טיפול דינמי ממוקד קצר מועד בילדים
יעקב יבלון
"לדרך שבה אני עוסק בפסיכואנליזה אין חשיבות לאיש מלבדי, אבל היא יכולה לתת לך מושג כלשהו בנוגע לדרך שבה אתה עוסק בפסיכואנליזה, וזה חשוב גם חשוב". (ביון, בתוך: אוגדן, 2013, עמ' 114)
מהתנסותי המתמשכת בהוראה והדרכה בתחום הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד, אני מתרשם כי כיום מטפלים מוכנים יותר מאשר בעבר לקבל וליישם את הגישה לעבודה עם מבוגרים. עם זאת, מטפלים רבים עדיין מפגינים היסוסים והתנגדויות באשר ליישומה עם ילדים. הנימוקים שאליהם אני נחשף נגד יישום הגישה של טיפול דינמי ממוקד עם ילדים נשענים על החשש שמא עקרונות הגישה וטכניקות העבודה הייחודיות המאפיינות אותה יעוררו בילדים חרדה בלתי נסבלת ולא מווסתת, שתוביל להתנגדות, הימנעות או נשירה מהטיפול. אולם כפי שהציעו ויצטום ודסברג (1986) במאמרם על סוגי התנגדויות של מטפלים לגישת הטיפול הדינמי קצר המועד, להבנתי פעמים רבות הקושי, ההימנעות והאתגר, אינם של הילד – אלא של המטפל1. המאמר הנוכחי מבקש לאתגר את המטפלים בהקשר זה, ולסייע להם לבחון את מחסומיהם ביישום גישת הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד בילדים.
כמובן, לצד הדיון בהימנעויות והתנגדויות של מטפלים בשל קשיים מודעים ולא מודעים, חשוב להכיר בצורך להתאים את הגישה למאפיינה ההתפתחותיים הייחודיים של אוכלוסיית הילדים, שהרי כל עבודה טיפולית עם אוכלוסיית יעד בעלת מאפיינים ייחודיים דורשת התאמות. לכן, לאחר שיוצגו מאפייני הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד, ובראשם העבודה עם פורמולציה ממוקדת כבר מהשלבים הראשונים של הטיפול, והאתגרים הרגשיים העומדים בפני מטפלים המבקשים ליישם את הגישה, יוצגו גם ההתאמות שיש לערוך בגישה לצורך עבודה עם ילדים והוריהם.
מאפייני הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד: חשיבות הפורמולציה הממוקדת
גישת הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד כוללת גוונים שונים, שניתן לתאר שישה קווים המשותפים לכולם: איתור והגדרת מוקד טיפולי התוחם את התמה המרכזית בטיפול; תיחומו של משך הטיפול; אקטיביות המטפל; זיהוי אוכלוסיית המטופלים המתאימה; יישום טכניקות ספציפיות המשרתות את תיחום המוקד והזמן; ודגש על ה"כאן ועכשיו" והדינמיקה בתוך חדר הטיפולים. המרכזי מבין מאפיינים אלה – הקשור בקשר הדוק למאפיינים האחרים – הוא תיחום המוקד הטיפולי, שכן בלעדיו פסיכותרפיה קצרת מועד אינה יעילה.
במקום אחר (יבלון, 2024, 2019) תיארתי את המוקד כ"פורמולציה דינמית ממוקדת של טיפול", תוך הצבעה על החפיפה בין מושג המוקד הטיפולי למושג הפורמולציה הדינמית של טיפול. הפורמולציה היא כלי מרכזי בכל טיפול, ובוודאי בטיפול תחום בזמן. הפורמולציה חותרת להגדיר את מה שנמצא "בלב הטיפול" ולסייע כך לברר לשם מה ואיך יתקיים התהליך הטיפולי. היא יוצרת רצף בעל משמעות בין מקור מצוקתו של המטופל, אופן התמודדותו והחוויה הרגשית שעימה הוא מתפקד בחייו. היא נועדה לעזור למטפל להבין ולראות את התנהגותו של המטופל, כמו את מחשבותיו ורגשותיו, ולעזור לו להבין מדוע הוא מתנהל בדרך מסוימת. הפורמולציה מוגדרת בספרות הטיפולית ככלי שדרכו מתאפשר למטפל לאתר ולארגן את האינפורמציה העולה במפגש הטיפולי ולהבנותה לכדי מסגרת המחדדת את ההבנה הקלינית, מגדירה את המטרה המרכזית של התהליך הטיפולי, מייעלת ומנתבת את ההתערבות הטיפולית להשגת המטרה (Sim et al., 2005). הפורמולציה מסייעת למטפל לשער כיצד המטופל עשוי להתנהג בעתיד בתוך המרחב הטיפולי ומחוצה לו, ואף לנבא היבטים רגישים ועדינים בנפשו של המטופל.
ניסוח של מוקד טיפולי – שאת רכיביו אני מתאר כאן בהתבסס על אינטגרציה של רעיונות תיאורטיים שונים מתוך ההגות על טיפול קצר מועד – מאפשר לעמוד במשימה המרכזית של הפורמולציה וליצור רצף בעל משמעות בין מקור המצוקה לאופן ההתמודדות עימה ולחווייתו הרגשית של המטופל. שלושת רכיבי המוקד הם הכאב הכרוני המתמשך, דפוסי ההתמודדות והחוויה הרגשית. הכאב הכרוני המתמשך (Mann & Goldmann, 1982) מתייחס לקונפליקט המרכזי בחייו של המטופל שגורר עימו כאב ושעימו המטופל מנסה שוב ושוב להתמודד, או לתמה המשתחזרת בחיי המטופל ובאה לידי ביטוי ומימוש בתלונה הנוכחית; דפוס ההתמודדות (Coren, 2001) מתייחס להגנות של המטופל; והחוויה הרגשית שעימה הילד חי ומתפקד היא תולדה ישירה של שני הרכיבים הקודמים – מקור מצוקתו וניסיון ההתמודדות שלו עימה.
כדי לבסס את תוקף הפורמולציה הממוקדת ולהגביר את יעילות השימוש בה, חשוב שתהיה תוצר של שיח משותף עם המטופל. לכן, רצוי שהמטפל יציע ניסוח של פורמולציה בשפה קומוניקטיבית ככל שניתן, ולא בשפה תיאורטית מופשטת. על המטפל לשתף את המטופל בניסוח המוקד הטיפולי, ויצהיר עליו כעל מסגרת העבודה של הטיפול. העבודה המשותפת של מטפל ומטופל על מוקד טיפולי מספקת מענה לשלוש שאלות שכיחות של מטופלים: לאן הולכים (המטרה), מה עושים כדי להגיע לשם, והאם הטיפול אכן מתקדם (Levenson, 2010).
למעשה, ההצהרה על המוקד הטיפולי ועל המשתמע ממנו היא אקט טיפולי חשוב בפני עצמו. משקלו של אקט זה רב יותר ככל שהוא נולד מתוך שיח ואינטראקציה הדדית בינאישית מכבדת. במונחיו של ביון, השיח המשותף על המוקד יכול לשמש כפונקציית אלפא, המאפשרת לתת משמעות לחומרים שטרם ארגונם היו חסרי משמעות ולא מובנים דיים, ומתרחש בו מעבר מ-non sense ל-sense (לנדאו, 2009).
תהליך הגיבוש המשותף של המוקד וההצהרה עליו עשוי לתרום גם למטרה נוספת: יצירתה של ברית טיפולית מהירה וחזקה. הברית הטיפולית נחשבת לעיקרון טרנס-תיאורטי מכריע של שינוי בפסיכותרפיה, וחשיבותה זכתה להכרה נרחבת בספרות המקצועית (Goldfried, 2019), והיא חשובה במיוחד בטיפול מוגבל בזמן. תהליך איתור המוקד וניסוחו המשותף יכול לתרום לשלושת הרכיבים שתוארו בספרות כמובילים לברית טיפולית איכותית: הסכמה לגבי מטרות הטיפול, הסכמה לגבי המשימות שיקדמו את הטיפול והקשר האמוציונלי בין הצדדים (Bordin, 1979).
היבט חשוב נוסף של העבודה בטיפול דינמי ממוקד קצר מועד הוא העבודה במישור של "הכאן ועכשיו", המתייחסת לאופן שבו שלושת רכיבי הפורמולציה הממוקדת באים לידי ביטוי באינטראקציה בין המטפל למטופל – הן באינטראקציה הממשית המתקיימת ביניהם והן בציר תהליכי ההעברה והעברה נגדית. לאורך השנים הלכה והעמיקה בקרב מטפלים ההכרה בחשיבותו של רובד ובמשקלה והשפעתה של "החוויה המתקנת" (Alexander & French, 1946) – חוויה הנוצרת דרך עבודה אינטנסיבית על ביטויי המוקד, שחזורם ועיבודם בתוך הקשר הטיפולי. ההנחה היא כי הביטוי של הקונפליקטים – או, במושגי המאמר הנוכחי, של הכאב הכרוני המתמשך ושאר רכיבי המוקד – יימצא תמיד בתוך קשר בינאישי, וכי "קונפליקט הוא אינהרנטי לקשר" (לואיס, 2013). החוויה הבינאישית במפגש בין המטופל למטפל נתפסת כהזדמנות לעיבוד השחזור ביחסים הבינאישיים ב"כאן ועכשיו", ולהיווצרותם של דפוסי התמודדות שונים מאלה שבהם המטופל ממולכד.
הדגש על החוויה הבינאישית כרכיב טיפולי אשר טומן בחובו פוטנציאל גדול יותר לשינוי לעומת תובנה שלא נשענת על חוויה, מזוהה בעיקר עם תיאוריות הבינאישיות, ההתייחסותיות והאינטרסובייקטיביות, אך מקורותיו מוקדמים יותר. לואיס (2013) מתייחס לתרומתם של פרנצי וראנק בנושא זה, ולהצעתם כבר ב-1924 כי "שלב החוויה" חייב להקדים את "שלב ההבנה", וכותב: "יעילות הפירוש וכוח הריפוי של ההיזכרות והתובנה הובנו כנשענים על יכולתם המשותפת של האנליטיקאי והמטופל להשתתף בחוויה מחדש של קשריו המוקדמים של המטופל".
חשיבות מועד ההצהרה על המוקד הטיפולי
כדי שהמוקד אכן יענה על תפקידו הטיפולי, על המטפל מוטל לאתרו ולנסחו כבר בשלבים הראשונים של המפגש הטיפולי. ככל שטווח הזמן של טיפול קצר יותר, עולה החשיבות של גיבוש מוקדם של המוקד. רוב הגישות קצרות המועד דוגלות בשיח גלוי על רכיבי המוקד, בהסכמה ובהצהרה משותפת עליו עם המטופל מהר ככל שניתן. אמנם, תהליך איתור המוקד עשוי להתגבש באופן הדרגתי, ולעיתים עובר זמן עד להכרה והצהרה מלאה עליו. אך גם כאשר המוקד עדיין אינו מגובש במלואו, ורק חלק ממרכיביו מנוסחים בבהירות, הם עשויים ליצור רצף ראשוני המקנה משמעות לתלונותיו של המטופל ומסייע בהבנת מצוקתו.
בספרות על טיפול דינמי מוכר הרעיון שלפיו הנכונות של המטפל להיצמד למשימת איתור המוקד כבר מהפגישה הראשונה, ואף לפעול כבר בשלבים מוקדמים לאור המוקד המתנסח, השפעה על מהלך הטיפול כולו. כחלק מכך, תיאורטיקנים רבים מקנים משקל רב לפגישה הראשונה ורואים את ההתרחשות בה כנותנת את הטון להמשך התהליך הטיפולי. פרויד, למשל, דימה את הפגישה הראשונה למהלך פתיחה במשחק השחמט, שלו השפעה על המשחק כולו (Freud, 1913). כותבים רבים אחריו צפו כי התכנים והדינמיקה שעולים בפגישה הראשונה יתפתחו בפגישות הבאות (Bor et al., 2017; Spiegel, 2019; Palombo et al., 2009; Patrick, 2006).
גם ויניקוט תיאר את המפגש הראשון כמפגש אשר מקפל בתוכו את עיקר הבעייתיות של המטופל, וכמפגש שבו מתחילה להתגבש שפה טיפולית משותפת (Winnicott, 1969). במודל של "היוועצות טיפולית" – שלמעשה עונה על מה שכיום היינו מכנים טיפול דינמי קצר מועד – ויניקוט מפגין עמדה אקטיבית, המבוססת על הנחה כי מה שלא ייעשה בפגישה הראשונה אולי לא יעשה כלל (Winnicott, 1971). עבודותו זאת של ויניקוט מראה כי לכל התערבות בראשית הטיפול – ולו הקטנה ביותר – יכולה להיות השפעה.
עם זאת, אל מול החתירה להצהרה על הפורמולציה הממוקדת כבר בתחילת התהליך הטיפולי, לעיתים המטפל יעדיף לעכב את תזמון ההצהרה, אך להחזיק בראשו את המוקד ולפעול לאורו גם מבלי לנסח אותו במפורש יחד עם המטופל. גישה כזאת ניתן למצוא אצל מלאן (Malan, 1976), מאבות גישת הטיפול הדינמי קצר המועד (שאורך הטיפולים שעליהם הוא ממליץ יכול להגיע גם ליותר מ-40 פגישות). אף שמלאן אינו ממהר להצהיר על המוקד, הוא עושה בו שימוש מאוד אינטנסיבי. כמו כן, כאשר הוא מציג את הבנתו על המוקד, סביב הפגישה העשירית בטיפול, הוא עושה זאת באופן חד צדדי ולא בשיח משותף, כפרשנות כוללנית על הבנתו את המתרחש עם ובחייו של המטופל.
אתגר מרכזי בעבודה עם מוקד טיפולי: איך נכון לגעת בכאב?
אם כן, העבודה על המוקד הטיפולי מתחילה כבר בפגישה הראשונה, שכן כחלק מתהליך איתור המוקד המטפל נדרש לתת ביטוי להשערותיו הראשוניות (החלקיות), שמתחילות להתגבש כבר בפגישה זאת. הצורך בתהליך חיפוש אקטיבי המכוון לאיתור רכיבי המוקד מעלה אצל מטפלים רבים חשש מנגיעה בנקודות רגישות ומכאיבות אצל המטופל. לכן, תהליך איתור המוקד עלול להרתיע ולעורר התנגדות והימנעות הגנתיים ביסודם.
מבין שלושת רכיבי המוקד הטיפולי, הרכיב שמעורר אצל כל המעורבים בטיפול את מרב הקשיים הוא המפגש והעבודה עם הכאב הכרוני המתמשך. אוגדן (2011, 2013), התייחס להכרח לגעת בכאב, כשציין כי המטפל אינו יכול להתעלם מכאבו של המטופל שהביא אותו מלכתחילה לטיפול. הנגיעה בכאב – ולא פחות מכך השהייה עמו – נתפסת כנקודת מוצא להתמודדות המטופל עם מה שמציק לו בצורה העמוקה ביותר. אוגדן (2020) תיאר את הבנתו לגבי נטייתם של מטפלים לנסות להקל על המטופל, לנחמו, ולהנעים למטופל את התהליך, בכותבו:
"להורה או לאנליטיקאי קשה מאוד להחזיר לילד או למטופל את האחריות לכאבו, לא פחות מאשר לשאת את הכאב, משום שפירוש הדבר הוא לוותר על אחד המקורות להרגשת ההורה או האנליטיקאי שהוא נחוץ – הרגשה מספקת לחיונית לאין ערוך לאישור ערך העצמי, שקשה מאוד לוותר עליה".
במאמרו "הפגישה האנליטית הראשונה" אוגדן (2001) מדגיש את החשיבות של המפגש הראשוני כמפגש טיפולי לכל דבר, ובהתאם, ממליץ למטפלים לחתור לזיהוי הכאב שהוביל לפניה ולמגע בו. על מפגש ראשוני שאין בו חתירה למגע עם תכנים הוא כותב בפתח ספרו: "אינטייק מסוג זה אינו שווה אפילו אגורה שחוקה" (שם, עמ' 10). גם ויניקוט (2009ב) תיאר את ההימנעות של מטפלים מלהכאיב למטופלים (סביב הסטינג הטיפולי ושמירתו הקפדנית) כמסמנת פחד של המטפל הכרוך בחווייתו שמא הוא הרסני, וכביטוי לשנאתו למטופל.
עם זאת, אוגדן גם הדגיש כי "יש גבול למידת הכאב הנפשי שבה יכול המטופל לעמוד בכל צומת בפסיכואנליזה, וזוהי אחריותו של האנליטיקאי לשים לב במדויק להבדל בין הכאב שאפשר לשאתו ובין כאב שאין לשאתו" (2011, עמ' 8). הגבול הדק שבין הימנעות ממגע עם הכאב לבין נגיעה לא מותאמת מסמן את טריטוריית ה"טיפול מותאם" – מותאם, אבל לא נמנע. השאלה, אפוא, היא לא אם לגעת – אלא כיצד.
סוגיה דומה עולה בקשר למאפיין חשוב נוסף של טיפול דינמי ממוקד קצר מועד – האקטיביות של המטפל. האקטיביות נועדה לשמר את המוקד הטיפולי כתמה מרכזית בטיפול, והיא מתבטאת בטכניקות שונות שחלקן יותר דירקטיביות ומעוררות חרדה, וחלקן פאסיבית ומעודנות יותר, בהתאם לגישות השונות של טיפול קצר מועד. הטכניקות הדירקטיביות, מטיבן, נוגעות באופן ישיר בכאב הכרוני המתמשך – מגע שהוא כאמור חשוב ביותר עבור טיפול בכלל, ועבור טיפול דינמי ממוקד קצר מועד במיוחד. אולם בהמשך לדבריו של אוגדן, גם בהקשר זה יש להתאים את טכניקת העבודה למאפייני המטופל וליכולתו של המטופל לעמוד בתהליך. יותר מכך: ראוי כי ההתערבויות יתבססו על עמדה אמפתית המכירה בכך שהמטופל פועל כמיטב יכולתו להתמודד עם הכאב, גם אם דפוס ההתמודדות שבחר בו, או שהוא ממולכד בתוכו, אינו יעיל. אולם ההתאמה הנדרשת בתנועה שבין "פסיכותרפיה סטנדרטית", עם מבוגרים, לזו של "פסיכותרפיה מותאמת אישית", קשה שבעתיים כאשר המטופל הוא ילד.
פסיכותרפיה בילדים כ"פסיכותרפיה מותאמת אישית"
מטבע הדברים, שאלת אופן יישומה של פסיכותרפיה דינמית ממוקדת קצרת מועד בילדים נוגעת בסוגיה רחבה יותר, של אופן היישום של פסיכותרפיה דינמית בילדים, ובשאלה האם ובאילו אופנים טיפול בילדים שונה מטיפול במבוגרים.
מההיסטוריה של התפתחות הטיפול הפסיכואנליטי בילדים מוכרות שתי עמדות מרכזיות, החלוקות ביניהן על האופן שבו יש לעבוד עם ילדים: בית מדרשה של מלאני קליין, ומולה – זה של אנה פרויד. קליין הייתה למעשה הראשונה שהחלה ליישם את התאוריה הפסיכואנליטית על ילדים (קליין, 2003; Holder, 2005). בהתאם לתפיסות הפסיכואנליזה הקלאסית, קליין הדגישה את חשיבות הדחפים הסמויים, כשבדומה לעבודה עם מבוגרים, העבודה עם ילדים – כבר מהגיל הצעיר ביותר – מתמקדת בעולמם הפנימי. גם טכניקת הטיפול בילדים שהציעה קליין הייתה דומה מאוד לטכניקה של טיפול במבוגרים, וכללה פרשנות של קונפליקטים תוך-נפשיים ופנטזיות ינקותיות. ההנחה המרכזית היא שהמשחק של הילד – בדומה לאסוציאציות חופשיות של מבוגרים – מאפשר גישה לאזור בלתי מודע בנפש, ומהווה תחליף לביטוי המילולי שאינו מפותח דיו אצל ילדים. יש בגישה זו עמדה שאינה נרתעת מנגיעה בקונפליקטים וב"כאב", כעמדה הכרחית לתהליך שינוי.
הביקורת המרכזית על גישתה של קליין נוגעת להזנחה היחסית של השפעות העולם החיצוני על נפשו של הילד: הדגש התאורטי הרב על העולם הפנימי גרם לעיסוק מועט בהשפעות ההורים והסביבה, הן בהבנת התפתחות הפתולוגיה של הילד, והן בהמשגת דרכי ריפוייה. התוצר הנפשי נתפס כמושפע פחות מן המציאות הממשית, ולכן הוזנחה האפשרות לשתף את ההורה באנליזה של ילדו.
לעומת קליין, אנה פרויד הייתה משוכנעת שבטיפול בילד יש להתחשב בסביבתו הקרובה והמיידית, כמו גם באירועי המציאות היומיומית (קליין, 2003; Holder, 2005). היא לא האמינה שאפשר להשפיע ישירות על המציאות הפנימית של הילד באמצעות פרשנות של הקונפליקטים התוך-נפשיים. עמדתה נבעה מההנחה שהאני של הילד עדיין לא מגובש מספיק, והנוירוזה הילדית שלו עדיין בהתהוות. מכך משתמע כי הקשר הממשי עם ההורה הוא הקובע את היחסים החברתיים וההתפתחותיים. בתפקיד המטפל שהיא מציגה מודגשת הפונקציה החינוכית, המיועדת לריסון דחפיו של הילד. עבור אנה פרויד, המשחק משקף את המתרחש במציאות, ומהווה רק מעין "משחק מקדים" לדיבור. בנוסף, היא הקנתה חשיבות רבה לצורך לרקום ברית טיפולית חזקה דיה עם הילד ועם הוריו, ותפסה את יצירת הברית כשלב טיפולי שדורש עבודה ממושכת. על רקע המרכזיות של יצירת הברית, ומשקלה של המציאות הממשית בתהליך, פרויד בתחילת דרכה דגלה באופן יזום ומכוון בניסיון של המטפלת להנעים לילד את המפגש (באופן קונקרטי), כמעין פיתוי שיעזור לו להגיע ולהישאר בטיפול.
אף שתפיסותיהן של קליין ואנה פרויד הן לכאורה מתחרות או סותרות, ויניקוט – שאת עמדתו אני מבקש לאמץ – לא ראה צורך להכריע ביניהן. עבורו, "הדגם היסודי לתהליך אנליטי הוא היחסים הלא מילוליים המתקיימים בין האם והילד" (אראל, 2009, עמ' 19). הדגש הברור שהוא שם על המציאות החיצונית "נועד ליצור איזון אל מול מה שויניקוט רואה כהדגשה בלבדית מדי של השפעת המציאות הפנימית על ההתפתחות" (שם, עמ' 16). הוא הציע את הרעיון של מרחב פוטנציאלי בהתפתחות – כמו גם בטיפול – שצומח אך ורק בתוך סביבה מאפשרת. מצד שני, במובנים רבים תפיסתו של ויניקוט (2009ב) ביחס לאנליזה בילדים דומה יותר לזו של קליין: גם הוא רואה במשחק של הילד כמרחב המאפשר גישה לאזור בלתי מודע בנפש, ובו תתקיים העבודה הטיפולית תוך מגע בחרדה ובקונפליקטים, כשאת התהליך הזה מלוות גם פרשנויות ומתן משמעות לקיומם ולמה הם מייצגים. יחד עם זאת, בשונה מקליין ויניקוט ראה במשחק לא רק דרך גישה לאזור לא מודע, אלא מרחב טיפולי בזכות עצמו.
אף שהוא קיבל היבטים שונים בתפיסתה של אנה פרויד, הוא ראה אותם כקשורים "לסוג המקרה ולא לטכניקה קבועה מראש" (ויניקוט, 2009ב, עמ' 227). עמדתו זאת היא חלק מתפיסה רחבה יותר של ויניקוט (2009א), של "אנליזה שעברה התאמה אישית" – התאמה פרטנית של הטיפול בכל מקרה ומקרה. ויניקוט ממשיך ומעיד על עצמו: "אני מתאים עצמי לא מעט לציפיות אינדיבידואליות ממש בתחילת הדרך. בלתי אנושי לא לעשות זאת, אך אני מתמרן כל הזמן לעבר העמדה המתאימה ל'אנליזה סטנדרטית' "; וכן: "אני הופך לפסיכואנליטיקאי שנענה לצרכים, או שמנסה להיענות לצרכים, של אותו מקרה מיוחד" (שם, עמ' 217, 220).
מקו מחשבה זה, הדוגל בפסיכותרפיה מותאמת אישית, כלומר בטיפול שאינו "סטנדרטי" ואינו זהה בין אוכלוסיות שונות ובתוכן, עולה גם הצורך לבצע התאמות בעבודה טיפולית עם ילדים, תוך התייחסות למאפייניו הייחודיים של הילד. בשל ההשלכות של מאפיינים אלה, יש לערוך התאמות בעת היישום של כל גישה טיפולית – ובכלל זאת של הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד. אפנה כעת לתאר את המאפיינים המרכזיים של ילדים הדורשים התאמה בעבודה הטיפולית איתם ועם הוריהם, על מנת להרחיב בהמשך על ההתאמות הנדרשות בעבודה עם ילדים בטיפול דינמי ממוקד קצר מועד.
המאפיינים המרכזיים של הילד המגיע לטיפול
בראש ובראשונה, בשל המבנה הפסיכולוגי של הילד, הקונפליקטים אצלו חריפים במיוחד, והוא דל באמצעים וכוחות אגו המאפשרים לו לשנות ולהשפיע על התנאים בהם הוא חי בהתאם לתשוקותיו. מאפיינים אלה יוצרים עבורו תסכולים הנכפים על ידי הסביבה. לרוב, הילד מגיע לטיפול שלא מתוך בקשתו, מצוקתו האישית או ביוזמתו. בדרך כלל הוא מופנה לטיפול בעקבות מצוקה או טרדה שהתנהגותו גורמת בחיי המשפחה, ביחסיו עם הוריו או סביבתו. גם כאשר התנהגותו עלולה לפגוע ברווחתו שלו בהווה או בעתידו, ההכרה בצורך לפנות לטיפול נמצאת על פי רוב אצל המבוגר, והוא המבקש עזרה. לעיתים קרובות, תהליך ההפניה אף מלווה במסר של המבוגר למטפל: "תקן את הילד".
במקרים רבים, האינפורמציה המועברת למטפל לא כוללת התייחסות מספקת לעמדתו ותפיסתו של הילד עצמו לגבי ההפניה, תכניה וסיבותיה, ולמוטיבציה שלו לטיפול. במקביל, לעיתים קרובות הילד לא מקבל הסבר על סיבת הפנייה לטיפול, מטרות המפגש או תפקיד הדמות שאותה הוא עתיד לפגוש. גם כאשר ניתן הסבר, הוא עלול להיות דחוק ומטעה. כתוצאה מכך, נבחין פעמים רבות בחוסר מוטיבציה לטיפול, ובחוסר מוטיבציה ליצירת קשר וברית טיפולית עם המטפל, אשר הילד תופס כמבוגר זר. לעיתים, התנגדותו נובעת מתחושתו שהוא מטופל בעל כורחו, ומידת היענותו לטיפול יכולה לשמש עוד רובד במאבקו עם הוריו.
מאפיין נוסף שמשפיע על עמדתו והמוטיבציה של הילד המטופל, הוא עמדת ההורים כלפי הטיפול: לעיתים ההורים עצמם אמביוולנטיים ביחס לפנייה לטיפול, שכן היא טומנת בחובה פוטנציאל לפגיעה נרקיסיסטית בתפיסת עצמם "כהורים טובים". אמביוולנטיות זו עלולה ליצור מכשול המקשה על יצירת ברית טיפולית עימם – ובהתאם, עם הילד.
בנוסף, תלותו הממשית של הילד בסביבתו המיידית, ובעיקר בהוריו, והשפעתה המכרעת על חייו, מובילה ליצירת תנאים שונים מאלה של מטופל מבוגר. בעוד שאצל המבוגר היחסים עם הדמויות המטפלות ודמויות הסמכות יכולים להיות מופנמים ומדומיינים, אצל הילד מדובר במערכת יחסים מציאותית. בהתאם – כפי שהדגישה כאמור אנה פרויד – יש חשיבות רבה למקומם הממשי של הוריו בחיי היום יום, כמו גם בטיפול. עם זאת, למרות מיקומם המרכזי של ההורים, קשה לעיתים לגייס אותם לתהליך בצורה אפקטיבית.
מאפיין חשוב נוסף קשור לעובדה שילדים צעירים עדיין מתקשים לתקשר ולהביע רגשות ומחשבות מורכבות. מגבלות השיח המילולי עם הילד מקשות על יישומו של "טיפול בדיבור", ועולה צורך למצוא "דיבור" שונה במרחב הטיפולי. כפי שהציעו אנה פרויד, קליין, ויניקוט ורבים אחריהם, "דיבור" זה מקבל ביטוי ברובד הלא מילולי, דרך משחק ויצירה ברבדיה השונים ודרך מכלול תפקודו והתנהגותו של הילד בחדר הטיפולים.
זאת ועוד: לרוב, הילד עצמו אינו יכול למסור את ההיסטוריה הקלינית שלו, וזו מתקבלת על ידי ההורים. דרושה ערנות לכך שההיסטוריה, כמו גם המידע הכולל על הילד ועל האינטראקציה של ההורים עימו, מוצגים מנקודת המבט של ההורים, ולכן טעונים במידה רבה ברגשותיהם ומצוקתם ומושפעת מתגובותיהם. כפי שיורחב בהמשך, לעיתים ההיסטוריה שלהם וחוויותיהם מעברם (מול הורות שהם חוו) אף מושלכת על ילדם, וצובעת את דיווחם עליו באורה.
לבסוף, אצל הילד ההפרעה מתרחשת במהלך ההתפתחות ותוך כדי התהוותה, ולא בשלב הממוקם בסופו של תהליך מתמשך, כמו אצל המבוגר. עובדה זו מאפשרת השפעה גדולה יותר על התהליך והכוונתו. יחד עם זאת, ממאפיין זה נגזר שהימנעות מהתערבות מוקדמת עלולה ליצור פגיעה משנית, בשל הפגיעה בהתפתחות, השפעתם המזיקה של הסימפטומים על התפקוד הדימוי העצמי ועוד.
התאמת טיפול דינמי ממוקד קצר מועד לילדים
השינויים הנדרשים כדי להתאים את גישת הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד לילדים לא מתבטאים בצורת עבודה אחת מסוימת – לא מבחינת הסטינג ולא מבחינת טכניקת העבודה. מה שדרוש בראש ובראשונה כדי ליישם את הגישה הוא צורת חשיבה וארגון הרואה את כל מה שמתרחש בחדר הטיפולים – ברובד מילולי ולא מילולי, גלוי או סמוי – כדרכו של הילד להציג למטפל את עולם התוכן הפנימי המעסיק אותו, שאותו הוא מנסה לארגן באופן שיפחית את מצוקתו-חרדתו. על בסיס צורת חשיבה זאת אפשר להתאים את מאפייני הגישה ואת השיח הטיפולי לגילו של הילד ויכולותיו, ולשלבם אל תוך טכניקת העבודה של המטפל עם ילדים, בין אם הוא נעזר במשחק, יצירה, ארגז חול, שרבוטים, שיח מילולי ועוד.
למאפיינים ההתפתחותיים שתוארו יש כמובן השפעה רבה על כל טיפול בילדים. למשל, כחלק מהנטייה של הורים רבים שלא לשתף את הילד עצמו במידע ביחס לטיפול, המטפל עלול להיקלע לברית עם ההורים – ברמות שונות של מודעות – ולהשתתף כך ביצירת אי בהירות עבור הילד ביחס לסיבת המפגשים. ההסברים שמטפלים נותנים לעצמם כאשר הם נמנעים מלומר לילד בכנות את סיבת הפנייה נסמכים על טיעונים רציונליים לכאורה, כגון חשש שמא הילד ייפגע, יתנגד, לא ירצה כלל להגיע, או ינשור מהטיפול בדרך ישירה או עקיפה. הסבר נוסף שהורים נותנים לכך הוא שילדים בכל מקרה לא יודעים לבטא את מצוקתם, ולכן השיח וההסבר שיינתן להם לא מקדם או מועיל לטיפול.
על סמך טיעונים אלה – ואולי בהשפעת עמדותיה של אנה פרויד מתחילת דרכה, שהוזכרו לעיל (Holder, 2005) – מטפלים רבים נקלעים לגישה שמתמקדת בפיתוי הילד, ובקנייה של ליבו, דאגה "שיהיה לו כיף" כדי שיאהב לבוא לחדר הטיפולים. רק בהמשך התהליך הטיפולי, מטפלים אל מסבירים לעצמם, אפשר יהיה לדבר על מה אנחנו עושים כאן ביחד. המרחב הטיפולי שנוצר במקרים אלה מתאפיין בהימנעות מנגיעה במצוקה ובמקורותיה, ובהעדר של מטרות מוגדרות.
חלק ממחיריה של הימנעות זאת תוארו למעלה, אך לדינמיקה ההימנעותית הזו יש השפעה ייחודית בטיפול בילד, שכן היא מעצבת את טיב היחסים של המטפל עם המפנה והילד: מרגעיו הראשונים של התהליך הטיפולי, "האחר" קובע באופן חד צדדי את תנאי ומטרות הטיפול. לעיתים המטפל אף עושה זאת תוך שיתוף פעולה עם המשאלה ההורית של "תיקון הילד", כלומר סילוק הסימפטומים המפריעים לסביבה, מבלי לתת מספיק את הדעת על סיבת קיומם של הסימפטומים, ועל סבלו של הילד העומד בבסיס סימפטומים אלה, וכן מבלי שההורה נותן מספיק את דעתו על חלקו האפשרי ביצירת הסימפטומים ובמצוקתו של הילד.
הימנעות של המטפל ממגע עם תכנים רגישים, טעונים או כואבים מובילה לחבירה של המטפל להימנעות מטריטוריה נפשית לא מדוברת, שחקירתה חיונית לתהליך הטיפולי. גם אם בטווח הקצר החבירה להגנות של המטופל מקלה עליו, בטווח הארוך יותר היא יוצרת או מגבירה מרחב נפשי מבודד בעולמו, ומשאירה אותו בודד ונטוש במצוקתו. ההשלכות של הימנעות כזאת במקרה של טיפול בגישה הדינמית הממוקדת קצרת המועד מזיקות במיוחד, בשל החשיבות שהיא מקנה לאיתור המוקד הטיפולי בשיתוף המטופל – ובמקרה של ילדים, גם בשיתוף של ההורים.
כאמור, השלב הראשוני של הפנייה לטיפול ושל יצירת הקשר הוא שלב חשוב במיוחד – גם במקרה של ילדים והוריהם – שכן בשלב זה נוצרת הברית הטיפולית החיונית לטיפול ולהצלחתו, ושבמיטבה כוללת הסבר והגדרות משותפות וגלויות. אולם במקרים שתוארו עלולה להתפתח "ברית הימנעותית" אשר מרחיקה את המטפל מנגיעה בתכנים שלשמם הטיפול מתקיים. נקודת מוצא כזו – ובוודאי עמדה כזו אשר מתמידה לאורך הטיפול כולו – פוגעת ביכולת של הילד לתת אמון בטיפול ובמטפל, ומחבלת ביכולתו של הטיפול להוליך ביעילות לשינוי הנדרש עבור הילד.
לפיכך, הכרחי שכבר בתחילת התהליך הטיפולי המטפל בילד לא יימנע ממאמץ מכוון ואקטיבי לחתירה לאיתור רכיבי המוקד וההצהרה עליהם. יחד עם זאת, בעוד שבעבודה דינמית קצרת מועד עם מבוגרים האקטיביות של המטפל מתבטאת כאמור לעיתים קרובות בטכניקות מתעמתות או מעוררות חרדה, בעבודה עם ילדים יש לנקוט טכניקות מעודנות יותר, שכן הטכניקות מעוררות החרדה מותאמות למטופלים עם יותר כוחות אגו מאשר יש לילד בשלב ההתפתחותי בו הוא נמצא. בין השאר, ההכרה האמפתית בכך שהגנותיו של המטופל מבטאות את מירב כוחותיו להתמודד ולאזן את הכאב/הקונפליקט, היא חשובה במיוחד ככל שהמטופל צעיר בגילו, וכוחות האגו ומנגנוני ההתמודדות שלו פחות מפותחים.
האקטיביות של המטפל בעבודה עם ילדים בטיפול דינמי ממוקד קצר מועד היא אפוא הכרחית, אך מתבטאת באופנים אחרים: במאמץ מתמשך מצדו לאתר את רכיבי המוקד הטיפולי בכל תוכן או אינטראקציה שעולה בטיפול ולשמור את הטיפול ממוקד בהם. המטפל נדרש להחזיק את המוקד באופן רציף בתודעתו, ולעבוד באופן אינטנסיבי ככל שניתן במישור של "כאן ועכשיו". בהתאם, המטפל נדרש לטכניקה של סלקטיביות בהקשבה (Malan, 1976; Flegenheimer, 1982) לתכנים שעולים בטיפול ולהתרחשויות בתהליך, לבחינה תדירה של מידת שייכותם למוקד ולמסר המרכזי שאותו הילד מעביר, ולהזנחת תכנים שאינם משרתים את העיסוק במוקד. הוויתור על התייחסות לתכנים שאינם מזוהים עם מה שנמצא ב"לב העניין" עלול להיתפס על ידי המטפל כ"הזנחה" של המטופל והתכנים שהוא מעלה. אולם באופן פרדוכסלי, דווקא העמדה הסלקטיבית הזו מבטאת מאמץ ואף מאבק מתמשך להיות עם תכניו ואיתו עצמו.
בעבודה עם ההורה, לעומת זאת, יש יותר מקום להפעיל טכניקות דירקטיביות, החל מהשלבים המוקדמים של הטיפול.
העבודה הטיפולית עם ההורים בטיפול דינמי ממוקד קצר מועד: התסריטים הנרקיסיסטיים כמצע למוקד
כפי שתואר לעיל, רמת בשלותם של ילדים ואופי התקשורת איתם מקשים על איסוף מידע בשיח מילולי כפי שנעשה לרוב עם מבוגרים. בהתאם, לרוב האינטייק מתחיל במפגש עם ההורה (או עם "מבוגר אחראי" אחר שיזם את הפנייה2). אולם איסוף המידע אינו המטרה היחידה של מפגש זה, ויש לראותו ולנהל אותו כמפגש שיש בו גם פן של התערבות טיפולית לכל דבר: ככל שהילד צעיר יותר עולה הסבירות לכך שהאינטייק יוביל להחלטה לשלב עבודה רציפה עם ההורה במקביל לעבודה עם הילד, או אף בלעדיה. גם אם המפגש עם ההורה יהיה בגדר "היוועצות טיפולית" חד פעמית ולא הרבה מעבר לכך, חשוב להבין את עולמו הפנימי של ההורה ואת עמדתו על הורותו כדי להבין טוב יותר את הילד, מצוקתו והתמודדותו עימה. ההנחה היא שלמאפייני ההורות ולמידת התאמתם לצרכיו ההתפתחותיים הספציפיים של הילד יש השפעה על מצוקתו.
יתרה מכך: אם נצליח במפגש חד פעמי ליצור תזוזה אצל ההורה בכל הקשור לדינמיקה עם ילדו, ולו תזוזה קלה, יש בכך רווח להורה ולילד כאחת. זווית זו של חשיבה באה לידי ביטוי במודל של "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות" (מנזנו ואחרים, 2005), שהינו מודל דינמי קצר מועד המניח כי האופן שבו ההורה מיישם את הורותו מושפע מחוויית ההורות שלו ומהעברה בין-דורית. עברו של ההורה כילד יוצר "תסריטים נרקיסיסטיים", שלעיתים צובעים את התפקוד ההורי בדפוסים לא מותאמים לצרכיו הנפשיים של ילדו, בשל טשטוש הגבולות הבינאישיים בין ההורה והילד והשלכת עולמו וצרכיו הנרקיסיסטיים של ההורה על ולתוך ילדו. לפי המודל, תסריטי ההורות המוטענים ונכפים על הילד, הם הגורמים למצוקתו ופוגמים בהתפתחותו.
מנקודת מבט זו, ובמונחים שהוצעו כאן, באיתור רכיב דפוסי ההתמודדות בגיבוש המוקד הטיפולי, דרושה ערנות לאפשרות שדרך התמודדות של הילד הנתפסת כבלתי מסתגלת וכהתנהגות בעייתית היא למעשה ביטוי למאבק על נפרדותו ועל "העצמי האמיתי" שלו. במילים אחרות, הסימפטום המוצג יכול להתברר כניסיון של הילד להשתחרר מהתסריט, להימנע מלממש את התפקיד שניתן לו ברמה המשפחתית, או זה הנכפה עליו מתוך צרכיו הנרקיסיסטיים של ההורה. מאבק כזה של הילד, שהביא את הוריו ועצמו לטיפול, מבטא למעשה כוחות אגו ופוטנציאל חיובי לשינוי. להכרה במאמצי הילד להיאבק במצוקתו יש פוטנציאל ליצור רצף של משמעות, המחבר את התנהגותו למקור מצוקתו ומזמין בחינה של דפוסים מותאמים יותר. יתרה מכך: היא כשלעצמה רכיב בעל פוטנציאל טיפולי.
אם כן, לשם הזיהוי של רכיבי המוקד הטיפולי בילד – הכאב הכרוני המתמשך, דפוסי ההתמודדות והחוויה הרגשית – חיוני לאתר את התסריטים הנרקיסיסטיים של הוריו. ניסוח של המוקד הכולל רכיב משפחתי זה יאפשר לגבש הבנה ותוכנית טיפולית מתאימה, ולקבל החלטה לגבי מידת ואופי השילוב של ההורה בטיפול. כמו כן, השיח עם ההורה משפיעה על איכות הברית הטיפולית הנוצרת עם ההורה – שמשפיעה לעיתים אף יותר מהברית עם הילד על הצלחת הטיפול.
המודל של התסריטים הנרקיסיסטיים מציע גם חלופה למבנה האינטייק שבו המפגשים הראשונים מתקיימים תמיד עם ההורה: במודל זה מוצע לנהל את המפגש עם ההורה והילד (בכל גיל) יחדיו, ולשתף באופן מלא של הילד באיסוף האינפורמציה ובהתערבויות הטיפוליות המתקיימות כבר בשלב זה, בין אם באופן פאסיבי ובין אקטיבי. שיתופו של הילד מספק הזדמנות לשיח, לתצפית ולעבודה טיפולית עם ועל האינטראקציה הממשית הורה–ילד. לדידם של מנזנו ושותפיו, נוכחות הילד במפגש היא הזדמנות חשובה לאפשר לו לפתח מודעות לעומס הקונפליקטואלי של תכנים הוריים נרקיסיסטיים המוטענים עליו, וכך לקדם את שחרורו מההשלכות ההוריות.
הסטינג של אינטייק בנוכחות משותפת של ההורים והילד נותן כבוד לילד ולמקומו בטיפול, ותורם לצמצום ספקותיו שמא נכרתת מאחורי גבו ברית שלה אינו שותף, ושאולי אף מנוגדת לרצונו ולצרכיו. כך הוא תורם ליצירת ברית טיפולית אמינה, בטוחה ומהירה עם הילד. המענה לחששות כאלה חשוב במיוחד בעבודה טיפולית עם מתבגרים, שמפגינים לרוב רגישות גבוהה יותר למקומם של ההורים בטיפול ולברית שלהם עם המטפל. לפי ההיגיון הזה, כאשר משיקולים שונים הפגישה של המטפל עם ההורים מתוכננת להתקיים בלי הילד, חשוב לעדכן בכך את הילד (טרם המפגש, או לכל הפחות אחריו). כאשר החוזה עם הילד מגדיר כי התהליך כולו והמתרחש בו יהיה בידיעתו, ובמידה רבה בשליטתו, עדכון כזה יקטין את הסיכוי שמפגש עם ההורים בלי הילד ייצור קרע בברית הטיפולית.
חשוב לציין כי האפשרויות שצוינו, של מפגש עם ההורים, או עם ההורים והילד בצוותא, הן לא הדרכים היחידות לניהול תהליך האינטייק בטיפול דינמי ממוקד קצר מועד. את ההחלטה כיצד לנהל את האינטייק ובנוכחות מי יש לקבל על בסיס הבירור הראשוני עם ההורה הפונה והתרשמות ממידת נכונותו ופתיחותו לשיחה עם הילד ובנוכחותו, וכן על בסיס התחשבות בהעדפתו של הילד (על סמך הבירור הראשוני עם ההורים). מומלץ שלא להחליט מראש על מבנה המפגשים ו"להינעל" בעמדה נוקשה מפני ש"כך נכון", אלא להעריך את היתרונות והחסרונות של כל ואריאציה ולעשות מאמץ מרבי להתאים את ההחלטה להורים, לילד הספציפי ולטיב הדינמיקה ביניהם, כפי שאפשר להעריך בכל שלב.
ברוח זאת, ובהמשך להצעה של ויניקוט לפסיכותרפיה מותאמת אישית שהוצגה לעיל, אפשר ללמוד מויניקוט כיצד להתאים בגמישות את הסטינג לצורכי הילד ולמטרת הטיפול. כפי שמציינת בר שדה (2013), במקרים מסוימים מתואר שויניקוט ראה קודם את ההורה; במקרים אחרים איפשר לדמויות מרכזיות בחיי הילד להיות נוכחות במפגש הראשון עם הילד; במקרה אחד הכניס את אחיו של מטופל לשעה טיפולית; ועוד. בכמה מקומות ויניקוט אף מציג עמדה מאתגרת (שלהערכתי אינה שכיחה, ומשום מה אף לא מזוהה בספרות הטיפולית עם ויניקוט), של העדפה לפגוש קודם את הילד לבדו פעם אחת (כשהוא מבקש מההורים להכינו לכך מראש), ורק לאחר מכן לקיים מפגש עם ההורים הזכות שניתנת לילד להיפגש ראשון עם המטפל נועדה להדגיש את מרכזיות המקום של הילד בטיפול (בר שדה, 2013).
טכניקות העבודה במפגש עם הילד עצמו
בהתאמת גישת הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד לעבודה עם ילדים, המטפל מוזמן איפה "לשחק" – במובן הויניקוטיאני (ויניקוט, 1971). הרשות לשחק מתבטאת בנכונות של המטפל לבטא ולהתייחס למחשבות והשערות העולות בראשו, בניסיון לומר לילד מה הוא משער שמעסיק אותו, ולמה הוא מחפש פתרון. ביכולתו של המטפל לשחק כך טמון הפוטנציאל להזמין את הצדדים המעורבים בתהליך ל"משחק" הדדי, שבלעדיו לא יתקיים מרחב טיפולי.
הפורמולציה הממוקדת משמשת כמבנה חשיבה החל מהמפגש הראשון, והיא המסייעת למטפל להעלות השערות – ולו ראשוניות – על מצוקתו של המטופל, הדרך שבה הוא מתמודד עימה והחוויה שעימה הוא נשאר בעקבות כך. השערות אלה, בהתאמה למטפל ולמטופל, יכולות כאמור לקבל ביטוי דירקטיבי, אך גם ביטוי עקיף, סימבולי או משולב במשחק הקונקרטי של הילד. גם המאמץ של המטפל לאתר את רכיבי המוקד יכול להתבסס על פרשנות של חומר המושלך ומובא על ידי הילד במשחק, ציור, או בכל רובד לא מילולי אחר שניתן לעשות בו שימוש. כך למשל, בשלב אינטייק מומלץ למטפל להיעזר ב"משחק השירבוטים", טכניקת העבודה שמציע ויניקוט. ויניקוט מציע את השימוש ב"משחק השירבוטים" כדרך לא מילולית ביסודה, שבה המטופל רושם על נייר באמצעות השרבוט את "הבעיה העכשווית או הקונפליקט הרגשי או מבנה המתח המתקבל ברגע נתון בחיי המטופל" (בר שדה, 2013, עמ' 250). כפי שכותבת בר שדה בהקשר של משחק השרבוטים, "ויניקוט היה בטוח שאם ניתנת מסגרת מקצועית הולמת למטופל הוא יביא את המצוקה שלו בראיון הראשוני. מבחינתו של ויניקוט, "אם יסופקו לילד התנאים המאפשרים הבנה, התהליך יוביל את המטפל כבר בריאיון הראשוני לאזור משמעותי של מצוקה, כך תתקבל המשמעות הטיפולית של האנמנזה" (שם, עמ' 249).
רובד משמעותי נוסף של העבודה הטיפולית הממוקדת עם ילדים מתבטא במרחב ה"כאן והעכשיו" של היחסים בחדר. התמקמות של המטפל במרחב זה דורשת טרנספורמציה מתכני המשחק הקונקרטיים של הילד (ה-"game") ל-""playing במובנו הויניקוטיאני, כמו גם לשיח מודע על תכני ההעברה וההעברה הנגדית, השתחזרותם בחדר הטיפול ומשמעותם בתפקודו של הילד והתמודדותו עם סביבתו. לעיתים נוח למטפל להישאר באזור הקונקרטי של המשחק (ה-game), ולהימנע מלתת ביטוי מילולי לתכנים החווייתיים העולים במרחב ההדדי הבינאישי שבין המטפל למטופל. נכונותו של המטפל להציב את עצמו כסובייקט במרחב זה, מאפשרת לחקור האם הוא בעמדה הגנתית המעכבת אותו מלהיכנס לטריטוריה שהילד יכול וזקוק להיות בה יחד עימו.
גם בעבודה עם ילדים, ההצהרה על המוקד היא אקט טיפולי חשוב בפני עצמו. וכפי שצוין, יעילות ההצהרה גדולה יותר ככל שהטרמינולוגיה שבה מוצגת הפורמולציה הממוקדת היא קומוניקטיבית יותר ומותאמת לשפתו ויכולותיו של המטופל. כדי להתאים את ההצהרה לילדים צעירים, מומלץ לעיתים להדגיש את הרבדים הגלויים העומדים בבסיס ההפניה, אך תוך חתירה לתת ביטוי לרכיבי המוקד, כלומר למצוקתו של הילד, לאופן התמודדותו ולחווייתו. לדוגמה:
"אני מבין כי כאשר ילדים בגן לא מתייחסים אליך או לא משתפים אותך במשחקים, למרות שאתה כל כך רוצה, אתה מרגיש שאף אחד לא אוהב אותך/עצוב. ואז, כדי להשתתף במשחקים בכל זאת, אתה מתפרץ ומנסה להכריח אותם לשתף אותך. כי לא להשתתף בכלל כל כך מעליב אותך. אבל כשזה קורה הם מתלוננים ובורחים ממך אפילו יותר, ואתה נשאר נעלב, כועס ועצוב אפילו יותר".
כפי שאפשר לראות, הצהרה כזאת על המוקד אמנם אינה נוגעת ב"רבדים עמוקים" במובן של הכאב הכרוני המתמשך שאולי עומד בבסיס מצוקתו של הילד, אך היא מסמנת כבר בראשית הדרך את התמה והמוקד המרכזי שבו הטיפול יעסוק, וקרוב לוודאי יתחבר בהמשך העבודה לתכנים נוספים, למשל כאלה הקשורים ליחסי אובייקט ראשוניים יותר. כמו כן, המטפל יכול לתת לתמה שכזו ביטוי עקיף יותר, למשל דרך דמויות בארגז החול (בהנחה שבערוץ זה עלתה התמה), או בכל התרחשות אחרת בחדר, מילולית ולא מילולית.
גם בעבודה עם ילדים, לעיתים מתאים לדחות את תזמון ההצהרה על הפורמולציה ממוקדת או לפעול לפיה מבלי להצהיר עליה, כפי שנעשה כאמור על-ידי מלאן (1976). ויניקוט (1999) מתאר תהליך דומה שעשה בטיפול בפיגי, אשר כלל 16 פגישות שהתפרשו על מספר שנים. ויניקוט מסביר שעד הפגישה העשירית הוא זיהה בתכנים שהביאה לטיפול נושא מרכזי, שאליו התייחס בכל הפגישות והתערב בהתאם – ללא שיתוף המטופלת והצהרה על התמה המרכזית.
אך גם כאשר המטפל דוחה את ההצהרה או לא משתף בה את המטופל, חשוב שישתף את הילד המטופל – ולו באופן בסיסי וראשוני בסיבה שבעטיה הוא מגיע לטיפול. למשל: "אנחנו נפגשים כי יש קשיים בגן וכועסים על התנהגותך", או כל ואריאציה אחרת המתייחסת לפחות לסימפטום שהוביל לפנייה. הסבר זה אינו בגדר פורמולציה ממוקדת, אך הוא עונה על השאלה הבסיסית של הילד – למה בכלל אני כאן. הימנעות מהתייחסות ישירה לקשיים, גם כאשר המטופל הינו ילד, עלולה לגרום לו לחשוב שלא מנסים להבינו, או שהוא לא מובן. קלייר ויניקוט אומרת בהקשר זה על עבודה טיפולית עם ילדים:
"עלינו להיות מסוגלים להגיע אליהם ולהגיב אליהם בכל רגע נתון, ולהיות מוכנים ללכת בעקבותיהם ככל שאנו יכולים. כמובן שלא תמיד נבין מה מתרחש או מה הם מנסים להעביר אלינו. ולעתים קרובות אין זה חשוב, הדבר החשוב מכל הוא שאנו נגיב בדרך שתפגין את נכונותנו לנסות להבין. וצריך להיות ברור שאנו באמת מנסים כל הזמן. דבר זה כשלעצמו יכול לספק התנסות תרפויטית". (בתוך: מקמאהון, 1996, עמ' 59)
ההצהרה על הפורמולציה הממוקדת היא ביטוי לניסיון כזה להבין את המתרחש במרחב הביניים המתקיים בחפיפה שבין עולמו הפנימי של הילד לבין הסביבה, ההורים או המטפל. מרחב זה מאפשר למטפל לבנות יחסים עם הילד שהם – בתפיסתו של ויניקוט – "אישיים ועם זאת מוּבְנים" (שם). המטרה הכוללת – הן של ההצהרה הממוקדת והן של התהליך הטיפולי כולו – היא לסייע לילד להבין את המהומה העיקרית המתרחשת בחייו "כך שהדברים יוכלו להיקשר זה לזה ולהיות מובנים במידה זו או אחרת" (שם).
סיכום
כותבים רבים טענו שטיפול פסיכואנליטי בילדים אינו שונה מהותית מטיפול פסיכואנליטי במבוגרים, ברוח גישתה של קליין (2003), שהייתה כאמור פורצת הדרך בתחום. פרנקל, למשל, הדגיש כי ההבדל אינו בעקרונות הטיפול אלא בהכרה שהמשחק אצל הילד הוא שווה ערך לשיחה בטיפול במבוגרים, וכי בשני המקרים ה"משחק" הוא הטיפול ("The play's the thing"; Frankel, 1998); גם פרו (2012) ראה את המפגש האנליטי כמרחב זהה לכל המטופלים ובמקביל כייחודי, ודרש מימוש מותאם. בדומה, סמירנוף (1994) כתב:
"יש סיבה חשובה לשמור על אחדות הפסיכואנליזה: על הפסיכואנליטיקאי של מבוגרים לדעת לשמוע את הילד שבכל מבוגר, ולהיות מסוגל לפענח את לשונו. כמו כן, אין הילד כלוא בעולם ילדותי, אלא עומד מאז לידתו בפני לשון המבוגרים. רצוי שכל פסיכואנליטיקאי יתנסה בעבודה מעשית אנליטית הן עם ילד והן עם מבוגר, כדי להכשיר את עצמו לשמוע את המשלב הכפול של הלשון בכל רגע נתון באנליזה".
גם היישום של טיפול דינמי ממוקד קצר מועד בעבודה עם ילדים, כפי שהוצג במאמר זה, אינו שונה מהותית מהטיפול בגישה זאת במבוגרים, ונשען על עקרונותיו התיאורטיים והפרקטיים. בטיפול בילדים – לא פחות מאשר בטיפול במבוגרים – על המטפל לחתור לאיתור הפורמולציה הממוקדת, ולא להימנע בדרך לשם מנגיעה בכאב, באופן המותאם למי שיושב מולו. עם זאת, ברור שלילדים יש מאפייניהם ייחודיים אשר משפיעים על התהליך ההתפתחותי והטיפולי – הן ברובד התוך-נפשי והן ברובד המציאותי. לכן, ברור כי גם את הטיפול הדינמי הממוקד קצר המועד יש ליישם כ"פסיכותרפיה מותאמת" למאפייני הילד. ההתאמה מקבלת אופי של טכניקות עבודה שונות ושימוש מוגבר בממדים לא מילוליים, אך לא של עמדה טיפולית שונה.
במאמר הושם דגש על התנגדויות ואתגרים שעומדים בפני מטפלים המיישמים את גישת הטיפול הדינמי הקצר מועד בכללותה, ועם ילדים בפרט. המטפלים הוזמנו לבחון עד כמה הם נכונים לספק לילד מרחב שבו יתאפשר לו לפגוש "אחר" המעז להיכנס עימו לביצת מצוקתו, גם אם היא מעוררת חרדה וכאב. ההנחה היא שהמטופל זקוק לנכונותו של המטפל לגעת בכאב כדי להיות מסוגל לצאת ממצוקתו הממלכדת. הכוונה בהזמנה זאת אינה לדחוק את המטפל לעמדה שתיצור חוויה לא מותאמת עבור הילד או עבורו, אלא להצביע על האפשרות של "פסיכותרפיה דינמית ממוקדת קצרת מועד מותאמת" – לכל מטופל ומטופל, ולילדים בכלל זאת.
הערות
- לאור חוקיה המגבילים של השפה העברית והקושי לכתוב בלשון נטולת מגדר, במאמר אתייחס ל"מטפל", "מטופל" ו"ילד", אולם כמובן שהכוונה היא לכל המגדרים.
- מסגרת החשיבה המוצעת כאן על ניהול המפגש עם ההורים באינטייק רלוונטית לא רק למפגש עם ההורים. בשינויים קלים, היא מתאימה גם כאשר "המבוגר האחראי" המפנה הוא מחנך, מורה, או איש צוות חינוכי אחר. לקריאה מורחבת על אפשרות מותאמת זו, ראו מאמרי "מה ל'תסריטים נרקיסיסטיים של המוֹרוּת' ולעבודה מערכתית" (יבלון, 2017).
מקורות
אוגדן, ת"ה (2001). הפגישה האנליטית הראשונה. בתוך: הקצה הפרימיטיבי של החוויה (עמ' 128—143). עם עובד.
אוגדן, ת"ה (2011). בפתח המהדורה העברית. בתוך: על אי היכולת לחלום (עמ' 7-9). עם עובד.
אוגדן, ת"ה (2013). יסודות של סגנון אנליטי. בתוך: לגלות מחדש את הפסיכואנליזה (עמ'94-114). תולעת ספרים.
אוגדן, ת"ה (2020). אמת ושינוי נפשי. בתוך: להשיב חיים שלא נחיו (עמ' 29-43). עם עובד.
אראל, א' (2009). הסוד וקסמו. בתוך: ויניקוט, ד"ו, עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 9-21). עם עובד.
בר שדה, נ' (2013). משחק השרבוטים ((Squiggle Game כמחרוזת של משמעות. שיחות כ"ז (3), עמ' 242-261.
ויניקוט, ד"ו (1971). משחק ומציאות. עם עובד.
ויניקוט, ד"ו (1999). הילדה פיגי: דו"ח על טיפול פסיכואנליטי בילדה קטנה. דביר.
ויניקוט, ד"ו (2009א). מטרות הטיפול הפסיכואנליטי. בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 214-220). עם עובד.
ויניקוט, ד"ו (2009ב). מבט אישי על התרומה הקלייניאנית. בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 221-232). עם עובד.
ויצטום, א"ו דסברג, ח' (1986). קשיים ביישום שיטת הטיפול הדינמי הקצר: התנגדות המטפלים. שיחות א(1), עמ' 17-22.
יבלון, י' (2017). מה ל"תסריטים נרקיסיסטיים של המוֹרוּת" ולעבודה מערכתית. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3585
יבלון, י' (2019). " אם לא תדע לאן אתה רוצה להגיע, איך תדע שהגעת לשם?": המוקד הטיפולי הדינאמי כבסיס ל"מפת דרכים" בטיפול. פסיכולוגיה עברית . https://www.hebpsy.net/....asp?id=3777
יבלון, י' (2024). "פורמולציה דינמית ממוקדת של טיפול ותרומתה". בתוך: דורון, מ' (עורך), פסיכותרפיה ממוקדת (עמ' 57-81). בית עלים.
לואיס, א' (2013). המפגש. עם עובד.
לנדאו, מ' (2009). מחשבות, משמעות ואנטי משמעות. פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/....asp?id=2358
מנזנו, ג‘, פלצ‘יו אספסה, פ‘ וזילקה, נ‘ (2005). תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות: הקליניקה של ההתייעצות הטיפולית. תולעת ספרים.
מקמאהון, ל' (1996). תרפיה במשחק – עבודה עם ילדים. הוצאת אח.
סמירנוף, ו' (1994). מבוא. בתוך: הפסיכואנליזה של הילד (עמ' 11-15). רשפים.
פרו, א' (2012). סקירה של מודלים תיאורטיים. בתוך: טכניקה בטיפול בילדים (עמ' 7-30). תולעת ספרים.
קופולילו, פ"ג (2006). הפגישה האנליטית הראשונה: מבטים פסיכואנליטיים על מפגשים ראשונים ופתיחים. תולעת ספרים.
קליין, מ' (2003). כתבים נבחרים. תולעת ספרים.
שפלר, ג' (2003). עוד על פסיכותרפיה מוגבלת זמן. מאגנס.
Alexander, F. & French, T.M. (1946). Psychodynamic Therapy. Ronald Oress.
Bor, R., Chaudry, S. & Miller, R. (2017). The first session with a new client: five stages. In: Bor, R. & Watts, M. (Eds.), The Trainee Handbook: A Guide for Counselling & Psychotherapy Trainees. (pp. 269-294). Sage Publications Limited.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16(3), 252-260.
Coren, A. (2001). Short Term Psychotherapy A Psychodynamic Approach. Other press.
Flegenheimer, W. V. (1982). The Intensive Brief Psychotherapy of Malan. In: Techniques of Brief Psychotherapy (pp. 101-118). Jason Aronson.
Frankel, J. B. (1998). The play's the thing: how the essential processes of therapy are seen most clearly in child therapy. Psychoanalytic Dialogues, 8(1), 149-182.
Freud, S. (1913). On Beginning the Treatment. In: J. Strachey (ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Volume XII (1911-1913): The case of Schreber, papers on technique and other works (pp. 121-144).
Goldfried, M. R. (2019). Obtaining Consensus in Psychotherapy: What Holds Us Back? American Psychological Association 2019, 74(4), 484–496.
Holder, A. (2005) Anna Freud, Melanie Klein, And The Psychoanalysis of Children and Adolescents. Karnac.
Levenson, H. (2010). Brief Dynamic Therapy, American Psychological Association.
Malan, D. (1976). The Frontier of Brief Psychotherapy. Plenum Press.
Mann, J. (1973). Time Limited Psychotherapy. Harvard University Press.
Mann, J. & Goldman, R. (1982). A Casebook in Time Limited Psychotherapy. McGraw-Hill.
Palombo, J., Bendicsen, H. K., & Koch, B. J. (2009). Guide to psychoanalytic developmental theories. Springer Publishing Company.
Patrick, R. B. (2006). Single session therapy in child and adolescent psychiatry—New horizons. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40(11‐12), 965-967.
Sim, K., Gwee, K. P., & Bateman, A. (2005). Case formulation in psychotherapy: Revitalizing its usefulness as a clinical tool. Academic Psychiatry, 29, 289-292.
Spiegel, J.B. (2019). The First Few Minutes in the First Interview. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 18:1, 6-19.
Winnicott, D.W. (1969). The use of an object. International Journal of Psycho-Analysis, 50, 711-716.
Winnicott, D.W. (1971). Therapeutic Consultations in Child Psychiatry. The Hogarth Press and The Institute of Psycho Analysis.
