליחה. בזמן שנטלי משתפת בעבר שלה, שחלקו הווה, אני נדהמת שוב מכך שהיא לגמרי כלואה "במחוזות הדברים כשלעצמם", לא עושה כל חיבורים בין הבחוץ לבפנים, בין העבר להווה, בין הילדה הפנימית לילדה המציאותית.
במקביל לסיפור של נטלי עולה ברמה של סימון גם סיפור העבר של רונן, לא אכנס לפרטיו, רק אציין שבשני הבתים קיימת דומיננטיות ברורה של אימהות מסורות. בבית של נטלי האב היה דמות חלשה שלא נתנה ביטחון לאם ולבת, ואילו בביתו של רונן, האב היה איש צבא קשוח, שנעדר פיזית מביתו, וכשהוא נכח זו היתה נוכחות נעדרת רגשית ומאיימת. בית ללא "שלישי" הוא בדרך כלל בית ללא מרחב, ללא מרפסת, ללא סימון, התיאוריה מתחברת להיסטוריה (אוגדן, 1986). ואכן, בשני הבתים חוויית החיים הייתה כבדה ואינטנסיבית. כשהתבוננו על העבר וחיברנו להווה, יכולנו לסמן באופן ראשוני את תבנית נוף מולדתם של רונן ונטלי, את הפנמתה בעולם הפנימי ואת ביטוייה בהורות, וגם את העבודה הקשה והראויה להערכה שהם עושים כדי להשתחרר ממנה.
מפגש הערכה רביעי עם צליל
בתהליך של הערכה טיפולית, אני מוצאת יתרון גדול למפגש הערכה עם הילד, שכולל ראיון וגם מבחנים השלכתיים. יש למפגש שכזה יתרונות עצומים, הן בהעמקה והרחבה של תהליך ההערכה, הן ברכישת האמון של ההורים והן בשיתופו של הילד בעצם קיומו של תהליך בעינינו, באופן שמחזק אותו ונוסך בו תקווה. חשוב שהילד יבין את מהות התהליך ויקבל משוב תואם גיל, ועקרונות השיתוף חלים גם על המפגש איתו, באופן המכבד אותו כבעל סוכנות עצמית.
צליל הגיעה לפגישה יחד עם אימה, שתיהן לבושות בקפידה יתרה, ושתיהן נרגשות. צליל ילדה יפה, חיוורת ועדינה. הדומיננטיות של נטלי בהתנהלותה של צליל בלטה לעין.
מהמפגש שהכיל התרחשויות רבות, אציין שלוש:
ההתרחשות הראשונה הייתה מיד אחרי שקיימנו היכרות, שבה הצגתי בפני צליל את תפקידי כפסיכולוגית שעוזרת לילדים שיש משהו שמפריע או מציק להם, ושהיו רוצים שישתנה. כששאלתי את צליל מדוע היא כאן, תשובתה הכתה אותי בשוק: "אני לא יודעת למה אני כאן... אמא הביאה אותי לכאן כדי לבדוק אם יש לי הפרעות".
אפשר לסיים את ההערכה, חשבתי ביני לביני, זהו, זה הסיפור. אינטואיציה או השלכה? התשובה של צליל לא משאירה הרבה מקום לספק. אני מסתכלת על נטלי ונראה לי שבהתרגשות של תחילת הפגישה היא לא שומעת את מה שהיא שומעת, ולכן אני חוזרת על הדברים: "נטלי את שומעת את מה שצליל אומרת? צליל חושבת שהבאת אותה לכאן כדי שאבדוק אם יש לה הפרעות, זו באמת הסיבה שבגללה אתן כאן?"
נטלי מחבקת את צליל, מבולבלת והמומה ועיניה מוצפות דמעות "לא צליל, מה פתאום", היא אומרת לה מזועזעת "זו לא הסיבה שבגללה אנחנו כאן…"
ההתרחשות השנייה: ציור משפחה. צליל ציירה משפחה וציינה ליד כל בן משפחה את שמו, זו הייתה משפחתה. הדמות שנקראת צליל צויירה באלכסון, כאילו בנפילה, במרכז התמונה.
סיפור: "ציירתי את המשפחה שלי", מפרטת צליל את שמות בני המשפחה, "וזו אני, נופלת. הציור זה בעצם צילום, ואותי תפסו בצילום בדיוק כשאני מנסה להיכנס בין אחותי לאמא שלי. מרוב שמיהרתי לא שמתי לב ונפלתי. אני תמיד נופלת".
נראה שצליל משתפת בכך בצורך שלה למצוא את מקומה בתוך משפחתה ובאופן שהיא עושה זאת – היא נדחפת, תובעת לעצמה. היא גם משתפת בתחושה שהיא עושה דברים בצורה לא מוצלחת, לא שמה לב, נופלת.
התרחשות שלישית: TAT תמונה 1.
"תמונה מוזרה... אני לא יודעת מה לספר... אני רואה כאן ילד שניגן בגיטרה של אמא שלו, הוא רוצה לעשות לה הפתעה ולנגן מנגינה יפה. אולי הוא יצליח לעשות הופעה להרבה אנשים. אבל… הוא שבר לה את הגיטרה כשהוא ניגן. הגיטרה עכשיו מקולקלת".
חושב? שהוא שבר לאמא שלו את הגיטרה.
מרגיש? לא טוב. הוא מפחד. בטח יכעסו עליו. נורא יכעסו עליו.
יעשה? אולי יחביא את הגיטרה... לא הוא לא יצליח, אין בבית שלו מחבואים טובים.
בסוף? בסוף הוא לא יצליח אף פעם לנגן. וזהו. יש עוד הרבה סיפורים? אין לי כוח...
בסיום ההערכה, כשהאם חזרה לחדר ובנוכחותה, ותוך הסתמכות על העברה חיובית שהתפתחה ביננו, פניתי לצליל תוך שאני חופנת את שתי כפות ידיה בתוך כפות ידיי בחום, ומישירה אליה מבט ואמרתי לה: "צליל יקרה, את יודעת בדקתי טוב טוב אם יש לך הפרעות, וגיליתי שאת ילדה נהדרת בלי הפרעות. שמתי לב לכך שאת ילדה נבונה מאוד, יצירתית, שרוצה שיהיה טוב ועם לב טוב ולפעמים גם קצת קשה לך, וזה בסדר. ההורים שכל כך רוצים שיהיה לך טוב ואני נמשיך ביחד לחשוב על כך. אני שמחה שהכרתי אותך". צליל התבוננה בי בריכוז, במבט רציני ורגוע.
מפגש חמישי: סיכום וחוזה טיפולי
את המפגש החמישי התחלנו בחשיבה משותפת על המשפט הראשון של צליל, שליווה את ההורים בשבוע שחלף מאז מפגש ההערכה: "אני לא יודעת למה אני פה... אמא הביאה אותי לכאן כדי לבדוק אם יש לי הפרעות".
שיתפתי את ההורים בחלק מהחומרים ההשלכתיים, אחרי שביקשתי מהם להתייחס אל החומרים הללו בזהירות רבה ובכבוד. ניסינו לפענח יחד את הסיפורים השונים והציורים, מגששים אחרי משמעות עמוקה. אני מביאה פרשנות פסיכולוגית וההורים מנסים לחבר אותה לחיים. נראה היה שההורים הולכים ומפתחים הבנה לכך שצליל חווה לחצי חיים, חרדות המושלכות עליה ויתכן שחסכים מוקדמים, המצטברים למצוקה, המקשה עליה להתפנות למשימות גילה, להתבגר ולהתמודד. יכולנו לזהות את המעגל השלילי המתקיים בינם לבינה, כאשר ביטויי המצוקה של שיר גורמים להורים לחרדה וכעס, שמגבירים את המצוקה וחוזר חלילה.
המלצתי המרכזית הייתה טיפול הורי (עם אופציה למפגשים משולבים הורה-ילד במבנה דיאדי או טריאדי, בשל הפנמות שהצטברו בעולמה הפנימי של צליל), שיכלול התייחסות הן להיבטים דינמיים והן להיבטים פרקטיים של ההורות ("טיפול בתנועה גלית", גנץ, 2015), וכן המשך התרפיה הפרטנית והדרכה לבית הספר. שיתוף בית הספר, בנוכחות ההורים, בתובנות המרכזיות של ההערכה הרלוונטיות לו, השתתפות במפגשי מעקב והתמקמות מתמשכת כגורם להתייעצויות בשעת הצורך עבור בית הספר וההורים, מינפה מערכתית את ההערכה הטיפולית שבמקרה הנוכחי התקיימה כתהליך ממוקד.
ההורים היו מלאי מוטיבציה לממש את התוכנית הטיפולית.
לסיכום
במקרה הבוחן שלעיל ניסיתי לשתף בחליפין הבין אישי ובמחשבות הפנימיות שהתלוו לו, כדי להדגים תהליך של הערכה טיפולית. אין דרך אחת לנהל את התהליך, ולכל מטפל סגנונו האישי, וטוב שכך. אך ישנם מספר עקרונות בסיסיים הנדרשים להערכה טיפולית: מטרת ההערכה היא הבנייה של פורמולציה דינמית, המקשרת בין מוקד הסבל (הסימפטום) לבין הדינמיקה שבבסיסו, באופן קוהרנטי, מידתי ואמפטי. הפורמולציה מהווה בסיס להגדרת התוכנית הטיפולית, מטרותיה, המערך הרצוי והגישה הטיפולית. העיקרון הבסיסי ביותר בהערכה טיפולית הוא שותפות המטופלים בתהליך ההערכה, ממש כאילו המטפל מזמין את המטופלים להצטרף אליו למרפסת לצורך התבוננות רפלקטיבית משותפת. השותפות מעמיקה ומדייקת את התהליך, מעלה את המוטיבציה להמשך טיפול, והופכת את תהליך ההערכה בפני עצמו להתערבות טיפולית עוצמתית. יחד עם זאת, בשונה מטיפול, בתהליך ההערכה המטפל יותר אקטיבי ודיירקטיבי (מבלי לפגוע בקשב הדק) חותר לבירור ולא לשינוי והטכניקה המרכזית הינה סימון.
להערכה טיפולית משנה חשיבות בטיפול בילדים ונוער, מכיוון שבגילים אלו ההבחנה בין העולם הפנימי לבין המציאות החיצונית מטושטשת, ופעמים רבות מוקד הסבל מצוי ברובו אצל הילד, אך הדינמיקה הפתולוגית נעוצה בעיקר בסביבתו.
אחד הדימויים שמלווה אותי בעת ניהול התהליך הוא של אריגה משותפת, שתי וערב, שאלה וחשיבה, התנסות והתבוננות, התמסרות לאי ידיעה וחתירה לידיעה, שחרור והמשגה, תוכן וסימון, עד שמתהווה, כאילו יש מאין, הפורמולציה הדינמית, מלווה בתחושה של "meeting of minds". הבנו, ביחד, וזה המון.
הערות
- המאמר נכתב ברובו בלשון זכר, על משמעותה הלא אישית של לשון זו בעברית, הכוללת זכר ונקבה כאחד.
- חשוב להבהיר כי אין הכוונה להבחנה דיכוטומית בין מבוגר לילד, בהיבט של היחסים בין הדומיננטיות הפסיכולוגית של העולם הפנימי לזו של המציאות החיצונית, אלא להבחנה יחסית. הגישה ההתייחסותית העלתה למודעות את ההשפעה של הסביבה הבינאישית על עולמו הפנימי של הפרט לאורך כל החיים, באופן מתמשך אך גם באופן משתנה בשלבי ההתפתחות השונים. זהו למעשה הרציונל לטיפול פסיכולוגי בכל גיל, כאשר באמצעות קשר בינאישי נוצר שינוי.
מקורות
אוגדן, ת.ה. (1986). מצע הנפש. המרחב הפוטנציאלי, עמודים 161-180. תורגם לעברית ב- 2003. תולעת ספרים.
אוגדן, ת.ה. (1989). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. זיהוי שגוי והפחד מפני אי הידיעה, עמודים 144-158. עם עובד.
גנץ, י (2015). טיפול בהורות בתנועה גלית: טיפול דינמי מחויב למציאות. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/....asp?id=3277
גנץ, י (2021). טיפול בהורים: כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/....asp?id=4227
וייס, א (2021). הפורמולציה הפסיכודינמית - מטרות, מבנה ויישום קליני. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/....asp?id=4185
חיון, ה, ובן ריי, מ (2024). היבטים טיפוליים בתהליך המשוב באבחון הפסיכו-חינוכי. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/....asp?id=4639
יעקב יבלון (2015). טיפול דינמי קצר מועד במתבגרים. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/....asp?id=3333
יעקב יבלון (2020) הפרט, המערכת ושני פניו של ינוס: פורמולציה דינאמית ממוקדת של טיפול במרחב הקליניקה של הפסיכולוג החינוכי. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/....asp?id=4025
Aron, L. (2006). Analytic impasse and the third: Clinical implications of intersubjectivity theory. International Journal of Psychoanalysis 87(2):349–368.
Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. Psychoanalytic Quarterly73:5-46.
Bion, W. R. (1966). Catastrophic Change. Unpublished paper.
מתוך על הליריות של הנפש מאת דנה אמיר, 2008, הוצאת מגנס ואוניברסיטת חיפה.
Boston Change Process Study Group. (2010). Change in psychotherapy: A unifying paradigm. New York: Norton.
Fantini, F., Aschieri, F., & Bertrando, P. (2013). “Is our daughter crazy or bad?”: A case study of Therapeutic Assessment with children. Contemporary Family Therapy, 35(4), 731–744.
Finn, S. E. (2007). In our client’s shoes: Theory and techniques of Therapeutic Assessment. Erlbaum.
Finn, S. E., & Tonsager, M. E. (2002). How Therapeutic Assessment became humanistic. The Humanistic Psychologist, 30(1-2), 10–22.
Fonagy, P. & Target, M. (1998). Mentalization and the changing aims of Child Psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues, 8, 87-114.
Hamilton, A. M., Fowler, J. L., Hersh, B., Austin, C. A., Finn, S. E., Tharinger, D. J., and Arora, P. (2009). “Why won’t my parents help me?”: Therapeutic Assessment of a child and her family. Journal of Personality Assessment, 91(2), 108–20.
Kamphuis, J. H., & Finn, S. E. (2019). Therapeutic Assessment in personality disorders: Toward the restoration of epistemic trust. Journal of Personality Assessment, 101(6), 662-674.
Lyons-Ruth, K. (1998). Implicit relational knowing: It's role in development and psychoanalytic treatment. Infant Mental Health Journal 19(3):282-289.
Pagano, C. J., Blattner, M. C. C., & Kaplan-Levy, S. (2019). Therapeutic Assessment with child inpatients. Journal of Personality Assessment, 101(5), 556-566.
Perry, S., Cooper, A. M., & Michels, R. (2006). The psychodynamic formulation: Its purpose, structure, and clinical application. Focus, 144(2), 543-305.
Slade, A. (2005). Parenting reflective functioning: An introduction. Attachment and Human Development 7: 269-81.
Smith, J. D. (2010). Therapeutic Assessment with children and families: Current evidence and future directions. Report on Behavioral and Emotional Disorders in Youth, 10(2), 39–43.
Smith, J. D., Handler, L., & Nash, M. R. (2010). Therapeutic Assessment for preadolescent boys with oppositional-defiant disorder: A replicated single-case time-series design. Psychological Assessment, 22(3), 593–602.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Arora, P., Judd-Glossy, L., Ihorn, S. M., & Wan, J. T. (2012). Therapeutic Assessment with children: Intervening with parents “behind the mirror.” Journal of Personality Assessment, 94(2), 111–123.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Gentry, L., Hamilton, A., Fowler, J., Matson, M., … Walkowiak, J. (2009). Therapeutic Assessment with children: A pilot study of treatment acceptability and outcome. Journal of Personality Assessment, 91(3), 238–244.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Hersh, B., Wilkinson, A. D., Christopher, G., & Tran, A. (2008a). Assessment feedback with parents and pre-adolescent children: A collaborative approach. Professional Psychology: Research and Practice, 39(6), 600–609.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Wilkinson, A. D., DeHay, T., Parton, V. T., Bailey, K. E., & Tran, A. (2008b). Providing psychological assessment feedback to children through individualized fables. Professional Psychology: Research and Practice, 39(6), 610–618.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Wilkinson, A. D., & Schaber, P. M. (2007). Therapeutic Assessment with a child as a family intervention: A clinical and research case study. Psychology in the Schools, 44(3), 293–309.
Tharinger, D. J., Gentry, L. B., & Finn, S. E. (2013). Therapeutic Assessment with adolescents and their parents: A comprehensive model. In D. H. Saklofske, C. R. Reynolds, & V. L. Schwean (Eds.), Oxford handbook of child psychological assessment (pp. 385–420). Oxford University Press
