אני, אתה ושליטת היתר שלי
מאת ד"ר יוסי ארנרייך
שליטה עצמית
כפסיכולוג צעיר בהתמחות חינוכית, אתה נחשף במהירות לעובדה ששליטה עצמית היא תכונה מתפתחת נדרשת, על פיה ניתן לאמוד את ההתפתחות של התלמיד ומוכנותו ללמידה. היא נחשבת גם כמנבא של הישגיו העתידיים. התובנה הזאת מבוססת על מחקריו פורצי הדרך של וולטר מישל בדחיית סיפוק (Mischel, 1974; Mischel, Shoda, & Peake, 1988; Mischel, Shoda, & Rodriguez, 1989; Shoda, Mischel, & Peake, 1990). מאוחר יותר תורגמה דחיית הסיפוק למושג בעל משמעות חיובית יותר – כח רצון (Willpower; Metcalfe, & Mischel, 1999). גם בשדה הטיפול הפסיכולוגי חינוכי תורגמו הממצאים לפיתוח של תוכניות לשליטה עצמית לילדים עם הפרעת קשב (למשל, Gawrilow, Gollwitzer, & Oettingen, 2011).
בהמשך הדרך, התובנה מקבלת משנה חשיבות כאשר אתה לומד לגלות שהעדר שליטה עצמית עשוי להיות שורש כל רע. שליטה עצמית נמוכה או לקויה קשורה גם למה שמכונה בעיות בציר הפנמה וגם למה שמכונה בעיות בציר החצנה". ככלל, קשיים הבאים לידי ביטוי בתוך החוויה הפנימית של האדם (למשל, חרדה ודכאון) מכונים קשיים בציר הפנמה. לעומתם קשיים הבאים לידי ביטוי בהתנהגות חיצונית (למשל, אלימות, שימוש בסמים, הרס) מכונים קשיים בציר החצנה. שני סוגי הקושי הללו נקשרו במספר לא מבוטל של מחקרים לקשיים בשליטה עצמית (Caver & Scheier, 2016). יתר על כן, אימפולסיביות כתכונה הוצעה כממד טרנס-דיאגנוסטי של פסיכופתולוגיה (Robbins, Gillan, Smith, de Wit, & Ersche, 2012).
בנוסף, תומס לינץ', פסיכולוג אמריקאי ומפתח שיטת הטיפול Radically-Open DBT, אותה נציג בהמשך, מביא את ההפרעות הבאות כמבוססות על שליטת-חסר: הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית, בולמיה, הפרעת אישיות נרציסטית, הפרעת אישיות היסטריונית, הפרעת התנהגות, הפרעה בי-פולרית וכמובן קשיי ההחצנה שתוארו לעייל (Lynch, 2018).
נדמה שדי בדוגמאות שלעייל כדי להדגים עד כמה שליטה עצמית עשויה להיות מוערכת. רובנו מסוגלים להיזכר בקלות בביטוי אותם שמענו בגן או בבית הספר מגיל צעיר מאד:
- "תראו איזה ילד בוגר! איך הוא יושב כל כך יפה בשקט"
- "כל הכבוד לך שהתאפקת עד עכשיו"
- "פה סגור, לדבר אסור"
- "סבלנות, סבלנות, לא קונים בשום חנות"
כל הביטויים הללו מעודדים שליטה עצמית ומייחסים לה חשיבות – אלו דוגמאות לכך שהתרבות החינוכית בה מתפתחים ילדים בבית הספר מקדשת את השליטה העצמית. התנהגויות של שליטה עצמית נתפסות כהתנהגויות מבורכות. לעומתן, התנהגות של חוסר בשליטה עצמית זוכות לגינוי. מערכת ברורה של שכר ועונש חברתיים מעבירה מסר חד משמעי לילד הנכנס בשערי המערכת שהתנהגות של שליטה עצמית היא ההתנהגות הרצויה. לדבר בלי רשות, לקום מהכיסא, לאכול בשיעור הן התנהגויות שיזכו את מבצען בתחילה בגינוי ובהמשך בסנקציה כלשהי שתעביר לו את המסר שעליו לשלוט בעצמו. מאידך, הנפת אצבע מאופקת בציפייה לקבל את רשות הדיבור, עבודה עצמית רציפה ללא הפסקות, התמדה בביצוע משימה יזכו את מבצען בשבח ולעיתים אף בפרס.
שליטה עצמית והתפתחות החברה
מרקוס אוריליאוס, שציטוט שלו מתוך הספר הרהורים הובא בתקציר, קשר את השליטה העצמית להתנהגות חברתית. בהמשך לאבחנה של מרקוס אוריליאוס, Buck (1999) הציע שהחוויות הסובייקטיביות של תחושות ותשוקות המבוססות על תפקוד ביולוגי מפעילות מערכות מוטיבציוניות המאורגנות בצורה הירארכית. המערכות הללו ממלאות שתי פונקציות: אינדיבדואלית ופרו-חברתית. כלומר, הנטיה הפרו-חברתית היא ביולוגית במהותה ונחוצה להישרדות המין האנושי. גם המערכת האינדיבידואלית מבוססת, כאמור, ביולוגית ונחוצה הישרדותית. עם זאת, למערכת החברתית יש יתרון. מבחינה הישרדותית תינתן עדיפות למערכת החברתית.
Porges (1995) בתיאוריה הפולי-וגאלית שלו גם כן מניח כי ההקשרות (bonding) והקשר הם "ציווי ביולוגי" (biological imperative). לפי הנחה זו, לתצורה של עצב הואגוס יש משמעות פסיכולוגית. עצב הואגוס הוא המרכיב המרכזי של מערכת העצבים הפרה-סימפטתית. זהו עצב קרניאלי (מתחיל במוח) שבקצה העליון שלו ישנם שני סעיפים (גבי- dorsal וגחוני-ventral). Porges משער שקיומם של שני הסעיפים מצביע על תפקוד כפול של עצב הואגוס. הסעיף הגבי הוא סעיף ותיק אבולוציונית וקיים גם אצל זוחלים ואחראי על התפקודים המוכרים של מנוחה ועיכול. לעומתו הסעיף הגחוני משרת תפקוד אחר – חברתי. הסעיף הזה מחובר מבנית למערכות עצב נוספות המאפשרות תקשורת חברתית: עצבוב האוזן כדי להיות רגיש לניואנסים צליליים (ביטויי מצוקה), עצבוב שרירי הפנים ועצבוב של המבט ושריר הלוע. מסיבה זאת Porges מכנה את המערכת הונטראלית-גחונית: מערכת עצבים חברתית.
על בסיס העבודה של Buck ו-Porges, תומס לינץ' מציין שלוש סיבות בגינן שליטה עצמית מאפשרת חברתיות. ראשית, עיכוב תגובה, כמו, למשל, הבעה רגשית, מאפשרת לבני אדם לחיות בסמיכות זה לזה. כאשר אני מרסן את הנטיה ההתנהגותית להגיב בתוקפנות, האחר יכול לחוש בנוח בחברתי ולבטוח בי שלא אתקוף אותו. שנית, המין האנושי פיתח מערכת איתות חברתית שמאפשרת לו לתקשר מרחוק כוונות. מערכת האיתות החברתי מאפשרת לנו להביע רגשות באמצעות הבעת פנים במקום התנהגות. זה מקדם את התקשורת הבינאישית והופך אותה ברורה יותר ובטוחה יותר, כך שעימות ייפתר בשלב מוקדם יותר, לפני שיסלים פיזית. מעבר לכך, האיתות החברתי מביע כנות. הוא חושף את המצב הפנימי שלנו ולכן האחר יכול לבטוח בנו, היות שחשפנו את כוונותינו. שלישית, היכולת לרסן את עצמנו מאפשרת תכנון לטווח ארוך והתמדה. כאשר אנו בולמים את הדחף לעשות את מה שאנחנו עושים עכשיו, אנחנו יכולים לאפשר לעצמנו להשיג את התוצאות מאוחר יותר. חיים קהילתיים דורשים התמדה ותכנון לטווח הארוך. קהילה תאגור מזון בקיץ עבור החורף ותדרוש מחבריה להימנע מלכלות את המלאי בבת אחת למרות הדחף לעשות זאת.
אם זה כל כך טוב, מה רע בזה?
לפני שננסה לענות על השאלה שבכותרת, נתבונן במקרה הבא (ההתייחסות במקרה זה, וביתר המקרים במאמר, נמסרת כאן לאחר שינוי פרטים וקבלת אישור מהמטופלים הרלוונטיים):
על מסך הטלפון התריעה הודעה ממספר לא מוכר: "אפשר לקבוע איתך?". שולחת ההודעה הזדהתה מאוחר יותר כדלית. ראש צוות פיתוח בחברת סטארט-אפ. דלית לא היתה מעוניינת לפרט בשיחת הטלפון, שלאחר ההודעה, את הכותרת של סיבת הפניה שלה ולכן קבענו שנפגש כדי להכיר ולראות האם נוכל לעבוד יחד. "אני לא מחפשת משהו ארוך שחופר ביחסים שלי עם ההורים וקראתי עליך שאתה עושה גם טיפולים קצרים. אני צריכה מישהו שיעזור לי להחליט מה אני רוצה הלאה". זו היתה הצהרת הפתיחה של הפגישה הראשונה שלנו. בהמשך למדתי על דלית מספר פרטים ביוגרפיים נוספים. דלית היתה תלמידה בודדה בכיתת המחשבים בבית הספר התיכון. היא נחשבה לתלמידה מצטיינת ברוב שנותיה, לכן אף אחד לא הופתע מכך שהתגייסה ליחידה טכנולוגית בצבא ומייד לאחר שחרורה הצליחה לסיים בהצטיינות תואר במתמטיקה ומחשבים. בגיל 31, עם ניסיון של חמש שנים בתפקיד ראש צוות, דלית חשה שמשהו חסר לה. היא הרגישה בודדה.
את היחסים עם עמיתיה לעבודה תיארה בקווים כלליים בלבד. למעשה, לא היו לה חברות קרובות אף פעם בחיים. "כשאני חושבת על זה, אף פעם לא סיפרתי משהו ממש אישי לחברה הטובה שלי באותה תקופה. הייתי מספרת לה דברים על עצמי. אבל היא לא ידעה באמת מה עובר עלי. חשבתי שככה זה אצל כולם". דלית האמינה בעבודה קשה. זה מה שהיא ספגה בבית. ככל שביררנו יחד את העקרון הזה, שהנחה אותה בהתפתחות הקריירה, הבנו שזה מנע ממנה להבין את הקשיים של חברותיה ועמיתיה והשאיר אותה רחוקה רגשית מהם. בעקבות העקרון הזה, דלית התחייבה מוקדם מאד בחייה לנתיב התפתחות בקריירה מבלי לבחון את התאמתו לרצונותיה.
לאורך הטיפול עם דלית התגלתה חריפותה השכלית. דלית היתה מיומנת מאד בניתוח אפקטיבי של מציאות מורכבת. המיומנות הזאת שימשה אותה כדי להתרחק מהצורך ללבן את התלבטויותיה עם אדם אחר. היא היתה מגיעה למפגשים ופותחת אותם בהצהרה כלשהי שקשה היה לערער על הלוגיקה שלה. גילינו יחד שהצהרת הפתיחה היא איתות לצורך שלה בשיתוף. אבל האופי ההצהרתי הסתיר את הבקשה שלה לקבל תגובה לשיתוף ואף לעיתים מנע אותו.
המקרה של דלית מציג את הדרך בה שליטה עצמית מקדמת ומחבלת בו זמנית את המשתמש בה. אמנם השליטה העצמית שלה הובילה אותה להישגי קריירה מרשימים, אבל היא חיבלה ביכולת שלה ליצור קשר קרוב, שכן דלית הגבילה את החשיפה העצמית בצורות שונות: היא לא שיתפה חברות 'קרובות' במה שעובר עליה. כמו בטיפול, גם במקומות אחרים בחיים היא השתמשה בהצהרות מוחלטות כדי לבלום התקרבות שלה לאחר ושל האחר אליה - גם כשהייתה זקוקה לכך.
תומס לינץ' מתייחס למטופלים כמו דלית כשהוא שואל את השאלה הבאה: אם שליטה היא דבר כל כך טוב, מה רע בזה? התשובה שהוא נותן היא הצגת שיטת הטיפול שלו, שנקראת RO-DBT. לינץ' מספר כי שם לב לכך שישנם מטופלים שאינם מגיבים כמצופה לטיפול DBT. התבוננות במטופלים הללו הובילה אותו לשים לב למספר תכונות שמאפיינות אותם: נוקשות, חוסר גמישות קוגניטיבית, פתיחות נמוכה, הבעות פנים רגשיות מצומצמות. מאוחר יותר, הוא הגדיר אותם כבעלי שליטת יתר (ש"י). בעלי ש"י מאופיינים, לדידו של לינץ' כלוקים בארבע תחומים:
- פתיחות נמוכה – קושי לקבל שינויים, או להסתגל למשוב לא מאשש, הימנעות מעמימות או סיכונים לא מתוכננים, דריכות יתר בנוגע לאיומים אפשריים ונטיה מודגשת לבטל משוב ביקורתי
- שליטה לא גמישה – צורך רב בסדר וארגון, היפר-פרפקציוניזם, מחוייבות חברתית גבוהה, חזרה כפייתית, נוקשות התנהגותית מבוססת כלל (rigid rule-governed behavior), מוסרנות, תפיסה שיש רק "צדק" אחד
- הבעה רגשית מעוכבת – עכבה רגשית לא מותאמת (למשל, חוסר הבעה בתגובה למחמאה), הבעה רגשית לא כנה ולא תואמת רגש פנימי, חוסר ביטוי של מצוקה, מודעות נמוכה לתחושות גוף
- קושי באינטימיות וקשר חברתי – קשרים רופפים, תחושת שונות ונבדלות חברתית, השוואה חברתית תכופה, מרירות, קנאה ואמפטיה נמוכה
כאשר אלו הם המאפיינים של בעלי שליטת היתר אפשר לראות כיצד תכונה מבורכת כמו שליטה עצמית הופכת למגבלה. אנשים אלה הם הישגיים מאד ומוכנים לדחות סיפוק רגעי, אך גם פתוחים פחות לשינוי מחשש שהוא יסיח אותם מדרכם, ומתקשים ביצירת אינטימיות. במילים אחרות, דווקא התכונה שנועדה לקדם השתייכות לקבוצה מחבלת בה. אלה היו בדיוק המאפיינים של דלית. בעבודה, דלית הגיעה להישגים מרשימים שאפשרו לה להתמצב כראש צוות אך לא ממש חלק מהצוות, וגם ביחסים החברתיים היא נותרה בחוץ.
על מנת להיות חבר בקבוצה נדרשת, כאמור, מידה מסוימת של ויתור. מאידך, ההשתייכות כרוכה בחשיפה: הקבוצה מכירה את חבריה ואמורה לפצות על חסרונותיהם בתמורה לכך שתוכל להנות מהכישורים שלהם. האיפוק של בעלי שליטת היתר מוערך על ידי הקבוצה, אך כשהוא מופעל יתר על המידה הקבוצה מתקשה להבין אותם. אדם עם שליטת יתר נוטה להסתיר היטב את החולשות שלו ואת הפגיעות שלו על ידי השטחת הבעת הפנים. הבעת פנים שטוחה אינה תקשורתית והופכת אדם כזה לחידה עבור הסובבים אותו. לכן ככל שיעבור זמן הוא ירגיש חריג ושונה: אנחנו מתרחקים ממי שאיננו בטוחים בכנות שלהם, ממי שלא נחשף בפנינו במידה מסוימת.
התחרותיות של אדם עם שליטת יתר גם מעמידה אתגר לחברה. אדם תחרותי ימצא כל הזמן בעמדה לעומתית כלפי הסביבה, ואז היא תופסת אותו כמתנשא במקרה הטוב או במקרה גרוע יותר כמי שמעמיד את צרכיו מעל צרכי הקבוצה. בדרך זו אדם עם שליטת יתר עשוי למצוא את עצמו במהירות מחוץ לקבוצה או לכל הפחות בשוליה. האדם התחרותי חושש מפני הפגנת פגיעות, משום שחולשה עשויה לשמש את יריביו כדי להכריע ולנצח אותו, דבר שגורם לו להסוות את הבעות פניו ולא להחצין רגשות בשום מחיר. לכן, גם תכונה זו קשורה למימיקה המוגבלת שהוזכרה. יש לציין שלוקח זמן להבחין במאפיין זה: דלית הפגינה מימיקה שנראתה 'רגילה' כל זמן שלא נדרשה להתמודד עם הצפה רגשית. אך ברגעים בהם הייתה מוצפת, פניה הפכו אטומים למראה.
מלבד ההקשר הבינאישי, שמירה על מידה גבוהה של שליטת יתר צורכת משאבים רבים מהאדם. רוי באומייסטר כינה את המחיר של כוח הרצון – ego depletion (דלדול אגו). במחקרים שלו ושל אחרים נמצא כי משימות הדורשות שליטה עצמית מדלדלות את משאבי האני כך שהביצוע במשימות הבאות פוחת. זה מבוסס על ההנחה שהמשאבים שלנו מוגבלים (Maranges & Baumeister, 2016). בעלי שליטת יתר נולדים עם נטיה טבעית לשליטה עצמית מעט גבוהה מהנורמה. התכונה הזו משתכללת ומתחזקת בעקבות חיזוקים מהסביבה, שכאמור, מעריכה זאת מאד. זה אמנם מדלדל את משאבי האגו שלהם, אולם הדלדול לא מביא להפחתת השליטה העצמית, אלא לדפוסי ההתנהגות האוטומטיים או הטבעיים. אדם שנוטה לשליטת יתר ייטה לנהוג כך אף יותר במצב של אגו מדולדל.
כך, אדם עם שליטת יתר מגיע למלכוד נורא בעקבות דלדול האגו. ההידלדלות במשאבי האגו, כאמור, מפחיתה את היכולת לנקוט בדרך פעולה שונה או למצוא התנהגות תחליפית להתמודדות מלבד השליטה העצמית. אדם עם שליטת יתר זקוק כאן נואשות לעזרה חיצונית על מנת להשתחרר משליטת היתר, אך הנטיה שלו שלא לחשוף את הפגיעות שלו מונעת ממנו לבקש עזרה. כך, הוא נשאר כלוא לבדו בתוך חוויה בלתי נסבלת של הקושי להשתחרר משליטת היתר (Lynch, 2017).
לדברי לינץ' (2017), ישנן הפרעות שמרכיב שליטת היתר בהן הוא גדול, אך הטענה היא לא ששליטת היתר היא הגורם להן. גישתו של לינץ' לפסיכופתולוגיה במובן זה היא טרנס-דיאגנוסטית: כלומר, היא מתארת מאפיין המשותף להפרעות שונות. המאפיין המשותף להפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית, הפרעת אישיות פרנואידית, הפרעת אישיות נמנעת, הפרעת אישיות סכיזואידית, הפרעה בקשת האוטיסטית, חרדות ודכאון העמידים לטיפול (במיוחד חרדה חברתית) הוא שליטת היתר. לינץ' מבסס את גישתו על ממצאי מחקר המראים כי אחד המכשלות בהתאמת טיפול היא השענות על אבחנה DSM-ית במקום על מאפיינים קליניים מעבר לאבחנה. לדבריו, טיפול הניתן על סמך ההנחה שקטגוריה אבחנתית היא בהכרח הומוגנית, עשוי לא להועיל. המחקר מלמד כי ישנה קו-מורבידיות גדולה אצל מטופלים הסובלים מדיכאון עם הפרעת אישיות (Fava, et al., 2002; Riso, et al., 2003).
הבסיס הביולוגי והסביבתי של שליטת היתר
בדומה ל- DBT גם מאחורי RO-DBT ישנה תיאוריה ביופסיכוסוציאלית. מדובר בתיאוריה מפותחת מאד המכילה מספר מרכיבים תיאורטיים: פרה-דיספוזיציה ביולוגית לשליטת יתר, השפעות סביבתיות מנגנוני התמודדות. בהתבסס על המחקר ההתפתחותי, לינץ' מפתח תיאוריה של ביו-טמפרמנט המתארת את בעל הנטיה לשליטת יתר כמאופיין על ידי 4 תכונות מולדות: רגישות גבוהה לאיום, רגישות נמוכה לתגמול, שליטה מאומצת ועיבוד ממוקד פרטים. השילוב של ארבעת המאפיינים הללו יותר את הנטיה לשליטת יתר. נדגים זאת בקצרה.
רגישות גבוהה לאיום מובילה את האדם לרמת דריכות גבוהה. הוא ישים לב מהר יותר מאחרים לכך שיש משהו מאיים בסביבה. רגישות נמוכה לתגמול מאפשרת לאדם לפתח איפוק. הוא אינו זקוק לתגמול תכוף או מיידי ולכן יכול להשתהות עד קבלת תגמול גדול יותר או ראוי יותר. שליטה מאומצת היא מאפיין טמפרמנטלי שחקרה רוטברת' (Rothbart, Ahadi, & Hershey, 1994) ומתייחס ליכולת לעשות שימוש במשאבי הקשב כדי לדכא תגובות התנהגותיות ולווסת רגשות והתנהגויות הנובעות מאותן הרגשות. לבסוף, עיבוד ממוקד פרטים מוביל לפרשנות יתר של פרטים תוך איבוד המשמעות של המכלול בו הופיע הפרט. המקבץ הזה של מאפיינים מביא להתנהגויות המאפיינות את האדם עם שליטת היתר בילדות המוקדמת: בישנות, פחד מנטילת סיכונים, התנהגות חברתית נסוגה, וריסון רגשי.
המאפיינים וההתנהגויות של פעוט או ילד עם התנהגות של שליטת יתר קשורים זה בזה. התמקדות היתר בפרטים עשויה להוביל לתפיסת הסביבה כעוינת, גם אם האינדיקציות לעוינות אינן רבות. במילים אחרות, תחושת האיום מוגברת בגלל רגישות מולדת לאיומים. כתוצאה מאיום זה, אותו פעוט או ילד נוטה להתמודד עם האיום באמצעות ריסון עצמי מוגבר, לו הוא מסוגל בזכות יכולתו לשליטה מאומצת. גם הרגישות הנמוכה לתגמול משתלבת בה בכך, שכן היא מאפשרת לו להתמיד ולהימנע ממגע עם הסביבה ממנה התרחק.
אותו מרכיב מרכזי של רגישות לאיום זוכה בטיפול ה--RO-DBT להתייחסות מיוחדת. בהשראת המחקר של פורג'ס (1995, 2001, 2003) לינץ' משער כי האופי של האנשים בעלי שליטת היתר מכביד על היכולת שלהם לחוש בטוחים בחברה. תחושת הביטחון בתיאוריה של פורג'ס מובנית ביולוגית ומוגדרת על ידי ההפעלה של הואגוס החברתי. במצב של איום המערכת החברתית נסוגה, קרי, נעשית פעילה פחות, ואילו המערכת הסימפטתית הופכת יותר ויותר דומיננטית (Porges, 1995, 2001, 2003). במצב הזה הבעת הפנים קופאת ואנו מאבדים את היכולת לאינטראקציה גמישה עם האחר. אצל אנשים עם נטיה לשליטת יתר הדבר מתרחש בתדירות רבה יותר בגלל הנטיה המולדת, דבר שיש לו שתי השלכות בולטות מבחינתם: הראשונה, המבע חסר ההבעה הרגשית מרחיק מהם את הסביבה. המחקר הראה שמבע אטום מפורש לרוב כחוסר אישור (disapproval), כלומר דחיה (Butler, etal., 2003). בנוסף, צמצום קשר עין במהלך אינטראקציה מוביל לתחושות שליליות מצד הסביבה שיסתיימו בהתעלמות או ניכור מצידה (Wirth, Sacco, Hugenberg, & Williams, 2010).
הנטיה הביולוגית לשליטת יתר עשויה לקבל חיזוקים מצד הסביבה. ככל שהחיזוקים רבים יותר כך הנטיה תהפוך לדומיננטית יותר ואותו אדם יוגדר כבעל שליטת יתר. דוגמה לכך היא בית, בו על כל טעות משלמים מחיר כבד, או טיפול הורי המדגיש הישגים ודורש הימנעות מהפגנת חולשה. כך בעלי הנטיה לשליטת יתר מוצאים את עצמם יותר ויותר על המשמר, לאור מאפייני הסביבה. על כן הם מפתחים גם דרכי התמודדות אופייניות, שתוארו במאמר זה: הסוואת רגשות, הימנעות מנטילת סיכונים והישגיות כפייתית. לכך נוספת יכולת גבוהה לשאת מצוקה מבלי לחשוף אותה בפני הסביבה. העובדה הזאת עשויה להיות מסוכנת ביותר כאשר מדובר בסיכון אובדני - כאשר אדם עם שליטת יתר לא מציג סימנים של מצוקה, לסביבתו יהיה קשה יותר לאתר את הסיכון האובדני (Lynch, 2018b).
מרכיבי טיפול RO-DBT
הטיפול בשליטת יתר נוגע ישירות במרכיבי הקושי שלו, אשר ניתן לקבץ באופן גס לשני מוקדים: המוקד הבין אישי ומוקד הפתיחות. במוקד הבין אישי נמצא קשיים בהבעה רגשית ובאינטימיות, ואילו במוקד הפתיחות נמצא קשיים בגמישות ופתיחות נמוכה לחוויה. לינץ' (2018a) הכין רשימה של 30 טכניקות ביחס לשני המוקדים הללו. ניתן למצוא ברשימה זו טכניקות מוכרות של ניהול לחצים, טכניקות קשיבות מוכרות וטכניקות ייחודיות הנוגעות הן לקשר הבין אישי והן לפתיחות וגמישות.
בדומה לטיפול DBT, המטופלים רוכשים את הטכניקות במסגרת של קבוצת מיומנויות. מעקב אחרי שימוש במיומנויות מתבצע באמצעות כרטיסי יומן. הדיון על השימוש בטכניקות מתקיים הן בתוך השעה הטיפולית והן בקבוצת המיומנויות. ואולם, בניגוד לטיפול DBT, עיקר העבודה של המטפל היא בניה של הקשר הבין אישי בינו לבין המטופל ובדיקה עקבית של סימנים עדינים לפגיעה אצל המטופל. בניית הקשר הטיפולי מתבססת על איתור קרעים בקשר ואיחויים. ככל שהמטפל מוצא יותר קרעים ומאחה אותם, הדבר משמש כעדות לחוזק הקשר שנרקם בינו לבין מטופל עם שליטת יתר. לינץ' מתאר שני מקורות לקרע מהסוג הזה בקשר הטיפולי: 1) המטופל חש שאינו מובן; 2) המטופל חווה את הטיפול כלא רלוונטי לייחודיות של קשייו.
מלבד החוויה החוזרת של תשומת לב לקרעים ואיחויים, עדויות נוספות לכך שהקשר בין המטפל למטופל מתפתח ומתחזק היטב מגיעות מהתנהגות נינוחה יותר ומשוחררת של המטופל, למשל כאשר הוא מרשה לעצמו להתבדח. ככל שההתנהגות פחות נוקשה ופחות פורמלית ניתן לשער שהקשר עם מטופל שליטת יתר התחזק. נימה צינית, טיזינג וחילוקי דעות ייחשבו לציוני דרך בהתפתחות הקשר עם המטופל. קשת ההתנהגויות הללו נתפסות כאיתות חברתי. להבהרת העיקרון, מצורפת טעימה מחדר הטיפולים:
דוד ישב מולי בפנים חתומות. אלמלא עיניו שהאדימו קמעא הייתי מתקשה להבחין ברגשותיו. רק לפני דקות אחדות השיחה קלחה ונדמה היה לי שאנחנו 'משדרים על אותו גל' ופתאום שתיקה. מפגישות קודמות כבר ידעתי שהתייחסות ישירה אל הרגשות שדוד מנסה להסתיר תגרום לו להכחיש אותן. לכן, בחרתי לומר: "נדמה לי שנכנס לך משהו לעין או משהו אחר" ולהניע מעלה-מטה את גבות העיניים כדי להקליל באמצעות מימיקת הפנים את ההתייחסות המילולית שלי.
דוד ניגב את הלחלוחית שבעיניו וניצלתי את שעת הכושר הזאת כדי להוסיף: "זה קורה לכולנו" מלווה בחצי חיוך. תנוחת הישיבה של דוד התרככה והוא נידב תובנה משמעותית בשפת האם שלו. "תמיד הייתי accidentally social". ההערה הזאת אפשרה לנו לבחון מה בדברי קודם לכן, פגע בו.
איתות חברתי הינו כל התנהגות המתרחשת בהקשר בין אישי. מטופל בעל שליטת יתר לוקה לרוב הן בקריאת איתותים חברתיים והן בביצוע שלהם, דבר שבא לידי ביטוי בהסתרת הרגשות ובהימנעות ממבע של מצוקה. על רקע הקושי הזה, המטפל ממלא במפגש גם תפקיד דידקטי, ומסביר את החשיבות של איתות חברתי כמרכיב בתקשורת הרגשית הבין אישית. הוא מלמד את המטופל שאיתות חברתי, הכולל שיקוף של רגשות, הוא בגדר הבעה של כנות – גם אם מדובר ברגשות כמו מבוכה שאותם מבקש המטופל להסתיר. המטפל מבהיר למטופל שברוב רובם של המקרים, כנות מקדמת את הקשר החברתי ולא פוגעת בו.
היבט ייחודי של טיפול RO-DBT הוא השימוש בג'סטות והבעות פנים בשעה הטיפולית, לעיתים בצורה מובלטת. כך, למשל, הנעת הגבות מעלה-מטה עם חיוך שובב הן אמצעי לפוגג את הנימה הפורמלית של השיחה. הג'סטות האלו מצד המטפל מאפשרות בראש ובראשונה לאפשר למטופל לחוש בטוח, שכן הן מפעילות את מערכת העצבים החברתית. תחילה, המטפל מתעניין בתחושות של המטופל בתגובה לאיתותים החברתיים שלו ורק לאחר מכן מסביר לו את המטרה שלהם. דוגמה לאיתות חברתי כזה הוא קריצת עין שובבה שמייצגת התגרות או ציניות – דבר שמרמז למטופל שעליו להתייחס לאיתות כדי להבין את הנאמר.
בדוגמא לעייל, דוד ככל הנראה נפגע ממני. במפגש התרחש קרע (rupture) אותו היה עליי לתקן. אולם, לא יכולתי להתייחס לכך באופן ישיר מדי. השתמשתי באיתותים חברתיים כדי לזהות את הקרע ולהכשיר את האווירה לתיקונו. קריאת פניו של דוד היתה קריאת האיתות החברתי על קרע אפשרי. מחשש שדוד יכחיש זאת (תגובה שאופיינית לבעלי שליטת יתר), השתמשתי בנימה צינית מהמלווה במימיקת פנים שתקליל את האווירה כדי לאפשר התייחסות ישירה לאיתות החברתי שלו מבלי לפרש אותו. כשדוד ניגב את הדמעות – איתות חברתי נוסף – הבנתי שההבעה הרגשית שלו כבר אינה מוסווית ו'הוא יודע שאני יודע' שזו הבעה רגשית. לכן, יכולתי להפנות כלפיו אמירה חומלת יותר – "זה קורה לכולנו". גם אמירה זאת היתה מלווה במימיקת פנים מתאימה שמזמינה הפעלה של מערכת העצבים החברתית. התגובה של דוד היתה שיתוף ופתיחות. הוא הצליח להמשיג את עצמו באופן חדש שפתח עבורו ועבורי אפשרות להבין את הקשר ביננו.
לסיכום, הדיאלקטיקה הבין אישית המופעלת כאן היא תנועה לאורך ציר - בקצהו האחד נמצא זלזול משחקי (playful irreverence) ובאחר כבידת החמלה (compassionate gravity). מצד אחד, המחוות והג'סטות הן בגדר התגרות והקנטה, איתותים שמאפשרים למטופל להבין שהוא נמצא בבית "בין חברים": מלמדים אותו, באופן משחקי, לתרגל עוד ועוד איתותים חברתיים. עם זאת, מכיוון שאנשים עם שליטת יתר רגישים מאד לביקורת, שהרי מערכת העצבים שלהם רגישה לאיומים, גם זלזול משחקי עלול להיחוות כפוגעני. במקרים האלה, המטפל משנה כיוון לעבר כובד החמלה - התייחסות רגישה שיש בה נכונות להתעכב גם על פגיעות קטנות ונסתרות מהעין.
פתיחות רדיקלית
על מנת להתמודד עם המוקד השני של הטיפול – טיפוח פתיחות - פיתח לינץ' (2018) את המושג פתיחות רדיקלית או פתיחות מוחלטת. מושג זה מתייחס לצורך לטפח אצל המטופל (והמטפל) את העמדה הגמישה כלפי המציאות. הנחת המוצא היא שאיננו תופסים את המציאות כפי שהיא אלא כפי שאנחנו (Lynch, 2018a). כלומר, ישנן הטיות אישיות ואישיותיות מובנות בקריאת המציאות, חלקן מוקדמות, פרה-דיספוזיציה, וחלקן נרכשות. מכל מקום, המשמעות של הנחת מוצא זו היא שמודעות עצמית מוחלטת איננה אפשרית, בוודאי לא במצב בו האדם בודד ולא מקבל פידבק מסביבתו על תפיסותיו. לצורך פיתוח הפתיחות הרדיקלית, לינץ' שאל מן המסורת הסופית את מושג ה"Malamati". המלמטי. הסופיזם הוא תורה שהתפתחה במאה ה-9 באיראן של היום, וכחלק ממנה התפתח המושג מלמטי, שפירושו התבוננות עצמית הכרוכה בביקורת עצמית בריאה, באופן פתוח ונטול סייגים, על אף הכאב הכרוך בכך (Toussulis, 2011).
את אותה התבוננות פתוחה מבקש לינץ' לכלול גם בטיפול ה-RO-DBT. אנשים עם שליטת יתר מנסים לאשש בכל מחיר את התפיסה שלהם לגבי עצמם ולגבי המציאות, והטיפול אמור לעזור להם לעדכן את תפיסותיהם ואת אופן ההתבוננות שלהם על העולם באופן פתוח, גם אם כרוך בכך כאב רב.
אם כן, תרופת הנגד לצמצום הנגרם מן הכאב היא הפתיחות הרדיקלית. זהו מושג שקשה מאד להגדיר אותו, שכן הוא רחב יותר ממושג הקבלה, אך באופן כללי, ניתן לומר כי בפתיחות רדיקלית ישנה נכונות לפגוש את הכאב באופן חזיתי כדי להיפתח ללמידה חדשה על עצמנו ועל הסביבה. המטרה היא "לטעות" כמה שיותר, לראות שוב ושוב עד כמה יש הבדל בין התפיסה הפנימית לבין המציאות.
כחלק מכך, המטפל מלמד את המטופל 'לחקור' את התגובות שלו ואת הנקודות הכואבות, ולהכיר את המקומות שבהם ההתנהגות מביאה לכדי שליטת יתר. המטופל מתרגל זאת בקבוצת התרגול, יחד עם המטפל או באופן עצמאי. רגשות 'קשים' בטיפול מתוחקרים בדרך זו הן על ידי המטפל והן על ידי המטופל. גם המטפל זקוק לאותה מידה של ספקנות בריאה ביחס לתפיסותיו לגבי המטופל ומה שהתרחש במפגש: הרי גם הוא צריך לאמץ גישה פתוחה רדיקלית כלפי האבחנות שהוא נתן ולא להיצמד אליהן, כחלק מהדוגמה שהוא מהווה למטופל.
אם כן, הציר הדיאלקטי השני בטיפול RO-DBT נמתח בין כניעות משחררת (Acquiescent Letting Go) לבין מרכוז חסר תנועה (Nonmoving centeredness). כמטפלים, עלינו לפתח המשגת מקרה המתארת את הקשיים של המטופל ואת האפשרויות לטפל בו. כחלק מהמשגת המקרה המטופל נכנס למעין תבנית; אנחנו זקוקים לה כדי שנוכל לכוון את הטיפול, לבנות על בסיסה את הברית הטיפולית ולגבש הסכמה סביב מטרות הטיפול. עמדה זו מכונה על ידי לינץ' - Nonmoving centeredness, ויש בה חמלה רבה, שכן היא מאפשרת לראות את המטופל ואת קשייו. עם זאת, כדי שהמטופל יוכל להתקדם, עלינו להכיר בכך שהמשגת המקרה שלנו היא גם לא נכונה. היא תלויה בתפיסות שלנו ומוטית על ידי הנטיות שלנו. כשהמטפל עובר לעמדה של כניעות משחררת, הוא משחרר את כללי המשגת המקרה, ומוכן לראות תמונה מורכבת יותר של המטופל. באופן הזה הוא יכול לקבל את העובדה שמה שהניח לגבי המטופל אינו נכון ושהערכותיו נשענו על מידע חלקי, ויכול ללמוד יחד עם המטופל מיהו ומה הוא צריך. במילים אחרות, הפתיחות הרדיקלית אינה רק טכניקה טיפולית אלא גם ציווי המכוון את התנהלות המטפל.
RO-DBT והגל השלישי
RO-DBT חולקת מספר מאפיינים עם טיפולי גל שלישי אחרים – טיפולי CBT שמבוססים על תורות מזרחיות ובודהיסטיות. בראש ובראשונה, בדומה לטיפולים אלו, ישנו ב-RO-DBT שימוש בעבודה התנהגותית אינטנסיבית. העבודה מבוססת על הקניית מיומנויות לשיפור הגמישות והפתיחות, כמו גם ההבעה הרגשית והאינטימיות. שנית, בהתאם למסורת של ה-DBT, ישנה עבודה קבוצתית על רכישת המיומנויות ושימוש בכרטיסיות לניטור ההתנהגויות החדשות. שלישית, הרוח הבודהיסטית מרחפת מעל ההתערבויות המוצעות וכוללת שימוש בקשיבות לסוגיה השונים. עם זאת, הקשיבות אינה תופסת מקום מרכזי ב-RO-DBT. הצורה הבולטת שלה היא דווקא הפתיחות הרדיקלית שהוזכרה.
ככלל, ראוי לציין דווקא את מה שמבדיל בין RO-DBT לבין טיפולי הגל השלישי האחרים. כהמחשה לטיפולי הגל השלישי האחרים, ניקח כדוגמה את ה-ACT כאב טיפוס של טיפולים אלו: מדובר בטיפול שמעודד את קבלת המציאות, ללא התנגדות. בהתאם לתפיסה הטיפולית של ACT, הימנעות הינה מאפיין טרנסדיאגנוסטי של קשיים פסיכולוגים, בדגש על הימנעות רגשית. הדרכים לפתור את הקשיים העולים ממנה הן באמצעות התקרבות לרגש (Approach Coping) או פעולה מחוייבת (Committed Action). עבור מי שסובל מחוסר שליטה, הימנעות היא אכן דפוס ההתמודדות המצוי. הם נוטים לכך, משום שפעולה אימפולסיבית של התרחקות או סילוק הגורם למצוקה מצמצמים את הסבל שלהם בטווח הזמן המיידי. המחיר שהם משלמים על כך הוא בקושי הולך וגובר לשאת מצוקה, שמתבטא התנהגותית בהימנעות ובהתרחקות חוזרות. לכן, גישה כמו ה-ACT, שמלמדת התקרבות, הינה הגישה הטיפולית היעילה עבורם במגוון רחב של קשיים פסיכולוגיים.
לעומתם, אנשים עם שליטת יתר מחזיקים ממילא בדפוס תגובה של התקרבות. הם לא נוטים להימנע, אלא להיפך - הם מתקרבים בכפייתיות. הם נוטים להשלים משימות חרף המחיר שהדבר דורש מהם; הם נוהגים דווקא להתמיד ב'פתרון בעיות'. הקושי שהם מתמודדים עימו, אם כן, הוא 'לשחרר'. הם עושים דברים מתוך תחושת חובה כפויה ומיומנים ביותר ב'קבלה' (Acceptance) ופעולה מחויבת. לכן, עבורם טיפול ACT בהפרעות של שליטת יתר עשוי להיות מוגבל.
באופן דומה ל-Functional Analytic Psychotherapy (FAP), שהוא אחד מטיפולי הגל השלישי, מה שעומד במרכז טיפול RO-DBT הוא הקשר הבינאישי בין המטפל למטופל. הקשר הזה הוא ליבו של הטיפול, כאשר גם המיומנויות הנרכשות לאורך הטיפול בקבוצת המיומנויות נועדו לשפר את הקשר הבין אישי. בשתי צורות הטיפול הללו ההתרחשות בתוך חדר הטיפולים היא מיקרו-קוסמוס של ההתנהגות החברתית של המטופל בהקשרים אחרים. היא משמשת הן להבנת המטופל וקשייו והן ליצירת השינוי ההתנהגותי.
ניתן לתפוס את ה-FAP ואת ה-RO-DBT כשיטות המשלימות זו את זו: ה-FAP היא גישה שיונקת מתוך תפיסה ACT-ית ולא מגישה למטופל תפריט של טכניקות מוגדר. היא תרה אחר הרחבת המודעות שלו לעצמו ולאחר, הדגשת האומץ שלו להתנהג אחרת, ולהיות באינטימיות – התנהגות אוהבת (Tsai, et al., 2009). לעומת זאת, בטיפול RO-DBT המטופל לומד גם את המכניקה של התנהגות אחרת, של מודעות לעצמו ולאחר ושל יצירה ופיתוח אינטימיות. המודעות עצמה איננה תכלית. היא נמצאת נמוך יותר בסולם ההתפתחות לעומת הפתיחות הרדיקלית, שהיא כלי לשינוי. מובן, כי האינטימיות נבנית תוך כדי המוכנות לפתיחות רדיקלית והפתיחות הרדיקלית מתאפשרת בגלל האינטימיות המתפתחת.
ניתן לעמוד על הבדלים נוספים בין RO-DBT לתרפיות גל שלישי, על בסיס המאמר של Luoma, Codd & Lynch (2018), ובו נטען שב-RO-DBT מודגש המימד הבין אישי/חברתי שאינו בולט בתרפיות האחרות. כחלק מכך, ישנה העדפה ל- Kindness על פני חמלה. לינץ' מגדיר את Kindness כנכונות לוותר לכלל מבלי לזכות בתמורה דומה (Lynch, 2018a), דבר שאנשים עם שליטת יתר זקוקים לו במיוחד.
לסיכום, הצטרפותה של פסיכותרפיית RO-DBT למשפחת טיפולי הגל השלישי מסמלת את התרחבות הטיפול הפסיכולוגי ההתנהגותי מפסיכולוגיה של אדם אחד ל- "פסיכולוגיה של שניים". RO-DBT נוטלת מושג נערץ בחברה – השליטה העצמית – וחושפת את הצד האפל שלו. היא מדגימה את המחירים של שליטת יתר ואת המרכזיות שלהם בהפרעות שונות. בדרך זו היא מציעה פתרון ברוח טרנס-דיאגנוסטית להפרעות אלו וגם לקשיים נוספים הנובעים משליטת יתר, מבלי להתחייב לאבחנה פורמלית. האפיון של קושי מצד אחד והנכונות להניח את ההמשגה הפורמלית בצד על מנת שהמטופל יתפתח היא אבן יסוד דיאלקטית בטיפול RO-DBT, כאשר ההתפתחות של המטופל תבוא לידי ביטוי בהשבתו אל החברה.
מקורות
Buck, R. (1999). The biological affects: a typology. Psychological review, 106(2), 301.
Carver, C. S., & Scheier, M. F. (2016). Self-Regulation of Action and Affect. In K. D. Vohs, & R. F. Baumeister. (Eds.). Handbook of self-regulation: Research, theory, and applications. Guilford Publications.
fava, M., farabaugh, a. h., sickinger, a. h., wright, e., alpert, J. e., sonawalla, s., ... worthington Iii, J. J. (2002). Personality disorders and depression. Psychological Medicine, 32(6), 1049-1057.
Gawrilow, C., Gollwitzer, P. M., & Oettingen, G. (2011a). If–then plans benefit delay of gratification performance in children with and without ADHD. Cognitive Therapy and Research, 35, 442–455.
Lynch, t. R. (2018a). Radically Open Dialectical Behavior Therapy Skills Manual. Reno, nV: Context Press, an imprint of new harbinger Publications, inc.
Lynch, t. R. (2018b). Radically Open Dialectical Behavior Therapy: Theory and practice for treating disorders of overcontrol. Reno, nV: Context Press, an imprint of new harbinger Publications, inc.
Mischel, W. (1974). Processes in delay of gratification. In L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology (Vol. 7, pp. 249–292). New York: Academic Press.
Mischel, W., Shoda, Y., & Peake, P. K. (1988). The nature of adolescent competencies predicted by preschool delay of gratification. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 687–696.
Mischel, W., Shoda, Y., & Rodriguez, M. I. (1989). Delay of gratification in children. Science, 244, 933–938.
Metcalfe, J., & Mischel, W. (1999). A hot/cool-system analysis of delay of gratification: Dynamics of willpower. Psychological Review, 106, 3–19.
Maranges, H. M., & Baumeister, R. F. (2016). Self‑Control and Ego Depletion. . In K. D. Vohs, & R. F. Baumeister. (Eds.). Handbook of self-regulation: Research, theory, and applications. Guilford Publications.
Porges, S. W. (1995). orienting in a defensive world: Mammalian modifications of our evolutionary heritage: a polyvagal theory. Psychophysiology, 32(4), 301–318.
Porges, S. W. (2001). the polyvagal theory: Phylogenetic substrates of a social nervous system. International Journal of Psychophysiology, 42(2), 123-146.
Porges, S. W. (2003). the Polyvagal theory: Phylogenetic contributions to social behavior. Physiology & Behavior, 79(3), 503-513.
Riso, L. P., du toit, P. L., Blandino, J. a., Penna, s., Dacey, s., Duin, J. s., … Ulmer, C. s. (2003). Cognitive aspects of chronic depression. Journal of Abnormal Psychology, 112(1), 72–80.
Rothbart, M. K., Ahadi, S. A., & Hershey, K. L. (1994). Temperament and social behavior in childhood. Merrill-Palmer Quarterly (1982-), 21-39.
Shoda, Y., Mischel, W., & Peake, P. K. (1990). Predicting adolescent cognitive and self-regulatory competencies from preschool delay of gratification: Identifying diagnostic conditions. Developmental Psychology, 26, 978–986.
Toussulis, Y. (2011). Sufism and the Way of Blame: Hidden sources of a sacred psychology. Wheaton, iL: Quest Books.
Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (2009). A guide to functional analytic psychotherapy. Awareness, courage, love and behaviorism. Nueva York: Springer.
Wirth, J. H., Sacco, D. F., Hugenberg, K., & Williams, K. D. (2010). eye gaze as relational evaluation: averted eye gaze leads to feelings of ostracism and relational devaluation. Personality and Social Psychology Bulletin, 36(7), 869-882.
