טיפול מבוסס מיינדפולנס לקבוצות מתמודדים עם טראומה מורכבת

טיפול מבוסס מיינדפולנס לקבוצות מתמודדים עם טראומה מורכבת

מאת קרן ריינר נוי, נעה רוטמן, עודד ארבל

הקדמה

מרפאת המיינדפולנס בביה"ח הפסיכיאטרי בבאר שבע החלה את צעדיה הראשונים לפני למעלה מעשור. צוות המרפאה מציע מענים טיפוליים מבוססי מיינדפולנס באופן פרטני וקבוצתי למגוון רחב של אוכלוסיות, כולל קבוצות מבוססות מיינדפולנס ביחידות האשפוז השונות. היחידה האינטגרטיבית לטיפול יום "גבים" בבית החולים הפסיכאטרי באר שבע, מטפלת בעיקר בנפגעים ונפגעות של טראומה מורכבת, המגיעים לתקופה של כארבעה חודשים למסגרת טיפולית אינטנסיבית ע"י צוות רב מקצועי. חלק משמעותי מהמענים הטיפוליים ביחידה מבוסס על קבוצות מיינדפולנס המתקיימות מספר פעמים במהלך השבוע. בהתבסס על ניסיוננו הרב בהתערבויות טיפוליות מבוססות מיינדפולנס עם אוכלוסיות שונות ועם מתמודדים עם השלכות טראומה מורכבת בפרט, אנו מבקשים להציע לקוראים סקירת עומק לצד נקודת מבט מעשית על עבודה טיפולית מבוססת מיינדפולנס. במאמר נציג את הרציונל העומד בבסיס גישה טיפולית מבוססת מיינדפולנס עבור אוכלוסיות המתמודדות עם טראומה מורכבת ונציע קווים מנחים חשובים לניהול קבוצות כאלה באופן רגיש ומיטיב, מתוך התחשבות במאפיינים הייחודים של אוכלוסיה זו.

מהי טראומה מורכבת?

"אחת מן המטופלות שלי אמרה לי: "זה כמו לשנוא את הבית שלך, את המטבח והסירים והמחבתות שלך, את המיטה שלך, הכיסאות, השולחנות השטיחים שלך." אין דבר שאפשר לבטוח בו – ופחות מכל גופך." (ואן דר קולק, 2021)

המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע נותן מענה אמבולטרי ואשפוזי למגוון פונים המגיעים עם מצוקה נפשית. כמטפלים, אנו פוגשים את הפונים המגיעים אלינו כשהם שבורים וכאובים במידה כזו או אחרת. לרוב ניתן לזהות את השברים כבר ממבט ראשון, דרך מנח הגוף, אופן הדיבור או מבע העיניים. לעיתים יש צורך בכמה רגעים של הקשבה כדי לחוש בשברים. לכל פונה יש היסטוריה וסיפור, ולרוב הסיפורים משובצים בחויות של פגיעה, אובדן וכאב. בעבודה עם הפרעות קשות, הטראומה שברקע הופכת להיות כה מובנת מאליה שלעיתים קל לשכוח אותה, אולם המגמה בשנים האחרונות היא להנכיח את חשיבותה בהבנת המצוקה ובדרכים המיטיבות לטפל בה. במאמר זה אנו מבקשים לתאר כיצד מיינדפולנס, גישה טיפולית שצמחה ממקורות בודהיסטים, יכולה להיות משמעותית בעבודה טיפולית עם מתמודדי טראומה מורכבת, עבור מטפלים ומטופלים כאחד.

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

טראומה מורכבת (ט"מ) הוא מינוח אבחנתי צעיר יחסית, המתייחס להשפעות של חשיפה מתמשכת ומצטברת לחויות של פגיעה ו/או איום (Herman, 1992). לרוב יהיו אלה חוויות של פגיעה ואיום בהקשר בינאישי (התעללות מינית, פיזית, מנטלית, הזנחה, שבי וכד'), המשמר מצב שבו האדם הפגוע תלוי באדם הפוגע בו. האבחנה הופיעה לראשונה במהדורה הרביעית של ה-DSM, תחת הכותרת הלא מחייבת Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS), ורק בשנת 2018 נכנסה תחת השם Complex Post Traumatic Stress Disorder (C-PTSD) למהדורה האחרונה (11) של ה-ICD. האבחנה של C-PTSD לפי 11 ICD-מבוססת על 6 סוגי סימפטומים; שלושה מהם היא חולקת עם "אחותה הבכורה" (PTSD): חוויה מחדש (re-experiencing), הימנעות, ותחושת איום/ עוררות. שלושה סוגי סימפטומים נוספים המבדילים את הט"מ מפוסט טראומה, קשורים בהפרעות בארגון העצמי: קושי בויסות רגשי, תפיסה עצמית שלילית וקשיים במערכות יחסים (Brewin et al., 2017). מחקרים תומכים בטענה כי מדובר בשתי אבחנות שונות ומצביעים על הבדלים בין שורדי טראומה אקוטית המפתחים PTSD לשורדי טראומה מורכבת. למשל, בהשוואה לאנשים שחוו אסון טבע, אנשים שעברו התעללות בילדותם (פיסית או מינית) חוו יותר קשיים בריכוז, היו יותר חסרי שקט, מלאי תיעוב עצמי, סבלו מקשיים רבים במערכות יחסים אינטימיות ומיניות, התקשו יותר לזכור חלקים נכבדים מעברם, סבלו יותר מבעיות רפואיות והפגינו יותר התנהגויות של פגיעה והרס עצמי (ואן-דר קולק, 2021).

אנשים שחוו ט"מ, מאובחנים פעמים רבות באבחנות פסיכאטריות נוספות כגון: הפרעה דו-קוטבית, דיכאון, הפרעת קשב וריכוז, הפרעת כאב ובמקרים רבים הפרעת אישיות גבולית. למרות שהמחקר עוד עסוק בשאלה מה קדם למה, ישנם לא מעט מחקרים המצביעים על כך שחשיפה מוקדמת וממושכת לארועים בעלי אופי טראומתי כגון התעללות, הזנחה ועוד, היא המקור להתפתחות של אבחנות אלה (Herman, Perry & Van der Kolk., 1989). למשל, במחקר הבוחן קשר סיבתי בין ט"מ לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית, נמצא כי למעלה מ-90% מהמאובחנים חוו ארועים בעלי אופי טראומתי בילדותם (Ball & Links,. 2009). בין המחקרים הבולטים בתחום נציין את מחקר האורך ACE (Adverse Childhood Experiences) שהחל בשנות ה-90 ונמשך עד לימים אלה¹. המחקר ביוזמת המרכז האמריקאי לשליטה ומניעת מחלות, נועד לשפר את ההבנה וההתמודדות עם ההשפעות ההרסניות של טראומה מוקדמת. תוצאות המחקר עגומות. ראשית, הן מעידות על שכיחות גבוהה מהמצופה של מאורעות קשים בילדות - כשני שליש מסך הנבדקים (למעלה מ-17,000) דיווחו כי חוו לפחות ארוע חמור אחד בילדותם. שנית, כאשר נבחן הקשר בין שכיחות ארועים חמורים בילדות לבין מצוקות שונות כגון: דיכאון, בעיות כלכליות ורפואיות, שימוש במשככי כאבים, סמים או אלכוהול, אובדנות, מוות מכל סיבה שהיא ועוד, הממצאים מעידים שככל שעולה מידת החשיפה לארועים חמורים בילדות, כך עולה הסיכוי לסבול ממצוקה כלשהי בבגרות.

על אף הגיוון הסימפטומטי המהווה את המצוקה הגלויה של מתמודדי ט"מ, ניתן להבין את המשותף למצוקות אלו בעזרת הצצה אל "חלון העוררות" (Siegel., 1999; Ogden et al., 2006). המושג "חלון העוררות" מתייחס לתנודות הקיימות באופן טבעי ו/או פתולוגי בין מצבי עוררות שונים. חלון העוררות האופטימלי מאפשר לאדם לנוע בין מצבי עוררות שונים במהלך היום ולווסת אותם באופן שמסייע לו לפעול בעולם בהתאם לדרישות המציאות. לטראומה השלכות משמעותיות על חלון העוררות הגורמות לפגיעה ביכולת לויסות עצמי. בקרב המתמודדים עם השפעות טראומה, חלון העוררות האופטימלי קטן באופן משמעותי, ולכן האדם מוצא עצמו לעיתים קרובות "נזרק" למצבים של עוררות יתר מציפה וחסרת שליטה, או לחילופין למצבים של ניתוק מוחלט, דיסוציאציה ואפטיה. בשל הרגישות הרבה המתפתחת בעקבות ט"מ, טריגרים רבים, מינוריים לעיתים, יכולים להביא ליציאה מהחלון האופטימלי וכניסה למצבי עוררות קיצוניים (עוררות יתר, או חסר). תנודתיות זו לא רק מייצרת סבל רב, אלא גם מקשה על היכולת להיתרם מטיפול. זאת ועוד, מאחר ופעמים רבות הטריגרים קשורים למערכות יחסים, העבודה הטיפולית הנשענית רובה ככולה על יצירת קשר בטוח, עומדת בפני אתגר גדול במיוחד.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

טיפול בטראומה מורכבת

בתקופה הנוכחית גוברת ההבנה הקלינית כי על מנת לטפל במטופלים הנושאים בנפשם את הצלקות הפועמות של ט"מ יש צורך בשימוש בכלים מורכבים. יותר ויותר קלינאים ואנשי טיפול מבינים כי פסיכותרפיה קלאסית, העושה שימוש בדיבור ועיסוק בתכנים ברמה המודעת בלבד, סובלת ממגבלות קשות במקרים בהם הדרמה האמיתית והממושכת מתחוללת ברבדים מוקדמים ולא מודעים של החוויה. מתוך המודעות הגוברת למאפייניה של ט"מ והשפעותיה על הנפש, הגוף, והתפתחות המוח, הולך ומתבהר הצורך בשימוש בכלים נוספים המאפשרים מגע עם זכרונות וחוויות בלתי מילוליות דרך מפגש עם חווית הגוף החיה. כאשר מתרחש מפגש בעל אופי טיפולי עם החוויה האצורה בגוף, יכול להתחיל השינוי משחזור החוויה להפיכתה לזיכרון שמקומו בעבר. שימוש במודעות גופנית ומודעות פנימית לחוויה יכול להוות הגשר לכך.

ד"ר ואן דר קולק, פסיכיאטר וחוקר טראומה מזה 50 שנה, מתאר בספרו החשוב "נרשם בגוף" את ההתפתחויות שהתרחשו בעשורים האחרונים בשדה המחקר והטיפול בטראומה על גווניה (ואן דר קולק, 2021). מתוך ניסיונו הקליני העשיר הוא מפרט מספר טכניקות החוברות אל הגוף, שנמצאו כבעלות ערך בטיפול בטראומה. לפי ואן דר-קולק, הביטויים החשובים ביותר בטיפול בטראומה הם: "שים לב לזה" ו- "מה קורה עכשיו?". כפי שנתאר בהמשך, אלה הן הנחיות הבסיס העומדות בלבו של כל תרגול מבוסס מיינדפולנס, שבאופן תמציתי ניתן לתארו כ"תשומת לב שאינה תגובתית או שיפוטית אל חווית הרגע הזה" (קאבט-זין, 1982).

בין ההתערבויות הקליניות המוכרות היום לטיפול בטראומה מורכבת ניתן למצוא את ה-³DBT ,²SE, וה-⁴EMDR. שיטות אלה נשענות כולן על עקרון החיבור אל החויוה הגופנית מתוך מה שמופיע ברגע הזה, כאן ועכשיו. מפאת קוצר היריעה וכיוון שאינן מוקד המאמר הנוכחי, לא נעמיק בתיאור התערבויות אלה אולם נוכל לציין כי מרכיבים חשובים של תשומת לב, שהייה עם חוית הרגע הזה, ודגש על מפגש עם תחושות הגוף הם מרכיבים עיקריים המשותפים לכולן. נוסף לאלה, ישנן התערבויות קבוצתיות יעילות לעבודה עם טראומה מורכבת העושות שימוש בטיפול באומנות, ביבליותרפיה, מוסיקה, תנועה ופסיכודרמה. גם בקבוצות אלה, המצויות ברוב מרכזי בריאות הנפש, נוכל למצוא את המכנה המשותף של שימוש באמצעים עוקפי שפה ומודעות, ועידוד מפגש בעל איכויות של קבלה וחמלה עם חוויה פנימית עמוקה.

ככלל, ככל שהמטופל הפונה לבית החולים מגיע עם פציעות נפשיות עמוקות ומוקדמות ותפקוד נמוך יותר, המערכת תציע מענה אינטנסיבי ומורכב יותר. למרות הביקורות הקשות שנשמעות כלפי מערכת בריאות הנפש הציבורית, חשוב לזכור ולתאר את החשיבה והמשאבים הרבים המוקדשים מצד אנשי מקצוע רבים לנתינת מענה טיפולי אפקטיבי ומשמעותי ככל האפשר לאנשים המצויים במצוקה גדולה. יש מקום גם להכיר בקושי העצום של איחוי שברים נפשיים שלעיתים אינם ברי איחוי, גם לו עמדו לרשותנו כל המשאבים שבעולם. המפגש עם מצוקה גדולה לצד חוויה של חוסר אונים להושיע, יכולה להיות מאתגרת עבור אנשי המקצוע, הזקוקים גם הם לתמיכה ודרכים חדשות לשאת את כובד האחריות ועוצמות הסבל עימם הם באים במגע על בסיס יומיומי. כפי שנראה בהמשך, התערבות מבוססת מיינדפולנס יכולה להיות משמעותית גם עבור מטפלים.

מיינדפולנס לטיפול בטראומה מורכבת

עבודה טיפולית מודעת טראומה וטיפול מבוסס מיינדפולנס צומחים זה לצד זה במהלך העשורים האחרונים. ממש בסמוך להולדתה של האבחנה PTSD ושילובה ב-DSM ב-1980, החלה עבודה טיפולית מערבית מבוססת מיינדפולנס כפי שהיא מוכרת לנו היום. בתחילת שנות ה-80, חוקר בשם ג'ון קבט-זין, הנחשב כיום לחלוץ ולמייסד של המיינדפולנס המערבי, פרסם לראשונה תוצאות של מחקר הבוחן את השפעותיה של תכנית טיפולית-קבוצתית בשם :MBSR Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1982). התוכנית מבוססת על 8 מפגשים קבוצתיים במהלכם המשתתפים מתרגלים ארבעה סוגים של מדיטציות, ולומדים כיצד ליישם ולשלב את התרגול לצד הבניות קוגניטיביות הנובעות ממנו, בחיי היום-יום. התוכנית פותחה במקור לאנשים הסובלים מכאב כרוני, ובהמשך הוצעה למגוון אוכלוסיות - קליניות ולא קליניות. התוכנית שיצר (ופרוטוקולים נוספים שפותחו בעקבותיה) היא למעשה תרגום והנגשה יצירתיים של רעיונות ופרקטיקות רוחניות מהתורה הבודהיסטית לפרוטוקול קבוצתי ארוז היטב בשפה נגישה וחילונית ובהיקף הניתן לעיכול. MBSR ותוכניות דומות לה זכו להצלחה מסחררת ולתיקוף מחקרי רחב, שהצביע על יעילות מרשימה במגוון הפרעות, החל מהפרעות כאב, דרך חרדה ודיכאון ועד הפרעות אכילה, הפרעות אישיות ואף עבודה טיפולית בקרב מטופלים המתמודדים עם פסיכוזות.

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

ההגדרה המקובלת והפשוטה שטבע קבט-זין ל"מיינדפולנס" (או "קשיבות" בעברית) היא "תשומת לב שאינה תגובתית או שיפוטית לחוויית הרגע הזה". ניתן לפתח איכויות של קשיבות באמצעות תרגול מדיטציה המאמנת את תשומת הלב לחזור לעוגן כלשהו במציאות המיידית של הרגע הזה, כגון: נשימה, תחושות הגוף, תנועה או קלט החושים. כשאנו מאמנים את תשומת הלב לחזור בכל פעם מחדש אל חוויית הרגע הזה, אנו מאפשרים שחרור ממחשבות טורדניות או רומינטיביות הקשורות בעבר או בעתיד, מעצימים תחושה של רגיעה פיזיולוגית, זוכים לבהירות מחשבתית ולהגברת היכולת לראות תמונת מציאות רחבה יותר. ככל שנתמיד בתרגול ניווכח בהשפעות נוספות, כמו יכולת טובה יותר לניהול הקשב, השהיית תגובתיות אוטומטית, יכולת גבוהה יותר לאמפטיה וחמלה כלפי מגוון החוויות האנושיות ועוד ((Eberth & Sedlmeier, 2012.

הרציונל של התערבויות מבוססות מיינדפולנס בטיפול בהשפעותיה של טראומה קשור במספר היבטים. ייתכן שהתועלת הראשונה והמיידית ביותר שעולה בקרב מרבית המטופלים והמטפלים היא האפשרות ללמוד טכניקות לויסות/ הרגעה עצמית. גם בקרב מי שאינו בקיא בעולמות המיינדפולנס או בריאות הנפש, האסוציאציה הראשונה שעולה לרוב סביב תרגול מדיטציה היא הבעת הפנים השלווה על פניו של המודט. ואכן, פעמים רבות תרגול מדיטציה יכול להביא את הגוף למצב של רגיעה, ובעקבותיו גם הנפש יכולה למצוא מנוח לכמה רגעים. אולם, היכולת לרגיעה וויסות עצמי היא רק היבט אחד הקשור בתרגול מיינדפולנס, וכפי שנפרט בהמשך, לתרגול פוטנציאל ריפוי בהיבטים נוספים ועמוקים יותר.

באופן כואב ופרדוקסלי, למרות ההבטחה הגדולה הטמונה בגישה זו, היכולת להפנות את תשומת הלב אל החוויה הפנימית ו/או חוויית הגוף ברגע הנוכחי היא מיומנות מאתגרת ביותר עבור הסובלים מטראומה. מאחר וחוויית הגוף קשורה בכבלים עבותים אל הטראומה שהתרחשה בעבר, היא מוסיפה להיות בלתי נסבלת, רוויית אימה ומעוררת התנגדות גם בהווה. מסיבה זו, פעמים רבות מטופלים עם ט"מ מגיבים בהתנגדות חריפה להזמנה, התמימה לכאורה, לעצום עיניים ולהתבונן בנשימה. עצימת עיניים יכולה להוות בפני עצמה טריגר המוציא את המטופל מחלון העוררות שלו.

כפי שנפרט בהמשך, אין לראות בקושי זה סיבה להימנע מהצעת תרגול מיינדפולנס למטופלים אלה, אלא דווקא יש לראות בו מסר מהנפש החבולה, המבקשת להגן על עצמה ולקבל יחס עדין וקשוב. כאשר נקשיב למסר זה ונציע את ההזמנה באופן מיטיב - קשוב, עדין וסבלני - נוכל ליצור יחד עם המטופל את הרפסודה הנחוצה לו להפליג בים הסוער של חווייתו הפנימית, ולהיזכר בחופי מבטחים הקיימים מעבר לה.

באופן דומה לדוגמה שתוארה לעיל, ככל שהתערבויות מבוססות מינדפולנס הפכו רווחות יותר ככלי טיפול וכנושא מחקר, כך החלו להתגלות גם ההשפעות הפחות רצויות של התערבויות אלה. סיכון לרה-טראומטיזציה בקרב מתמודדים עם טראומה המתרגלים מיינדפולנס, הוא בין ההשפעות הלא רצויות השכיחות יותר (Lustyk, 2009). כארבעה עשורים לאחר שקבט-זין הציג לראשונה את מחקרו על ההשפעות המיטיבות של תרגול מיינדפולנס, יצא לאור ספר בשם "מיינדפולנס רגיש טראומה" (Treleaven, 2018). בדומה לקבט-זין גם מחבר הספר, דיויד טרליבן, היה חדור אמונה בכוחו של המיינדפולנס ככלי טיפולי רב ערך. בעבודתו הטיפולית נעזר רבות במיינדפולנס, הן ככלי עבור מטופלים והן ככלי עבור עצמו כמטפל בראשית דרכו. אולם אמונתו של טרליבן התערערה כאשר התרגול האישי שלו החל לעורר בו ולהגביר סימפטומים פוסט-טראומתיים. בעקבות חווייתו האישית, ומתוך מפגש עם אנשים נוספים שחוו את התרגול כמגביר סימפטומים פוסט-טראומתיים, החליט טרליבן להקדיש לכך עבודת מחקר מעמיקה ולעורר מודעות להשפעות המורכבות של התרגול בקרב שורדי טראומה. המסקנה החשובה מתוך עבודתו של טרליבן, ומתוך עבודתנו במרכז לבריאות הנפש היא, כי על אף הרגישות הגבוהה בקרב שורדי טראומה, מיינדפולנס הוא כלי רב ערך גם עבורם. המיומנות הנרכשת באמצעות תרגול מיינדפולנס מסייעת לכל אדם להגביר את היכולת שלו לווסת עצמו, לפגוש את רגשותיו המורכבים, לשאת מצוקה ולצמוח ממנה. יחד עם זאת כדי להימנע מרה-טראומטיזציה עלינו לדעת כיצד לעשות זאת נכון, וכיצד להתאים את הכלי לאדם.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

המפתח לעבודה נכונה עם מיינדפולנס הוא הכרות מעמיקה עם התרגול. רבים מהמטפלים העובדים עם מיינדפולנס לא רואים בו "כלי" אלא גישה לחיים הטבועה בהם בכל תא של גוף ונפש. אנו רואים בכך תנאי מקדים והכרחי להתאמה מיטבית למטופלים, שכן רק ע"י הבנה מעמיקה של הגישה ועקרונותיה, נוכל למצות באופן נכון ויצירתי את המרכיבים הפעילים בה, בכל פעם מחדש, בכל מפגש מחדש, עבור כל מטופל מחדש. מרכיב מהותי בהבנה כזו הוא תרגול אישי של המטפל/ מנחה המיינדפולנס, אך לצידו דרושה גם הבנה מעמיקה של עקרונות פילוסופיים אוניברסיליים הנוגעים לטבע הנפש האנושית. הבנה כזו מתוארת בחוכמה הייחודית של הפסיכולוגיה הבודהיסטית, אולם פעמים רבות היא נדחקת לשולי התודעה הקלינית-המערבית.

מיינדפולנס ותורת הנפש הבודהיסטית

הבודהיזם, לזרמיו השונים והמגוונים, נולד והתפתח בדרום מזרח אסיה לפני יותר מ-2,500 שנים. במהלך המאה הקודמת החלה נדידה של רעיונות בודהיסטיים למערב בעקבות תרגומים של כתבי מקור בודהיסטיים, ובהמשך בעקבות תנועה גוברת של אנשי רוח, אקדמיה ואמנות בין המזרח למערב ולהיפך. למרות העניין הגובר בתורת הנפש הבודהיסטית מעטים אלה המכירים אותה לעומק, אפילו בקרב תושבי דרום מזרח אסיה. בקרב מיליונים רבים שנולדו כבודהיסטים במזרח אסיה, רק מעטים לומדים את הרעיונות הפילוסופיים של הבודהיזם, ומעטים עוד יותר מתרגלים את מה שנחשב לאבן היסוד של האימון הבודהיסטי – המדיטציה. במקומות רבים זהו אימון המיוחד לנזירים, וגם במקומות בהם התרגול פתוח לקהל הרחב לא רבים לוקחים על עצמם מחויבות כזו והיא אינה נחשבת חובה פולחנית או אחרת.

גם במערב, הבנה מעמיקה של הפסיכולוגיה הבודהיסטית היא מועטה. במרבית המקרים בהם חלחלו פרקטיקות של מיינדפולנס המבוססות על הבודהיזם לעשייה ולשיח המערבי, ההבנה של העקרונות הבודהיסטיים שבבסיסן נותרה חלקית בלבד. בתרגום לתרבות ולפרקטיקה הטיפולית המערבית המודרנית נבחרו מספר מושגים עיקריים מתוך תורת הנפש הבודהיסטית כשהבולטים הם: ריכוז וקשב, קבלה, חמלה וחמלה עצמית, היעדר שיפוטיות, היעדר תגובתיות. לעומת זאת, מושגים נוספים כמו: סבל, חוכמה, מוסר, ריקות וזיקות גומלין, המהווים אבני יסוד בפילוסופיה הבודהיסטית, נעדרים לרוב מהשיח ה"מיינדפולנסי" - המערבי המודרני. לצד הברכה הגדולה שקיימת בהנגשה של חכמת הדרך הבודהיסטית לקהל מערבי בכלל ובשדה בריאות הנפש בפרט, הזמן החולף מאז מהפכת המיינדפולנס של ראשית שנות השמונים ועד ימינו מדגיש את האלמנטים שאבדו בדרך ממנזרי דרום מזרח אסיה אל מרכזי המיינדפולנס של המערב.

אחת הטענות היא שהמיינדפולנס המערבי נגוע בתפיסת עולם קפיטליסטית שבבסיסה השאיפה להשקיע כמה שפחות ולהשיג כמה שיותר, ועדיף בהישגים שהם מדידים ומהירים (מה שלעיתים כונה בנימה של לעג "מק-מיינדפולנס", כמקבילה רוחנית לתרבות המזון המהיר). כך הפך האימון במיינדפולנס, בחלק מהמקרים, לכלי להשגת נכסים רגשיים כמו רגיעה, וויסות, ריכוז ושיפור במצב הרוח. לעומת גישה כזו, האימון באופן מסורתי נסמך על חניכה צמודה ממורה ודורש מחויבות, נחישות והתמדה. הוא נמשך שנים, אולי חיים שלמים, ומטרתו רחבה בהרבה משיפור בסימפטומים ועלייה באיכות החיים. דרך האימון מכוונת לשחרור והתעוררות ולפיתוח איכויות של חכמה וחמלה. בקצה הרדיקלי המסורתי של האימון הזן-בודהיסטי ידגישו המורים שזהו אימון שאין לו כל מטרה פרט לאימון עצמו⁵.

טענה נוספת קשורה בעובדה שמהפכת המיינדפולנס אימצה מתוך שדה פילוסופי רחב היבטים ספציפיים שהם דלים בהעדר המעטפת הכללית. במילים אחרות, טיפוח תשומת לב וריכוז ופיתוח חמלה עצמית הם היבטים מבורכים וחשובים, אך הם רק חלק ממסורת רוחנית המבוססת על מערכת ערכית שמהותה המחויבות להרבות טוב בעולם ולצמצם סבל, ולא רק בגופי שלי. מצפן אתי זה מרחיב את עולמו של אדם אל מעבר לתפיסת העצמי המצומצמת שלו ויש בו פוטנציאל של ריפוי עמוק ליחיד ולסביבתו יחד. בהקשר זה, אלמנט מהותי הקשור בתרגול, שבמיוחד בתחילת הדרך של מהפכת המיינדפולנס נעדר מהשיח והאימון, הוא המרחב הרוחני בחייו של אדם. רוחניות במובן זה אינה קשורה בדת ממוסדת או בקיום מצוות, כי אם ביחסים שאדם מכונן עם השמיים והאדמה, עם העולם, וההכרה העמוקה שהוא חלק ממארג רחב של קשרים שהם מעבר למה שהאדם תופס כ"עצמי". מאמצי החילון של המיינדפולנס, שהקלו על ההשתלבות בטיפולים ממוסדים, הרחיקו את הנעזרים בפרוטוקולים ממימד חשוב של תמיכה ומשענת שהיא רחבה מכתפיהם האישיות.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

השאלה כיצד להנגיש את תורת הנפש הבודהיסטית 2,500 שנים לאחר תקופתו של הבודהה ההיסטורי, בקונטקסט מערבי וקליני, כך שתביא תועלת ומבלי לאבד את המתנות שבמימדי העומק שלה, היא שאלה פתוחה שאנו והמורים העוסקים בתחום, עסוקים בה באופן יומיומי. התשובה לכך נסמכת על העמקה, יצירתיות, דוגמא אישית, ובעיקר פינוי של מרכז הבמה לתרגול, מתוך אמונה ותקווה שבאימון עצמו טמון הפוטנציאל להנכיח בפני המתאמן את החכמה כולה.

שילוב עקרונות מהפילוסופיה הבודהיסטית בעבודה קבוצתית עם ט"מ

כאנשי מקצוע האמונים על תרגול אישי ולמידה מתמדת, אנו מאמצים אל עבודתנו עם מתמודדי ט"מ מספר עקרונות מהותיים מתוך תורת הנפש הבודהיסטית. אלה הם עקרונות מפתח שאינם בהכרח פרקטיקה פורמלית, אלא מצפנים מקצועיים ואישיים המסייעים לנו לנווט את דרכנו בתוך עולם הטראומה הלא יציב, וכן משמשים אותנו להדריך את המטופלים בניווט האישי שלהם בתוך המחלקה ובתוך עבודתם האישית.

עקרון ראשון: דרך האמצע

כשהבודהה יצא במסעו חסר הפשרות אל עבר מציאת התשובה לסבל האנושי, הוא מצא בסוף המסע את הפשרה. פשרה במובן הבודהיסטי אינה מכוונת לבינוניות או ויתור על ערך או אמת אלא היענות כנה למציאות הפנימית והחיצונית, תוך קבלה וראיית מכלול הדברים: סיבות, תנאים, השלכות. העבודה המנטלית שיש לאמץ לפי התפיסה הבודהיסטית קרויה "דרך האמצע", כלומר פיתוח התובנה באשר למה שנמצא בטווח בין קיצוניות אחת לאחרת. דרך האמצע מזמינה אותנו לוותר על היאחזות בתפיסות ודעות לגבי "מה שנכון" כאמת אובייקטיבית שאינה תלויה בהקשר של המציאות הנוכחית. תפיסה זו מעודדת גמישות ותנועה מנטליות, והיא רלוונטית במיוחד למתמודדי ט"מ החווים לעיתים קרובות תנודות קיצוניות בין מצבים שונים - בין אם מדובר במצבי עוררות, תפיסת עצמי או מערכות יחסים. גישה כזו מסייעת לטפח עמדה רכה יותר כלפי הדרישות הפנימיות של אדם מעצמו, ומעודדת התיחסות חומלת כלפי העצמי וכלפי היכולות והאתגרים הקיימים ברגע הזה. כלומר, אם במפגש קודם אדם יכול לשבת ולהתבונן בנשימה למשך חמש דקות ולחוש חוית הצלחה, הוא לא בהכרח יוכל לחוות זאת במפגש אחר כאשר המציאות הפנימית והחיצונית היא שונה ואולי פחות מאפשרת ריכוז. הטוב והרע, או הצלחה וכישלון, הופכים להיות מושגים יחסיים ותלויים ולא אמת מידה יחידה ואחידה.

גם עבור המנחים, עיקרון "דרך האמצע" מביא עימו גישה רגישה וגמישה כלפי חוויית המטופלים בכל רגע. כמנחים ומטפלים גישה זו מסייעת לנו לנווט באופן מותאם למציאות הנוכחת ברגע בקבוצה, כמובן גם תוך התייחסות למקום שלנו כחלק ממכלול הגורמים במציאות. פעמים רבות נקדיש זמן לטובת עבודה פסיכו-חינוכית על 'חלון עוררות' ונלמד טכניקות של ויסות וקרקוע על מנת לסייע למטופלים "לרכוש" כלים לניווט עצמאי בדרך האישית שלהם. כך נעודד הסכמה להרפות מציפיות או תפיסות נוקשות, ונטפח הקשבה עמוקה המוכנה להיענות למציאות של הרגע הנוכחי.

עקרון שני: "טבע בודהה" או הקשבה ואמון ביכולת הנפש לרפא עצמה

בעבודה עם מתמודדי ט"מ יש דגש גדול על פיתוח היכולת להיות נוכח בהווה תוך מציאת הגבולות הפנימיים לאותו רגע. לעיתים התבוננות ושהייה ברגע ההווה יכולה להיות מיטיבה, מאתגרת ומצמיחה, אך לעיתים יש לה פוטנציאל להביא לפירוק או ליציאה מחלון העוררות. במקרים מסוימים מוטב לקחת פסק זמן משהייה והתבוננות לא תגובתית, ודווקא לבחור בפעולה שתביא לקרקוע ולויסות, אולי אפילו חזרה לניתוק מתוך צורך הישרדותי. כשאנו מזמינים מטופלים לעבור למצב של קשב מדיטטיבי לחווייתם, נקפיד על מתן כבוד לדפוסים הקיימים בהם, מתוך הכרה בכך שיש להם תפקיד חשוב בשמירה והגנה על הנפש הפצועה⁶. אנחנו רוצים לצעוד לאט בשבילי המיינדפולנס, בעדינות ומתוך כבוד והקשבה גם להגנות. אנו מבקשים להיות נוכחים במידה שנכונה עכשיו, ומתוך כך לחזק עוגן פנימי עמוק שאפשר לחזור אליו. יש לציין שלעתים ההיזכרות בקול פנימי עמוק שאולי נשכח מזמן יכולה להיות מרגשת מאוד ומכוננת עבור המטופלים.

עקרון שלישי: מאפייני המציאות

הפילוסופיה הבודהיסטית נשענת על שלושה עקרונות המאפיינים את המציאות. ראשית, ישנה הכרה בכך שסבל ואי-נחת הם אימננטים למציאות. לפי תפיסה זו, הסבל אינו מהמורה שיש להתגבר עליה, או מכשול שיש להיאבק בו, אלא הוא חלק בלתי נפרד מהקיום האנושי. כשאנו מפתחים בנו יכולת להיות במגע עם מה שאינו נוח או נעים, אנו מתחילים לייצר בתוכנו מרחב גדול יותר לשאת את אתגרי המציאות, ובהדרגה גם את הכאבים והפצעים העמוקים והכואבים יותר.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

שנית, המציאות מאופיינת בארעיות והשתנות מתמדת. מתוך עבודה של התבוננות פנימית בחוויה, נתחיל להכיר בטבע המשתנה של כל חוויה, והמורכבות הכרוכה בה. נוכל לזהות ולהדגיש את ההישתנות והארעיות בתרגול עצמו אך גם בתהליך ארוך הטווח של המטופל. מתוך עקביות והתמדה (שבאה לידי ביטוי בקבוצות תרגול המתקימות מספר פעמים בשבוע) נסייע בפיתוח ערכים כמו סבלנות, נחישות ותקווה. הכרה בטבע המשתנה של כל התופעות חושפת באופן בהיר את הכאב והתקווה, ומפתחת איזון בין תחושות של קורבנות, חוסר אונים וייאוש לבין אופטימיות, הכרה בטוב ושמחה. איזון זה מחזק תחושה של מסוגלות ובחירה בקרב המטופלים המסכימים יותר להעיז ולמתוח את גבולות התפיסה שלהם את עצמם ואת הסיפור שלהם.

המאפיין השלישי של המציאות מתייחס לקשרים הרבים מספור בין התופעות ולזיקות הגומלין הקיימות ביניהן. כל אחד ואחת מאיתנו קשור בדרכים אינספור אל מה ומי שסביבנו, אנו מושפעים ומשפיעים כל הזמן בדרכים שלרוב איננו מודעים אליהן. מתוך עקרון זה נוכל להתחיל לאתגר תפיסות מקובעות הקשורות ל"סיפור" שלנו, לאמונות ולדעות שאנו אוחזים בהן ומקשות עלינו להשתנות. מגע עם תובנה זו יכול להנביט תחושה של חיבור אל סביבה רחבה יותר, אל האנשים שסביב, אל האדמה והשמיים. אנו מתחילים לחוות ולטפח תחושות של שייכות, אחריות וענווה.

כשאנו מתחילים לצאת מתוך חומות הבדידות שצמחו בעקבות הסבל הפרטי שלנו, אנו מתחילים להכיר בסבל של האחר ומתחילה להתפתח עמדה שיכולה להביא לריפוי מתוך איכויות של נתינה, טוב לב וחמלה. טיפוח איכויות אלה יכול להתרחש ע"י תרגול פורמלי של מדיטצית חמלה או איכויות הלב.

בנוסף לתרגול פורמלי של מדיטציה, אפשר גם לטפח תובנה של זיקות הגומלין ע"י עידוד עשיה משותפת ודאגה לקבוצה. למשל, ביחידה לטיפול יום החלטנו להפוך חצר מוזנחת לגינה מטופחת. פרויקט שינוי פני החצר היה חלק מהפעילות הקבוצתית ביחידה, ואפשר לכל המשתתפים-מטופלים והמטפלים לחוש בעוצמה שיש לטיפול ודאגה לסביבה ולאחרים ובעשיה משותפת. הבנה מעמיקה של זיקות הגומלין מנכיחה גם את האנושיות המשותפת שחולקים מטופלים, מטפלים, מנחי קבוצה ומשתתפים בה, עובדי ניקיון, מאבטחים, בני משפחה ועוד ועוד. כולנו בני אנוש המכירים מהו סבל, כאב ואובדן, גם אם כל אחד חווה זאת בדרך שונה. גישה טיפולית מבוססת מיינדפולנס אינה מתנשאת ורואה את פוטנציאל הסבל והריפוי בכל אחד ואחת מאיתנו. לדעתנו, גישה כזו היא הכרחית בהנגשה של תרגול מיינדפולנס בכלל, ולמתמודדי נפש המאושפזים במסגרות פסיכיאטריות בפרט.

עקרון רביעי: קבלה ללא שיפוט

תרגול מיינדפולנס למתמודדי ט"מ יכול להיות קשה מנשוא. המחשבות מתרוצצות ואי אפשר לשים לב אפילו לנשימה אחת. לעתים קשה לעצום עיניים למרות שרוצים כל-כך, קשה לשבת בשקט והגוף זז ומקפץ. לפעמים המצב כה בלתי נסבל שיוצאים מהחדר בסערה. הרציונל המנחה אותנו במפגשים אלו אינו הצלחה אלא הקשבה למה שקורה. לכן, עקרון שיודגש מאוד בקבוצות אלה הוא היעדר שיפוטיות כלפי התרגול. אין תרגול "מוצלח" או "טוב", כמו שאין תרגול "רע", ולמעשה ברגע שאנו יושבים להתבונן בחוויה שלנו, אי אפשר לא להצליח. תשומת לב לנשימה אחת היא רגע מיוחד ומשמח של נוכחות. עצם תשומת הלב לתודעה המקפצת - היא מיינדפולנס! ואם הגוף קפץ וסבלתי נורא אבל נשארתי בחדר והייתי נוכחת - נהדר! - הגדלתי את המיכל הפנימי שיכול לשאת את החוויה שלי. בתרגול חוזר ונשנה, הנכונות להישאר עם אי הנחת ולו עוד רגע אחד יכולה להגדיל את יכולת הנשיאה שלי את אי הנחת והסבל הכרוכים בחיים האלה. אם ישבתי במדיטציה ואחרי דקה הפסקתי? מצוין שאני לומדת להקשיב לגבול הפנימי שלי, למה מיטיב עכשיו, כמה אני יכולה להיות נוכחת ומה נכון לי ומבינה שזה תהליך שבו אני צועדת מעט כל פעם. המופלא במיינדפולנס הוא שאי אפשר לא להצליח משום שאנו שומטים את השיפוט עצמו ומברכים את עצם ההתבוננות והנוכחות כפי שהן ברגע זה.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

מרפאת המיינדפולנס והיחידה האינטגרטיבית לטיפול יום – גבים

מרפאת המיינדפולנס בבית החולים הפסיכיאטרי בבאר שבע הוקמה לפני כעשור ע"י הפסיכיאטר ד"ר עודד ארבל. המרפאה החלה את פועלה בשתי חזיתות: האחת מול הצוותים, דרך קורסי הכשרה לאנשי המקצוע, והשניה מול אוכלוסיות מטופלים הטרוגניות, החל מכאלה המתמודדים עם שחיקה ולחץ ועד למטופלים המאושפזים במחלקות הסגורות. השפה המוזרה של "המיינדפולנס" החלה לחלחל לאיטה כטיפות עדינות של גשם הפוגשות את אדמת המדבר המבוקעת (Arbel, 2014). על אף ייחודה בנוף הפסיכיאטרי בתחילת הדרך, במהלך השנים גדלה הפעילות הן ברמת ההכשרות המקצועיות והן ברמת העבודה עם מטופלים באופן קבוצתי ופרטני, במחלקות ועבור הקהל הרחב (טיבי כהן, ריינר נוי, שמולביץ', ארבל., 2015). בשנתיים האחרונות החל המיינדפולנס לקבל מקום מרכזי ביחידה לטיפול יום "גבים" הנותנת מענה למטופלים המצויים במשבר נפשי משמעותי ומתמודדים עם קשיי תפקוד ניכרים, אך אינם נדרשים לאשפוז מלא במחלקה סגורה. ישנם אתגרים רבים וייחודיים בהתערבויות מבוססות מיינדפולנס עם אוכלוסייה קלינית המתמודדת עם השפעות ט"מ, לעיתים קרובות גם בשילוב עם הפרעות אכילה ופגיעה בדימוי הגוף, פגיעות עצמיות, קושי גדול בוויסות, מצבים דיסוציאטיביים, רגישות גבוהה לתחושות גוף, וסבילות נמוכה לתסכול. אתגרים אלה מצריכים את המטפל/מנחה המיינדפולנס לגייס מודעות ורגישות ייחודית לצרכים ולמנגנוני ההגנה האופיינים לאוכלוסיה זו.

בשונה מקורסי המיינדפולנס הקצרים הנפוצים בארץ ומיועדים לקהל הרחב, קבוצות מיינדפולנס טיפוליות המיועדות לאוכלוסיות בעלות הפרעות נפשיות מורכבות, דורשות ממנחי הקבוצה היכרות מעמיקה יותר עם המשתתפים באופן אינדיבידואלי, ותשומת לב ייחודית למצבם הנפשי במהלך המפגשים. בנוסף, בעוד שמשתתפים בקורסי מיינדפולנס לקהל הרחב, בוחרים ואף משלמים כסף כדי ללמוד מיינדפולנס, המטופלים במסגרות הפסיכיאטריות מחויבים להשתתף בקבוצות כחלק מהמחויבות למסגרת הטיפולית. לעיתים חלק מהמטופלים לא רוצים לתרגל מיינדפולנס, והדבר יכול לנבוע ממגוון סיבות: חשש, הימנעות, התנסויות קודמות מורכבות, או יום סוער במיוחד ורצון בהסחת הדעת. את המורכבות הזו צריכים מנחי הקבוצה להחזיק, ובאופן רגיש ומותאם לגייס את המטופלים ללמידה ולתרגול תוך מתן בחירה וכבוד בתוך הסטינג והחוקים. עלינו להאזין לסוגי ההתנגדות והמצוקה, לגייס סקרנות ונחישות ולהעביר את תפיסתנו שבעשייה נחושה, בסבלנות ובאמונה יש מפתחות לשינוי. אנו מבקשים להנחות את הקבוצה מתוך רגישות ורכות אך גם בנחישות ובגבולות ברורים שיאפשרו לשאר חברי הקבוצה לנכוח באופן מלא במפגש.

ביחידה לטיפול יום למשל, רוב המטופלים בעלי רקע של טראומות על רקע מיני. מנסיוננו עולה כי שהות ממושכת בתשומת לב לגוף עלולה להיות טריגר לניתוק ויציאה מויסות. על רקע הבנה זו נוכל להתאים את המפגשים כך שיכללו התייחסות לגוף בדרכים שהן פחות ישירות (בניגוד למשל למדיטציה פורמלית של 'סריקת גוף' במסגרתה סורקים כל חלק בגוף ושמים לב לתחושות העולות). למשל, ניתן להזמין את המטופלים למצוא תנוחה נוחה לתרגול שאינה מזמינה הירדמות. כבר בשלב זה אנו מפנים את תשומת ליבם לגוף תוך דאגה לשלומו ומציאת תנוחה נעימה ונוחה ככל הניתן. באופן דומה, גם עצימת עיניים עלולה לזמן ולזרז מצבי דיסוציאציה ורגרסיה. לכן נזמין את המשתתפים לבחור האם לתרגל בעיניים עצומות או פקוחות וממוקדות בנקודה נייטרלית בחדר. מתן האפשרות והלגיטימציה לבחירה אישית מאפשר מימד נוסף של תשומת לב לחוויה ברגע הנתון וכן הגברת תחושת שליטה ומודעות.

על-מנת להנגיש את המיינדפולנס למטופלים בצורה המיטיבה ביותר, על מנחי הקבוצה להיות מודעים למאפיינים הייחודיים ולצרכים של המשתתפים, אך גם לארועים חריגים, או כאלה שהם מחוץ לשגרה הקבועה של המחלקה. כדי לעשות זאת, כדאי שמנחי קבוצות המיינדפולנס יהיו חלק ממארג החיים במחלקה. בנוסף, כדאי שיהיו בקשר קבוע עם חבר/ת צוות במחלקה מהם יוכלו להתעדכן לפני המפגשים במצב הקבוצה, בצרכים ייחודיים של מטופלים באותו יום וכל דבר אחר שיכול לסייע בהתאמת המפגשים בצורה הנכונה ביותר. גם לאחר המפגש כדאי שיהיה קשר בין המנחים לצוות המחלקה לעדכונים במצב המטופלים ובתכנים שעלו. אנו רוצים ליצור קבוצות מיינדפולנס שמחזיקות כמה שיותר את המורכבות הייחודית של משתתפי הקבוצה ותומכות בתהליך הטיפולי המתקיים במקביל, ואינן 'איים' צפים ומנותקים.

עקרונות מעשיים לעבודה קבוצתית מבוססת מיינדפולנס עם מתמודדים עם ט"מ

קבוצות של מתמודדים עם טראומה מורכבת והפרעות אישיות לסוגיהן מצריכות מהמנחים אחזקה והכלה משמעותיות. כמו בכל קבוצה טיפולית, המנחה מהווה עוגן וגורם מווסת רב ערך, אך בקבוצות המורכבות ממתמודדים בעלי קשיי ויסות עצמי, תפקיד המנחה כווסת אישי וקבוצתי הוא בעל יתר חשיבות. לצורך תכנון נכון והובלה מותאמת של מפגשי מיינדפולנס בקרב אוכלוסיות אלה, נפרט מספר היבטים מעשיים חשובים אותם פיתחנו במהלך עבודתנו במגוון מחלקות אשפוז בבית החולים הפסיכיאטרי: היחידה האינטגרטיבית לטיפול יום "גבים", יחידת אשפוז יום, מחלקת הנוער והמחלקה לתחלואה כפולה.

דגשים מעשיים:

יצירת תחושת בטחון בקבוצה - רוב המשתתפים המתמודדים עם טראומה חווים את העולם כמקום מסוכן, וישנם לא מעט טריגרים העלולים לעורר תחושת חרדה, הסתגרות ואף דיסוציאציה. מספר הטריגרים גובר ככל שהקבוצה מורכבת מיותר משתתפים. במפגשי המיינדפולנס אנו רוצים להדגיש את חשיבות המפגש והקבוצה כמקום בטוח למפגש עם טריגרים שונים. למרות שהמציאות מלאה טריגרים (גם מחוץ לתרגול ולמחלקה), הקבוצה מספקת הזדמנות לפגוש אותם בשני אופנים שונים. האחד – אנו פוגשים את הטריגרים בתוך מקום בטוח, בתוך קבוצת שווים המתמודדים עם דברים דומים, עם איש צוות המחזיק את התהליך ובמסגרת שנועדה לתמוך בתהליך האישי. שנית, אנו מעוניינים לפגוש את הטריגרים באופן אחר, מתוך הלך רוח מודע וקשוב. התרגול מאפשר לפגוש את הטריגרים בסקרנות ובנכונות לחקירה, בשדות חישה מגוונים יותר (חושים וגוף, רגשות, מחשבות וכו'), ברזולוציה גבוהה יותר ובקצב איטי מאוד, בסבלנות ובנחישות ותוך הקשבה למה שמתרחש בתוכי ומה שמיטיב עימי כרגע.על מנת לחזק את תחושת הביטחון בקבוצה נקפיד על כמה היבטים חשובים:

• סטינג - כמו בכל עבודה טיפולית השמירה על סטינג קבוע היא חיונית. סטינג מבוסס על זמן קבוע, ומקום קבוע למפגש. מומלץ מאוד שהחדר יהיה מותאם לישיבה שקטה המאפשרת גם מעבר לשכיבה. כדאי שהחדר יכיל מזרנים וכריות המתואמות לישיבה על הרצפה, ובכך לקרב את המשתתפים אל ההחזקה הבטוחה של הקרקע. מומלץ לאמץ מהלך קבוע למפגש, ולבסס טקסי פתיחה וסיום קבועים וידועים המעניקים למשתתפים תחושה של בטחון במה שעומד להתרחש.
• גבולות - עלינו להקפיד על יצירה, הצגה ושמירה של גבולות ברורים בתוך המפגש. מומלץ לחזור על הכללים הבסיסיים בקבוצה בתחילת כל מפגש. כללים אלה מתייחסים לאופן ניהול השיח בקבוצה, והיחס לעצמנו ולאחרים, כאשר הקו המנחה הוא כי לכל משתתף יש חירות לחוות, להרגיש ולשתף, כל עוד אינו/ה פוגע/ת בעצמו או באחרים. שמירה על גבולות רלוונטית במיוחד בכל הנוגע לתוקפנות. בעבודה עם אוכלוסיות מורכבות ועם מתמודדי טראומה בפרט, תוקפנות יכולה להיות בוטה ויש להיות מוכנים לעבוד מולה. התוקפנות יכולה להתעורר מול המנחה או מול משתתפים אחרים בקבוצה, בצורה ישירה (דיבור פוגעני, אלימות מילולית או פיזית) או עקיפה (למשל חריגה מכללי הקבוצה – שימוש בטלפון, יציאה תכופה ועוד). גם עצם השיתוף יכול להיות תוקפני; לעתים שיתוף יהווה טריגר עבור חלק מהמשתתפים האחרים או יכיל פירוט מוגזם וגרפי בצורה מכוונת ופרובוקטיבית. במקרה כזה נרצה לשים גבול ברור ולשמור על הכלל מהפרט. נזכור שאנחנו עובדים בתוך מחלקה וכי ישנם מקומות מותאמים יותר בהם המטופלים יכולים להביא את אותם תכנים (קבוצות ייעודיות/המטפל האישי). מצד אחד, נשאף להגיב לתוקפות מתוך האיכויות שאותן אנו מבקשים ללמד: הקשבה מקבלת, סבלנות, ותגובתיות מודעת (בניגוד לתגובה אוטומטית). מצד שני, תפקידנו כמנחים הוא להגן על המשתתפים מעצמם ומאחרים, לכן נקפיד להציב ולעמוד בגבולות הברורים שהוגדרו מראש. ניתן להציב גבול בצורה אמפתית, לתת הכרה ברגש ("אני רואה שזה מעורר בך הרבה רגשות") אך גם לשים גבול ברור ("כרגע לא נוכל להמשיך לדבר על זה בקבוצה") ולתת אלטרנטיבה ("אשמח לשמוע עוד אחרי המפגש/תוכל להמשיך לשוחח על כך עם המטפל האישי שלך/עם גורמים רלוונטיים במחלקה).
• בטחון אישי של המנחה - גם אנו כמנחי הקבוצה זקוקים לתחושת ביטחון, ולא רק מפני תוקפנות פוטנציאלית או התפרקות, אלא גם בעצמנו, ובכוונה המיטיבה שאנו מגיעים איתה. תחושת הבטחון שלנו מבוססת גם על ההכרה שבהכרח נטעה לפעמים, נגיב באוטומטיות, מתוך חשש או כעס, ולמרות זאת יש בנו האמונה והכוח לתקן, לאסוף את עצמנו ואת המטופלים ככל שנצטרך. תרגול אישי של המנחה הוא הכרחי בעבודה מסוג זה, ונפרט על כך גם בהמשך. שותף להנחיה, או מתנדב המלווה את הקבוצה, מאוד מחזקים את תחושת הבטחון שלנו כמנחים. חשוב שנהיה מודעים לדברים שתומכים בהרגשת הבטחון שלנו כמנחים/מטפלים ונקפיד לתחזק אותם.

תרגול מדיטציה עם בעלי הפרעות נפשיות מורכבות - מדיטציות בקבוצות אלה יהיו לרוב קצרות, מתוך רצון לשמור על המשתתפים בתוך חלון עוררות ועל החוויה נסבלת. בשונה מקבוצות מדיטציה לקהל הרחב המבוגר, בהן יש דגש רב על אופן הישיבה, בקבוצות של מתמודדי נפש נאפשר מקום רב לבחירה אישית של אופן הישיבה ובדיקה של מה נכון עכשיו. הדבר מצריך מהמנחה גמישות ורגישות תוך שמירה על סטינג, כך שכל מטופל ישמור על עצמו וגם על חבריו לקבוצה ויאפשר להם מרחב תרגול שקט ובטוח. הנחיית המדיטציה גם היא תהיה שונה, בדגש על התאמה של מידת המלל בהנחייה - עד כמה נמלא את הישיבה במלל וכמה נאפשר מרווחים של שתיקה. נרצה להיות קול מרגיע ונוכח המלווה את המטופלים בזמן התרגול, ומנחה אותם מה לעשות בתוך השקט והעצירה שאינן אופייניות ומוכרות ביומיום. לכן נשים לב במיוחד לרגעי השקט בהנחייה, מתוך הבנה שאלה רגעים של חיבור המטופל לעצמו אך גם בעלי פוטנציאל לתחושה של בדידות, חוסר אונים והצפה. נרצה, דרך ההנחייה, כמו לאחוז בידם של המטופלים בדרך המאתגרת של התבוננות במה שמתרחש בהם ברגע ההווה.

שימוש בטכניקות לויסות עצמי - כלים להרגעה עצמית שונים מתרגול מיינדפולנס בכך שהם מגבירים שליטה בחוויה במקום להישאר במרחב של התבוננות שאינה מתערבת. למשל, טכניקות מסוימות של נשימה המדגישות נשיפות ארוכות, טכניקות להרפיה המבוססות על כיווץ והרפית שרירים, ספירה של עצמים בעלי תכונות מסוימות בחדר ועוד, הן טכניקות המסייעות למשתתף להתווסת ולחזור למצב של איזון. הכרות עם כלים אלה והפנמה של היכולת העצמית להיעזר בהם, היא בעלת ערך רב עבור משתתפים הנוטים לצאת בקלות מחלון העוררות. לכן, בקבוצות כאלה נדגיש את הכוונה שלנו ללמוד להיות נוכחים יותר ברגע כפי שהוא, יחד עם שימוש בכלים לוויסות עצמי כדי לאפשר חוויה מעצימה של בחירה אישית מותאמת סיטואציה.

עקרון "הביסים הקטנים" - מתוך התחשבות ברגישות הרבה של המשתתפים, ובנטייתם לצאת מחלון העוררות, נדאג שהאתגרים במפגשים יהיו קטנים ומדודים. כך למשל, לא נבקש מהמשתתפים לשים לב לנשימה באופן חופשי ומופשט אלא נמקד אותם בתשומת לב במספר נשימות מצומצם. פריטת המדיטציה ל'תרגילים' קטנים מאפשרת למשתתפים לבחון בכל שלב את המסוגלות שלהם, את הגבול הפנימי שלהם, ובהמשך יוכלו לנסות לאתגר את עצמם עוד קצת בכל פעם. מטופלים רבים מעידים כי ניסו ותרגלו תשומת לב לנשימה ולאחר מספר דקות הרגישו הצפה וגודש. בקבוצות מיינדפולנס טיפוליות נעודד את המטופלים גם על הפסקת התרגול, פקיחת עיניים, או שינוי תנוחה. בכך נעודד טיפוח נחישות ורצון לשהות ולצאת מדפוסים קיימים שאינם משרתים אותם לצד הקשבה וכבוד רב לגבול הפנימי ושימוש בכלים לויסות עצמי.

מדיטציה פורמלית היא רק דרך אחת לפתח "מיינדפולנס", וישנן דרכים נוספות לעשות זאת שאינן מחייבות ישיבה שקטה בעיניים עצומות. מניסיוננו, הזמן המומלץ למפגש הוא 45-55 דק', ומומלץ להרכיב אותו ממספר סוגים שונים של פעילויות לטיפוח מיינדפולנס.

להלן דוגמא של מבנה מפגש מיינדפולנס בקבוצות מטופלים ביחידות אשפוז:

• פתיחה - התכנסות ובירור מה שלומי, איך אני מגיעה היום? סבב קצר של המשתתפים המשתפים במילה או מספר מילים מצומצם לגבי האופן שבו הם מגיעים למפגש. אפשר גם להציע לכתוב או לצייר על דף/מחברת אישית את מצב הרוח/מזג האויר הפנימי עימו מגיעים למפגש או לדרג את עוצמת ההרגשה.
• פנייה אל חלקים קוגניטיבים - למידה/ פסיכואדוקציה על נושא רלונטי/ צפייה בסרטון/ קריאה בסיפור או שיר העוסקים בעקרונות העומדים בבסיס התרגול.
• למידה דרך חוויה - (יכול לבוא במקום עבודה קוגניטיבית או כתוספת) התנסות חווייתית דרך משחק/תרגיל המשלב תנועה. למידה דרך משחק מייצרת מעורבות והנעה של הגוף, שינוי מיקום בחדר, הומור, חיבור ושיתוף פעולה בין המשתתפים. דוגמא לתרגיל כזה היא משחק שבו המנחה מניח חפץ כלשהו בחדר, מבלי שהמשתתפים ראו היכן. המשתתפים פותחים עיניים ומוזמנים להלך בחדר ולמצוא את החפץ בעיניהם בלבד, מבלי לומר דבר או להסגיר באופן כלשהו את הרגע שבו מצאו את החפץ. עליהם פשוט לחזור למקומם. תרגיל כזה מזמין את המשתתפים לפגוש את היכולת (או האתגר) לווסת תגובתיות אוטומטית או אימפולסיבית. לתרגילים כאלה חשוב לתת הסבר פשוט וקל להבנה של חוקי המשחק והגבולות שלו. כמו גם לאפשר למשתתפים להקשיב לגבולות האישיים שלהם ביחס לתרגיל. ניתן לחזור על המשחק/תרגיל כמה פעמים כדי לעודד חקירה של החוויה ותהליכי ההשתנות בתוכה. כאשר אנו בוחרים תרגיל חוויתי או משחק (כמו גם סיפור או שיר) חשוב לברר קודם עם עצמנו מהן התובנות האפשריות למשתתפים מתוך התרגיל, ולהציע עבורם את השאלות הבאות כבר בתחילת התרגיל: מה התרגיל יכול ללמד אותי על עצמי? על האופן שבו אני מנהל את חיי? על אפשרויות הבחירה שלי?
• התבוננות פנימית - כיצד התכנים נוגעים לעולמי האישי? ניתן לשתף ולפתח דיון בקבוצה, או לחילופין ניתן לאפשר ביטוי אישי ע"י כתיבה או בציור סביב השאלה: מה עולה בי אל מול התוכן שהובא למפגש?
• תרגול מדיטציה/ הרפיה - כתלות במסוגלות של המשתתפים אפשר להציע מגוון הנחיות למדיטציה: ריכוז בנשימה, תשומת לב לתחושות הגוף, הקשבה לחוויות החושים, התבוננות במחשבות ועוד. את משך הזמן לתרגול נבחר לפי עקרון דרך האמצע: כשאנו רוצים לנוע על הגבול העדין בין תרגול מדיטציה שמטרתו חקירה והרחבת היכולת לשאת את החוויה, לבין תרגול שמטרתו יצירת רוגע והרפיה.
• סיום - בשלב הסיום אנו לוקחים בחשבון שהקבוצה היא חלק מרצף פעילויות של המשתתפים במהלך היום, ואנו רוצים לסייע להם לעשות את המעבר מתוך תחושה של העצמה והתכווננות לקראת המשך היום. אנו ממליצים לסיים כל מפגש בכמה דק' (2-3) של תרגול מעבר (כמדיטציה או כהזמנה פשוטה לברר עם עצמם - ללא שיתוף). בתרגול זה נזמין את המשתתפים לבדוק איך הם מרגישים כשהם יוצאים מהמפגש? האם יש משהו שהיו רוצים לקחת מתוך המפגש להמשך היום? מה יכול לסייע או לתמוך בהם בהמשך היום? מה הם מאחלים לעצמם להמשך? (מומלץ להתמקד בדברים פשוטים וקטנים). לסיום כזה יש ערך רב בבירור כוונות אישיות, רצונות, ערכים/הדברים החשובים לנו בחיים, כצעד ראשון להגשמתם. חשוב לציין שבמידה וישנם משתתפים בעלי נטיה גבוהה לדיסואציה, כדאי לעודד אותם להיעזר בכתיבה, ולוותר על ההזמנה לעצום עיניים בסיום המפגש.
• פרידה - מומלץ לעבור באופן אישי בין המשתתפים בסיום המפגש, לגשת לכל אחד ואחת ולהודות באופן אישי על הנוכחות שלו במפגש, ועל מה שהעניק לקבוצה ולעצמו. הפרידה האישית מייצרת אישור ואישוש על המאמץ שהמשתתף השקיע במפגש, ומנכיחה בצורה עוצמתית שיש מי שרואה אותו, ייחודי בתוך הקבוצה. פרידה אישית מאפשרת גם עוד תרגול של ויסות עצמי לשאר המשתתפים המחכים בסבלנות לתורם להיפרד מהמנחה. חשוב שהפרידות יהיו קצרות וממוקדות, שלא יתפתחו לשיחות עומק בשלב זה, כדי לכבד את כל המשתתפים ואת זמנם.

שיתוף תכנים העולים בקבוצה - סוגית השיתוף בתכנים אישיים היא סוגיה מתמדת בעבודה במחלקה. מצד אחד אנו רוצים לחזק את תחושת הבטחון של המשתתפים בשמירה על פרטיותם, ומצד שני אנו רוצים לשמור עליהם ולתמוך בתהליך הטיפולי שלהם. כמו בטיפול הפרטני, גם כאן יש חשיבות רבה להעלות בפני הצוות המטפל/המטפל הפרטני תכנים חשובים שעלו בקבוצה. כמובן, עלינו לדווח במידה ועולה תוכן הקשור בסיכון לפגיעה עצמית או באחר, אך לעיתים יכול להיות בעל ערך לשתף גם בתכנים חיוביים ומעצימים שהמטופלים מביאים. אפשר לבקש את הסכמתה של המטופלת לשתף בתכנים חיוביים כאלה, גם מתוך כבוד למטופלת, אך גם מתוך הכוונה שלנו לשקף עבורה ולהעצים את החלקים הבריאים והמיטיביים שלה.

תחזוקת המנחה/המטפל - הנוכחות שלנו כמנחים היא בסופו של דבר כלי העבודה העיקרי שלנו, וכפי שנאמר בתחילת הכתוב היא העוגן המשמעותי בקבוצה. הנחיית קבוצת מיינדפולנס מתחילה מנוכחות מיטיבה ומודעת של המנחה עצמה. בעצם הווייתה, החזקת גופה, באנרגיה שלה ובתגובותיה, המנחה משמשת דוגמא להוויה שיש בה איכויות של מיינדפולנס – פתיחות, רוגע, כנות, קבלה וחמלה. על מנת להנגיש את האיכויות הללו באופן אמיתי ומיטיב על המנחה לטפח באופן עקבי איכויות של נוכחות קשובה וחומלת, כמו גם איכויות של גמישות, יצירתיות ואותנטיות:

• גמישות: תכנון מראש של מפגשים הוא חשוב ומומלץ, כדי לאפשר להוציא לפועל את הכוונה הספציפית עימה אנו מגיעים ולצמצם תגובתיות אוטומטית או היסחפות אחר הסחות דעות שאינן לטובת הקבוצה כולה. חשוב להתייחס אל התכנון כאמצעי לחידוד והבהרה של הכוונה עמה אנו מגיעים, אך לא פחות חשוב מכך לזכור שעלינו לשמש דוגמא ולפעול באופן מודע וקשוב, ולהתאים עצמנו למה שקורה כאן ועכשיו ולצרכים העולים בקבוצה.
• יצירתיות ואותנטיות: על מנת שנוכל להיות גמישים עלינו למצוא את היצירתיות שבנו. יצירתיות יכולה לנבוע מתוך שימוש בדברים שלמדנו או חווינו במקומות אחרים, כתלמידים בעצמנו, או במסגרות אחרות, גם כאלה שבמבט ראשון נראות פחות רלוונטיות לסטינג הטיפולי. יצירתיות מצריכה אומץ והסכמה להעיז, לנסות דבר חדש שטרם עשינו, וכמובן גם להסכים לטעות. בעולם המיינדפולנס יש שפע של משחקים, סיפורים ושירים המותאמים לעבודה עם ילדים בגילאים שונים. אנו ממליצים לקבל השראה מעבודה עם ילדים כיוון שיכולת הויסות שלהם עדיין לא מפותחת, ולכן בהיבט של יכולות הויסות העצמי ניתן לראות בהם קבוצה בעלת מאפיינים דומים. ישנם אתרים רבים המדגימים תרגילים ומשחקים מבוססי מיינדפולנס לילדים. כמובן שיתוף ושיח עם עמיתים ומדריכים הם אמצעים יעילים במיוחד לחיזוק השראה ויצירתיות.
• חמלה והזנה: חמלה, כנות וחכמה מתפתחות ומתבססות מתוך תרגול אישי, בין אם על הכרית או ברדיוסים משתנים סביבה. חשוב שלא נשכח או נזניח את הטיפוח והדאגה לרווחה האישית שלנו על מנת שנוכל להיות עבור אחרים באופן מיטבי. עלינו ליצור מסגרת תומכת עבורנו כך שנוכל להחזיק את המורכבות הגדולה שבהנחיית קבוצות כאלה. כדאי שנדאג לקבל הדרכה ולהיות חלק מקבוצה מקצועית בה נוכל לשתף מחוויותינו ולעבד אותן. נדאג להזין את עצמנו בחיינו המקצועיים והאישיים כך שנוכל להיות בנוכחות מיטיבה ומלאה עם מטופלינו.

סיכום

מאמר זה בא להדגיש את החשיבות והמורכבות בטיפול מבוסס מיינדפולנס בקרב מתמודדים עם ט"מ בכלל, ובעבודה קבוצתית במסגרות אשפוזיות בפרט. מצד אחד, תרגול מיינדפולנס יכול לתמוך בתהליכים של איחוי וצמיחה בקרב אלו שנפגעו באופן חוזר ומוקדם מאירועים טראומתיים, ובעיקר כאלו על רקע בינאישי. מצד שני, לתרגול פוטנציאל להוות טריגר המציף זכרונות טראומתיים ומביא ליציאה מחלון העוררות האופטימלי. השימוש במיינדפולנס ככלי טיפולי עוצמתי מחייב את המנחים להצטייד בהבנה מעמיקה של עקרונות התרגול ובשמירה על שגרת תרגול אישי, כדי שיוכלו לתמוך באופן בטוח במסע הריפוי של מטופלים המתמודדים עם ט"מ.

המפגש עם השפעות ט"מ בקרב מטופלים המתמודדים עם קשיי תפקוד קשים וכאבים נפשיים עזים, אינו מפגש קל. לא פעם נראה כי הדרך הקלה להתמודד עם מפגש חוזר ונשנה עם כאב וסבל עוצמתיים היא לעצום עיניים, לסגור את הלב ולפעול באופן פרקטי ויעיל. יחד עם זאת, דווקא במפגש עם ט"מ, שם כשלו מערכות התקשרות לייצר נחמה והכלה בעבר, הריפוי בהווה טמון בפתיחת הלב, בפקיחת העיניים ובהסכמה לבוא במגע עם הכאב כפי שהוא. הסכמה לשהות יחד בשדות הכאב, ולוותר לרגעים על חומות של בדידות ולבדות היא צעד לעבר שחרור מדפוסים כולאים ומשתקים. תרגול מיינדפולנס על תובנותיו העמוקות יכול לסייע לכל מי שקשור בעשיה מסוג זה, מעבר לנסיבות שהביאו אותו לשם. אנו מקווים כי המאמר התקבל כפי שנכתב, כמתנה עבור ההולכים בדרך, אלה ששפר מזלם להיות בצד המעניק, ואלה ששפר מזלם להיות בצד המקבל. ולאלה ששפר מזלם להבין שאין צדדים.

מי ייתן ו​​​​​​​כל היצורים יזכו להיות בריאים ומאושרים.

הערות

1. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/about.html
2. Somatic experiencing (developed by Peter Levine).
3. Dialectical Behavioral Therapy (developed by Marsha Linehan).
4. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (developed by Francine Shapiro).
5. אימון המכונה "שיקנטזה" ביפנית, שפירושו "ישיבה תמה" או "just sitting". 
6. עקרון זה מוכר גם בשם "עקרון האורגניות" בשיטת האקומי - פסיכותרפיה המבוססת על מיינדפולנס ועקרונות בודהיסטים.
7. סם ממשפחת הקנבואידיים-הסינטתיים הנמכר לרוב בפיצוציות.

מקורות

ואן דר קולק, 2021, נרשם בגוף, הוצאת פרדס.

טיבי כהן, ריינר נוי, שמולביץ, ארבל (2015), ניצנים של קשיבות במדבר: תוצאות ראשוניות ממחקר קליני, מרפאת המינדפולנס, המרכז לבריאות הנפש באר שבע. הרפואה.

Arbel, O. (2014). Sowing the seeds of mindfulness: Experiences from the Israeli Desert Mindfulness Clinic. Mindfulness, 5(2), 217-219.

Ball, J. S., & Links, P. S. (2009). Borderline personality disorder and childhood trauma: evidence for a causal relationship. Current psychiatry reports, 11(1), 63-68..

Brewin, C. R., Cloitre, M., Hyland, P., Shevlin, M., Maercker, A., Bryant, R. A., ... & Reed, G. M. (2017). A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clinical psychology review, 58, 1-15.)

Eberth, J., & Sedlmeier, P. (2012). The effects of mindfulness meditation: a meta-analysis. Mindfulness, 3(3), 174-189.

Herman JL (1992). Complex PTSD: A Syndrome in Survivors of Prolonged and Repeated Trauma. Journal of Traumatic Stress. 5 (3): 377–391.

Herman, J. L., Perry, J. C., & Van der Kolk, B. A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. The American journal of psychiatry,

Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General hospital psychiatry, 4(1), 33-47.

Lustyk, M. K., Chawla, N., Nolan, R. S., & Marlatt, G. A. (2009). Mindfulness meditation research: issues of participant screening, safety procedures, and researcher training. Advances in Mind-Body Medicine, 24(1), 20-30.

Ogden P, Minton K, Pain C (2006) Trauma and the body: a sensorimotor approach to psychotherapy. New York: Norton

Siegel DJ (1999) The Developing Mind. New York: Guilford

Treleaven, D. A. (2018). Trauma-sensitive mindfulness: Practices for safe and transformative healing. WW Norton & Company