"ומאוד לא פשוט לחכות" – תורי המתנה לפסיכותרפיה במערכת הציבורית

"ומאוד לא פשוט לחכות" – תורי המתנה לפסיכותרפיה במערכת הציבורית

מאת אנדי איפרגן¹

ב-10/10/2021 מתחיל שבוע המודעות לבריאות הנפש. אני מבקשת בשבוע זה לעצור ולחשוב על המשמעות של תורי ההמתנה הארוכים לפסיכותרפיה במערכת הציבורית, העשויים להגיע עד לשנה וחצי (דוח מבקר המדינה, 2020). מאז הפעלתה של הרפורמה בבריאות הנפש מתנהלים דיונים לגבי הדרך הנכונה לשיפור השירות במערכת בריאות הנפש הציבורית. קיימות דעות שונות לגבי הדרכים שיש לנקוט ואילו משאבים יש להוסיף, אך למרות הפערים הקיימים בין אנשי המקצוע השונים (ובין הפרופסיות השונות) דבר אחד ברור לכל מי שעובד במערכת – יש צורך לייעל אותה.

במאמר זה ארצה למנות את הסיבות שלדעתי בגינן צמצום התורים לפסיכותרפיה צריך להיות אינטרס של כלל הציבור, ולא עניין ממוקד רק של העובדים בבריאות הנפש הציבורית ושל הממתינים לטיפול ובני משפחותיהם. כמו כן ארצה להפנות את האצבע פנימה, ולהתייחס לצעדים שלהערכתי ניתנים לביצוע בכל מרפאה ציבורית על מנת לצמצם את תורי ההמתנה. ברור לי כי הצעות אלה לא יפתרו את כל הבעיות, אך כולי תקווה שהן תסייענה לפחות בצמצום חלקי של התורים, ובכך הן יפחיתו את המצוקה של חלק מהממתינים לפסיכותרפיה ולשירותי שיקום במרפאות הציבוריות.

זמינותו של טיפול נפשי היא אחת הבעיות המרכזיות של מערכות בריאות ציבוריות בארץ ובעולם. היעדר זמינות של השירותים בא לידי ביטוי בהיעדר מספר מספק של מרפאות ציבוריות מחד גיסא ובתורי ההמתנה הארוכים מאידך גיסא. התוצאה היא מניעה של הנגישות לטיפול נפשי עבור רבים. ברמה האישית, המתנה ארוכה לקבלת טיפול נפשי עלולה להוביל להחמרה של מצבו של האדם ולהתקבעות של סימפטומטולוגיה לא מטופלת, כאשר פעמים רבות גם המשפחה משלמת מחיר על היעדר הטיפול לפרט. ברמה החברתית־מדינית, לטיפול הפסיכותרפי יש משמעות גדולה בצמצום המוגבלות בקרב הסובלים מתחלואה נפשית, לצד קיומם של המעקב והטיפול הפסיכיאטריים, כך שהמתנה ממושכת לטיפול מביאה לפגיעה תפקודית קשה יותר בקרב מטופלים רבים יותר, ובכך מהווה אתגר מרכזי של בריאות הציבור, המשמעותי לחברה ולמשק.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי (2001 ,WHO), בכל זמן נתון, כ-10% מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש וממצוקה נפשית. יתרה מכך, אבירם ועזרי ויזל (2017) טוענים כי למרות שארגון הבריאות העולמי מעריך כי כ-18% מהאוכלוסייה בעולם סובלים מדיכאון או מחרדה במהלך החיים, ישנם מקורות המצביעים על שיעורים גבוהים יותר, בעיקר בקרב אוכלוסיית מתבגרים, מבוגרים צעירים ומבוגרים מעל גיל 65. בנוסף, כ-1%-2% מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש קשות או ממושכות, הגורמות לירידה ניכרת בתפקוד ולמוגבלות קשה; כ-3%-5% מהאוכלוסייה נזקקים מדי שנה לטיפולים נפשיים, וכ-25%-33% מהאוכלוסייה יזדקקו במהלך חייהם לשירותי בריאות הנפש. האומדנים המחושבים על סמך שיעורים אלו, מבססים הערכה לפיה מספר הסובלים ממחלות נפש קשות וממושכות בישראל מגיע לכ-100-150 אלף איש.

מסקר שערך מכון ברוקדייל ב-2019 עולה כי 55% מהמטופלים על ידי פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים בישראל דיווחו כי קיבלו את הטיפול במסגרת פרטית ללא כל סבסוד. הסיבה השכיחה ביותר לבחירה במגזר הפרטי הייתה הקושי במציאת מטפל מתאים במסגרת הציבורית. מסקנתם הייתה כי יש צורך ליצור היצע מספק ומגוון של מטפלים במסגרות הציבוריות, בדגש על תחום הפסיכותרפיה.

הגיבוי התיאורטי לצורך לצמצם את תורי ההמתנה בבריאות הנפש הציבורית נובע בעיניי משלושה נושאים עיקריים:

1. אובדן שנות חיים המותאמות לנכות:

מוגבלות בבריאות הנפש נחשבת לאחת הסיבות המובילות לאובדן שנות חיים המותאמת לנכות (DALYs, Disability-Adjusted Life Year). יש אף מחקרים הטוענים שהיא המרכזית שבהן (Vigo et.al., 2016). על פי ויגו וחבריו, מתוך 20 מחלות או הפרעות בבריאות המהוות את המעמסה הגבוהה ביותר על הבריאות בעולם, חמש מהן הן בבריאות הנפש: דיכאון מג'ורי (שנייה מתוך 20), הפרעות חרדה (מספר 7), סכיזופרניה (מספר 11), דיסתימיה (מספר 16) והפרעה בי־פולרית (מספר 17). יתרה מכך, טענתם היא שהערכה זו היא בחוסר, ושבפועל המעמסה היא גבוהה בהרבה, בין היתר מכיוון שלא נכללות ברשימה זו הפרעות האישיות, הפרעות כאב כרוניות, הפרעות בתפר שבין נוירולוגיה לפסיכיאטריה וניסיונות התאבדות.

אין עוררין על כך שחלק מרכזי בטיפול היכול להביא לצמצום ה-DALYs הוא מתן טיפול תרופתי ומעקב פסיכיאטרי מתאים. עם זאת אנו יודעים כי לטיפול המשולב – תרופתי ופסיכותרפי במקביל – יש יעילות גבוהה יותר. בדיכאון כרוני למשל נמצאה יעילות משמעותית לטיפול משולב לעומת טיפול תרופתי בלבד בהפחתת תסמינים וכן במניעת הישנות הדיכאון (Von Wolff et al, 2012). בנוסף מציעים המחברים שלוש סיבות נוספות ליעילות של פסיכותרפיה בדיכאון. ראשית, אוגמנטציה: בטיפול תרופתי בשילוב עם פסיכותרפיה גדלה היכולת לתרום לרווחים משמעותיים ביותר מבחינת תוצאות הטיפול הרלוונטיות ביותר עבור המטופלים כגון איכות חיים. שנית, לעיתים קרובות מטופלים מעדיפים פסיכותרפיה על פני טיפול תרופתי. ושלישית, להעדפת המטופל יש השפעה מכרעת על ההתמדה בטיפול, על כן יש להביא בחשבון העדפה זו בבואנו לתכן את דרך הטיפול המיטבית עבור כל מטופל.

הנחיות האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי לטיפול בהפרעת דחק אקוטית ובפוסט טראומה, מציינות גם הן כי קיימת יעילות גבוהה לטיפול המשולב (APA, 2004). לגבי טיפול בהפרעות אובססיביות וקומפולסיביות, ההנחיות (APA, 2007) הן שיש להתחיל את הטיפול בגישה התנהגותית קוגניטיבית (CBT) בלבד, ללא טיפול תרופתי, במטופלים שאינם מדוכאים או חרדים מדי. טיפול תרופתי בלבד מומלץ לאנשים המתנגדים לטיפול שיחתי או שהם חולים מכדי להפיק תועלת מטיפול זה, לאנשים שהגיבו יפה לטיפול תרופתי בעבר או למעדיפים טיפול זה. טיפול משולב מומלץ בין היתר לאנשים המעוניינים בהמשך להפסיק את הטיפול התרופתי. טיפול משולב מומלץ גם לחולים קשים, כאשר ההמלצה היא להתחיל מטיפול תרופתי, עד להפחתה מספקת של תסמינים שתאפשר הפקת תועלת מהטיפול השיחתי. המלצות דומות ניתנו לגבי הפרעת פאניקה (2009 ,APA). בהמלצותיהם לגבי דיכאון (2010, APA) מציינים באיגוד כי שימוש בפסיכותרפיה ממוקדת דיכאון לבדה (בייחוד CBT ופסיכותרפיה בינאישית ITP) מומלצת כאשר מדובר בדיכאון קל עד בינוני. כאשר מדובר בדיכאון בינוני עד קשה מומלץ לשלב בין טיפול תרופתי לפסיכותרפיה.

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

2. משמעויות של המתנה ממושכת לטיפול נפשי:

על פי דו"ח מבקר המדינה (2020), זמני ההמתנה לבדיקה ממיינת – אבחון ("אינטייק") ולהמשך טיפול פסיכיאטרי ופסיכותרפי עלולים להיות ארוכים ביותר – עד כדי המתנה של 12—16 חודשים. לפי הדו"ח, הדבר עלול לפגוע במטופלים, להחמיר את מצבם הנפשי, לגרום לנזקים למשפחתם ולסביבתם הקרובה ולהפחית את יעילות הטיפול.

המתנה כה ארוכה עלולה להביא להחרפה במצב הנפשי או להתקבעות של סימפטומטולוגיה לא אדפטיבית. במחקר בריטי שנערך באמצעות חמישה ארגוני בריאות נפש מובילים במדינה נחקרה ההשקעה הלאומית בפסיכותרפיה (המקור כאן). מהמחקר עולה כי בזמן ההמתנה לפסיכותרפיה אנשים נעשו מדוכדכים, בעיותיהם הנפשיות לעיתים הוחמרו, חלה הדרדרות ואף ניתוק בקשרים בין אישיים, וחלק מהאנשים אף נאלצו להפסיק לעבוד או ללמוד. המחברים מציינים שלאי קבלת טיפול בזמן סביר ישנן השלכות מרחיקות לכת על חייו של אדם.

מחקר אחר שביצעו סנייפ וחבריה בדק מדוע אנשים לא הלכו לפגישת טיפול ראשונה שנקבעה להם. החוקרים מצאו כי המשתנה המרכזי לכך הייתה משך ההמתנה הארוך שהיו צריכים לחכות עד לפגישה זו (Snape et.al. 2006).

3. טיפול פסיכותרפי כשירות לכלל האוכלוסייה:

בריאות הנפש היא חלק מביטוח הבריאות הממלכתי, כאשר מאז 2015, עם החלת הרפורמה בבריאות הנפש, האחריות להעניקו מוטלת על קופות החולים. הזכות לקבל טיפול נפשי שוות ערך לזכות לקבל טיפול רפואי בכל תחום אחר – טיפול נפשי לא אמור להיות מיועד לעשירים בלבד.

תמיד היו ויהיו פערים במערכת הבריאות, וברור כי למי שיש בידו יכולת כלכלית לשלם על ביטוחים משלימים ו/או פרטיים יקבל שירותי רפואה בזמינות ואולי אף באיכות גבוהה יותר. מאז ומעולם מי שידו משגת יכול לקנות רפואה פרטית. אותו הדין חל גם על שירותי הפסיכותרפיה. אנשים בעלי יכולת כלכלית לא נאלצים להמתין בתור לטיפול נפשי במערכת הציבורית. הם יכולים לקבל טיפול ללא המתנה במערכת הפרטית. ואולם טיפול פסיכותרפי הוא שירות שהמערכת הציבורית צריכה להיות מסוגלת להעניק ברמה נאותה ובזמינות סבירה.

על פי דו"ח מבקר המדינה האחרון (2020), קופות החולים לא מעסיקות פסיכותרפיסטים בהיקף מספק, דבר הגורם לזמני המתנה ארוכים במרפאות במרבית האזורים בארץ, חלק מהמטופלים פונים למטפלים עצמאיים אגב תשלום דמי השתתפות עצמית בסך של כ-570 שקלים לחודש. זהו ללא ספק סכום נמוך משמעותית מהעלות הפרטית לטיפול נפשי, אולם רבים אינם מסוגלים לשלם גם סכום זה, והדבר מהווה חסם לקבלת טיפול.

הדבר נכון לגבי כלל האוכלוסייה, אולם בפריפריה היכולת לשלם ולו תשלום סמלי עבור טיפול נפשי נמוכה עוד יותר. על פי דו"ח של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה: "פני החברה בישראל, פערים בין מרכז לפריפריה" (2019), נמצא לדוגמה (באופן לא מפתיע) כי אוכלוסיית הנגב (האזור שבו אני מתגוררת ועובדת) הינה ברמה סוציואקונומית נמוכה מאשר זו שבמרכז הארץ, וכי שירותי הבריאות הקיימים בה מועטים, ובזמינות נמוכה יותר ביחס למרכז הארץ.

מעבר לשלוש הסיבות הללו, הממחישות את הצורך בקיצור תורי ההמתנה, יש להוסיף כי אלה אינם חלים רק על האדם הממתין לטיפול אלא גם על בני משפחתו. בן/בת משפחה של אדם חולה (בין אם המדובר בהורה לילד עם קשיים נפשיים או בבן או בת הזוג) יפסיד יותר ימי עבודה או אף יירד באחוזי המשרה על מנת לטפל בבן המשפחה החולה, ולעיתים אף ייפתח תחלואה פסיכיאטרית נלווית כתוצאה מהקשיים הכרוכים בהיותו מטפל עיקרי.

הצעות לצמצום תורי ההמתנה

ברצוני להציע כמה דרכים היכולות לצמצם את תורי ההמתנה לטיפול הנפשי. המלצותיי מתבססות על ניסיוני האישי במערך הפסיכיאטרי בבית החולים סורוקה, וייתכן שאינן מתאימות או יכולות להיות מיושמות בכל המרפאות האחרות. אני גם מניחה כי חלק מהדברים מיושמים במרפאות השונות, ואולי חלק מהם ייראו אף מובנים מאליהם.

עבודה מנהלית – ארגון וסדר בהפניות

הכנת טבלה מסודרת (למשל אקסל) ובה שם המטופל, ת.ז., גיל, מקום מגורים, תאריך הפנייה, הגורם המפנה, אבחנה, סוג הטיפול המומלץ, רמת דחיפות, תאריך ההפניה למטפל ושמו, ומקום להערות. בטבלה צבעים שונים לציון סטטוסים שונים: מטופלים בהמתנה לפסיכותרפיה, מטופלים המיועדים לטיפול ע"י סטודנט / פרקטיקנט / מתמחה בפסיכולוגיה, מטופלים אשר הוחזרו לפסיכיאטר להתייעצות נוספת, מטופלים שהוזמנו להערכה.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

תיאום בין גורמי הטיפול השונים (הגורם המפנה והגורם המטפל)

לאחר הטיפול בבקשה, ההחלטה נרשמת במערכת התיעוד הממוחשבת של בית החולים או של המרפאה בתיקו הרפואי של המטופל. הדבר מאפשר מעקב של הגורם הממיין – לדעת מה נעשה עם כל פנייה ופנייה (מעבר לרישום בטבלה). אבל חשוב מכך, הרישום פתוח לפסיכיאטר המטפל, כך שבביקור הבא של המטופל במרפאה הוא יכול לתת לו תשובה לגבי הבקשה לטיפול. לדוגמה: "הנ"ל הופנה לטיפול ממוקד טראומה ע"י ד"ר X, הופנה לעו"ס Y להערכה".

בנוסף, כאשר מטפל מקבל את הפנייה לטיפולו, מעבר לתיעוד בתיק, הוא מעדכן במייל פנימי את הפסיכיאטר המטפל בכך שהתחיל טיפול או בכל מידע אחר. לדוגמה: "המטופל לא ענה או הטלפון מנותק, מוחזר אליך לבדיקה", או: "התקשרתי למטופל, הוא לא מעוניין בטיפול כעת". העדכון ייעשה גם בגמר הטיפול, או כאשר הטיפול מופסק מכל סיבה שהיא.

תיעדוף קדימויות לתחילת הטיפול (Triage)

וולטון וגריינר טוענים כי בעוד שנעשו מחקרים רבים על מתן קדימות בשירותי החירום האשפוזיים הפסיכיאטריים, נושא הטריאז' במתן פסיכותרפיה למטופלים במרפאות פסיכיאטריות כמעט שלא נחקר. השאלה כיצד לקבל החלטה הוגנת ויעילה בנוגע למי יקבל קדימות בקבלת טיפול פסיכותרפי במערכת בעלת תקציב מוגבל נותרת ללא מענה. הכותבים מעלים את הצורך בביצוע טריאג' על מנת לקבוע קדימויות במתן טיפול פסיכותרפי (Walton & Grenyer, 2002).

ניתן לנקוט מספר שיטות על מנת לקבל החלטות מושכלות יותר לגבי קביעת הקדימות במתן טיפול פסיכותרפי:

1. מיון: בדיקה מעמיקה של צורכי המטופל בטרם הפנייה. המטרה היא לתת את המענה ההולם ביותר עבור כל מטופל ומטופלת. לדוגמה: סוג הפסיכותרפיה שלה הוא זקוק, מענה של טיפול יום פסיכיאטרי, הפניה לסל שיקום, הפניה לגורמים בקהילה המתאימים יותר מאיתנו לתת מענה (כגון המרכז למניעת אלימות במשפחה, מרכזים לטיפול בהתמכרות ועוד), בדיקה אם המטופל יכול להתחייב להגיע אחת לשבוע בשעות הפעילות והפניה למטפלים עצמאיים של הקופות במידה שלא.
2. ביצוע הערכה במקרים מורכבים: כאשר לא ברור מה הצורך הטיפולי או האם פסיכותרפיה היא המענה ההולם עבור המטופל, ואם כן – האם במרפאה, ניתן לקיים פגישת הערכה ביו פסיכוסוציאלית. בהתאם להערכה ובהתייעצות עם הפסיכיאטר המטפל יוחלט על המשך הטיפול בפונה.
3. מתן עדיפות לאנשים שמעולם לא היו בטיפול: לעיתים מופנים מטופלים שקיבלו בעבר טיפול של מספר שנים במרפאה. לפחות בחלק מהמקרים, עליהם להיות בדירוג נמוך מבחינת התיעדוף לעומת מי שלא קיבל טיפול כלל או שקיבל טיפול קצר (כמובן בשיקול דעת).
4. תיעדוף המיקום ברשימות לפי רמת הדחיפות כפי שהוגדרה בידי הגורם המפנה ומתוך עיון בתיק המטופל.
5. מעקב חודשי אחר רשימת ההמתנה והתערבות פעילה (באמצעות שיחת טלפון למטופלים או בירור המצב מול הפסיכיאטר המטפל, וכן כניסה לתיק האישי ובחינה של מצבו הנוכחי).
6.  מענה דרך סל שיקום:
   א. מתן מענה דרך דיור מוגן של סל שיקום ולא דרך פסיכותרפיה לחלק מהאנשים עם תחלואה כרונית, הזקוקים בעיקר ללווי תמיכתי (במקרה זה נעשית הכנה קצרת טווח עם המטופל להכנה לסל שיקום, ולאחר הוועדה מתבצעת העברת הטיפול לגורמי סל השיקום).
   ב. מתן הדרכה לעו"סים המלווים מטופלים במרפאה מטעם סל שיקום על בסיס צורך בנוגע למטופלים מורכבים שהם מלווים.
7. התאמת גישת הטיפול: התאמה טובה יותר בין סוג הטיפול אשר לו זקוק המטופל בהתאם לאבחנתו ובהתאם להמלצת הפסיכיאטר המטפל לבין ההכשרה השונה שיש למטפלים במרפאה (CBT, SEE FAR CBT, EMDR , טיפול דינמי קצר וארוך טווח וטיפול באמנות, למשל).
8. ניסיון לאיזון תרופתי בטרם הפניית מטופל לטיפול. זאת מתוך התפיסה שאדם לא יכול להיתרם מהתהליך טיפולי בטרם היותו מאוזן תרופתית.

כוח אדם

במקומות שניתן, הוספת כוח אדם כמו סטודנטים לעבודה סוציאלית ופרקטיקנטים לפסיכולוגיה. אף שהם לא מחליפים כוח אדם מיומן, ניתן להפנות אליהם טיפולים פשוטים יחסית, בעלי אופי תמיכתי, או התערבויות פסיכו־סוציאליות, ואלו נעשים תחת הדרכה.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

התמקצעות בטיפולים ממוקדים וקצרי טווח

חלק מהמטופלים המופנים לפסיכותרפיה בשירות הציבורי הם בעלי אבחנות שלגביהן CBT והתערבויות ממוקדות הוכחו כטיפול יעיל: הפרעות חרדה (GAD, OCD, הפרעת פאניקה, פוביה), PTSD, דיכאון ודיסתימיה, הפרעות הסתגלות ומצבי משבר.

כך למשל, Ströhle & Fydrich (2018) מדגישים כי לפי הקווים המנחים הבינלאומיים, הקו הראשון לטיפול במרבית הפרעות החרדה הוא טיפול קוגניטיבי התנהגותי. כמו כן הם טוענים כי רק במקרים שבהם לא ניתן לספק טיפול כזה, או במקרה שהטיפול נכשל, ניתן להציע טיפול תרופתי או פסיכותרפיה פסיכודינמית. קנרלי וחבריה סוקרים את העדויות האמפיריות ליעילותו של הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי בהפרעות השונות. לפיהם, CBT הוכח כיעיל מחקרית בטיפול בדיכאון, בהפרעות חרדה שונות, ב-OCD, ב-PTSD ובחלק מהפרעות האישיות (Kennerly et.al., 2017). במטה אנליזה שנעשתה בידי דריזן וחבריה (Driessen et.al. 2010), נסקרו 23 מחקרים אשר בדקו את היעילות של טיפול פסיכודינמי קצר מועד באנשים הסובלים מדיכאון. במסקנותיהם נמצא כי זהו טיפול בעל יעילות גבוהה לטיפול בדיכאון וכי תוצאות הטיפול נשתמרו גם שנה מסיום הטיפול.

מנגד, יש מחקר אמפירי מועט הבוחן את השיפור בבריאות הנפשית ובתפקוד של מטופלים שקיבלו טיפול קצר מועד לעומת ארוך טווח, טוענים קנקט ואחרים (Knekt et.al., 2016). במחקר שהם ערכו בקרב מטופלים שאובחנו כסובלים מהפרעות במצב הרוח או מהפרעות חרדה, נמצא כי ללא קשר לאורכו של הטיפול, 74% מהמטופלים היו ללא סימפטומטולוגיה בולטת בתום הטיפול. במחקר המשך שנערך על ידם לאחר עשר שנים, נמצא כי ההבדלים לטובת טיפול ארוך טווח היו קטנים למדי. החוקרים טוענים כי הנושא דורש מחקר מקיף יותר.

כאמור, שתי המחלות או ההפרעות המרכזיות בבריאות הנפש האחראיות ל-DALYs הן דיכאון מג'ורי והפרעות חרדה. לגבי שתיהן קיימות עדויות מחקריות המצביעות על כך שטיפול CBT יעיל ביותר להתמודדות עימן. קיימות גם עדויות לכך שטיפול פסיכודינמי קצר טווח יעיל בטיפול בדיכאון. המשמעות של אלה היא שמתן טיפול מתאים, הכולל טיפול תרופתי בשילוב עם CBT, או בשילוב עם טיפול דינמי קצר מועד, יכול לסייע רבות בצמצום שנות ה-DALYs בקרב מטופלי בריאות הנפש. ולכך בעיניי, מעבר לרווח האישי של האדם המטופל, טמון בכך רווח חברתי משמעותי ביותר.

מכאן עולה הצורך לקלוט ולהכשיר צוות שיכול לתת מענה לפי מאפייני המטופלים המופנים לפסיכותרפיה במרפאות, היינו גם התמקצעות בטיפולים ממוקדים או קצרי טווח.

טיפול קבוצתי

מחקרים רבים מראים כי טיפול קבוצתי הוא צורה יעילה ביותר של פסיכותרפיה (יאלום, 2006). בדבריו טוען יאלום כי היעילות של טיפול קבוצתי לא פוחתת מהיעילות של טיפול פרטני. לטיפול הקבוצתי יש ערך הטיפולי משל עצמו, למשל הקניית ידע, נרמול הבעיה, הקנייה של מיומנויות תקשורת ודפוסי קשר ועוד. בנוסף, בטיפול קבוצתי ניתן לקבץ מספר מטופלים בעלי בעיות או אבחנות דומות – ובכך להביא לצמצום התורים ברשימת ההמתנה.

עבודה מול הגורמים המפנים

1. גורמי פנים: דיוק ההפניות של הפסיכיאטרים לפסיכותרפיה.
   א. הכנת מסמך לפסיכיאטרים ובו כללי ההפניה ודגשים בטרם הפניה. דגשים לדוגמה: נכונות המטופל להגיע אחת לשבוע, היותו של המטופל מאוזן תרופתית, זכאות לסל שיקום ובדיקת מסלול זה, בחינת השירותים הקיימים בעיר מגוריו של האדם, טיפולים קודמים שעבר האדם ותוצאותיהם ועוד. בהפניות שלגביהן עולה שאלה, או שהן לא נראות מתאימות, ייעשו בדיקה ודיון מול הפסיכיאטר המפנה.
   ב. הכנת מסמך ובו כל גורמי הטיפול באזור המרפאה לפי תחומים שונים, עלויות, דרכי תקשורת, שפות שבהן ניתן השירות ועוד. זאת על מנת לאפשר למטופלים ולפסיכיאטר המטפל בחירה רחבה יותר בטיפול המתאים עבור כל מטופל ובחירת החלופה הטובה ביותר בעבורו.
   מהסקר שערך מכון ברוקדייל (2019) עולה כי רבים מהסובלים ממצוקה נפשית בישראל חשים כי אין בידיהם מידע מספיק בנוגע לאפשרויות הטיפול ולאופן הפנייה. הם מציעים לקיים מנגנון שימיין את הפונים וייעץ להם מהי העזרה שהם צריכים וכיצד לקבלה. הפסיכיאטרים, מעבר להיותם גורם מפנה, מהווים בעיניי גם גורם מכוון ומספק ידע מקצועי שיכול לסייע למטופלים להחליט מה הכתובת הנכונה עבורם.
2. גורמי חוץ: דיוק ההפניות החיצוניות.
   א. במקרים שבהם רופא משפחה מפנה אדם ישירות לפסיכותרפיה ומתוך ההפניה עולה כי ייתכן שקיימת תחלואה פסיכיאטרית, תעשה הפניה לפסיכיאטר להערכה, שבה יישקל יחד עם המטופל הצורך בהתאמת טיפול תרופתי ובהתאם לצורך – הפניה לפסיכותרפיה.
   ב. בהפניות של רופא משפחה שבהן אין פירוט, ייעשה מיון טלפוני קצר על ידי אחד מאנשי הצוות, ובהתאם למה שיעלה בשיחה יוחלט על המשך ההתערבות. בשיחות טלפון אלו ניתן גם להציע מגוון של חלופות לטיפול, בין היתר שירותים מקבילים או משלימים בברה"ן כגון מטפלים עצמאיים, המרכז למניעת אלימות במשפחה ועוד.

מעקב פעיל אחר המטפלים והמטופלים

1. מעקב פעיל למימוש הטיפול – הפסקת טיפולים למטופלים שלא מגיעים בצורה רציפה, ללא הודעה או הסבר הגיוני; זאת לאחר התייעצות עם המדריך/ה ויידוע הפסיכיאטר המטפל.
2. מעקב חודשי יזום אחר מקומות פנויים לכל מטפל. בצורה זו יימנע בזבוז של שעות טיפוליות.

ברור לי כי בהצעות אלו יש היבטים אתיים שלא ניתן להתעלם מהם. בחרתי לציין שלושה:

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

1. תיעדוף משאבים: המשאב המרכזי במתן פסיכותרפיה הוא המטפלים עצמם. בכל מערכת כמות המשאבים נתונה. כאשר המשאבים מוגבלים, לעולם אין יכולת לתת לכל אדם את המענה שלו הוא זקוק. אחת המשמעויות של ביצוע תיעדוף (triage) היא העובדה שיש אנשים שבסופו של דבר לא יקבלו טיפול. בתיעדוף של מי מקבל טיפול נוצרת דילמה ערכית של מי זכאי יותר ומי פחות לקבל את המענה. למשל החלטה על רמת הסבל של האדם, היכולת שלו להיתרם מטיפול, איזה סוג טיפול הוא יקבל והיכן.
2. תיעדוף מסוים של שיטת טיפול קצר מועד על פני טיפול ארוך: בתיעדוף לטיפול קצר מועד יש אמירה ערכית הגורסת כי השירות הציבורי צריך לתת מענה טיפולי לכמה שיותר אנשים היכולים להפיק מטיפול באותו הזמן. אין לנו יכולת לדעת אם טיפול ארוך יותר היה מביא אותם למצב טוב יותר או לא. כפי שאני רואה את הדברים, על כל מטופל שמקבל במרפאה ציבורית טיפול של שנים, ישנם עשרות שיכלו להיתרם בזמן זה מטיפול קצר מועד. כל החלטה בנוגע לתיעדוף ברשימת ההמתנה קובעת את גורלם של אנשים מבחינת היכולת שלהם לקבל טיפול.
3. הגבלת אורך הטיפול: מאז הרפורמה, גם בטיפולים שהוגדרו כארוכי טווח נעשית בקרה על אורך הטיפול. יש מטופלים שהיו רוצים להגיע כל שבוע כל עוד הדבר אפשרי, הם מדווחים שהטיפול מסייע להם, שיש להם קשר טוב עם המטפל ושהטיפול עוזר להם בהתמודדות שלהם עם קשייהם. ואולם לעיתים מחליטים שיש לסיים את הטיפול, כאשר מרבית המטרות שלשמן הגיע האדם לטיפול הושגו, וברור כי לו אותו המטופל היה בטיפול במסגרת פרטית והיה מביע רצון להמשיך בטיפול, מעטים המטפלים שהיו מפסיקים את הטיפול.

מהסקר של מכון ברוקדייל עולה כי אחד מכל חמישה אנשים באוכלוסייה מדווח על תחושת מצוקה נפשית שקשה היה לו להתמודד עימה לבד. ואולם הכותבים טוענים כי במציאות שבה המשאבים מוגבלים, חשוב יהיה להגדיר מדיניות ברורה בנוגע ל"גבולות הגזרה" של שירותי בריאות הנפש הציבוריים. לדוגמה: מי זכאי לטיפול ובאיזה היקף? האם ובאיזה אופן יש לתעדף בין הפונים לטיפול? האם מערכת בריאות הנפש הציבורית צריכה לטפל גם באלו שמצוקתם הנפשית לא עונה על קריטריונים של אבחנה פסיכיאטרית, אך מועדים לפתח פתולוגיה בהמשך ?

סיכום:

הדילמות בקביעה ובתיעדוף של תורי ההמתנה לטיפול במרפאות הציבוריות לא פשוטות. קיבצתי כאן המלצות בתחומים שונים הלקוחות מניסיוני האישי כאחראית על רשימת ההמתנה במרפאה שלי. אם לפחות לחלק מהמרפאות הדברים ישפרו את הקושי, דייני.

ברור לי שעל כל מרפאה לקבוע מדיניות משלה, המביאה בחשבון לא רק את האנשים שבטיפול בכל רגע נתון אלא גם את כל מי שמחכה לטיפול ונמצא ללא מענה. לאלו שיאמרו על כך שזו אחריות המדינה ושיש צורך בהקצעת משאבים הולמים, אומר שהם צודקים: עלינו להמשיך לבקש תוספות של כוח אדם ותקציבים על מנת להבריא את מערכת בריאות הנפש הציבורית. עם זאת עלינו גם למקסם את כל מה שבידינו. כאנשי מקצוע מוטלת עלינו החובה לעשות כל מה שניתן על מנת לסייע לאנשים במצוקה, אחרת ייגרם עוול לכל הגברים, הנשים והילדים הממתינים לקבלת שירות.

הערות

1. עו"ס מומחית בבריאות הנפש, פסיכותרפיסטית מדריכה ומטפלת מינית מוסמכת. ראש תחום עבודה סוציאלית במחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע.

מקורות

אורי אבירם ושגית אזארי-ויזל, (2015). "הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים, נייר מדיניות מס 02, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל (יולי 2015).

אירית אלרועי, ברוך רוזן, עידו אלמקייס והדר סמואל (2019). שירותי בריאות הנפש בישראל: צורך, דפוסי שימוש וחסמים. סקר באוכלוסיית המבוגרים הכללית. מכון ברוקדייל: https://brookdale....7.pdf, נדלה ב- 29 בספטמבר 2020.

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, (2019). פני החברה בישראל, פערים בין מרכז לפריפריה.http://din-online....7.pdf נדלה ב 2 אוקטובר 2020.

יאלום, א' (2007). טיפול קבוצתי, תאוריה ומעשה. מגנס כנרת.

מבקר המדינה, דו"ח שנתי 70ב, (2020). משרד הבריאות, היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש.https://www.mevake...ort=1 , נדלה ב 22 ספטמבר .2020

הרפורמה בבריאות הנפש: שאלות ותשובות. https://www.clalit....aspx , נדלה ב 2 אוקטובר 2020.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

Aviram, U. (2017). The reform of rehabilitation in the community of persons with psychiatric disabilities: Lessons from the Israeli experience. Community Mental Health Journal, 53, 550-559.

American Psychiatry Association (2004). Practice Guideline For The Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder https://psychiatry...d.pdf Accessed 20 Sept. 2020.

American Psychiatry Association (2007). Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder https://psychiatry...d.pdf Accessed 20 Sept. 2020.

American Psychiatry Association (2009). Practice Guideline For The Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder https://psychiatry...r.pdf Accessed 20 Sept. 2020.

American Psychiatry Association (2010). Practice Guideline For The Treatment of Patients With Major Depressive Disorder https://psychiatry...d.pdf . Accessed 29 Sept. 2020.

Driessen, E., Cuijpers, P., Maat, S. C., Abbass, A. A., Jonghe, F. D., & Dekker, J. J. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25-36. doi:10.1016/j.cpr.2009.08.010

Kennerley, H. (2017). Introduction to Cognitive Behaviour Therapy: Skills and Applications. SAGE Publications, Incorporated.

Knekt, P., Virtala, E., Härkänen, T., Vaarama, M., Lehtonen, J., & Lindfors, O. (2016, January 12). The outcome of short- and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment: Psychological Medicine. Cambridge Core. https://www.cambri...6D739. Accessed 29 Sept. 2020

Snape C., Perren S., Jones L et al (2003), Counselling – Why not? A qualitative study of people’s accounts of not taking up counselling appointments, Counselling and Psychotherapy Research 3(3): pp.239–45

Ströhle A, Fydrich T. Angsterkrankungen: Welche Psychotherapie für wen? [Anxiety disorders: which psychotherapy for whom?]. Nervenarzt. 2018;89(3):271-275. doi:10.1007/s00115-018-0481-9 (reviewed from PubMed).

Vigo, D., Thornicroft, G., & Atun, R. (2016). Estimating the true global burden of mental illness. The Lancet Psychiatry, 3(2), 171-178.

VonWolff, A., H¨olzel, L.P., Westphal, A., H¨arter, M., Kriston L. (2012). Combination of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of chronic depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 12:61 Wager TD, Barrett.

"While we are waiting - Experiences of waiting for and receiving psychological therapies on the NHS"https://www.mental...g.pdf Accessed 1 Oct. 2020.

Walton, C. J., & Grenyer, B. F. (2002). Prioritizing access to psychotherapy services: The client priority rating scale. Clinical Psychology & Psychotherapy, 9(6), 418-429.

WHO (World Health Organization) (2001), World Health Report 2001: Mental Health, New Understanding, New Hope.