שילוב C.B.T וביופידבק בטיפול קצר מועד בטיקים בפנים.
מאת : ד"ר יגאל גליקסמן
יעל ( שם בדוי) בת 30 נשואה + 2 ילדים , מנהלת בכירה בחברת מחשבים, הופנתה לטיפולי בגין טיקים לא רצוניים בשרירי הפנים.לדבריה הטיקים החלו להופיע בגיל ההתבגרות ( לפני כ 15 שנה) ולפי מיטב זיכרונה אינם קשורים לאירוע טראומטי כל שהוא.
מאחר ומסגרת עבודתה ומהות תפקידה הבכיר כוללת פגישות רבות עם אנשים והצגת פרזנטציות בימי השתלמות בארץ ובחו"ל , הופעת הטיקים בפניה יצרה אצלה רמת תסכול ותחושת חוסר אונים הפוגמות בצורה משמעותית באיכות חייה.
במשך שנים טופלה יעל במגוון רחב ומגוון של תרופות ללא כל שיפור. כמו כן קבלה גם טיפול פסיכודינאמי והיפנוזה ללא הצלחה.
לדבריה תדירות הטיקים ועוצמתם מחריפות במצבי לחץ.
מפגש ראשון:
הסברתי ליעל את עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ויתרונות השילוב של שיטת הביופידבק.
בהמשך להצעתי והסכמתה צולם קטע של השלב הראשון בראיון הראשוני (20 דקות) בו זמנית היתה יעל מחוברת באצבעותיה לחיישני ערוץ ה: EDA = מדד המשקף את השינויים בפעילות האלקטרודרמאלית הנוצרים כתוצאה משינוי ברמת העוררות הרגשית.
כשגבה מופנה לצד המחשב. בוצעה אנמנזה שכללה בין השאר שאלות הקשורות לעבודתה, תחביביה,משפחתה,השפעת הטיקים על חיי היומיום שלה וכד'.
מטרת החיבור למכשור היתה לנתר את רמת המתאם בין השאלות במהלך האנמנזה לתגובותיה האוטונומיות של יעל. כל התגובות תועדו בהתאם .
בסיום השלב הראשון ( 20 דקות) לצורך פיתוח מודעות ורגישות , הוקרן הסרט ליעל על מנת להמחיש לה ולמקד את תשומת ליבה למתרחש בפניה בעת יצירת הטיק. הסרט הוקרן בצורה איטית
בחישוב ושיכלול תוצאות התברר כי ליעל יש כ 300 טיקים במהלך היום כ: 0.5 לדקה.
נצפה כי בשלב הראשון של הטיק קיים מיצמוץ חזק של העיניים ,אח"כ תנועות באף ובסוף מתבצעת תנועה חדה של הסנטר כלפי מטה תוך כדי פתיחת הפה..
לאחר ביצוע השלב הראשוני בוצע שלב הפרופיל הפסיכופיזיולוגי
הפרופיל הפסיכופיזיולוגי בוצע באמצעות מכשור שיטת הביופידבק שכלל מדדים כמו :
עוררות רגשית EDA , מתח פיזיולוגי SEMG= קצב ואופי פעימות הלב HRV=
טמפרטורה פריפריאלית TEMP= אופי וקצב הנשימה= RESP
מטרת הפרופיל הפסיכופיזיולוגי היא לאפשר קבלת נתונים אוביקטיביים על שינויים פיזיולוגיים המתרחשים במצב של רגיעה ולהבין את מנגנון התגובה האוטונומי בעת חשיפה לגורם מלחיץ . תוצאות נתוני הפרופיל הפסיכופיזיולוגי מהוות בסיס להכנת תכנית הטיפולית מחוייטת בהתאם.
מניתוח נתוני הפרופיל עולה כי יעל היא טיפוס היפרטנסיבי והיפרסנסטיבי עם רמת פגיעות גבוהה. קיים מצב של מתח מצטבר מתמשך , היא מאד דרוכה ונצורה ( עומדת על המשמר ) קשה לה להיות בהרפיה מאחר והיא נתפסת אצלה כאובדן שליטה ומאחר ונושא
השליטה נמצא אצלה בשלב גבוה ביותר בסדר העדיפויות אינה מעיזה או מפרגנת לעצמה הרפיה מכל סוג שהוא.
יעל נדהמה מהדיוק בניתוח נתוני הפרופיל ואישרה אותם.
לאחר קבלת הסברים על הגישה הטיפולית , תוצאות הפרופיל הפסיכופיזיולוגי בוצע החוזה הטיפולי בו הבינה יעל כי הצלחת הטיפול מותנית בשיתוף פעולה אקטיבי שלה.יהיה עליה לבצע את המטלות ולתרגל טכניקות באופן עצמאי במהלך התקופה בין טיפול לטיפול.
שלב א' – פיתוח ואימון למודעות
יעל התבקשה לרכוש מחברת קטנה לחלק כל עמוד לטורים כשכל טור מייצג משך זמן של שעה. בכל פעם שהיא בצעה את הטיקים היה עליה לסמן בטור הנכון של השעה , כמו כן היה עליה לתעד את הפעילויות שלה בטווחים של שעה כגון: ישיבות עבודה,הפסקות ייזומות- צהרים ,פגישות עם חברים, יציאות לבילויים וכד'.
אימון זה למודעות הוא חשוב ,משמעותי מאד שימושי ואפקטיבי מאחר והרבה אנשים עם הפרעות בהרגלים אינם מודעים די הצורך לגבי מספר הפעמים שהם מבצעים את ההתנהגויות הבלתי רצוניות .
מאחר וליעל היה לו"ז צפוף ועמוס תהליך התיעוד והרישום במחברת תוכנן בצורה שתאפשר לה ביצוע מהיר וקל .
מפגש מס' 2
במפגש זה נותחו נתוני הרישום והתיעוד של יעל ותועדו כנקודת סף התחלתית על מנת לאפשר ניתור והתרשמות מהתקדמות התהליך הטיפולי בהמשך.
הוסברו ליעל עקרונות "התגובה המתחרה" - Competing response practice
כלומר אחת הבעיות והתופעות של טיקים הנמשכים זמן רב ( כמו בתסמונת טוראט) גורמים לכך ששרירים המעורבים בתהליך יצירת הטיק מתחזקים על חשבון השרירים המנוגדים לכן יהיה עליה ללמוד ולבצע מספר תרגילים לצורך חיזוק השרירים המנוגדים .
לדוגמה יעל התבקשה ברגע שהיא חשה בטיק העומד להתרחש להרים בהדרגה את הגבות כלפי המצח תוך כדי כיווץ שרירי הפרונטליס במצח. (קל יותר לבצע זאת כשמניחים את האצבע המראה והאגודל מתחת לכל גבה.) בו זמנית להדק את הלסתות להשהות את הכיווץ בשיאו לספירה עד -1510 שניות ולהרפות בהדרגה. יש לחזור על התרגיל מספר פעמים עד שהצורך ביצירת הטיק יחלוף.יש לשאוף אוויר בעת הכיווץ ולנשוף באיטיות דך הפה בעת ההרפייה..
התרגול הזה שולב בשימוש במכשור ה: SEMG . על מנת לקבל נתונים אוביקטיביים על רמת המתח בשרירי הפרונטליס.
זהו שלב הבקרה על ההרגל
Habit Control Motivation
יעל התבקשה לתעד את תחושותיה בעת התירגול בקליניקה ומחוצה לה. ולעיין ברישומים בכל הזדמנות שהיא במהלך היום.
זהו השלב של אימון לצורך פיתוח מודעות
Generalisation Training
מפגש מס' 3 .
יעל מדווחת על ירידה של 10% בתדירות הופעת הטיקים מרמת הסף הראשונית. בפגישה זו ובשתי הפגישות הבאות דיווחה יעל על התנסויותיה במהלך השבועות קשייה ושיפור בתחושת השליטה.
6 שבועות לאחר הפגישה הראשונה הופסקו הטיפולים הרצופים , תדירות הטיקים היתה פחות מ1% עובדה שהשביעה את רצונה של יעל. השיפור הזה נשמר גם לאחר מעקב של 6 חודשים.
לסיכום: למרות שטכניקת היפוך ההרגלים Habit reveral אפקטיבית ומהירה לגבי הרבה מטופלים עם הפרעות בהתנהגות , ישנם מטופלים ששיטה זו אינה מתאימה להם. יש מטופלים שלא יכולים להכיל סוג זה של טיפול אקטיבי אינטנסיבי.
