שירותי הטיפול הפסיכולוגי ובריאות הנפש בישראל במלחמת חרבות ברזל
תמונת מצב והצעה לבנית מערך ארצי אחוד
דרור אורן1
חלק א'- שירותי הטיפול הפסיכולוגי ובריאות הנפש בישראל בעת מלחמת חרבות ברזל תמונת מצב
מלחמת חרבות ברזל העמידה את השירותים של בריאות הנפש ומערך הטיפול הפסיכולוגי בישראל בפני אתגר רחב ממדים. רובו עומד בתחילת הדרך מבחינת היכולת לתת מענים מתאימים באופן יעיל לחלקים הנדרשים בציבור בישראל.
בימים האחרונים התקיימה בוועדת הבריאות בכנסת ישיבה חשובה. הישיבה עסקה בנושא החשוב של 'מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון'. והתבססה על 'דוח כנסת ישראל בעריכת ד"ר רוני בלנק, אשר הוגש על ידי מרכז המחקר והידע של הכנסת עבור דיון ועדת הבריאות של הכנסת בתאריך 12/11/23.
ברצוני להתייחס לעיקרי הדברים והתרשמות שעולה אצלי מתמונת המצב, ציבורית ופרטית בשטח. אתייחס לטיפול פסיכולוגי ובריאות הנפש במובן הרחב שלהם.
במבוא לדוח שהוגש לוועדה שהתקיימה בתאריך 13/11/23 נכתב:
"ככלל מקובל על הקהילה המקצועית העוסקת בבריאות הנפש בישראל, כמו גם על משרד הבריאות, מקובל כי עוד טרם פרוץ המלחמה מערכת בריאות הנפש הציבורית בישראל הייתה במצב של חסר משמעותי, שהתבטא בין השאר בטענות חוזרות על חוסר תקציבי משמעותי, על מחסור בכוח אדם, על זמני המתנה ארוכים לטיפול פסיכותרפי או פסיכיאטרי ועל תשתיות ירודות בבתי החולים לבריאות הנפש, וזאת לצד חוסר מתמשך בנתונים שיאפשרו ללמוד על תפקוד המערכת"
ומיד לאחר מכן מוסבר כי
"לצד הסיוע הנפשי המוצע במערכת הציבורית, מפרוץ האירועים מוצעים שירותי סיוע נפשי גם על-ידי מגוון רחב של ארגוני חברה אזרחית ויחידים. התגייסותם המרשימה של ארגונים אלה אומנם מסייעת להגדיל את מעגל מקבלי השירות אך גם מעלה שאלות באשר לתכלול מערך הסיוע הנפשי ותפקודו בטווח הבינוני והארוך"
- פרסומת -
(כפי שציינתי במקומות האחרים, היעדר תכלול של גורמים משרדיים- רשותיים- חברה אזרחית עמותות ויחידים, הינה פספוס אדיר שהתקיים, מתקיים וחייב לעבור תהליך של שיפור ורה אורגניזציה ד.א.). עורכי הדוח מציינים כי התמונה שהם נותנים הינה חלקית... "נבהיר כי מדובר בתמונה חלקית בלבד שכן אין בידינו רשימה מלאה של ארגוני החברה האזרחית שעסקו בתחום... נוסף על כך כאמור חלק מהסיוע ניתן בידי יחידים ואין בידנו לעמוד על היקפו."
מהמסמך, לעניות דעתי, עולה בלבול לגבי השאלה מי ומה דרוש לאשת/איש מקצוע כדי לעשות התערבות עם אנשים במצוקה או בטראומה. כל פסיכולוג טיפולי וכל פסיכותרפיסטים/ות מוסמכים שעובדים עם הציבור הרחב עובדים עם מצוקות וטראומות. עבודה עם פוסט טראומה או הגשת עזרת פסיכולוגית נפשית בעת אסון המוני, הן הכשרות ספציפיות אבל הן אינם הדבר המרכזי הנדרש בישראל כעת. הנדרש הוא לטפל במגוון רחב של אנשים שיזדקקו לעזרה פסיכולוגית עקב חרדה, דיכאון, אבל, מצוקות שיקבלו גוון פסיכוסומטי, קשיים בזוגיות, קשיים בהורות, קשיים רגשיים חברתיים תפקודיים והתנהגותיים עם ילדים ועוד. לא כולם, לא רובם, אבל בוודאי יותר מבעבר. ישנו ויכוח אם יש מחסור (ראו חוות הדעת של איגוד הפסיכולוגים הקליניים) או שיש בעיה בתקציבים לפסיכולוגיה ציבורית ובמגזר הציבורי בכלל, וחלוקת משאבים יעילה. כך או אחרת הבעיה הארגונית זועקת לשמיים.
לגבי נושא ההתנדבות נכתב:
"ככלל, הארגונים ששוחחנו עמם מסרו לנו כי הם לא התקשו לגייס מתנדבים ... המתנדבים יכולים להתגייס לפרקי זמן קצרים ולא בהכרח למשמרות. עם זאת, חלק מהארגונים מסרו לנו כי הם צופים ירידה משמעותית בהיקף ההתנדבות בשבועות הקרובים....בשל חשיבותם של מוקדי הסיוע עולות כמה שאלות. ראשית, האם יש להסדיר את הפעילות במוקדי הסיוע או ליצור סטנדרטיזציה מינימלית של ההכשרות הנדרשות ממוקדי הסיוע שאליהם מפנה משרד הבריאות, ואם כן כיצד והאם המשרד פועל בעניין זה?"
האם משרד הבריאות צריך להתארגן לטפל בבעיה זאת? לדעתי זה לא עניין של משרד אחד. הרי ישנם מטפלים רבים שקשורים יותר למשרד החינוך (פסיכולוגים חינוכיים ומטפלים באמצעות הבעה הם רק חלק מהם) או למשרד לשירותים חברתיים/רווחה (עובדים סוציאליים ועוד). בחלק הבא אתייחס לנושא זה של מי התכלול דרוש. השונים.
אבחון והפניה – בדוח מצוין כי עולה שאלה כיצד רצוי לאזן בין הצורך לאייש את מוקדי הסיוע באנשי מקצועות הטיפול המתאימים כדי לפעול לאיתור מוקדם של אנשים בסיכון ולהפנותם לטיפול לבין הרצון להפנות כוח אדם מיומן זה למתן שירותים אחרים, כגון התערבויות בטווח הבינוני והארוך.
זו שאלה חשובה, שיש להתייחס אליה. לתפיסתי, יש צורך להבחין בין יחידות לאיתור הנזקקים התערבות וסוג ההתערבות הנדרשת, לבין הטיפול עצמו.
התנדבות ושאלת הרצף ארגונים שרואיינו לצורך הדוח מסרו כי הם נותנים או מעוניינים להעניק התערבויות קצרות מועד ביססו אותו על מתנדבים. עולה שאלה בהינתן וחלק מהארגונים מתבססים על שיעור גבוה של מתנדבים. בחומר הרקע לדוח הועלתה השאלה עד מתי יהיה אפשר להסתמך על המתנדבים לצורך מתן המענים וכיצד אי-היציבות שבהסתמכות על מתנדבים עלולה להשפיע על הרצף הטיפולי הניתן למטופלים.
ארחיב שאלה זאת, שאלת שימוש במתנדבים היא מורכבת. ברור שמערך זה אינו יכול להיות השדרה המרכזית אליה מתייחסים. דרוש מערך קבע והעסקה של אנשים באופן קבוע. גם בהינתן ההצעה העולה בימים אלו, להעביר טיפול לקופות החולים לשלושה חודשים, שוב עולה השאלה- מענה לשלושה חודשים אינו מענה של רצף טיפולי הולך עבור חלק ניכר מהטיפולים הפסיכולוגים לפחות הדרושים. מדוע בכלל לפנות לכיוון של אפשרות שהינה זמנית בהגדרתה?
נושא חשוב בדוח עוסק תקצוב המענה הנפשי. בדוח מצוין כי בתאריך הראשון בנובמבר פרסם משרד הבריאות 'טיוטת מבחן תמיכה לבריאות הנפש' ובו הגדלה משמעותית של התקצוב מתוך מטרה לקצר תורים בפניה לפסיכותרפיה. קופות החולים ציינו כי עליהם לתקצב יותר כדי להעלות שכר שעה בשירות הציבורי וכדי לשפר כוח אדם. משרד הבריאות ציין באופן מפורש כי "המשרד עסוק בשינוי מודל ההשתכרות של מטפלים במערכת הציבורית בכל דרך אפשרית, עם תיעדוף ברור לכוח אדם שכיר וקבוע בתוך המערכות הציבורית. על מנת לייצר שינוי משמעותי ועמוק בבריאות הנפש במדינת ישראל נדרשים היקפי משאבים דרמטיים" שם עמ' 19. איגוד הפסיכולוגים הקליניים מצביע על מצב בו קיימים מספיק מטפלים וכי אין בהכרח צורך להרחיב לאנשי מקצוע בעלי פחות הכשרה. אולם ישנו צורך לתעל את הכוחות באופן יעיל יותר (זלץ ודוידוביץ אפשטין).
ברצוני לציין, כי כפסיכולוג בעל מספר מומחיות (קלינית, חינוכית, הורים והורות) שעובד שנים רבות במערכת הפרטית והציבורית, ברור מעל הכול שכל המערכות הציבוריות צריכות לשפר משמעותית את שכר השעה, התנאים שהם מספקות ותפיסת ההעסקה שלהם, אם הם רוצות שכוח אדם איכותי לא ינדוד כל הזמן למגזר הפרטי.
בדוח מצוי בסיכום כי
"משרד הבריאות מסר לנו כי החל מה- 7 באוקטובר הוא מתכלל את אירוע החירום באמצעות חמ"ל משרד הבריאות ובאמצעות מכלול בריאות הנפש... המכלול כולל את בתי החולים לבריאות הנפש, מרפאות בריאות הנפש, קופות החולים, מרכזים ייעודיים לחירום וטראומה, ספקי שירותי ציבוריים ופרטיים ומערך בריאות הנפש בבתי החולים הכלליים. לא ברור מהו התכלול שמבצע המשרד, ונזכיר כי בידי משרד הבריאות אין כיום מידע על מספר מקבלי השירות בתחום בריאות הנפש מהגורמים השונים"
על הדרך הם מציינים כי
" ב- 28 בספטמבר 2023 פרסם משרד הרווחה והביטחון החברתי קול קורא להקמת מרכז חוסן לחברה הערבית שיכלול בין השאר גם טיפולים קליניים, כלומר מדובר בעוד גורם שיעסוק בהפעלת מרכזי חוסן שיעניקו טיפול נפשי"
כאשר פעילות מרכז זה תהיה בידי ועדה עליונה של המשרד לשוויון חברתי ושל משרד הרווחה. כיצד יהיה תכלול בין משרדי הולם?
לסיכום, קריאת הדוח מחדדת את הבלבול הקיים בשטח:
- חסר תכלול וגורם מתכלל שיודע את הנותנים, המחזיק מערך שליטה וניהול, בעל מטרות שיש לו סמכות ואחריות ליצירת טיפול מתאים ורציף.
- דרושה מערכת מאתרת את מי שזקוק לסיוע
- מערכת מבוססת אנשי מקצוע קבועים לתפעול, הנעזרת חלקית גם במתנדבים.
לשם כך דרושה עבודה רבה ברמת התפיסה, הארגון - מטה, התנאים -השכר תוך כדי הלימה בין הרכיבים השונים הארגון (פוקס, 1995).
נראה כי לשם יצירת יכולות אמיתיות שכאלה דרוש גוף בין משרדי. הנושא בפועל נוגע בעבודתם של מספר משרדי ממשלה, והדיון הנוכחי נערך במשרד הבריאות. על כך החלק הבא.
חלק ב'- טיפול פסיכולוגי ושירותי בריאות הנפש בישראל כעת והלאה – הצעה לבניית מערך מענים נפשי פסיכולוגי ארצי (מנ"א)
אחד התרחישים הקיימים בשנים האחרונות בישראל מתייחס להערכה האפשרית של מלחמה רב זירתית, הכוללת התקפת טילים כלל ארצית. במתקפה כזאת, לצד לחימה לאורך הגבולות, ניסיונות פיגוע וחדירות מחבלים במקביל, עשויים להיות אלפי ועשרות אלפי נפגעים ישירים מקרב האוכלוסייה האזרחית.
במקרים של התמודדות עם טראומה, כדוגמת פגיעה מנפילת טיל או חדירת מחבלים, אנחנו מדברים על שלוש רמות של התערבות: א. התערבות מיידית עם הנוכחים באירוע ((Psychological First Aid , ב. התערבות פסיכולוגית בימים הראשונים שעשויה להפחית סיכוי להתפתחות עתידית של פוסט טראומה, וג. טיפול פסיכולוגי של גורם טיפולי מוסמך שיסייע באופן רציף למי שיאותר בתוך מעגלי הפגיעה והפגיעות השונים (ראה הרצאה של עמותת אמפטיה 19/10/23). ההתערבות הראשונה במקום, יכולה להיעשות על ידי אנשי בריאות, חינוך, רפואה וטיפול שהוכשרו לכך. אולם עבור ההתערבות הפסיכולוגית עצמה והטיפול הפסיכולוגי, שאינן במקום האירוע עצמו במיידי, נדרשים אנשי מקצוע. לשם כך צריך להכין מרכזים כאלה או להפנות אנשי מקצוע במהירות למקומות בהם נמצאים או מפונים הנפגעים כולם (פיזית ונפשית) תוך שעות מהתרחשות האירוע עצמו. א.נשי המקצוע צריכים להיות מצוותים באופן רציף כדי לתת מענה נכון ומקצועי.
המתקפה ב7/10/23 הייתה מתקפה ממוקדת שעלתה לנו בנפגעים רבים מאד בתוך יום אחד. כתגובה למצב זה, הגיעו מאות אנשי בריאות הנפש באופן עצמאי ודרך עמותות לאזורים כמו אילת וים המלח כדי לסייע לנפגעים. רוח התנדבותית זאת הייתה מדהימה ומפעימה ומהווה חלק בחוסנה החברתי של החברה. יחד עם זאת, למיטב ידיעתי, לא היה בשטח גורם מתכלל ורבים מהמסייעים מצאו את עצמם במקום בו לא יכלו לפעול באופן המהיר והיעיל ביותר. כוחות עצומים של התנדבות ואנשים שרצו לתרום, התפספסו.
בשבועות הראשונים של מלחמת חרבות ברזל ראינו גם פניות לגיוס מתנדבים, שהיו לעיתים ללא הגדרת משכי זמן ברורים וגם לעיתים בהיעדר תנאים בסיסיים לקיים את סיוע. התארגנויות שנעשו בעיקר דרך עמותות והתארגנות אד הוק. ראינו את כוחה של החברה האזרחית ואת רמת הערבות הדדית. עלינו לשאול את עצמנו כיצד לא לבזבז משאבים ואיך ניתן לתכלל אותם באופן יעיל יותר. המצב הנוכחי יכול להשתנות במהירות אם תפתח מלחמה כוללת. ההיערכות מקיפה לחירום, עבור המענים הנפשיים דרוש ברמה המוסדית - ארגונית אתמול.
בהשאלה מהתחום של הטיפול בהורות, אפשר לטעון כי החוויה היא שמדינת ישראל עבדה לאחרונה ללא הורים, עם התגייסות ממופלאה ותעצומות נפש של האחות והאחים. משמח לראות רוח נתינה זאת, אבל חברה ומדינה בת 75 צריכה לעבוד אחרת - עם הורים, מתוך ראיה מערכתית ועם מנהיגות הורית יעילה וטובה יותר.
בכדי לפעול נכון דרוש גורם מתכלל מרכזי אחד. גורם שיפעיל מערך מיידי ומקצועי ויפנה באופן מסודר ויעיל את האנשים הזמינים, לנפגעים הזקוקים לעזרה. ב8/10 החלה התנדבות עצמאית ופעולה של קבוצות ועמותות. החברה האזרחית לא צריכה להחליף את פעולתה של המדינה כנורמה מכמה סיבות: 1. כאשר אין גורם מתכלל, אין שינוע נכון של כוחות טיפוליים למקומות הנכונים. 2. המתגייסים בהתנדבות נעדרי סמכות, כיסוי ביטוחי ויכולת לעבוד ברצף. גם למתנדבים יש משפחות, להם הם דואגים. מתנדבים הם בעלי זמינות מדודה. העבודה בהתנדבות היא נפלאה אבל אינה ראלית לאורך זמן עבור מרבית האנשים שיש להם מחויבויות אישיות ומקצועיות במקום מגוריהם. 3. רשות שיכולה לתכלל ולעשות אינטגרציה בין כוחות קבועים תמנע גם התערבויות חסרות רצף שאינן נכונות בחלק מהמצבים.
ניתן להפעיל צוותים קבועים לצד מתנדבים, באופן מסודר, מקצועי ויעיל יותר. לנתב בין הצרכים לבין העמותות, הגופים והאנשים שיכולים לתרום. חוסן מבוסס על נתינה ורוח התנדבות הוא מבורך. לא במקום תוכנית עבודה מסודרת לאסון רחב ממדים. באפריל השנה רואיינה פרופ' סמדר בן אשר שציינה כי בעקבות אסונות אזרחיים רבי נפגעים. דוגמת קריסת אולם ורסאי בשנת 2001, אסון נחל צפית בשנת 2018 אסון הילולת מירון בשנת 2021, יש לדאוג לגוף מתכלל למתן מענים נפשיים בעת אסון במרחב האזרחי ובעת אסון לאומי. יש ליצור גוף זה בתוך רח"ל או פיקוד העורף, מתוך שיח עם מומחים אנשי מקצוע, באופן מיידי.
חשוב שגוף זה יופעל תחת רח"ל או פיקוד העורף, כיוון שדרושה יכולת לתפעול בין משרדי ופעולה תחת חוק ורשות, שלא תשתנה כל מספר שנים על ידי ממשלה או שר. התוכנית צריכה להיבנות במיידי והגוף מתכלל צריך להיות עם צוות קבוע ומרכז תפעולי. להפעיל רשימות של א.נשי מקצוע, גופים ועמותות לשיתופי פעולה ורשתות של פניה לציבור המטפלים לצורך עיבוי מתנדבים להתערבות ראשונית בלבד. ההתערבות והטיפול בטווחי הזמן הבינוניים והארוך חייבים להיות מוסדרים כדי שיוכל להיווצר רצף טיפולי מקצועי. תשתית כזאת, הפועלת בנוהל ברור, עשויה לתכלל את המענים הנפשיים באופן יעיל ולתת מענה טוב יותר במלחמה הקרובה. מרכז פעיל הפועל מתוך בסיס כוח אדם משלו והסתכלות מערכתית ולא מתבסס על התגייסות של מתנדבים עצמאיים ועמותות. ניתן להקים מרכזיים ייעודיים במקומות כמו אילת או ים המלח, כבסיסי קליטה. אולם יש לזכור שאסון מתקפת טרור הנוכחית יכלה להתבסס על רוח התנדבות עצומה. מתקפת טילים ארצית, עם או ללא חדירות, תהיה תסריט אחר. המנ"א (מענה נפשי ארצי) יצטרך לבצע איתור נכון, מי זקוק להתערבות פסיכולוגית ומי לטיפול ולהשכיל לשלב כוחות קיימים: שירותים פסיכולוגיים, גורמים ברשויות, קופ"ח עמותות ועוד.
לסיכום – בניית מערך נפשי ארצי תחת רח"ל או פיקוד העורף, בעל סמכות ממשלתית ויכולת ארגונית יינתן מענה יעיל ומתאים יותר תוך ניצול אופטימלי של המשאבים האנושיים.
מומלץ לבחון יישום עקרונות דומים גם לתחומי החינוך הדיור ותחומים אחרים.
הערות
- ד"ר דרור אורן הוא פסיכולוג, מומחה ומדריך בפסיכולוגיה קלינית, פסיכולוגיה חינוכית וטיפול בהורים ובהורות. מייסד ומנכ"ל משותף לעמותת אמפטיה - הפורום הפסיכולוגי לייעוץ הדרכה וטיפול להורים.
מקורות
ישיבת ועדת הכנסת, משרד הבריאות, הצגת התוכנית הלאומית לחוסן ובריאות נפשית בישראל, בראשות חבר הכנסת יונתן מישרקי. 13/11/23.
בלנק, ר. מערך הסיוע הנפשי במלחמת חרבות ברזל: תמונת מצב ונקודות לדיון, מרכז המחקר והמידע כנסת ישראל, הוגש לועדת הבריאות 12/11/23.
זלץ, י ודוידוביץ אפשטין, ר. נייר עמדה – תכנית משרד הבריאות להרחבת המענה לטיפול נפשי במלחמת חרבות ברזל, הוגש ועדת הבריאות מטעם איגוד הפסיכולוגים הקליניים. 9/11/23
אורן, ד. מעגלי פְּגִיעָה וּפְגִיעוֹת בעקבות אסון השביעי אוקטובר . נכתב בעקבות מפגש מטפלי הורים של פורום אמפטיה מתאריך 191023.
פוקס, א. (1995). שינוי כדרך חיים במוסדות חינוך. תל אביב, הוצאת צ'ריקובר.
בן אשר, ס. (2023). ומה עם הנפש? הטיפול בנפגעי אסון אזרחי לא מסתיים בחילוץ מהסכנה הפיזית. Ynet, 27/4/23
טיוטת מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות בקופות חולים בתחום בריאות הנפש לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985. משרד המשפטים אתר החקיקה הממשלתית, עדכון 1/11/23.
