הסתגרות עמידה
"לא עליך המלאכה לגמור ואין אתה בן חורין להיבטל ממנה"1
עמית וולק ותומר עזר
עמוק עמוק בלב ההר
הדוב הענקי ישן לו
(רחוק רחוק/ חווה אלברשטיין)
מזה שני עשורים אנחנו עובדים עם משפחות בהן אחד מבני המשפחה מסתגר (וולק, 2017). לרוב הטיפול כולל הדרכת הורים או טיפול משפחתי לצד עבודה טיפולית של מטפל נוסף עם המסתגר. במקרים רבים, הקשר הטיפולי עם המסתגר מתחיל במרחב הביתי ומשם עובר לקליניקה או למרחבי החיים. כמו כן, בדרך כלל העבודה עם ההורים כוללת הדרכה בעניין נוכחות הורית, התקשרות רגשית וגבולות.
המאמר הנוכחי בא לתאר סוג הסתגרות שאנו מכנים 'הסתגרות עמידה'. זוהי הסתגרות של בן משפחה בבית שנוטה להיות ממושכת וקשה יותר לשינוי. להבדיל מהסתגרות רגילה, בה נוצר קשר עם המסתגר בעדינות ובהדרגה, במסגרת טיפול בהסתגרות עמידה הקשר הטיפולי המיטיב של המסתגר עם המטפל לא מתפתח בקלות. ברצוננו למקד את תשומת הלב במאמר הנוכחי באפשרויות אחרות שיכולות להתפתח בטיפול, לתנועה לעבר פתיחות ויציאה מההסתגרות: יצירת דיאדה אינטימית בין המטפל למטופל (למעשה, גילוי שההסתגרות היא לא עמידה), שינוי מבני במשפחה, אקטינג אאוט של המסתגר ושינויים תת קרקעיים שיכולים לבוא לידי ביטוי בהמשך.
תופעת ההסתגרות
נסיגה חברתית חמורה וממושכת בקרב צעירים דווחה לראשונה ביפן במהלך שנות ה-70, וקיבלה שם את הכינוי היקיקומורי (Saito & Angles, 2013). מאז, דווחה התופעה במדינות שונות והוגדרה כ'נסיגה חברתית ממושכת' (Prolonged Social Withdrawal - PSW). אף על פי שטרם גובשה הגדרה מוסכמת לתופעה, Kato ואחרים (2020) הציעו לאחרונה כי הקריטריונים להכללה הינם (א) בידוד חברתי בבית; (ב) משך של 6 חודשים לפחות; (ג) ישנה פגיעה תפקודית ניכרת או מצוקה המקושרת לבידוד.
בישראל, עורך הר אבן (2020) מחקר מקיף ושיטתי של התופעה, הוא מצא דמיון בין מאפייני התופעה בארץ ובעולם, מבחינת הגיל הממוצע (24.2), השכיחות הגבוהה יותר בקרב גברים (70%) וכן השילוב עם אבחנות פסיכיאטריות אחרות (64%).
בין הגורמים שמסייעים להיחלצות מהסתגרות מציין הר אבן (2020), מתוך דיווח עצמי של מטופלים, את חמשת הגורמים הבאים: (1) התרחשות של שינוי מתוך המטופל (2) השפעות סביבתיות לטובת שינוי (3) התנסויות שליליות עם טיפולים (4) התנסויות חיוביות עם טיפולים וכן (5) אתגרים שהוצבו במהלך הטיפול.
מודל טיפולי חשוב בעניין הוא 'הסמכות החדשה' של פרופ' חיים עומר (2020). גוטמן (2017) מתארת פרוטוקול עבודה טיפולית עם ילדים ובני נוער על בסיס מודל זה, סביב מצבי הסתגרות וסירוב ללכת לבית הספר. על פי מודל זה, יש ללמד ולחזק את ההורים לייצר עוגן, הכולל ארבעה מרכיבים: (1) נוכחות - החוויה שהילד מקבל כשההורה אומר לו "אני ההורה שלך, אני כאן ואני נשאר כאן". (2) שליטה עצמית - זיהוי טריגרים והפחתת תגובות אימפולסיביות (3) כללים ושגרה - גורמים מייצבים שמייצרים סדר חיצוני ופנימי בחווייתו של הילד (4) בניית מערכת תמיכה - עזרה בשיתוף משפחה רחבה, חברים ובית הספר.
במאמר הנוכחי נתייחס לסוג ספציפי של 'הסתגרות חברתית מתמשכת' שכינינו 'הסתגרות עמידה'. בסוג ההסתגרות הזה, לרוב של מתבגרים מעל גיל 16 ומבוגרים, נאלצנו להתמודד עם 'עמידות' גבוהה של ההסתגרות, אף על פי שהשתמשנו בכלים ובמודלים טיפוליים דוגמת אלה שתוארו.
הסתגרות עמידה
באופן כללי, הסתגרות של אדם עשויה להיות דינמית באופיה, לעבור טרנספורמציה כזו או אחרת, להיעשות נוקשה יותר או פחות. ככל שההסתגרות נוקשה וסטטית יותר, כך היא יותר 'עמידה'. מניסיוננו המקצועי, ניתן להגדיר מספר מאפיינים של הסתגרות עמידה. ככל שהם עוצמתיים, ניכרים וממושכים יותר, כך ניתן להגדיר את ההסתגרות כעמידה: בן המשפחה המסתגר מסרב לכל קשר טיפולי, הן בתוך הבית והן מחוץ לבית.
- ההורים נוטים להתמקד במוקד בעיה אחד בלבד: ההסתגרות. המטרה היא לסייע לבן המשפחה המסתגר לצאת מההסתגרות, וכל שאלה או סוגיה אחרת נדחקת לשוליים מפני שאלה זו. במקרים אלה, המיקוד בבעיית ההסתגרות מתבסס על התנגדות לכל ניסיון להצביע על קשיים אחרים (למשל, דיכאון של אחד ההורים, ההיסטוריה האישית של ההורים, יחסי אחים, או יחסי הורים - ילדים).
- קיפאון רגשי קיצוני, חרדה גבוהה וחשש מפני סכנת הצפה. כלומר, להוציא בן המשפחה המסתגר, קיימות עוד הסתגרויות בבית ובמשפחה: יחסי האובייקט של ההורים מתאפיינים בהסתגרות, התרחקות, חסימות וניתוקים, ואף הבית הפיזי מתאפיין בקיפאון. להוציא בני המשפחה, כמעט אין תנועה מסביב לבית: אל הבית מגיעים מעט אורחים ומעט חברים.
חווית הכניסה לבית עם הסתגרות עמידה
במקרים רבים, חווית הכניסה לבית מסמנת את ההתנגדות שבפתח. בכניסה אל בתים בסיטואציה של 'הסתגרות עמידה' נחווה, לעיתים קרובות, מפגש עם תחושות מנוגדות. זו חוויה פרדוקסלית של דממה מועצמת, כמעט רועשת; מי שנכנס יכול לחוש ריקנות מחד ודחיסות מאידך. לעיתים נדמה שהאוויר סמיך, שקשה לנשום. במקרים רבים ישנה אווירה של זהירות, של הליכה על קצות האצבעות, כזו שבאה לכסות על הרחש הכאוטי המבעבע מתחת. ההרגשה היא שתחושות המצוקה העצורות והאצורות של בני הבית מעורבבות יחדיו במין בלילה דחוסה, מוחשית, כזו שכמעט אפשר למשש, לשמוע ולהריח. ניתן להתרשם שמדובר במפגש חווייתי ביותר, גופני ביותר, עם הניגודים השונים שבאים לידי ביטוי בסיטואציה הזו: שקט ורעש, זהירות וכאוס.
לכניסה לבית ישנה משמעות רבה עבור המשפחה, כזו שטומנת בחובה ציפיות וחרדות מסוגים שונים. מצד אחד, במקרים רבים עולה ציפייה שהכניסה לבית תאפשר ריכוך או המסה של אנרגיית ההסתגרות. מצד שני, במקרים רבים חשש שהכניסה של מטפל הביתה תייצר פיצוץ או אסון של ממש. לעיתים נראה שההורים חווים את עצם הכניסה אל המרחב של המסתגר בבית ואת הניסיון ליצור עמו קשר כסוג של 'פלא'. ראייה זו מבטאת סקרנות ותקווה אך גם משקפת את הקוטב הנגדי של ייאוש וחוסר אונים. אותם כוחות חזקים ומנוגדים שמפעילה המערכת המשפחתית יכולים להתבטא ב'הכנסת אורחים' מזמינה ביותר של ההורים אל מול הנטייה של המסתגר לבטא דחייה, אך לעיתים גם ההורים עצמם עשויים להתייחס אל המטפל כאל משיח וכאל פולש בעת ובעונה אחת. דוגמה לכך (כלל הדוגמאות במאמר מתוארות באופן כללי ביותר, עם שינוי הפרטים) היא משפחה שבה ההורים הביעו רצון עז שמטפל יגיע לביתם, ובו זמנית ביקשו ממנו להישאר בסלון ולא לעלות לקומה השנייה בה נמצא החדר של המסתגר. לעיתים נוצרות סיטואציות מורכבות ביותר לטיפול: כך, לדוגמה, עשוי להתקבע דפוס במסגרתו אחד ההורים מקבל את המטפל, מכניס אותו לבית ומסתלק והמטפל מוצא עצמו נטוש בבית שומם וריק מאדם. המטפל נותר רק עם המטופל המסתגר בחדרו, אשר לא מגיב לשום ניסיון התקשרות עימו (פעמים רבות, "ישן"). לדפוס זה מופעים נוספים: לעיתים משאירים את הבית פתוח למטפל ללא קבלת פנים כלשהי, לעיתים המטפל מתקבל באדיבות אך אחד מבני הבית או שחלק מבני הבית נצמדים אליו בצורה שמונעת מן המטפל לנסות וליצור קשר עם המסתגר. מכל מקום, ברוב המקרים גורמים שונים במערכת המשפחתית מביאים לידי ביטוי את התקווה שהמטפל יסייע וגם את הרצון להשאירו בחוץ.
ייתכנו סוגים נוספים של ביטויים לניגודיות בבית שמתקיימת בו הסתגרות עמידה, למשל פער בין הסדר והארגון הפיזי בכלל הבית אל מול הבלגן בחדרו של המסתגר. המטפל עשוי למצוא את עצמו בבית שבו הסדר, הניקיון וההקפדה על הצבתם כל רהיט וחפץ "במקומו הנכון" הם ניכרים, אל מול המצב בחדרו של המסתגר: חפצים זרוקים בכל מקום, רהיטים שבורים, ריח רע של שאריות אוכל ישן שנישא באוויר.
גם בדמותו של המסתגר יכולה לבוא לידי ביטוי ניגודיות משמעותית: דומיננטיות אל מול חוסר אונים וחוסר תפקוד. בחלק משמעותי מן המקרים של הסתגרות עמידה, המסתגר הוא מתבגר או אדם צעיר שמצוי בעמדת חולשה עמוקה אל מול העולם שבחוץ, אך בבית בא לידי ביטוי באופן הפוך: דומיננטי מדי, מפגין יחס רודני ביחס למרחב המשותף ואל מול יתר בני הבית. לדוגמא, מסתגר בגילאי העשרה החליט שהוא ישן בסלון של הקומה השנייה, בשעות הפוכות משעות השינה של יתר בני הבית, וכך נטרל לחלוטין את האפשרות של בני משפחתו לשהות במרחב זה. מסתגר אחר, בתחילת שנות העשרים לחייו, דרש מאימו להביא לו את ארוחותיו באופן קבוע לחדרו ולהשאיר את האוכל מחוץ לחדר, באיום שאם לא תעשה זאת ישבות רעב. מסתגר אחר דרש מהוריו שבבית יאכלו רק בשעות שהוא קובע. במסגרת ההתייחסות לפרדוקסליות הזו מעניין לשים לב שבחלק מהמקרים המסתגר שמטיל חיתתו על הבית הוא בעל חזות פיזית עדינה ושברירית.
אם כן, עוד במעמד הכניסה לבית עשוי המטפל לחוות כוחות מנוגדים: קבלה ודחייה, תפקוד וחוסר תפקוד, ריקנות ודחיסות. ככלל, כוחות אלו עשויים ללוות חוויה גופנית-נפשית אינטנסיבית, קושי לנשום, חרדת נטישה וחווית חוסר אונים.
ארבע אפשרויות ליציאה מהסתגרות עמידה
במהלך השנים, בעקבות מעורבות טיפולית בעשרות מקרים של הסתגרות עמידה, זיהינו ארבע אפשרויות ליציאה מהסתגרות תוך כדי טיפול.
בסוג הראשון, של 'דיאדה אינטימית בין מטפל למסתגר', מדובר בהסתגרות שמתגלית כרגילה (אינה עמידה). בשלושת המקרים האחרים מדובר בהסתגרויות עמידות.
נקודת יציאה ראשונה - דיאדה אינטימית בין המסתגר למטפל
מדובר בתסריט האופטימי יותר לטיפול. במסגרת תסריט זה, בתקופה קצרה של שניים שלושה שבועות נוצר קשר ראשוני חיובי בין המסתגר למטפל שמגיע למרחב החיים של המסתגר (החדר שלו או הבית כולו). בתסריט זה, אותו קשר חיובי מתאפשר גם בין המטפל להורים, כלומר כלל המערכה המשפחתית חווה העברה חיובית לדמות המטפלת, באופן שמאפשר קשר של המסתגר עם החוץ ויציאה הדרגתית שלו למפגש עם החיים. במקרים כגון אלה, מדובר בטיפול מוצלח בהסתגרות שמתבררת כלא עמידה. לדוגמא: נער שהסתגר בחדרו, בעיקר סביב משחק מחשב מסוים, ו"הפך יום ללילה", אפשר למטפל להיכנס לחדר, ושילב אותו בעולמו באופן הדרגתי. בהתחלה נתן לו להתבונן בו משחק, בהמשך נתן לו לשחק יחד איתו במשחק המחשב, ובהמשך יצא איתו מהחדר לסלון הביתי ומאוחר יותר גם למגרש השכונתי.
נקודת יציאה שניה - שינוי מבני במשפחה
במקרים רבים, אחד המאפיינים של הסתגרות עמידה הוא דינמיקה משפחתית תומכת הסתגרות, מודעת ולא מודעת. יכולים להיות ביטויים רבים ושונים לאותה דינמיקה שתומכת בהתבצרות יתר והופכת את ההסתגרות לעמידה יותר.
בתהליך של שינוי מבני במשפחה, את הקשר הראשוני שנוצר בין המסתגר למטפל מאפיינת התנגדות חריפה. במצב זה, למשל, המסתגר כלל לא פותח את דלת חדרו ונוטה להתעלם באופן אקטיבי מהמטפל. לצד ההתנגדות הזאת, מבנה הבריתות או הקואליציות במשפחה עובר שינוי.
באופן גס, אנחנו מזהים שתי קבוצות של שינויים מבניים אפשריים במשפחות שפנו לטיפול בעקבות הסתגרות של בן משפחה: בקבוצה הראשונה השינוי מתבסס על עבודה טיפולית מודעת של ההורים ובקבוצה השניה מתהווה שינוי לא מודע בבריתות המשפחתיות.
1. עבודה טיפולית מודעת של ההורים
בקבוצה זאת, אין התקדמות ניכרת לעין בעבודה הישירה עם המסתגר, אך ההורים פועלים לטובת שינוי סביב הקשר ביניהם והדינמיקה המשפחתית. במקרים אלה, התפתחות ההסתגרות מתאימה לתיאור של היווצרות מטופל מזוהה (IP-Identified Patient) במשפחות רבות (Bateson, 1972).
למשל, הסתגרות יכולה להיות תוצר של מורכבות ביחסים בין ההורים. אם, למשל, ההורים כועסים זה על זה ומאוכזבים זה מזה, באופן שעלול להוביל (באופן ממשי או תאורטי) לפרידה ביניהם, ההסתגרות עשויה להיות ניסיון לא מודע לחבר את זוג ההורים. בהסתגרותו, בן המשפחה המסתגר מפנה את תשומת הלב של ההורים מהזוגיות אליו ומוביל לאיחוד בין ההורים בניסיון שלהם לעזור לו לצאת מההסתגרות. באופן כזה, אימת הביטוי של הרגש השלילי בין ההורים והפרידה האפשרית ביניהם נדחות לטובת חזרה להומאוסטזיס המשפחתי של קיום משפחתי מאוחד.
תהליך זה בא לידי ביטוי באחת המשפחות שאיתה עבדנו: אחד הילדים, נער בן 16, הסתגר במשך שנה ונמנע מהגעה לבית הספר או לחברים. לאחר כחודשיים של ניסיונות לא מוצלחים של מטפלת ליצור קשר עם המסתגר בבית ומפגשי הורים בהם עלו בעיקר תחושות אכזבה וחוסר אונים מול הבן, החלו לעלות מתחים עצורים בין בני הזוג. האב טען שהאם "מתייחסת אלי כמו לכלום" ואמר שהיא לא מעניקה לו תשומת לב וחום. האם, מצדה, כעסה על האב שאינו מנסה אפילו במעט להתקרב למשפחתה (אחיותיה ואמה) ומבטא איבה ובוז כלפיהן. היא אמרה שהיא שוקלת לעבור לגור בסופי שבוע בבית אמה (סבתא של המסתגר) על מנת להתרחק מהרגשות השליליים שהאב מקרין. במקרה זה, אם כן, ההסתגרות נבעה ישירות מהמורכבות ביחסים בין ההורים. הצורך המבני של המשפחה לשמור על לכידות על חשבון ההתפתחות של בן משפחה אחד או יותר (במקרה הזה המסתגר) מתואר באופן חי ומפורט במספר מקרים בספרה של Selvini (1978).
במקרים אחרים, הזוגיות של ההורים לא מצויה במשבר גלוי לעין אלא דווקא מתאפיינת בכך שהינה 'זוגיות סגורה' - זוגיות טוטאלית, נעולה באופן הרמטי עד כדי כך שקשה להבקיע אותה. מדובר ביחסים אינטנסיביים שבמסגרתם בני הזוג מבוצרים בקשר ביניהם, בקשר שאינו מותיר מקום לחברים, למשפחה המורחבת ואפילו לא לילדיהם של בני הזוג. במקרה כזה, ההסתגרות של אחד הילדים (לעיתים קרובות בן הזקונים שנשאר בבית עם ההורים ללא אחיו הגדולים) היא מעין הבלטה והחצנה של ההסתגרות הזוגית-הורית שכבר קיימת, במידת מה אפילו "קריקטורה" של ההסתגרות הזאת. באמצעות ההסתגרות של הילד ישנו מימוש בפעולה של המצב שהילד חווה: "אם אתם (ההורים - עולם) מסתגרים ממני, אז אני אסתגר מכם (הורים - עולם)".
בשני המקרים שתוארו, הדרכת הורים לצד התמדה בניסיונות להגיע אל המסתגר, עשויות לקדם שינוי מבני במשפחה. כך, למרות שהמסתגר לא יוצר קשר טיפולי חיובי בתחילתו של התהליך, ההורים מבצעים שינוי במערכת הזוגית, שבעקבותיו חל גם שינוי בהסתגרות של הבן.
2. שינוי לא מודע בבריתות המשפחתיות
גם במקרה זה, כמו בעבודה המודעת שתוארה, אין התקדמות בערוץ הטיפול הישיר במסתגר, אך המעורבות הטיפולית גורמת לשינוי לא מודע בדינמיקה ובבריתות המשפחתיות. ניתן לומר, שהשינוי השכיח במבנה המשפחתי מתרחש באמצעות התנועה ממצב פתולוגי א' אל מצב פתולוגי ב', כאשר שלב הביניים (ב') מהווה דרגה טובה יותר לקראת היציאה מההסתגרות (מצב תקין ג').
בספרו, היילי (1982) מתאר בפרק 'טיפול בשלבים' מקרים רבים של מעבר ממצב פתולוגי א' למצב פתולוגי ב' בדרך למצב תקין ג'. המצב הפתולוגי הראשוני עשוי להיות מצב בו שני ההורים נמצאים בצד אחד של המתרס ואילו המסתגר נמצא בצד השני, במסגרת מאבק שבו ההורים מפעילים לחץ על המסתגר לצאת מההסתגרות. עם התקדמות הטיפול, המצב הלא תקין שעלול להיווצר הוא הופעתו של אויב משותף אחר - המטפל שמגיע למרחבי החיים של המשפחה. כעת, במודעות של המסתגר ושל בני משפחתו, לא ההורים הם אלה שמנסים לקטוע את ההסתגרות ולהפריע לה, אלא אותו אדם זר, המטפל, שמגיע הביתה בכוונה לפגוש את המטופל. לעיתים המסתגר מעדיף לחדש ברית עם שני ההורים או עם אחד מהם על מנת "להילחם" במטפל-אויב. לפני הטיפול, העמדה של המסתגר כלפי ההורים היתה "אל תתקרבו" ועכשיו צף כעס כלפי המטפל כך שהמסתגר קורא לעזרה (ייתכן גם באופן סמלי או מרומז): "קחו אותו (את המטפל) ממני". כך עברה המשפחה מדינמיקה כוחנית אחת (הורים נגד ילד מסתגר) לדינמיקה כוחנית אחרת (הורים וילד מסתגר משתפים פעולה נגד מטפל) כאשר היעד הוא המצב התקין, הנורמטיבי: הורים מאוחדים עם ילדם שיוצא מהסתגרות.
כך, באחת המשפחות בהן טיפלנו, עבדנו עם נער מסתגר שלא שוחח עם הוריו לאורך שנה והתנגד לקשר עם המטפל שהגיע הביתה לפגוש אותו. לצד ההתנגדות למטפל, החל הנער לחדש את הקשר עם אימו. בהתחלה – התלונן בפניה על התנהלות המטפל, ובהמשך, שיתף בתחושות הפגיעות של עצמו. מאוחר יותר אף הזמין אותה לצפייה משותפת בסדרת טלוויזיה (לראשונה מזה יותר משנה). בשלב מאוחר יותר בטיפול נרקמה מעין 'עסקה' בין ההורים למסתגר, המסתגר החל להגיע מחדש לבית הספר ואף להיפגש עם חברים, בד בבד עם יציאת המטפל מבית המשפחה והמשך הדרכת הורים. על מנת שתהליך כזה יוכל להתהוות נדרשת התמדה ונוכחות מטפל בבית לאורך מספר חודשים, שלעיתים קרובות מעיקה על המשפחה. בחודשים אלה, המטפל שמנסה ליצור קשר עם המסתגר נדרש להכיל את האפשרות שהוא מהווה אובייקט להשלכות עבור המסתגר והמשפחה. ההעברה השלילית כלפי המטפל והפיכתו לאובייקט רע הן תוצאה של מנגנוני פיצול והשלכה ראשוניים (קליין, 1957). האפשרות לתלות והזנה מעוררת את הקנאה וההרס כלפי המטפל והיא יכולה להתבטא בהפחתת ערך, זלזול והתקפות של המטופל (לעיתים גם ההורים) על המטפל.
בשלב זה, יש חשיבות גדולה גם לעמדה של המטפל שמגיע לפגוש את המסתגר ולתנועה הרגישה שלו במרחב. על רקע חווית הדחיסות שתוארה במקרים של הסתגרות, המטפל נדרש להיכנס לבית ולתרגל וויסות תוך כדי תנועה (או אי תנועה). עליו לאפשר לעצמו "לנשום לתוך זה", להיוותר פתוח בתוך מרחב שקפא. בהתנהלותו, הוא עשוי לתת להורים מודלינג: כיצד מתנהלים מול האיבה והעוינות שהמסתגר מפנה אליו (ואולי גם ההורים עצמם). לרוב, בשלב בו המטפל מגיע, הסמכות ההורית מול המסתגר מעורערת כמעט לגמרי, והם מצויים במצב של חוסר אונים ניכר המתבטא לעיתים בתגובתיות יתר או בהיעדר תגובתיות. לדוגמא, באחד הבתים הסתגר נער בן 14 שסירב לפתוח את דלת החדר למטפל. המטפל, בתגובה, התמקם במסדרון שלפני הדלת. למטפל עלו תחושות קשות שהוא נטוש ונשכח, הוא חווה את גופו כרפה וכבוי והניח לחוויה הזאת להיות מורגשת לקראת המשך העבודה. במשפחה אחרת, המטפל הרגיש שהימצאותו מחוץ לחדר של המסתגר מובילה להצפה רגשית של המסתגר ובני הבית ולכן בחר לשבת במרחב מרוחק יותר (סלון/ חצר/ אוטו), דבר שאפשר ויסות רגשי עבור בני המשפחה (וגם עבורו) והעביר מסר של רגישות והתאמה לקצב של בני הבית. ככלל, המטפל בהכרח יחווה את עצמו כסוג של פולש וזוהי תחושה קשה המחייבת גם עבודת צוות והדרכה.
נקודת יציאה שלישית - אקטינג אאוט של מסתגר
לעיתים, גם אחרי מספר חודשים, לא חל שינוי מבני במשפחה. במצב זה, הנוכחות של המטפל במרחב הביתי נעשית, עבור בני המשפחה, בלתי נסבלת לחלוטין. אותה תחושת מתח שאפפה את הבית מתפרצת דרך פעולות של המסתגר שמופנות על פי רוב כלפי ההורים. כלומר, אם הטיפול ממשיך ללא שינוי מבני במשפחה (נקודת יציאה שניה) ניתן לדבר על אקטינג אאוט של נפרדות מופרזת שמפגין המסתגר. מדובר במעבר פתאומי, שמלווה לעיתים קרובות ברגש מתפרץ של זעם. למעשה זהו מעין מרד, התחלפות קיצונית ומהירה מפסיביות והסתגרות יתר לאקטיביות והחצנה. למשל, בחור בשנות ה-30 לחייו שהסתגר מספר שנים בבית הוריו, החל לצאת מהבית לריצות בדיוק בזמן פגישות הטיפול המשפחתיות בבית אליהן הוזמן וסירב להגיע. הבחור יצא מהבית לריצות רבע שעה לפני הפגישות וחזר מיד אחרי שהסתיימו (המתין בפינת הרחוב לראות שהמטפל יוצא). בטיפול אחר במשפחה עם בן בשנות העשרים לחייו, שהסתגר זה כמה שנים בבית הוריו במרכז הארץ, המסתגר ניסה לסלק את המטפל מהבית באמצעות איומים על ההורים ואף על המטפל עצמו. כשנוכח לראות שאלה לא הועילו, עזב את הבית אל קרובי משפחה בצפון הארץ והחל לעבוד בעסק שלהם כנהג.
היציאה של המסתגר מהבית במקרים אלה היא ביטוי של התנגדות והתרסה. המשפחה משנה פוזיציה ועוברת ממרחב של ודאות, סטגנציה וחנק למצב של אי-ודאות, תנועה ואפשרות של חיים. לשינוי קיצוני ולא אינטגרטיבי כזה עשויים להיות גם מחירים בעבור המסתגר ובני משפחתו, אך הישארות במצב של הסתגרות עמידה היא מדרון חלק ותלול לחולי נפשי ולפגיעה בכל רמות החיים של המסתגר ובני משפחתו. שינוי, לעומת זאת, גם אם הוא קיצוני, עשוי להיות בעל פוטנציאל התפתחותי.
נקודת יציאה רביעית – “לא עליך המלאכה לגמור”
במקרים אחרים, הטיפול במרחבי החיים עם המסתגר לצד הדרכת הורים או טיפול משפחתי נמשך חודשים, במהלכם, לכאורה, אין כל שינוי. הקשר בין המטפל למסתגר לא מבשיל לכדי יציאה מההסתגרות (לא מתממשת האפשרות לנקודת יציאה ראשונה), ישנו קיבעון במבנה הקואליציות המשפחתי (כלומר, אין אפשרות לנקודת יציאה שניה) וגם אין ביטוי לאקטינג אאוט של יציאה מהסתגרות (כלומר, אין אפשרות לנקודת יציאה שלישית). בסופו של דבר, הטיפול נפסק. לעיתים, גם במקרים אלה מתרחשים שינויים תת קרקעיים שיכולים להתפתח בהמשך ליציאה מהסתגרות. במהלך השנים נוכחנו לדעת שגם טיפולים שלכאורה לא צלחו הובילו בסופו של דבר לשינויים מהותיים שעליהם גילינו באופן עקיף (למשל, דרך מטפלים אחרים שהחלו לעבוד עם בני המשפחה).
לדוגמה, עבדנו עם משפחה שניכר בה פער בין קיפאון וצמצום רגשיים לבין רמה תפקודית גבוהה של ההורים ובני המשפחה מלבד המסתגר. תוך כדי הטיפול הראשון, שנפסק בסופו של דבר, בני המשפחה חוו חרדה והצפה רגשית שאף פגעו במידה מסוימת ברמת התפקוד הגבוהה של ההורים. בסופו של דבר, המשפחה פנתה לטיפול חדש עם סיבת פניה חדשה. רגשות חוסר האונים, חווית הפגיעות והסכנה שהוחזקו לפני הטיפול הראשון על יד המסתגר, צפו ועלו באופן בלתי נסבל כסיבת הפניה לטיפול השני. במקרה של המשפחה הזאת, הטיפול השני הצליח לעזור לבני המשפחה לבטא ולווסת את עצמם ואף עזר לשחרר את המסתגר מ"תפקידו".
תהליכים דומים התרחשו גם במשפחות אחרות שעבדנו איתן. משפחות אלו הפסיקו טיפול במסתגר והדרכת הורים או טיפול משפחתי, לטובת טיפול פרטני של אחד ההורים. לדוגמה, אב למשפחה שבה אחד הבנים הסתגר, חש בתחילת הטיפול הראשון שהמטפלת המשפחתית מבקרת ושופטת אותו, ובהמשך אף חש שנוצרה קואליציה בין בת זוגו למטפלת שמופנית נגדו. לאחר מספר חודשים בהם לא התרחשה לכאורה התקדמות בטיפול, הוא החליט שאינו משתתף יותר בהדרכת ההורים ופנה לטיפול משלו אצל מטפל גבר. הטיפול במסתגר והדרכת ההורים נפסקו, אך האב הצליח בעזרת הטיפול האישי להתקרב לבן ובהמשך גם לצאת איתו לפעילויות מחוץ לבית.
מטרתן של שתי הדוגמאות שתוארו הוא להמחיש את המשמעויות החיוביות של טיפול במקרה של הסתגרות, גם אם במבט שטחי נדמה שמדובר בטיפול שכשל.
סיכום
במצב הסתגרות עמידה של בן משפחה, אשר נמשך לאורך תקופה ארוכה, לעיתים לא באים לידי ביטוי סימפטומים נראים לעין. לכאורה, חייהם של בני המשפחה, של המסתגר ושל המשפחה כמערכת מתנהלים באופן יציב. ואולם, הניסיון מלמד שמדובר במצג שווא: מתחת לפני השטח מתרחשים תהליכים הרסניים של ניתוק, דיס-אינטגרציה והתכנסות לעולם פנימי, שלעיתים קרובות עלולים להוביל להתפרצויות פסיכוטיות או אלימות. הפער שבין השלווה והיציבות לכאורה לבין הפוטנציאל ההרסני, מייצר מצד אחד צורך ודחיפות בטיפול, אך בו-זמנית גם מקור להתנגדות, בעיקר אם הטיפול מביא עמו את ערעור השלווה והיציבות האלה.
לעיתים קשה להחזיק תקווה בטיפול בהסתגרות עמידה, אך יש מקום להתבונן בתהליכים שמתרחשים לאורך זמן, ולסמן את האפשרויות של 'ארבע נקודות היציאה' שתוארו - דבר שמאפשר חוויה של אופטימיות. חוויה של תקווה אצל המטפל עצמו מאפשרת שמירה על סטינג מול המטופל ובני משפחתו, גם אם הם עצמם חווים ייאוש. הדר (2001) מגדיר את היכולת של המטפל לקיים את התקווה שהמטופלים הביאו איתם לטיפול, כתכונה עיקרית שמאפשרת לו להחזיק במסגרת הטיפולית ובעזרתה גם לסייע.
ככל שאנחנו כמטפלים מצליחים לשמר תקווה, להיות עדינים אך ברורים, להגיע לעבודת צוות פתוחה ולקיים הדרכות, אנחנו זוכים גם לראות את המשפחות מצליחות לצאת מההסתגרות.
תודות
אנו מבקשים להודות לחברנו בקבוצת הלמידה 'ליווי משפחות מתמודדות לאורך החיים' במרכז 'דרכים'.
הערות
- (משנה אבות ב' טז')
מקורות
גוטמן, ג' (2017), הדרכת הורים בגישת הסמכות החדשה: כיצד הורים יכולים לסייע לילד חרד על פני העמקת חרדותיו. בטיפולנט – פורטל לשירותים פסיכולוגיים. https://www.betipulnet....%D7%99%D7%95
הדר, א., (2001), השיח הטיפולי, דביר.
היילי, ג., (1982). בעיות משפחה: גישות חדשות ופתרונן. ספרית פועלים.
וולק, ע., (2017), טיפול פסיכולוגי במסרבים לטיפול – פִּתְחוּ אֶת הַשַּׁעַר, פִּתְחוּהוּ רָחָב. בטיפולנט – פורטל לשירותים פסיכולוגיים. https://www.betipulnet....ing_patients
עומר, ח., (2020), הורים אמיצים, פוקוס.
קליין, מ., (1957), צרות-עין והכרת תודה. בתוך: י. דורבן (עורך), מלאני קליין, כתבים נבחרים. תל-אביב: תולעת ספרים, 2002.
Bateson, G., (1972), STEPS TO AN ECOLOGY OF MIND. Jason Aronson Inc.
Hareven O., Kron T., Roe D., Koren D. (2020). The scope and nature of prolonged social withdrawal in Israel: An initial quantitative and qualitative investigation. International Journal of Social Psychiatry, 68(2), 301–308.
Kato T. A., Kanba S., Teo A. R. (2020). Defining pathological social withdrawal: Proposed diagnostic criteria for hikikomori. World Psychiatry, 19(1), 116–117
Saito T., Angles J. (2013). Hikikomori: Adolescence without end. University of Minnesota Press.
Selvini M. P. (1978). Paradox and Counterparadox: A New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction. Jason Aronson.
