מבט פסיכודינמי על הטיפול בטראומה אקוטית
חלק א' - סקירה תאורטית ותסמינים
תמר אהרונסון
המאמר נשען על הרצאה שניתנה למגמה לפסיכותרפיה אינטגרטיבית בחוג לייעוץ והתפתחות האדם באוניברסיטת חיפה בתאריך 24.10.23.
כל המטופלים המוזכרים במאמר נתנו הסכמתם לפרסום ופרטיהם הוסוו למניעת זיהוי.
חלקו השני של המאמר: התערבות טיפולית בטראומה אקוטית על פי הגישות הדינמיות-אנליטיות.
מִבַּעַד לְסֶדֶק הַזְּמַן תְּשׁוּבָה חֲרִישִׁית מִסְתַּנֶּנֶת אֶל
דָּלֶת אַמּוֹת הַסִּפִּין:
לֹא יַגְלִיד הַכְּאֵב הַזֶּה, בִּלְתִּי אִם
יֻגַּד.
דנה אמיר (2016), מתוך הספר "קריעה".
הקדמה
בעקבות אירועי "השבת השחורה" - 7.10.23 שבה נטבחו באכזריות מאות אזרחים ואחרים נחטפו ונלקחו בשבי, ובעקבות הלחימה הנמשכת מאז, לקו אנשים רבים בתסמינים טראומטיים, בין אם נכחו בגופם באותן שעות מצמיתות בעוטף עזה ובין אם נחשפו לאירועים המחרידים דרך המדיה.
אנשי טיפול מנוסים התגייסו להציג בפנינו מודלים טיפוליים החותרים לשיקום החוסן הנפשי של הנפגעים. אלו הם מודלים סמוכי מחקר המקובלים בעולם לשם התערבות חירום במצבי טראומה אקוטית, הנגזרים ברובם מתיאוריות CBT. תכליתם פיתוח חוסן באמצעות התמודדות אקטיבית, הדגשת חוזקותיו של האדם, גיוס כוחות ומשאבים לעשייה ובחירה, עידוד לקומפטנטיות ולהשבת שליטה ותפקוד לחיי המטופל. מיתרונותיהם שהם מספקים כללים ברורים לעבודה פרקטית בשטח.
בחלוף השבועות מאירועי השבת השחורה אין מדובר עוד בהתערבויות חירום מיידיות. עבור חלק מהמטופלים זוהי העת לשקול טיפולים עמוקים ונרחבים על מנת לעבד את הטראומות באופן תשתיתי וכורך.
בסקירה זו אבקש להאיר את הפרספקטיבה של העמדה הפסיכודינמית-פסיכואנליטית בהתייחסות לטראומה אקוטית.
הפרספקטיבות הקוגניטיבית והפסיכודינמית משלימות זו את זו, ניתן לשלבן בעבודה הקלינית ולהתאימן למטופל בהתאם לצרכיו, העדפותיו, כוחותיו ומאפייני אישיותו, בהלימה רגישה לשלב הרגשי והחוויתי בו הוא מצוי.
מאמר זה מתייחס הן לאנשים אשר חוו את האירועים הקשים על בשרם, והן למטופלים של כולנו, אשר חוו את האירועים דרך המדיות השונות, וניכר שחלקם מצוי במצב טראומטי ובערעור נפשי עמוק.
טראומה אקוטית מתייחסת לחשיפה קצרת טווח יחסית, בת שעות עד מספר ימים, לאירוע או אירועים הנחווים לפרט כמסכני חיים או מערערים מבחינה נפשית (Lundin, 1994). כתוצאה מתרופף מערך ההגנות השגור והנפש נפגעת ועוברת זעזוע. מדובר בהצפה של חוויות עצימות הגודשות את התודעה, אשר הפרט מפרשן כקשות, מחרידות, מצמיתות, חודרניות, אלימות ו/או מסוכנות, ללא יכולת להגן על עצמו או לברוח וללא יכולת מספקת לעבד את החוויות ולהתמודד עימן. החשיפה לאירועים הקשים, החורגים ממה שהנפש מסוגלת לספוג ולעכל, עשויה להיות מציאותית וממשית כמו גם עקיפה.
תכופות מתקשה האדם לשוב לאיזון רגשי אף משתם לכאורה האירוע הטראומטי המציאותי. כתוצאה, חווים נפגעי הטראומה האקוטית חוויה נמשכת של סכנה, חוסר אונים והעדר מוגנות גם בימים ובשבועות שלאחר האירוע. בחווייתם הם ממשיכים להיות נתונים בסכנה מתמדת. לאלה מתלווים תכופות גם תסמינים גופניים כגון עוררות מוגברת, שינויים בלחץ דם ודופק, פגיעה בהרגלי שינה ואכילה ועוד. אצל רבים נפגעים גם התפקוד היום-יומי והיכולת להיעזר במערכות תמיכה בין-אישיות וחברתיות. במציאות העכשווית ניווכח בתסמינים אלה ביתר שאת משום שבחלקו האירוע הטראומטי ממשיך להתקיים בצורה של לחימה, מתקפות טילים, חללים ופצועים ואיום נמשך. עם זאת, חשוב להבין כי רוב המטופלים הטראומטיים חווים את הסכנה כחוויה מכריתה באופן שניתן להגדירו כמופרז ועצים במיוחד.
טראומה על פי הגישה הפסיכודינמית
לטראומה השפעות גורפות ומצמיתות על הנפש האנושית. היא מפרקת, מחוררת ומערערת את מרקם האישיות ומתקיפה את החשיבה ואת רצף ההיות (Being). לעיתים לא ישוב עוד האדם להיות מי שהיה לפניה. כותב שלמה מנדלוביץ (2022) בהקדמה לספרו של בעז שלגי (2022) "לב פקוח לרווחה": הטראומה משנה בנפש את קואורדינטות הבסיס שלה: את הזמן, כך שהעבר, שאמור להישאר כעבר, נותר נוכח כהווה נצחי המונע מהטראומה להחלים ולהפוך מפצע מדמם בנפש לצלקת שניתן לחיות עימה. הטראומה מעוות גם את הזיכרון, כך שהמטופל זוכר בו זמנית יותר מדי, את האירועים הטראומטיים, ופחות מדי – את ההווה ואת מקצב החיים שהופקע ממנו. הטראומה גם מנשלת את האדם מחיותו והוא נותר בקיפאונו, תקוע באירוע הטראומטי ומתקשה להיחלץ ממנו".
אחד הצירים המרכזיים בגישות פסיכודינמיות הוא בחשיבות המוענקת לקשר הטיפולי כגורם תרפויטי עיקרי. הטראומה נתפסת כשבר בדיאדה הבין-אישית החל בעקבות חשיפה לאירועים פוגעניים. בנוסף, מכוון הטיפול באוריינטציה פסיכואנליטית לאדם השלם ולסובייקטיביות שלו; לאדם הסגולי הייחודי ולאישיותו החד פעמית ורק מתוך כך לסימפטומים הטראומטיים והאחרים ולאופנים הייחודיים בהם המטופל חווה אותם ומתמודד עימם. ניתנת חשיבות עמוקה לחקירת הרגש והחוויה, תוך יחד קרוב וסמוך חוויה בין המטפל והמטופל. לעיתים מושם דגש על עברו של המטופל ועל ילדותו בעיצוב האישיות הבוגרת. נבדקות דרכי התמודדותו עם אירועי החיים לרבות אירועים טראומטיים ונחקרות הפנמות יחסי האובייקט של האדם וההיסטוריה הבין אישית שלו, כמצע להתמודדות עם הטראומה העכשווית. בחלק מהגישות הדינמיות ניתנת גם תשומת לב ממוקדת להפנמות, פנטזיות, השלכות ועולמו הלא מודע של המטופל. אלה נחקרים בהקשר של חווית האירוע הטראומטי ונבדקים האופנים בהם מהדהדים האירועים החיצוניים אל עולמו הפנימי של האדם.
טראומה בהווה מהדהדת ומשחזרת דפוסים וטראומות בהיסטוריה האישית
חרף השוני בין הזרמים השונים, רבים מהתאורטיקנים הפסיכודינמיים מסכימים כי האופנים בהם מתארגנת האישיות נוכח טראומות בהווה נגזרים, במידה זו או אחרת, מדפוסים שהתהוו בנפש בעבר, ובפרט לאורך הינקות והילדות. המפגש עם אירועים טראומטיים בהווה מעורר מחדש דפוסי התמודדות קדומים, תכופות לא מודעים, שהתהוו בנפש בתהליכי ההתפתחות הראשוניים ונגזרים מאיכות והפנמות יחסי האובייקט של האדם.
בפסיכואנליזה נתפסת הילדות ככור מחצבתה של האישיות. כוחות האגו להתמודדות, הפנמות יחסי אובייקט ותפיסות של הזולת, היכולת לאהוב ולחוש אהוב ואהיב, ציר העצמי וציר ההיות (Being), הגנות ודרכי התמודדות – מתגבשים כולם בתקופה ראשונית זו. על כן אירועי חיים בראשיתיים, ובכלל זה טראומות מקודמות, אם היו כאלו, יכתיבו במידה ניכרת את האופנים בהם האדם יתפוס ויתמודד עם המציאות בבגרותו.
טראומה במבט היסטורי קצר
בשחר ההיסטוריה הפסיכואנליטית היה המושג טראומה נתון במחלוקת שעיקרה: האם יש להתייחס לטראומות מציאותיות, שחווה המטופל בינקותו, או שעיקר העניין הפסיכואנליטי צריך להיות מכוון לפנטזיות טראומטיות לא מודעות בנפש המטופל. בראשית דרכו התמקד פרויד במשמעות הטראומה והפיתוי המיני הממשי בילדות וגרס כי אלה חשובים להבנת הסימפטומים של האדם בהווה (Freud, 1959). בהמשך, משפיתח את תורת הדחף, חזר בו פרויד והדגיש את חשיבותן של פנטזיות לא מודעות בנפש המטופל כגורם המשמעותי ביותר בהיווצרות הסימפטומים (Freud, 1997). בחיבורו "בלבול השפות" יצא פרנצי (2003) כנגד עמדה זו של פרויד והדגיש את המשמעות הפסיכולוגית העמוקה של התעללות מינית אמיתית בילדים. הוא גרס כי לא ניתן להפריז בחשיבותה של הטראומה הממשית בילדות, ובייחוד הטראומה המינית, כגורם המעורר מחלות וסימפטומים. פרנצי הציע דרך טיפול שונה מזו של פרויד בנפגעי טראומה, המבוססת על הכרה במציאות הבין אישית של האירועים הטראומטיים ובהתגלמות שלהם ביחסים הטיפוליים. טענותיו של פרנצי הכעיסו את פרויד וכתוצאה הוקע והודר מהזרם הפסיכואנליטי המרכזי עד למותו בשנת 1933. חרף זאת, הפכו ברבות השנים הנחותיו אלה לנכס צאן ברזל בפרקטיקה הפסיכואנליטית והן מקובלות עד היום. ניתן לומר כי כיום שתי ההנחות מקובלות בפרקטיקה הפסיכואנליטית ומותאמות למטופל על פי צרכיו וההיסטוריה שלו: הן חקר האירועים הטראומטיים במציאות והן הבנתן של חוויות מהעולם הפנימי כגון פנטזיות ומשאלות לא מודעות.
קליין ([1952] 2002) האמינה מחד גיסא כי חשובה בעיקר הפנטזיה הלא מודעת בחקירה הפסיכואנליטית, אך מאידך גיסא התאוריה שלה היוותה את המסד לתפיסת חשיבותה של האם הממשית בשנה הראשונה לחיים ובשלבים מוקדמים בהתפתחות. בכך היוותה חשיבתה את התשתית לתאוריות יחסי אובייקט, הרואות באם הממשית ובהתנהגותה את הבסיס להתפתחות הרגשית והבין-אישית של הילד (קליין, [1952] 2013).
ויניקוט (1956; 2004 א') הדגיש את חשיבותה של החזקה אימהית ראשונית והאמין כי העדר החזקה מספקת יוצר חסכים חמורים וטראומטיים בנפש התינוק, אשר להם, בתורם, השלכות מרחיקות לכת על התפתחות האישיות ויכולתו של האדם לעמוד באירועי דחק ומצוקה בעתיד. אירועי מצוקה וטראומות בבגרות מהדהדים בהכרח לטראומה הינקותית אותה כינה "קטסטרופה שאין לה שם" (ויניקוט, 1963). ביון (2003 ב') האמין כי בהעדר הכלה מספקת או מיכל מיטיב וחזק עלולות להתפתח בעיות נפשיות קשות ואף קריסה של האישיות.
תיאורטיקנים שונים ניסו לעמוד על מהות הרכיב הטראומטי בהתפתחות. ויניקוט, ביון, פרברן, חאן, באלינט ואחרים הדגישו כי טראומה מוקדמת משמעה חוויה של בגידה ונטישה של הילד על ידי המבוגר שהיה אמור להיות שם בעבורו, להחזיקו (וינקוט, 2004 א'), להכילו (ביון, 2003 א') לדאוג לכל צרכיו הפיזיולוגיים והנפשיים (אוגדן, באלינט, בולאס, קליין ואחרים) וכן להגן עליו. חוויה זו של בדידות ועזובה בילדות, שבה נבגד הילד על ידי מי שמופקד על גידולו, אהבתו ודאגה לו, גורמת, על פי פרנצי (2003) ואחרים, לסדק בנפש אשר עתיד ללוות את האדם כל משך חייו ויכתיב במידה רבה את תגובתו ומערכי הסתגלותו לאירועי עקה בהמשך. לפי פסיכולוגיַת העצמי, טראומה היא שבירה אקוטית של המטריצה האמפתית, המורכבת מיחסי עצמי וזולת-עצמי.
גם תאורטיקנים בני זמננו, כמו דורי לאוב (Laub, 2005; 2009) אטווד (Atwood, 1984) סטולורו (Stolorow, 1992; 2008), ואן דר קולק (2021 ;1996 ,Van der Kolk et al) ואמיר (2018; 2013), מציינים שטראומה, בין שהיא מתרחשת בילדות ובין שבבגרות, ובין שהיא מעשה ידי אדם או כוחות טבע, מתחוללת גם בזירה הבין אישית המופנמת. בניסיון להתמודד עימה יהיו תדיר אלמנטים של שבר בדיאדה האנושית וכשל כלשהו ביחסים האמפתיים עם האחר, בו נסדקת תחושת המוגנות הבסיסית של הפרט נוכח אירועים קשים ומהמורות החיים ומתערערות בנפשו הפנמות האובייקט הטוב (זליגמן, 2019). בעז שלגי (2022) מדגיש כי לא יתכן ריפוי של טראומה בהעדר האחר. האחר, הוא נגזרת לכל כינון, ובהכרח גם ריפוי, של שברים בעצמי והוא תדיר פיגום לבניית העצמי. אנו נולדים לתוך קשר, מתפתחים בו, גדלים בו, נפגעים ממנו ונרפאים דרכו. כל הליך ריפוי של הטראומטי נזקק אפוא לאחר משמעותי נוכח, זמין רגשית וקרוב.
לאוב (Laub 2005; 2009) הגדיר שבר טראומטי כמצב בו האמון באחר והקשר שבין בני אדם מתערער. ואן דר קולק, ספינזולה ופורד (Van der Kolk, Spinazzola & Ford 2021) מסמנים שברים בהתקשרות כתשתית טראומטית אימננטית. ברומברג (Bromberg, 2011) מציין היעדר עקבי של הכרה ותיקוף לקיומם של אספקטים שונים של העצמי כגורם להתפתחות של חוויה טראומטית וכתוצאה: להעצמת הפירוש הסובייקטיבי שהפרט נותן לאירועי סכנה ודחק בהמשך חייו. סטולורו (Stolorow, 2008) מדגיש כי החוויות הפוגעניות עצמן נעשות טראומטיות בתוך הֶקְשֵׁר אינטר-סובייקטיבי שאין בו מקום לביטוי של כאב נפשי חמור. הוא מציין כי בְּהֶקְשֵׁר זה של יחסים, "מצבים של כאב רגשי נעשים בלתי נסבלים ועל כן מקור למצבים טראומטיים ולפסיכופתולוגיה" (שם). הוגים אחרים (Krystal, 1978; Hurvich, 1991) מדגישים את חוסר האונים ואת חרדת ההשמדה כמרכזיים בחוויית הטראומה, בפרט כאשר זו מתרחשת בבגרות. ההיכרות וההנכחה האינטימית והאינטנסיבית עם המוות, על פי בולנג'ר (Boulanger, 2007), היא המבחינה את שורדי הטראומה משאר האנשים אשר לא חוו חוויה דומה, בפרט כשמדובר בטראומות הכרוכות באיום פיזי ממשי על החיים. אחרים רואים במרכיב הטראומטי תוצר של התמוטטות ההבחנה בין העולם החיצון וזה הפנימי. במצב זה, כאשר העולם החיצוני משחזר השתקפות של רגשות, פנטזיות וסיוטים מורבידיים מן העבר – הופכות המחשבות אודותיו למצמיתות מכדי לחשוב אותן. כתוצאה, חשיבה ותפיסה מוחלפות בישויות מנטליות קונקרטיות אשר קשה לחקרן בחדר משום שהן נשענות ומתמזגות עם דפוסים קדומים, מוכחשים, מודחקים, לא מודעים ותכופות נעדרי ייצוג סימלי ומילולי (זליגמן, 2019).
בולנג'ר (Boulanger, 2007) גורסת כי עצם ההבחנה בין מציאות פנימית לחיצונית אינה רלוונטית למצב הטראומטי, שכן ברגעי האימה המציאות הנפשית והמציאות החיצונית מתאחדות ומתערבבות זו בזו, כאשר המציאות החיצונית נעשית השתקפות של הסיוטים הנוראיים ביותר מעולמנו הפנימי.
פונגי (Fonegy, 2002) מגדיר "משוואה נפשית" (psychic equivalence) כקושי בוויסות רגשי הנובע ממיקוד מודגש במציאות הפיזית והקונקרטית ולא במציאות הפנימית. מהותה של המשוואה הנפשית היא השוואה הנתפסת כזהות: העולם הפנימי והעולם החיצוני נמסכים, מתאחדים והופכים בחוויית נפגע הטראומה לאחד. האדם לא מבחין עוד בין הפנימי לחיצוני. מצב זה מתקשר, לפי פונגי, למצבי אופנות קדומים של שיקוף רגש שלילי ומעמיק על ידי דמות הורית שאינה אמפתית, אינה מספקת בטחון בסיסי ואינה מתקפת רגש או מסיעת לערוך אבחנות בין פנים לחוץ. במצבים אלה חוויה המתקיימת בעולם הפנימי מושווית ומזוהה עם אירוע המתרחש בעולם החיצוני ולא מתפתחת כהלכה היכולת להתבוננות ממספר נקודות מבט על המציאות החיצונית ופנימית, שהיא למעשה זו המספקת פרספקטיבה בריאה להבנת האירועים. משוואה זו משתחזרת ומעמיקה במצבים טראומטיים בבגרות; במצבי טראומה נבחין בנסיגה ניכרת ביכולת להבחין בין חרדות פנימיות ופחדים עמוקים סובייקטיביים לבין איומים של ממש במציאות. הכל מתמזג ונחווה לאדם כעיסה אחת מצמיתה של איום קיומי מכרית ומבעית. כתוצאה, נחלשת היכולת להפריד בין פנימי וחיצוני, דמיוני ומציאותי ולעיתים אף בין אני וסביבה או אני ואחר.
תסמינים וצירי ערעור נוכח טראומה אקוטית
בראייה פסיכודינמית נוכל לשרטט מספר צירים של ערעור ופגיעה במרקמה העדין של הנפש נוכח טראומה אקוטית בכלל ובעקבות אירועי השבת השחורה ונגזרותיה בפרט. נפגעים שונים סובלים מרמות שונות של תסמינים על הצירים השונים ולא בהכרח מכולם.
1. פגיעה ברווחה הנפשית ושסע בחוויית רציפות העצמי
אצל רוב המטופלים הסובלים מטראומה אקוטית נבחין בפגיעה קשה ברווחה האישית, ב-Well Being ובאריג לכידות ורציפות העצמי. רבים מדווחים על רמות חרדה מציפות, אימה, אי שקט, פחד, כאב נפשי עז, יגון ו/או ייאוש. חלק מהמטופלים מדווחים על תחושת ערעור כללית, על אשמה עמוקה ואף בושה. יתכנו שינויים בזיכרון, במיומנויות חשיבה וביכולת התפקוד. גם תסמינים פיזיולוגיים שכיחים במצבים אלה, כגון עוררות מוגברת, שינויים בקצב לב, דופק מואץ, הפרעות שינה, שינויים בהרגלי האכילה, מתח גדול בגוף או דווקא רפיון גדול ועוד.
יש החשים כי המצע של קיומם התערער. תחושת רציפות ויציבות העצמי נסדקת והחיים כפי שהאדם הכירם עד כה, משתנים בחווייתו עד לבלי הכר. רבים חשים כי אין להם את הכלים הרגשים והקוגניטיביים להבין, לעכל ולהכיל את אשר אירע. כותבת דנה אמיר (2023): "אירוע טראומטי, מעצם מהותו, הוא אירוע שיוצר שסע בין האדם לבין עצמו. השסע הזה קשור בכך שברגע התרחשותו – האירוע הטראומטי גודש את התודעה, חורג מגבולות היכולת שלה לווסת ולהכיל, ולכן נותר, תמיד, לא ידוע במלואו".
בשנים האחרונות הוסף גם דיכאון לתסמיניה המוכרים של טראומה אקוטית ומחקרים מראים כי בקרב אוכלוסיית נפגעי הטראומה קיים סיכון מוגבר לאובדנות (Varvin, 2016).
2. קרעים במעטפת חווית המוגנות, ופגיעה בתחושות ההחזקה וההכלה
נפגעי טראומה רבים מדווחים כי הם חשים חשופים, פגיעים, לא מוגנים ובצפייה דרוכה להיפגע, להיפצע או למות בתסריטים שונים הגודשים את התודעה. חלקם חשים פחד עמוק מפני חשיפה לאירועי אלימות נוספים אף כשהדבר אינו מציאותי. דומה שמעטפת חווית המוגנות הבסיסית נקרעה וייצוגי הפנמות האובייקטים הראשוניים, שתפקידם לשמור ולהגן, נפגעו אף הם. כתוצאה, קורסת תכופות יכולת ההחזקה העצמית כפי שהוגדרה על ידי ויניקוט (1956; 2004 א') וכן יכולת ההכלה העצמית, על פי ביון (2003 א'). בנוסף נפגעת גם היכולת להרגיש מוחזק ומוכל על ידי הזולת. עד כדי כך שלעיתים אלה מתפוררות כליל באופן זמני. לכך השלכות על הקשר הטיפולי, על היכולת להיעזר ועל יחסי ההעברה כפי שיפורט בהמשך.
3. קריסת המשמעות: ערעור באמונות הבסיס אודות טבע האדם, מסד שידרת החיים ואושיות הקיום החברתי
יש החשים כי הטראומה הנוכחית והיקף הזוועות שנחשפו אליהן בשבת השחורה ובעקבותיה, ערערו בתוכם אמונות יסוד הקשורות לתפיסתם את הטבע האנושי, את שידרת החיים, את הסדר החברתי התקין, החברה בכלל והחברה הרב תרבותית בפרט, השלטון, הצבא ועוד. יש החווים מתקפה מכלה על ציר המשמעות שהם מעניקים לחייהם ולאירועים. אחדים מדווחים כי הנרטיב הבסיסי של קיומם בכלל, וקיומם במדינת ישראל, הותקף ונסדק באופן תשתיתי ותוהים האם ישוב לתקון. אחרים חשים כי האירועים התקיפו את יכולתם לחשוב, להבין, להסיק ואף פשוט להיות. יש המרגישים כי הקונספציה התשתיתית קרסה, כי התערער המסד של תחושת היציבות בחייהם וחוששים כי דבר לא ישוב עוד להיות כשהיה.
4. דיסוציאציה וניתוקים
בעת טראומה אקוטית מבקשת הנפש להגן על עצמה מפני כאב מכרית ומאיימת הזוועות והסכנה באמצעות ניתוקים נפשיים מסוגים שונים.
אחד מסוגי הניתוקים השכיחים הוא דיסוציאציה שתכליתה למנוע מתכנים מאיימים ומכריתים להיקלט בנפש. מדובר בחוויות מצמיתות וסמוכות מוות החורגות מאשר יכול האדם לקלוט, להבין, להכיל, לייצג ולעבד. מטרת הדיסוציאציה להגן על הנפש ולמנוע את האינטגרציה של החוויה הטראומטית המציפה והכואבת, או היבטים מסוימים שלה, אל תוך המודעות. זהו מנגנון קיצון המבטא מאמץ נואש של האגו מוצף האימה לשמר שרידי תפקוד מנטלי סביר ולהרחיק מעליו זוועות המאיימות לפרק את הנפש. הנפש עושה זאת על ידי מנגנון המונע קליטה ועיבוד של התכנים הנפשיים המזעזעים וקידודם בזיכרון. בשונה מהדחקה, הפועלת לשמירה על האגו מפני פירוק על ידי הסטת האיום מן המודע ללא מודע, הדיסוציאציה היא תהליך בו מתרחש פירוק ופיצול של האגו על מנת לשמור על חזות של לכידות האישיות ותפקוד מנטלי סביר (זליגמן, 2019; Davis & Frawley 1992). כתוצאה, דיסוציאציה אינה מאפשרת עיבוד של החוויה ברמה הסימבולית, ואף על פי שנפגע הטראומה ממשיך להיות מופעל ומעורער על ידי הטראומה, תכופות אין לו תחושה ברורה מה רודף אותו ומסייט את ימיו ולילותיו. חלקים שלמים מהחוויה אינם זמינים למודעות. כתוצאה, נמנעת מהפרט האפשרות לעבד את החוויה ולהתמודד עימה באופנים בריאים.
לדוגמה, מטופל צעיר ששרד את המסיבה ברעים סיפר כי כאשר שכב בתעלה והמתין לכדור שיפגע בו, שמע בתחילה את הכדורים שורקים מעליו בקול עז. אולם אז החל לחוש כי אין זה הוא אשר חווה את "הסרט הזה" כדבריו. הוא הרגיש כי קולות הירי מתעמעמים ונעלמים והוא מחליק לאיטו למצב תודעה אחר: הנה הוא נמצא בבית סבתו ואוכל שם מרק עם קניידלך.
מטופלים מסוימים מועדים במיוחד להגנה דיסוציאטיבית חריפה משום שהטראומה הנוכחית מהדהדת לחוויות קדומות בהיסטוריה שלהם, כגון חוויות אימה קמאיות של שמיטה ונטישה בטרם התפתחה היכולת להסמלה וייצוג. אזור שויניקוט (1963) וביון ([1962] 2003) מגדירים כ"בלתי יעלה על הדעת" או "אימה ללא שם". ישנם מטופלים המועדים לדיסוציאציה גם משום שזהו מנגנון מוכר שכבר השתמשו בו בילדותם עת חוו טראומות בין אישיות קשות.
קיימים סוגים שונים של ניתוקים טראומטיים דיסוציאטיביים, למשל בין הגוף לנפש, בין הפנימי לחיצוני, בין ה-Being ל-Doing. אחד השכיחים שבהם הוא בין הייצוג והמיוצג לבין הקונקרטי והמציאותי. ניתוק זה נעשה תכופות באמצעות עיוות כלשהו של המציאות. כתוצאה, נבחין לעיתים במצבי טראומה אקוטית בפגיעה, ברמות שונות של חומרה, בבוחן המציאות (Kluft, 2000).
5. חורים בזמן ובמעטפת הזיכרון
לעיתים הדיסוציאציה כה חמורה וגורפת עד כי היא גורמת לפגיעות בבוחן המציאות וברצף הקוגניציה והזיכרון. במהלך פגיעה דיסוציאטיבית קיימת פגיעה באינטגרציה בין אחד או יותר מצירי המודעות: זהות, התנהגות, רגש, תחושות, זיכרון וידע (Davis & Frawley, 1992; Kluft, 2000). כתוצאה, תתכנה תחושות מוזרות, ניתוקים וחסרים בגזרות שונות לרבות זירות הגוף. לניתוקים הדיסוציאטיביים השלכות נוספות כגון תחושת חללים וחורים ברצף ההיות והעצמי וערעור בהתמצאות בחלל ובזמן.
ויניקוט (1971 א', 1971 א') האמין כי הזמן הוא ממיצגי המציאות. תכופות נבחין בקליניקה כי מטופלים אשר סובלים מטראומה אקוטית או טראומה אחרת, לוקים גם בתפיסתם את ממד הזמן, לפחות זה האישי וההיסטורי הפרטי, ואינם אוחזים בנפשם רצף אירועים נרטיבי-היסטורי-סובייקטיבי-ואובייקטיבי קוהרנטי של האירוע הטראומטי ולעיתים אף של אזורים ואירועים אחרים לאחריו ולפניו. מטופלים אלה מדווחים כי "חסרים להם" מקטעים מהזמן ומהאירועים באזורי התופת הנפשית, שם עצר הזמן מלכת. האדם נותר תקוע בלולאת זמן של האירוע הטראומטי ובה בעת חסרים לו חלקים שלמים ברצף הלינארי של ההתרחשויות. הוא מתקשה לחיות בהווה, אינו מצליח לדמיין את העתיד וכמו נתלש באחת ממרחב הזמן ומרצף חייו הכרונולוגי.
בנוסף ניווכח לפרקים במה שהאנליטיקאית הצרפתייה מישילן אנריקז (Enriquez, 1990) מכנה "חורים במעטפת הזיכרון". אלו הם חורים אשר הטראומה חוררה ב"מעטפת הזיכרון" הרציפה של הפרט בנוגע לאירועים הטראומטיים שחווה ולכן גם לגבי ההיסטוריה הסובייקטיבית שלו סביבם.
אנריקז עומדת על מספר סוגי זיכרון ומכנה אחד מהם "הזיכרון שאינו נזכר ואינו נשכח". זהו זיכרון טראומטי שהפרט חווה. מחד, האדם אינו מסוגל לזכור חלקים שלמים מרצף האירועים הטראומטיים שקרו לו, משום שזכירתם כרוכה בכאב בלתי נסבל החורג ממה שהנפש מסוגלת להכיל ולעכל. ומאידך, אינו יכול לשכוח אותם ואת ההד העצום של זיכרונות אלה על נפשו. זיכרון קיים-נעדר זה צובע את כל תפיסת עולמו של האדם ומנהל את חוויותיו ובחירותיו מאז האירוע הטראומטי, למשל הימנעות, סיוטים נשנים, מחשבות אובססיביות וכפיות חזרה. האירוע מותיר חורים במעטפת הזיכרון, והמטופל נאבק לזכור את אשר לא ממש ידע, משום שעבר ביתוק, ניתוק וקריעה דיסוציאטיביים בזמן אמת. ניכר אז כי האדם מצוי במעין לופ מתמשך: עליו לשמר את הזוועה המתעתעת, אשר לכאורה אינו זוכר שהתרחשה, ולשמש אנדרטה חיה של חורים בנרטיב, של אומללות ושל פירוק (Enriquez, 1990).
6. הזרה, קטיעות בציר רציפות העצמי ורציפות ההיות (Being) ואובדן תחושת סוכנות
ניתוק דיסוציאטיבי נוסף ושכיח כרוך בפרגמנטציה של חווית רצף העצמי או של רצף ההיות (ה-Being). הפרט חש חסרים אימננטיים בתחושת ההיות ותחושת הרציפות של המציאות ושל העצמי משום שמנגנון הדיסוציאציה קוטע רצפים בחוויית העצמי ויוצר חיץ בין חלקי עצמי ברצף ההיסטורי-נרטיבי האישי. כך, נוצר שבר למצבי עצמי זרים המנותקים זה מזה. הטראומה והשימוש ההגנתי בדיסוציאציה עלולים להוביל להפרת שיווי המשקל שקדם לפגיעה ולשינוי קיצוני באופן שבו האדם תופס את הזולת, את עולמו ובעיקר את עצמו. שינויים אלה כוללים חוויה של קטיעה, זהות פרגמנטרית, העדר רצף עצמיות, הזרה, היעלמותם של מקטעים שלמים מחוויית העצמי, התמוטטות והתרוקנות של העצמי וכן אובדן תחושת הסוכנות (Agency). המושג סוכנות מתייחס ליכולת האדם להשפיע על תפקודו ועל מהלך האירועים בחייו על בסיס התנהגויות, פעולות ובחירות שהוא נוקט ויוזם. היעדר סוכנות מתבטא בקושי לפעול מתוך בחירה אישית ותחושת העדר השפעה ושליטה על העולם, מצב הכרוך תכופות בחוויות אין אונים, ייאוש ודיכאון.
חלק מהמטופלים יעבירו בחדר הטיפול תחושה כי הם חווים עצמם מופסקים, מנותקים, דיסוציאטיביים ומקוטעים, כיוון ש"משהו בתוכם", שהוא למעשה חוויות העצמי שלהם, אינו מצליח לחוש מגובש, רציף או המשכי. אולם מטופלים רבים כלל אינם מודעים לתחושה זו. תכופות נחוש עם מטופלים אלה ניתוקים בין ובתוך פגישות, לעיתים נרגיש כי אנו פוגשים "אדם אחר" בכל פגישה או מעין "אי סדר זהותי" שהמטופל אינו מודע לו, אלא חווה רק בלבול, אי יציבות ואימה. מטופלים אלו חווים סבל רב, ותכופות יתלוננו על תחושת אי ממשות, ערפול, זרות והזרה. חלקם מדווחים על "חלקים של עצמם שחסרים להם" ועל ניסיון עקר לאחוז בפיסות זהות או זיכרון אשר נעלמות להם טרם החלו להחוות, להתקיים או להתהוות בתודעתם, בדומה לפיסות חלום אותן אנו מנסים ללכוד עם הקיצנו, והנה נתפוגגו לנו.
7. פגיעה בהפנמה וביכולת השליפה של ייצוגי האובייקט הטוב
נוכח המפגש עם רוע צרוף ומופעי אלימות קשים ניווכח לעיתים בערעור ופגיעה בהפנמות האובייקט בכלל והאובייקט הטוב או המיטיב בפרט (קליין, 1952א', 1957). גם אם ייצוגי האובייקט המיטיב לא נפגעו, נצפה לעיתים בקושי ניכר ביכולת לשלפם בעת מצוקה ולהתנחם בהם. כלומר, יתכן שייצוג האובייקט הטוב לא קרס כליל, הוא עדיין שם אך זמנית אינו שליף לשם נוחם והחזקה, דווקא בעת פירוק ומצוקה, כשהוא כה נדרש. אצל חלק מהטופלים ניווכח כי נסדקה הפנמתה של האם הראשונית על פונקציות השמירה שלה על הגוף ועל הנפש. כלומר, נוכח אירועי הזוועה וההפקרה שהפרט חווה, נפגע או קרס ייצוג המבוגר האחראי הטוב והשומר. מטופלת ותיקה תארה חלום שבו היא נעורה למחרת השבת השחורה ונחכה שהיא נמצאת בסצנה מתוך סרט אימה שבו נפלה פצצת אטום ושורדים בודדים מנסים להבין מה אירע וכיצד ניתן להמשיך מכאן, בעודם מתחרים על מעט המזון שנותר בעולם. "ואיך את שרדת בחלום?" שאלתי. "אני לא חושבת שיכולתי לשרוד" ענתה. "כולם מתו לי".
8. רגרסיה למחוזות טרום אובייקטליים וטרום ייצוגיים
ציר שכיח נוסף הוא ציר הרגרסיה. נראה לעיתים כי נוכח טראומה קשה נוטה האדם לסגת להתנהגויות, הווייה וחוויות מוקדמות ואף ינקותיות. ניתן לראות בכך מעין מנגנון התופס את העצמי כחסר ישע נוכח הטראומה המצמיתה ונסוג לעמדות חסרות ישע קדומות. ישנם סוגים שונים של רגרסיות, חלקם אדפטיבי יותר וחלקם פחות. בעקבות אירועים מחרידים וקריסת הייצוג של האובייקט ההורי הטוב והמחזיק, לעיתים תתלווה לנסיגה תחושת לבד עמוקה, נטישה וחוסר אונים. סוג רגרסיה אחד הוא רגרסיה לתלות (ויניקוט, 1963), שהיא במידה רבה חשובה בטיפול ומציינת שלב חיוני בו. במצבים אלה ניווכח במעין נסיגה לשלבי התפתחות קדומים ופרימיטיביים יותר, טרום אובייקטליים וטרום ייצוגיים מבחינה התפתחותית. באלינט (1986) מדבר על רגרסיה לאזור השבר הבסיסי ואוגדן (2011) לנסיגה לעמדה האוטיסטית מגעית.
9. פיצולים, השלכות, חרדת כליה וקריסה לעמדה סכיזו-פרנואידית
על פי קליין ([1946] 2003) הגנת הפיצול היא מסימניה של העמדה הסכיזואידית-פרנואידית. נוכח אירועי המציאות רווי האלימות והרוע קיימת נטייה רגרסיבית לשוב להגנות של פיצול, השלכה והזדהות השלכתית. פיצולים הם תפיסות קוטביות של רעים מוחלטים מול טובים מוחלטים או "שחור ולבן". העולם נחלק לפתע למחזות רוע צרוף לעומת אזורים נכספים של טוּב ומוגנות אף אם הם אך בדמיון. הנפש נאלצת לפצל את ייצוגיה - ועמדות יותר אינטגרטיביות של גם וגם ושל אפורים, מורחקות ומוכחשות. גם אנשים שברגיל חווים את העולם מתוך עמדה דפרסיבית ואינטגרטיבית המאפיינת בשלות ובגרות, חווים בעתות אלה קריסה זמנית לעמדה הסכיזו-פרנואידית. פיצולים אלה כרוכים לרוב גם בהשלכה והזדהות השלכתית. את הרע והמאיים שבתוך הנפש נוטה האדם בעמדה זו להשליך על הזולת וכך לחוות את הרוע כמגיע מבחוץ בלבד.
כך למשל אם נחשוב על מחבל שראינו בסרטוני החמאס מבצע מעשה אלימות כלפי חפים מפשע, נתקשה לדמיין שאולי בביתו הוא בן מסור ואוהב להוריו הקשישים והנכים.
החשיבה המפצלת מתרחבת בעתות אלה גם מעבר לאירועים הטראומטיים לתפיסה כללית של העולם ושל האנשים סביב ותכופות משפיעה גם על יחסי ההעברה. כך נראה לעיתים כי המטופל נאחז בדמותו של המטפל כמלאך מושיע ורב יכולות שיצילו מן התופת הרגשית שהוא מצוי בה. או להבדיל, מאכזב למדי, חסר אונים ולא כשיר, כשאינו יכול להציל מהתופת של הצפת הזיכרונות, הסיוטים, האימה החרדות. אנשים שחוו בילדותם טראומות בהן נפגעו מהזולת ובפרט מדמויות הוריות, עלולים בעת טראומה נשנית בבגרות לאמץ גישה חשדנית כלפי הזולת באופן גורף. הם יחששו ויחשדו בכל אדם, פן יזיק וירע להם, ובכלל זה אף המטפל.
קליין מדגישה כי החרדה השכיחה בעמדה הסכיזו-פרנואידית היא חרדת הכליה ואכן נבחין כי מטופלים טראומטיים רבים אפופים חרדת כליה מצמיתה הנמסכת ומתמזגת עם אירועי המציאות המאיימים.
10. חוויות פלישה, חודרנות, פנטזיות לא מודעות ומחשבות טורדניות
טראומות בכלל, ולא רק אקוטיות, מאופיינות בתחושת פלישה וחודרנות של מראות, מחשבות, הבזקים מהתופת, תסריטי אימה מבלעים וחרדות המציפים את התודעה. נוכח אלימות קיצונית ואירועים טראומטיים, הנפש חשה מוצפת, נפלשת ונחדרת בשטף תחושות ומחשבות מצמיתות, מפחידות, מאיימות אלימות ולעיתים אף רצחניות. ויניקוט (2004 ב') מכנה בשם Impingement"" התנסויות חודרניות ופולשניות, שראשיתן בינקות בהתנסות בסביבה האימהית שאינה מותאמת לצרכיו של התינוק, אותה חווה התינוק כחודרנית וכמטרידה.
אנשים מדווחים כי "רצים להם בראש" תסריטי אימה, שיברי זיכרונות קשים מהאירוע הטראומטי כפי שנחווה או דומיין, ומחשבות טורדניות ורודפניות. אף שהם מנסים לגרש מתודעתם מחשבות אלה, דומה שהן כופות עצמן על האדם ופולשות לנפשו ולתודעתו כמו בכוח, ועושות בהן כבשלהן. למחשבות טורדניות יש לעיתים אופי פרסברטיבי והן חוזרות על עצמן במעגלים נשנים בשינויים קלים.
לא רק הבזקים מהתופת המציאותית פולשים לתודעה כי אם לעיתים גם פנטזיות לא מודעות (קליין [1936] 2013). נדמה שהטראומה כמו שחררה ניצרה או מוטטה את מחסום הלא מודע וכעת פנטזיות אלה פולשות למודעות ומתמזגות עם המראות והזיכרונות המציאותיים הרודפניים. התכנים הקשים מציפים את הנפש באופן חודרני ואלים. המציאות נמסכת בדמיון למעין תסרטי אימה קמאיים שלעיתים אינם ניתנים לתמלול, ולא קל בטיפול להפרידם עוד למרכיביהם המציאותיים והפנטזמטים.
11. קריסת השפה והייצוג
דנה אמיר (2013; 2018) מציינת כי בעת טראומה גורפת, קורסת לעיתים היכולת השפתית ועמה יכולות הייצוג וההסמלה. במצבם אלה חלק מהסבל של נפגעי הטראומה כרוך בתחושות הכאב, התסכול והבדידות על כי אין בנמצא מילים הולמות לתיאור החוויות הטראומטיות הקשות. כותבת רננה שטנגר אלרן (2023): "אל מול פני הטראומה המילים הולכות לאיבוד. פגיעה טראומטית, בגוף ובנפש, היא מה שקורע את הרקמות הרכות. היא מה שחורג מגבולות יכולת ההכרה וההכלה. היא הדבר שלא ניתן להעלות על הדעת ולחשוב אותו. דבר שאין לו מילים... מול עוצמת הכאב והאימה המילים קורסות אל תוך עצמן".
בהעדר מילים לתקשורת נותר האדם בתחושה שהוא לבדו נוכח חוויותיו הקשות. לכך השלכות על הטיפול משום שהמטופל מתקשה להביע ולדייק את עצמו בחדר, ולתקשר את חוויותיו ואת כאביו באופן מילולי.
קאתי קארות (1996) בוחנת את מופעי לשון הטראומה דרך בחינת האופנים המורכבים בהם ידיעה ואי-ידיעה אחוזות במנעד החוויות הטראומטיות. היא כותבת בהקשר זה על הפרדוקס הטראומטי, שבו המגע הישיר ביותר עם המאורע האלים עשוי להיות דווקא באמצעות אי היכולת לדעת אותו. הטראומה איננה רק החוויה הישירה, לטענתה, אלא אף החמצת החוויה הזאת: לא האיום כשלעצמו אלא העובדה שהאיום מזוהה ככזה רק רגע אחד מאוחר מדי. מאחר שלא נחווה בזמן אמת, נדון המאורע מעתה ועד עולם לא להיות 'ידוע במלואו' (אמיר, 2013).
אמיר (2013) מביאה את טענתו של ואן דר קולק (Van der Kolk et al, 1996) כי אחת הבעיות הקשות עם זיכרונות טראומטיים היא שמחמת עצימות הטלטלה והקריסה הנפשית המתלווה אליהם, הם אינם מקבלים ייצוג בכלל וייצוג מילולי בפרט. הוא מרחיב כי בהקשר זה כי מאורעות מבעיתים עשויים להיזכר בחיות קיצונית, או לחלופין להיות כאלה שאינם ניתנים לחלוטין לכל אינטגרציה. אלה הם זיכרונות הנותרים רבי עוצמה אך קפואים, כלומר בלתי ניתנים לשינוי, לא על ידי תהליכים נסיבתיים ולא על ידי הזמן החולף. הם אינם מושָאים להטמעה או לשינוי התפתחותי משום שאינם עוברים כל אינטגרציה לתוך הרשת האסוציאטיבית. מתוך כך הם נותרים חסויים, שומרים על כוחם המגנטי בתוך הבהירות המפורטת ורבת הסתירות, בתוך העמימות הדחוסה האופפת אותם. חוויות טראומטיות, אינן עוברות התמרה לכדי נרטיב אישי, אלא מוטבעות כרשמים ראשוניים שאינם מקבלים ייצוג מילולי.
כיוון שבמקרים אלה קורסת פונקציית הייצוג וההסמלה, שהיא המסד לשפה, נראה כי תכופות יבטאו המטופלים את כאבם בתחושת הצפה של רגשות שאינם ניתנים לתמלול: באמצעות שפות גוף, מחוות או התנהגויות. על המטפל להיות רגיש למחוזות הבעתה והסבל הטרום ייצוגיים האלו בחדר הטיפולי. עליו להפנות רוב קשב למופעי הגוף דוגמת הבעות פנים, אי שקט, תזוזה, תנוחות, שינויים במנעד הקול, נשימה וכדומה. ואן דר קולק (2021) מאמין כי בטיפולים בטראומה ופוסט-טראומה על המטפל להקדיש תשומת לב עמוקה לזירות הגוף ולמעשה הטיפול צריך להתבצע בחלקו דרכן.
לעיתים נבחין כי המטופל מצליח להביע חשיבה מאד קונקרטית רק במילים דלות וארציות. כך למשל מטופל אומר: "זה נורא נורא נורא, אני לא מצליח לישון ואני לא מפסיק לאכול". למעשה המטופל אינו מצליח לבטא את מצוקתו הרגשית העמוקה אלא במושגים מאד קונקרטיים של צרכי הגוף ומתקשה לזהות רגש ולהביעו. במצבים אלו נוכל לנסות לסייע למטופל לדייק את חווייתו על ידי התמרת הרובד הקונקרטי או החושי לרובד מילולי וסימבולי יותר של החוויה הרגשית, למשל: "נראה שאתה אתה באי שקט גדול ואתה מאד חרד ומפוחד" או "משהו בביטחון הבסיסי התערער לך, אתה מרגיש חשוף, פגיע ולא מוגן". יש אשר נבחין, לצד הקושי המילולי, גם ברדוקציה חשיבתית ובפגיעה ביכולת החשיבה וההיסק הגבוהים.
12. פגיעה באוריינטציית העתיד
תסמין שכיח נוסף בעקבות טראומה אקוטית הוא ערעור ופגיעה באוריינטציית העתיד בכלל, והעתיד הטוב בפרט. לכך מתווסת העובדה שבעת כתיבת המאמר הלחימה נמשכת. אלפים מפונים מבתיהם מהדרום ומהצפון לזמן ארוך ולא ידוע, וקיימת אי ודאות גדולה לגבי העתיד הממשי. גם מטופלים אופטימיים באופיים, שלפני האירוע הטראומטי האמינו בכל ליבם בעתיד טוב דיו, מאוימים לפתע מהעתיד ומדמיינים בעיני רוחם תסרטי אימה שזה יביא עימו. מטופל ממרכז הארץ תיאר בפני המטפל שלו תסריט אימה חוזר שבו יום אחד תתבצע מתקפת מחבלים דומה לזו של השבת השחורה בשלוש זירות במקביל: בדרום דרך עזה, במרכז דרך יהודה ושומרון ובצפון דרך לבנון. בנוסף יתקיפו באותו היום סוריה, איראן ותימן את ישראל במטוסים, טילים ופצצות. "העולם שונא אותנו ולא יבוא לעזרנו, וזה יהיה הסוף" חתם.
במצבים פתולוגיים יותר ניווכח כי נעלמת או נמחקת חוויית העתיד כליל. במצבים אלה כרוך העתיד בחוויית אימה מצמיתה כל כך, עד כי הנפש אינה מסוגלת לדמינו ובמקום דימוי של העתיד מופיע מעין חור שחור או ערפל סמיך. נראה הימנעות קיצונית מעיסוק בשאלה מה יהיה בהמשך. לערפל סמיך זה לגבי העתיד, הקרוב והרחוק כאחד, מתלוות לרוב תחושות חוסר אונים והעדר שליטה, אשר מתרחבות גם לתחומים שאינם קשורים לטראומה. אלו הן האדוות הרעילות של הטראומה בדומה לאדוות שהשלכת אבן לאגם מייצרת. נוכחת חוויית אי ודאות, וזו מחלישה, מערערת ומכניסה את הלוקים בה למצוקה עמוקה. הם מדווחים על תחושות שיתוק, אזלת יד, הימנעות ובעיקר ייאוש.
13. טראומת ההפקרה
השעות הארוכות בהם התחננו נפגעי השבת השחורה, בעודם נטבחים בבתיהם ובמסיבה, לעזרה מכוחות ההצלה ואלה בוששו להגיע - מולידות טראומה נוספת. המושג טראומת ההפקרה (betrayal trauma) נטבע על ידי ג'ניפר פרייד (Freyd, 1994) ומוגדר כמצב בו אדם או מוסד שהיה אמון על הגנת ושמירת הפרט, בגד בו על ידי פגיעה ישירה או על ידי התעלמות והפקרה בעת סכנה והזדקקות נואשת. כתוצאה נוצרת תחושה עמוקה של הפניית עורף ונטישה מצמיתה. זוהי, לפי פרייד, טראומה על טראומה ופגיעתה במרקם המוגנות וההיות אנושה והרסנית. אחת מהשלכותיה הקשות של טראומת הבגידה היא שהיא מערערת את יכולת הפרט לסמוך על הזולת באופן גורף ומוכלל, ובכלל זה על המטפל. על פי דנה אמיר (2023) בשבת השחורה חווינו הפקרה שככל שנקפו השעות הפכה מתקלה נקודתית לקריסה רחבה וכוללת, קריסה של עצם האפשרות להאמין, לסמוך, לקוות שיש לזוועה תְּחוּם וְתִחוּם ושיש אובייקטים שאמונים על התיחום הזה.
14. הנכחת המוות וייצוגיו וחרדת הכליה
בשגרה יש לרובנו דרכים יעילות על מנת שלא לתת למוות, על מבועיו השונים, להציפנו ולקנות נחלה בנפשנו. אף שהוא אורב שם לכולנו ולכל יקירנו, כל אחד ממנן לעצמו, במודע ושלא במודע, עד כמה לתת לעובדה זו לחדור מבעד לשריון ההגנות הבריא. כל אחד מאיתנו ודרכיו, הכחשותיו והרחקותיו. ואילו נוכח טראומה מכריתה ורצחנית, דומה שהכחשות אלה קורסות וייצוגי המוות פולשים לנפש באופנים מגוונים. המפגש עם העדויות הקשות בשדות הקטל, בתעלות בהמתנה לירייה, בממ"דים השרופים, במיגוניות שהפכו באופן פרדוקסלי למלכודות מוות, בחוויות המחרידות של ניצולים, באיום ההכחדה ובסרטונים של גופות, מעורר במטופלים ובמטפלים כאחד חרדות ואמוציות מורבידיות עמוקות אשר תכופות אין להן שם ורק אימת מוות קמאית ומכלה אופפת אותן.
לכך תורמת תחושת העדר המוגנות וההפקרה בעקבות השעות הארוכות בהן בוששו כוחות ההצלה להגיע אל הנפגעים. אלו הם החומרים מהם עשויים הקשים שבסיוטים אודות המוות במלוא אלימותו ואימת מחשכיו. כל רומנטיזציה נטלה מייצוגיו ומופעיו השונים באירועי השבת השחורה.
בין אם אנו מטפלים המאמינים בדחף המוות (פרויד 2021; קליין 2003) ובין אם לאו, ניווכח כי היקף האירועים המורבידיים תוקף את מעטפת ההגנות הטבעית. אין מדובר במפגש חד פעמי עם המוות בעקבות מבט חטוף אל עבר בעל חיים מת בשולי הדרך. מדובר באירוע שלא ידענו שכמותו בהיקפו ועוצמת האכזריות שלו, עם מופעי מוות רבים, אלימים וקשים מנשוא בעצימות גבוהה, בו נרצחו מאות על לא עוול בכפם, בעקבותיו חשים חלק מהנפגעים שבר עמוק בציר החיים החיוני והמוגן. גם כאן נראה תכופות כי המחשבות המורבידיות מהדהדות למבועיו ולתצורותיו המגוונות של ייצוגי המוות הקדומים של האדם משחר ינקותו, בין אם מולדים או נרכשים.
אצל חלק מנפגעי הטראומה האקוטית אשר איבדו את יקיריהם נבחין במעין "נאמנות למתים" במופעים שונים. חלקם נמנעים מכל פעילות הנחוות כנעימה משום שיקירם המת אינו יכול עוד לחוות דברים כאלה, חלקם חשים כי עליהם להיות צמודים למת במחשבותיהם יומם וליל, אחרים מתמסרים להנצחה וכדומה.
15. תחושת בדידות, לבדיות ונטישה
נפגעי טראומה רבים מדווחים על תחושות עמוקות של לבדיות (aloneness), בידוד (isolation) ובדידות (loneliness). גם נפגעים העטופים ביקיריהם חשים כי באזור הנפשי הטראומטי הם אפופים לבד מצמית ואינם מצליחים להביע את כאביהם כפי שהיו רוצים, או שהם מתקשים לחוש מובנים. משל היה זה אזור שאין בו אפשרות כניסה לבני משפחה וחברים לשם נוחם. לעיתים אף לא למטפל.
נדבך נוסף בתחושת הלבד קשור בתחושת הנטישה הקשה: בעובדה שבעת האירוע הטראומטי חשו השורדים לבדם באין מושיע. איש לא היה שם כדי לעזור להם, להצילם, להגיש עזרה רפואית או להפסיק את הסיוט המחריד. גם כשהיו בחברת יקיריהם וחבריהם, גם אלו היו נתונים לסכנת מוות וקצרה ידם מלהושיע. לעיתים אף נרצחו או נפצעו אל מול עיניהם של המטופלים. רבים חשו בשעות הארוכות שנקפו כי הם מופקרים למותם. אף אנשים שלא חוו את הזוועות אלא רק נחשפו לתחושת ההפקרה חוו חוויות טראומטיות בעקבות כך וגם הם מדווחים על תחושה של בדידות והעדר נוכח תסריטי האימה שהאירועים מעלים בנפשם. תחושת הלבד העמוקה כרוכה כמובן גם בקריסת ייצוגי האובייקט הטוב, בפיצולים והשלכות, בהזדהות השלכתית, ברגרסיה לאזורים טרום אובייקטליים ובקושי לתקשר את חוויות האימה במילים – כפי שתואר בסעיפים הקודמים.
16. הימנעות וצמצום
לבסוף, כרוכה טראומה אקוטית במנעד, המשתנה מאד ממטופל למטופל, של הימנעות וצמצום. אנשים החווים חרדה מציפה נמנעים מכל מה שעלול להזכיר סכנה או את הטראומה הנוראה שחוו. חלקם חוששים לצאת לרחוב וחשים לא מוגנים בחוץ. אחרים מתקשים לתפקד במקומות העבודה בעתות אלה ומעדיפים להסתגר בביתם. יש המתקשים לתפקד גם בביתם ברמות התפקוד הבסיסיות ביותר של הזנה והגינה. אנשים מדווחים כי קשרים חברתיים הפכו קשים להם ונמנעים ממגע בין אישי עם יקיריהם. לעיתים מתרחבים הצמצום וההימנעות באופן פתולוגי גם לצירים שאינם קשורים למחוללי הטראומה או לאזורי סכנה והיא מונעת תפקודים חיוניים באופן כולל וגורף עד למעין שיתוק וקיפאון.
בחלקו השני של המאמר יובאו עיקרי ההתערבות הטיפולית הפסיכודינמית במצבי טראומה אקוטית.
תודה למטופלי ולמטופלים של הקולגות שלי ותודה לחברי המטפלים, שהסכימו שנביא כאן את עדויותיהם וסיפוריהם.
מקורות
אוגדן, ת. (2011). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. עם עובד.
אמיר, ד. (2013). תהום שפה הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית.
אמיר, ד. (2016). קריעה : שירים אבן חושן.
אמיר, ד. (2018). להעיד על העדים. ירושלים: מאגנס.
אמיר, ד. (2023). אחד עשר הרהורים על השגחה של מעלה והשגחה של מטה בימים נוראים. בטיפולנט, 17.10.23. https://www.betipulnet....errible_days
באלינט, מ. ([1986] 2006). השבר הבסיסי. בעריכת פרופ' עמנואל ברמן ואילנה שמיר. סדרת פסיכואנליזה, הוצאת עם עובד.
ביון, ו. (2003 א'). במחשבה שנייה : מאמרים נבחרים על פסיכואנליזה תולעת ספרים.
ביון, ו. (2003 ב'). הבחנת האישיות הפסיכוטית מן הלא-פסיכוטית. בתוך: במחשבה שנייה: מאמרים נבחרים על פסיכואנליזה. תולעת ספרים.
ביון, ו. ([1962] 2003). תיאוריה של חשיבה. בתוך במחשבה שנייה. תל אביב: תולעת ספרים, , 110-119.
ואן דר קולק (2021). נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה. פרדס.
ויניקוט, ד.ו. (1956). מושקעות אימהית ראשונית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עורך: ע. ברמן, תל אביב: הוצאת עם עובד ,2009.
ויניקוט, ד.ו. (1963). פחד מהתמוטטות. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עורך: ע. ברמן, תל אביב: הוצאת עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד.ו. (1971 א'). מיקומה של החוויה התרבותית. בתוך: משחק ומציאות. עורכים: ר. קולקה וע. ברמן, תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו. (1971 ב'). המקום בו אנו חיים. בתוך: משחק ומציאות. עורכים: ר. קולקה וע. ברמן, תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד. ו. ( 2004 א). האם הטובה דיה. בתוך: משחק ומציאות. עורכים: ר. קולקה וע. ברמן, תל-אביב: עם עובד.
וויניקוט, ד. ו. (2004 ב). יצירתיות ומקורותיה. בתוך: משחק ומציאות. עורכים ר.קולקה וע. ברמן, תל-אביב: עם עובד.
זליגמן, צ. (2019). אל תרחק ממני כי צרה קרובה כי אין עוזר: טיפול פסיכודינמי־התייחסותי במטופלים הסובלים בעקבות טראומה מסיבית. בתוך: להב, יעל, וסולומון, זהבה. משחזור לזיכרון : טיפול בטראומה נפשית. רסלינג.
מנדלוביץ, ש. (2022). הקדמה. בתוך: לב פקוח לרווחה : על התמסרות הדדית באזורי הטראומה. בועז שלגי, תולעת ספרים.
פרויד, ז. (2021). מעבר לעקרון העונג. תרגום: רות גינזבורג, עריכה: יצחק בנימיני. תל אביב: רסלינג.
פרנצי, ש. (2003). בלבול השפות בין המבוגרים לילד: שפת הרוך ושפת התשוקה. בתוך: פרנצי, שנדור בלבול השפות בין המבוגרים לילד. עם עובד. עמ' 199-207.
קארות, ק. (1996). חוויה נאלמת: טראומה, נרטיב והיסטוריה. תל אביב: רסלינג, המגדלור.
קליין, מ. ([1936] 2013). גמילה. בתוך: כתבים נבחרים ב'. בעריכת יהושע דורבן ומירב רוט. תולעת ספרים.
קליין מ. ([1946] 2003). הערות לכמה מנגנונים סכיזואידיים. בתוך מלאני קליין-כתבים נבחרים. עורך י. דורבן. בתרגום א. זילברשטיין. תל אביב, הוצאת תולעת ספרים, 2003.
קליין, מ. ([ב 1952] 2002). מסקנות תיאורטיות אחדות על אודות חייו הרגשיים של התינוק. בתוך: כתבים נבחרים. עורך: י' דורבן . תרגום: א' זילברשטיין. תל אביב: תולעת ספרים, עמ' 204-240.
קליין, מ. ([א 1952] 2013) מקורות ההעברה. בתוך: מלאני קליין כתבים נבחרים ב'. הוצאת תולעת ספרים עמ' 194-203
קליין, מ' ([1957] 2002). צרות עין והכרת תודה. בתוך: כתבים נבחרים. עורך: י' דורבן. תרגום: א' זילברשטיין. תל אביב: תולעת ספרים, עמ' 241-304.
קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. מבוא ועריכה מדעית: יהושע דורבן, תרגום: אורה זילברשטיין. תל-אביב: תולעת ספרים.
שטנגר אלרן ר. (2023). נחרט בגוף, נכתב בנפש, פוסט מתוך הבלוג: זמן שיגעון. פסיכולוגיה עברית: 2.11.23. https://www.hebpsy.net/....asp?id=6207
שלגי, ב. (2022). לב פקוח לרווחה : על התמסרות הדדית באזורי הטראומה. תולעת ספרים.
Atwood, GE. Stolorow RD. (1984). Structures of Subjectivity: Explorations in Psychoanalytic Phenomenology. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Bromberg, PM. (2011). The Shadow of the Tsunami and the Growth of the Relational Mind. New York, NY: Routledge.
Boulanger, G. (2007). Wounded By Reality: Understanding and Treating Adult Onset Trauma. Mahwah, NJ: The Analytic Press.
Davis, JM. Frawley, MG. (1992). Dissociative processes and transference-
countertransference paradigms in the psychoanalytically oriented reatment of adult survivors of childhood sexual abuse". Psychoanalytic Dialogues. 2(1): 5-36
Enriquez, M. (1990). The memory envelope and its holes. In: D. Anzieu, (ed.), Psychic Envelopes (pp. 95-120). London: Karnac Books.
Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York, NY: Other Press.
Freud S. (1959). An autobiographical study. Standard Edition .Vol. 20. London: Hogarth Press; p. 34-37
Freud S. (1997). Introductory lectures on psychoanalysis (Part III). Standard Edition. Vol. 16. London: Hogarth Press; 1916-1917
Freyd, J.J. (1994). Betrayal-trauma: Traumatic amnesia as an adaptive response. Ethics & Behavior, 4, 307-329.
Hurvich M. (1991). Annihilation anxiety: an introduction. In: Siegel H, Barbanel L. The role of annihilation anxiety in Trauma. Hudson Press.
Kluft, RP. (2000). The psychoanalytic psychotherapy of dissociative identity disorder in the context of trauma therapy. Psychoanalytic inquiry, 1. Taylor & Francis.
Krystal H. (1978). Trauma and affects. The psychoanalytic Study of the Child. (1) 33, 81-116
Laub, D. (2005). Traumatic Shutdown of Narrative and Symbolization: A Death Instinct Derivative? Contemporary Psychoanalysis, 41(2), 307–326.
Laub D. (2009). On Holocaust Testimony and Its 'Reception' within Its Own Frame, as a Process in Its Own Right: A Response to 'Between History and Psychoanalysis' by Thomas Trezise". History & Memory. 21(1): 127-150
Lundin T (1994). The Treatment of Acute Trauma: Post-Traumatic Stress Disorder Prevention. Psychiatric Clinics of North America, Volume 17, Issue 2, Pages 385-391.
Stolorow RD, Atwood GE. (1992). Contexts of Being: The Intersubjective Foundations of Psychological Life. Hillsdale, New Jersey: The Analytic Press.
Stolorow RD. (2008). The contextuality and existentiality of emotional trauma. Psychoanalytic Dialogues. 18(1): 113-123
Van der Kolk, B. McFarlane and Weisaeth, (1996). Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society . New York: The Guilford Press.
Van der Kolk B. , Spinazzola F., Ford J. (2021). Developmental Trauma Disorder: A Legacy of Attachment Trauma in Victimized Children. Journal of Traumatic Stress, 34, (4), pp 711-720.
Varvin, S. (2016). Psychoanalysis with the traumatized patient: Helping to survive extreme experiences and complicated loss. International Forum of Psychoanalysis, Taylor & Francis.
