היבטים טיפוליים בתהליך המשוב באבחון הפסיכו-חינוכי
הילה ראביד-חיון ומיכל בן ריי
מבוא: היבטים טיפוליים בתהליך המשוב
תחום האבחון הפסיכולוגי, שהוא אחד מתחומי העיסוק המרכזיים של פסיכולוגים חינוכיים, מאפשר במהותו התבוננות מעמיקה, ובחינה של תפקודו של הילד בהתמודדותו עם אתגרים מגוונים. על אף שתחום האבחון מובחן במובנים שונים מתחום הטיפול, הידע הטיפולי של הפסיכולוג המאבחן שזור כחוט השני בתהליך האבחון. כל מהלך האבחון מלווה בהתייחסות פסיכולוגית ובחשיבה טיפולית, ושיאו של תהליך זה הוא שיחת המשוב, שהיא דרך מרכזית להשפעה טיפולית ולהפיכת האבחון לתהליך משמעותי עבור הילד, הוריו ועבור הצוות החינוכי.
מאמר זה יוצא מנקודת הנחה ששילוב של רכיבים טיפוליים בשלב המשוב עשוי להטיב עם הילד עצמו, הוריו ועם הצוות החינוכי הסובב אותו, ואף יותר מכך – הוא עשוי לסייע להפוך את תחום האבחון לבעל משמעות רבה יותר עבור הפסיכולוגים החינוכיים עצמם. במאמר נתייחס לאתגרים המורכבים שעומדים בפני פסיכולוגים בבואם לערוך משוב על אבחון, שמביאים לפעמים להימנעות מקיומו או לצמצום של מרכיבים חשובים בו שעשויים להיות משמעותיים. בהמשך נפרוש המלצות במטרה לסייע לפסיכולוג להתמודד עם האתגרים ולהפוך את המשוב למשמעותי יותר במפגש עם הילד המאובחן, הוריו, ועם הצוות החינוכי, ולחדד את ההיבטים הטיפוליים שלו.
אמנם, התהליך האבחוני עצמו אינו מכוון לפיתוח העצמי של הילד או לתיקון היחסים הראשוניים וההפנמות כמקובל בטיפול, אלא לאיתור וזיהוי גורמים אלה כחלק מהבחינה של נושאים רגשיים וההשלכה שלהם על תפקודו של הילד. עם זאת, שיחת המשוב החותמת את האבחון כן נועדה בין השאר לשנות תפיסות פנימיות של הילד ושל המבוגרים המשמעותיים הסובבים אותו, על מנת לאפשר לסביבת הילד – ואף לילד עצמו – להכיר את עצמו באופן מעמיק יותר, על החוזקות שלו וקשייו, לקדם ולשפר את מצבו. תהליך משוב מוצלח עשוי לסייע להורים ולצוות בית הספר לגייס אמפתיה לילד וקשייו, בשונה מחוויה של ביקורת או של חרדה שנחוו בעבר, ולאפשר התגייסות משותפת החיונית לצורך התערבות.
גם בספרות המקצועית יש ראיות לתפקיד המשמעותי שיכול להיות למשוב על אבחון, ולכך שיש לו היבטים טיפוליים. בסקירה מ-2008, ת'רינג'ר ושותפיה מתארים מחקרים שמצאו כי שיחת משוב באבחון מבוגרים יכולה להוביל להפחתה בסימפטומים ולעלייה ביחס החיובי כלפי העצמי, בערך העצמי ובתחושת התקווה. כמו כן, שיחת המשוב נמצאה כמעלה את הנכונות לפנות לסיוע ואת היכולת לייצר ברית טובה יותר עם מטפל עתידי. ביחס לילדים הם מתארים כי הורים מציינים שהם מבינים טוב יותר את הילד, מתארים יחסים טובים יותר עם הילד וכן מבחינים בעלייה בערך העצמי שלו (Tharinger et al., 2008). פוסטל וארמסטרונג (2013) מציינות ששיחת המשוב וההבנה שמתגבשת בעקבותיה מאפשרות לילדים ולהוריהם להיות סנגורים טובים יותר עבור עצמם, ולדעת מה לבקש וכיצד (Postal & Armstrong, 2013). ניסיוננו כפסיכולוגיות חינוכיות מדריכות לימד אותנו כי האופן שבו מתרחשת שיחת המשוב משפיע גם על החוויה שלנו, הפסיכולוגים.
אפשר לראות בתהליך המשוב התערבות טיפולית ראשונית, שכן פגישת המשוב נועדה לגיבוש ראייה משותפת וסיפור משותף של כל הקליינטים אודות הבעיה, הכוללת תשובות לשאלות האבחון (ספיר יוגב, 2020). חשוב לנו לשים דגש על המילה "תהליך" מתוך ראייה של פגישת המשוב כתנועה המסייעת להתפתחות ההבנה של הילד וההתייחסות הרגשית אליו. המשוב מסייע לילד ולסביבתו לפתח סיפור משותף לגבי הסיבה שבעטיה חווה הילד קושי, סיפור שמבקש להיות מדויק יותר, חומל יותר ויעיל יותר מהסיפורים הקודמים (Finn & Tonsager, 1997). למשל, האבחון יכול לסייע לילד ולסביבתו להבין שהוא לא עצלן, אלא נמנע מפגיעה בערך עצמי. עצם הניסיון לייצר תשובה ולהסביר את הבעיה מסייע לילד ולסביבתו להעלות רעיונות כיצד להתמודד עם תחומי הקושי, עשוי להוביל לאופטימיות לגבי יכולתם להביא לשיפור בתחומי הקושי ולסלול דרך להמשך התערבויות מגוונות: לימודיות, רגשיות או אחרות.
במקרים רבים, שיחת המשוב כוללת מתן שם לקשיים של הילד והסבר עליהם, מתן מידע פסיכו-חינוכי באווירה אמפתית ומאפשרת ואפשרות לשאול שאלות ולהעלות חששות. ההמשגה של תחומי הקושי ושל תחומי / מקורות החוזק באופן בהיר, שמסביר את קשייו של הילד ואת התנהגותו, עשויה ליצור חוויה משמעותית של שותפות בין הגורמים השונים בסביבת הילד. הקישור בין התפקוד הקוגניטיבי ה"אובייקטיבי", ובין קשיי הלמידה וההתנהגויות הקשורות לגורמים רגשיים עשוי לתרום תרומה משמעותית לתחושה של הילד וסביבתו ש"יש הגיון" והסבר למה שעד אז נראה חסר פשר.
ההיבטים הטיפוליים של פגישת המשוב קשורים גם בכך שהתהליך מציף לא פעם רגשות רבים. האבחון עלול להעלות תחושות של אשמה, או האשמה על אי התייחסות
מתאימה לילד ועל אי הבנה שלו, או לעורר תחושת חוסר אונים כלפי המצב. הסיוע של הפסיכולוג ותמיכתו, באמצעות החשיבה על ניסוח ותיווך המידע, חשובים במיוחד. על הפסיכולוג מוטלת המשימה ליצור הבנה אמפתית כלפי הילד וכלפי המבוגרים המשמעותיים בחייו, תוך הימנעות משיפוטיות וצמצום הפגיעה הנרקיסיסטית של הגורמים השונים.
המורכבות של המשוב עבור הפסיכולוג
למרות ההכרה הברורה של רבים בחשיבות תהליך המשוב וביעילותו המקצועית, וחרף החובה האתית הכרוכה במתן המשוב, לא פעם ניהול תהליך המשוב אינו קל עבורנו הפסיכולוגים. אנחנו עלולים לחשוש למסור חדשות רעות להורים, כמו למשל לבשר להורים כי היכולת הכללית של ילדם נמוכה, או אף כי קיים חשד למוגבלות שכלית התפתחותית. יש אף מי שיימנעו ממתן אבחנה מתוך חשש שמתן תווית עלול לפגוע בציפיות הסביבה מהילד או לפגוע בביטחונו העצמי.
קושי נוסף לתת משוב עלול להיווצר בגלל חשש לחשוף בפני ההורים מידע שעלול לפגוע בהם או לעורר את זעמם. למשל, חוויות שהילד תיאר ונוגעות ליחסיו איתם ולתפיסתו אותם. לעיתים אנחנו חוששים להרגיז הורים גם במתן המלצות מסוימות, למשל הפניה למסגרת של החינוך המיוחד או להערכה פסיכיאטרית, או באי מתן המלצות אחרות, למשל התאמות מסוימות בהיבחנות שהם חושבים שילדם זכאי להם. במקרה זה, עלול הפסיכולוג לקיים את פגישת המשוב, אך להימנע מהתייחסות לנושאים שמעוררים בו חוסר נוחות או חרדה.
גם הזדהות יתר עם הילד עלולה להוביל להימנעות מקשר עם ההורים ולעיתים אף מקיום שיחת המשוב (Pollack, 1988). למשל, פסיכולוג בעל לקויות למידה קשות והיסטוריה של הימנעות מלמידה בתיכון עלול להזדהות באופן עמוק עם ילד עם סיפור דומה, ולחוש ביקורת כלפי המבוגרים בחייו המרגישים חוסר אונים. עבור פסיכולוגים חינוכיים, קושי זה יכול להתעורר גם בקשר עם בית הספר, ולבוא לידי ביטוי בהימנעות משיחה עם הצוות החינוכי לגבי תוצאות האבחון. למשל, במקרים של אי הסכמה עם המלצת הצוות או כשמתפתחת אצל הפסיכולוגים תחושת ביקורת משמעותית על התנהלות המסגרת החינוכית. בהמשך לדוגמה לעיל, הפסיכולוג עשוי לבקר את בית הספר על אי הסכמתו לשלב את הילד בכיתת מב"ר, בלי יכולת לראות שהסירוב קשור לחוסר המוטיבציה הלימודית של הילד, שהינה תנאי סף לכניסה לכיתת מב"ר.
עוד גורם המשפיע על מורכבות המשוב עבור הפסיכולוג הוא המידה שבה הוא בטוח בידע שברשותו בתחום האבחון. תהליכי האבחון אכן דורשים מאיתנו הפסיכולוגים ידע נרחב על התפתחות, על למידה, על אישיות ובעיות רגשיות ועל מערכות משפחתיות ובית ספריות. אולם הדגש שמושם על ידע רב עד כדי כך, שהוא עלול לעורר בקרב הפסיכולוגים חרדה, ותחושה שלא יצליחו להבין את הילד וקשייו. לעיתים, חרדה זו מניעה תגובה של היצמדות למספרים ולציוני מבחנים. כאשר פסיכולוגים מתקשים להסביר בצורה פשוטה את המידע ואת השפה המקצועית לעצמם ולזולתם, הם עלולים להימנע מקיום שיחת המשוב, או להתקשות לחוות אותה כמשמעותית. נתונים מבלבלים וחוסר ביטחון לגבי הפשר המדויק של המידע שנכתב באבחון עלולים גם הם להוביל לחשש מפני שאלות שיעלו במהלך השיחה, ומפני קושי למצוא להן תשובות, ולכן לרצון להימנע ממנה.
מורכבות נוספת שמטרידה פסיכולוגים בבואם לערוך משוב קשורה לפער בין הכמות הרבה של מידע שיש בידיהם בעקבות התהליך האבחוני, ובין התחושה שזו ההזדמנות האחרונה שלהם לפגוש את ההורים ולדון איתם בתוצאות האבחון. לעיתים הם חשים שאי הצגת מכלול הנתונים עלול להיות לא מקצועי או לא אתי, ומרגישים צורך "לדחוס" את כל המידע לפגישה אחת. אולם ת'רינג'ר ושותפיה מציינים שעומס רב מדי של מידע עלול להוביל לבלבול ולחיזוק של התנגדות או הימנעות אצל ההורים (Tharinger et al., 2008). מצב זה, שבו "מרוב עצים לא רואים את היער", עלול לבלבל גם את הפסיכולוג המאבחן עצמו.
המלצות לשיחת משוב משמעותית
אופן מסירת תוצאות האבחון ומסקנותיו לילד, להוריו ולצוות החינוכי ישפיע על הפרשנות שתינתן למידע המוגש, ועל הצעדים שהילד והמבוגרים המשמעותיים בחייו ינקטו בעקבות שיחת המשוב. כדי שהמידע יישמע, הוא צריך להיות מועיל ויעיל עבור כל הנוגעים בדבר, מותאם לנקודת המוצא שלהם ולהבנות המוקדמות שלהם, ומנוהל במתכונת של שיחה.
בתיאור תוצאות האבחון, חשוב שהפסיכולוג יתייחס לילד כאל אדם ייחודי, ויכלול דוגמאות הנוגעות ליומיום, ולא רק להתנהגות בתת-מבחן ספציפי באבחון. על הפסיכולוג לזכור שבאבחון אנחנו מפרידים בין יכולות קוגניטיביות שונות, המהוות מבנים תיאורטיים, בעוד שבמציאות יכולות שונות באות לידי ביטוי בו זמנית. לפיכך, הציון בתת מבחן מסוים לא בהכרח משקף את היכולת הרחבה שאותה הוא אמור לבטא, ועשוי לשקף בפועל משהו אחר. למשל, במציאות ילד יכול להיחוות כלא נבון בשל קושי שפתי ניכר, בעוד התמונה באבחון מראה יכולת חשיבה תקינה. לכן, ככלל, מומלץ שלא לדון בתוצאות מספריות של מבחנים, ולא להתבסס עליהן בלבד כהסבר לקושי.
מתוך ההבנה שהכלים שלנו נותנים מענה חלקי ולא מושלם, נשתמש בשיחת המשוב כדי לאשש את ההשערות שלנו, ולא כדי להציגן כעובדות מוגמרות. עורכי שיחת המשוב צריכים לצאת מנקודת הנחה שההורים הם ה"מומחים" לילדם, ובהתאם, האבחון לא נועד "לגלות" להורים את ילדם. תחת זאת, נגדיר את המפגש כשיחה, ונזמין את השותפים שלנו לשאול, לתקן ולהעיר, ואף להציע תובנות משלהם. חשוב שנישאר גמישים ומודעים לאפשרות שיכול להיות שאנו טועים. משוב אינטראקטיבי דורש מאיתנו לבקש משוב על דברינו, ולהיות נכונים למצב שבו חלק מההבנות או ההמלצות יידחו על ידי הילד וסביבתו.
פוסטל וארמסטרונג (2013) מאירות את הקשר שבין תחושת ביטחון של אדם בידע שברשותו ובין נכונותו לשאול שאלות (Postal & Armstrong, 2013): אנשים בעלי ידע רב יותר וביטחון ייטו לשאול יותר שאלות, ואילו אנשים שחשים שהם מבינים פחות את הנושא, ייטו פחות לשאול ולברר אי הבנות. בהקשר זה, על המאבחן חל הציווי של "את פתח לו", כלומר עליו לסייע לשומעים לשאול שאלות ולברר את אי הבנתם.
גם פין וטונסגר רואים במשוב תהליך דינמי ואינטראקטיבי, ולא כזה שבו המאבחן נותן מידע וההורה מקבל אותו בהקשבה פסיבית (Finn & Tonsager, 1997; Tharinger et al., 2008). הם מציגים מודל שנועד להפוך את המשוב ליעיל, מכבד ובעל איכויות טיפוליות. הם מסבירים שבעוד שעל המאבחן לעזור לילד ולסביבתו לפתח סיפור חדש על הילד, ידוע שבני אדם לא משנים בקלות את הסיפור שלהם על עצמם, ואף דוחים מידע שלא מתאים לנרטיב שיצרו. הם מציעים דגם פעולה/עבודה שבו המאובחן והוריו שותפים לעריכת הסיפור בהנחיית המאבחן ולא מסתפקים בקבלתו באופן פסיבי. בדגם זה יהיה להם יותר קל לקבל הסיפור ולזכור אותו, והמשוב כתהליך משותף יאפשר לעקוף התנהגות מתגוננת.
המלצה משמעותית נוספת היא שימוש בשפה המוכרת להורים ומתאימה להם. על הפסיכולוג לנסח את המשוב בצורה ברורה ובשפת יומיום, ולמעט משימוש במושגים טכניים ומקצועיים. למעשה, ככל שאנחנו המאבחנים נשכיל להבין את תוצאות האבחון במובנים פרקטיים ויומיומיים, יקל עלינו לקיים את שיחת המשוב ולהפוך אותה למשמעותית. באופן ספירלי, הצורך להבהיר את תוצאות האבחון להורים ולתת מענה ברור לשאלת האבחון דורש מאיתנו להבין לעומק מה עלה באבחון, וכך מחדד הן את היכולת שלנו והן את חוויית היעילות מהתהליך.
לצד ההמלצה לצמצם את השימוש במושגים מקצועיים, כאשר הדיון בפגישת במשוב מתייחס בכל זאת למדדים מספריים, יש להסביר בצורה ברורה את משמעותם. בדומה לכך, כאשר מסקנות האבחון מובילות לאבחנה הברורה עבור הפסיכולוג, חשוב שהוא יציג אותה במשוב וייעזר בה על מנת לספק הסבר מותאם. אבחנה מאפשרת לעיתים לשיים את מה שההורים או הילד חשים ממילא, ולהחליף תווית שילד יכול לתת לעצמו (למשל: "אני עם לקות למידה", במקום "אני טיפש כי אני לא מצליח בלימודים"). כמו כן, האבחנה עשויה לסייע לסביבה להתאים את הציפיות מהילד. לצד זאת, חשוב להדגיש למבוגרים בסביבה כי גם כאשר ניתנת אבחנה, האבחון אינו מנבא התפתחות עתידית באופן מלא, כי ישנן דרכי התמודדות עם הקושי וכי יש מקום רב להתערבות, דרכי פיצוי ולניסוי וטעיה (Postal & Armstrong, 2013).
פוסטל וארמסטרונג (2013) מדגישות כי בעת מתן המשוב להורים חשוב להיות מודעים לנורמות התרבותיות והחברתיות של ההורים ושל המורים, ולאופן שבו תוויות מסוימות יכולות להיתפס (Postal & Armstrong, 2013). ת'רינג'ר ושותפיה (2008) מציעים להשתמש במטפורות מהתרבות של הקליינט, מקצועו או תחום השכלתו, וכן במטפורות שההורים או הילד עצמם העלו (Tharinger et al., 2008). למשל, ילד שביקש לסיים מפגש כי "המוח שלי פירה", ובמשוב נאמר לו שכשהוא מרגיש שאינו יודע דבר מה הוא מרגיש לחץ וש"המוח שלו פירה".
המלצה נוספת היא לוותר מראש על המטרה הבלתי ניתנת להשגה, לכאורה, של תיאור התמונה כולה על שלל מרכיביה בשיחת המשוב, ולהבין שכדאי ורצוי להתמקד בעיקר, ולהציג תמונה אינטגרטיבית שבה הפרטים ישמשו כדי להמחיש ולהדגים את התמונה הכללית. כחלק מכך, כבר בתחילת מפגש המשוב יש להגדיר את מטרת השיחה ככזו שנועדה לענות על שאלת האבחון.
חוקרים שונים (למשל, Tharinger et al., 2008) מציעים לבחור שלושה עד ארבעה נושאים הרלבנטיים ביותר ומשקפים איזון בין מתן מידע ובין הסיכוי להפיק ממנו תועלת. על הנושאים הנבחרים לכלול התייחסות לשאלת האבחון ולמידע הקריטי ביותר שיוביל להתפתחות ולמימוש ההמלצות. תהליך כזה, של התמקדות במספר מוגבל של נושאים לצד השמטה מכוונת של נושאים פחות מרכזיים, מוכר מעולם הטיפול: דייויד מיילן (David J. Malan), אחד מאבות הטיפול הדינמי הממוקד, מתייחס לקביעת מטרות מוגבלות כאל אחד הרכיבים של טיפול זה (שפלר, 1988). הוא מציע לוותר על הפרפקציוניזם בטיפול, ולבחור קונפליקט דינמי מרכזי תוך התעלמות מכוונת מנושאים אחרים שאינם קשורים למוקד.
גם את ההמלצות חשוב מאוד לערוך לפי סדר עדיפויות, ועליהן להיות תמציתיות, בהירות וישימות. על המאבחן להדגיש שלצד ההתערבויות הטיפוליות והחינוכיות המומלצות חשוב שיישאר לילד זמן לנוח, לבלות עם חברים ולפתח לעצמו תחומי עניין בהם הוא חש מסוגלות והצלחה. כמו כן, חשוב לספק להורים מידע שיעזור להם להשיג את המענים הדרושים לילדם, תוך התייחסות לאפשרויות הריאליות העומדות בפניהם, למשל, מצבם הכלכלי.
למי מיועד המשוב?
את שיחת המשוב מקובל לנהל עם ההורים, ואכן עיקר הידע המחקרי שעוסק במתן משוב באבחוני ילדים תומך בכך. עם זאת, בהתאם לגילו של הילד וליכולתו להבין, יש לשקול את מקומו בתהליך ואת האופן שבו כדאי לתת לו עצמו משוב. בנוסף לכך, בהיותנו פסיכולוגיות חינוכיות אנו יוצאות מנקודת הנחה שחשוב לשתף את צוות בית הספר בתהליך המשוב. נפרט כעת מספר המלצות הנוגעות למפגשי המשוב עם כל אחד מהשותפים הללו, לבד ובמתכונת משותפת.
משוב להורים
ההורים הם הדמויות המרכזיות בתהליך המשוב. הורים רבים המביאים את ילדם לאבחון מגיעים לשיחת המשוב כשהם במצב פגיע, והם חרדים מתוצאות האבחון, מהשלכות האבחנה לעתיד ומהציפייה מהם בהמשך. חוויה זו של אשמה הורית עלולה לפגוע בהתגייסותם לטיפול עתידי.
בשל כך, על שיחת המשוב לספק הרגעה של החרדה הראשונית ולתרום לגיוס ההורים באופן שיצמצם הגנות והימנעות. חשוב לתת מקום לחרדה העולה ולהמליל אותה. פוסטל וארמסטרונג (2013) מציעות לפסיכולוג לנרמל את הסימפטומים, לספר כי קיים ידע על אופן ההתמודדות עם הקושי ולתת אישור לאינסטינקט ההורי: "אתה דואג לילד שלך, ויש לך סיבות מוצדקות לכך" (Postal & Armstrong, 2013). לצד זאת, חשוב להבין את הצורך של ההורים להתאבל על אובדן הפנטזיה של "הילד המושלם".
בתכנון שיחת המשוב עם ההורים חשוב להתייחס לתפיסות ההורים את הילד כפי שעלו בשלב האינטייק, ולהבין למה הם זקוקים בשלב זה (Postal & Armstrong, 2013). יש הורים שזקוקים יותר ל"תווית", עם שם הפרעה ברור, שתסביר את הדברים בשונה מאוסף הסימפטומים המפוזר שהם חווים, ויש הורים שדווקא חרדים ממתן תווית כזו. לעיתים, הורים חווים תחושות סותרות אלו במקביל, ולכן מגלים אמביוולנטיות. אנו מציעות להתייחס בהקשר זה לרקע של ההורה ולרמת המודעות ההורית שלו (כהן, 2006). למשל, אם הורה ברמת מודעות אגוצנטרית מציין: "לא נורא, הוא יגדל להיות כמוני", ניתן להתייחס לכך שההורה התמודד ורכש אסטרטגיות פיצוי שונות, ועולה השאלה למה הילד זקוק כדי להתמודד.
ת'רינג'ר ושותפיה (2008) מציעים הבחנה בין שלוש רמות של מידע העולה מהחומר האבחוני (Tharinger et al., 2008), שמסייעת להבנות את פגישת המשוב עם ההורים. הם מציעים להתחיל את המפגש בממצאים ברמה הנמוכה ביותר, הכוללת את מידע המוכר והנגיש להורים ותואם את תפיסת עולמם, כלפיו סביר שיגיבו ב"זה נשמע בדיוק כמו הילד שלי". אחר כך, יש לעבור לרמה השנייה, שהיא עיקר המשוב, הכוללת ממצאים התואמים חלקית לתפיסת ההורה. אלה מספקים חידוש ודורשים התאמה של חשיבת ההורים על ילדם ומשפחתם, אך אינם מאיימים על הערך העצמי שלהם. כלפי מידע זה יוכלו ההורים להגיב ב"לא חשבתי כך, אבל אני יכול להבין את זה". לבסוף, יש להגיע בזהירות לממצאים השייכים לרמה השלישית, השונים מעמדת ההורים ומעוררים בהם חרדה, אך יכולים לשפוך אור על הסיבות לקשיים שהוצגו. בגלל מורכבותה של רמה זאת, מוצע שההתייחסות אליה תהיה מועטה.
היבט נוסף החשוב בעינינו בשלב המשוב הוא מתן מידע פסיכו-חינוכי להורים ולילד עצמו. החשיבות של מתן ידע ככוח בתהליך ההתמודדות מוכרת מעולם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, שבו מקובל שמידע פסיכו-חינוכי מסייע להבנה עצמית, נוטע תקווה ותורם להעלאת המוטיבציה להמשיך בטיפול (הפרט, 2011). בנוסף, מתן מידע פסיכו-חינוכי מאפשר איזון בין הייחודיות של הילד לבין הנרמול של קשייו. כך למשל, במקרה של ילד שמאובחן כבעלת הפרעת קשב, מידע פסיכו-חינוכי שיינתן במשוב עשוי לסייע להורים להבין שבבגרותו ילדם יוכל לנצל את ההפרעה לטובתו על ידי בחירת אפיק מקצועי מתאים. הם יוכלו גם להבין את הקשר בין הפרעת קשב לבין הקושי בגיוס מוטיבציה ללמידה, באופן שיתרום לשינוי הנרטיב שלהם על ילדם מילד "עצלן" ל"מתמודד מול קושי".
חשוב להקפיד על נוכחות שני ההורים בשלב המשוב. שילוב שניהם בתהליך יכול לסייע למעורבות גבוהה יותר של ההורה הפחות אקטיבי, וכן למנוע התנגדות לשינוי מצד אחד הצדדים. נוכחות שני ההורים מאפשרת להם לשמוע יחד את הסיפור ולבנות אותו מחדש במשותף, גם אם יש פער בין סיפורי ההורים בשל הבדלים ברקע שלהם ובתפיסה שלהם את הילד.
במקרה של פער בין ההורים, חשוב לבחון את עמדתו של כל אחד מההורים, ואת תפיסותיהם השונות, וליצור תמונה משותפת. למשל, במקרה של הורים שפנו לאבחון עם ילדה הסובלת מחרדה, כאשר מתעוררת אפשרות של קיומה של לקות למידה בנוסף לחרדה, הורה אחד יכול לראות בתשובה שניתנה באבחון גורם מרגיע, בעוד ההורה השני יחוש דווקא לחץ רב יותר מהמידע שקיבל. שיקוף של שונות זו בתפיסות, ומתן לגיטימציה לשתיהן, עשויים לעודד התגבשות תמונה אינטגרטיבית ומכוונות לפעולה. במצב שבו ההורים גרושים, או פרודים, יש לשקול את אופי הפגישות איתם בהתאם לנכונות וליכולת לבנות נרטיב משותף. במקרה של משפחה מורכבת, יש לשקול מי הם הנוכחים ומהם ההרכבים שאותם נכון לפגוש, הן מבחינה אתית והן מבחינת יעילות שיחת המשוב.
משוב לילד
חשוב מאוד לספק משוב על תוצאות האבחון גם לילד עצמו, מתוך הערכה למאמץ הרב שהשקיע במהלך פגישות האבחון, ובניסיון לסייע לו למצוא פשר להתנהגותו, להאיר בפניו את תחומי החוזק שלו, להעצים אותו ולהניעו לפעולה. לפיכך, ראוי שהמשוב לילד יכלול הסבר בהיר ופשוט המספר לו על תוצאות האבחון, חיזוק של כוחותיו והערכת המאמץ, מתן הסבר לקושי והפחתת תחושת אשמה שלפעמים הילד חווה סביב הקושי.
עם ילדים צעירים ניתן לקיים משוב קצר בסיום האבחון עצמו, ללא צורך במפגש פורמלי. למשל, בהתייחס לילד שמרכיבי הפרעת הקשב שלו בלטו במהלך האבחון, משפט כמו: "ראיתי שלפעמים קשה לך להתרכז, אבל כשנותנים לך משימה קצרה וברורה אתה עובד יפה מאוד" מקיים בתוכו את מרכיבי המשוב.
עם ילדים בוגרים יותר, מומלץ לקיים מפגש פורמלי. פוסטל וארמסטרונג (2013) מציעות מספר אפשרויות לסטינג של עריכת שיחת המשוב (Postal & Armstrong, 2013). ישנם פסיכולוגים שיעדיפו מפגש משותף עם הורים, ואילו אחרים חשים שבמסגרת זו לא יוכלו לדבר עם ההורים בכנות, ולכן מקיימים פגישות נפרדות. אחרים מקיימים מפגש נפרד עם הילד שבסיומו מוזמנים ההורים להצטרף, על מנת לאפשר דיון ובניית נרטיב משותף.
בכל אחת מהאפשרויות, רצוי להתחיל בשחזור קצר ומשותף על אודות תהליך האבחון, ובבירור הזיכרון המשמעותי של הילד מהתהליך כולו. במידה שהילד מתקשה לשחזר, מומלץ לעזור לו להתמקד במשימה אחת המהווה תחום כוח עבורו. בהמשך, כדאי לתאר באופן קצר וממוקד את הכוחות ואת הקשיים, לצרף הסבר פסיכו-חינוכי לקושי ולהחמיא לילד על מאמציו. ניתן להוסיף מטפורה שתסביר לילד את מהות קשייו. למשל, במקרה של קשיים בתפקודים הניהוליים, פוסטל וארמסטרונג (2013) מציעות את מטפורת "המנצח והתזמורת": "דמיין את כל החלקים במוח שלך כמו מנצח ותזמורת. כל אחד מנגני הכלים יודע לנגן את החלק שלו באופן נהדר, אבל המנצח לא מרגיש טוב, וקשה לו לנהל את התזמורת באופן הרמוני" (Postal & Armstrong, 2013).
לסיום, במפגש עם הילד אנו מציעות להדגיש את האפשרות לרכוש דרכים יעילות להתמודדות עם קושי, בניגוד לתפיסה סטטית של היכולת. זאת ברוח דבריו של סליגמן (2018), מאבות הפסיכולוגיה החיובית, שטען שכדי להצליח נדרשת יכולת סבירה, לצד יכולת טובה להתמודד עם כשלון (Seligman, 2018).
משוב לבית הספר
בהיותנו פסיכולוגיות חינוכיות אנו מכירות בחשיבות הרבה שיש להשפעת הסביבה החינוכית על תפקודו של הילד, ולהזדמנות שמאפשר המשוב שניתן לצוות החינוכי בבית הספר לקידומו של הילד. בשל כך, לתפיסתנו חשוב להציע להורים לקיים שיח משותף עם צוות בית הספר גם במצב שבו הפסיכולוג המאבחן איננו פסיכולוג בית הספר. במפגש עם הצוות, על הפסיכולוג החינוכי לשלב בין הידע הדיאגנוסטי, הכולל את ההבנה לגבי התנאים בהם הילד יכול להביא לידי ביטוי את מלוא יכולותיו, ובין ההבנה שלו לגבי התחום המערכתי.
כאשר הפסיכולוג המאבחן הוא פסיכולוג בית הספר, ההבנה המערכתית עשויה לתרום לבנייה של תוכנית מדויקת יותר עבור הילד, שתיקח בחשבון לא רק את כוחותיו של הילד ואת קשייו, אלא גם את אתגריה של המערכת הבית ספרית ואת כוחותיה, הכוללים את הערכים של המערכת, את סגנון העבודה של הצוות ואת האופן שבו המערכת תופסת את הילד ואת הוריו. למשל, בבית ספר המייחס חשיבות רבה לערך ההישגיות, וילדים המתמודדים עם לקויות למידה והם תת-משיגים מעוררים בצוות תחושת חרדה, ניתן יהיה לדון כיצד לעבד מחדש ערך זה, ולתאר מחדש איך תוגדר אותה הישגיות עבור התלמיד עם לקויות הלמידה, וכיצד ניתן יהיה לקבוע יעדים בניי-השגה עבורו. גם במקרה שבו הפסיכולוג המאבחן אינו פסיכולוג בית הספר, עדיין חשוב לשקול את ההיבטים המערכתיים שמתגלים תוך כדי שיחת המשוב.
במפגש עם הצוות החינוכי מומלץ גם להתייחס להיבטים הקשורים לתפקודו של הילד שהתבררו באבחון ושאינם מוכרים היטב לצוות החינוכית (Postal & Armstrong, 2013). כך למשל, במקרה של ילד בעל קשיים ניכרים בתפקודים הניהוליים, המקשים עליו ביזימה, ויסות ובהתמדה, שבאבחון התברר שיכולתו הקוגניטיבית גבוהה, חשוב להדגיש בפני הצוות את הכוחות שנמצאו.
לתפיסתנו, חשוב לא להסתפק בפגישת משוב יחידה עם הצוות, ולקיים פגישות מעקב והמשך הדרכה עם הצוות החינוכי, ובמיוחד עם המחנכת. בתהליך המשוב לצוות רצוי לשים לב לא רק לפרטים שעליהם נספר לצוות – כגון יכולת קוגניטיבית גבוהה או נמוכה, התמודדות עם לקויות למידה, הפרעת קשב או קשיים רגשיים – אלא גם לשאוף לבנות נרטיב משותף למחנכת ולתלמיד.
תהליך של יצירת נרטיב משותף עשוי לסייע למחנכת להתייחס לילד באופן אמפתי יותר, המתאים יותר לרגשותיו ולצרכיו, ולספק לו חוויות של שיקוף, אישור, קבלה ואידאליזציה אשר ימקמו אותה כ"זולתעצמי" משמעותי עבורו (קוהוט, 1963). לדוגמה, נתבונן במורה המתמודדת בעצמה עם הפרעת קשב שהפנתה אלינו לאבחון ילד הסובל מבעיה דומה. נרצה לברר מהי החוויה האישית של המורה בהתמודדות שלה עצמה עם הפרעת הקשב לאורך השנים, איך הדבר קשור לתחושת ערך העצמי שלה ומה היא מרגישה כאשר היא נפגשת עם תלמיד עם אותו קושי בדיוק: האם, למשל, היא מזדהה עם התלמיד? האם היא מזהה חוסר אונים בדומה לחוסר אונים עימו היא מתמודדת? כאשר אנחנו מאפשרים לאותה מורה לבטא את רגשותיה, אנחנו בעצם מהווים עבורה דמות של "זולתעצמי" משמעותית, ומקווים שאותה חוויה של תיקוף וקבלה תעבור בתהליך מקביל גם לתלמיד שאותו אבחנּו, ולשאר התלמידים בעלי הפרעת הקשב.
משוב משותף
תהליך המשוב יכול להתנהל בנפרד עם כל אחד משלושת הגורמים – הילד, ההורים והצוות –או במבנים דיאדיים (ילד והורים, הורים וצוות בית ספר). למפגש משוב משותף לילד ולהוריו, כמו גם לצוות בית הספר ולהורים, יש יתרונות רבים: הוא מאפשר תמיכה הדדית, בניית נרטיב משותף וחשיבה משותפת על המלצות ועל הצעות להתמודדות. כמו כן, יש יתרון משמעותי של הכלת תפיסות שונות, עיבוד מורכבות ביחסים ורגשות טעונים.
מפגש משותף לצוות ולהורים עשוי למנוע את התופעה הנפוצה, שבה הצוות החינוכי מתעניין רק ב"שורה התחתונה" ובהמלצות שניתנו לתלמיד, וממעיט בחשיבות ההבנה העמוקה של הילד שהתבררה באבחון. למפגש כזה אפשר לצרף בחלקו האחרון גם את הילד עצמו, בהתאם לצורך וליכולתו להבין ולשתף פעולה.
עם זאת, המשוב המשותף עלול ליצור מורכבות, הכוללת תהליכי אשמה והאשמה, או העברת אחריות מגורם לגורם. לפיכך, לפסיכולוג החינוכי יש תפקיד חשוב בהובלת תפיסה של אחריות משותפת וחלוקת אחריות. המשוב המשותף דורש גילוי אמפתיה כלפי כל הצדדים, תהליך שהוא מורכב ככל שמורכבות הקשיים עמם מתמודד הילד רבה יותר. התיווך בין שלושה שותפים אלה – הילד, הוריו והצוות החינוכי – מהווה את לב ליבה של הפסיכולוגיה החינוכית. במצבים אלה חשוב שהפסיכולוג יבחן את תחושות ההעברה הנגדית ואת ההזדהויות המתגבשות בו ביחס לגורמים השונים, ואת המקור לתחושות אלו.
מורכבות נוספת של מפגש משותף קשורה גם לפערים השכיחים בין האופן שבו ההורים תופסים את הילד ואת קשייו ובין האופן שבו תופס אותם צוות בית הספר. הפער עשוי להיות קשור להיבטים אישיים ואישיותיים. לדוגמה: הורה בעל מזג שונה מאוד משל ילדו יושפע מפער זה בתפיסתו את הילד, לעומת מורה עם הפרעת קשב שמלמד אותו ילד. האופן שבו הורים ומורים תופסים את הילד מושפע מהאינטראקציה הבין-אישית המסוימת שלהם איתו או מחוויות קודמות שלהם עם ילדים אחרים. לדוגמה, הורים עשויים לפנות לתהליך אבחוני כי הם מצרים על טיפול שהחל מאוחר מדי, לתחושתם, עבור הבן הבכור שלהם; מורה עשויה לדרוש אבחון דחוף לצורך דיון בוועדה עוד לפני שהתקיימו תהליכי התערבות, מאחר שהיא מכירה דפוסים התנהגותיים דומים אצל ילד אחר.
עם זאת, שונות בתפיסות עשויה להיות קשורה גם בנקודות מבט שונות. כך למשל, צוות בית ספר מושפע מהחשיפה שלו לנורמות הרחבות יותר של ילדים באותו גיל; הורים עשויים לדאוג לתפקודם של ילדים שקטים ו"שקופים" שבשל אופי קשייהם התנהגותם נחווית לעיתים על ידי מורים כתקינה.
אופן הסבר התוצאות ומתן המשוב יקבע אם תוצאות האבחון ידגישו את הפער בתפיסות וישמשו כלי להאשמה הדדית, או שיספקו גשר המחבר בין תפיסות ויאירו את צרכיו של הילד.
סיכום
תחום האבחון הוא אחד משלושת תחומי הליבה בתהליך ההתמחות החינוכית, יחד עם התחומים המערכתי והטיפולי, ואף מהווה תחום עיסוק מרכזי של הפסיכולוג החינוכי. למרות זאת, קיים פער ניכר בין עומק ורוחב ההשקעה בתהליכי אבחון, ובין תחושת המשמעות שהוא מייצר עבור חלק מהפסיכולוגים. מצאנו לנכון לכתוב מאמר זה כפסיכולוגיות חינוכיות המכירות ומוקירות בערך המוסף של התחום האבחוני, ואף מפיקות ממנו לא פעם הנאה, ומבקשות להפוך עבור עמיתינו ומודרכינו את תהליך האבחון למשמעותי יותר. ביקשנו לעשות זאת באמצעות התמקדות בחלק של האבחון שלרוב זוכה להתייחסות מועטה יחסית: מתן המשוב.
להבנתנו, מעבר לדו"ח האבחון המפורט והכתוב, אחד המפתחות העיקריים להעלאת הערך של התחום האבחוני הוא עריכת שיחת משוב משמעותית. אנו סבורות כי משוב בעל רכיבים טיפוליים יהפוך את תהליך האבחון כולו למשמעותי יותר עבור כל הנוגעים בדבר, לרבות הפסיכולוג עצמו. במאמר העמקנו את ההתבוננות במפגש המשוב ובאופן בו הוא הופך למשמעותי, תוך מתן דגש על היבטים טיפוליים בו. העיסוק במשוב חשוב בעינינו במיוחד לאור המשקל המועט יחסית שמוקדש ללמידת אופן מתן המשוב בתהליך ההכשרה של פסיכולוגים חינוכיים.
המאמר יצא מהנחה שתוצאות האבחון עלולות להציף רגשות קשים בקרב הורים, ילדים וצוות חינוכי, וכי תפקיד הפסיכולוג הוא לעזור בעיבוד רגשות אלו, תוך ניסיון לצמצם את הפגיעה הנרקיסיסטית, לתווך את התוצאות, להרגיע חרדות, לעזור בבניית נרטיב משותף ולתת תקווה. לפי התפיסה שהצגנו, שלב המשוב – שבו אנו נדרשים לתת מענה על שאלת האבחון – נועד להוביל את ההורים, המורים ואף את הילד עצמו להבנה מעמיקה ומשמעותית של מצבו של הילד, ולהניע אותם לכלל פעולה ולהתמודדות עם הקשיים. משוב משמעותי תואר ככזה שחותר לסייע לילד ולסביבתו לבנות נרטיב משותף, הנשען על ערכים ועל תפיסות קיימים, לבחון את המלצות האבחון בהתאם לפוטנציאל ההיתכנות שלהן ולתת מקום להתפתחות הילד בתחומים בהם יש לו כוחות.
לשם כך ראוי כי שלב המשוב יהיה יעיל, מכבד, מותאם לגורמים הרלוונטיים השונים ובעל איכויות טיפוליות. במאמר הצענו – על בסיס ניסיוננו ועל בסיס הספרות המקצועית – מספר המלצות שנועדו לסייע לפסיכולוגים להפוך את המשוב למשמעותי יותר, תוך התמקדות במקבלי המשוב השונים – ההורים, הילד, הצוות החינוכי ושילובים שונים שלהם. הבחירה שלנו להתייחס למשוב שניתן לצוות החינוכי בולטת אל מול מיעוט מקורות הספרות שמתייחסים להיבט זה של האבחון, שכן מאמרים העוסקים במשוב של אבחון פסיכולוגי של ילדים מתייחסים לרוב למשוב להורים ולילד בלבד.
בין ההמלצות העיקריות שהזכרנו במאמר אפשר למנות את ההצעה להעדיף שיחה אינטראקטיבית עם השומעים ולתת מקום לשאלות ולהבנה פעילה, על פני הקשבה פסיבית שבה המאבחן נותן מידע על הדו"ח הכתוב ועל הטבלאות המצורפות אליו. כמו כן, הצענו למקד את המשוב לנושאים העיקריים שלו, ולא לחשוש לוותר על חלקים אחרים, מתוך הבנה שיש גבול ליכולת של ההורה או של המורה להכיל מידע, ובבחינת "תפסת מרובה לא תפסת". אל מול ההורים, הצענו להכיר ולהצטרף לרמת המודעות ההורית, לערכים ולנורמות התרבותיות שלהם בבואם לשמוע את תוצאות האבחון, על מנת שיוכלו להתמודד עם מידע שבחלקו מוכר להם, ולהפנים את המידע שחדש ואולי אף מאיים עבורם. בתהליך מקביל להתייחסות להיבטים האישיים והאישיותיים של ההורים, הדגשנו את הצורך להתייחס גם למאפיינים ולערכים של המסגרת החינוכית, הדומים או מנוגדים לאלו של הילד, ומתוך כך משפיעים באופן ניכר על הקשר עם הילד ועל קידומו. יש להתייחס גם לחששות הנורמטיביים של הגורמים השונים הקיימים סביב תוצאות האבחון, בעיקר בנוגע לתוצאות מורכבות ומאיימות, שעלולים לעורר רגשות של אשמה, האשמה או חוסר אונים. הצענו כי מתן מידע פסיכו-חינוכי הוא אפיק מועיל בהקשר זה, כמו גם שימוש במטפורות. השימוש במטפורות מועיל גם במשוב עם הילד עצמו, שהדגשנו כי אין לוותר עליו.
לסיכום, אנו סבורות שתהליך של משוב עשיר בהיבטים טיפוליים, המקיים שיח פתוח של חשיבה משותפת ופעילה עם כלל הנוגעים בדבר, עשוי להיות תהליך משמעותי עבור כל הנוגעים בדבר, ויעשיר את ההבנה של ההורים, בית הספר ושל הילד עצמו בהבנה של הילד, כוחותיו וקשייו, ושל האפשרויות לעזור לו. מדובר בתהליך מורכב, ולכן ישנה חשיבות רבה להתבוננות פנימה של הפסיכולוג המאבחן, ופנייה להדרכה ולהיוועצות בהתאם לצורך. אלה יכולים להאיר תהליכי העברה והעברה נגדית המעשירים בתורם את ההבנה שלנו את הילד. שילוב של רכיבים טיפוליים בשלב המשוב לא רק שיתרום למשמעות התהליך כולו ולאיכותו, אלא גם יהפוך את תהליך האבחון למשמעותי ומספק יותר עבור הפסיכולוג החינוכי עצמו.
מקורות
הפרט, י"ד (2011). יסודות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. בתוך: מור, נ', מאיירס י', מרום צ' וגלבוע שכטמן צ' (עורכים), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים: עקרונות טיפוליים (עמ' 1-16). דיונון.
ספיר יוגב, ס' (2020). פרשנות מבחן וודקוק-ג'ונסון (WJ-3-COG) וכתיבת הדו"ח בהקשר של תהליך התערבות דיאגנוסטית.
קוהוט, ה' (1963). כיצד מרפאת האנליזה?, עם עובד.
שפלר, ג' (1988). טיפולים דינמיים קצרי-מועד – התפתחותם ומרכיביהם הטכניים המשותפים. שיחות – כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, 2, 111-122.
Cohen, E. (2006). "Parental Level of Awareness": An Organizing Scheme of Parent's Belief Systems as a Guide in Parent Therapy. In: Wachs, C. & Jacobs, L. (editors): Parent-Focus Child Therapy: Attachment Identification & Reflective Function. Rowman & Littlefield Publication, pp. 39-64.
Finn, S.E., & Tonsager, M.E. (1997). Information-Gathering and Therapeutic Models of Assessment: Complementary Paradigms. Psychological Assessment, 9, 374-385.
Pollack, J.M. (1988). The feedback process with parents in child and adolescent psychological assessment. Psychology in the Schools, 25, 143– 153.
Postal, K.S. & Armstrong, K. (2013). Feedback that Sticks: The Art of Effectively Communicating Neuropsychological Assessment Results. Oxford.
Seligman, M. (2018). The optimistic child: A revolutionary approach to raising resilient children. Hachette UK.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Hersh, B., Wilkinson, A., Christopher, G. B., & Tran, A. (2008). Assessment feedback with parents and preadolescent children: A collaborative approach. Professional Psychology: Research and Practice, 39(6), 600–609.
