עקרונות השיקום הדינמי הכוללני
מאת דני שטיינברג1
הקדמה
המשתקמים במכון סאמיט מאובחנים כבעלי הפרעות נפשיות קשות, והמופנים לרוב לאחר משבר נפשי ואשפוז פסיכיאטרי. הנחת העבודה המרכזית במכון היא שתהליך השיקום חייב להתייחס לכל מישורי החיים, במטרה לספק את הכלים ואת העיבוד שיאפשרו שיקום מלא ועמוק. הפגיעה באגו היא מאוד עמוקה, ונדרשת עבודה מקבילה במספר מישורי חיים: תפקוד, המישור החברתי ועיבוד של העולם הפנימי. עיבוד של מישור אחד בלבד לא יאפשר לאדם שעבר משבר לחזור ולהסתגל מחדש, ולחיות חיים בעלי משמעות. מול האמירה שמחלת נפש היא חשוכת מרפא, השיקום הדינמי הכוללני מייצג עמדה המאמינה שניתן להביא אדם שעבר משבר נפשי קשה לשילוב משמעותי בקהילה ובחברה הרחבה.
שיקום דינמי כוללני כולל פסיכותרפיה דינמית לצד עבודה סוציו-תרפויטית, תעסוקה נתמכת, פסיכיאטריה ופעילות ומודעות גופנית. ניתן לומר שהמודל הוא אינטגרציה בין שני אופני חשיבה: הדינמית והשיקומית.
חוסר האמון שנוצר בקרב הקהילה השיקומית כלפי הגישה הדינמית הוביל לדחייה רבה של הפסיכותרפיה הדינמית. "פסיכותרפיה שמטרתה למצוא את המניעים הלא מודעים או להכיר את השורשים הפסיכולוגיים של הסכיזופרניה תמיד תהיה בלתי מתאימה" – זו הצהרה של ארגון ה-NAMI, הברית הלאומית לחולי נפש, למעשה ארגון בריאות הנפש הגדול ביותר בארה"ב. ואולם התפיסה הדינמית השתנתה והתפתחה, וכיום הטיפול המוצע למטופלים פסיכוטיים שונה בתכלית מהניסוח המסורתי שהיה מקובל בעבר. אתאר בהמשך את השינויים ואת ההתאמות שהמודל הדינמי עבר בבואו להציע תהליך פסיכו-תרפויטי במשתקמים.
המודל השיקומי הדינמי התפתח ומתבסס על שילובם של ארבעה מודלים שכל אחד תרם לגיבושם של מספר ערכים העומדים בבסיס המודל. אתאר תחילה את המודלים הללו, ולאחר מכן אתאר את ערכי המפתח המרכזיים העומדים בבסיס המודל השיקומי הדינמי.
סביבה מחזיקה: ויניקוט
המחשבה של ויניקוט משלבת לא רק את הקשר הייחודי שנוצר בין שני אנשים, אלא גם את הסביבה שבה הקשר מתרחש. במובן הזה ויניקוט נוקט עמדה שיקומית: מעבר לעולם הפנימי, גם התנאים שבהם האדם מתפתח וגם הפעילות שלו בעולם משמעותיים להתפתחותו.
ויניקוט כתב שהמטרה היא שטיפולה של האם, ולאחר מכן הטיפול ההורי בכללותו, יספקו מרחב או סביבה שבה תתאפשר התפתחותו של התינוק, שתאפשר התפתחות חוויה של עצמי אמיתי, חיוני, חי, משחק ויוצר. בהדרגה יוכל התינוק להפריד בין פנים וחוץ, ובין מציאות לדמיון.
הפוטנציאל המולד של התינוק אינו יכול לבוא לידי מימוש אלא כאשר נוצרים התנאים לכך באמצעות הטיפול האימהי. הנחת העבודה היא שהתינוק לא יוכל לממש את הפוטנציאל שלו ללא ההחזקה שהאם מספקת. אם לא תהיה הפרעה להתפתחותו, ואם יסופקו התנאים באופן מתאים, יוכל התינוק לממש את ההתפתחות הזו.
מכאן נגזרת ההנחה לפיה התהליך השיקומי בונה סביבה מחזיקה שתאפשר למשתקם להתפתח בתוך מערכת תומכת ומחזיקה, המגנה מפני פגיעות אפשריות בתהליך השיקומי. ויניקוט מגדיר מהי אימהות מניחה את הדעת: טיפול אימהי מיטיב, על פי מודל ההחזקה, הוא מובן מאליו עבור התינוק, כלומר, כאשר הכל מתנהל כשורה אין לתינוק כל דרך לדעת שהוא מטופל כיאות ומה נמנע ממנו. מצד שני, כאשר הדברים אינם מתנהלים כיאות, התינוק נעשה מודע לאו דווקא לכשל של הטיפול האימהי אלא לתוצאותיו, ככול שאלה יהיו. התינוק נעשה מודע לכך שהוא מגיב ל"התנגשות" כלשהי. הצלחה בטיפול האימהי בונה בתינוק את המשכיות הקיום, שהיא הבסיס לחוזק האגו; בעוד שכשל בטיפול האימהי מוביל לקטיעת רצף זה של קיום על ידי תגובות לתוצאות מעשה הכשל ולהחלשת האגו. הפרעות כאלה הן למעשה מה שויניקוט מכנה ה"כיליון הנפשי", והן קשורות בבירור עם כאב בעל איכות ועוצמה פסיכוטיות. במקרים קיצוניים, התינוק מתקיים רק על בסיס של המשכיות התגובות להתנגשות, ושל התאוששות מתגובות אלה. דבר זה עומד בסתירה להמשכיות הקיום שהיא, לתפישתי, חוזק האגו. כך, האגו של התינוק הוא חלש לכאורה; אך למעשה הוא חזק בשל תמיכת האגו באמצעות הטיפול האימהי. כאשר יש כשל בטיפול האימהי, חולשת האגו של התינוק באה לידי ביטוי.
זהו לדידי הבסיס לתהליך השיקומי: חיזוק האגו דרך בנייתה של החזקה מותאמת עבור המשתקם.
בהתפתחות תקינה, התינוק חי בתוך עולם מוגן, שבו לא מתקיימות הפרעות – לא הפרעה חיצונית ולא הפרעה פנימית. המאבטח במקרה הזה היא האם, הדואגת כשומרת סף שלא יהיו הפרעות. זהו שלב ההתמזגות (המקביל לאשפוז).
פן חשוב נוסף בתפיסה הזו הוא שכאשר מסתיימת תקופת ההתמזגות, התינוק חייב להתחיל לאותת. הוא אינו יכול להמשיך לספק את צרכיו בהינתן שהאם תדע למה הוא זקוק, מבלי שהוא נדרש לתקשר. פרט לרגעים שבהם המטופל חווה רגרסיה למצב של התמזגות, חשוב מאוד שהמטפל לא יידע את התשובות אלא רק ככול שהמטופל מרמז עליהן. כך, מתנהל תהליך חיזוק האגו, ההבנה של העולם ושל הצורך ללמוד לתקשר, לפעול ולהתחבר. זהו השיקום.
מודל הסוציו-תרפיה של אדלסון
מרשל אדלסון (1970), שפעל באוסטין ריגס2 בשנות ה-60, מתבונן בקהילה כמערכת חברתית המערבת יחסי גומלין בין ארבעה מישורי חיים שכולם משמעותיים במאמץ השיקומי. בהמשגה שלו אין היררכיה בין המישורים השונים: כל מישור ממלא תפקיד בהישרדות המערכת החברתית, בהקשר של משימותיה ומטרותיה של הקבוצה. המישורים הם:
המישור התפקודי-תעסוקתי, העוסק בלמידה של מיומנויות חיים הנדרשות להסתגלות ולתפקוד בעולם: עבודה, לימודים, מיומנויות יומיומיות וכדומה. בקבוצות מסוג זה נכללים חוג בישול או קבוצת למידת מיומנויות או חוג טניס. הפעילות מתבססת על למידה קוגניטיבית ורגשית של האמצעים ושל הדרכים להשגת מטרה, אימון מתאים ורכישת יעדים מתקדמים בנושאים הנלמדים.
מישור גופני-סיפוקי: פעילויות במישור זה מטרתן לקדם את היכולת להגיע להנאה ולסיפוק דרך התנסויות חווייתיות כגון טיול או מסיבה או חוג לכתיבה יוצרת. בנוסף, פעילויות המקדמות בריאות גופנית בכלל (הגיינה, תזונה, תרופות), ולמידה של דרכים להפחית חוויות של חסכים וכאב.
מישור חברתי בין-אישי: המישור הזה מתמקד בשיפור היכולת לתקשר והפנמה של נורמות לצורך השתלבות חברתית. פעילויות קהילתיות העוסקות במישור זה הן ישיבת הקהילה, קבוצת הדירה, קבוצה לרכישת מיומנויות בינאישיות או המועדון החברתי. המוקד: היחסים שבין חברי הקהילה.
המישור האישי: המישור של בירור והבנה של העולם הפנימי, חיזוק הערך העצמי ופיתוח של חווית עצמי אינטגרטיבי, מחובר ומשמעותי. נושא זה מקודם דרך קבוצות טיפוליות למיניהן, ובכללן הטיפול האישי.
כדי שהקהילה תתפקד ותיתן מענה לכל צרכיה, יש לבדוק עד כמה כל הפונקציות מקבלות ביטוי. יש הכרח שכל הפונקציות יבואו לידי ביטוי ומימוש. כך תיווצר חוויה של שיקום כוללני.
המודל של גברד
גברד (1994) מציע מודל לפסיכותרפיה דינמית שהעקרונות ההתערבותיים שלו מותאמים לצורכיהם של מטופלים פסיכוטיים, עם הצעה למספר שינויים בטכניקה הטיפולית. הבסיס למודל של גברד הוא התפיסה שרמת כוחות האגו, והמסוגלות של מטופלים אלו ליצירה של ברית טיפולית פגועים, ולכן הטכניקה אינה דומה לטכניקה של הטיפול הדינמי המסורתי. במובן מסוים הוא מציע מודל שהוא תמיכתי בבסיסו (פרוש, 1983; מק'גלשן, 1983; רוזנבאום, 2012).
להלן ההדגשים של גברד:
מוקד מרכזי בטיפול הוא בניית הקשר. מצוינים בעיקר שני מרכיבים – יצירת ברית טיפולית והאמון ההדדי. זו המשימה המרכזית, בעיקר בתחילת הטיפול. העבודה הטיפולית על הקשר מתנהלת במקביל לצורך לחיזוק גבולות האגו ולביקורת המציאות.
גברד מציע לאמץ עמדה גמישה ביחס לתכנים ולסגנון של הטיפול. הכוונה היא שהמטפל צריך להתאים את עצמו למטופל ולצרכים שלו (מחשבה מאוד ויניקוטיאנית). לחלק מהמטופלים, סיטואציה שבה הם נדרשים לשבת ולדבר אינה מעשית. ניתן להציע במקום הישיבה בחדר לקיים הליכה, שתיית קפה, ליצור אומנות או משחק. למעשה הצעה זו היא כמעין יישום של טיפול במשחק, כאפשרות להרחבת יצירת הקשר. עמדה זו אולי לא מביאה לתובנות, אבל היא יכולה לקדם את יצירתו של קשר משמעותי.
צריך לדעתו של גברד למצוא מרחק אופטימלי. הכוונה היא גם קונקרטית, למשל, מותר למטופל להזיז את הכורסה, והכוונה היא גם לחוויה ביחסים. את תדירות המפגשים ניתן לשנות וכך גם את אורכם: לא חייבים 50-45 דקות. כך גם ביחס לשקט: יש לאפשר ניתוק ושקט אם אלה דרושים להם או לשאול ולהעלות נושאים אם זה מעלה חרדה. הדגש כאן הוא זיהוי של הצורך.
המטפל צריך לייצר סביבה מחזיקה. הטיפול צריך להיות מקום בטוח עם מטפל אכפתי, מקבל ומבין. המטפל צריך לשמש מיכל למטופל, לאפשר את היכולת לשאת השלכות, לעבד ולנקות רעלים מהרגשות האלה. בנוסף המטפל צריך את היכולת לעמוד מול תוקפנות, תסכול ואכזבה ללא צורך להגיב בפעולה נגדית. המטפל צריך לשמש כאגו חיצוני עבור המטופל. זה מותאם לאמירה של ויניקוט שטען שבתחילה האגו חלש ולא מפותח ואינו יכול להתפתח ללא טיפול אימהי, ללא החזקה. כך, בעבודה עם מטופל פסיכוטי, המטפל מחזיק חלק מהפונקציות אגו, כסיוע לתפקודו של המטופל. סיוע קונקרטי של תמיכה ושל עשייה. המטפל צריך להיות אמיתי ופתוח עם המטופל, כדרך ליצירת אמון, אותנטיות ואי שחזור של תחושת החוסר מעורבות של דמויות טיפוליות. המטפל צריך להימנע מפירושים עד שהברית הטיפולית היא מוצקה. כשעדיין אין יכולת לעיבוד מנטלי(פונגי), השימוש בפירוש עלול להזיק לקשר ולעורר אימה. ולבסוף, המטפל צריך ללמוד לכבד את הצורך של המטופל במחלה ואת התנגדותו לשינוי.
מודל ההחלמה
גישת ההחלמה בבריאות הנפש פותחה בשלושים השנים האחרונות, ותרמה רבות להתפתחות המדיניות והפרקטיקה בתחום השיקום בבריאות הנפש, ולשינוין. המודל צמח על רקע מדיניות האל-מיסוד שהחלה בשנות ה-60 של המאה הקודמת, ומטרתה הייתה העברת הטיפול באוכלוסיית בריאות הנפש ממחלקות בתי החולים לקהילה, לצד צמיחת רעיון השיקום הפסיכוסוציאלי, שנועד להגביר את התפקוד של המתמודדים במטרה לקדם את החלמתם (דוגמת מודל הקהילה הטיפולית שהתפתח גם הוא בשנים אלו). זאת עד לחזון שאנתוני (1993), שמיסד את רעיון ההחלמה, אשר ביקש להעצים את קולם של צרכני בריאות הנפש כמומחים לשיקומם, ואשר תופס את תהליך השיקום כתהליך אישי של קבלת המגבלה והשלכותיה, ויצירת זהות חדשה המותאמת למגבלות ולסביבה.
המודל מציע אידיאולוגיה הקשורה לדרכים שבהן אדם המתמודד עם מחלת נפש חווה את המחלה ומנהל אותה, דרך השתלבותו מחדש כפרט בחברה, מתוך השאיפה לחיות, לעבוד, לקיים מערכות יחסים חיוביות ולתרום תרומה בעלת ערך לסביבתו. זו הדרך שבה אדם מגלה, למרות נוכחותם של תסמינים בעלי השלכות קשות, התייחסות חיובית לעצמי שלו ולמשמעות חייו. הדגש במודל הוא שהתהליך הוא אישי, כלומר המטופל הוא שקובע את התהליך השיקומי הרצוי לו.
העמדה העומדת במרכז חזון ההחלמה היא שניתן לחיות חיים בעלי משמעות ולהתקדם לקראת מטרות אישיות משמעותיות למרות המחלה ותסמיניה. מדובר עם כן בעמדה יותר מאשר בגישה טיפולית ממוקדת.
אציין שני ציטוטים חשובים של ויליאם אנתוני ושל פטרישיה דיגן, שניהם דמויות מרכזיות המייצגות את רוח מודל ההחלמה:
"הצורך הוא לבסס מחדש תחושות של ערך עצמי, יושרה והתכוונות, שהן בתוך ומעבר לגבולות הנכות; השאיפה היא לחיות, לעבוד ולאהוב בקהילה שבה יש לאדם אפשרות לתרום תרומה בעלת ערך" (Deegan, 1993). או: "אם נשתול זרע במדבר ונראה שאיננו צומח, האם נשאל מה לא בסדר עם הצמח?, לא! הקשר האמיתי הוא להסתכל על הסביבה ולשאול מה בסביבה צריך להשתנות על מנת שהזרע יוכל לצמוח?" אמירה התואמת להפליא את האמירה של ויניקוט בדבר הצורך ביצירה של סביבה מחזיקה.
"החלמה היא תהליך של הסתגלות מחדש של הגישות, התפיסות והאמונות שלנו לגבי עצמנו, לגבי אחרים ולגבי החיים באופן כללי. זהו תהליך של גילוי עצמי, התחדשות עצמית ושינוי. החלמה כוללת לרוב מרכיב רגשי. היא נוגעת ומעלה את הטראומה שממנה נובע הניסיון להחלים" (Anthony, 1993).
האם החלמה ושיקום הם מושגים זהים? יש האומרים שהשיקום היא המערכת המפעילה את תהליך ההחלמה. אני נוהג להצביע על מרכיב אחר המבדיל בין הגישות: מוטיב ההורות. בעקבות ויניקוט, הצורך לפתח סביבה בטוחה ומגנה הנעה מרמת מוגנות גבוהה המתפתחת עד לרמת עצמאות הולכת וגדלה. כך, בתחילת הדרך, הנוכחות ההורית הרבה יותר מודגשת. ואולם מודל ההחלמה מדגיש את ההעצמה ואת הכבוד כלפי המשתקם, ועל כן אינו מצדד בגישה הורית, אלא בגישה המאפשרת למשתקם לקבל את החלטותיו, גם אם לדעת הצוות השיקומי הן שגויות. המודל ההורי גורס שההתפתחות השיקומית מחייבת שינוי פנימי בחוויה הפנימית של הבדידות, חוסר האמון והחרדה שאין דמויות מחזיקות בסביבת החיים. בשלב מתקדם יותר בתהליך השיקומי, תימסר למשתקם כל האחריות על מהלך חייו.
הרבה מאוד מהמאפיינים במודלים חופפים, על כן הם מצליחים בהרבה מקרים להשתלב באופן טבעי, ולהתחבר יחד.
בניסיון להפיק מתוך המודלים הללו את המאפיינים המרכזיים בשיקום הדינמי, גזרתי מספר צירים המייצגים את האני מאמין של התפיסה השיקומית במכון. החלוקה לערכים מובחנים היא כמובן שרירותית וישנם אזורי חפיפה.
אלו הם הערכים המרכזיים של הגישה השיקומית במכון סאמיט:
1. התפיסה הכוללנית ושילוב הבנה ומעשה
מושג מפתח, שכבר הוזכר קודם, הוא בנייתה של סביבה מחזיקה בתחילת תהליך השיקום. משתקם עם פגיעה חמורה בכוחות האגו, שרוי ברמת חרדה גבוהה מאוד לאחר שנפרד מבית ההורים או מבית החולים ועדיין לא פיתח אוטונומיה או עצמאות מספקות. הוא זקוק ליצירה של מערכת שתאפשר לו להתפתח בתוך מרחב מוגן ובטוח. רק תוכנית המספקת קשר ברור ומתמיד בין כל הגורמים השיקומיים, מאפשר למשתקם להרגיש שהוא אכן נראה ומובן. הכוונה היא לבנות מערכת תומכת אגו, כמעין אגו חיצוני, המהווה עמוד שדרה או מעטפת, מסגרת המאפשרת את חיזוק האגו. הדבר מאפשר לחבר עבורו את החלקים המפוזרים והמפוצלים, ומהווה בסיס ליצירתה של תוכנית אחידה ומוצקה.
הסכנה בפיצול או באי התאמה בין הגורמים המטפלים עלולה ליצור חוויה שאינה מחזיקה, או שאינה מעוררת ביטחון ויצירת אמון במערכת. התחושה של משתקם כשהמטפלים השונים מתואמים, רואים אותו ועובדים יחד, מעוררת את החוויה של "המשכיות הקיום" (ויניקוט), המשמעותית לתהליך השיקום. כל זאת, לצד הידיעה של המשתקם שהוא בתוך יחידה מגנה ושומרת, והמאפשרת לו הזדמנות לגדול בתנאים מיטיבים.
החתירה להבנת העולם הפנימי לצד הדרישה לעשייה ולתפקוד, תומכות ברעיון הכוללני, ומהוות שילוב המאפשר שילוב של יכולות שיקום. שיקום, לפי גישה זו, הוא קודם כול החזרת היכולת להתנהל ולהשתלב בחברה. לדעתנו לא ניתן לשקם באופן מלא ללא עבודה פנימית הכוללת הבנה מעמיקה של הצרכים, הקשיים והשחזורים שהמשתקם חווה שוב ושוב. במקביל, לא ניתן להגיע לשיקום מלא ללא חיזוק של האגו, והקניית כלים מעשיים להתמודדות, כך שבעתיד יוכל המשתקם להיות עצמאי ומתפקד.
בשפה של ויניקוט, קיומה של אם אובייקט לצד אם-סביבה בשלבי ההתפתחות הראשוניים היא המאפשרת החזקה מלאה; כך גם בתהליכי שיקום.
אנשים הסובלים מהפרעות קשות מאופיינים בכך שמרחב הפגיעה הוא באגו, ה"מנוע" נפגע בתהליך המשבר, ויש פגיעה בתפקודים שונים שגם אם נרכשו במהלך החיים, נוצר אובדן שלהם ושל היכולת להשתמש בהם. מכאן נוצרת מה שנכנה "חולשת האגו". תפקיד התהליך השיקומי הוא לשקם את האגו, ולחזק אותו.
רמת הכוחות העומדים לרשות אדם המתמודד עם בעיה נפשית קשורה בוודאי הן לסוגייה האובייקטיבית (חוזקו של האגו תלוי גם בעניינים גנטיים, כוח מולד, התפתחות, תנאים נסיבתיים ועוד) והן לסוגייה הסובייקטיבית (עולם רגשי, שחזור לא מודע). יש מקרים שבהם משבר נפשי פוגע ביכולת של אדם להפנות משאבים לתפקוד, וניתן לראות כיצד מיומנויות שכבר נרכשו אובדות, ויש החלשה כללית בכוחות האגו. קיים צורך במעין "למידה מחדש" של תפקודים מאוד בסיסיים. במקרים שבהם התרחשה טראומה (גם כפרשנות אישית) זו נתפסת כגורם/אירוע סביבתי חיצוני, המעמיס על האגו גירויים שהוא לא יכול להתמודד איתם. מכאן גם ההחלשה של הכוחות. הטענה היא שכאשר הפרט מתמודד עם סיטואציה שבה הוא חווה סכנה (טראומה), הדבר יבוא על חשבון כוחות הנפש שלו. כאשר קיימת החזקה, והפרט חש מוגן ובטוח, הוא יצליח גם להפנות את המשאבים לא רק להגנה ולשמירה עצמיות, אלא גם להפנות כוחות לפיתוח כוחות תפקוד. אין זה תנאי מספק, אך הוא בהחלט הכרחי.
חלק זה בשיקום בא לידי ביטוי בתפיסה השיקומית שאנתוני התווה, אשר התמקדה בעיקר בשינוים התנהגותיים. למב (1971) התייחס לצורך להתמקד בחלק הבריא ובגורמים מציאותיים, ולא בעולם הרגשי התוך-אישי.
אנתוני ואחרים (1990) וליברמן (1992) אפיינו את גישת ההחלמה כ"שיפור התפקוד בסביבה ספציפית", והטכניקה להשגת מטרה זו היא הקניית כלים לעבודה. אנתוני מקביל את השיקום הנפשי בעיקר לשיקום הפיזי, שמטרותיהם לטענתו זהות. ליברמן (1992) מתמקד במיומנויות הנדרשות לקידום יעילות אישית, תפקוד חברתי ויצירת יחסים מספקים. המודל הוא בנייה והקנייה של כישורים, באחריות המשתקם.
נחזור להבנה – נושא נוסף הקשור לבנייתו של העולם הפנימי הוא מציאת משמעות. כל המודלים מדברים על הצורך למצוא משמעות וערך לדרך שהמשתקם עובר. השאלה היא כיצד לבנות תהליך שבו המשתקם מוצא דרכו משמעות?
ראשית, התהליך צריך לספק תנאים שבהם הוא מקבל את המקום והמרחב לחיפוש, ואפשרות לברר את כל טווח רגשותיו ומחשבותיו על הדרך שעבר והעתיד שאליו הוא מתקדם. כשמדברים על העבודה עם העולם הפנימי עולה הצורך לשלב גם את ההבנה של החוויה חשוב שהמשתקם יבין את עצמו ויכיר את עולמו הפנימי ובמקביל יצבור חוויה מעשית חיובית של הצלחה.
2. מרכזיות הקשר השיקומי
יצירת הקשר השיקומי הוא המשתנה הקריטי והמרכזי בתהליך השיקום. להלן כמה עקרונות המאפיינים את המרכזיות הקשר הפסיכותרפויטי במכון סאמיט. עקרונות אלו גם מתגבשים יחדיו למושג החזקה:
החשיבות הרבה שייחס בולבי לסביבה וההכרה בצורך הראשוני של הפעוט בקשר עם דמות הורית, הביאו אותו לטעון שהפונקציה ההורית המרכזית היא לשמש לילד בסיס בטוח (Bowlby, 1988). מבסיס בטוח זה יכול הילד להתרחק, מתוך ביטחון שיהיה רצוי כשיחזור, וכי אם יהיה מתוח או חרד – ירגיעו אותו. מבחינת ההורה, משמעות הפונקציה הזו היא להיות בעל יכולת, זמין ונכון להגיב בעת הצורך – ורק בעת צורך.
התממשות הבסיס הבטוח מתבצעת אצל הפעוט באופן זה: בכל פעם שהוא חש מצוקה, עולה הצורך שלו בקשר עם הדמות ההורית. ככל שזו תענה באופן הולם, כן תרד מידת מצוקתו והוא יחזור להתנהגות שגרתית. תהליך זה נובע מ"ידיעה" מולדת של הפעוט, לפיה שכשהוא חש מצוקה, עליו להפעיל מנגנוני התקשרות לדמות ההורית, משום שהיא בעלת יותר יכולות ממנו, והקרבה אליה תפחית ממצוקתו.
מושג מפתח שפותח על ידי אן איינסוורת' (1973) בעקבות גישה זו הוא התקשרות לא מאורגנת (disorganized attachment). התקשרות זו מתאפיינת בחוסר עקביות ובתנודות אקראיות בין חרדה להימנעות, המוביל להיעדרה או להתפרקותה של היכולת להתמודד עם מצוקות, למשל במצבי פרידה, חולי או אירועים מאיימים אחרים.
כמשלים להתקשרות, דווקא תהליך האינדיבידואציה משמש אצל מתבגרים לעיתים טריגר למשבר (לעיתים אף פסיכוטי), כאשר הם נדרשים להפריד את עצמם מדמויות משמעותיות בטרם זמן. המשמעות היא שהתהליך הטיפולי יאפשר גם לעבור את תהליך ההיפרדות, כך שהוא לא יהווה איום פנימי על איזונו הנפשי של המטופל. השיקום ישמש כסביבה חובקת, שהמטופל מוכל בתוכה, והמאפשרת לו לממש את משימת האינטגרציה העצמית: לאסוף את כל חלקיו יחדיו.
עיקרון נוסף, מבית מדרשו של ביון (1967), הוא מושג ההכלה. בהקבלה בין הפונקציה ההורית לבין הפונקציה הטיפולית, כשהתינוק/מטופל חשים הצפה רגשית בגלל חוסר היכולת שלהם לשאת הרגש, האם מחוברת, מקשיבה ונמצאת איתם. אז אפשר להעניק משמעות, להמשיג, לשקף או להרגיש הזדהות. אפשר להרגיע, לחבק או רק לגלות הבנה. בכל מקרה זה להיות "עם". הכלה היא החוויה המאפשרת לאדם לפגוש את הרגשות של הזולת, כאלה שקשה לשאת אותם, ודרך אמפתיה לאפשר לזולת להרגיש, לבטא ולשאת את הרגשות הללו.
ביון מתאר את האם כ"מיכל" המארגן את התכנים המושלכים, אלו שהתינוק אינו יכול לסבול בתוכו, או למעשה מתקשה להכיל בתוכו, באמצעות העיבוד הרגשי והחשיבתי שהאם עושה באופן אינטואיטיבי. תהליך דומה מתרחש בין המטפל למטופל, בהתייחסות למרכיבים ראשוניים בעולמו הפנימי של המטופל, המושלכים אל המטפל. דרך זו עוברת דרך השגת שליטה על החוויה, במובן שהמטופל יוכל להישאר במגע עימה, קשה ככל שתהיה, במקום רק לסלק אותה או לעקוף אותה.
ליכולתו של המטפל להיות עם המטופל ובד בבד להחזיק את החרדה של עצמו ולהמשיך ולחשוב – גם בעת מצוקה וחרדה, באמצעות משאביו הפנימיים, קורא ביון Reverie. ניתן אז להבין מצבים פנימיים של בלבול ומצוקה, ניתן לחשוב עליהם, ולנסות לזקק את האמת של החוויה העצמית. מה שנחווה יכול לקבל משמעות, כאשר הוא נפגש באופן מתאים בתגובה מהעולם שמחוץ לעצמו. במקור, תגובה כזו צריכה לבוא מן האם או מדמות מטפלת. האפשרות לתת משמעות לתחושות של עצמנו היא לאחר שניתנה להן משמעות על ידי אחר חושב, שעשה איתנו Reverie.
הנחת היסוד היא שמצב פסיכוטי מתרחש בעיקר על רקע אי-היכולת להיות במגע בלתי נסבל עם חומרים רגשיים ומחשבתיים. הקריסה מופיעה כאשר האדם אינו מסוגל עוד להתמודד נפשית עם המציאות. לאינג (1959), שפיתח ניסוי קהילתי משל עצמו, מתאר את השבר הפסיכוטי כך: "בהתחלה יש ניתוק בינו לבין העולם ואחר כך יש ניתוק בינו לבין עצמו. אדם כזה לא יכול לחוות את עצמו 'ביחד' או 'להרגיש בבית' בעולם, אלא להיפך – הוא מרגיש את עצמו ב'בדידות מייאשת'".
ההכלה גם קשורה לפיתוח של תקווה. במחקרים ובספרות נמצאה התקווה כאחד המרכיבים הנפשיים המרכזיים בהחלמה של אנשים הסובלים מלקות נפשית – מחלות נפש והפרעות אישיות קשות. התקווה מהווה גורם מכריע גם ב"יחסים השיקומיים" שבין איש המקצוע לבין המתמודד. ללא התקווה והאמונה שהשינוי אפשרי, דבר לא ישתפר או ישתנה. לכן, לעובד השיקום צריכה להיות יכולת 'לשדר תקווה', מתוך אמונה שניתן לערוך שינויים בחיי המתמודד.
מושג ההחזקה של ויניקוט כולל גם את פונקציית ההכלה (פרלוב, 2011). ויניקוט מדבר על ה"התכווננות" לחוויית התינוק, ביצירה של מרחב בטוח.
לסיכום, ניסיתי להבחין בין ההמשגות של ויניקוט וביון, בין החזקה והכלה, כאשר המושג החזקה מתאים יותר למטופל הנמצא במצב רגרסיבי, ומתייחס לצורך שלו שהמטפל ישמור עליו מפני גורמים העלולים להביא להפרעה לחיבור שלו עם עצמו. גורמים אלה הם בעיקר חיצוניים. סלוחוור (1992) מדגישה את נפרדותו של המטפל כגורם מפריע אפשרי (אם כי בוודאי יש גורמים פנימיים, כגון רעב וצמא ובדידות, שהם לא פחות מאיימים מכל גורם חיצוני). לעומתה, ביון עסוק בהכלת המטפל את תחושותיו, רגשותיו ומחשבותיו של המטופל, אשר עלולות להוות איום בלתי נסבל על נפשו.
שני התהליכים האלה – החזקה והכלה – מחייבים את המטפל לאמפתיה, לרגישות למתרחש בנפשו של המטופל, אם כי הן ממקדות את האיום הנפשי בכיוונים שונים, כל תיאורטיקן בהתאם לתפיסה הכללית שלו על אודות נפש האדם. כשלעצמי, אני מוצא את שני המושגים כמזינים את העשייה הטיפולית שלי, גם אם הם לוקחים אותי לפעמים לכיוונים שונים.
שיינדלינגר גם מתייחס לתפקידה של הקהילה: "הקבוצה כאמא" (Scheidlinger, 1955) המשמשת כמקור להחזקה ולתמיכה, בעיקר על רקע גורל או חוויה דומה ("כולנו עברנו משבר נפשי"). דבר המייצר הזדהויות והבנה עמוקה יותר של החוויה הקשה.
הצבת גבולות: דויטש (1988) כתב שלגבול יש שתי פונקציות: האחת היא הפרדה בין האדם לסביבתו או לאחר, כלומר סימון הקו שבו האני "נגמר" והאחר "מתחיל". הפונקציה השנייה היא חיבור של האדם עם סביבתו, ושל אדם אחד עם רעהו. הגבול הכרחי כדי להבדיל אותנו מן האחרים ומן המציאות החיצונית, וכך לגבש את זהותנו כפרטים, וגם כדי לאפשר לנו מפגש עם האחר. אין ספק שהצבת גבולות לילד ולמתבגר מייצרים חוויה המספקת החזקה בנספר מובנים – חיצוני, פנימי וחווייתי.שרפ ושרפ (1988), כתבו על תפקיד הגבולות בסביבה מחזיקה. אלהנדרשים כדי ליצור מרחב בטוח, שבו המטופלים ירגישו מוגנים, לצד החופש לחקור ולתקשר.
מושג הגבול מצוי בשיח הטיפולי בעיקר על רקע התפתחותו של המתבגר, אבל גם הופנם לעבודה שיקומית עם מי שזקוק גם להבניה של הקשר עם הזולת, לאחר שנפגעה היכולת לתת אמון, לסמוך על העצמי ועל הזולת, ועל ההבחנה בין הצרכים שלי לצורכי האחר (הרמן, 1992, ארליך, 2001).
המפריד והמגביל הוא היוצר את מרחב היחד, את המפגש.
זאת ועוד, ככל שעולמו הפנימי של המטופל כאוטי יותר, כן גדל הצורך במסגרת יציבה וברורה (עומר, 2000). הגבולות מכריחים את המטופל להתאים את עצמו למציאות, במקום שהמציאות תתאים את עצמה להתנהגויותיו החריגות. צריך אפוא לכונן את הגבולות באופן גמיש, כדי ליצור סביבה טיפולית מכילה, אך להבהיר מה דרוש כדי לחיות בעולם המציאות שמחוץ לטיפול (שטיינברג והוכשטיין, 2016).
שחזור: שחזור העבר הטראומטי נפוץ מאוד בטיפול בפגועי נפש ומייצג בדרך כלל חזרות על הטראומה הלא מעובדת בניסיון להשיג שליטה (Van der Kolk, 1989 , Chu, 1991). מכיוון אחר, אילו יכול היה המשתקם מסוגל לבטא את מה שמרגיש במילים – לא היה לו צורך במסגרת שיקומית. מכיוון שבשלב הראשון אין מילים, יהיה זה המעשה או ההתרחשות אשר דרכם יתבטא הרגש (חזן, 1989). על פי מאהלר (1950), בסיס הפתולוגיה שפוגשים בהפרעות קשות היא אותה תקלה המתרחשת בשלב שבו האם לא מאפשרת/יכולה להיפרד מתינוקה אך גם לא יכולה לשאת את קרבתו לאורך זמן, וכך היא מעבירה מסר מבלבל, דוחה ו"משגע". משמעותי הוא שהתיאוריה הזו אפשרה לפתח תיאוריה העוסקת בשחזור של השלב הזה גם בגיל ההתבגרות ובבגרות לאחר מכן.
השלב של התקרבות והתרחקות מהאם מאפיין מחד גיסה בכך שרוצים קרבה של האמא ולקבל ממנה כל הזמן את המגע ואת הביטחון ומאידך גיסה, הקשר הוא בלתי אפשרי. בגיל ההתבגרות יש שחזור של חוויה זו ברמה יותר בוגרת – ניסיון להתקרב ולהתרחק מההורים. חוויה זו גם משתחזרת ביחסים טיפוליים ושיקומיים – עם המטפל, עם המדריך ועם כל דמות המעוררת את הזיכרון מחדש.
בהקשר של שחזור במצבים טראומטיים, התקשרות לא בטוחה-לא מאורגנת (בולבי, 1960) מביאה להתפתחות ערך עצמי לקוי ולאמונה של היחיד ש"מגיע" לו יחס של ניצול והתעללות, ואלה מביאים להתפתחות דפוסים של הזדהות עם התוקפן, היפוך תפקידים ("ילד הורי"), עצמאות קיצונית, תנודות במצבי עצמי ודיסוציאציה (פרדס, 2013).
כל אלה מותירים את נפגעי הטראומה חשופים יותר לסיכון חוזר ולניצול. התנהגויות כמו פגיעה עצמית, שימוש יתר בחומרים ממכרים, אובדנות, תוקפנות כלפי אחרים, קשיים חמורים בתפקוד ההורי, לקיחת סיכונים ונטילת תפקיד קורבני הם לרוב שיחזור של טראומות בין אישיות.
דינמיקה מרכזית בדפוסי העברה-העברה נגדית היא שחזור מערכת התפקידים המוכרת של קורבן-תוקפן-מושיע (משולש הטראומה) בתוך מערכת היחסים הטיפולית. המטפל והמטופל לוקחים על עצמם תפקידים אלה לחילופין ודרמה ישנה מתעוררת לתחייה, תוך "רוטציה" בין התפקידים במשולש. מכאן, התהליכים המתעוררים בהעברה והעברה נגדית הם בעלי ערך פוטנציאלי רב להבנת מערכת ההתקשרות ושחזור הטראומה מעברו של המטופל (דייויס ופראולי, 1994).
רגרסיה בתוך טיפול: הכוונה היא לאו דווקא לרגרסיה תפקודית (שאליה אתייחס בהמשך). לא מדובר באי תפקוד אלא בהופעה מחדש של תופעות התנהגותיות או רגשיות המתאימות למצבים ולפונקציות אגו מוקדמות יותר. ויניקוט לוקח כמובן מאליו שנוצר תהליך של רגרסיה בתוך תהליך טיפולי, ואותו המטפל צריך להבין ולהחזיק. במצב זה חוזר האדם הבוגר לדפוסים ילדותיים אשר אינם מתאימים לגילו, על מנת להימנע מעימות ישיר עם רגשות ועם מצבים מאיימים. המטרה של נסיגה נפשית זו היא הגנה או הישרדות נפשית מול תביעות הבאות מהמציאות החיצונית שאינן מותאמות לצורכי המטופל.
ויניקוט (1954), בדומה לקו זה, טען שהרגרסיה מייצגת חזרה לנקודה שבה הסביבה אכזבה את הילד. הרגרסיה אם כך היא החיפוש אחר החוויה ההתפתחותית החסרה. הגישה הנכונה לפיכך היא לא פרשנית, אלא יצירת סביבה שתאפשר את המשך הגדילה.
הגדילה תתרחש אם תיווצר סביבה שבה המטופל יפגוש ויחווה את רגשותיו באופן שישחזר את עברו יחד איתנו (השלכות והשלכות הזדהויות), אך הסביבה תגיב אחרת. המסגרת מאפשרת לשנות התנהגויות לא יעילות שבעבר עזרו לו לשרוד, אך גם גזלו ממנו את האפשרות לגדול ולהתפתח. מכאן למושג החזקה הדרך קצרה.
3. מעבריות והתקדמות
מושג המעבריות מתייחס לרעיון שכל משתקם נדרש לשהות זמן מוגבל בשלב שיקומי נתון, והוא נדרש להתקדם ולהתפתח הלאה. כל שלב הוא מעברי במובן שהוא נדרש לעבור לשלבים הבאים. מדובר בשינויים בתפקוד, בתעסוקה, ברמת הדיור, ביכולות החברתיות ובתרבות הפנאי. הצירים הללו מוגדרים ונבדקים במהלך תהליך השיקום. הרעיון מבוסס על השאיפה לראות בתהליך התקדמות והתפתחות. זהו מהותו של השיקום.
אל מול האמירה הנחרצת, כמובן מובאים בחשבון התהליך האישי, הכוחות הנמצאים ברשותו של הפרט, הרגרסיה המתרחשת בתוך התהליך, בנפילות ובמפגשים עם מציאות לא קלה. לכן זוהי הצהרה שאפתנית, אבל כזו המצפה לשינוי.
בכרך (1992) כותבת על תהליך לא ליניארי בהתפתחות במהלך תהליך ההחלמה. בלינט (1964) הבחין בין רגרסיה מיטיבה, שצמיחתה בתוך טיפול תאפשר לתקן יחסי אובייקט מקולקלים, ובין רגרסיה ממארת, שהיא הרסנית ומובילה לפירוק ולמשבר דרך סיפוק יצרי והחלשת האגו. גם גנטריפ (1961) מתייחס לרגרסיה באופן דואלי, כמצב היכול לשקף בריחה או תקווה. יש סכנה שהרגרסיה היא בריחה פנימה ואז האגו נסוג לאי-תפקוד בכל הרמות. אך יש גם סיכוי שהרגרסיה היא ביטוי לתקווה, כי היא תאפשר חידוש אם הסביבה תגיב באופן מתאים.
תקווה גם היא מושג מפתח בהתייחס ליכולת להניע תהליך לשינוי והתקדמות, בעיקר על רקע של פגיעה מוקדמת או טראומה, העדר כוחות אגו, והתנסויות רבות של כשלון, תסכול ורגרסיה חזרתית (קנוול, 1997).
דווידסון ושטראוס (1992) טענו שבכל מטופל קיים שילוב של יכולת (competence) ושל חוסר תפקוד (dysfunction), כך שיש בו תמיד חלקים של תפקוד, בריאות ותקווה. גם במצבים רגרסיביים אפשר לפגוש יכולת תפקודית. ביון (1957), המבחין בין החלק הפסיכוטי לחלק הלא-פסיכוטי באישיות, טוען ש"ההבדל ביניהם הוא במשאבים הנפשיים הנגישים, ובעיסוק המתמיד של החלק הפסיכוטי בתיקון האגו בעוד החלק הלא-פסיכוטי פנוי לנהל דיאלוג עם המציאות". לדבריו, בכל אישיות יש קיום לשני חלקים אלו, ומחויבות המטפל לחלק הלא-פסיכוטי (שיקום) תעורר במטופל התקפות, אך גם תקווה שחלק זה יישמר ויתוקן.
4. שותפות
כהרחבה של מושג הברית הטיפולית, השותפות היא ערך משמעותי בתהליך השיקומי. הברית הטיפולית מתייחסת למערכת היחסים בין המטפל למטופל. ברית זו תגדיר את יעדי הטיפול ואת הדרכים שבאמצעותן ניתן להשיג את היעדים הללו. הרעיון גם מניח שהברית תהווה בסיס חיובי לקשר.
מושג השותפות בשיקום לא עוסק רק באיכות הקשר, אלא בעשייה משותפת, שיתוף הדדי וקביעה משותפת של יעדי הטיפול. זוהי הרחבה של הברית הטיפולית. במודל של רפפורט (1960) השיתופיות היא נושא מרכזי. במודל ההחלמה שיתוף הפעולה והמעורבות של המשתקם בתהליך הינם קריטיים. כך, גם גברד, מתוך חשיבה דינמית, מדגיש את הכנות ואת הפתיחות כחלק משמעות ביצירת הברית והשיתוף בעבודה עם מטופלים עם הפרעות קשות.
בשותפות, ההתמקמות של המטפל היא פחות היררכית, ותשאף לעמדה יותר שוויונית. שני השותפים מביאים את עמדתם, ולעמדת המטפל אין בהגדרה עדיפות. אם המשתקם מבקש להפסיק את הטיפול התרופתי, יהיה דיון במחיר ובסיכון שבהחלטה כזו, וההחלטה תתקבל במשותף.
הרעיון בתהליך השיקומי הוא שהמשתקמים מתרגלים חיים מציאותיים בסביבה מוגנת ובטוחה. על פי הגדרתו של ויניקוט, זהו גשר שבין המציאות הפנימית לחיצונית. ויניקוט (1971) כתב שהטיפול מתרחש בחפיפה שבין שני שטחי משחק: זה של המטופל וזה של המטפל, והטיפול הוא למעשה משחק משותף של שני אנשים. כשהמשחק אינו אפשרי, מטרת הטיפול היא להביא את המטופל ממצב של אי-יכולת לשחק למצב של מסוגלות לכך. ניתן לראות אמירה זו כבאה לידי ביטוי גם במהלך השיקום: השותפות באזור המשחק היא החוויה המאפשרת גדילה.
בחיים יצירתיים אנו מוצאים שכל פעילות יכולה לחזק את התחושה שאנו חיים, שאנו אנו עצמנו. הילד (המשתקם) יאמין בכוחות היצירה שלו רק אם סביבתו מאפשרת זאת, והיא טובה דיה במובן של הידיעה שיש מי שצופה ומבטיח תנאים סבירים להתפתחות. הערך הוא העצמת המטופל.
היכולת לשחק בדרך כלל פגומה אצל מטופלים פסיכוטיים: הם מתייחסים למשחק באופן קונקרטי מאוד, או חסרים את הכוחות להשתתף ביצירת מרחב משחקי. אחד המנגנונים המתפתחים בתהליך שיקומי הוא ההשתתפות המעשית בחיים. מטופל נדרש להשתתף באופן פעיל במהלך הזמן, ובהדרגה לקחת חלק משמעותי יותר בפעילויות ובמעורבות בקהילה. יש בכך דוגמה לחתירה למעורבות ושותפות.
המרחב שבין המציאות האובייקטיבית (מה שלא "אני") ובין האומניפוטנטיות הסובייקטיבית (מה ש"אני") הוא החוויה המעברית. בתוך המרחב הזה מחפש הילד (המשתקם) את מה שמייצג את האם ("זה לא האם אבל גם לא אני"). כך מתחילים להיפרד מהאם. למצב הזה יש אפיונים המאזנים בין הסובייקטיבי ובין ההסתגלות למציאות; כאן מתפתח העצמי. תרגום לכך הוא שבתוך האיום הפסיכוטי, שבו נהרסה כליל האומניפוטנטיות הסובייקטיבית ואין בכלל מציאות אובייקטיבית, המטופל תקוע שוב בעולם ללא תקשורת עם החוץ – אז פיתוחה של חוויה מעברית היא קריטית. כאן התרומה לחיזוקו של האגו, ושל חווית עצמי אוטונומי, של תחושת בעלות.
תהליך השיקום מציע אפשרויות שונות כדי שהמשתקם יוכל לבטוח שוב בעצמו ובסביבה. נושא המבטא תהליך זה הוא הקניית אחריות למשתקמים והנחלת תהליך של דמוקרטיזציה בתוך קהילה טיפולית. בכל מרחבי השיקום, החל מהליווי התעסוקתי ועד לקהילה הטיפולית, כלומר מרמת אחריות נמוכה יחסית של הליווי ועד לרמה מאוד מסיבית, תמיד יש ניסיון להקנות ולהעביר את האחריות על תהליך השיקום אל המשתקם.
רמת האחריות משתנה בהתאם לרמת הכוחות, שלב התפתחותי בתהליך, והשותפות הקיימת עם המשתקם. קיים ניסיון מתמיד להעצמה, דבר שבא לידי ביטוי בחלוקת כוח לקבלת החלטות בצורה שווה, חיזוק העצמי והענקת תחושת השתייכות, שוויון וכוח.
בקהילת המתבגרים היעד המרכזי מגשים אמירה זו באופן הכי קיצוני (דויטש ושניידר, 1984). קיומו מקדם שוויון, העצמה, יחסים עם סמכות ובדיקה של תפיסת האחר, מקומו ותפקידו. בקהילת המבוגרים יש תוכנית של חונכות בין חברי הקהילה. בדיור המוגן המשתקמים למעשה מנהלים את חייהם לעיתים באחריות מלאה, ולעיתים כמובן ברמת מוגנות גבוהה יותר.
סיכום
שיקום דינמי כוללני מנסה ליצור חוויה שיקומית המשלבת עבודה על מישורים שונים של ההתפתחות. לצד עבודה על הקניית כלים להתמודדות מעשית וחיזוקם של האגו וכוחות התפקוד, ולצד הקניית כלים והזדמנות לשיפור המצב החברתי – מספקים גם הזדמנות לחיזוק החוויה הפנימית, הכוללת התפתחות של העצמי, ופיתוחה של חוויית היות מוכל, מוחזק ומוגן בעולם.
עבודה כוללנית זו, לצד טיפול תרופתי בתסמינים, מאפשרים למשתקם לעבור תהליך מלא של החלמה ושיקום, עם יכולת להשתלב בחברה הרחבה ולהרגיש שייך, מתפקד, ועם משמעות וערך. בתהליך זה יש מקום שוויוני לפסיכותרפיה המכוונת לשינוי בעולם הפנימי, לצד הסוציותרפיה המכוונת לשיפור המצב החברתי ובפעילות הפנאי, כשהשילוב התעסוקתי והטיפול התרופתי משלימים את הכוללנית.
הערות
- הכותב הוא מנהל מערך השיקום והפסיכולוג הראשי של מכון סאמיט.
- קהילה טיפולית בארה"ב, המשלבת פסיכותרפיה בגישה דינמית.
מקורות
דויטש, ח. ומירסקי י. (1988) "יחסי מטפל מטופל בקהילה טיפולית: העברה והעברה נגדית". שיחות, 2.
עומר, ח. (2000). שיקום הסמכות ההורית. תל אביב, מודן.
שטיינברג, ד. (2021). "שברו את הכלים ולא משחקים: על שבר ועל משחק בטיפול בהפרעות פסיכוטיות. פסיכולוגיה עברית.
שטיינברג, ד. הוכשטיין, נ. (2016). "תהליכי החזקה של טראומה מורכבת בשיקום כוללני". מעשה חושב, 5: 8-34.
שטיינברג, ד. ומילר, א. (2010). "רגרסיה בשירות השיקום". מעשה חושב, 1: 49-60.
Anthony, W. (1993). "Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s". Psychosocial Rehabilitation Journal. 16(4):11-23.
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: Assessed in the strange situation and at home. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Bachrach, L.L. (1992). "Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the care of long term patients". The American Journal of psychiatry. 149; 1455-1463.
Bion, W.R. (1961). Experiences in Groups. London: Tavistock.
Frosch, J. (1983). The Psychotic Process. International Universities Press.
Edelson, M. (1970). Sociotherapy and Psychotherapy. Chicago, University of Chicago Press. Deegan, P (1988). "Recovery: The lived experience of rehabilitation". Psychosocial Rehabilitation Journal. Xi: 11–19.
Deutsch, H. and Schneider, S. (1984) “The Committee in Therapeutic Community: Conflicts and Inter-System processes”. International Journal of Therapeutic Communities. vol. 5:3, 171-182.
Haigh, R. (1999). The Quintessence of a Therapeutic Environment—Five Essential Qualities. London, Jessica Kingsley.
Jones, M. (1953). The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry. New York: Basic Books.
Kanwal, G. (1997). "Hope, Respect, and Flexibility in the Psychotherapy of Schizophrenia". Contemporary Psychoanalysis, 33:1, 133-150
Main, T.F. (1983). "The concept of the therapeutic community: Variations and Vicissitudes, in: The Evolution of Group Analysis. Ed. by Pine M. London. Routledge & Kegan Paul..
Main, T. F. (1957). "The ailment". British Journal of Medical Psychology 30:129–145.
Rapoport, R.N. (1960). Community as a doctor. New perspectives on a therapeutic community. Tavistock Publications, London.
Stanton, A. H., & Schwartz, M. S. (1954). The mental hospital: A study of institutional participation in psychiatric illness and treatment. New York, NY, US: Basic Books.
Tolmacz, R. (2001). "The secure base function in a therapeutic community for adolescents". Therapeutic Communities International Journal for Therapeutic and Supportive Organization, 22, 115-130.
Winnicott D.W. The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of the Emotional Development. London: Hogarth Press & the Institute of Psycho-Analysis, 1965.
Winnicott, D.W. (1945). Primitive emotional development, in: Through Pediatrics to Psycho-Analysis (pp.145-156). London: Hogarth Press.
Winnicott, D.W. (1965). "Ego distortion in terms of true and false self", In: The Maturational Process and The Facilitation Environment (pp. 140-152). London: Hogarth Press.
Winnicott, D.W. (1965). "The theory of the parent-infant relationship", In: The Maturational Process and The Facilitation Environment (pp. 37-56). London: Hogarth Press.
Winnicott, D.W. (1971). "The use of an object and relating through identifications", In: Playing and Reality. London, Tavistock Publications.
Winnicott, D.W. (1953). “Transitional Objects and Transitional Phenomena: A Study of the First ‘Not-Me’ Possession.” International Journal of psychoanalysis, 34: 89-97.
Gabbard, G.O. (1994). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice: The DSM-IV Edition. Washington, D.C, American Psychiatric Press.
Rosenbaum, B. and Martindale B., Summers A. (2013). "Supportive psychodynamic psychotherapy for psychosis". Advances in Psychiatric Treatment: 19 (4) 310-318.
