מחשבה על חטא, או מחשבה של חטא?
ביטויים דתיים של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, בקרב יהודים, מוסלמים ונוצרים דתיים
ישראל פרנקל1; דועאא טאהא2; שניר ברזילי3; ידידיה זיו4; יונתן הפרט5
נערך במסגרת קורס על סוגיות בטיפול פסיכולוגי במגזר החרדי, תחת הנחייתם של פרופ' יונתן הפרט ודר' דינה זלזניק באוניברסיטה העברית.
מבוא
הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית
הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (Obsessive-compulsive disorder- OCD) הינה מצב נפשי המתאפיין במחשבות או דימויים מנטליים חודרניים (אובססיות) הגורמים לתחושות שליליות (בעיקר פחד ואשמה), ובהתנהגויות או מחשבות חזרתיות שנועדו להפחית את המצוקה (קומפולסיות; Grover et al., 2018; Zhang et al., 2013).
ניתן לסווג אובססיות לשתי קטגוריות: אוטוגניות (autogenous) או תגובתיות (reactive; Lee & Kwon, 2003). אובססיות אוטוגניות נוטות להופיע בפתאומיות 'מבפנים' ללא טריגר חיצוני הניתן לזיהוי, והן כוללות מחשבות או דחפים מיניים, תוקפניים או לא-מוסריים. אובססיות אלו מלוות לרוב בקומפולסיות מנטליות, כלומר- ניסיונות לבטל או לסלק מהמודעות את המחשבה האובססיבית. אובססיות תגובתיות, לעומת זאת, מגיעות בעקבות גירוי חיצוני ברור (למשל, נגיעה בחפץ, ביצוע פעולה), והן כוללות מחשבות על זיהום, טעות וכדו'. אובססיות אלו מלוות לרוב בקומפולסיות התנהגותיות הכוללות ניסיון התנהגותי למנוע את התוצאה השלילית (Lee & Kwon, 2003).
צדקנות-יתר (Scrupulosity) והשתייכות דתית
צדקנות-יתר (Scrupulosity- SC) הינה מופע של OCD, המאופיין באובססיות הנוגעות לעניינים מוסריים או דתיים, אשר מלוות בהתנהגות מוסרית או דתית קומפולסיבית (Abramowitz, et al., 2002). גם סימפטומים של SC יכולים להיות אוטוגניים (למשל, מחשבות של כפירה באלוקים או של מיניות) או תגובתיים (למשל, בדיקות הקשורות לביצוע מצוות וטקסים דתיים; Rasmussen et al., 2016).
דת או דתיות אינם גורמים להתפתחות OCD, אולם משפיעים על אופן ביטוי ההפרעה, כך שאצל אנשים דתיים ישנה סבירות גבוהה יותר להתפתחות סימפטומים בעלי מאפיינים דתיים (Greenberg & Huppert, 2010; Huppert et al., 2007). עם זאת, בוכהולץ ועמיתיו (2019) מצאו כי השכיחות של SC משתנה באוכלוסיות דתיות שונות, כך שמאמינים נוצרים סבלו יותר מ-SC ביחס למאמינים יהודים - בניגוד ל-OCD בו לא נמצאו הבדלים. בנוסף, הם מצאו כי בשתי האוכלוסיות SC היה קשור בקשר חיובי עם OCD, אך עוצמת הקשר הייתה גבוהה יותר אצל נוצרים מאשר יהודים (Buchholz et al., 2019).
בנוסף, ישנם הבדלים בין בני דתות שונות באופי ההפרעה והסימפטומים של SC. ראשית, בעוד בקרב נוצרים פחד הליבה (the core fear) הוא לרוב פחד מעונש או מאובדן הקשר הטוב עם הא-ל, בקרב יהודים פחד הליבה הוא הפחד מעצם אי-ביצוע הדרישות הדתיות כראוי (Abramowitz et al., 2002; Greenberg & Huppert, 2010; Huppert et al., 2007). שנית, מוקד האובססיות משתנה בין הדתות. כך, ברוב התיאורים של SC בנוצרים האובססיות נוגעות לתפילה, טוהר האמונה ומחשבות לא ראויות (ראה לדוג' Abramowitz et al., 2002; Miller & Hedges, 2008). בקרב יהודים לעומת זאת, האובססיות המתוארות קשורות לרוב לטקסים ומעשים דתיים, כמו צום ביום כיפור (Abramowitz et al., 2002), ניקיון פיזי לפני התפילה (Horwitz et al., 2019), טהרת נידה וכשרות המאכלים (Greenberg & Huppert, 2010; Huppert et al., 2007; Huppert & Siev, 2010) אם כי קיימת התמקדות גם בתחומי מחשבה (Horwitz et al., 2019; Huppert & Siev, 2010). בדומה ליהודים, גם בקרב מוסלמים ישנה התמקדות בתחומי המעשה או ההתנהגות הדתית (Greenberg & Huppert, 2010). לבסוף, בהתאם לשינויים במיקוד האובססיות, ישנם שינויים בין הדתות גם באופי הקומפולסיות. כך, בקרב נוצרים הקומפולסיות באות לידי ביטוי בעיקר בדחף להתוודות או לקבל אישור מאיש דת, בעוד יהודים ומוסלמים מראים קומפולסיות רבות בטקסים דתיים, כמו למשל נטילת ידיים חזרתית או חזרה על מילים בתפילה (Greenberg & Huppert, 2010).
סימפטומים של SC באים לידי ביטוי באזורים החשובים לאדם מבחינה תרבותית או דתית, כך שההבדלים האמורים בין בני הדתות השונות הינם בהתאם להבדלים בתורה הדתית שלהן (Greenberg & Huppert, 2010). באופן יחסי, היהדות נחשבת כמתמקדת בעיקר בהתנהגות דתית, אם כי יש התמקדות גם באמונה ובהתנהגות מנטלית, בעוד הנצרות מדגישה בעיקר טוהר כוונה ומחשבה, כאשר איסלאם ממוקם במקום כלשהו בין היהדות לנצרות מבחינה זו (ראה Besiroglu et al., 2014; Buchholz et al., 2019; Greenberg & Huppert, 2010; Huppert et al., 2007; Siev et al., 2010; Siev et al., 2017).
מיזוג מחשבה-מעשה ב-OCD ו-SC
מיזוג מחשבה-מעשה (Thought-Action Fusion; TAF) היא הנטייה להתייחס למצבים מנטליים כשווים להתנהגות, מבחינת ההשלכות הפיזיות או המוסריות שלהם (Shafran et al., 1996). ישנם שני דפוסים שונים אך קשורים של TAF: א) TAF סבירות (likelihood TAF) היא האמונה כי מחשבה על התרחשותו של אירוע מסוים מגבירה את סיכוייו להתרחש במציאות; ב) TAF מוסרי (moral TAF), היא אמונתו של אדם כי למחשבותיו יש משקל מוסרי שווה לזה של מעשים בפועל (Rachman & Shafran, 1999). ישנם הטוענים כי שני סוגים אלו של TAF נובעים ממקורות שונים. בעוד TAF מוסריות מיוחס למסרים ולקחים דתיים באשר לחשיבות טוהר המחשבה, TAF סבירות מיוחס לחוויות בעברו של האדם בו הוא חש כי מחשבותיו תרמו להתרחשות קטסטרופלית (Cougle et al., 2013; Salkovskis et al., 1999).
שני הסוגים של TAF נמצאו קשורים ל-OCD (Shafran et al., 1996; ראה סקירה אצל Amiri, 2017; Shafran & Rachman, 2004). לצד זאת, הוצע כי ל-TAF מוסרי ישנו תפקיד משמעותי וייחודי ב-SC, מעבר ל-OCD באופן כללי (Miller & Hedges, 2008; Siev et al., 2010). אולם, זיו ועמיתיו (2010) מצאו כי TAF מוסרי גבוה בקרב נוצרים מאשר ביהודים. בנוסף, הם מצאו כי בקרב נוצרים TAF מוסרי קשור עם רמת דתיות אך לא עם OCD, בעוד אצל יהודים ההיפך הוא הנכון- TAF מוסרי אינו קשור עם דתיות, אך קשור עם OCD. עורכי המחקר הציעו כי TAF מוסרי מהווה סממן של פתולוגיה רק כאשר אמונה זו אינה נורמטיבית מבחינה תרבותית (לדוגמה כתוצאה של מסרים דתיים). כך, בקרב נוצרים TAF מוסרי קשור ללמידה דתית ולכן אינו קשור עם פתולוגיה. בקרב יהודים לעומת זאת TAF מוסרי אינו קשור ללמידה דתית ולכן קשור עם פתולוגיה. בדומה לכך, זיו ועמיתיו (2017) מצאו כי TAF סבירות אינו קשור באופן ייחודי עם SC, בעוד TAF מוסרי קשור עם SC. וכן כי הקשר האחרון ממותן על ידי השתייכות דתית באופן שהקשר חזק יותר אצל יהודים מאשר אצל מוסלמים (אם כי הממצא האחרון אינו מובהק סטטיסטית;Siev et al., 2017). גם כאן, החוקרים הציעו כי TAF מוסרי תואם יותר את הנורמות הדתיות של מוסלמים לעומת יהודים, ולכן נמצא בקשר נמוך יותר עם פתולוגיה.
על אף האמור לעיל, תפקיד התיווך של ההשתייכות הדתית בקשר שבין TAF מוסרי ו-SC נשאר לא ברור דיו. זאת מכיוון שהמחקר של זיו ועמיתיו (2010) בחן את תפקיד ההשתייכות הדתית רק בקשר שבין TAF מוסרי ו-OCD, אך לא SC, ואילו המחקר של זיו ועמיתיו (2017) התבצע על מדגם קטן שלא הניב תוצאות מובהקות מבחינה סטטיסטית. בנוסף, מחקרים אלו, בדומה למרבית המחקרים בתחום זה, נערכו באוכלוסיות הטרוגניות מבחינת רמת דתיות המשתתפים, כאשר רוב המשתתפים לא היו מאוד דתיים. כך, מחקרים אלו אינם מייצגים את האוכלוסייה הדתית-אדוקה.
מחשבה על חטא, או מחשבה של חטא?
SC מתאפיין כאמור בפחד אובססיבי בנוגע לחשיבה או התנהגות לא-מוסרית (Buchholz et al., 2019). כך, נראה כי חשוב להבחין בין אובססיות אודות מחשבות או דימויים של חטא (למשל, דימויים מיניים), לעומת כאלו הנוגעות לביצוע מעשי חטא (לדוגמה, תפילה ללא ניקיון פיזי). כפי שכבר צוין, קיים הבדל בין הדתות בנוגע לשכיחות היחסית של כל אחד מסוגים אלו (לדוגמה, Greenberg & Huppert, 2010). ההבחנה האמורה דומה להבחנה שהובאה בתחילת המאמר הנוכחי בין אובססיות אוטוגניות לאובססיות תגובתיות (Lee & Kwon, 2003). נראה כי אובססיות אודות מחשבת חטא הינן לרוב אוטוגניות בטבען - מחשבת 'כפירה' או דימוי מיני הצצים כמו 'משום מקום', בעוד אובססיות בנוגע להתנהגות דתית הינן בדרך כלל תגובתיות (בעקבות העיסוק במצווה הדתית - תפילה וכדו').
היה נראה לנו אפוא סביר לשער, כי אובססיות אודות חטא במחשבה יהיו קשורות יותר עם TAF מוסרי מאשר עם TAF סבירות, מכיוון שאינן עוסקות בהתממשות המחשבה (למשל- אקט מיני בפועל), אלא בעצם קיום המחשבה או הדימוי ובמשקלם המוסרי. בניגוד לכך, סביר להניח כי אובססיות אודות מעשה חטא קשורות יותר עם TAF סבירות מאשר עם TAF מוסרי, מכיוון שהן נוגעות להתממשות המחשבה האובססיבית בפועל (למשל, תפילה ללא נטילת ידיים) ולא למשקלה המוסרי של המחשבה עצמה.
מיזוג מחשבה-פעולה, או מחשבה לא מוסרית?
סוגיה נוספת שניתנה לה תשומת לב במחקר הנוכחי היא המושג עצמו של TAF מוסריות. כפי שנאמר לעיל, הגדרת TAF מוסרי נוגעת להקבלה המוסרית של מחשבות ומעשים. אולם, נראה כי ישנה אמונה בסיסית יותר שלא קיבלה תשומת לב מספקת בספרות; האמונה בדבר האיסור או ה'רוע' של מחשבה מסוימת, ללא תלות בהקבלה של המחשבה למעשה. מאמר מסוים אף כינה את TAF מוסרי כ”להאמין שמחשבות חודרניות יכולות להיות לא-מוסריות“ (Valentiner & Smith, 2008), על אף ש-TAF בהגדרתו מתייחס אך ורק להקבלה שבין המחשבה למעשה. ביהדות לדוגמה, על אף שאין אמונה רווחת כי מחשבות הינן שוות משקל למעשים ולמרות שהדגש הדתי הוא בעיקר על מעשים, ישנם ציוויים ואיסורים לא מעטים הנוגעים לתכנים מנטליים דוגמת אמונות, מחשבות ורגשות (לדוגמה, מצוות אמונה בבורא עולם או האיסור לחמוד רכוש של הזולת; ראה Cohen & Rozin, 2001).
המחקר הנוכחי
מטרות ושאלות המחקר
ראשית, כפי שצוין לעיל, אין ממצאים ברורים עד כה בנוגע לתפקיד הממתן של ההשתייכות הדתית בקשר שבין TAF מוסרי ו-SC. כך, מטרה אחת של המחקר הנוכחי הייתה לבחון את תפקיד המיתון של השתייכות דתית בקשר האמור, תוך בחינת הקשר בקרב יהודים, מוסלמים ונוצרים. שנית, התמקדנו בהבחנה בין סימפטומים של SC הממוקדים במחשבת חטא ובין סימפטומים הממוקדים במעשה חטא. שלישית, ערכנו הבחנה בין האמונה בדבר השוויון המוסרי של מחשבות ומעשים, לבין האמונה על איסור הנוגע למחשבות כשלעצמן. לבסוף, רצינו לבדוק את הטענות האמורות בקרב אוכלוסיות דתיות/אדוקות הומוגניות יחסית.
בהתבסס על האמור, שיערנו כי: א) להשתייכות הדתית יהיה תפקיד ממתן בקשר שבין TAF מוסרי ו-SC, באופן שהקשר יהיה הגבוה ביותר אצל יהודים, נמוך יותר אצל מוסלמים, והנמוך ביותר אצל נוצרים; ב) יימצאו שתי קטגוריות של סימפטומים של SC: אובססיות אודות מחשבות חטא, ואובססיות אודות מעשה חטא; ג) אובססיות אודות מחשבת חטא יהיו קשורות עם TAF מוסרי יותר מאשר עם TAF סבירות, בעוד באובססיות אודות מעשה חטא יימצא דפוס הפוך; ד) הקשר שבין TAF מוסרי ו-SC יהיה מתווך באמצעות האמונה באיסור דתי על המחשבה כשלעצמה.
שיטה
המחקר נערך עם 409 משתתפים מאוכלוסייה נורמלית לא-קלינית. מתוכם 146 יהודים (83 גברים ו-63 נשים), 167 מוסלמים (69 גברים ו-98 נשים) ו-96 נוצרים (47 גברים ו-49 נשים). כלל המשתתפים הגדירו את עצמם כדתיים/אדוקים. במדגם היהודי- חרדים, במדגם המוסלמי- דתיים או דתיים מאוד, ובמדגם הנוצרי- פונדמנטליסטים, אוונגליסטים ו/או נוצרים אדוקים. היהודים והמוסלמים גויסו בישראל, בעוד הנוצרים בארה"ב. גיוס כל המשתתפים וההשתתפות במחקר היו באמצעים אינטרנטיים.
מדידת משתני המחקר התבצעה באמצעות שאלונים לדיווח עצמי הנחשבים לתקפים ואשר נעשה בהם שימוש מחקרי בעבר. השאלונים תורגמו מאנגלית לעברית ולערבית (תרגום הלוך-חזור, באמצעות בעלי שליטה בשפה האנגלית ובשפת היעד). מתוך השאלונים חשוב לציין את הבאים: א) The Penn Inventory of Scrupulosity-PIOS (Abramowitz et al., 2002) למדידת SC; ב) The Jewish Inventory of Scrupulosity-JIOS אשר פותח לראשונה על ידי פנר-טסלר (2009) והורחב על ידי דנציגר והפרט (2014) לצורך מדידת SC באוכלוסייה היהודית. בנוסף, נעשה שימוש בשאלון Thought/Action Badness Scale שפותח לצורך המחקר הנוכחי, בו משתתפים דירגו את מידת הרוע שהם מייחסים לחשיבה או ביצוע של עבירות מסוימות, בשאלונים נפרדים לחשיבה ולביצוע - בגירסה הנוצרית, משתתפים נשאלו על עבודת אלילים, מיניות אסורה ורציחה. בגירסה היהודית נוספו פריטים לגבי חילול שבת ואכילת חזיר, ובגירסה המוסלמית נוספו פריטים לגבי שבירת צום ברמדאן ללא סיבה ואכילת חזיר.
ממצאים
א) בהתאם להשערות המחקר ולממצאים קודמים מצאנו כי נוצרים גבוהים במובהק מיהודים ב-TAF מוסרי, בעוד מוסלמים ממוקמים באמצע, ללא פער מובהק בינם לכל אחת מהקבוצות האחרות; ב) בניגוד למחקרים קודמים שדיווחו כי רמת דתיות הייתה במתאם עם TAF מוסרי רק אצל נוצרים ולא אצל יהודים, במחקר הנוכחי מצאנו כי רמת הדתיות הייתה קשורה עם TAF מוסרי ללא תלות בהשתייכות הדתית; ג) בניגוד להשערת המחקר ולממצאי מחקרים קודמים, מצאנו קשר חיובי בין TAF מוסרי ל-SC ללא תלות בהשתייכות הדתית כלומר, לא מצאנו אפקט ממתן להשתייכות הדתית על הקשר שבין TAF מוסרי ו-SC. לצד זאת, לא נמצא גם מתאם בין רמת דתיות לבין OCD או SC ; ד) ללא תלות בהשתייכות הדתית, OCD נמצא קשור אך ורק עם TAF סבירות ולא עם TAF מוסרי, בעוד SC נמצא קשור רק עם TAF מוסרי ולא עם TAF סבירות; ה) כפי ש-SC נמדד בשאלון PIOS, המתאם בין סימפטומים ממוקדי מחשבות לבין אלו הממוקדים במעשים היה גבוה מאוד בכל המדגמים. אולם, בשאלון JIOS בו עשינו שימוש במדגם היהודי, המתאם היה נמוך בהרבה. ממצאים אלו מצביעים לכאורה על כך שרק ה-JIOS ולא ה-PIOS מבחין באופן משמעותי בין שני תתי-סוגים אלו של סימפטומים של SC בקרב יהודים; ו) בניגוד להשערת המחקר מצאנו כי בקרב מוסלמים ונוצרים שני סוגי הסימפטומים היו קשורים רק ל-TAF מוסרי ולא לסבירות, ואילו בקרב יהודים הסימפטומים ממוקדי ההתנהגות היו קשורים גם ל-TAF סבירות (גם כפי שנמדד ב-PIOS); ז) לא מצאנו אפקט מתווך לאמונה ברוע של מחשבות בקשר שבין TAF מוסרי ו-SC ואף לא נמצא כל מתאם בין האמונה ברוע של מחשבות לבין SC. כך הופרכה לחלוטין ההשערה כי המתאם בין TAF מוסרי ו-SC יוסבר באמצעות האמונה כי מחשבות מסוימות הינן רעות או לא-מוסריות.
במילים אחרות, TAF מוסרי אכן קשור עם השתייכות הדתית, באופן שנוצרים גבוהים ב-TAF מוסרי ויהודים נמוכים. אולם, ללא תלות בהשתייכות הדתית, בתוך כל אחת מקבוצות הדתיות TAF מוסרי קשור באופן חיובי עם רמת הדתיות מצד אחד ועם SC מצד שני, אם כי דתיות אינה קשורה עם SC. בנוסף, OCD קשור רק עם TAF סבירות, בעוד SC קשור רק TAF מוסרי. כמו כן, רק בקרב יהודים ישנה הבחנה בין סימפטומים ממוקדי מחשבה לממוקדי התנהגות ב-SC, הבחנה אשר נמצאה בעיקר בשאלון JIOS הייעודי לאוכלוסייה זו. יתר על כן, בעוד בקרב מוסלמים ונוצרים SC על כל סוגיו קשור רק עם TAF מוסרי, בקרב יהודים סימפטומים ממוקדי התנהגות קשורים גם TAF סבירות. לבסוף, SC קשור רק עם האמונה בשוויון בין מחשבות למעשים מבחינת משקלן המוסרי, ולא עם האמונה באיסור הדתי של המחשבה כשלעצמה.
דיון והשלכות קליניות
השתייכות דתית, TAF מוסרי ו-SC
כאמור, במחקר הנוכחי מצאנו כי האמונה בדבר השוויון המוסרי של מחשבות ומעשים (TAF מוסרי) קשורה במידה רבה להשתייכותו הדתית של הפרט. בפרט, נוצרים נוטים לייחס למחשבות משקל מוסרי דומה לזה של מעשים, בעוד מוסלמים מייחסים למחשבות משקל מוסרי נמוך יותר, ויהודים אף פחות. ממצא זה תואם את השערות המחקר ואת הספרות המראה כי הדת הנוצרית מדגישה בעיקר את חשיבות הטוהר המחשבתי, לעומת הדת המוסלמית הנותנת דגש על התנהגות והדת היהודית המדגישה את ההתנהגות אף יותר.
כמו כן, מצאנו מעבר לדתות השונות כי ככל שזהותו של הפרט דתית יותר, כך הוא נוטה יותר לייחס למחשבותיו משקל מוסרי דומה לשל התנהגותו (TAF מוסרי). ממצא זה עומד לכאורה בניגוד עם דיווחים ממחקרים קודמים שמצאו כי TAF מוסרי קשור לרמת הדתיות של הפרט רק בקרב נוצרים ולא בקרב יהודים (Siev et al., 2010). אולם, יתכן כי השוני מוסבר בהבדל באופי המדגמים מבחינת רמת דתיות. בעוד המחקרים הקודמים עשו שימוש במדגם יהודי הטרוגני ולא מאוד דתי, המדגם היהודי במחקר הנוכחי כלל רק יהודים מאוד דתיים (חרדים). כך, יתכן כי באוכלוסייה יהודית לא-מאוד דתית, השונות הקיימת ברמת הדתיות אינה במתאם עם TAF מוסרי, בעוד באוכלוסייה דתית (או לפחות דתית מאוד) קיים מתאם שכזה. יתכן אפוא כי הדתיות הבסיסית המצויה בקרב יהודים לא-דתיים אינה קשורה לייחוס ערכים מוסריים למחשבות, בעוד הדתיות המפותחת יותר והמצויה בקרב יהודים דתיים אכן מייחסת משמעות מוסרית למחשבות.
בהמשך לכך, מצאנו כאמור כי TAF מוסרי נמצא במתאם עם SC מעבר לדתות השונות, גם זאת בניגוד למחקרים קודמים שמצאו כי קשר זה מתקיים רק בקרב יהודים ולא בקרב נוצרים (Siev et al., 2010). שוב יתכן כי ההבדל בממצאים נעוץ בשוני בהרכב המדגמים; בעוד במחקר של זיו ועמיתיו (2010) עשו שימוש במדגם הטרוגני מבחינת רמת דתיות, משתתפי המחקר הנוכחי היו כולם דתיים או דתיים מאוד. יתכן אפוא כי בקרב נוצרים השונות ב-TAF מוסרי הקשורה עם השונות הגסה ברמת הדתיות (כלומר, הזדהות כאדם דתי/לא דתי) אכן לא בהכרח קשורה עם OCD או SC. לעומת זאת, בתוך קבוצה דתית נתונה, השונות הבינאישית ב-TAF מוסרי בתוך הקבוצה אכן קשורה עם OCD או SC. נראה אפוא כי קיימת רמה בסיסית של TAF אשר אכן קשורה עם הרמה הדתית הבסיסית/קבוצתית אליה משתייך הפרט, כאשר רמה זו והשונות בה אינם קשורים כלל עם פתולוגיה. אולם יחד עם זאת קיימת שונות בינאישית ב-TAF מוסרי בתוך קבוצה דתית נתונה, אשר היא אכן קשורה עם פתולוגיה (כדוגמת OCD או SC). חשוב לציין בהקשר זה כי במחקר הנוכחי לא מצאנו כל מתאם בין רמת דתיות לבין OCD או אף SC.
בהמשך לאמור לעיל, ממצאי המחקר הנוכחי הראו באופן חד משמעי כי האמונה הדתית בדבר האיסור או מידת הרוע של מחשבות כשלעצמן (ללא תלות בהשוואה המוסרית שלהן למעשים) אינו קשור כלל עם פסיכופתולוגיה, ואף אינו מתווך את הקשר שבין TAF מוסרי ל-OCD או SC. כלומר, רק ההשוואה או המיזוג (Fusion) בין מחשבות למעשים הוא הקשור לפתולוגיה, ולא ייחוס הערך המוסרי כשלעצמו. בספרות הוצעו הסברים שונים לקשר שבין TAF מוסרי לבין SC. בפרט, הוצע כי TAF מוסרי הינו ביטוי מסוים של תחושות אחריות ואשמה מופרזים, אשר בתורם מעניקים משמעות יתרה למחשבות חודרניות, וכך מובילות לניסיונות מוגברים לנטרל (to neutralize) מחשבות אלו, לדוגמה על ידי ניסיון לגרש/להדחיק/לבטל אותם מהתודעה (Rachman & Shafran, 1999). ניסיונות נטרול והדחקה אלו מובילים בתורם להופעה תדירה יותר של המחשבות החודרניות ולמצוקה גבוהה יותר הקשורה עימם, וכך עלולים להוביל לניסיונות נטרול התנהגותיות-קומפולסיות (Berle & Starcevic, 2005; Rachman & Shafran, 1999).
בהקשר זה, ממצאי המחקר הנוכחי מציעים כי אחריות ואשמה מופרזים או הדחקת מחשבות אינם קשורים לאמונה "קוגניטיבית“" טהורה בדבר המשקל המוסרי או החשיבות של מחשבות, כמו למשל אמונות הנעוצות באמונה וסביבת גדילה דתית. במקום זאת, נראה כי TAF מוסרי אינו קשור כשלעצמו לפתולוגיה, אלא הוא מהווה ביטוי לגורמים רגשיים או תכונות אישיות עמוקות יותר כמו תחושות אחריות ואשמה מופרזים אשר בתורם תורמים להיווצרות ההפרעה. מלבד אחריות מופרזת ישנם ”גורמי עומק“ נוספים אשר יכולים לבוא לידי ביטוי ב-TAF. כך למשל נראה כי TAF קשור באופן הדוק עם חשיבה מאגית (ראה סקירה אצל ברל וסטרסביק, 2005). בהקשר זה, מעניין לציין כי בקרב מטופלים הסובלים מ-SC נמצאה יותר חשיבה מאגית מאשר זו הנמצאת ב-OCD כללי (Greenberg & Huppert, 2010; Miller & Hedges, 2008; Tolin et al., 2001). בכל מקרה, הטענה בדבר גורמים נפשיים עמוקים יותר עומדת בניגוד להצעתם של סלקובסקיס ועמיתיו (1999) כי TAF מוסרי, הקשור עם פתולוגיה כגון SC, נעוץ בלמידה דתית אודות החשיבות של חיי תודעה טהורים. ממצאי המחקר הנוכחי מצביעים אפוא על כך שאמנם קיימת השפעה דתית על TAF מוסרי, אולם לא באופן שמקדם פתולוגיה. הפתולוגיה קשורה במקום זאת אל אותו מופע של TAF מוסרי הנובע מגורמים נפשיים פתולוגיים כמו אשמה ואחריות מופרזת או חשיבה מאגית.
מעניין לציין כי התפתחות המושג TAF ותיאור הקשר שלו עם OCD ו-SC באים במקור מהאסכולה הפסיכואנליטית, שם TAF אכן נתפס כמבטא הדגשת יתר כללית של מחשבות, או כאופנות מסוימת של חשיבה מאגית (Kempke & Luyten, 2007). למעשה, פרויד (1909) היה הראשון שתיאר את התפקיד הקריטי של חשיבה מאגית בנוירוזה האובססיבית, או OCD כפי שההפרעה מכונה כיום. בנוסף, הוא תיאר בפירוט את מנגנוני ההגנה המרכזיים אשר נעשה בהם שימוש בהפרעה זו, הכוללים את מנגנון הבידוד-הפרדה של רגשות ממחשבות. הפרדה זו בתורה מובילה להזנחה של תחומי הרגש ולהדגשת יתר של חשיבה ומחשבות (Fenichel, 1946). פרנצי (1913) התייחס אף הוא לחשיבה המאגית של מטופלים אובססיביים, והדגיש את הפן האומניפוטנטי של חשיבה זו, המהווה לדעתו ביטוי של רגרסיה לשלבים מוקדמים בהתפתחות החשיבה הריאלית.
הטענות האמורות מטילות ספק ביעילותן של הצעות לטיפול באמצעות פסיכואדוקציה וניסויים התנהגותיים הממוקדים בהפחתת הערך המוסרי המיוחס למחשבות (ראה למשל Marino-Carper et al., 2010). כאמור, אמונות קוגניטיביות הנעוצים בלמידה דתית, אינן קשורות כלל עם פסיכופתולוגיה, כך שאין סיבה לחשוב שהתערבות באמונות אלו תתרום להפחתת הפתולוגיה. במקום זאת, הגורמים הנקשרים עם הפתולוגיה הינם לכאורה בעלי אופי רגשי בסיסי יותר הנוגע לאשמה מופרזת ואף חשיבה מאגית, באופן שכפי הנראה אינו ספציפי ל-TAF. בכל מקרה, ניסיון להתערב או לשנות את אמונותיו הדתיות של הפרט לא יתרום מבחינה קלינית ואף להיפך (Huppert & Siev, 2010). הפתולוגיה קשורה לגורמים אינדיבידואליים מעבר לנורמות הדתיות, אליהם יש להתייחס בניסיון לטפל בהפרעה. טענה זו מצביעה על הצורך של המטפל להיות מודע היטב לנורמות ולאמונות הדתיות של המטופל, כך שהוא יוכל להבחין בין האמונות של המטופל שהינן מקובלות בסביבתו התרבותית והדתית, לבין אלו שהינם ייחודיים לו וקשורים עם ההפרעה שלו.
מחברים אחרים כבר הצביעו על הצורך בהיכרות המעמיקה של המטפל עם מצוות הדת, אורח החיים והנורמות הדתיות/חברתיות של המטופל (Huppert & Siev, 2010). מחברים אלו התייחסו בין היתר לשאלת האבחנה: מתי מדובר בהפרעה פסיכולוגית ומתי זוהי תמונה של שמירה אדוקה של מצוות הדת. גרינברג, ויצטום ופיזנטה (1987) הציעו כי הנתונים המסייעים לאבחנה זו הינם רמת החריגות של הפרט מהמקובל בסביבתו, מידת הפגיעה בחיי המשפחה והעבודה שלו ואף בקיום שאר מצוות הדת, והאופן בו אדיקותו היא בעלת מיקוד צר או ייחודי. הפרט וזיו מציינים כי כמובן היכרות מעמיקה עם אורח החיים הדתי של הקהילה אליה משתייך המטופל, מקלה על המטפל לענות על השאלות האמורות. יתרה מכך, מטפל בעל היכרות כזו ייטיב אף לשאול את המטופל את השאלות הנכונות לגבי אופי ההפרעה שלו, באופן שהמטופל יחווה את המטפל כבעל ידע והתחשבות ולא כגורם המאיים על זהותו הדתית.
המחקר הנוכחי מוסיף ומחזק אפוא המלצות אלו, כאשר ההיכרות המעמיקה עם הנורמות הדתיות של המטופל תסייע למטפל לא רק באבחנה הנוגעת להיבטים ההתנהגותיים-סימפטומטיים של המטופל, אלא אף בהיבטים הקוגניטיביים והרגשיים שלו. היכרות זו מאפשרת לקלינאי להבחין אלו מאמונותיו ועמדותיו של המטופל הן נורמליות להקשר הדתי/חברתי שלו, דוגמת האמונה באיסורים הנוגעים למחשבות, ואינן קשורות עם הפתולוגיה, ואלו הן אינדיבידואליות באופן פתולוגי, דוגמת אשמה מופרזת או חשיבה מאגית הבאים לידי ביטוי ב-TAF מוסרי.
ההבחנה בין OCD ו-SC בדתות השונות
מעבר לדתות השונות, מצאנו כי באופן כללי OCD קשור רק עם האמונה כי קיומה של מחשבה מגדיל את הסבירות להתממשותה בפועל (TAF סבירות) ולא עם האמונה בשוויון בין מחשבות ומעשים מבחינת ערכן המוסרי (TAF מוסרי), בעוד ההיפך הוא הנכון בכל הנוגע ל-SC. כלומר, סימפטומים אובססיביים הנוגעים לתחומים לא-דתיים קשורים לדאגה אודות התממשות המחשבה בפועל, בעוד סימפטומים הבאים לידי ביטוי בתחומי הדת קשורים רק לדאגה אודות משקלה המוסרי המוחשי של המחשבה. ממצא זה מפתיע למדי והוא תומך לכאורה בעמדה הרואה ב-SC לא ביטוי גרידא של OCD 'רגיל' באזורים דתיים, אלא תת-סוג ייחודי של OCD (Miller & Hedges, 2008). כלומר, בעוד ב-OCD הדאגה של האדם היא לגבי ההשלכות הממשיות של מחשבותיו, ב-SC דאגתו היא לגבי המשמעות המוסרית של מחשבותיו.
בנוסף, במחקר הנוכחי מצאנו כי בקרב מוסלמים ונוצרים אין הבחנה בין סימפטומים של SC הנוגעים להתנהגות דתית, לבין סימפטומים הנוגעים למחשבות או לדרישות הדתיות לגבי חיי הנפש. שני הסוגים אינם מובחנים סטטיסטית זה מזה, וקשורים שניהם אך ורק ל-TAF מוסרי ולא ל-TAF סבירות. בקרב יהודים לעומת זאת, מצאנו כי ישנה הבחנה סטטיסטית בין שני סוגי הסימפטומים, וכן כי הסוג הממוקד בהתנהגות קשור גם ל-TAF סבירות. משמעות הדבר היא כי בקרב יהודים ישנה הבחנה פסיכולוגית בין ההתנהגות הדתית לבין חיי הנפש הדתיים מבחינת הפנומנולוגיה האובססיבית. יתר על כן, נראה שבקרב יהודים סימפטומים אובססיביים הנוגעים להתנהגות הדתית הם בעלי אופי של OCD. כלומר, בעוד בנוגע לחיי הדת המנטליים דאגתו של האדם האובססיבי היא לגבי המשקל המוסרי של מחשבותיו והדימויים המנטליים שלו, בנוגע לקיום המצוות המעשיות דאגתו היא כי מחשבותיו יתממשו בפועל באי-קיום דרישות הדת. נראה אפוא שבהתאם לדת היהודית הנותנת דגש על התנהגות מעבר לחיי נפש (Greenberg & Huppert, 2010; Huppert et al., 2007; Huppert & Siev, 2010), בקרב יהודים אכן ישנם שני תתי-סוגים של סימפטומים ב-SC: ממוקדי מחשבות וממוקדי התנהגות. לעומת זאת, בדתות המדגישות בעיקר את חיי הנפש כמו הנצרות ואף האסלאם, חלוקה זו אינה מתקיימת. יתכן אף כי כאשר מוסלמים ונוצרים נשאלים לגבי 'התנהגות' לא מוסרית, הם מפרשים זאת כהתייחסות אל התנהגות מנטלית ולא מעשית.
כך, נראה כי בהתאם לתורה הדתית המוסלמית והנוצרית המשימה דגש משמעותי על חיי נפש והתנהגות מנטלית, סימפטומים אובססיביים הבאים לידי ביטוי בתחום הדתי מובחנים במהותם מסימפטומים 'רגילים', מעצם היותם ממוקדים באזורים מנטליים. סימפטומים אלו לא יהיו אפוא קשורים באמונה של הפרט אודות סיכויי ההגשמה העצמית של המחשבות, אלא באמונה אודות המשקל המוסרי המיוחס למחשבותיו - כאילו היו הן מעשים. בקרב אוכלוסיות אלו, אמונות אודות התגשמותן של מחשבות ואובססיות הקשורות עם מחשבות אלו, יבואו אפוא לידי ביטוי רק באזורים ההתנהגותיים, אשר לרוב אינם קשורים עם חיי הדת. בקרב יהודים לעומת זאת, גם בתחומים הדתיים ישנם אזורים התנהגותיים הדומים מבחינה פסיכולוגית לאזורי ההתנהגות הלא-דתיים. כך, לצד אובססיות הקשורות בייחוס משקל מוסרי כבד למחשבות - אובססיות אשר באות לידי ביטוי באזורים המנטליים של החיים הדתיים - קיימות גם אובססיות הקשורות בייחוס כוח התגשמות למחשבות, ואשר באות לידי ביטוי באזורים ההתנהגותיים של חיי הדת. במילים אחרות, בקרב מוסלמים ונוצרים OCD בא לידי ביטוי בעיקר באזורי החיים הלא-דתיים, בעוד SC לבדו בא לידי ביטוי בחיי הדת. אצל יהודים לעומת זאת, שתי התופעות הקליניות באות לידי ביטוי באזורי החיים הדתיים: SC בעיקר בתחום המצוות או האיסורים המנטליים, ו-OCD בעיקר בתחום המצוות והאיסורים ההתנהגותיים. נראה אם כן כי ההתייחסות אל SC כאל ביטוי מסוים של OCD בתחומי החיים הדתיים ולא כהפרעה ייחודית (Greenberg & Huppert, 2010) תקפה בייחוד לגבי סימפטומים ממוקדי התנהגות בקרב יהודים.
בהקשר זה חשוב לציין כי ממצאי המחקר הנוכחי מצביעים על כך שגם בקרב יהודים שאלון ה-JIOS מבחין בין שני תתי-סוגי הסימפטומים של SC הרבה יותר טוב מאשר שאלון ה-PIOS. ממצא זה מהווה תמיכה משמעותית ביחס לטענה כי PIOS אינו מצליח למצות את ההופעה של SC כפי שהיא באה לידי ביטוי בקרב יהודים (Buchholz et al., 2019; Greenberg & Huppert, 2010) ובהתאם לכך מצביע על הצורך לעשות שימוש בשאלון JIOS בהערכת SC בקרב יהודים דתיים (דנציגר והפרט, 2014). יתכן אפוא כי הממצא של בוכהולץ ועמיתיו (2019) בדבר השכיחות הגבוהה יותר של SC בקרב נוצרים ביחס ליהודים, אינה משקפת הבדל בשכיחות ההפרעה, אלא את דפוס הסימפטומים השונה ואת הרגישות הגבוהה יותר של ה-PIOS למופע הנוצרי ביחס למופע היהודי.
נדמה כי הממצאים האחרונים מעמיקים יותר את ההמלצה על היכרות מעמיקה של המטפל עם הנורמות התרבותיות והדתיות אליהן משתייך המטופל. כאמור, נראה כי הפרעות אשר על פני השטח נראות דומות, עלולות להיות שונות זו מזו במנגנונים הנפשיים המעורבים בהם. כך, הכותרת הכללית של 'צדקנות-יתר' (SC) מקבלת משמעות שונה בקבוצות תרבותיות/דתיות שונות. בפרט, בקרב דתות המדגישות בעיקר היבטים הנוגעים לחיי הנפש ולהתנהגות מנטלית, כמו נצרות ואף איסלאם, 'צדקנות-יתר' תהיה גם היא בעלת אופי מנטלי, ותהיה קשורה בעיקר בחוסר מובחנות בין מחשבות למעשים מבחינת משקלן המוסרי. בקרב יהודים לעומת זאת, לצד הביטוי האמור, תיתכן גם הופעה של OCD 'רגיל' בתחום המעשה הדתי, הפרעה שקשורה בעיקר בחוסר מובחנות בנוגע ליכולת המימוש העצמי של מחשבות במציאות. הבחנה מסוג זה יכולה וצריכה להיעשות רק מתוך היכרות מעמיקה עם הדקויות המצויות בתורה הדתית של המטופל.
מגבלות המחקר הנוכחי
למחקר הנוכחי מגבלות מסוימות. ראשית, המחקר נערך בשלושה מדגמים שונים, הנבדלים זה מזה לא רק בהשתייכות הדתית, אלא גם בתרבות (יהודים-ישראליים, ערבים ישראליים/פלסטינאים, ונוצרים פונדמנטליסטים אמריקאיים) ובשפה (עברית, ערבית ואנגלית). כך, לא ניתן לייחס את הדפוסים שנמצאו במחקר הנוכחי אך ורק למשתנה הדת כשלעצמו, אלא להבדלים התרבותיים הנרחבים יותר. עם זאת, חשוב לציין כי דת ותרבות כרוכים בטבעם זה בזה ואינם ניתנים להפרדה (Beyers, 2017). כך, דיון על דת ללא התייחסות לתרבות הכרוכה עימה הינו 'מעבדתי' ובלתי מציאותי. לצד זאת, יש להדגיש היבט טכני מסויים של מערך המחקר הנוכחי; ניסחנו באופן מעט שונה פריטים בעלי טעינות מינית בשאלונים שיועדו למדגם היהודי-חרדי. זאת עקב השכיחות הרבה של סינוני אינטרנט קפדניים באוכלוסייה זו אשר חוסמים מילים עם משמעות מינית מובהקת. לדוגמה, במקום ”מחשבות מיניות“ שאלנו על ”מחשבות לא צנועות“ מתוך ההיכרות עם המשמעות המינית המיוחסת לביטויים אלו בקרב האוכלוסייה החרדית. מגבלה נוספת של המחקר הנוכחי הינה תוקף ההכללה המוגבל של ממצאי המחקר לאוכלוסייה דתית מאוד ונורמלית. הכללת ממצאי המחקר לאוכלוסיות דתיות פחות או לאוכלוסיות קליניות דורשת מחקרים נוספים.
הערות
- ישראל פרנקל, מ.א. בפסיכולוגיה קלינית
- דועאא טאהא, מ.א. בפסיכולוגיה קלינית חינוכית
- שניר ברזילי, מ.א. בפסיכולוגיה קלינית, האוניברסיטה העברית ירושלים
- פרופ' ידידיה זיו, המחלקה לפסיכולוגיה, מכללת סוורתמור, פנסילבניה ארה"ב
- פרופ' יונתן הפרט, המחלקה לפסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית ירושלים
מקורות
דנציגר, א. והפרט, י. (2014). שאלון JIOS למדידת התנהגות אובססיבית-קומפולסיבית דתית בקרב יהודים- שכלול השאלון ובחינת התכונות הפסיכומטריות שלו (עבודת גמר לשם קבלת תואר מוסמך). האוניברסיטה העברית, ירושלים.
פנר-טסלר, ר. (2009). פיתוח שאלון למדידת התנהגות אובססיבית-קומפולסיבית דתית בקרב יהודים (עבודת גמר לשם קבלת תואר מוסמך). האוניברסיטה העברית, ירושלים.
Abramowitz, J. S., Huppert, J. D., Cohen, A. B., Tolin, D. F., & Cahill, S. P. (2002). Religious obsessions and compulsions in a non-clinical sample: The Penn Inventory of Scrupulosity (PIOS). Behaviour Research and Therapy, 40(7), 825–838.
Amiri, F. (2017). The relationship between thought action fusion with obsessive compulsive dimensions and severity in adolescents. Indian Journal of Positive Psychology, 8(4), 531–534.
Berle, D., & Starcevic, V. (2005). Thought–action fusion: Review of the literature and future directions. Clinical psychology review, 25(3), 263-284.
Besiroglu, L., Karaca, S., & Keskin, I. (2014). Scrupulosity and obsessive compulsive disorder: The cognitive perspective in Islamic sources. Journal of Religion and Health, 53(1), 3-12.
Beyers, J. (2017). Religion and culture: Revisiting a close relative. HTS: Theological Studies, 73(1), 1-9.
Buchholz, J. L., Abramowitz, J. S., Riemann, B. C., Reuman, L., Blakey, S. M., Leonard, R. C., & Thompson, K. A. (2019). Scrupulosity, Religious Affiliation and Symptom Presentation in Obsessive Compulsive Disorder. Behavioural & Cognitive Psychotherapy, 47(4), 478–492.
Cohen, A. B., & Rozin, P. (2001). Religion and the morality of mentality. Journal of Personality and Social Psychology, 81(4), 697–710.
Cougle, J. R., Purdon, C., Fitch, K. E., & Hawkins, K. A. (2013). Clarifying relations between thought-action fusion, religiosity, and obsessive–compulsive symptoms through consideration of intent. Cognitive Therapy and Research, 37(2), 221–231.
Fenichel, O. (1946). The Psychoanalytic Theory of Neurosis. Routledge, New York.
Ferenczi, S. (1913). Stages in the development of the sense of reality. In: Sex in
Psychoanalysis. New York: Basic Books, pp. 213–239, 1950.
Freud, S. (1909). Notes upon a case of obsessional neurosis. Standard Edition, 10:155–318. London: Hogarth Press, 1955.
Greenberg, D., & Huppert, J. D. (2010). Scrupulosity: A unique subtype of obsessive-compulsive disorder. Current Psychiatry Reports, 12(4), 282–289.
Greenberg, D., Witzum, E., & Pisante, J. (1987). Scrupulosity: religious attitudes and clinical presentations. British Journal of Medical Psychology, 60, 29–37.
Grover, S., Dua, D., Chakrabarti, S., & Avasthi, A. (2018). Factor analysis of symptom dimensions (psychotic, affective and obsessive compulsive symptoms) in schizophrenia. Asian journal of psychiatry, 38, 72-77.
Horwitz, B., Littman, R., Greenberg, D., & Huppert, J. D. (2019). A qualitative analysis of contemporary ultra-orthodox rabbinical perspectives on scrupulosity. Mental Health, Religion & Culture, 22(1), 82–98.
Huppert, J. D., & Siev, J. (2010). Treating scrupulosity in religious individuals using cognitive-behavioral therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 17(4), 382–392.
Huppert, J. D., Siev, J., & Kushner, E. S. (2007). When religion and obsessive–compulsive disorder collide: Treating scrupulosity in ultra‐orthodox Jews. Journal of Clinical Psychology, 63(10), 925–941.
Kempke, S., & Luyten, P. (2007). Psychodynamic and cognitive–behavioral approaches of obsessive–compulsive disorder: Is it time to work through our ambivalence?. Bulletin of the Menninger Clinic, 71(4), 291-311.
Lee, H. J., & Kwon, S. M. (2003). Two different types of obsession: autogenous obsessions and reactive obsessions. Behaviour research and Therapy, 41(1), 11–29.
Marino-Carper, T., Negy, C., Burns, G., & Lunt, R. A. (2010). The effects of psychoeducation on thought-action fusion, thought suppression, and responsibility. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41(3), 289–296.
Miller, C. H., & Hedges, D. W. (2008). Scrupulosity disorder: An overview and introductory analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22(6), 1042–1058.
Rachman, S., & Shafran, R. (1999). Cognitive distortions: thought–action fusion. Clinical Psychology & Psychotherapy, 6(2), 80–85.
Rasmussen, J., Siev, J., Abramovitch, A., & Wilhelm, S. (2016). Scrupulosity and contamination OCD are not associated with deficits in response inhibition. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 50, 120–126.
Salkovskis, P., Shafran, R., Rachman, S., & Freeston, M. H. (1999). Multiple pathways to inflated responsibility beliefs in obsessional problems: Possible origins and implications for therapy and research. Behaviour Research and Therapy, 37(11), 1055–1072.
Shafran, R., & Rachman, S. (2004). Thought-action fusion: A review. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 35(2), 87–107.
Shafran, R., Thordarson, D. S., & Rachman, S. (1996). Thought-action fusion in obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 10(5), 379–391.
Siev, J., Chambless, D. L., & Huppert, J. D. (2010). Moral thought–action fusion and OCD symptoms: The moderating role of religious affiliation. Journal of Anxiety Disorders, 24(3), 309–312.
Siev, J., Huppert, J. D., & Zuckerman, S. E. (2017). Understanding and treating scrupulosity. The Wiley handbook of obsessive compulsive disorders, 1, 527-546.
Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Kozak, M. J., & Foa, E. B. (2001). Fixity of belief, perceptual aberration, and magical ideation in obsessive–compulsive disorder. Journal of anxiety disorders, 15(6), 501-510.
Valentiner, D. P., & Smith, S. A. (2008). Believing that intrusive thoughts can be immoral moderates the relationship between obsessions and compulsions for shame-prone individuals. Cognitive Therapy and Research, 32(5), 714–720.
Zhang, X., Liu, J., Cui, J., & Liu, C. (2013). Study of symptom dimensions and clinical characteristics in Chinese patients with OCD. Journal of Affective Disorders, 151(3), 868–874.
