טיפול במשפחה של מתמודד בוגר שחי עם הוריו המתבגרים והמזדקנים
תמי קויפמן
משפחה היא המסגרת הראשונית של האדם, שממנה הוא יונק את צרכיו הפיזיים, המנטליים, הרגשיים והחברתיים. עם השינויים במעגל החיים, נוספים מקורות הזנה והסביבה נכנסת יותר ויותר למרחב חיי הפרט. יחד עם זאת, המשפחה ממשיכה לתפוס מקום ייחודי ומרכזי בתהליך ההתפתחות של הפרט, ומעורבותה והשפעותיה נמשכות לאורך כל חייו. "מעגל החיים" הוא מונח הלקוח מהמודל של קרטר ומקגולדריק (Carter & Mcgoldrick, 1988), אשר מאיר את השלבים ההתפתחותיים בחיי המשפחה – משלב המשפחה הצעירה ועד לחייה המאוחרים, ועוסק במשימות הניצבות בפניה בכל שלב. המעבר משלב לשלב כרוך ב"כאבי גדילה", המערערים את שיווי המשקל ומצריכים התאמות ושינויים.
כאשר אחד מילדי המשפחה סובל ממחלת נפש, נוסף אתגר יומיומי הנמשך לאורך כל חיי המשפחה ומשפיע על המתמודד, על הוריו, על אחאיו הבריאים, ועל המערכת המשפחתית המורחבת כולה. במציאות זו, אם המשפחה לא תטופל בזמן, עלולים להתקבע דפוסים נוקשים בהתנהלותה, וכאשר המשפחה כבר תגיע לטיפול, כל השותפים במערך הקיים – הן המתמודד ומשפחתו והן גורמי טיפול ושיקום – יתקשו ליצור שינויים ולהתחיל תהליך של החלמה. או אז השחיקה והתסכול ילכו ויגדלו.
במאמר זה מוצעות דרכי התבוננות והתערבות במשולש "משפחה-מתמודד-מטפל", בהסתמך על ידע תיאורטי ועל ניסיון רב-שנים בעבודה עם משפחות ומתמודדים. המאמר מתמקד בעבודה עם משפחות שבהן המתמודד הבוגר סובל ממחלת נפש ממושכת, וגר בבית הוריו המתבגרים והמזדקנים. המאמר עוסק בשלב החיים של ההורים שבין גיל 65 שנים עד המוות, ומתייחס למצבים שבהם ההורים המבוגרים כשירים פיזית ומנטלית וחיים בביתם. במאמר לא ייכללו היבטים של מצבי אלימות נפשית או פיזית, סמכויות החוק, ופתרונות החוק במצבים אלו.
משפחה של מתמודד
כאשר אחד מילדי המשפחה מתמודד עם מחלת נפש ההורים חשים שאין ביכולתם להושיע את ילדם, ולרוב הם חווים אשמה, בושה, חוסר ודאות וייאוש. בשלב הראשון של ההתוודעות אל קיומה של המחלה, בני המשפחה חווים חוויה טראומטית שמערערת את הקיים ומפגישה אותם עם תחושות של חוסר שליטה וכאוס (צדיק, 2008). הורים רבים במצב זה נגררים לנתינה אינסופית ולוויתור, בניסיון "להציל" את יקירם. עמדת הסמכות והמנהיגות הטבעית שלהם כהורים נשחקת, ולעיתים "נמסרת" למתמודד ומשרתת בעיקר את רצונו או את צרכיו (דויטש, אצל: קויפמן, 2011).
בקרב בני המשפחה של מתמודד עם מחלת נפש מתעוררת לרוב חרדה מפני התנהגויות בלתי צפויות של המתמודד, ומפני הישנותם של התקפים. מצב זה עלול להביא להתמסרות, עד כדי הקרבת העצמי, המתבטאת למשל בהימנעות מהצבת גבולות או בעזיבת מקום עבודה והתרחקות מהסביבה החברתית לטובת שהייה לצד המתמודד. החרדה והרצון להציל מצמצמים את המרחק הטבעי שאמור להתפתח עם השנים בין המתמודד לבין בני משפחתו הקרובים, וגורמים לחדירה הדדית, הן מבחינה פיזית-טריטוריאלית והן מבחינה נפשית.
העמדות הסטיגמטיות כלפי מחלות נפש וכלפי מתמודדים, ולעיתים אף כלפי בני משפחתם, מערערות את אמון המשפחה בסביבה ובמצבים רבים מביאות את המשפחה לשמור את דבר המחלה בסוד. התוצאה היא הסתגרות והימנעות מטיפול, כך שהמשפחה אינה מקבלת תמיכה מן הסביבה כמשאב תומך ומכיל. בני משפחה רבים, בעיקר ההורים, מצמצמים או אף מאבדים את המרחב הקהילתי והחברתי הקודם והקיים שלהם. עמדה זו מתבטאת במשפטים כגון "אני לא צריך שיתחילו לרחם עליי בעבודה, עדיף לשתוק", "מי בכלל יכול להבין מה עובר עלינו?", "ויתרנו על הנסיעה, כבר לא מענין אותנו לצאת" (קויפמן, 2008, 2009, 2011).
ההורים המתבגרים והמזדקנים
שלב החיים בגיל השלישי (65 ואילך) מאופיין בשינויים פיזיולוגיים, מנטליים ורגשיים, ומלווה בצורך לשמור ככל האפשר על תפקוד עצמאי ועל התאמת החיים לשינויי הגיל. לשם כך נדרשת חקירת אפשרויות לתפקידים ותפקודים אישיים, משפחתיים וחברתיים חדשים, או חזרה לתפקידים שנזנחו. במעגל חיים נורמטיבי, במעבר לשלב הזקנה הילדים עוזבים את בית ההורים (שלב "הקן המתרוקן"), ומתפתחות מערכות יחסים חדשות בין ההורים לילדיהם הבוגרים. יש הורים המתפנים "לחיות עבור עצמם", וחלקם מבטאים רצון "להספיק מה שלא יכולנו כשהיו לנו ילדים קטנים", ועמדה שלפיה "עכשיו תורנו לקבל".
בשלב זה, בני זוג יכולים להשקיע בקשר הזוגי ולחזק אותו, לחדש את ברית הנישואין ולשים אותה במרכז. לצד כל זאת מתרחשים גם אובדנים רבים, למשל – מוות של בן זוג, של הוריהם, מוות של חברים, הידרדרות פיזית ומנטלית, והתמודדות עם מחלות. לפיכך, ההורים עצמם זקוקים לתמיכה. חשיבות רבה יש בשלב זה ליציאה לגמלאות, שינוי שמצריך היערכות רגשית, מנטלית ופיזית במציאת משאבים חדשים למילוי זמן, עניין ומשמעות.
בתקופת המעבר של הורי המשפחה אל הזקנה, ובזקנה עצמה, הילדים בני דור הביניים נדרשים לתפקד כ"הורים" להוריהם. לרוב, אחאים בוגרים מקבלים על עצמם מחויבויות ותפקידים בתחומים שבהם נדרש סיוע. בתקופות אלה כמו עומדים למבחן גבולות התמיכה, המחויבות והנאמנות לערכי המשפחה. במשפחה נבנים תפקידים חדשים, והיחסים בין בני המשפחה – ההורים והאחאים – משתנים (מזור, 1989; Carter & Mcgoldrick, 1988). בשלב זה מצטרפות גם דמויות חדשות למשפחה – בני זוג ונכדים.
משפחה מתמודדת – הקן אינו מתרוקן
במשפחה שיש בה מתמודד, המעבר לשלב "הקן המתרוקן" מלווה בקשיים ובחוסר ודאות, ולעיתים אף אינו מתקיים כלל. כאשר המתמודד המבוגר ממשיך לחיות בבית הוריו בזקנתם נפגע מעגל החיים הנורמטיבי: פעמים רבות לא נבנית מערכת יחסים של הורה–בוגר, והיחסים ממשיכים להיות יחסי הורה–ילד ומתקבעת "הורות תמידית". העומס ההורי אינו משתנה, ואף גדל לנוכח זקנתם של ההורים.
הקשר ההורי המתמשך מכתיב פעמים רבות את החוויה של ההורים בנוגע לחייהם, בכמה היבטים. ראשית, ההורים מתקשים להשקיע ביחסים חברתיים ומתמקדים ביחסים עם המתמודד. רבים מהם מסבירים זאת לעצמם במשפטים כגון: "אם אני רואה שהוא בסדר, גם אני בסדר". שנית, הזוגיות של ההורים אינה יכולה להתפתח, והמרחב הזוגי "נבלע" בתוך המרחב ההורי. ההורים שואלים את עצמם שאלות כמו: "איך נוכל לצאת ולהשאיר אותו לבד?". בנוסף, צורכי ההורים אינם מקבלים הכרה ולגיטימציה או למצער מקבלים הכרה חלקית מלווה באשמה, שכן האפשרות לחולל שינוי במשפחה נתקלת בקשיים אובייקטיביים וסובייקטיביים, המעכבים או דוחים את עיכוב צורכיהם. בשלב שבו הרבה הורים בוגרים נהנים מהאפשרות להגשים חלומות שהתעכבו בשנות גידול הילדים, כי "אם לא עכשיו אימתי", הורים למתמודדים בוגרים ממשיכים פעמים רבות לעסוק בחיי המתמודד ולדחות שיקולים של מימוש עצמי.
גם האחאים של המתמודד הבוגר מושפעים מאוד במצב בזה. לרוב, האחאים מקבלים על עצמם תפקידים הן בנוגע להוריהם והן בנוגע למתמודד. כאשר לאחאים הבריאים יש משפחות משל עצמם, התמונה המשפחתית מורכבת יותר ויכול להיווצר קונפליקט בין נאמנותם למשפחה החדשה שהקימו לבין נאמנות ומחויבות למשפחתם הגרעינית. נוכל לשמוע מהאחאים משפטים כמו: "הוא הילד שלכם, לא שלי, תטפלו בו"; ולצד זאת, "אני מוכנה לדאוג לו בתנאי ש..."
לעיתים האחאים הבריאים כועסים על האופן שבו ההורים טיפלו במתמודד במהלך השנים, למשל על הצבת גבולות לוקה בחסר, דחיית הטיפול או הכחשת המחלה או אי שיתוף פעולה עם המערכת. היחס של האחאים, שיודעים שבקרוב האחריות תוטל עליהם, נע לרוב בין התרחקות, כעס ותסכול מצד אחד, כפי שמתבטא במשפטים כמו: "הוא כל החיים ניצל אתכם, למה לא הקשבתם לנו כשהייתם צעירים יותר?", לצד חמלה, דאגה והקרבה מצד שני, שמתבטאות באמירות כגון: "לעזוב את הבית זה להשאיר אותם אתו, אני לא מסוגל". כך או אחרת, מתעוררות דילמות בנוגע לרמת המחויבות והמעורבות בינם לבין הוריהם ואחיהם.
העיסוק המתמשך במתמודד יוצר שחיקה בקרב כל בני המשפחה. ההורים, והאחאים מתקשים להמשיך בנתינה כבעבר, וכך גם נשחקת ומצטמצמת הפניוּת והמוכנות לוויתורים עבורו. הורים מתבטאים במשפטים כגון: "אין לנו יותר כוחות"; "כל החיים היינו שם בשבילו, מספיק, שיעזוב את הבית". האחאים יכולים "לבוא חשבון" עם המתמודד ולומר: "כל החיים אני סובל ממך, מספיק, לא מוכן יותר".
במצבים אלו נוצרת מציאות משפחתית רוויית סתירות. הרגשות המנהלים את היחסים בין המתמודד לבין בני משפחתו הם קונפליקטואליים. מחד גיסא, בני המשפחה זקוקים לרווחה אישית ומשפחתית, ומאידך גיסא הם דואגים לרווחתו של המתמודד; מחד גיסא יש להם פנטזיית הצלה - אך מאידך גיסא ייאוש ושחיקה. הם חווים רגשות קוטביים וכמעט סותרים – רחמים, אהבה וחמלה, אך גם כעס ודחייה. הם זקוקים לארגון, לשליטה, לסדר ושפיות, אך חשים חוסר שליטה וכאוס תמידי. נוצר קונפליקט בין הצורך בקרבה ובטיפול אינטנסיביים במתמודד, לצד הצורך במרחק, באפשרות לבחירות אישיות, בשקט נפשי ומרחב שיש בו פרטיות. ההורים רוצים לטפל במתמודד במסגרת המשפחה, אך גם כמהים להשתחרר מן העול ולהעביר את הטיפול בו לגורם חיצוני. מערכת היחסים שנוצרת מעכבת תהליכי אינדיווידואציה והכוונה לעצמאות הנבנים בין ההורים לילדם הבוגר, ובמקום זה נבנית תלות הדדית (קויפמן, 2011).
במקרים רבים, ההורים המבוגרים מתקשים להסכים עם פתרון של מסגרת חיצונית למתמודד, כגון הוסטל, דיור מוגן או קהילה תומכת. לעיתים קרובות אינם בוטחים בטיפול שניתן במסגרת כזאת, אך לקושי זה מתווסף החשש לשחרר את הקשר הסימביוטי, למרות אמביוולנציה וקושי עם המצב הקיים. הם מביעים את התנגדתם במשפטים כגון "הוא בסך הכול ילד טוב, לא מפריע"; "ניסינו הוסטל אבל הוא חזר, והם באמת לא דאגו לו"; או "אף אחד לא ידאג לו כמונו".
המתמודד הבוגר עצמו, בשלב זה, נושא היסטוריה טיפולית-שיקומית ממושכת, שלרוב כוללת טיפול תרופתי שנלקח או הופסק, אשפוזים, תקופות של שיתוף פעולה עם אנשי שיקום לצד הימנעות מוחלטת מפנייה לקבלת עזרה. לעיתים יש מציאות של אשפוזים, לצד תקופות רמסיה וחזרה לבית ההורים, וחוזר חלילה. התלות והחולי הנפשי הופכים ל"כרטיס ביקור" זהותי, המלווה באי היענות לקבלת טיפול מתמשך. המתמודד מתקשה לקבל את המחלה ופוחד משינוי, ולעיתים לא נמצא אפילו אמביוולנציה, ויש קיבעון שמצמצם את היכולת לשינוי. נוצרים יחסים של קרבת-יתר ותלות, שמייצגים את הגבולות המטושטשים בין המתמודד להוריו.
הטיפול במשפחה
במציאות מורכבת זו, סכנות וקשיים רבים מאפיינים את ההתערבות: סכנת שיתוק וקיפאון; קיבעון מחשבתי – צמצום המרחב הנפשי, הקונקרטי והרגשי; ופער בין הרצוי למצוי שמוביל לתסכול וחוסר אונים. לעיתים, כפי שההורים והמתמודד מוותרים על שינוי – כך גם המטפלים (קויפמן 2020, 2007). יחד עם זאת, בתוך שלבי ההתמודדות מתקיימות תקוות: המתמודד ובני משפחתו מקווים להתגבר על הכאב ו"לחיות כמו כולם", והמטפל מקווה לרפא, להבין, ולהניע את מטופליו להשיג את השינוי הרצוי.
מה יכול אפוא לסייע לבנות נרטיב שיאפשר בניית חוסן ותקווה אצל המתמודד, המשפחה והמטפל? סיכויי השיקום וההחלמה גדלים כאשר נבנות מטרות מוסכמות, המייצגות את כל השותפים לדרך לקראת תקווה אפשרית ומציאותית (קויפמן, 2011). במרחב העוסק בבריאות הנפש במשפחתו של מתמודד מבוגר פועלים כמה שותפים: המשפחה, המתמודד ומערכת בריאות הנפש. כל אחד מהשותפים עומד בפני עצמו – אך גם נמצא באינטראקציה עם השותפים האחרים. לכל אחד מהשותפים משאבים שונים, ומידה שונה של מוטיבציה ושל מעורבות, והגורמים המטפלים חייבים לתת מקום לכל אחד מהשותפים – המשפחה, המתמודד, המטפל.
לכן, על המטפל לברר תחילה ולהחליט מיהו המטופל העומד במרכז ההתערבות: המתמודד הבוגר? ההורה הזקן? המשפחה הגרעינית? המשפחה המורחבת? בהתאם, על המטפל לבחור האם להתמקד בדינמיקה המשפחתית, ברמת הפרט, הזוג או המשפחה. גם עוצמת המחלה ואופייה, ושלב החיים האישי והמשפחתי, משפיעים ו"מתערבים" בתהליך הטיפול והשיקום של המשפחה. מידת המשאבים, המוטיבציה והמעורבות של כל אחד מהמעורבים היא דינמית, ולאורך השנים מתרחשות בה תנודות המשפיעות על תהליך בניית החוסן וההחלמה של המתמודד ומשפחתו.
אליצור (1996) מציע מודל של "ברית עבודה", שבבסיסו יש לקבוע מטרות, וגם לבחון כיצד הן נקבעו: האם ברור לחלוטין למטפל, למתמודד ולמשפחה מהם יעדי הטיפול? האם נקבעה מטרה משותפת? האם נעשתה חלוקת אחריות בנוגע לתפקידו של כל גורם? האם המטרות ריאליות ומתייחסות לפער בין הרצוי למצוי? בעיני מי הן ריאליות? האם נבדקו משאבים?
על פי מודל ההחלמה (Anthony, 1993; Mueser et al., 2006), בבסיס העבודה עומדת הערכה לגבי אפשרות השינוי, המותאמת למציאות. ההערכה כוללת מיפוי של המשאבים המתאימים (בהתייחס ל"רצוי" מול ה"מצוי") – מה קיים ומה חסר ומה מיותר ומפריע – ושל חלוקת עבודה. זהו במסע משותף עדין, המבקש להתמיר את תפיסת הסבל ולהפוך מצב בלתי נסבל למצב נסבל ומצמיח, כדי ליצור חוויה שמעניקה תקווה לשינוי אפשרי ומותאם לכוחותיהם של בני המשפחה והמתמודד.
להלן אציג עקרונות יסוד בנוגע למוקד אפשרי של התמקדות בהורים בזקנתם, ולמוקד אפשרי של התמקדות במתמודד ובדינמיקה בינו לבין הוריו ושאר בני המשפחה, ובהמשך ארחיב גם על ההתבוננות העצמית הנדרשת גם מצד המטפל על עצמו.
התערבות הממוקדת בהורים המתבגרים והמזדקנים
התבגרות האדם והזדקנותו הן תופעות טבעיות, אך הן מאתגרות את ההתמודדות עם קשיים ואת השאיפה לחיים ארוכים ומשמעותיים. בעבודה עם הורים מזדקנים, יש לשאוף להצבת האדם המזדקן במרכז. מטרה זאת מורכבת במיוחד בעבודה עם הורים אשר ילדם הבוגר מתמודד עם מחלת נפש ועדיין חי בביתם, שנאבקים עם אתגרים נוספים על אתגרי הזקנה. כשההורים המתבגרים מגיעים לטיפול, חייהם שזורים בחיי המתמודד רגשית, פיזית ומנטלית.
כאשר המתמודד עומד עדיין במרכז חיי ההורה המזדקן, על המטפל לעודד את ההורה להציב את עצמו במרכז, לחזק את כוחותיו שנשכחו, שייתכן שעדיין קיימים בו, ולסייע לו לחדש ולהרחיב את תחושת המשמעות של חייו מעבר לטיפול במתמודד. על המטפל לסייע להורה לבנות תחושת "עצמי" בוחר, משפיע, בעל רצון משל עצמו. מציאות זאת מחייבת פעולה בשני מישורים: ראשית, שינוי ההתנהגות של ההורה באשר לניהול הבריאות והתפקוד האישי והחברתי בחייו, ושנית – התאמה והכוונה של השירותים הציבוריים הרלוונטיים העומדים לרשותו למניעת תלות של ההורה בסביבתו או לדחייתה.
על המטפל לעודד את ההורים להציב סדרי עדיפויות מתוך הכרה במגבלותיהם לצד כוחותיהם, תוך זיהוי מטרות ושאיפות שהושתקו. עליו לסייע להם להפנות את האנרגיה שלהם לדברים שחשובים להם ומועדפים עליהם. לצד החיים עם המתמודד, עליהם לבנות מרחב משלהם, לחדש קשרים עם בני משפחה ומכרים, לבחון את האפשרות לחזור לתחביבים ישנים ולפתח חדשים. כך יסייע להם המטפל לחזק את תחושת השליטה על חייהם.
לעיתים נכנסים ההורים המתבגרים והמזדקנים יחד עם המתמודד ל"בועה" המעצימה את בדידותם ואת יכולתם להיעזר. על המטפל לעודד את ההורים להיעזר בטכנולוגיות, בעזרים שונים ובאנשים סביבם כדי לממש את בחירותיהם (בר טור, 2018; קליינמן-העצני, 2022). עליו לסייע להם ליצור מרחבים פיזיים וטכנולוגיים לחיזוק הקשר עם הסביבה, כך שיורחבו יכולותיהם הפיזיות והמנטליות וישוחרר הקשר הסימביוטי והבלעדי שלהם עם המתמודד (אליהו, 2023; פרדס, 2020).
על פי עקרון "הריאיון המוטיבציוני" (Miller & Rollnick, 2012), השינוי אפשרי כאשר יש מוטיבציה לשינוי יחד עם אמביוולנציה לגבי המצב הקיים. לאור זאת, על המטפל לבדוק את המוטיבציה והאמביוולנציה אצל מטופליו, והאם הוא כמטפל, או מישהו מבני משפחתם יכול לעורר אצלם את המוטיבציה הזו. ההנחה היא שאדם יסכים לקבל עזרה רק כאשר הוא רוצה להשיג משהו שיהיה כדאי לו. שיחות עם הורים מעלות כי בדרך כלל הם חדורי מוטיבציה לנפרדות, אך סיבות רבות משתקות את יכולתם לבצע את השינוי, ביניהן סיבות משפחתיות וגם אישיות, כמו מבנה נפשי, אמונות, ערכים, פחד משינוי, דפוס קורבני והיצמדות למוכר.
אמביוולנציה יכולה להתעורר אצל ההורים בשיחות של האחאים הבריאים עם הוריהם, אשר יעודדו אותם להתחיל לטפל בנושא החיים בנפרד מהמתמודד, או לצמצם את השהות המשותפת עימו, וזאת עוד לפני שיגיעו למצב שבו לא יהיו מסוגלים לתפקד באופן עצמאי. בשיחות כאלה, האחאים יכולים להציג שאלות ודילמות הנובעות מהמציאות העתידית, באופן שינכיח ויעורר מחשבות אצל ההורים על הכדאיות, החשיבות והצורך לפעול בהווה.
על המטפל לתכנן את התהליך בהתחשב בכוחות וביכולות של ההורים, בהיסטוריה המשפחתית, ובתמיכה המשפחתית והקהילתית שיוכלו לקבל בתהליך.
בתחום תמיכת המשפחה, חשוב לבחון את עמדות האחאים ובני המשפחה המורחבת. חשוב לעודד את ההורים לשתף בני משפחה וגם תומכים אפשריים אחרים, כגון חברים קרובים, שכנים, מתנדבים. כך יוכלו ההורים לפתוח את הגבול הנוקשה עם הסביבה, שהתהווה עם השנים מחמת בושה, הסתרה, ניתוק שנמשך שנים, וליצור לעצמם מעגל תמיכה. כאשר מדובר בבני משפחה שמוכנים להתגייס לטובת התא המשפחתי המצומצם, יש לבנות תוכנית לאחריות משותפת ולחלוקת תפקידים, כמו ארגון מערך ביקורים סדירים, והחלטה על האחראי לטפל בענייניו של המתמודד.
בכל אחד משלבי ההתערבות המטפל צריך לפעול מתוך ההערכה מה בני המשפחה יכולים לעכל ולקבל בהתאם למצב, ולהתאים את עצמו אליהם. בשלב הראשון (אשר ייתכן שיהיה גם אחרון), על המטפל לעודד את ההורים ליצור נפרדות מהמתמודד, ולו לכמה שעות ביום, שבהן הם יימצאו במרחבים שונים. הדבר כרוך בסיוע במציאת מסגרות תמיכה, עיסוק, התנדבות, הצטרפות לקבוצות תמיכה במרכזי משפחות של מתמודדים, או הכנסת סיוע בית. הכנסת גורם נוסף תוכל להרחיב במידת-מה את המרחב האישי.
התערבות הממוקדת במתמודד
מודל ניהול המחלה וההחלמה (Anthony, 1993; Mueser et al., 2006) נועד לתמוך במטפל העוזר למתמודד להשיג את המידע והמיומנויות הדרושים לו כדי לצמצם ככל האפשר את השפעות המחלה על חייו, להציב יעדים אישיים משמעותיים ולהתקדם לקראתם בחיי היום-יום. מערך רחב של אסטרטגיות עוצב כדי לעזור לאנשי מקצוע לסייע למתמודד עם מחלת נפש חמורה, להפחית את פגיעותו, ולהתמודד באופן יעיל עם התסמינים. התהליך צריך לכלול בניית שיח מיטיב עם המתמודד, שיח שיכול לסייע לשני הצדדים להוביל רצף שיש בו מטרה וקבלת אחריות.
מדובר ב"סנגור עצמי" – אחריותו של הפרט להכרה עצמית, כלומר לא רק להכיר את רצונותיו, אלא לדעת מה אפשרי, מה טוב ונכון לו במסגרת יכולותיו. הסנגור העצמי מעודד את הפרט למתוח את גבולות יכולתו וציפיותיו.
על פי מודל ההחלמה (שם), החלמה מתרחשת כאשר המתמודד מגלה את כוחותיו ואת יכולותיו, ובעקבות זאת הוא יכול להציב לעצמו מטרות אישיות ולפתח תחושת זהות, שתאפשר לו לגדול מעבר למחלה. דרכי הפעולה שעל המטפל לנקוט הן הצבת מטרה, חיזוק וסיוע בבניית מוטיבציה, בניית תוכנית פעולה, קבלת סיוע, ביצוע, ומעקב אחר התהליך.
למרות שמודל ההחלמה נמצא כיעיל ומועיל, כשמדובר במתמודד מבוגר שלא עבר תהליכי שיקום מזה שנים, הרבה יותר קשה להניע תהליך של שינוי, הן אצלו והן אצל ההורים. השיח שמקנה מקום לצורכי המתמודד, ליכולתו לקחת חלק בשיקום של עצמו, ליכולתו לקבל החלטות, ליכולתו לשלוט בתסמיני המחלה ועוד – אינו מוכר לו, ורחוק מדפוסי הפעולה שלו ושל הוריו. לכן יש לפעול ברגישות ובסבלנות במרחב ההתערבות המשפחתית.
המטפל הממקד את ההתערבות במתמודד צריך להתחיל בהערכת מצבו, לבדוק אילו טיפולים קיבל בעבר, באילו תרופות הוא משתמש (או מסרב להשתמש) ואיזה טיפול הוא מקבל בהווה. המטפל יכול למשל לשאול שאלות כגון: על מה אתה חולם? לאן אתה שואף? מה אתה רוצה? לאיזו עזרה אתה זקוק כדי להגשים זאת? איך משיגים את העזרה הזו? מי לוקח על עצמו להשיג את העזרה הזו? המטפל יוביל לתיאום ציפיות: "מה אנחנו יכולים לעשות ומה לא".
חשוב שהמטפל יבנה שפה משותפת עם המתמודד שתהדהד ותופנם, כך שהמתמודד יוכל לפתח סקרנות כלפי עצמו, וליצור בקצב שלו יכולת עצמאית להתבוננות ולחקר העצמי. על המטפל לאחוז בניצוץ התקווה כדי להישאר סקרן גם כלפי התנגדויות והגנות פרימיטיביות של המטופל, לשאול את המתמודד שאלות שמעודדות חקר עצמי מעבר לרובד הקונקרטי, ולעודד אותו לשתף את מה שעולה בליבו. תקשורת פתוחה, ישירה, ברורה, ללא סודות והסתרה, וללא מסרים סותרים, תאפשר קרבה, אינטימיות ושיתוף בין המטפל למתמודד.
מה לעשות כשהמתמודד או בני משפחתו מתנגדים לטיפול?
מניסיוני, חשוב לפעול עם המתמודד ומשפחתו בדרך של קבלת החלטות משותפת. ואכן, בספרות נמצא כי החלטות משותפות של המתמודד, המטפל והתומכים בו משפרות את הסיכוי לשינוי, מעלות את רמת ההתמדה והמחויבות לטיפול, מנכיחות ומפתחות את מושג האחריות האישית, ומקטינות את רמות החרדה והדיכאון שנגרמים בעקבות המצב והשלכותיו אצל המתמודד ובני משפחתו (כהן גילדין, 2023). עם זאת, כאשר המתמודד חי שנים רבות בבית הוריו, לעיתים קרובות ההחלטות לא מתקבלות במשותף, ונדרשת עבודה ולמידה שתנכיח אפשרות של דיאלוג והתחשבות הדדית.
במצבים אלה, לעיתים קרובות מתקבעת מציאות שיש בה דינמיקה המבודדת את המשפחה מגורמי טיפול. קיימות כמה סיבות אפשרויות לאי בקשת עזרה: המתמודד או משפחתו סבורים שאינם זקוקים לעזרה; הם סבורים שהעזרה המוצעת לו או להם אינה מה שהם זקוקים לו או רוצים לקבל; הם למודי ניסיונות שיקום שלא צלחו; התקשורת והאמון שלהם במטפל לוקים ואינם מאפשרים בקשת עזרה; והם תופסים את בקשת העזרה כחולשה והודאה בכישלון.
גם מרכיבי תקשורת של המטפל עלולים לעכב את הדיאלוג ולחסום שיתוף פעולה ואמון, כגון יחס של ביקורתיות ושיפוטיות, האשמה ועוינות. רחמים הם מרכיב מתנשא שפוגם גם הוא בשיקול הדעת המקצועי. כך גם גוננות-יתר, המעודדת פסיביות.
כאשר המתמודד או משפחתו אינם מבקשים עזרה, כיצד יכול המטפל עזור להם? אמנם, מובן שבמצבי משבר המסכנים את המתמודד או את זולתו יש לפעול מייד באמצעים שהחוק מתיר; אולם במקרים שאינם מגיעים לידי כך, יש לתת מקום ולגיטימציה לתהליך הדרגתי, ולקולות מתלבטים, חוששים ומושתקים.
בתהליך השיקום יש פעמים רבות התנגשות בין מטרות השיקום כפי שרואים אותם בני המשפחה והמטפלים, לבין מה שרוצה המתמודד. הקשבה למתמודד ולצרכיו תיתן סיכוי להצבת מטרות משותפות.
על המטפל להתייחס אל המחלה ותסמיניה, להכיר בהם ולתת להם תוקף – לא להתווכח על קיומם וגם לא לנסות לשכנע או להיכנס לשיח שמנסה לתקנם או להחליפם, אך גם לא בהכרח להסכים איתם כאמת או לקבל ש"אין מה לעשות" איתם. בפרט, אין טעם להתווכח עם תסמיני המחלה במצבי פסיכוזה, מאניה או דיכאון עמוק. במצבים אלה אין לצפות לשיתוף פעולה של המתמודד, וויכוח עלול לערער את האמון של המתמודד במטפל. לא מומלץ להתווכח עם מטופלים גם לגבי סירובם לקבל עזרה ולגבי דיווח או אי דיווח על חויית מצוקה.
מי יציל את המציל? מציאת עמדה טיפולית מיטיבה
הטיפול הממושך של ההורים במתמודד, התקבעות דפוסי חשיבה, רגש והתנהגות, מורכבויות הזקנה בחיי ההורים, אמונות וערכים – כל אלה עשויים ליצור מציאות אישית ומשפחתית קשה לטיפול. המטפל מחזיק את חוסר האונים של המשפחה, ולעיתים גם של עצמו.
באינטראקציה פוגש המטפל את קשריו של המתמודד עם הוריו הזקנים, ואת ערכיו שלו בנוגע למסירותו ולמחויבותו להוריו שלו, יחד עם הדאגה לעצמו. זהו מפגש עדין, רגיש ומעורר תחושות עמוקות בנוגע לחיי המשפחה הפנימיים של המטפל עצמו, לצד התמודדותו עם הקשיים בחיי המשפחה שאותה הוא פוגש.
עבודת המטפל עם משפחות במצב זה כרוכה בנוכחות קבועה של חוויות כואבות – קרבה לסופיות החיים, למחלת נפש, לחוסר אונים וחוסר תקווה. כאב זה מאיים להטביע את בני המשפחה ואת המטפל, ולעיתים מעורר גם פנטזיית הצלה מהירה שלו ושל בני המשפחה. יחד עם עמדה הנשענת על תשוקה, אמונה ותקווה, המטפל מחויב לנוכחות ולקרבה בזמנים של חוסר ודאות, שלעתים קרובות גורמת לו לתהות לגבי יכולתו לסייע.
במציאות מורכבת זו נדרשת התערבות רב-מערכתית של טיפול ושיקום. אליצור (1996) מציע שכדי להצליח במשימה יש ליצור "ברית עבודה": על המטפל ליצור "מפה" ברורה ולסמן בה את כל הגורמים השותפים להתערבות שנבחרה; לקבוע מטרות משותפות בתיאום עם המשפחה; ולחלק תפקידים בין גורמי הטיפול השונים (כגון רופא משפחה, רופא פסיכיאטר, לשכת רווחה, מרכזי יום לקשיש).
ל"ברית העבודה" שלבים אחדים: ראשית, על המטפל "לשרטט" את הטריטוריה המורכבת של הבעיה; שנית, עליו לגייס כוחות פנימיים וחיצוניים למציאת פתרונות; בשלב הבא, עליו ליצור קשר בסיסי ותקשורת שוטפת בין הגורמים השונים; בהמשך, יש לעבוד בשותפות ובשיתוף פעולה לקראת המטרות המשותפות; ולבסוף יש לפעול להעצמה של המטופל ולחלוקה מחדש של האחריות והסמכות.
להלן כיווני התערבות שיוכלו לסייע למטפל לשמור על כוחותיו, ולמען עבודה מיטבית. לפני תחילת העבודה כדאי שהמטפל יבדוק את עצמו: מה הרקע לעבודתי? האם פנטזיית הצלה? הזדהות? הזדהות יתר? חמלה? רחמים? תשישות החמלה ושחיקה? דרישות הארגון? האם אני עדיין סקרן – או שחוק ומותש? מה מאפיין אותי כעובד? האם אני משימתי? יוזם? אקטיבי? פסיבי במידה? לוקח אחריות או אחריות-יתר? מעורב או מעורב מדי? עובד עם "הלב והרגש" ולאחר מכן עם הראש – או להיפך, או גם וגם? מה מפעיל אותי? מה מרתיע אותי? האם אני עובד מתוך עמדה של אמונה בזולת ככוח מעצים, מאמין ודוגל בטיפול מבוסס חמלה, הכולל מרכיבים של נדיבות? האם אני פועל מתוך עמדה חיובית כלפי עצמי וכלפי הזולת ומתוך תחושת "אנושיות משותפת", בחזקת "כולנו בני אדם"? כיצד אני מתמודד עם מושג הסבל? האם אני פועל כמי שמכיר סבל ומתייחס אליו כאל חלק מהחיים שכולנו עוברים? (קויפמן, 2017); האם אני עובד ממרחק ובניתוק או מתוך השתתפות בסבל המשפחה מתוך קרבה גדולה, כחסד פעיל וכנתינה? (אשל, 2009).
שאלות אלו ומודעות אליהן ימקדו את עבודת המטפל, הן מבחינת כוחותיו ויכולותיו והן מבחינת חלקים בעבודתו שבהם הוא זקוק להכוונה, תמיכה וחיזוק. היכולת לשמור על עמדה סקרנית ושוויונית מאפשרת למטפל ללמוד מההורים בזקנתם – ולא רק להעניק להם. כך גם עמדתו כלפי המתמודד, עמדה הרואה במתמודד אדם הסובל ממחלה. עמדה טיפולית זו דורשת ענווה והכרה בערך הידע, הניסיון והחוכמה של המתמודד והוריו. זהו שיח שמכבד את חוכמת הגיל ואת היות האדם ראוי, עצמאי ונבון.
בנוסף, כדי שהמטפל יוכל לסייע לעצמו ולאחרים, עליו לזכור כי מותר לו להיות "מטפל טוב דיו". הדרכה ועבודה פנימית ברמת הפרט ובקבוצת עמיתים, יחד עם חלוקת הנטל ועבודה מערכתית עם גורמי טיפול ושיקום בקהילה, יאפשרו מרחב עבודה מכוון מטרה משותפת, שיוכל להביא להחזקה, לשמירה על תקווה, ואולי גם להטבה ולשינוי.
כשהתהליך לצד הכאב מתקיים בגישה מקבלת, פתוחה, שיש בה רצף טיפולי מותאם, המשפחה והמתמודד יכולים להחלים. זה קורה בשלבים מוקדמים יותר, אך גם יכול לקרות בזקנתם של ההורים (קויפמן, 2011, 2017, 2020). לעיתים, דווקא ההתמודדות המורכבת, עם האתגרים הנלווים אליה, מלכדת את המשפחה ומאפשרת לחבריה לגלות משאבים פנימיים וחיצוניים. בתהליך ההחלמה עוברת המשפחה ממציאות של הישרדות למציאות שבה חיים את החיים לצד מחלת הבן, ומוצאים בהם תוכן, עניין ומשמעות.
סיכום
המאמר ביקש לשפוך אור על עבודה עם הורים בזקנתם החיים עם בן בוגר הסובל ממחלת נפש – נושא שכמעט ולא קיבל התייחסות בספרות עד כה.
בניסיוני רב השנים בתחום הטיפול והשיקום ובעבודה עם בני משפחה של החולים במחלה נפשית, מצאתי כי מרחב זה של חיי המשפחה מקבל תשומת לב מועטה. במפגשי הדרכה עם עובדים עולה לרוב המסר ש"אין מה לעשות", "אין עם מי לדבר". מטפלים מספרים למשל "קשה לי להיכנס אליהם הביתה", ובצד זה מתגלה גם מוטיבציה להציל, לחולל שינוי ולעורר תקווה, המתבטאות באמירות כמו: "מכל האפשרויות, אני לפחות מקדמת עזרה כלכלית", "הביקור שלי חשוב, זה שומר על רצף והחזקה", "אני מאמינה בהם ומזהה כוחות".
ההתבוננות על המציאות של כל אחד מהשותפים לתהליך בנפרד – ההורה, המתמודד המטפל – והאפשרות לבדוק את האחריות של כל אחד מהשותפים, מעניקות למטפל כלים להובלת התערבות מתוך ראיית המכלול, ונותנת סיכוי לתהליך שיש בו תקווה לשינוי והחלמה.
על רקע המיעוט בעיסוק בסוגייה של מתמודדי נפש החיים עם הורים מזדקנים, חשוב להמשיך ולחקור אותה. הכרחי גם להשקיע משאבים ייעודיים לטפל באוכלוסייה זו, שחייה מורכבים מאוד, והיא זקוקה לליווי, להחזקה ולתמיכה.
מקורות
אליהו, א' (2023). תחושת השייכות וזיקה חברתית כמפתח להזדקנות מיטבית. דורות, אתר ג'וינט ישראל.
אליצור, י' (1996). מעורבות, שותפות והעצמה: מודל משו"ה לפיתוח ברית עבודה עם המשפחה. שיחות, י' (2).
אשל, ע' (2009). להיות "כלולה בשתיקה: על המטופל השותק ו'הינכחות' המטפל. שיחות כ"ג (3), 221 -233.
בר טור, ל' (2018). הזדקנות חיובית – מודל התערבות להעצמת האוכלוסייה המזדקנת וקידום הרווחה הנפשית. גרונטולוגיה וגריאטריה, מה 1.
כהן גילדין, מ' (2023). המטופל הבוגר – כיצד לסייע למטופל לקחת אחריות על ההליך הטיפולי. אתר פסיכולוגיה עברית.
מזור, א' (1989). התפתחות המשפחה כמערכת חברתית במעגל החיים. מקראה להנחיית קבוצות הורים. (עורך: ר' ברגר) אוניברסיטת תל אביב.
פרדס, א' (2014). מעגל חיי המשפחה, התכנית לטיפול משפחתי, היחידה ללימודי המשך, אוניברסיטת תל אביב.
צדיק, י' (2008). טראומה והחלמה במשפחה בעקבות מחלת נפש. אתר פסיכולוגיה עברית.
קויפמן, ת' (2007). כוחות מעכבי שינוי ומקדמי שינוי בהתמודדות משפחות של נפגע הנפש. אתר פסיכולוגיה עברית.
קויפמן, ת' (2008). הסוד הכמוס – מחלת נפש במשפחה. אתר פסיכולוגיה עברית.
קויפמן, ת' (2009). השפעותיה של המחלה הנפשית אצל אחד מילדי המשפחה על האתגרים ההתפתחותיים העומדים בפני הפרט והמערכת המשפחתית בתקופת אמצע החיים. אתר פסיכולוגיה עברית.
קויפמן, ת' (2011). שותפים לתקווה. אתר פסיכולוגיה עברית.
קויפמן, ת' (2017). כולנו זקוקים לחסד: על חמלה וחמלה עצמית כמשאב בהתמודדותן של משפחות בתחום בריאות הנפש. אתר פסיכולוגיה עברית.
קויפמן, ת' (2020). הבשורה המרה בצד התקווה: טיפול בבני משפחה של מתמודדים עם מחלה נפשית. אתר בטיפולנט.
קליינמן-העצני, א' (2022), במבט לאחור – סיפורי חיים בראי הפסיכולוגיה. מרכז ידע אשל-ג'וינט, ירושלים.
Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990's. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 11-23.
Carter, A. & Mcgoldrick, M. (1989). The changing family life cycle: A framework for family theory. Allyn & Bacon.
Mueser, K. T., Meyer, P. S., Penn, D. L., Clancy, R., Clancy, D, M., & Salyers, M. P. (2006). The Illness Management and Recovery Program: Rationale, Development, and Preliminary Findings. Schizophrenia Bulletin, 32(S1), 32-43.
Miller, W. R & Rollnick, S. (2012). Motivational Interviewing (Third Edition): Helping People Change. Guilford Press.
