מודל הסולם – ירידה במעמקי הנפש לפי גישת ההתמקדות
מפגש עם הפחד בבסיס החרדה והצורך המבקש מענה
מאת ליאורה בר נתן
רקע – מודל הסולם וגישת ההתמקדות
לפני כשנתיים פרצה לחיינו הקורונה, ואני הרגשתי איך המצב החדש משפיע באופן דרמטי עליי ועל הסביבה שלי. כולם היו במצוקה, באי ודאות, במצב חרדה מתמשך. תחושות אלה התווספו לתחושות שעוררו האתגרים המרובים במציאות המתמשכת הביטחונית והפוליטית שבה אנו חיים. הבחנתי בקצב ההתרחשויות המהיר, בעלייה באי ודאות ובצורך ההולך וגובר בהסתגלות תכופה למצבים משתנים. בתקופה הזאת הרגשתי שאני צריכה להבין, גם עבור עצמי וגם עבור אחרים – מטופלים ותלמידים – מה בדיוק קורה. תחושות אלה הן שהניעו אותי לבנות מודל טיפולי חדש, מודל הסולם, אשר מבנה תהליך של ליווי וטיפול ברוח גישת ההתמקדות (Focusing).
מודל הסולם נועד לאפשר לרדת אל עומק החוויה הפנימית של מטופלים, להסביר את הקשר בין ההגנות, החרדות, הפחדים, הצרכים והמשאבים שעומדים לרשותם. דימוי ה"סולם" נועד לייצג תהליך נפשי של היכרות עם מעמקי הנפש, מתוך הנחה שבמצבי מצוקה רבים, חוויית החרדה העמומה מסתירה תחושות עמוקות וספציפיות יותר. כך, בתחילת התהליך אנחנו ניצבים מול ההגנות והחרדות של המטופל, כאשר העומק הנפשי שנמצא בבסיסן לא ידוע ולא מוכר לנו, כאילו אנחנו נמצאים בפתחה של מערה חשוכה ואפלה ולא רואים דבר. התהליך מאפשר לנו לרדת במורד הסולם לראות ולהכיר עוד ועוד אזורים פנימיים ועמוקים במערה. עם ההתקדמות, ניתן לראות עוד ועוד חלקים בנפש: חרדה שמסתירה פחד ספציפי, ופחד שמכסה על צורך פנימי וספציפי שניתן לתת לו מענה בעזרת משאבים פנימיים וחיצוניים.
מודל הסולם נועד כאמור להבנות תהליך טיפולי שעושה שימוש בהתמקדות. בגישת ההתמקדות, המטופל מתוודע לתחושות העמוקות ביותר שלו באמצעות קשר עם הגוף. הקשר עם הגוף מתאפשר על ידי הבאת המודעות הפנימית ותשומת הלב אל "תחושה מורגשת" – תחושה פנימית שאותה האדם חש בגופו אל מול מצב נתון. בנוכחות מטפל מלווה, המטופל מתוודע אט אט לתחושות מורגשות ספציפיות שעולות בו ונותן להן שם.
גישת ההתמקדות מגיעה מהזרם ההומניסטי בפסיכולוגיה, והיא מבוססת על התפיסה שהידע לריפוי נמצא אצל המטופל: אם ניתן לתחושותיו הפנימיות, ששוכנות בגוף, מרחב להתבטא בו – הרי שתחושות אלה יתפתחו ויתעצבו מחדש (Gendlin, 1968, 1984, 1996; ג'נדלין, 1978). במהלך הפנימי הזה בהכרח תהיה תנועה לעבר תיקון וריפוי. יוג'ין ג'נדלין, אבי ההתמקדות, גורס כי התמקדות רואה את האדם כמי שנמצא בתהליך מתמשך של שינוי והתקדמות. הבעיות בתוכו הן אותם החלקים של התהליך שנעצרו, ומטרת ההתמקדות היא לשחרר אותם ולהחזיר את התהליך לידי תנועה. לפי תפיסה זאת, ההעמקה בתחושות המורגשות והשהייה בהן דרך תהליך ההתמקדות מאפשרת לחלקים לא מודעים לעלות למודעות, ומביאה לתובנות חדשות ולשינוי.
מודל הסולם מוסיף לגישת ההתמקדות התייחסות ספציפית ומובנית לעבודה עם מצבי חיים מורכבים שבהם האדם חש הצפה ועוררות יתר ואינו מצליח להכיל את המתרחש. המודל מראה כיצד טיפול בהתמקדות מאפשר להכיר את הפחדים הספציפיים שעומדים בבסיס החרדה, וכן את הצרכים המבקשים מענה. המודל נועד להבהיר לנו, כמטפלים, כיצד אנחנו יכולים לסייע למטופל להעמיק במורד התחושה המורגשת בביטחה גם בשלבים שנחווים ומורגשים כלא יציבים, ואפילו רעועים, ולסייע לנו כך לבחור את התערבויות הטיפוליות במצבים השונים. אפנה כעת לתאר קטע מתוך תהליך התמקדות בפגישה עם מטופלת, במטרה להמחיש את המודל ואת אופן העבודה הטיפולית איתו.
תיאור מקרה – דוגמה מתוך תהליך התמקדות
ענת (שם בדוי) היא אישה מרשימה בשנות ה-60 לחייה. היא מגיעה לטיפול בעקביות כל שבוע במשך השנתיים האחרונות, ומיומנת בתהליכי התמקדות. ענת נמצאת בזוגיות ארוכת שנים שהיא "פרק ב'" בחייה. בקשר שלה עם בן זוגה דרור ענת מרגישה אהבה, תשוקה ושמחה; דרור חווה את הקשר איתה באופן דומה, אך לצד זאת הוא מחויב מבחינה תפקודית, רגשית וכספית לאישה שממנה נפרד. הוא גר בקרבתה של אשתו הקודמת ואינו רוצה במגורים משותפים עם ענת, שכמהה להקים בית משותף עם אהוב ליבה. בפגישות קודמות ענת סיפרה שהיא מרגישה שעל אף האהבה גדולה, חוסר המחויבות שלו לא מאפשר לה להיות עוד בזוגיות עמו.
במפגש שאותו אתאר בפירוט, ענת סיפרה שהחליטה סופית להיפרד מדרור ודיברה איתו על כך. היא הגיעה כאובה ובוכייה ואמרה שהיא מוצפת, שאינה מצליחה לישון כבר כמה ימים, רק נרדמת ומתעוררת בבהלה. ענת דיברה על השיחה עם דרור ומה קרה בדינמיקה ביניהם במהלך השבוע. לאחר כחצי שעה של שיתוף, הצעתי להיכנס לחוויה הפנימית ולראות מה קורה בתוכה. זהו קטע מתוך תהליך ההתמקדות שאותו חוותה:
ענת: בשבוע האחרון דרור כותב לי כל יום כמה אוהב אותי, הוא התקשר ורצה שנלך לאכול במסעדה יחד. אמרתי לו שאינני יכולה, שאני מאוד רוצה חיים משותפים ומלאים איתו אך ברור לי כעת לגמרי שהוא אינו יכול לעשות את הצעד. אנחנו נפרדנו ואני לא יכולה להיות איתו בקשר... זה מאד מקשה עליי, כואב מדי.
מטפלת: זהו... החלטת סופית. דרור ממשיך לומר כמה הוא אוהב ורוצה להיפגש וזה מקשה על הפרידה שלך ממנו.
ענת: כן... (עולה בכי עצור) אני רוצה לישון כל היום... ממש עייפה... לא מרגישה עכשיו כלום... (שתיקה... הבכי נפסק... ענת מניחה את הראש על משענת הכורסא וממש נרדמת לכמה רגעים ואז מתעוררת.)
מטפלת: הכאב כל כך בלתי נסבל ואת רוצה לישון... איפה את רוצה לישון?
ענת: הייתי נכנסת למיטה ומתייפחת עד אין קץ.
מטפלת: ממש תדמייני שאת נכנסת למיטה ומתייפחת עד אין קץ... אני פה איתך... תני לזה זמן ותראי מה ההרגשה שעולה כשאת מדמיינת כשאת עושה זאת?
ענת: כאב בלתי נסבל... מרגישה את הלב שלי, ממש פיזית.
מטפלת: תתארי יותר מה קורה בגוף שלך.
ענת: הדופק שלי מהיר, אין לי אוויר, כולי מזיעה.
מטפלת: את מרגישה את הדופק, הגוף שלך מזיע ואין לך אוויר...
ענת: כן...
מטפלת: בואי נהיה עם זה לרגע. אני איתך... (שתיקה) מה קורה עכשיו?
ענת: הדופק נרגע קצת ונכנס עכשיו יותר אוויר.
מטפלת: איזו הרגשה זו?
ענת: קצת יותר שקט... (שתיקה) אני רק חושבת על דרור ומרגישה שהלב שלי נשבר. מרגישה מועקה בבית החזה וכמו גוש בגרון. משהו תקוע ולא זז.
מטפלת: תתארי יותר...
ענת: הכי חזק אני מרגישה את הגרון... כמו כדור טניס שחוסם את מעבר האוויר.... לא יכול לעלות ולא לרדת.
מטפלת: כדור הטניס תקוע... ואוויר לא יכול להיכנס או לצאת. מה ההרגשה שזה מעלה אצלך?
ענת: תקיעות... וגם הראש שלי לא יכול לזוז...
מטפלת: בואי נהיה עם זה לרגע... עם התקיעות הזאת... בואי נראה, מה קורה? אני איתך... (שתיקה)
ענת: הוא קצת מצטמצם... הכדור.
מטפלת: תתארי יותר...
ענת: עכשיו הכדור בגודל של כדור פינג פונג... ויכול להיכנס קצת יותר אוויר.
מטפלת: (ענת מניעה את הראש שלה באיטיות מצד לצד) אני שמה לב שהראש שלך מתנועע מצד לצד... שימי לב אליו.
ענת: כן... הוא מחפש להישען.
מטפלת: תבדקי באיזה אופן הראש רוצה להישען?
ענת: הוא רוצה להישען על הכתף של דרור.
מטפלת: תדמייני שהראש שלך נשען על הכתף של דרור... ותראי, מה ההרגשה שעולה?
ענת: (שוב עולות דמעות... בכי שקט) כואב לי.
מטפלת: (שתיקה) הכאב הזה... האם יש לו מקום בגוף?
ענת: כן בבית החזה... כמו פלטה של מתכת אדומה גדולה ועבה שמגנה על בית החזה שלי.
מטפלת: מה יש מאחורי הפלטה? על מה היא מגנה?
ענת: (שתיקה) יש שם פחד...
מטפלת: תתארי אותו יותר... את הפחד הזה...
ענת: (שתיקה ארוכה) אני מפחדת להישאר לבד...
מטפלת: כן... באמת מפחיד מאוד להישאר לבד... תתארי יותר את הפחד הזה... בואי נהיה איתו לרגע ביחד.
ענת: התכווצות כזו חזקה בבית החזה... אני לא יכולה לשאת את זה... אני לא יכולה להישאר לבד...
מטפלת: אני איתך.... כי מה יקרה אם תישארי לבד?
ענת: לא יהיה מי שירגיע אותי.
מטפלת: למה את מתכוונת?
ענת: דרור מרגיע אותי. המגע שלו, החיבוק. אני רק צריכה להניח עליו את הראש... אני כל כך צריכה את זה... (בכי) אני תמיד כזו חזקה... כך כולם חווים אותי, כחזקה, אבל בפנים אני מפחדת... מפחדת להיות לבד. צריכה את החיבוק שלו... לא מילים... רק חיבוק.
מטפלת: כן... את מבינה כמה את צריכה חיבוק. ממש חיבוק פיזי כדי להירגע, ואת ממש מפחדת להיות לבד... בלי החיבוק הזה...
ענת: נכון...
עיבוד
ענת הגיעה לקליניקה מוצפת ברגשות, מבולבלת, בתחושה של חרדה ואי ודאות לגבי המשך יחסיה עם דרור. החרדה מתבטאת בגוף המכווץ שלה, במתח השרירי, בנשימה השטוחה, בקצב הדיבור המהיר ובתכנים עליהם מדברת. לאחר השיתוף נכנסנו פנימה לתהליך התמקדות. אפשר לראות שעם הרצון להתקרב לחוויה הרגשית הפנימית כדי להבין עצמה יותר טוב, עולה העייפות, ההירדמות, כהגנה שמרחיקה את ענת מהעולם הרגשי הכאוטי שלה כעת. היא לפתע "לא מרגישה כלום". ההזמנה של המטפלת ללכת יחדיו עם הצורך הגופני ל"הירדמות" על מנת "לסגת" מהרגשות הקשים והמאיימים לשינה בנוכחות המטפלת, מרגיעה את ענת, מפחיתה את רמת החרדה שלה ומאפשרת לה להתרחק מהגורם המאיים ומעורר החרדה. אפשר לראות זאת כשמתבוננים על הנשימה השקטה והגוף הרפוי של ענת כשהיא רוצה להיכנס למיטה ולהתייפח.
לאחר שרמת החרדה יורדת, הצורך להירדם גם הוא פוחת, ואפשר להעמיק בתהליך הרגשי, לתאר ולפתוח את התחושות הרגשיות, לשהות איתן, להמשיך לרדת במורד ה"סולם" בנוכחות המטפלת אל התחושות הרגשיות העמוקות הגלומות במערכת הפנימית-גופנית, ועד שמתגלה הפחד – במקרה זה, הפחד מבדידות. בעקבותיו עולה גם הצורך הראשוני והבסיסי במגע.
התהליך של ענת היה מרגש ומפעים. הגענו אל המקום הפגיע, הפנימי והמוסתר מעיניה, ועימו התובנה על הצורך העמוק שלה. תיאור זה ממחיש את תהליך הירידה בסולם, שכעת אפרט את שלביו.
מודל הסולם
מודל הסולם
הגנות
מנגנוני ההגנה הם מנגנונים נפשיים שנועדו לשמור על האדם מפני חשיפה חזקה מדי לרגש ולעולם הפנימי, ובפרט לחרדה (אליצור ואחרים, 2002; בייטמן, ואחרים, 1992). למנגנונים אלה יש תפקיד ותועלת: הם נוצרו בילדות כדי להגן ולשמור על האדם, בלעדיהם היה כמעט בלתי אפשרי לשרוד את התקופה הזו, המצוקה הרגשית היתה גדולה והתפקוד היה ירוד. לעומת זאת, לעיתים בבגרות מנגנונים אלה מונעים מהאדם להימצא בקשר עם משהו שהנפש כבר מסוגלת להתמודד עמו. לכן, כמטפלים, ננסה למצוא את הדרך לאפשר למה שנמצא מתחת למנגנוני ההגנה לעלות באופן בטוח. המטרה איננו "לשבור" את מנגנוני ההגנה, אלא לאפשר להם בהדרגה "להמיס" עצמם בעת שמשהו אחר, מחזק, נבנה בתוכנו כמשאב.
אחד ממנגנוני ההגנה הבולטים הוא דיסוציאציה – ניתוק של האדם מהחוויה הרגשית. זהו מנגנון בוגר ולרוב נורמטיבי הסתגלותי המסייע לאדם להגן על עצמו מפני רגשות שאותם קשה לו לשאת. כך למשל, הורים שמטפלים בילדיהם צריכים להיות עם תשומת לב לילדים ולא לכל רגש סוער שהם עצמם חווים. עם זאת, ברור שנתק מוחלט מהעולם הרגשי לא מאפשר לחוש את מנעד הרגשות המורכבים, ובכללו רגשות נעימים וחיוביים, ובסופו של דבר עלול להוביל לקושי כמו חרדה או דיכאון. בטיפול של ענת אפשר היה לראות איך ההירדמות מגיעה מייד לאחר ההתרחקות מהחוויה הרגשית ("אני לא מרגישה עכשיו כלום") ומשמשת כהגנה של ניתוק מפני הרגשות המציפים והכואבים. לעומת זאת, כשפחתה רמת החרדה ירד גם הצורך בהירדמות, והיה חיבור גדול יותר לרגש. ענת אכן היתה ערנית מאוד וקשובה לרגשותיה בהמשך התהליך.
בין מנגנוני ההגנה המרכזיים הנוספים אפשר למנות גם:
- הדחקה – מנגנון בסיסי שמביא להתעלמות ושכחה של אירוע או התרחשות מסוימים. זוהי פעולה חד-פעמית המתרחשת בהשפעת החרדה שמעוררים תכנים מסוימים. למנגנון זה יש לעיתים קרובות מחיר כבד – נדרשת אנרגיה רבה בדחיקת התוכן והרגשות המאיימים מהתודעה.
- הכחשה – מצב בו האדם חווה מציאות מסוימת ומתכחש לה. למשל: ילד שחווה חרם אבל טוען שהוא מעדיף לשחק לבד, כי הוא מתקשה להתמודד עם הרגשות המורכבים שהחרם מעלה.
- התקה – העברת רגשות ודחפים המעוררים חרדה מהאובייקט שהם מכוונים אליו לאובייקט אחר. האובייקט החלופי אינו מעורר חרדה, וכלפיו מותר לבטא רגשות אסורים. למשל: אישה שחשה נטל תביעות מהמנהל שלה בעבודתה ומגיבה בתוקפנות כלפי בעלה או ילדיה ללא סיבה נראית לעין.
- סובלימציה – מנגנון חיובי, במסגרתו האדם ממיר דחפים שיש לו בתוך המסגרת החברתית. למשל: אדם שיש לו דחפים אלימים, והולך להיות רופא מנתח או קצב, מנתב את הדחפים לתחום מקצועי הנתפס כמועיל.
במונחים של גישת ההתמקדות, אדם החווה את רגשותיו במלואם ולא ימנע באופן מודע או שאינו מודע את התנועה וההשתנות של הרגשות, יוכל לחוות רגשות כמו שמחה, התלהבות ותשוקה, ולחיות חיים של בריאות נפשית. לעומת זאת, כאשר תנועת הרגשות נעצרת, מופיעות ההגנות שסייעו לאדם להתמודד באופן אופטימלי עם סיטואציות דומות בעבר (Fosha, 2000; Siegel, 1999).
במקרה שתואר, המטפלת מזהה את ההגנה של ענת אשר מתבטאת בגוף באופן ברור דרך ההירדמות, וכן באמירה שלא מרגישה כלום. במקרים אחרים, הגנה אצל מטופלים יכולה להתבטא בסימנים כמו שינוי פתאומי של נושא השיחה, "ריחוף" או בהייה, מחשבות אחרות שנכנסות, הסברים ופרשנויות, איבוד קשר עם המטפלת או של המטופל עם עצמו, ועוד. בין אם ההגנה עולה באופן מודע או בלתי מודע, בין אם היא נראית בבירור לעין המטפלת או חמקמקה, גישת ההתמקדות מציעה דרך לעקוף את ההגנה, אשר כוללת ארבעה מרכיבים מפחיתי חרדה :
1. קשר בטוח בין המטפלת למטופלת – במילותיו של ג'נדלין:
"גוף האדם חווה את מצבו באופן ישיר ומיידי, ולא באמצעות מסך פרשני המתייחס למה שאנשים חושבים שקורה. מטופלים רבים מתחילים את התהליך עם מעט מאוד יכולת לקלוט שמישהו מבין אותם או דואג לשלומם, ולמרות זאת לאינטראקציה הממשית בפועל תהיה השפעה ניכרת אשר תביא לתנועה פנימית ושינוי חיובי באדם. (Gendlin, 1996).1
במקרה שתואר, המטפלת פונה לענת בתחילת התהליך כשחשה את הקושי של ענת, כשההגנה עולה, ואומרת לה "אני פה איתך". המסר שעובר במילים אלה הוא – את לא לבד בקושי שלך כמו שהיית בעבר, בכאן ועכשיו אני איתך ביחד ואהיה איתך ביחד שוב ושוב כשרגשות מאיימים עולים בתוכך ואת מתקשה, מתנתקת או חרדה. אנחנו מכירות זמן לא מועט ואת בעצם כבר יודעת זאת... אני רק מזכירה לך את זה כשאני אומרת "אני פה איתך". במונחיו של בולבי, הקשר מהווה בסיס בטוח, ומאפשר למטופלת להפנות בביטחה את תשומת ליבה מהקשר אל החקירה הסקרנית והמורכבת של עולמה הפנימי ותחושותיה המורגשות (Bowlby, 1988).
2. הדהוד מדויק ומותאם של דברי המטופלת – כפי שמסביר ג'נדלין, "הדהוד הוא ההפך הממשי של כמעט כל סוגי האינטראקציה הפוגעניות. משום כך, הוא לרוב מפסיק את החזרה על סוג כזה של אינטראקציות" (Gendlin, 1996: 296). בנוסף ההדהוד חושף את הנקודה שבה האינטראקציה נחסמה בעבר.
הדהוד וחזרה של המטפלת על דבריה של המטופלת, תחושותיה ורגשותיה, נותנים לה תחושה של נראות, של הקשבה מלאה ושל נוכחות המלווה אותה, בניגוד למצבים בעבר ובהווה שבהם לא חשה כך. סוג כזה של אינטראקציה מאפשר למטופלת לחוש ביטחון במערכת היחסים, להתקדם אל עבר המרחב הפנימי בתוכה, ולהגיע לנקודה שבה התהליך נעצר בשל הקושי להכיל אותו רגשית. יחד עם זאת, הוא מאפשר גם לעבור את הנקודה הזאת ולהמשיך להעמיק ברגשות המורכבים.
3. מתן רשות לצורך הגופני – במקרה שתואר, המטפלת מקשיבה למילותיה של ענת, שאומרת "אני רוצה לישון כל היום", ומבחינה במה שהגוף של ענת רוצה לעשות – הראש מחפש מקום להישען עליו עד שמוצא את משענת הכיסא ונרדם לרגע. היא שואלת את ענת: "הכאב כל כך בלתי נסבל ואת רוצה לישון... איפה את רוצה לישון?" – ובעצם מסייעת לענת ללכת באופן מודע עם הרצון שלה לישון ועם הצורך של הגוף להירדם. היא נותנת לצורך זה לגיטימציה על ידי נרמול ועל ידי הזמנה לדמיין כיצד היא מספקת אותו, ומזמינה לחקירה משותפת של החוויה הזו.
4. חשיפת החרדה והתייחסות אליה – במקרים רבים הרכיב הבסיסי שמסתתר מאחורי מנגנוני ההגנה הוא למעשה חרדה – וזהו השלב הבא במודל הסולם.
חרדה
החרדה היא מצב כללי עמום של חשש וחוסר וודאות שמייצרת הצפה רגשית ועוררות פיזית השלובים זה בזה. החרדה נחווית באופן פיזי, וניתן למדוד אותה באמצעות מדדים גופניים כמו דופק שעולה, קצב נשימה מהיר וטונוס שרירים גבוה. החוויה היא לעיתים קרובות של מועקה: מעין "גוש" שיושב בגרון, או כאבים, התכווצויות ו"מערבולות" בבטן.
החרדה מנתקת בין החלקים השונים של האדם – הגוף, הרגש והחשיבה, שיש להם ביטויים בחלקי מוח שונים: המוח הרפטליאני (זוחלי) הקדום (המחובר לתחושות הגוף), המערכת הלימבית (הקשורה לחוויית הרגשות), והנאו-קורטקס (המקושר לחשיבה). בשעת חרדה, האזור האורביטו-פרונטלי במוח, שאחראי על התיאום בין חלקים אלה, לא מייצר את האינטגרציה הרצויה ביניהם. לכן, בחוויה של חרדה האדם יכול לפעול באופן הישרדותי בלבד, מתוך המוח הזוחלי, הקדום, במנותק מהרגש או מהחשיבה, או לחילופין באופן שמבוסס על החשיבה הרציונלית בלבד, במנותק מהרגש או מהגוף (בר נתן, 2021; לוין, 1997; רוס, 2008; סיגל והארצל, 2004).
במקרה שתואר, ענת הגיעה למפגש מוצפת ברגשות. היא סיפרה על גלים מתפרצים של בכי, תחושה של חוסר אוויר וקשיי שינה. היא תיארה רגשות כמו בלבול, חוסר ודאות ואובדן תחושת שליטה. במצב זה לא ניתן להיכנס לעולם הפנימי. כמו שראינו, ההגנה עלתה וענת נרדמה. רק לאחר שהמטפלת שהתה איתה ביחד ברצון להירדם ונתנה לכך לגיטימציה, ענת נרגעה, רמת החרדה ירדה, הגוף יצא מהנוקשות הפיזית והראש החל לנוע. כך התהליך התקדם.
כמטפלים לא נוכל ללוות אדם לעומק החוויה הפנימית והרגשות העדינים והנסתרים מהמודעות שלו כאשר הוא חווה עוררות והצפה, כלומר חרדה (Siegel, 1999, דמסיו 2002, סיגל והארצל, 2004). במצב כזה, נרצה תחילה לווסת את החרדה, ורק לאחר שההצפה תפחת והמדדים הגופניים יחזרו לאיזון נוכל להמשיך לרדת במורד הסולם ולהמשיך לחקור את החוויה הפנימית של האדם מתוך עמדה של סקרנות. ניתן לדמות מצב זה לאדם שצריך לבצע טיפול שורש, ומגיע לרופא השיניים עם כאבים עזים המאובחנים על ידי הרופא כדלקת. סביר להניח שרופא השיניים לא יבצע טיפול שורש לפני שייתן למטופל טיפול ראשוני, מונע דלקת.
אפשר ליישם עיקרון טיפולי זה בעזרת טכניקות שונות להרגעת החרדה, שמחברות מחדש בין הגוף, הרגש והחשיבה, ומאפשרות למערכת הפנימית לצאת מהמצב ההישרדותי ובסופו של דבר לבחור בהתנהגות יעילה יותר ביחס למצב. אפשרויות הוויסות יכללו תמיד את השילוב בין שלושת חלקי המוח – הנאו-קורטקס, המערכת הלימבית והמוח הזוחלי הקדום. ניתן למשל, לחפש את המקום הכי נוח בגוף באותו רגע (שאלה שמפעילה את המוח הזוחלי-הקדום), לבדוק מה ההרגשה שעולה באותו מקום (שאלה שמפעילה את המערכת הלימבית) ולהעלות את המילה המתארת את ההרגשה (בקשה שמפעילה את הנאו-קורטקס). כאשר שלושת חלקי המוח פועלים, גם האזור האורביטו-פרונטלי מבצע את תפקידיו המווסתים, ותחושת העוררות וההצפה פוחתת (סיגל והארצל, 2004; Siegel, 1999).
דרך נוספת להגיע לוויסות היא באמצעות מנח גופני מרגיע, למשל: להניח יד על בית החזה ויד על הבטן התחתונה, וכדי לחבר את הנאו-קורטקס, להזמין את האדם לחשוב מהי המילה שעולה באותו הרגע. לחילופין, ניתן לבחון את הסביבה הפיזית החיצונית, לחפש חפץ שמעורר תחושה חיובית, ולשאול את המטופל מהי התחושה הפנימית שעולה בו מההתבוננות בחפץ זה ואיך הגוף שלו מגיב לכך.
האפשרויות שתוארו ורבות אחרות עשויות להביא לתחושה של רגיעה, נינוחות או שקט יחסי. גם אם משך השהייה במצב הנינוח קצר, יש לו חשיבות גדולה שכן הוא גורם לתנועה מהמקום התקוע למקום שונה, שבו התחושה מרווחת יותר. כך המטופל יכול לעבור ממצב של הצפה וחרדה למצב מווסת (בר נתן, 2021). בהדרגה, באמצעות הטיפול, המוח עובר ממצב טבעי של התמקדות בסכנות חיצוניות, שמייצר תגובות של בריחה, תקיפה וקיפאון, אל פנייה למשאבים מווסתים. עם הפנייה למשאבים המווסתים, שלושת חלקי המוח פועלים באינטגרציה, כך שרפרטואר התגובות מתרחב והופך יעיל יותר.
במקרה של ענת, לא היה צורך לווסת את החרדה על ידי פעולה אקטיבית של המטפלת. עצם הנוכחות של המטפלת במרחב הבטוח של היחסים ביניהן, הקבלה של החוויה של ענת כפי שהיא, הלגיטימציה לרצון להירדם וההפניה של המטפלת לגוף – שהוא המכל הפיזי של החוויה הרגשית – אפשרו לענת להמשיך ולהעמיק בתהליך הפנימי.
עצם החוויה המודעת של חרדה מעידה על עקיפה מסוימת של ההגנות. עם זאת, חוויית החרדה עדיין לא מעידה על הגעה לרמה הלא-מודעת, לתחושות ולרגשות שמצויים בבסיסה. מטרת תהליך ההתמקדות היא אפוא לשהות ביחד – מטפל ומטופל – במצב החרדה, על מנת להתוודע אל החרדה ולווסת אותה, עד שלאט לאט ניתן לגלות את התחושות המורגשות הברורות והמוגדרות יותר המפעילות אותה.
פחד
בבסיס החרדה מצוי הפחד. זהו השלב הבא במורד הסולם. פחד, בניגוד לחרדה, הוא ספציפי. אדם יכול לחוות פחד בשל גורמים חיצוניים לו – בין אם מדובר במחלה, בכאב, בתוקפנות חיצונית, באסון טבע או באובדן אדם קרוב – וגם בשל גורמים פנימיים, שכן במקרים רבים החשש הוא מאובדן פוטנציאל, חלום או שלבי חיים, מבדידות או מחוסר ודאות. כך או כך, לחוויית הפחד בהכרח יש תפקיד הישרדותי: זהו רגש המפעיל את הסנסורים הרלוונטיים במוח ובגוף במטרה להזהיר מפני סכנה קרבה ולהניע את האדם לשמור על עצמו מהסכנה. הפחד מניע להתרחק מגורם האיום – אך גם לחפש מזור, הגנה ותמיכה מאדם אחר או לגייס את הקבוצה. לפחד יש אפוא גם תפקיד חברתי, הקשור להיותו של האדם בעל חיים חלש בבסיסו ביחס לחיות הטרף בסביבתו הקדומה, (Damasio, 1994) ולפיכך לקושי שלו להגן על עצמו כפרט. ילד קטן שמפחד יחפש באופן אינסטינקטיבי דמות חזקה שתגן עליו, יקרא להוריו ("אימא'לה!", "אבא'לה!") או יבכה, ובכך יסמן לאחרים שהוא במצוקה וזקוק להגנה ותמיכה.
איך נעבוד כמטפלים עם הפחד הספציפי שעולה אצל המטופל מתוך החרדה העמומה? גישת ההתמקדות גורסת כאמור כי דרכי ההתמודדות עם קשיים ופחדים של המטופל נמצאות בתוכו. אם רק נאפשר כמטפלים את התנאים לכך, הפחד יגלה עצמו במלואו ל"בעל הבית" שלו, ואז אפשר יהיה לשהות איתו ויתאפשר שינוי. תחושת הפחד עצמה תשתנה ותתעצב מחדש לתחושה שונה לאחר שתקבל הכרה ומרחב לשהות ולהשתנות בו. שינוי זה יגרום למטופל עצמו לראות אחרת את בעיותיו, את הסיבות שבגללן הגיע לטיפול ואת דרכי ההתמודדות שלו.
כיצד מאפשרים למטופל את אותו שינוי רגשי? כמטפלים בגישת ההתמקדות, איננו מציעים פתרונות להרגעת הפחד. מטופל לא ירגיש כל שינוי אם נגיד לו ש"אין ממה לפחד" או אם נגדיר עבורו מה אפשר לעשות כדי לא לפחד. ההפך הוא הנכון: תהליך ההתמקדות מאפשר היכרות עמוקה יותר עם התחושות הקשות. בטיפול בהתמקדות נשאל את האדם המפחד מה בדיוק הוא מרגיש, נבקש ממנו לתאר יותר את הרגשת הפחד ונפנה את תשומת ליבו לגוף – נשאל "היכן היא בגוף" או "איך הגוף מגיב לזה". לעיתים יהיה למטופל קל יותר לתאר את הפחד באמצעות דימוי, ורק אז נפנה את תשומת ליבו למתרחש בגוף. הרגשת הפחד תיפתח ותביא עצמה להיות נוכחת. בשלב זה, כשההרגשה כבר פתוחה ומתבטאת באופן מלא, נשהה בה. ברגע החשוב של השהייה יתחולל לרוב השינוי – המטופל ירגיש שהוא לא הפחד עצמו, אלא שהפחד נמצא בתוכו, ממש בגופו, במקביל להימצאותם של חלקים אחרים. תיווצר תחושת נפרדות מהפחד, המטופל יופעל ממנה פחות וכך למעשה, ההתבוננות על הפחד תאפשר הכלה וקבלה שלו (בר נתן , 2012).
בתהליך של ענת אפשר היה לראות כמה עמוק ומרגש היה רגע הגילוי של הפחד. הפחד עלה ממש מתוכה, מתוך גופה, הוא נחשף מהכאב בבית החזה שהיה מוגן על ידי "מגן מתכת אדום", הדימוי שבו השתמשה לתאר את החוויה שלה. ברגע הזה התבהר לה ממה הפחד נובע, עלתה התובנה שהחשש הוא מלהיות לבד, כי לא יהיה מי שירגיע אותה כשפוחדת. זה היה רגע של גילוי מאד משמעותי עבור ענת.
ג'נדלין מתייחס לחשיבות הרגע של גילוי הפחד וההיכרות איתו:
"יש אנשים שמרגישים שמוזר וקשה להם לגלות יחס ידידותי כלפי דבר מטריד. הם אומרים דברים כמו: "איך אני יכול להיות ידידותי כלפי הפחד שגרם לי כל כך הרבה צרות? אני שונא אותו!". אולם גישה ידידותית לא כוללת הכחשה של תחושות הכעס וחוסר הסבלנות כלפי הדבר. הרעיון הוא לנסות להיות "מקבלים" דווקא כאשר מתעוררת בנו דחייה. כלומר, להיות ידידותי כלפי התחושה המורגשת פירושו שאנו יוצרים חלל נפרד לכעס ולחוסר הסבלנות, מעריכים אותם, ומניחים להם לזרום בתוכנו, אך במקביל יוצרים גם מרחב מוגן עבור התחושה המורגשת" (Gendlin, 1996: 55).
בעת המגע עם הפחד, נוכחות המטפל משמעותית מאוד עבור המטופל, ומאפשרת להחזיק את המרחב המשותף ולשאת את הפחד ביחד. זוהי חוויה שיכולה להיות שונה מהחוויה הראשונית שבה חווה המטופל את הפחד לבדו. ההתוודעות המשותפת לפחד, עצם המפגש המשותף עמו, מאפשרת בסופו של דבר הקלה – ולאחר מכן המרה והשתנות של הרגש לכיוון חיובי ומיטיב. בסופם של תהליכים אלה יעלה לרוב צורך פנימי, מוחשי וספציפי – דבר מה שהאדם זקוק לו שיהווה מענה לפחד.
מבחינה מעשית אנו מבחינים בין התערבויות המטפל במצב של חרדה לבין התערבויותיו במצב של פחד. במצב של חרדה המטפל ישאף לסייע למטופל לווסת את החרדה בנוכחות אדם אחר, כך ששלושת חלקי המוח יעבדו באינטגרציה, ורק אז להמשיך עם תהליך ההתקרבות לתחושה המורגשת שתעלה. במצב של פחד ספציפי, המטופל והמטפל יוכלו לנסות בצניעות, בעדינות, בסקרנות ובהקשבה להתקרב יחדיו לתחושה הפנימית, לפתוח אותה, לתאר אותה ולשהות עימה – ובכך לאפשר את ההשתנות שלה. לא סיפור החיים של המטופל הוא שישתנה, אלא היכולת שלו להרחיב את יכולת ההכלה לתחושות המורכבות שאותן הוא חווה.
הצרכים והמשאבים
לאחר שהפחד נפתח, יכול להתבהר גם הצורך שיהווה מענה לפחד. בשלב הזה אפשר להיעזר במספר שאלות כדי לסייע למטופל לדייק את החוסרים ואת הצרכים שלו, למשל: "לו הכול היה אפשרי, מה היה קורה עכשיו?", "למה המקום הזה זקוק, צריך, ממך? מאיתנו? ממישהו אחר?", "למה את זקוקה כשאת מרגישה כך? מה הצורך שלך?". במקרים רבים, כמו במקרה של ענת, בתהליכי החיבור לצרכים אנו פוגשים צרכים ראשוניים ובסיסיים המתבטאים בחוסר בקשר, במגע, בחיבוק, במבט תומך ואוהב שיכולים לתת מענה לפחד השוכן כעת בתוך הגוף. המשאבים הם האפשרות לתת מענה לצרכים הללו.
לעיתים המשאבים כבר קיימים בחייו של האדם – האנשים שהקיפו אותו או שמקיפים אותו, מהעבר הרחוק והקרוב או מההווה. אלו מאפשרים לו להתמודד עם התחושות הקשות שנחוות בהווה – גם אם מקורן בעבר. לעיתים האדם מתקשה למצוא משאבים לסיפוק הצרכים הראשוניים והבסיסיים הללו, ואז נוכל להיעזר בדמיון ולדמיין את המשאב כאילו קיים במציאות. כיום אנו יודעים כי גם העלאה של המשאב בדמיון, למשל העלאת התחושה שאדם קרוב מחבק אותנו או שהבוגר שאנחנו מחבק את הילד שבנו, יכולה לעזור לחוש שהצורך סופק וקיבל מענה, ולסייע כך לרדת במורד הסולם.
הדבר החשוב הוא לעגן את המשאב בגוף ולא להשאירו רק בגדר זיכרון, דמיון, ידיעה או הבנה. הריפוי ארוך הטווח יתאפשר אם ניתן יהיה לזהות את התחושה המורגשת בגוף כשהמשאב נותן מענה לצורך: תגובה גופנית של התרחבות, נשימה, תחושת נעימות, רגיעה או הקלה. למעשה, חוויה זו תוטמע כחוויה חיובית במוח, כך שיתאפשר להשתמש בחוויות חיוביות ובמשאבים שעומדים לרשות האדם גם במצבים אחרים של מצוקה, מחוץ לחדר הטיפולים.
בתהליך של ענת אפשר היה לראות איך עלה הצורך הבסיס בהרגעה על ידי מגע. בפגישה שתוארה, את ההרגעה הגופנית הזו קיבלה ענת בדמיונה מדרור; אך בתהליך הטיפולי הארוך נפגוש את מקורות הפגיעות שנוצרה בעברו של המטופל. במקרה של ענת, פגשנו בפגישות קודמות את החוסר שלה כילדה במגע מרגיע בעיתות מצוקה וקושי רגשי ובכלל.
תפקיד המטפלת
לדברי ג'נדלין, "בעיות אינן נפתרות באינטראקציה שמשחזרת את סוג האינטראקציה שגרמה לבעיה להיווצר. ברמה הממשית, היא מייצרת את הבעיה שוב. אנחנו זקוקים לסוג חדש של אינטראקציה, שבה המטופל חי למעשה בדרך חדשה, מעבר לחסימה הישנה" (Gendlin, 1996: 285). המשמעות של דבריו היא שהקשר הטיפולי מכריע עבור היכולת של המטופלת לרדת לעומק החוויה שלה. קשר זה צריך להיות שונה בתכלית מאינטראקציות קודמות בעבר, שבהן הועבר מסר ישיר או עקיף, מודע או לא, שעליה להתרחק ממגע עם רגשותיה. כאמור, הקשר הטיפולי מעניק את תחושת הביטחון הנדרשת כדי שאפשר יהיה לקחת את תשומת הלב מהקשר הבינאישי לחקירה סקרנית של העולם הפנימי. מעבר לכך, במבטה ובטון דיבורה של המטפלת היא מציעה למטופלת הקשבה והכרה. למעשה, המטפלת נותנת חוויה של תוקף ונראות דרך אמירות פשוטות כגון "כן... מה שאת עוברת באמת מאוד מפחיד", כך שהצרכים העמוקים ביותר מופיעים.
במקרה שתואר, המטפלת בתגובותיה מעריכה ומנרמלת את החוויה של ענת, מזמינה אותה לתאר יותר את הפחד ולשהות יחדיו ברגעים של המפגש עם הרגש. הדבר מאפשר לענת להעמיק ולהגיע למקור של הפחד. לעומת זאת, לעיתים תגובות המטפלת קצרות בהרבה, וכוללות רק הדהוד של דברי המטופלת, עם שינוי של מילה אחת או שתיים בלבד. תהליך הירידה בסולם, ובפרט המעבר מפחד לצורך, הוא תהליך איטי והדרגתי. תגובות עדינות ועוטפות, כמו טכניקת ההדהוד, מאפשרות במידה רבה את ההדרגתיות שבתהליך הזה.
סיכום
מודל הסולם הוא מודל "מטא", מודל שמאפשר לנו לחשוב על התהליך הטיפולי ולהבין מה מתקיים בו, צעד אחר צעד. מודל זה מראה מה קורה בתהליך ההתמקדות, שבו המטופל מבטא את עצמו בעזרתנו ומסמן את התחושות שהוא מרגיש בגוף. ממפגש ראשוני ובלתי אישי עם מנגנוני ההגנה, אנחנו מגיעים בסופו של דבר אל החלקים שמסתתרים בתוך הנפש, אל הצרכים העמוקים ביותר. המודל עזר לי, למטופליי ולתלמידיי בהתמודדות עם השלבים הראשונים של מגפת הקורונה בפרט ועם מצבי החיים המורכבים שאותם אנו פוגשים במציאות חיינו בכלל, ואני מאמינה שהוא יכול לתרום רבות למטפלים ולמטופלים נוספים.
הערות
- קטעי המקור המופיעים במאמר תורגמו על-ידי בועז יכין.
מקורות
אליצור, א', טיאנו, ש', מוניץ, ח', ונוימן, מ' (2002). פרקים נבחרים בפסיכיאטריה. פפירוס.
בייטמן, א', בייט מרום, ר', ובן-עטר כהן, א' (1992). אישיות: תאוריה ומחקר. האוניברסיטה הפתוחה.
בר- נתן, ל' (2021). איך לבודד את הקול האובדני דרך הקשבת הגוף? כלים מעשיים. פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/....asp?id=4236
בר-נתן ל' (2012). שערי גישה לתחושה המורגשת בתרפיה מוכוונת התמקדות – מודל טיפולי. פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/....asp?id=2732
ג'נדלין, י' (1978). התמקדות. מרקם.
וייזר קורנל, א' (1996). כוחה של התמקדות. אור-עם.
לוין, פ' (1997). להעיר את הנמר. אסטרולוג.
סיגל, ד', והארצל, מ' (2004). הורות מן השורש אל הלבלוב. אחיאסף.
רוס, ג' (2008). מעבר למערבולת הטראומה אל מערבולת הריפוי. נורד.
Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. Basic Books.
Damasio, A. R. (1994). Descartes’ error: Emotion, reason, and the human brain. G.P. Putnam.
Fosha, D. (2000). The Transforming Power of Affect: A Model for Accelerated Change. Basic Books.
Gendlin, E.T. (1968). The experiential response. In: E. Hammer (Ed.), Use of interpretation in treatment (pp. 208-227). Grune & Stratton.
Gendlin, E. T. (1984). The client’s client: the edge of awareness. In: R. L. Levant & J. M. Shlein (Eds.), Client-centered Therapy and the Person-centered Approach: New Directions in Theory, Research and Practice (pp.76-107). Praeger.
Gendlin, E.T. (1996). Focusing-Oriented Psychotherapy. The Guilford Press.
Gendlin, E.T. (2002). Foreword. In: Rogers, C. R., & Russell, D. E. (eds.). Carl Rogers: The quiet revolutionary, an oral history. Penmarin Books.
Siegel, D. (1999). The Developing Mind. New York: Guilford.
