טיפול בהורים: כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול

טיפול בהורים: כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול¹

מאת ירדנה גנץ

המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה במסגרת הקורס "עבודה טיפולית עם הורים" שהתקיים בחסות מועצת הפסיכולוגים ובניהול מקצועי של פורום אמפטי"ה בחורף 2021 בזום. פרטי המקרים המתוארים במאמר שונו בהתאם לכללי האתיקה.

מבוא

גיל, פסיכולוג שאני מכירה היטב ומעריכה, פנה אלי בבקשה דחופה להדרכה. הוא שיתף אותי בייאוש בטיפול שעומד להיקטע באיבו. הטיפול הוא בהורים על רקע התנהגות סיכונית קשה של ביתם. כשנפגשנו התברר כי מדובר בהורים לנערה צעירה בת 13 הנעלמת מהבית לשעות ארוכות, מעשנת בחשאי, לא מתפקדת בבית הספר, מתלבשת בפרובוקטיביות ומחפשת תשומת לב מזרים. ההורים הופנו לטיפול הורי אצל גיל על ידי הרווחה (כחלק מתוכנית טיפול רחבה), והגיעו אבודים, חרדים ומעוניינים בעזרה מידית והדרכה פרקטית. גיל התגייס ברצון לצורך ולמצוקה. ברוח החירום הוא בנה, בשותפות עם ההורים, מערך מרשים של פעולות מותאמות למצב, כגון הפעלת סמכות, השגחה, זמן איכות, חיזוקים חיוביים, גיוס בית הספר לתוכנית ועוד. למרות השותפות של ההורים בבניית התוכנית, המוטיבציה הגבוהה שלהם והתוכנית המקיפה, השבועות נקפו, התוכנית לא התממשה במלואה והמצב הקשה לא השתנה.

גיל התרשם מכך שקונקרטיות ונוקשות של ההורים מגבילות את האפקטיביות של התוכנית, והוא ניסה להזמין את ההורים להתבוננות על החסמים במימושה היעיל. האם נענתה לתהליך, אם כי באופן מגושם, והאב התנגד בתוקף. כל ניסיון של גיל לגייס את ההורים "למרפסת", להתבוננות על מאמצי השינוי, נענתה בניסיונות מגושמים ושטחיים של האם ובהתנגדות וזעם של האב. האב האשים את גיל בבזבוז זמן יקר, בעוד בתו מסכנת את עצמה. גיל שהיה נתון ללחצים של האב ניסה לסחוט מעצמו כל טיפת פרקטיקה אפשרית, אך בשל תחושת הסטרס הוא חווה בעיקר יובש בהיבט הפרקטי, כישלון ביכולתו להיענות למצוקה של ההורים וייאוש מהטיפול העומד כנראה בפני קיטוע. טיפול בסיכון, נערה בסיכון.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

גיל פנה אלי כמעט בבהלה בבקשה שאציל את הטיפול. הוא ביקש שאבחן את איכות התוכנית שבנה עם ההורים, ושאבדוק אם יש פעולות נוספות שיש להכניס לתוכה.

הדימוי שליווה אותי כשהאזנתי לגיל הייתה של דהרה בנתיב צר ללא מוצא לעבר התהום, של הנערה, של ההורים ושל הטיפול. מה שחסר לי בכל התהליך זו מנטליזציה (כלומר, נתינת פשר פנימי להתרחשויות חיצוניות), הסרת סכי עיניים והתבוננות עומק. הלחץ של ההורים סחף את הפסיכולוג לגמרי לתוך הדפוס האנטי-מנטליסטי שמאפיין את ההורות שלהם ואוטוטו הוא יסחף גם אותי.

מבחינת ההדרכה לא נדרש הרבה:

אני: "גיל איך אתה מבין את מה שקורה לנערה? מה מספרת ההתנהגות הסיכונית שלה?"

גיל נראה המום מהשאלה: "האמת היא שאני די בשוק מזה שאני מתקשה להשיב לך, רגע, תני לי רגע לחשוב, יש כאן אוסף של בעיות ונורא קשה לארגן את זה בתשובה אחת ברורה."

אני: "אתה יודע, אני בעיקר רוצה שנשים לב לזה שאתה בשוק מהשאלה. נראה לי שאתה בשוק מזה שאני שואלת אותך שאלה שהיית מצפה לשאול את עצמך."

גיל: "נכון. מה קורה כאן?"

אני: "האם יכול להיות שזה בדיוק מה שקורה? שהקושי שלך לעשות את הפעולה הכי בסיסית של מנטליזציה, קשור לקושי של ההורים לעשות מנטליזציה?"

גיל: "כן, בכל פעם שניסיתי קצת להתרומם לעבר התבוננות הם גם לא הצליחו וגם התנגדו בתוקף."

אני: "האם יכול להיות שבזה הם שיתפו אותך בפתולוגיה המרכזית של ההורות שלהם? האם יכול להיות שזה קשור להתנהגות הסיכונית של ביתם?"

גיל: "כן, הכול מסתדר. אני עדיין לא מבין ברזולוציה גבוהה איך ההתנגדות של ההורים למנטליזציה קשורה להתנהגות הסיכונית עם הגוון המיני של ביתם, אבל מרגע שהמשגנו את זה, ברור לי שזה הכיוון. אני מרגיש את זה על עצמי, יש להעדר הזה ברפלקציה נוכחות חזקה, מלחיצה ופוגענית. אבל מה עושים? את מבינה שכדי לעזור להורים האבודים הללו ולביתם האובדת אני צריך להזמין אותם לרפלקציה על הקושי שלהם ברפלקציה. זה פרדוקס בלתי אפשרי."

צודק, מה עושים?

תמצית המאמר

את המצב אליו נקלע הטיפול שלעיל אני מכנה: "כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול" וניתן להוסיף לכינוי המקוצר את השם המלא: "והמטפל מלוהק לדרמה הפתולוגית". מצבי מתקפה הנם שכיחים בטיפול בכלל ובטיפול בהורים בפרט, ויש להם מנעד רחב של מופעים, החל במתקפה על הסטינג – איחורים וביטולים, המשך באי הבנה מדוע אנחנו ההורים צריכים להגיע לטיפול ולא הילד שלנו שנושא בחובו את הבעיה, או המורה שלו, המשך בצמצום המרחב הטיפולי באופן שמבטל את היכולת לקיים עבודה טיפולית, עוד על הרצף, מתקפה במקום הרגיש והכואב - הפחתת ערך למטפל, וכלה בכואב מכל – נטישה בטרם עת של הטיפול².

מדובר בתופעה המהווה סיכון ממשי לטיפול, כאשר לצד הסיכון, קיים פוטנציאל טיפולי משמעותי.

להלן השתלשלות האירוע בחלוקה לשלבים:

1. מתקיימת מתקפה סמויה או גלויה על הטיפול.
2. המטפל חש באופן מודע או לא מודע במתקפה ומגיב לה באחת משתי דרכים: או כניעה וריצוי וביטול עצמי בתוך הקשר (כפי שקרה לגיל), או הכנעה ושליטה וביטול האחר. מתפתח מאבק סמוי או גלוי, בעל מאפיינים בלתי טיפוליים מגוונים, המלבים בדרך כלל את הפלונטר: מאמצי שכנוע, ווכחנות, מאבקי כוחות, מניפולציות רגשיות או הפסקה תוקפנית של הטיפול.
3. הטענה שאני אציג כאן היא שלעיתים קרובות המתקפה היא ביטוי לפתולוגיה של המטופל, והמטפל בתגובותיו מלוהק, בדרך של אנאקטמנט³, לדפוס הקשר הפתולוגי שבשלו המטופל הגיע לטיפול. המשמעות היא שכל ה-DNA של הפתולוגיה מרוכז בדינמיקת היחסים הטיפוליים ולכן נוצרה הזדמנות טיפולית בלתי נמנעת ובלתי רגילה. בלתי נמנעת – כי ללא השתהות טיפולית באזור זה, לא ניתן להתקדם בטיפול, ובלתי רגילה - כיוון שמדובר בהזדמנות לעבודה טיפולית עוצמתית בכאן ועכשיו בתוך היחסים הטיפוליים. בלשונו של סטיבן מיטשל: "becoming part of the problem is how we become part of the solution" כלומר, "להיעשות לחלק מהבעיה זו הדרך שבה אנו נעשים חלק מהפתרון" (2004 ,Benjamin)
4.  כיצד עוברים ממצב של ליהוק לתוך הדרמה הפתולוגית למצב של טיפול בפתולוגיה? באמצעות ה"שלישי" או במטפורה החביבה עלי באמצעות מרפסת. אך כיצד? שהרי "אין חבוש מתיר עצמו מבית האסורים". אם כן מה יכול לעזור למטפל לעבור ממצב בו הוא שבוי ב"כלא של מחוזות הדברים כשלעצמם" (אוגדן, 1986 עמוד 171) לעמדה רפלקטיבית? המסורת המקצועית מציעה מספר סולמות: תיאוריה, תהליך הדרכה ובמצבים של קאונטר-טרנספרס עוצמתי טיפול אישי. אם כן על המטפל במאמצי על, בעזרת סולמות מקצועיים, לטפס ראשון למרפסת ולאחר מכן למצוא דרך להזמין את המטופל להצטרף אליו לתצפית משותפת על מה שקורה ביניהם בכאן ועכשיו, ועל הרלוונטיות של כל זה לעצם הטיפול.
5.  וכל מה שתואר עד כה, אינו פרומו לטיפול ואינו אמצעי המאפשר את המשך קיומו של הטיפול, אלא זהו הטיפול עצמו. הרבה פעמים זהו הפרק הקשה, הכואב, המייאש והמשמעותי מכל בתהליך הטיפולי.

במאמר הנוכחי אני מעוניינת להעלות את המודעות לתופעה הטיפולית הזו, ובפרט לביטוי השכיח שלה בטיפול בהורים⁴. כיוון שהמתקפה מתקיימת בתוך מערכות יחסים – הטיפולית וכפי הנראה ההורית - הגישה ההתייחסותית תהווה "סולם תיאורטי" מרכזי לשם התבוננות, נתינת פשר ושימוש טיפולי בתופעה.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

רקע תיאורטי

מתקפה על הטיפול כמאתגרת את יחסי הכוחות בין המטפל למטופל

יש לשער שפרויד היה כולל את תופעת המתקפה על הטיפול תחת הכותרת התנגדות (פרויד, 1911-1915), וגם אם אינטואיטיבית יש מרחק עצום בין כלי העבודה הפרוידיאניים לבין כלי העבודה שברצוני להציע, אם נתעכב רגע ונתבונן נגלה שיש הקבלה עקרונית. ההתנגדות הפרוידיאנית הנה למעשה מצב שבו הפתולוגיה תוקפת את הטיפול, כלומר, אותם מנגנוני ההגנה שבולמים דחפים אסורים - מעוררי קונפליקטים, הם אותם מנגנוני הגנה שבולמים את מאמצי האנליסט להרחיב את המגע של הפציינט עם דחפיו האסורים.

בהמשך לכך, ניתן לתאר, לתפיסתי, את הדרך הפרוידיאנית להתמודדות עם הפתולוגיה שתוקפת את הטיפול, כלומר, עם מנגנוני ההגנה שבולמים את הטיפול כהמרה של בלימת הדחפים, כהתמודדות באמצעות כוח, אימות והתעמתות – כשהמטרה היא הכנעה.

הגישה של פרויד הנה גישה מודרניסטית במהותה, גישה שמוקירה כוח ועושה בכוח שימוש אחראי לגרסתה. בין הפציינט לפסיכואנליטקאי יש יחסי כוחות דיכוטומיים, הפציינט הוא הסובייקט החולה, השוכב, הפסיבי, הלא יודע שתפקידו לשחרר אסוציאציות חופשיות, האנליסט הוא אובייקט אנונימי, מתנזר ונייטרלי, מומחה, האוחז בידע מדעי ואמתי ועורך אנליזה, מעין ניתוח פיזי, לנפשו של החולה. כשהפציינט מתנגד, האנליסט מכניע אותו. קל לו, יש לו יותר כוח והוא עושה זאת בטובתו.

למטפלים התייחסותיים אין את הפריבילגיה הסמכותית של פרויד. המטפל ההתייחסותי תופס את המפגש הטיפולי באופן שונה בתכלית. לתפיסתו, האנליסט אינו יכול להיות רק אובייקט מקצועי, לוח חלק, נטול קיום משלו, כיוון שהוא גם סובייקט אנושי, והבלחות מעולמו הפנימי הן בלתי נמנעות. מהרגע שבו אתה שם שני אנשים, שני סובייקטים, ביחד - מתפתח ביניהם קשר. זה בלתי נמנע. כלומר, הסיטואציה הטיפולית מכילה בתוכה באופן טבעי היבט חברתי, בינאישי. מסתבר, שלקשר הבינאישי הבלתי נמנע, בתנאים מסוימים, יש איכויות טיפוליות בעלות חשיבות ראשונה במעלה (מיטשל, 1993).

את הליבה של הגישה ההתייחסותית לפסיכואנליזה, המכילה בתוכה ריבוי תיאורטי לא בהכרח אינטגרטיבי, ניתן להגדיר כתפיסת הפסיכולוגיה כמתקיימת בתנועה שבין העולם הפנימי התוך אישי לבין המציאות החיצונית הבינאישית – במתח הדיאלקטי המתקיים בין שני אופני חוויה וביטוי מקוטבים אלו (מיטשל וארון, 1999).

ג'סיקה בנג'מין ולואיס ארון הנם שני תיאורטיקנים מרכזיים בהתהוותה ובניסוחה של הגישה ההתייחסותית. ג'סיקה בנג'מין (1988) הגדירה בריאות ופתולוגיה בקשרים בינאישיים באופן ממוקד: יחסים בריאים מאופיינים בהכרה הדדית אינטרסובייקטיבית, פתולוגיה מאופיינת ביחסי שליטה – כניעות, כשלכל אחד מדפוסי קשר אלו יש את המקבילה האינטרא-פסיכית שלו⁵.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

ההגדרה של בריאות כהדדיות, ופתולוגיה כשליטה-כניעות מאפשרת התבוננות משמעותית ביותר על קשרים רבים. יחד עם זאת, הגדרה של בריאות ביחסים כהדדיות, עלולה להיות מסוכנת במערכות יחסים היררכיות, למשל בין הורה לילד, בין מורה לתלמיד, בין מנהל לעובד ובין מטפל למטופל. בהיבט הטיפולי, האם המשמעות של הדדיות היא שכפי שמטופל חושף עצמו בטיפול גם המטפל אמור לחשוף עצמו בטיפול? בהתחלה התשובה הייתה כן, וכתוצאה מכך, האנליזה ההתייחסותית התפתחה בכיוון שסיכן אותה ב"אנליזה פרועה"⁶. לואיס ארון (1996) שכתב הרבה בזכות עמדה של חשיפה עצמית של המטפל, כחלק מיחסים אינטרסובייקטיביים של הכרה הדדית, הוסיף מילה אחת בהקשר ליחסים אלו כאשר הם מתקיימים במערכת היררכית: א-סימטריה. ארון עדיין מאמין בחשיפה עצמית הדדית, אך בעוד שהוא יעודד את המטופל לחשוף עצמו באופן חופשי, החשיפה העצמית של המטפל צריכה להיעשות עם שיקול דעת ובשירותו של המטופל.

מתקבלת המשוואה הבאה: כאשר מדובר ביחסים שיויוניים, כמו בזוגיות או בחברות, בריאות תתאפיין בהדדיות, ואילו ביחסים היררכיים, כמו בהורות או בטיפול, בריאות תתאפיין בהדדיות א-סימטרית. לעומת זאת, יחסי שליטה כניעות הנם תמיד בעלי מהות פתולוגית.

אם כך, האופציה הפרוידיאנית של הכנעת מנגנוני ההגנה במצבי התנגדות מתוך עמדת שליטה, אינה אופציה שפתוחה בפנינו. מה עושים?

מתקפה על הטיפול כ"מבוי סתום אנליטי"

ההתכתבות המעשירה המתקיימת בין כתיבתה של בנג'מין לבין כתיבתו של ארון, ממשיכה להתקיים גם בהתייחס למצבי המתקפה המכונים "מבוי סתום אנליטי" "analytic impasse", בניסיון למצוא דרך להתמודד איתם טיפולית ברוח הגישה ההתייחסותית.

בנג'מין (2004), מתארת מצבי מבוי סתום כמצבי משבר קומפלימנטרי⁷ , בהם יחסי המטפל והמטופל נלכדים בדפוס בינארי של כנוע ושולט, עושה ונעשה לו, נאכל ואוכל, נרצח ורוצח, אובייקט וסובייקט. דפוס יחסים זה לא מאפשר מפגש טיפולי הדדי משמעותי "meeting of minds", אלא מקיים חליפין נוקשה וידוע מראש, מעין "פינג פונג" (בנג'מין) או "see-saw" (ארון). במצב עניינים זה היחסים בין המטפל למטופל אינם מזינים ומצמיחים את השותפים להם, אלא להיפך, הם מקבעים את מצבם, ובדרך של חסך והרעבה, אף מחריפים אותם. כיצד נחלצים מהם? לפי בנג'מין, בעזרת שלישי אינטרסובייקטיבי המהווה יצירה משותפת (co-created shared intersubjective thirdness). לשלישי האינטרסובייקטיבי יש מאפיינים ריתמיים, סימבוליים ומוסריים והוא מאפשר מסירות (surrender) טיפולית, כחלופה לשליטה-כניעות.

ארון (2006) מתייחס למצבי מבוי סתום מנקודת מבט נוספת – חוויית השיתוק של המטפל. לדבריו, לבינאריות החיצונית הבינאישית יש מקבילה תוך אישית, הנעה בין שתי אופציות לא נוחות: אמפטיה מזויפת או שיפוטיות אותנטית, וכתוצאה מכך המטפל חווה שיתוק. ארון רואה אף הוא כמו בנג'מין את השלישי האינטרסובייקטיבי כמחלץ האולטימטיבי מהמשבר ביחסים, אך קודם על המטפל להשתקם מהשיתוק האישי. לצורך כך ארון מוסיף לשלישי את ההיבטים של רפלקציה עצמית ושל חשיפה עצמית מותאמת. כלומר, מהמרפסת של ארון צופים על עצמם בשותפות אנושית ובהדדיות א-סימטרית גלויית לב המטפל והמטופל.

אם כן, המטפל ההתייחסותי של בנג'מין וארון נדרש לצניעות, למסירות, לסבלנות ולנדיבות כחלופה לכוחנות, וכן למרפסות ולסולמות על מנת להיחלץ ולהשתקם ממצבי משבר המסכנים את היחסים הטיפוליים⁸. אך האם מדובר בהיחלצות והשתקמות בלבד (המתקפה כאיום) או האם מדובר בתהליך טיפולי לכל דבר (המתקפה כהזדמנות טיפולית)?

ברצוני להיעזר בעבודה של קבוצת בוסטון על מנת לשכלל עוד את הנאמר לעיל, ולטעון כי התהליך כולו - המתקפה, המשבר הקומפלימנטרי, המבוי הסתום, ההשתהות, ההיחלצות וההשתקמות – לא רק מאפשר את המשך קיומו (המשמעותי) של הטיפול, אלא מהווה חלק משמעותי מהטיפול. למעשה זהו הטיפול במלוא הדרו.

מתקפה על הטיפול כביטוי ל"ידע יחסים סמוי" וכהזדמנות טיפולית

קבוצת בוסטון לחקר השינוי (Boston change process study group (BCPSG הנה קבוצה בת שבעה חברים (המוכרים שבהם: קרלן ליינס רות ודניאל סטרן), חוקרים בהתפתחות הילד, תיאורטיקנים ואנליטיקאים בפועל, שהתקבצו בבוסטון החל מ-1995 ולאורך כשני עשורים, לחקירה מתמשכת של שאלת השאלות: מה עושה שינוי בטיפול? מה שמייחד את עבודתם, ביחס לעבודות רבות נוספות בתחום חקר השינוי, זה מיקוד השאלה במנגנון ההתפתחותי שעשוי להיות מעורב בשינוי. תשובתם לשאלה כמעט טריוויאלית: המשתנה המשמעותי ביותר לתהליך השינוי (ההתפתחותי והטיפולי) הנו הקשר הבינאישי. התרומה המשמעותית שלהם מצויה בפיתוח ההמשך: כיצד הקשר בכלל, והקשר הטיפולי בפרט, עושה שינוי?

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

לצורך כך החוקרים מחלקים את ההתרחשות הטיפולית לשני רבדים, רובד אחד הנו הרובד הגלוי, הדקלרטיבי, המילולי, כלומר, האסוציאציות החופשיות של המטופל, זיכרונותיו, אירועי חייו, תיאור מצוקותיו וכו' ולמולם מצד המטפל – פרשנויות, שיקופים וכלל החליפין המילוליים. הרובד השני הנו הרובד הסמוי, הפרוצדורלי, שאת רובו לא ניתן להמליל. הוא מתקיים ברמת החוויה וההתנהגות ומאפיין את החליפין הלא מילולי ממנו מורכב הקשר הטיפולי. הרובד הזה אינו מודע, לא במובן הדינמי (כהדחקה) אלא במובן הפנומנולוגי, בדיוק כפי שאנו לא מודעים לשלל פרוצדורות שאנו מפעילים בעת רכיבת אופניים. קבוצת בוסטון מכנה את הייצוג הפנימי של פרוצדורות בינאישיות אלו: "ידע יחסים סמוי", implicit relational knowing" (Lyons-Ruth, 1998, 1999; Stern, 1998; BCPSG 2013, 2010)" , ממנו מורכבים דפוסי קשר אופייניים החוזרים על עצמם במערכות יחסים שונות.

אם נשאל את המטופלים שלנו אילו פרוצדורות מעורבות ברכיבת האופניים שלהם, או, בהקבלה, אילו דפוסי קשר מאפיינים את הקשרים הבינאישיים שלהם, הם לא יוכלו להשיב לשאלות אלו. הדרך העיקרית לזיהוי דפוסי הקשר של המטופלים הוא דרך ההתנסות בקשר הטיפולי איתם. בהמשך, שינוי הדפוסים, ברובו, לא ייעשה באמצעות שיקופים, פרשנויות או פסיכו-אדיוקציה, הדרך המרכזית ללמידת שינוי של דפוסים הנה באמצעות התנסות בדפוסים חלופיים. כשהורה רוצה ללמד את ילדו רכיבה, הוא לא יושב אתו עם חוברת מידע ומסביר לו, אלא הוא יורד אתו לגינה הסמוכה ונותן לו להתנסות ברכיבה, תוך כדי שהוא רץ אחריו מיוזע ומתאמץ, מחזיק בסבל, משחרר ומעודד. אם נתקרב לידע יחסים סמוי, אזי "על הדרך" אותו הורה מלמד את ילדו דפוסי קשר, שנעים בין ריצוי וכניעות (ההורה כגלגלי עזר אנושיות כרוניות), לבין שתלטנות וחודרנות ("כל החברים שלך כבר רוכבים, למה רק את לא קולטת"?), כשבתווך בהמלצת ג'סיקה בנג'מין קיימת האופציה הבריאה של מסירות והדדיות ("יש לך כוח להמשיך באימון? לי נגמר הכוח, מה את מציעה"?).

כוחו של הקשר הטיפולי בכך שהוא מאפשר למטופל להרחיב את רפרטואר הדפוסים שלו ומשחרר אותו מכבלי דפוסים צרים שלא משרתים אותו. לשם כך המטפל, באופן טבעי, משקיע בקשר עם המטופל איכויות קשר מיטיביות, שכאשר הן מתממשות הן מאפשרות התפתחות של דפוסים חלופיים בתוך הקשר הטיפולי. מדובר באיכויות שמטפלים עומלים קשות על מנת לרכוש אותן, עד שהן הופכות לחלק מהרפרטואר המקצועי ונעשות כמעט שקופות להם. פעמים רבות ניתן לשים לב מחדש לאיכויות הקשר האלה מחדש דווקא בהיעדרן, במצבי מתקפה, שבהן קשה להפעיל אותן, כפי שאירע לגיל בתמונת הפתיחה. כוונתי לאיכויות של קשב דק, כבוד לגבולות (כלומר, להיותו של המטופל סוכנות עצמית), התכווננות רגשית, חיפוש אחר פשר לא שיפוטי, הזמנה לרפלקציה, זיהוי כוחות, מסירות, חשיפה עצמית זהירה, משא ומתן מכבד, בנייה משותפת של קשר עם הדדיות א-סימטרית ועוד ועוד. כוחם של דפוסים אלו אינו רק בהיותם אמצעים שמאפשרים מרחב בטוח לתהליך טיפולי משמעותי, אלא בהיותם המטרה. עצם החוויה בכאן ועכשיו של דפוסי הקשר בטיפול מחלחלת לעולמו הפנימי של המטופל, מרחיבה את ידע היחסים הסמוי שלו ומאפשרת לו התנהלות גמישה ואפקטיבית יותר במרחב הבינאישי, וחוזר חלילה לעבר שינוי פנימי⁹ . והנה אנחנו שוב באיזור הליבה של הגישה ההתייחסותית – בפסיכולוגיה המתקיימת בתנועה שבין העולם הפנימי התוך אישי לבין המציאות החיצונית הבינאישית.

אם ננתח את מצבי המבוי הסתום האנליטי, המאופיינים ביחסים קומפלימנטרים, דרך הפריזמה של קבוצת בוסטון, הרי מדובר בדפוסי קשר בלתי טיפוליים בעליל, של מאבקיות ושליטה-כניעות. לא פלא שבנג'מין וארון עוסקים בחיפוש דרך להיחלץ מהם לעבר דפוסי קשר בריא, של הכרה הדדית אינטרסובייקטיבית באמצעות השלישי. ועוד יותר מכך, בעזרת קבוצת בוסטון ניתן להוסיף שתי חוליות שנותנות משמעות טיפולית להתמודדות עם המבוי הסתום: חוליה מקדימה - השבר בקשר הטיפולי הינו ביטוי לידע יחסים סמוי פתולוגי, שהמטופל מביא לטיפול, הקשור, יש לשער, לסימפטום או למוקד הסבל שבגללו הוא פנה מראש לטיפול – אליו המטפל מלוהק, וחוליה אחרונה - בכך שהקשר הטיפולי לוהק לדפוס הקשר הפתולוגי ונחלץ ממנו (בעזרת השלישי האינטר-סובייקטיבי על סוגיו השונים), התקיים אירוע טיפולי משמעותי: המטופל חווה בכאן ועכשיו דפוס של שינוי על גבי דפוס הקשר הפתולוגי המקשה על חייו.

כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול - בטיפול בהורים

התופעה שבה "הפתולוגיה תוקפת את הטיפול" מתקיימת בכל סוגי הטיפולים, ויחד עם זאת, מניסיוני בטיפול בהורים התופעה הזו שכיחה יותר.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

מה יש בו בטיפול בהורים שהופך אותו למוטה לתופעת המתקפה?

טיפול בהורים מתקיים במערך ייחודי שבו הסימפטום נמצא בדרך כלל אצל אחד – הילד, ואילו הפתולוגיה מצויה ברובה אצל השני – ההורים, מה שמזמן את הצבתו בפרדיגמה של פוגע (ההורים) - קורבן (הילד). זוהי פרדיגמה המעוררת באופן טבעי שיפוטיות בקרב מטפלים ואשמה בלתי נסבלת בקרב הורים. לצד זאת, זהו מערך המזמן פתח מילוט הגנתי: קל לנתק בין סימפטום לפתולוגיה המצויים אצל אנשים שונים ולגלגל את האשמה הבלתי נסבלת על הילד או על אחרים. כשזה מצב העניינים, היחסים הטיפוליים באופן טבעי ייטו לשבר קומפלימנטרי, שיאופיין ביחסים בינאריים סוערים ומתסכלים בין מאשים לאשם, בין פוגע לקורבן, בין רודף לנרדף, בין שוטר לגנב, בין אובייקט לסובייקט, בין אלטרואיסט שחושב על הילד לאגואיסט החושב על עצמו, בין לוקח אחריות למשתמט מאחריות, עם חילופי תפקידים מתעתעים בין המטפל להורים.

אבל הרי המערך שתואר לעיל אינו רק המצע עליו מושתת טיפול בהורים, למעשה זהו מערך המקביל למערך של הפסיכולוגיה של ההורה (גנץ, 2015), המורכב מהפרדוקס של היותו של ההורה אובייקט הורי מחד והיותו סובייקט אנושי מאידך, ומהפרדוקס של היותו של הילד שלוחה של הוריו מחד והיותו ישות עצמאית מאידך. בהמשך לכך, יש לשער שסערת היחסים הבינאריים המתחוללת בטיפול אינה אקראית, היא מייצגת את הקושי של ההורים להכיל את אותה מורכבות פרדוקסלית. כלומר, המשבר הקומפלימנטרי מהווה החצנה של פרדוקס פנימי בלתי ניתן להכלה. משמעות הדבר היא שמה שקורה בטיפול מייצג את מה שקורה בחיים: היחסים הטיפוליים מלוהקים לדרמה של ההורים, לסערה התוך אישית בעולמם הפנימי ולסערה הבינאישית בינם לבין ילדם במציאות החיצונית. מתקבל איום על קיומו של הטיפול או על קיומו כמשמעותי ומצד שני, נוצרת הזדמנות עוצמתית להיעשות חלק מהבעיה כדרך להיעשות חלק מהפתרון.

בשל קאונטר-טרנספרנס עוצמתי ובלתי נמנע המקשה על יכולת ההיחלצות מדרמת היחסים הסוחפת, מומלץ למטפל בהורים להשקיע בלמידה מעמיקה של הפסיכולוגיה של ההורה, להצטייד בהדרכה ואם יש צורך להיעזר בטיפול.

מקרי בוחן

פלונטר נרציסטי

הוריו של תום פנו אלי על רקע אנקופרזיס קשה של בנם בן ה-8. מפגש האינטייק הראשון איתם נפתח בכך שההורים שיתפו אותי ברשימה של מטפלים בעלי שם ותארים אקדמאים מכובדים, על ידם טופל בנם עד כה ללא הצלחה. לדבריהם, לפסיכולוגיה אין כנראה מה להציע לבן שלהם, שהוצג כבעל קושי כל כך ייחודי שעדיין לא קם המומחה שיוכל לסייע לו. היה להורים חשוב לשתף בקריירות המרשימות של שניהם ולהפגין יכולת כלכלית גבוהה. הם שידרו יוקרה מלווה בהכרה בערך עצמם, וציניות כלפיי. הרגשתי תנועה פנימית בין הרצון הגרנדיוזי להתחיל בתהליך כמה שיותר מהר, ולהוכיח להם שיש לי מה להציע להם, לבין דחף תוקפני להזכיר להם שהם צריכים אותי יותר משאני צריכה אותם, והם מוזמנים לצאת כלעומת שבאו. היה לי ברור מהרגע הראשון שהסיכוי שלי לקיים תהליך טיפולי משמעותי עם זוג ההורים היהירים הללו נמוך ביותר. היה לי גם ברור שתפיסתם כיהירים לא מוסיפה סיכויים לטיפול. נראה כי מאבקי הכוח ביננו התחילו עוד לפני שניתנה הזדמנות לכל ממשק או מחווה טיפולית.

מה קורה כאן?

נראה שההורים של תום הביאו כבר בדקות הראשונות של פגישתנו הראשונה את מצבם הבלתי אפשרי: מצד אחד הם הורים (אובייקטים) מסורים שהגיעו מרצונם לטיפול בבנם כיוון שהם מודאגים ממצבו, אך מצד שני הם גם אנשים (סובייקטים) עם רגישות עצומה בכל הנוגע לערכם העצמי, שאינם מסוגלים לקחת חלק בתהליך שבו הם או בנם, שלוחתם הנרציסטית, בעמדת חולשה ונזקקות. הפלונטר בו מצויים ההורים מלהק את הטיפול לפלונטר מקביל. אם הטיפול יצליח, זה יהיה כישלון, שכן הוא יוכיח את הזדקקותם, ואם הטיפול יכשל תהיה זו הצלחה.

ואולם, הנקודה אינה הצלחתו הלא אפשרית וכישלונו הידוע מראש של הטיפול. יש לשער שהפלונטר הזה מתקיים לא רק בכל הנוגע לטיפול, אלא בהיבטים רבים של החיים ההוריים. קשה להיות הורה מכוונן ומכיל, טועה ואנושי, שנותן מקום לחולשות אישיות ולאי המושלמות של ילדך, כשאתה לכוד בפלונטר נרציסטי. תום באמת שלא יכול היה לפתח סימפטום יצירתי יותר מאנקופרזיס – על מנת לפרוץ את מלכודת המושלמות ולחשוף באופן תחושתי את הלכלוך.

את הדינמיקה הפתולוגית הכל כך בוטה ניתן היה לזהות כבר בפגישה הראשונה, האבחנה עוד יחסית קלה, אך הטיפול כמעט בלתי אפשרי. כיצד אתה עובד עם ההורים על הקושי הקיצוני שלהם להיות במגע עם קושי? פלונטר. הפתרון נמצא ברובו בהבנה שחוויית הפלונטר אינה איום אלא הזדמנות טיפולית, ומאמצי ההיחלצות ביחד עם ההורים מהפלונטר הנרציסטי שמצמצם את המרחב הטיפולי הם למעשה לב הטיפול. עכשיו יש לשהות במבוי הסתום, לחפש באופן יצירתי מרפסת, להזמין את ההורים לטפס אליה, ולצפות ביחד איתם בפלונטר שמתקיים ממש ברגעים אלה כשאנו מתבוננים, מקשה בכאן ועכשיו על הטיפוס המשותף.

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

טיפול בנדמה לי – הורים בנדמה לי

מופנית לטיפול על ידי בית הספר מור, נערה מופנמת מאד ובלתי מתפקדת. בית הספר מתאר אותה כ"רואה ובלתי נראית", ואף עולה חשש שמצבה גרוע אף יותר, בבחינת "לא רואה ובלתי נראית". הנערה מדאיגה מאד את המערכת שנים ארוכות.

במהלך מפגשי האינטייק עם ההורים מתקיימת אצלי תחושת אי נוחות שהולכת ומתגברת, תחושה של טפלון. הכול בסדר והכול לא בסדר: לא ברור אם ההורים מודאגים מבתם או לא מודאגים ממנה, לא ברור אם יש להם ביקורת כלפי בית הספר או שהם מבינים את בית הספר, לא ברור אם הם מרגישים טוב עם ההורות שלהם או ביקורתיים כלפי עצמם, לא ברור למה הם כאן. בחדר נאמרות כל המילים הנכונות, ולא נאמר כלום. אני שמה לב שהטשטוש שאני חווה מזכיר את התיאור של בית הספר לגבי בתם (ובהמשך התהליך, במפגשי ההערכה הישירים עם הנערה, גם את האופן בו התרשמתי מהנערה) – האם היא רק לא נראית אבל כן רואה? האם היא לא נראית ולא רואה? מה קורה כאן?

במהלך המפגש השלישי פתחתי את תחושתי בפני ההורים: "תראו, אנחנו יכולים להמשיך ולשבת כך ביחד במשך תהליך טיפולי שלם, המוזיקה מתאימה לטיפול, המילים הן מילים של טיפול, שפת הגוף שלנו לגמרי מותאמת, מי שיתבונן בנו מבחוץ יחשוב שאנו בעיצומו של תהליך מוצלח מאד. אבל בואו רגע פה בפנים נודה על האמת: אנחנו משחקים בנדמה לי. אנחנו לא מבינים שום דבר ולא מתקדמים לשום מקום. והעניין הוא שאני מתרשמת שהערפל הזה לא מתקיים רק פה ביננו, יש לי הרגשה שהוא מתקיים גם ביניכם לבין הבת שלכם, גם היא מגששת בעלטה."

נוצר שקט בחדר, שנמשך. נתתי לו להימשך. סוף סוף כולנו רואים משהו, אנחנו רואים ביחד שאנחנו לא רואים כלום.

ההתבהרות הייתה קצרה ומיד ההורים התעשתו, מוכיחים שאפשר תמיד לסמוך על כוח הגרביטציה שדפוסי קשר מגיעים אתו: ההורים כמובן הסכימו עם כל מילה שלי ואמרו שיש הרבה בדבריי, ויחד עם זאת הדגישו שבמהותם הם אנשים רפלקטיביים... הרבה מילים רהוטות, נכונות וחסרות משמעות. לא ויתרתי, והזמנתי להתבוננות משותפת חוזרת על הכאן ועכשיו, כך שוב ושוב, ללא שיפוטיות (ההבנה שהעבודה בכאן ועכשיו היא עצם העניין אפשרה לי לנהוג כך), מעמדה מסורה, לעיתים אפילו בהומור, ובעיקר בהתמדה ויצירתיות.

לקראת סיומה של הפגישה האב שרבב לתוך מאמצי הגיבוב אמירה שונה, אמנם חמקמקה אך בעלת קיום משמעותי, שהתייחסה לקושי זוגי. הלך והתברר שההורים מנהלים שנים ארוכות מעין סוג של גירושין סמויים, במסווה של חיי משפחה רגילים. הנושא אינו מדובר ביניהם ובוודאי שלא בינם לבין ילדיהם וככל שניתן להתרשם, אף לא בינם לבין עצמם כיחידים. בהתבוננות שהלכה ונעשתה אמיצה יותר ויותר מבעד למעטה המילים, יכולנו לראות כיצד כל מערכות היחסים במשפחה מרוחקות, בלתי אינטימיות, נטולות meeting of minds והבדידות והריק שורים בסתר בכל פינה בבית.

ההבחנה בדפוס המרוקן כל תוכן נפשי זה בתוך הקשר הטיפולי, והשידול הישיר, החוזר והאמפטי שלי להורים להעז ולעשות בדיוק את מה שבשל ההימנעות ממנו הם הגיעו לטיפול: להיות במגע עם הקושי להיות במגע, אפשרו התחלה של תהליך שינוי משמעותי.

אירועים טיפוליים שכיחים – בהם הפתולוגיה תוקפת את הסטינג הטיפולי:

דוגמא 1 - הורים בהישרדות:

מופנים או פונים לטיפול הורים במצב הישרדותי על רקע דוחק כלכלי, משבר בריאותי או משבר גירושין. במצבים אלו יש לשער שהסבל העיקרי של הילדים לא נגרם רק מהמציאות הקשה, אלא בעיקר מכך שהוריהם לא פנויים להורות שלהם, מתקשים להכיל את רגשותיהם ואת רגשות ילדיהם ומתקשים לשדר ביטחון, לתווך את המשבר, לארגן ולווסת. בתהליך הטיפולי יש סיכוי גבוה שההורים (גם אלו הפונים עם מוטיבציה גלויה לטיפול וגם אלו המופנים חסרי מוטיבציה) יטו לבטל מפגשים ויתקשו להתמיד. למול זה יש לשער שהחוויה של המטפל תהיה חוויה של ביטול ערך הטיפול וערכו כמטפל, או חוויה של ייאוש מלווה בשיפוטיות, עם נטייה להפסיק את הטיפול. בהפסקת הטיפול המטפל הודף את המתקפה, תוך שהוא מחזיר אותה בעוצמה לעבר ההורים, וכך באופן לא מודע מלוהק לדרמה המרכזית ומחמיר את מתקפת המציאות.

לו אותו מטפל יצליח להחזיק את ההבנה שיש סיכוי שהפתולוגיה היא זו שתוקפת את הטיפול, כלומר, שמיעוט משאבי הזמן, הכסף ובעיקר הרגש שמצמצמים את ההורות, מצמצמים בהקבלה את הסיכוי של הטיפול לפתוח מרחב להורות, יתכן שהוא יצליח לחשוב על דרך יצירתית למפגש משמעותי עם ההורים. מומלץ לאותו מטפל להיעזר בהתרחשות המתסכלת בכאן ועכשיו, לצורך התבוננות משותפת על הקושי הכול כך מובן להיות הורה כשאתה נלחם על הקיום.

דוגמא 2 – יחסי שליטה/כניעות לעומת הדדיות:

מטפל מזמין הורים לפגישת היכרות ורק האם מגיעה (או רק האב). מה עושים? האם לבטל את הפגישה ולקיימה אך ורק בתנאי שגם האב יצטרף, או האם לקיים בכל זאת את הפגישה?

הגעה של אחד משני הורים לטיפול יכולה לשבת על סיבות שונות כגון קושי מציאותי, נורמות תרבותיות או חלוקת תפקידים יעילה ומוסכמת. יחד עם זאת, יתכן שמדובר בהצצה משמעותית לעבר דפוס מסוג שליטה/כניעות, עושה ונעשה לו. כעת נשאלת השאלה: האם על המטפל להציב גבול ולהתנגד להמשך הטיפול – תוך החזרת האם לסביבה הפתולוגית ממנה הגיע, או האם לקיים את הטיפול רק עם האם, להטיל עליה את מלוא האחריות לשינוי ולחזק בכך את הפתולוגיה?

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

ההבנה שיש סיכוי שמה שקורה כאן זה העניין עצמו - כלומר, ההבנה שייתכן שחלק מרכזי מהדינמיקה הפתולוגית שבבסיס הסימפטום או מוקד הסבל קשור לדפוס הקשר בין ההורים, אותו דפוס קשר שבשלו האם מגיעה לבד (ויש לשער שחלקים ממנו מתקיימים לא רק בזוגיות, אלא גם בהורות) – עשוי לעזור למטפל לחשוב באופן יצירתי ולזמן "שלישי" רפלקטיבי, המתקיים בין שתי האופציות הבעייתיות. למשל, להזמין את האם להתבוננות משותפת על המבנה החסר של הפגישה, על המשמעויות האפשריות של מבנה זה ועל הרלוונטיות של כל זאת לתוכן הפנייה. ועוד, ביחד עם האם (בדגש על שותפות כידע יחסים סמוי חלופי לשליטה/כניעות) לשקול כיצד מתקדמים.

דוגמא 3 – סטינג הטיפול כמייצג דפוס קשר:

הסטינג הטיפולי מזמן פוטנציאל לבניית דפוס קשר חדש ובריא. לעומת זאת, לעיתים מתוך אי מודעות של המטפל נבנה סטינג המחזק את דפוס הקשר הפתולוגי. למשל: אחת המשימות הקשות ביותר והלא מספיק מדוברות של הורים המתגרשים היא לייצר נפרדות מהילדים באופן חד וקונקרטי, שאינו תואם שלב התפתחותי, זאת כאשר בחלק נכבד מחייהם הילדים נמצאים בבית של ההורה השני. משימה הורית זו כרוכה במשימת נפרדות קשה וכואבת נוספת, הפרידה הרגשית מבן/בת הזוג לשעבר (ולא משנה עד כמה הקשר היה מתסכל וחונק). חלק גדול מהמאבקים בין הורים גרושים נובעים מהקושי בנפרדות הזוגית וההורית, ומהניסיון הפולשני לנהל עבור הילדים את הסביבה הביתית – בבית של ההורה השני. כאשר בטיפול בהורים גרושים המפגשים מתקיימים בסטינג משותף לשני ההורים, תוכן הפגישה עשוי להיות בין היתר נפרדות, אך בפועל, הסטינג מעביר מסר הפוך: תפקידכם כהורים להתערב במה שקורה בבית השני, וכבני אדם אתם נחשפים האחד לתהליכים הרגשיים של האחר, כאילו אתם עדיין זוג. חשיבה על הסטינג כבעל פוטנציאל להרחבה בריאה של ידע היחסים הסמוי, עשויה לסייע בהצעת סטינג בעל איכויות טיפוליות בפני עצמו. למשל, לקיים בעיקר מפגשים נפרדים עם כל אחד מההורים, ואחת לכמה זמן לקיים מפגש משותף, שבו מתמקדים אך ורק בגשר בין שני הבתים.

מקרה בוחן מסכם – "ללכת עם להרגיש בלי"

איתי (שם בדוי, בן 14) הוא נער שהכי מתאים לי להגדירו כ"פרוע". כבר שנים שהוא נראה זועם ותוקפני, עושה ככל העולה על רוחו, לא נותן אמון בסמכות ופורץ גבולות, עם סיכון לעבריינות. הוא התקבל למסלול יוקרתי יחסית בחטיבת הביניים לפי רצונו ובהתאם לכישוריו הגבוהים, מתוך אידיאולוגית הכלה ובהתניה של תוכנית אישית, שכללה התחייבות של ההורים לטיפול פסיכולוגי לנער. לאורך השנים ההורים נשלחו שוב ושוב לטיפולים עם בנם, אך הם אף פעם לא התמסרו וכל הטיפולים הסתיימו כלעומת שהתחילו. ההתרשמות היא מהורים שבהגנת יתר מקיפים את בנם בשפע חומרי ומשדלים את המערכת ללכת לקראתו, ללא כל התמודדות אמתית אתו. במילים אחרות: סוג של הזנחה עטופה בפינוק. ההורים פנו לשפ"ח בבקשה מנומקת וכמעט בתחינה שנקבל את בנם לטיפול. מתוך הכרות ארוכה עם הנער והוריו הנחתי שיותר מכל ההורים מעוניינים בטיפול חינמי וב"שיטת המוסך", עם כמה שיותר לקיחת אחריות על ידי המערכת וכמה שפחות באופן שיהיה כרוך במאמץ מצדם. התניתי את הסכמתי במעורבות שלהם בתהליך. הם הסכימו ושמחו ויצאנו לדרך. כבר במפגש האינטייק הראשון עם ההורים הצפי התממש. ההורים שכחו את המפגש והיה עלי להזכירם. כך באופן דומה המפגש השני בוטל ולשלישי ההורים הגיעו באיחור ניכר. התקיימה אצלי תחושה של שימוש נצלני, ההורים התחייבו בפני בית הספר לטפל בבנם ואני מספקת להם סיפור כיסוי, משרתת פונקציה ללא קיום ממשי משלי. הכעס מציף והנטייה שלי היא להפסיק בתוקפנות את הטיפול.

ויחד עם זאת, יש לשער שהנוכחות הנפקדת של ההורים מהתהליך הטיפולי ותחושות הניצול, הכעס והפנטזיה התוקפנית שלי, אינם מתקיימים רק בטיפול. יש להניח שזוהי הפתולוגיה שתוקפת את הטיפול, כלומר, יש להניח שההורים אינם באמת שם בהורות שלהם לאיתי. כלומר, אנחנו אמנם ממש בתחילתו של הטיפול, אך נתונים כבר בעיצומו. הפתולוגיה של ההורים תוקפת את הטיפול, מלהקת אותי לדרמה האופפת אותה ועם זה צריך לעבוד.

להלן פחות או יותר הוורבט:

שלומי: "נשמה, סליחה על האיחור, תפסו אותי הבוקר מהעבודה עם איזה עניין דחוף."

בתגובה אני מחזיקה עם הרבה מודעות ומאמץ את רגשותיי המעיקים – בידיעה שאתפנה אליהם עוד רגע, ומתעניינת באמפטיה מזויפת (או נימוס) בלחצים שמאפיינים את עבודתו של שלומי. ואז חוזרת להתנצלות: "בעניין ההתנצלות, תראו אני רוצה רגע שנשאר אתה. אני מודה שאני מרגישה אי נוחות. עם כל ההבנה לעומסים, עדיין מקננת בי הרגשה שאני ברורה מאליו ואפשר לבטל פגישות ולאחר די בקלות."

שלומי ואורית ביחד: "לא, מה פתאום, אנחנו מאד מעריכים אותך ואת הטיפול כאן בשירות הפסיכולוגי. זה ממש לא ברור מאליו שהסכמת לקבל אותנו, פשוט באמת שנינו בתקופה של לחץ בעבודה..."

אני: "אני בטוחה שכל מה שאתם אומרים נכון. אני מאמינה שאתם מעריכים את הטיפול כאן ואני מבינה ששניכם עוברים תקופה לוחצת בעבודה. אני כמובן מקבלת את ההתנצלות ומבחינתי אישית הכול בסדר, אבל עוד רגע. אני רוצה להמשיך ולהתבונן על מה שקורה בינינו, לא כדי לקבל התנצלות נוספת או לגרום לכם להרגיש אשמה, ממש לא, אלא כי אני חושבת שמה שקורה ביננו סביב עצם ההגעה למפגשים ואי הנוחות שאני מרגישה, מספרים אולי על משהו שהוא מעבר למציאות המלחיצה הזו. אני חושבת שיש סיכוי שמה שקורה ביננו מספר משהו משמעותי, שביכולתנו לנצל כדי להבין טוב יותר את מה שקורה בינכם לבין איתי, הייתי אפילו מנסחת את זה - ביניכם לבין ההורות שלכם לאיתי."

אורית: "תשמעי אני חייבת להודות שהביטול בשבוע שעבר היה בגלל העבודה שלי. הוטל עליי פרויקט גדול בעבודה שהסכמתי לקחת על עצמי כי חשוב לי להיות בסדר עם הבוס שלי. יש בזה הכרת תודה. אני עובדת בחברה כבר 13 שנים מאז שחזרתי מחופשת הלידה של איתי, התפתחתי שם, עשיתי תואר, במימון החברה, הגעתי לדרגת ניהול שלא חלמתי שאגיע אליה. בעבר הרחוק, לפני שהתחלתי לעבוד בחברה הזו, עבדתי בהרבה מקומות, נתתי מעצמי אבל לא ראו אותי, הייתי ברורה מאליו, כך שאני יודעת להעריך."

אני: "מעניין שאת משתמשת במושג ברורה מאליו. שתינו השתמשנו בו היום. זו הרגשה קשה להיות ברור מאליו, תחושה של ניצול. לעומת זאת מרגש לשמוע על הנאמנות שלך לחברה ולבוס שלך. נשמע שיש בינכם מערכת יחסים מכבדת והדדית, כל אחד רואה את השני."

אורית: "נכון, ממש כך. אז את מבינה למה ביטלנו את הפגישה הקודמת? והאיחור היום אפשר להגיד שבמידה מסוימת זה סיפור דומה אבל הפעם בעבודה של שלומי. אל תיקחי את זה אישית, אנחנו ממש לא תופסים אותך כברורה מאליו וסליחה אם זו ההרגשה שהתקבלה בטעות."

אני: "אני מבינה וזה בסדר גמור. את יודעת, אפשרת לי הצצה ליחסי העבודה שלך ושל שלומי, נשמע שלשניכם חשובה הדדיות - לתת ולקבל, להשקיע ולהתפתח – עם תחושת אחריות. וזה מעניין כי זה ממש הפוך ממה שקורה ביננו כאן. בחוויה שלי היה ביננו משהו לא הדדי, הייתה לי תחושה שהטיפול חשוב לי יותר משהוא חשוב לכם. אני אומרת את זה לא כדי שנחזור להתנצלויות, ממש לא, אלא כדי לבדוק אם יכול להיות שהפערים הללו בין ההתנהלות שלכם במקום העבודה לבין ההתנהלות כאן איתי בטיפול – מספרים לנו משהו משמעותי."

שלומי: "את יודעת מה, אם להיות אמיתי, אני לא כל כך מבין למה אנחנו צריכים להיות חלק מהטיפול. זו בקשה שלך ואני מכבד זאת, אבל בעצם בית הספר ביקש שאיתי יהיה בטיפול, לא אנחנו. אנחנו באמת עושים כל מה שאפשר כבר שנים. ניסינו המון טיפולים ותמיד הגענו למפגשים של הדרכת ההורים שהיו חלק מהטיפול. לא נראה לי שיש עוד מה לחדש לנו. איתי הוא ילד קשה. הייתי רוצה שתטפלי בו."

אני: "אני מבינה שאיתי ילד קשה, וקשה להיות הורים שלו. אני שומעת שאתה אומר שאולי נכון שהטיפול יהיה ישירות אתו, גם כי אתם כבר עשיתם כל מה שאפשר וגם כיוון שהמניע שלכם כרגע לטיפול זו הדרישה של בית הספר, והדרישה היא לטיפול באיתי, לא בכם ההורים."

שלומי: "כן, ואולי את תצליחי אתו איפה שכל שאר הפסיכולוגים והתרפיסטים והקאוצ'רים שהלכנו אליהם נכשלו, אולי סוף סוף הוא יבין שכדאי שהוא ישתף פעולה ויעשה משהו עם עצמו. נמאס לי לחלץ אותו שוב ושוב מהבורות שהוא נכנס אליהם."

אני: "אני מבינה ולמרות זאת אני לא מוותרת עליכם, חשוב לי שאתם תהיו חלק מהתהליך. אתה יכול להבין למה? למה אני מתעקשת על השתתפות שלכם בתהליך?"

שלומי: "תגידי את... מה, להיכנס לנעליים שלך?"

אני: "כן, בוא תכנס לנעליי ותנסה להבין את נקודת המבט שלי. בוא תנסה לחשוב למה השותפות שלך ושל אורית בתהליך חשובה לי כל כך."

שלומי: "טוב אני מניח שאת מאמינה שלהורים יש הרבה השפעה על הילדים שלהם, שאולי חלק מהקשיים של איתי קשורים אלינו, לתגובות שלנו."

רגע שקט.

אני: "שלומי תגיד, כמה המחשבה הזו, שאתה כרגע מייחס לי, כמה אתה מהרהר בה, שואל את עצמך, איפה אני בקשיים של איתי? מה שלי, מה שלו?"

שלומי: "לא הרבה, אני מודה."

אני: "איך אתה מבין את זה?"

שלומי: "איך אני מבין את זה? האמת היא שאני לא אוהב לחשוב על זה."

אני: "מה אתה לא אוהב בחשיבה הזו?"

שלומי: "זה קשה לי. אפילו עכשיו מולך קשה לי, אולי קשה לי להרגיש שיש לי התנהגויות שפוגעות בילד שלי."

אורית: "שלומי מאד ביקורתי כלפי איתי. קשה לו לשמוע את זה ממני, אבל הביקורתיות הבלתי פוסקת שלו כלפי איתי פוגעת באיתי מאד."

שלומי: "אני מודה שאני ביקורתי אבל אל תגזימי, לא עד כדי כך. ואני לא חושב שהוותרנות שלך יותר טובה. אורית עם הלב הטוב שלה לא מסוגלת להגיד לו לא. כל דבר שהוא מבקש היא נותנת לו. אין לו שום ערך לכסף."

אני: "אני שומעת את הביקורת כלפי איתי, ואני שומעת את הביקורת אחד כלפי השני ואם אני מבינה נכון שלומי, אולי הביקורת הכי נוקבת והכי בלתי נסבלת זו הביקורת העצמית. אולי לכן אתה מעדיף שלא לחשוב."

שלומי מהורהר.

"אורית, איפה את?"

אורית: "אני עדיין חושבת שקשה לנו להתפנות למפגשים אתך כי אנחנו בעומס גדול, אבל תוך כדי שדיברת עם שלומי חשבתי על זה שהקושי הוא לא רק טכני, אנחנו בעומס נפשי. כמו ששלומי אמר, באמת קשה לנו להתבונן על איתי ועל מה שקורה ביננו. כשיוצאים לעבודה עם כל הקושי ואחריות, הרבה יותר קל מאשר בבית, יותר מתגמל. אבל אחר כך כשחוזרים הביתה עוד יותר קשה..."

אני: "יכול להיות שאת מתארת סוג של מעגל שלילי? קשה להיות בבית בהתמודדות עם ההורות, עם התובענות של איתי, עם אי ההסכמות ביניכם, עם הביקורת והאשמה, והיציאה לעבודה לצד היותה כורח המציאות היא גם מקום מפלט, אבל אז, עוד יותר קשה בבית כי הילדים זקוקים לכם?"

אורית בדמעות: "כשאיתי היה קטן אמא שלי שמרה עליו כל יום עד שחזרנו בערב. איתי היה קורא לי בטעות סבתא ולאימא שלי הוא קרא אימא. הייתי נעלבת מזה ומעירה לו. הוא צדק..."

שלומי: "אורית היא אימא מדהימה. יש לה לב ענק והילדים שלה מעל הכול. חשוב לי שתדעי את זה. אורית קשה לי לראות אותך כך. מותר לאימא לצאת לעבוד, להתפתח, ללמוד. אני כל כך מעריץ אותך על התואר שעשית תוך כדי שתקתקת את הבית והילדים ועבדת במשרה מלאה."

אורית בבכי: "נכון אבל יש לזה מחיר שהילדים שילמו וזה נכון המעגל השלילי. בשנים האחרונות איתי הפך לכל כך בלתי נסבל, הצעקות שלו, ההתפרצויות שלו, הוא מזכיר לי את אבא שלי... כילדה הייתי בורחת ממנו ומהצעקות שלו לחדר שלי ואוטמת את האוזניים, אבל הצעקות רדפו אותי. לא הצלחתי להתרכז בלימודים, התביישתי להזמין חברות הביתה. הייתי ילדה מכווצת. הנישואין עם שלומי וההצלחה בעבודה בנו אותי, היום אני מאמינה בעצמי. אבל כשאני חוזרת הביתה וצריכה להתמודד עם איתי ועם הצעקות שלו אני חוזרת להיות הילדה המכווצת שהייתי. פעם ברחתי מאבא שלי והיום אני בורחת מהבן שלי."

לסיכום

התופעה שמכונה במאמר הנוכחי, "כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול", הנה תופעה שכיחה בטיפול בכלל ובטיפול בהורים בפרט ומאופיינת במצבי מבוי סתום בהם היחסים הטיפוליים נקלעים למשבר קומפלימנטרי, המסכן את עצם קיומו המציאותי או המשמעותי של הטיפול. זיהוי המשבר כליהוק של המטפל, בדרך של אנאקטמנט, לדרמה הפתולוגית שבגינה נדרש הטיפול, עשוי לעזור בשינוי היחס למתקפה מאיום להזדמנות טיפולית. נפתח מרחב ראשוני להשתהות, התבוננות וחיפוש "מרפסת" אליה יטפס המטפל ראשון ואליה יזמין את המטופל להתבוננות משותפת.

התהליך השלם שעובר הטיפול - החל מהמתקפה, עבור בליהוק הקשר הטיפולי לדפוס הקשר הפתולוגי (קומפלימנטרי) הנחווה כמבוי סתום, המשך לעבר זיהוי התופעה לפיה זוהי הפתולוגיה שתוקפת את הטיפול, וכלה בהיחלצות בעזרת השתהות והזמנה להתבוננות משותפת מהמרפסת בעזרת ה"שלישי" - מהווה הזדמנות לחוות בכאן ועכשיו, בתוך היחסים הטיפוליים, שבר מוכר וריפוי חדש, ובכך להרחיב את ידע היחסים הסמוי. וזהו לב הטיפול.

טיפול בהורים מתקיים במערך ייחודי שבו הסימפטום בדרך כלל מתקיים אצל הילד ואילו הפתולוגיה מתקיימת ברובה אצל ההורה. זהו מערך המזמן שיפוטיות מחד ואשמה מאידך ולכן מוטה באופן טבעי למשבר קומפלימנטרי וליחסים בינאריים בין מאשים ואשם, שולט וכנוע. יחד עם זאת, המערך הייחודי אינו עומד בפני עצמו, הוא תמונת ראי למערך המורכב של הפסיכולוגיה של ההורה, והנטייה לדפוס יחסים בינאריים מהווה ביטוי לקושי של הורים להכיל את המורכבות של אותה פסיכולוגיה ולנטייתם להחצין אותה לכדי מאבק חיצוני. אם כן, יש סיכוי שזוהי הפתולוגיה שתוקפת את הטיפול, והמטפל מלוהק לדפוס הקשר ההורי שבגינו נדרש הטיפול. איום והזדמנות טיפולית מגולמים ביחסים הטיפוליים הסוערים.

כדי להפוך את המתקפה מאיום להזדמנות נדרשים מסירות, צניעות, נדיבות ויצירתיות על גבול הווירטואוזיות מצד המטפל, וסולמות מקצועיים שתפקידם לעזור למטפל לעשות את הבלתי אפשרי - להתיר עצמו ראשון מבית האסורים ולטפס למרפסת. מטרת המאמר הנוכחי הנה להציע סולם.

הערות

1. המאמר נכתב כולו בלשון זכר, על משמעותה הלא אישית של לשון זו בעברית, הכוללת זכר ונקבה כאחד.
2. לפני שאנו מתקדמים עם הדרש, חשוב חשוב להקשיב לפשט. לא תמיד מדובר במצבי מתקפה על הטיפול. לרוב, ולפני הכל, עלינו ללמוד מן המטופלים באופן הכי פשוט. לפעמים מטופלים משתפים אותנו בקשיים מציאותיים שעלינו לקחת בחשבון אם ברצוננו להכירם ולעזור להם, לפעמים הם משתפים אותנו בכך שלא באמת הבנו אותם, או בכך שהיה לנו כשל אמפתי ולפעמים הם משתפים אותנו בכך שבלי ששמנו לב זו הפתולוגיה שלנו שתוקפת את הטיפול.
3. במהלך קריאת המאמר, ובעיקר בחלק של הדוגמאות, יתכן שתעלה השאלה מדוע נעשה שימוש במונח "אנאקטמנט" ולא "הזדהות השלכתית". הסיבה היא שאנאקטמנט הנו מושג התייחסותי, הכולל בתוכו את המרכיב הפנימי התוך אישי, הכפוי, העוצמתי, של הזדהות השלכתית (למשל התחושה הקשה של חוסר ערך, ייאוש, בלבול או כישלון) ומוסיף לו את הביטוי ההתנהגותי בקשר הבינאישי המציאותי (מאבק, כניעה או הכנעה).
4. תופעת "כשהפתולוגיה תוקפת את הטיפול" מצויה בכל סוגי הטיפולים. במאמר הנוכחי הדגש הוא על שכיחותה הגבוהה בטיפול בהורים. דוגמאות לביטויה בסוגי התערבות אחרים: בטיפול בילד עם ODD - יש סיכוי גבוה שהילד יסרב ויתנגד לטיפול, בטיפול ברווק המתקשה להיות בעמדת הזדקקות המאפשרת קשר זוגי - יש סיכוי שהמטופל יתקשה להתמסר להיותו נזקק לקשר הטיפולי וייטה לבטל מפגשים או לבטל את המטפל, בהדרכה של מתמחה המתקשה להיות במגע עם אי הידיעה - הקשר ההדרכתי יעמוד במתקפות הגנתיות שיקשו על היכולת לבסס ביטחון רב יותר במפגש עם אי הידיעה.
5. המקבילה האינטרא-פסיכית של הדדיות הנה היכולת להכיל פרדוקס, ולקיים מתח דיאלקטי פנימי מתמשך ומפרך בין שני צרכים מקוטבים: הצורך בביטוי עצמי והצורך בהכרה בביטוי העצמי של האחר. המקבילה האינטרא-פסיכית של שליטה/כניעות הנה קריסה לעבר אחד הקטבים. קריסה לעבר הקוטב של ביטוי עצמי תקבל ביטוי חיצוני בינאישי של שליטה, ואילו קריסה לעבר הקוטב של הכרה באחרות תקבל ביטוי חיצוני בינאישי של כניעות. בחבירה שבין הכנוע לשולט הפרדוקס, שאינו ניתן להכלה, מושלך החוצה ומתקיים במרחב הבינאישי.
6. פולמוס ידוע בנוגע ל"אנליזה פרועה" מתקיים בנוגע למאמר Love in the afternoon" (Davies, 1994)". במאמר זה דייויס משתפת בכך שחשפה בפני מטופל שלה את משיכתה המינית אליו. מאמר זה זוכה עד היום להתייחסויות מרובות, אוהדות ומזועזעות. המלצתי היא לקרוא אותו בעיון ובכבוד.
7. עמיתי רענן מיוחס הציע את התרגום הבא למושג יחסים קופלימנטריים: יחסים משליליים.
8. במאמר של בנג'מין מ2004 ובמאמר של ארון מ2006, מובאים מקרי בוחן בהם טיפול (במקרה של בנג'מין בטיפולה ובמקרה של ארון בהדרכתו) עבר טלטלה כתוצאה מאירועי הטרור ב11 בספטמבר 2001. להערכתי אין זה מקרה שבמאמר העוסק במבוי סתום אנליטי כתוצאה ממשבר קשה ביחסים הטיפוליים, מובאים מקרי בוחן שהושפעו מפיגועי הטרור הקשים. נראה כי אירועי הטרור הללו טלטלו לא רק את הטיפולים אלא גם את הכותבים והעמידו במבחן המציאות הרחבה את תפיסת עולמם. להבנתי תפיסת העולם ההתייחסותית, הרואה את השולט והכנוע, הרוצח והנרצח, העושה והנעשה לו כחלק ממערך קומפלימנטרי, המשרת את שני השותפים למערכת היחסים, עמדה במבחן קשה כאשר בלב הקוסמופוליטי של מנהטן פגע הטרור. האם תמיד נכון לטעון שהטרור משקף מערכת יחסים פוגענית, המשרתת את הצרכים של שני הצדדים?
   המאמר הנוכחי נכתב מפרספקטיבה המניחה כי המתקפה בטיפול והשבר הקומפלימנטרי המתלווה אליה, מתקיימים בתוך מערכת יחסים לה שותפים המטופל והמטפל כאחד, אולם יש לקוות כי תרומתם למשבר הינה א-סימטרית, בדיוק כפי שבהיבטים רבים נוספים היחסים הטיפוליים לא יכולים להיות סימטריים. פרספקטיבה א-סימטרית זו ביחס למשבר מאפשרת שימוש בו לטובת הבנת דפוסיו של המטופל ולטובת תהליך השינוי. מתוך פרספקטיבה זו, שאינה מבטלת באופן רדיקלי את פערי הכוחות בין מטפל ומטופל, השתמשתי במאמר במונח "פתולוגיה". זהו מונח שאינו רווח בכתיבה ההייחסותית, ולתפיסתי יש בכך צניעות יתר והחמצה.
9. בטיפול בהורים לאיכויות הטיפוליות שתוארו לעיל, ערך ייחודי. בספרות הדינמית מתקיימת הקבלה בין יחסי הורה-ילד ליחסי מטפל-מטופל. כשהורים חווים איכויות הוריות בריאות בקשר הטיפולי ומרחיבים בכך את ידע היחסים הסמוי שלהם, יש לכך פוטנציאל להשפעה ישירה על דפוסי ההורות שלהם.

מקורות

אוגדן, ת.ה. (1986). מצע הנפש. תורגם לעברית ב2003. תולעת ספרים.

ארון, ל. (1998). המפגש, הדדיות ואינטרסובייקטיביות בפסיכואנליזה. תורגם לעברית ב2013. עם עובד.

בנג'מין, ג'. (1988). כבלי האהבה. תורגם לעברית ב2005. כנרת, זמורה-ביתן, דביר.

גנץ, י. (2015). טיפול בהורות בתנועה גלית: טיפול דינמי מחויב למציאות. פסיכולוגיה עברית. 

מיטשל, ס.א. (1993). תקווה ופחד בפסיכואנליזה. תורגם לעברית ב2003. תולעת ספרים.

מיטשל, ס.א. וארון, ל. (1999) עורכים. פסיכואנליזה התייחסותית, צמיחתה של מסורת. תורגם לעברית ב2013. תולעת ספרים.

פרויד, ז. (1911-1915). הטיפול הפסיכואנליטי (2005). תל-אביב: עם עובד.

Aron, L. (2006). Analytic impasse and the third: Clinical implications of intersubjectivity theory. International Journal of Psychoanalysis 87(2):349–368.

Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. Psychoanalytic Quarterly73:5-46.

Boston Change Process Study Group. (2010). Change in psychotherapy: A unifying paradigm. New York: Norton.

Boston Change Process Study Group. (2013). Enactment and the emergence of new relational organization. Journal of American Psychoanalytic Association 61(4):727-749.

Davies, J.D. (1994) Love in the Afternoon: A Relational Reconsideration of Desire and Dread in the Countertransference. Psychoanalytic Dialogues, 4:153-170.

Lyons-Ruth, K. (1998). Implicit relational knowing: It's role in development and psychoanalytic treatment. Infant Mental Health Journal 19(3):282-289.

Lyons-Ruth, K. (1999). The two-person unconscious: Intersubjective dialogue, enactive relational representation, and the emergence of new forms of relational organization. Psychoanalytic Inquiry 19:576-617.

Mitchell, S. (1997). Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale NJ: Analytic Press.

Stern, D. N. (1998). The process of therapeutic change involving implicit knowledge: Some implications of developmental observations for adult psychotherapy. Infant Mental Health Journal 19:300-308.

Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. New York, Basic Books.