האם השימוש במסכים גורם להפרעת הספקטרום האוטיסטי בקרב ילדים?
מאת ד"ר יעקב אופיר, ד"ר חננאל רוזנברג ורפאל טיקוצ'ינסקי
"האם יש קשר בין השימוש במסכים לעלייה בשכיחות האוטיזם?" שואלת כותרת טור של לירז מרגלית שפורסם ב"דה-מרקר" בפברואר 2020. כשקוראים את הפוסט עצמו, סימן השאלה שהונח בסוף הכותרת הופך לסימן קריאה מדאיג. למרות התפיסה הרפואית הרווחת שרואה בהפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) הפרעה נוירולוגית-התפתחותית תורשתית, על פי הטור ישנה אפשרות ממשית שגורמים סביבתיים, ובראשם העלייה בשימוש בטלפונים ניידים ובטכנולוגיות מסכים, גורמים לעיכוב התפתחותי של ילדים צעירים ומסבירים את העלייה המתמדת שאנו רואים בשכיחות ההפרעה.
שתי היפותזות – מסר (מדאיג) אחד
הטענה הדרמטית המופיעה בטור, כמו גם בכתבות עיתונאיות רבות אחרות בארץ ובעולם, מתבססת על שתי היפותזות מרכזיות. ההיפותזה הראשונה התפרסמה לאחרונה על ידי צוות חוקרים ישראלי בראשותו של ד"ר מיכאל דוידוביץ, רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד (Davidovitch et al., 2018). ההיפותזה גורסת כי הופעת הטלפונים החכמים בעשור האחרון שיבשה את הקשר העדין המתקיים בין ההורה לבין התינוק: הטלפונים שואבים את תשומת הלב של ההורה ובאים על חשבון רגעים קריטיים של קשר עין בין ההורה לבין הילד; ההורה שגולש בטלפון החכם או עונה "רק לרגע" למסרון דחוף מפספס את הרמזים הזעירים שהתינוק שולח לו בניסיון ליצור התקשרות הדדית מיטיבה. כך משתבשת הסינכרוניות בין ההורה לבין התינוק, והשיבוש הזה, בתקופה התפתחותית כה רגישה, מגביר את הסיכון להופעת תסמינים של הפרעת הספקטרום האוטיסטי בקרב ילדים הפגיעים להפרעה (Davidovitch et al., 2018).
ההיפותזה השנייה קושרת בין העלייה בשיעורי הפרעת הספקטרום האוטיסטי לעלייה בשימוש של הילדים עצמם במסכים. על פי היפותזה זו, הקרויה בספרות "השערת ההתקה" (Displacement Hypothesis), השימוש הרב של ילדים במסכים מתקיים על חשבון פעילויות יומיומיות חשובות שנדרשות להתפתחות הפסיכולוגית הבריאה של הילד. במקום לשחק עם חברים ובני משפחה ב"עולם האמיתי", להפנים את הנורמות והחוקים החברתיים השולטים בו ולהתמודד עם האתגרים הרגשיים שהוא מייצר, הילד הצעיר מכלה את זמנו בצפייה פאסיבית במסך, באופן שאינו מעמת אותו עם קשיים ואינו מלמד אותו על החיים עצמם. ההנחה היא שמדובר במשחק סכום אפס, שכן דינו של זמן ש"מתבזבז" מול המסך לבוא על חשבון פעילויות אחרות כמו קריאה, פעילות גופנית ואינטראקציה חברתית (Christakis, 2020).
בשיטה האינטואיטיבית לבחינת המציאות שתי ההיפותזות נשמעות די הגיוניות, כך שהן מצאו את דרכן חיש מהר אל כותרות העיתונים ואתרי האינטרנט בארץ ובעולם שהציגו אותן בצורה חד ממדית.1 לדוגמה, הכותרת שניתנה לריאיון טלוויזיוני עם ד"ר דוידוביץ, "זינוק בשיעור הילדים המאובחנים כאוטיסטים בשל שימוש בטלפונים", רומזת בניסוחה על קשר סיבתי (במילה "בשל") – אף שהמחקרים הקיימים (שאותם נציג מיד) כלל לא בדקו קשר סיבתי בין שימוש בטלפונים לבין ההפרעה. הצפייה בריאיון עצמו לא מותירה מקום לספק: בתגובה להערת המראיינת ש"החיים המודרניים והטלפונים שלנו גובים מאיתנו מחיר", ד"ר דוידוביץ עונה: "לדעתי חד משמעית. כי עלייה כל כך משמעותית בעשור או ב-15 שנים לא יכולה להיות רק שינוי במודעות, ולא יכולה להיות שינוי בגנטיקה". "חד משמעית, אתה אומר? אלה האייפדים, האייפונים, הסמארטפונים, הטבלטים?", שבה המראיינת ומוודאת. "אני מאמין שבהחלט", עונה ד"ר דוידוביץ, "יש למסכים תפקיד באופן כללי בהתפתחות הילדים. יותר ויותר עדויות ממחקרים ברחבי העולם מראים את הנזק הזה של המסכים".
ובכל זאת, למרות הטון הנחרץ באולפנים ובעיתונים, כאשר קוראים את מחקריו של ד"ר דוידוביץ – כמו גם את מחקריהם של אחרים שעסקו בנושא – נדמה שאנו עוד רחוקים מתשובות חד משמעיות בסוגיית הקשר שבין שימוש במסכים לבין הפרעת הספקטרום האוטיסטי. במאמר הנוכחי ננסה לברר האם כותרות העיתונים והכתבות הטלוויזיוניות אכן מוצדקות, והאם – נכון לרגע כתיבת המאמר – יש עדויות מחקריות משכנעות ששימוש בטכנולוגיות מסכים מגביר את הסיכון לפתח תסמינים של הפרעת הספקטרום האוטיסטי.
תחילה נדון בבסיס האמפירי של ההיפותזה הראשונה, הנוגעת לעלייה בשימוש של ההורים בטלפונים ניידים ולאחר מכן נדון בבסיס האמפירי של ההיפותזה השנייה, השערת ההתקה, הנוגעת לעלייה בשימוש בטכנולוגיות מסכים בקרב הילדים. מכיוון שהספרות המצדדת לכאורה בהיפותזה השנייה עשירה יותר, בחלק זה נערוך גם מטא-אנליזה לבירור גודל האפקט של המסכים מעבר לכלל המחקרים הקיימים ולבחינת האפשרות לקיומה של הטיית פרסום – העדפה של מחקרים שעולים בקנה אחד עם עמדה מסוימת תוך התעלמות ממחקרים שמנוגדים לה (Dickersin et al., 1987). לבסוף, נתחקה אחר מגוון הגורמים שתוארו בספרות כסיבות אפשריות לעלייה בשכיחות הפרעת הספקטרום האוטיסטי, ונבחן את הקשר שבין שימוש במסכים לבין ההפרעה בתוך ההקשר הרחב יותר של הספרות המצטברת על השפעות הטכנולוגיה על התפתחות הילד.
היפותזת השימוש של הורים בטלפונים ניידים
ההיפותזה הקושרת בין העלייה בשכיחות של הפרעת הספקטרום האוטיסטי לבין השימוש של הורים בטלפונים חכמים פורסמה על ידי ד"ר דוידוביץ ועמיתיו בכתב עת ייחודי בנוף המדעי, הקרוי "Medical Hypotheses" (Davidovitch et al., 2018). מטרת כתב העת הזה, כך על פי תיאורו באתר, הוא לשמש במה לספקולציות ולרעיונות חדשניים ואף רדיקליים בתחום הרפואה, גם אם הם עדיין בוסריים וטרם זכו לתמיכה אמפירית מגובשת דיה. בהתאם לכך, בפרק המבוא למאמר, המשמש בדרך כלל להצדקת השערת המחקר באמצעות סקירת הספרות המדעית הקיימת, אין אזכורים למחקרים קודמים שמצאו קשר בין שימוש של הורים בטלפונים לבין תסמינים אוטיסטיים של ילדים, או אפילו למאמרים שטענו לקיומו של קשר. ההצדקה להיפותזה החדשה מתבססת, ברוח כתב העת, על ממצאים ראשוניים שהובאו במאמר, מתוך מחקר פיילוט ראשוני שנערך על ידי כותביו. אשר על כן, חשוב במיוחד להבין מה בדיוק נעשה במחקר, מה היו הממצאים בו והאם הם אכן תומכים בהשערה החדשה.
הרעיון למחקר היה יצירתי ואלגנטי. 111 הורים שפנו לד"ר מיכאל דוידוביץ או לד"ר נורית אסף (שותפה נוספת במחקר, מומחית גם היא בנוירולוגיה של הילד) להערכה נוירולוגית-התפתחותית של הילד או הילדה שלהם, התבקשו לתת את הסכמתם להשתתף במעין מחקר שדה. ההערכה נמשכה כשעה, ולאחריה חלק מההורים (אלו שנפגשו עם ד"ר דוידוביץ) התבקשו להמתין במשך כ-10 דקות עד קבלת המשוב מהרופא. במקביל, שני חוקרים נוספים תיעדו את האינטראקציות של ההורה עם הטלפון שלו בשני מצבים: (1) בזמן ההערכה ו-(2) בזמן ההמתנה. התיעוד כלל שלושה מדדים: המדד הראשון היה (1) מדד קטגורי (כן/לא), שמציין האם הייתה להורה אינטראקציה כלשהי עם הטלפון הנייד שלו במהלך ההערכה ו/או ההמתנה; המדדים הנוספים היו מדדים רציפים שציינו (2) את משך הזמן (בשניות/דקות) שבו ההורה השתמש בטלפון בזמן ההערכה ו/או ההמתנה, ו-(3) את מספר האינטראקציות שהיו לו עם הטלפון בסך הכול.
מטרת המחקר הייתה לבדוק האם יש קשר בין השימוש של ההורה בטלפון (כפי שבא לידי ביטוי בשלושת המדדים לעיל) לבין ארבע בעיות התפתחותיות של הילד. מלבד (1) הפרעת הספקטרום האוטיסטי שעמדה בלב המחקר, החוקרים בדקו את הקשר בין השימוש בטלפון לבין שלוש בעיות התפתחותיות נוספות: (2) עיכוב שפתי ו/או מוטורי, (3) הפרעת קשב, ו-(4) בעיות מולדות (לידה בטרם עת ובעיות גנטיות). שיטת המחקר אם כן אמורה להניב בסך הכול 24 ממצאים (2 מצבים X 3 מדדים X 4 בעיות התפתחותיות).
פרק התוצאות של המחקר מתאר שני ממצאים מובהקים: ממצא אחד שתומך (לכאורה) בהיפותזה של המחקר, לפיו השימוש של ההורה בטלפון קשור לעיכוב שפתי ו/או מוטורי, וממצא אחד בכיוון הפוך להיפותזה, לפיו השימוש בטלפון קשור בקשר שלילי לבעיות מולדות. כלומר, שכיחות הבעיות המולדות בקרב הילדים הייתה גבוהה יותר דווקא בקרב ההורים שלא השתמשו בטלפון לעומת אלו שהשתמשו בטלפון (במאמר מוסגר נציין כי לא ברור מהו הרציונל העומד בבסיס הטענה שיש קשר כלשהו, חיובי או שלילי, בין שימוש בטלפון של הורים לבין בעיות מולדות של ילדים).
שאר הממצאים שדווחו במאמר לא היו מובהקים. הקשר בין השימוש בטלפון של ההורה לבין הפרעת קשב לא היה מובהק (וגם כאן כיוון הקשר היה הפוך מהמצופה), והקשר בין השימוש בטלפון של ההורה לבין המדד הראשי של המחקר, כלומר המדד שמתייחס ישירות להפרעת הספקטרום האוטיסטי, לא היה מובהק. במילים אחרות, מחקר זה לא מצא עדות לקשר ישיר בין שימוש ההורים בטלפון להפרעת הספקטרום האוטיסטי, והעדות שכן נמצאה נגעה לקשר בין שימוש ההורים בטלפון לעיכוב התפתחותי כלשהו. אולם כפי שנראה מיד, אנו סבורים שגם ממצא זה איננו מהימן.
מתוך 24 ממצאים אפשריים, דווחו במאמר ארבעה ממצאים בלבד – ממצאים הנוגעים לקשר שבין ארבע הבעיות ההתפתחותיות לבין המדד הקטגורי לשימוש בטלפון (כן/לא) בזמן ההערכה בלבד. לעניות דעתנו, הדיווח החסר על הממצאים שהתקבלו במדדים הרציפים של היקף השימוש בטלפון מקשה על הסקת מסקנות מהמחקר, משום שהמדד הקטגורי אינו המדד המתאים ביותר לאומדן השימוש של ההורה בטלפון. מעבר לעדיפות המובנית שיש למדדים רציפים באיתור השונות הקיימת בין אנשים, בחינת נתוני משך השימוש מראה כי רוב ההורים (63%) שהשתמשו בטלפון עשו זאת למשך אחוז אחד מזמן ההערכה או פחות. במילים אחרות, מידת השימוש של הורים אלו קרובה הרבה יותר למידת השימוש של ההורים שלא השתמשו כלל בטלפון, מאשר לקבוצות אחרות של הורים שהשתמשו בטלפון, למשל אלו שהשתמשו בו במשך יותר מעשרה אחוז מזמן ההערכה (6.9% מההורים בלבד). שונות זו בין ההורים שלגביהם סומן "כן" במדד הקטגורי ממחישה את חשיבות השימוש במדדים הרציפים (תוך סימון ההורים שלא השתמשו כלל בטלפון באמצעות הציון 0 באותם מדדים).
בדומה לכך, גם הדיווח החסר על הממצאים הנוגעים לזמן ההמתנה מקשה על הסקת מסקנות מהמחקר. העדרם של ממצאים אלה בולט במיוחד לאור ההצדקה הרעיונית למחקר, שלפיה זמן ההמתנה לתשובה מאת הרופא הוא זמן דחק קריטי שיכול ללמד אותנו רבות על אופי הקשר בין הילד לבין ההורה (בשונה מזמן ההערכה, שחלק נכבד מהאינטראקציה הבינאישית במהלכו הוא בין הרופא להורה עצמו). עיון בנתונים מראה הבדל ניכר בין השימוש של ההורים בטלפון בזמן ההמתנה לשימוש בזמן ההערכה. בעוד שבזמן ההערכה הרפואית עצמה רוב ההורים שהשתמשו בטלפון עשו זאת למשך עד אחוז אחד מזמן ההערכה, בחדר ההמתנה כמעט שליש מההורים שהשתמשו בטלפון (30.8%) השתמשו בו למשך יותר מ-50% מזמן ההמתנה. במילים אחרות, הדרמה המחקרית המשמעותית התרחשה דווקא בחדר ההמתנה, ולכן אפשר היה לצפות שזהו בדיוק המצב שבו אפשר היה למצוא אישוש להשערות המחקר: דפוס ההתנהגות של הורה שבזמן ההמתנה מקדיש את רוב זמנו לטלפון הנייד במקום לאינטראקציה עם הילד שונה באופן בולט מזה של הורה שמקדיש את רוב זמן ההמתנה לאינטראקציה עם הילד, בעוד שהתנהגותו של הורה שמציץ בטלפון למשך שנייה או שתיים בזמן ההערכה אינה שונה כל כך מזו של הורה שלא הציץ בו בכלל.
על מנת להבין לעומק את משמעות נתוני המחקר, ערכנו את הניתוחים החסרים בעצמנו על מסד הנתונים הגולמי של המחקר אותו קיבלנו מד"ר דוידוביץ (ואנו מודים לו על כך). התמקדנו במיוחד בבעיית העיכוב השפתי ו/או המוטורי, שעליה טענו החוקרים כי היא קשורה במובהק לשימוש של ההורה בטלפון. אך כאשר השתמשנו במדד הרציף, המדויק יותר לטעמנו, של משך זמן האינטראקציה של ההורה עם הטלפון במהלך ההערכה, גילינו כי הקשר לעיכוב ההתפתחותי אינו מובהק (t(110)=1.45; p=0.149). בדומה, גם כאשר בדקנו את המדד הקטגורי של שימוש ההורה בטלפון בזמן ההמתנה (ולא בזמן ההערכה), לא מצאנו קשר מובהק לבעיות ההתפתחויות (χ2=0.06; p=0.80).
למעשה, במהלך העבודה על קובץ הנתונים נתקלנו בשגיאה בקידוד המדד הקטגורי שמטילה ספק גם במהימנות הממצא שכן דווח במאמר: כאשר משך זמן השימוש היה נמוך מאוד קובץ הנתונים הציג אותו כ- 0 (תוך עיגול בלי הספרות שאחרי הנקודה), ובעקבות כך המדד הקטגורי במקרים אלו קודד בטעות כ"לא" (כלומר, חוסר אינטראקציה עם הטלפון הנייד). כך, חלק מההורים שסומנו במדד הקטגורי כאילו לא השתמשו בטלפון, בכל זאת קיבלו ציון גדול מאפס במדד הרציף של מספר האינטראקציות של ההורה עם הטלפון. שגיאה זו יכולה אולי להסביר כיצד התקבלו ממצאים מובהקים (שגויים ככל הנראה) ביחס למדד הקטגורי, בעוד ששאר המדדים לא הניבו ממצאים שכאלו.
פערים אלו מצטרפים למגבלות כלליות יותר של המחקר שמקשות גם הן להסתמך על מסקנותיו. כך למשל, העדר ההתייחסות לרקע הסוציו-דמוגרפי של ההורים מחליש מאוד את הטענה כי עצם השימוש של ההורים בטלפון הוא שמגביר את הסיכון לעיכוב התפתחותי. השימוש בטלפון קשור בעצמו למספר משתנים סוציו-דמוגרפים – כך על פי סקירת ספרות שיטתית (Cillero & Jago, 2010) – ועל כן, ההתמקדות בו מבלי להתייחס למשתנים הללו עלולה לשקף מתאם מזויף. במילים אחרות, גם אילו המתאם בין השימוש בטלפון לבין העיכוב ההתפתחותי היה מהימן מבחינה סטטיסטית, סביר שהסיבה לעיכוב ההתפתחותי אינה קשורה להיקף השימוש של ההורה בטלפון כי אם למשתנים סוציו-דמוגרפיים בסיסיים הרבה יותר, כמו רמת הכנסה, רמת השכלה או השתייכות לקבוצת מיעוט. יתרה מזאת, חוסר ההתייחסות לרקע הסוציו-דמוגרפי מקשה גם על הערכת הפרוצדורות שננקטו במהלך המחקר. כך למשל, החוקרים בחרו להסיר מהמדגם שלושה הורים שלא החזיקו ברשותם טלפון בזמן ההערכה. אך מיהם ההורים האלו ומדוע לא היה להם טלפון? האם למשל מדובר בהורים מהמגזר החרדי? ובהמשך לכך, האם כל הטלפונים שהיו בידי ההורים היו טלפונים חכמים? הרי במגזר החרדי יש שנוהגים להשתמש אך ורק בטלפונים פשוטים ("כשרים"), שהיקף השימוש בהם נמוך והאינטראקציה איתם שונה באופן משמעותי מהאינטראקציה עם טלפונים חכמים.
לסיכום, מגבלות אלו, לצד הממצאים החסרים וסדרת הפערים המתודולוגיים שנסקרו לעיל מעידים על תמיכה לא מספקת להיפותזה שלפיה השימוש של ההורים בטלפונים מגביר את הסיכון לעיכוב התפתחותי של הילדים – ובוודאי שלא להתפרצותה של הפרעת הספקטרום האוטיסטי.
השערת השימוש של הילדים בטכנולוגיות מסכים
לעומת התיאוריה המתמקדת בהורים, תיאוריית ההתקה, המתמקדת בשימוש של הילדים עצמם במסכים, נראית במבט ראשון מבוססת יותר מבחינה אמפירית. ישנם לא מעט מחקרים שניסו לקשור את השימוש בטכנולוגיות מסכים של הילדים למגוון של קשיים קוגניטיביים ורגשיים (Browne et al., 2020; Madigan et al., 2020) עד כדי כך שארגון הבריאות העולמי פרסם המלצה גורפת שלא לחשוף תינוקות ופעוטות עד גיל שנתיים למסכים כלל (WHO, 2019). עם זאת, כפי שניתן לראות בסקירות ובמאמרים קודמים שפרסמנו, השפעת המסכים על התפתחות ילדים צעירים שנויה במחלוקת בספרות (Ophir et al., 2019, 2020), איכות המחקרים שעליהם מתבסס ארגון הבריאות העולמי נמוכה, ובהתאם, התמונה המורכבת העולה מהם בכללותם אינה מאפשרת להסיק מהם מסקנות חד משמעיות (Ophir et al., 2021; אופיר, רוזנברג, וטיקוצ'ינסקי, 2021). אך אולי בכל זאת הצטברו מספיק עדויות הנוגעות ישירות להשפעות המסכים על הפרעת הספקטרום האוטיסטי? על מנת לענות על שאלה זו נעיין בשני מאמרים עדכניים שעסקו בנושא: סקירת ספרות מקיפה, ומחקר אורך ייחודי.
סקירת ספרות
ב-2019 התפרסמה סקירת ספרות על הקשר שבין שימוש במסכים של ילדים להפרעת הספקטרום האוטיסטי (Slobodin et al., 2019). הסקירה כללה כל מחקר המשווה בין קבוצת מאובחנים וקבוצת ביקורת שהתייחס למשתני המטרה (כלומר לשימוש של הילדים במסכים ולאבחנה של אוטיזם) ושמספר הנבדקים בו היה 20 ומעלה. עורכי הסקירה בחרו קריטריונים מקלים במיוחד להכללה על מנת לכלול כמה שיותר מחקרים, ולא פסלו מחקרים בשל מאפיינים הקשורים במדגם שנאסף בהם (לדוגמה: רמת התפקוד של הילד או נוכחות של הפרעה קו-מורבידית נוספת) או בשל מועד פרסומו. המחקרים היחידים שנפסלו על אף שעמדו בקריטריונים שהוגדרו היו מחקרים שעסקו בטכנולוגיות מסכים חינוכיות, כמו תוכנות מחשב לימודיות שיכולות אולי דווקא לסייע לילדים הפגיעים להפרעת הספקטרום האוטיסטי.
סקירת הספרות נערכה באופן שיטתי באמצעות ההליך המקובל לביצוע סקירת ספרות ומטא-אנליזה (המכונה PRISMA 2), והחיפוש הראשוני של כותרים ותקצירי מחקרים שעסקו בנושא הניב 4,258 מחקרים. עם זאת, על אף שהקריטריונים להכללה היו מקלים, כמות גדולה של מחקרים (4,222) הוסרה מהסקירה מיד עם בחינת תוכן הכותרות והתקצירים, ומתוך 36 המחקרים הנותרים הוסרו 20 מחקרים נוספים בשל אי עמידה בקריטריונים.3 כך נותרו 16 מחקרים שהוכנסו בסופו של דבר לסקירת הספרות.
למרבה ההפתעה, למרות הנרטיב המוביל בכותרות העיתונים בעקבות פרסום הסקירה, הטיעון המרכזי שחוזר לאורך הסקירה אינו תומך בכיווניות הקשר לפיה השימוש במסכים מוביל להופעת תסמינים אוטיסטיים (מסכים ← ASD), אלא להיפך: שילדים שנמצאים על הספקטרום האוטיסטי "מראים עניין מוגבר בצפייה במסכים מגיל צעיר" (Slobodin et al., 2019, p. 308) (ASD ← מסכים). עורכי הסקירה אף מחזקים את הכיווניות הזאת באמצעות אזכור מחקרים שמתחקים אחר פעילויות יומיומיות של ילדים באופן כללי, ומראים שילדים עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי מבלים זמן רב יותר בפעילויות מבוססות מסכים לעומת פעילויות פנאי אחרות.
עורכי הסקירה מציעים כמה הסברים אינטואיטיביים לכיווניות זו של הקשר (ASD ← מסכים). הצפייה במסך היא פעילות אטרקטיבית במיוחד עבור ילדים עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי מפני שהיא דורשת מעט מאוד מאמץ. ילדים עם ההפרעה עשויים ליצור לעצמם באמצעות המסך מעין מרחב מוגן שחוצץ בינם לבין מה שהם תופסים באופן סובייקטיבי כאיומים חברתיים וסביבתיים. מרחב זה מאפשר להם גם להתנתק באופן זמני מפעילויות יומיומיות שדורשות מהם מאמץ קוגניטיבי או חברתי רב.
במקביל, הורים של ילדים עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי נוטים לאפשר להם להשתמש במסכים זמן רב יחסית מפני שהם מזהים את ההשפעה המרגיעה של המסכים על הילדים. ואכן, לחלק מההורים לילדים עם ההפרעה יש עמדות חיוביות כלפי שימוש במסכים, בייחוד אם הם מאמינים שמשחקים מסוימים מיטיבים עם הילדים שלהם (Slobodin et al., 2019). אמנם, קשה לדעת אם אמונות אלו משקפות ערכים "אמיתיים" או הצדקות הגנתיות שמיועדות לפתור את הדיסוננס הקוגניטיבי ההורי, אך גם אם מדובר ברציונליזציה, קל להבין את אותם הורים: הטיפול בילדים שסובלים מהפרעת הספקטרום האוטיסטי דורש תעצומות נפש רבות, בייחוד אם הם מאופיינים בתפקוד נמוך, וטכנולוגיות המסכים מספקות להורים מעט הפוגה.
כמובן שללא מחקרי אורך שיתחקו אחר ההתפתחות של ילדים לאורך זמן, קשה מאוד לקבוע את כיווניות הקשר בין שימוש במסכים לבין ASD (ככל שהוא ישנו). עם זאת, עדויות ראשוניות ממחקרי אורך שנערכו על בעיות ילדוּת אחרות, כמו קשיי ויסות בגיל הרך, מלמדות כי הורים לילדים עם קשיים שמופיעים בגיל מוקדם מאפשרים להם לצפות זמן רב יותר במסכים בגילאים מאוחרים יותר (לעומת ילדים ללא קשיי ויסות), כנראה כדרך להתמודד עם אותם קשיים (Radesky et al., 2014). כלומר, נכון להיום סביר יותר שכיווניות הקשר היא בעיקרה מ-ASD אל שימוש במסכים.
מחקר אורך לבדיקת כיווניות הקשר
מנין אם כן מגיעה ההשערה על הכיוון ההפוך, שלפיו השימוש במסכים הוא זה שמוביל להופעה של תסמינים אוטיסטיים (מסכים ← ASD)? באפריל 2020 התפרסמו ברשת ובמגזינים ברחבי העולם כותרות מטרידות שלפיהן חשיפת פעוטות למסכים מגבירה את הסיכון לפתח תסמינים של הפרעת הספקטרום האוטיסטי.4 כותרות אלו התבססו על מחקר אורך ייחודי מסוגו שהתפרסם בכתב העת החשוב לרפואת ילדים JAMA Pediatrics – מחקר ששם לעצמו למטרה לבדוק את כיווניות הקשר בין שימוש במסכים של ילדים לבין תסמינים אוטיסטיים (Heffler et al., 2020).
במחקר זה, החוקרים עקבו אחר 2,152 פעוטות לאורך שנה שלמה, מגיל שנה ועד גיל שנתיים. במהלך המחקר התבקשו הורי הילדים לדווח האם הילד צפה בטלוויזיה או בווידאו בגיל שנה (כן/לא) ואת משך הצפייה בגיל שנה וחצי. במקביל, ההורים מילאו את השאלון M-CHAT-R, שאלון סינון להפרעת הספקטרום האוטיסטי שממנו ניתן לגזור שני ציונים: (א) ציון מרכזי קטגורי שקובע על פי קריטריונים מוסכמים האם הילד מצוי בסיכון להפרעת הספקטרום האוטיסטי שדורש בירור המשך, ו-(ב) ציון רציף שנע בין 0 ל-20 שעל פיו ניתן להעריך עד כמה הילד מאופיין בהתנהגויות טיפוסיות המשויכות להפרעה.
עיון בתוצאות המחקר מגלה כי מסקנת המחקר המדאיגה – זו שעוררה את העניין הציבורי – התבססה על אפקט יחיד וחלש למדי שנמצא במחקר: אפקט (קשר סטטיסטי שאינו סיבתי במהותו, אך עשוי ללמד על השפעה) של הצפייה בטלוויזיה ובסרטונים בגיל שנה על הציון הרציף שמלמד על היקף ההתנהגויות המשויכות להפרעה בגיל שנתיים (change=4.2%; 95%CI [0.1%-8.3%]). יחד עם זאת, לא נמצא אפקט של הצפייה במסכים בגיל שנה וחצי על אותו ציון רציף של התנהגויות אוטיסטיות בגיל שנתיים. ואף חשוב מכך: החוקרים לא מצאו אפקט של מדדי הצפייה בטלוויזיה ובסרטונים על מדד התוצאה העיקרי של המחקר – הציון הקטגורי שמאפשר לחוקר להגדיר האם הילד נמצא בסיכון להפרעת הספקטרום האוטיסטי.
לבסוף, גם הקשר החלש שנמצא בין עצם הצפייה במסכים בגיל שנה לבין הציון הרציף בגיל שנתיים לא מהימן דיו, שכן המחקר לא סיפק מידע על הציון הממוצע של הילדים במדגם ועל כן קשה להעריך מהי המשמעות הקלינית של הממצא. מעניין לציין שעל סמך הנתונים שכן הובאו במאמר, רובם המכריע של הילדים שצפו בטלוויזיה ובסרטונים בגיל שנה קיבלו בגיל שנתיים ציון רציף שנע בין 0 ל-1, בעוד שהציון המרבי בסולם הרציף של ההתנהגויות המשויכות להפרעה הוא 20. כלומר, גם אם נתעלם מהפערים המהותיים שציינו קודם, הממצא היחיד במחקר אינו מלמד אותנו על קשר של ממש בין זמן מסך להפרעת הספקטרום האוטיסטי.
עוצמת הקשר בין מסכים לאוטיזם
בין כך ובין כך, בין אם כיווניות הקשר נעה מהמסכים אל האוטיזם ובין אם מהאוטיזם אל המסכים, נשאלת השאלה מהי עוצמת הקשר ומהי המשמעות הקלינית שלה בעולם האמיתי? למעשה, מסקירת הספרות שהובאה לעיל (Slobodin et al., 2019) קשה במיוחד להסיק את עוצמת הקשר, מכמה סיבות. ראשית, תמונת העל העולה מהמחקרים שנסקרו למעשה אינה חד משמעית, שכן חלקם הציגו ממצאים לא מובהקים, וחלקם אף הציגו ממצאים מעורבים, שכמה מהם עמדו בניגוד למסקנת הסקירה.
שנית, יש פער ניכר גם בין סוגי זמן המסך שנבדקו במחקרים בשונים בסקירה, בחלוקה לטכנולוגיות שונות של מכשירים דיגיטליים או לתכנים מסוימים של פעילות דיגיטלית: מחקרים מסוימים בדקו צפייה בטלוויזיה, בעוד שאחרים בדקו משחקי וידאו, טלפונים ניידים, מחשבים, מחשבי לוח (טבלטים), שימוש ברשתות חברתיות, ועוד. חלקם אף בדקו מספר סוגים של פעילויות מסכים במקביל. זאת ועוד: חלק מהמחקרים בדקו את אותה פעילות מול המסך בתנאים שונים (למשל, משחקי וידאו באמצע שבוע ומשחקי וידאו בסוף השבוע, צפייה בטלוויזיה לבד וצפייה בטלוויזיה ביחד עם אחד ההורים) שהניבו ממצאים שונים. השונות בין המחקרים מקשה על האחדה שלהם ועל הערכה של גודל האפקט של טכנולוגיות המסכים, מעבר לכלל המחקרים.
לבסוף, יש טעם לפגם בכך שמסקנותיהם של חלק מהמחקרים שהובאו בסקירה לא התחשבו ברקע הסוציו-דמוגרפי של הנבדקים – פעולה מתודולוגית בסיסית שמאפשרת לחוקר להעריך את חשיבות המשתנה החדש (במקרה זה, השימוש במסכים). אמנם, מטא-אנליזה מתייחסת בדרך כלל רק לאפקטים הפשוטים שנמצאו במחקרים הנסקרים, בשל השונות בין המחקרים השונים שנובעת ממגוון גורמים (כולל גורמים סוציו-דמוגרפיים). ובכל זאת, העדר ההתייחסות לרקע הסוציו-דמוגרפי מעיב על תוקף הניבוי הספציפי של אותם מחקרים.
כדי להמחיש את הטענה ביחס להעדר ההתייחסות לרקע הסוציו-דמוגרפי של הנבדקים, נפנה לעיין במחקר שהניב את הממצא החזק ביותר בסקירת הספרות שתוארה (Cohen's d = 1.67). עורכי המחקר השוו את זמן הצפייה בטלוויזיה של ילדים עם ובלי הפרעת הספקטרום האוטיסטי, אך לא התחשבו (לא שלטו באופן סטטיסטי) בהשפעות האפשריות של משתנים סוציו-דמוגרפיים בסיסיים שהם עצמם מדדו במחקר (Chonchaiya et al., 2011). אמנם רוב ההבדלים הסוציו-דמוגרפיים בין הילדים עם ההפרעה והילדים בלי ההפרעה לא נמצאו מובהקים באותו מחקר (מדובר במדגמים יחסית קטנים), אך כאשר מבקשים להוכיח שישנו גורם חדש שקשור בשימוש במסכים (במקרה זה, ASD), יש לוודא שהוא אינו מכסה על השפעותיהם של גורמים בסיסיים יותר, כמו גורמים סוציו-דמוגרפיים או גורמים רפואיים ידועים. כך למשל, בקבוצת הילדים עם ההפרעה היו 77.8% בנים לעומת 65.5% בנים בקבוצת הביקורת – הבדל מגדרי שמוכר היטב מהספרות על אוטיזם וחשוב היה לשלוט' בו בעת ביצוע ההשוואה בין הקבוצות. בדומה לכך, 13% מהילדים שאובחנו עם ההפרעה היו ילדים שנולדו בטרם עת. זאת לעומת 7.3% מהילדים שלא אובחנו (Chonchaiya et al., 2011). ללא מודל סטטיסטי אחד שמתחשב בכל הגורמים הללו, קשה להעריך עד כמה באמת יש קשר בין ההפרעה לזמן הצפייה והאם הקשר הזה מתקיים מעל ומעבר להשפעות האפשריות של גורמים אחרים כמו המין של הילד או העובדה שהוא נולד בטרם עת.
עיון במחקר נוסף שנכלל בסקירה שתוארה, אשר הדגים את האפקט השני בגודלו (Cohen's d = 1.32), ממחיש את האתגר שמציבים ממצאים מעורבים לבחינת גודל האפקט של טכנולוגיות המסכים מעבר לכלל הממצאים. המחקר המדובר (Durkin et al., 2010) בדק את השימוש בטלפונים ניידים בקרב מתבגרים שאובחנו עם סינדרום אספרגר (שחופף בחלקו לחלק הפחות חמור של הספקטרום האוטיסטי).5 תוצאותיו כללו סדרה של ממצאים מעורבים, שאחד מהם אכן יכול לשמש כתמיכה למסקנה המובאת בסקירת הספרות, בעוד שממצאים אחרים אינם תומכים במסקנת הסקירה ואף מנוגדים לה. אמנם, במחקר נמצא שמתבגרים עם אספרגר משחקים זמן רב יותר במשחקי טלפון בהשוואה למתבגרים טיפוסיים, אך לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בזמן המוקדש לקשר טלפוני עם המשפחה, להתכתבויות בהודעות טקסט, לצילום תמונות ולחיפוש תכנים ברשת. דווקא ביחס לעצם הבעלות על טלפון נייד ולשימוש בו לצורכי התקשרות עם חברים נמצאו הבדלים מובהקים "לטובת" המתבגרים ללא האספרגר (Durkin et al., 2010).
עוצמת הקשר בין מסכים לאוטיזם: מטא-אנליזה
יתכן שבעיות מהסוג הזה מנעו מכותבי הסקירה לערוך מטא-אנליזה שהייתה מאגדת את הממצאים מכל המחקרים שנסקרו ומספקת הערכה של עוצמת הקשר שבין שימוש במסכים לבין אוטיזם. בפרק הדיון של הסקירה כותבים החוקרים כי מגוון המתודולוגיות והממצאים במחקרים שנסקרו הגבילה את יכולתם להעריך את עוצמת הקשר ואת המשמעות הקלינית שלו (Slobodin et al., 2019). אולם למרות שונות זאת, שמתוארת על ידי עורכי הסקירה בעצמם, במסקנותיה הם מבקשים לטעון טענה כללית המציירת תמונת-על הומוגנית, וכותבים כי "סקירת 16 המחקרים מלמדת כי ילדים עם ASD נחשפים ליותר זמן מסך לעומת ילדים עם התפתחות טיפוסית" (p. 307). למעשה, כדי לטעון טענה גורפת כזאת הכרחי לערוך מטא-אנליזה, כלומר ניתוח כמותי כללי, תוך נקיטת אמצעי התמודדות עם המגבלות המובנות בו (Littell et al., 2008).
על מנת להתמודד עם השונות בין המדדים, בדקנו תחילה אילו פעילויות מסכים נמדדו בכל אחד מהמחקרים שנסקרו, וערכנו שתי מטא-אנליזות נפרדות על שתי הפעילויות שקיבלו את תשומת הלב המחקרית הרבה ביותר: צפייה בטלוויזיה ומשחקי וידאו. בניתוחי-על אלו כללנו מחקרים מתוך הסקירה שנערכה בהם השוואה ישירה בין הרגלי הצפייה בטלוויזיה ו/או משחקי הוידאו של קבוצת נבדקים עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי וקבוצת נבדקים עם התפתחות תקינה. מחקרים ללא קבוצת ביקורת עם התפתחות תקינה לא נכללו בניתוחים. כמו כן, מחקר אחד לא נכלל בניתוחים (Must et al., 2015) מפני שמסד הנתונים שלו והממצאים שדווחו בו לגבי טלוויזיה ומשחקי וידאו היו זהים לאלו שהופיעו במחקר קודם שכבר הוכנס לניתוח (Must et al., 2014).
בסך הכול, בניכוי המחקרים שלא עמדו בקריטריוני הכללה אלו, תשעה מחקרים הוכנסו אל המטא-אנליזה שבדקה את עוצמת הקשר שבין אוטיזם לבין צפייה בטלוויזיה ושמונה מחקרים הוכנסו אל המטא-אנליזה שבדקה את הקשר שבין אוטיזם לבין משחקי וידאו. על מנת להתמודד עם ממצאים מעורבים ועם העדר השליטה במשתנים סוציו-דמוגרפיים בחרנו "ללכת לחומרא", ובכל מחקר התייחסנו לגודל האפקט החזק ביותר בכיוון ההשערה של הסקירה, על אף שחלק מהמחקרים הציגו מגוון של אפקטים, כולל אפקטים לא מובהקים ואף אפקטים שמנוגדים לכיוון ההשערה. כלומר, האפקט הכללי שצפוי להתקבל במטא-אנליזה מהווה הערכת יתר של האפקט האמיתי, ובכך מהווה את ה- worst case scenario – מעין הערכה מוגזמת של גודל האפקט בהינתן שהחששות הגדולים ביותר שלנו אכן מתגשמים.
לצורך ביצוע המטא-אנליזה השתמשנו בתוכנת R גרסה 3.5.0 (www.r-project.org). במחקרים שבהם הממצאים הוצגו באמצעות מדד רציף, חישבנו את גודל האפקט באמצעות מדד Cohen's d, המדד המוביל במדעי החברה להערכת גודל האפקט. במחקרים שבהם הממצאים הוצגו באמצעות מדד קטגורי, חישבנו את גודל האפקט באמצעות מדד χ2 והמרנו את התוצאה למדד Cohen's d. את המטא-אנליזה עצמה ערכנו באמצעות הערכה הסטטיסטית Metafor (גירסה 2.1-0; www.metafor-project.org) בניתוח מסוג fixed model שמתאים לאנליזות שכוללות מעט מחקרים יחסית (Borenstein et al., 2011).
התמונה הכוללת העולה מהמטא-אנליזות מוצגת בתרשימים 1 ו-2, שהם תרשימים מסוג "Forest plot". לכאורה, התוצאות מצביעות על קשר בין צפייה בטלוויזיה ובין הפרעת הספקטרום האוטיסטי (Cohen's d = 0.06, p = 0.001; 95% CI [0.03, 0.10]) וכן על קשר בין משחקי וידאו לבין ההפרעה (Cohen's d = 0.05, p = 0.01; 95% CI [0.01, 0.09]). אולם למרות מובהקות המתאמים, גודל האפקטים (0.05 ≤ Cohen's d ≤ 0.06) והשאיפה של רווחי הסמך לנקודת האפס (0.01 and 0.03) מצביעים על כך שהקשר בין זמן המסך לבין הפרעת הספקטרום האוטיסטי הוא זעיר, ובעל מעט מאוד משמעות קלינית אם בכלל (Cohen, 2013).
תרשים 1: Forest Plot – צפייה בטלוויזיה והפרעת הספקטרום האוטיסטי
תרשים 2: Forest Plot – משחקי וידאו והפרעת הספקטרום האוטיסטי
מלבד גדלי האפקטים הלא מרשימים, תרשים 3 ותרשים 4, שהם תרשימים מסוג ""Funnel plot", מלמדים כי הספרות הקיימת על הקשר שבין אוטיזם ומסכים סובלת ככל הנראה מהטיית פרסום. עיון בתרשימים חושף כיצד ממצאים רבים המצביעים על תוצאות "רצויות", שעולות בקנה אחד עם העמדה האפריורית של החוקרים, התפרסמו בספרות המדעית חרף טעויות תקן גבוהות יחסית, כלומר על אף שהם נחשבים לממצאים "חלשים" מבחינה סטטיסטית (חלק ימני תחתון בתרשימי ה-Funnel plot). לעומת זאת, כמעט שלא התפרסמו כלל מחקרים באותה רמת חוזק סטטיסטי המציגים תוצאות הסותרות את תפיסתם התאורטית של החוקרים (חלק שמאלי תחתון בתרשימים), או כאלו המציגים ממצאים שאינם מובהקים סטטיסטית ושלפיכך לא תומכים בהשערות החוקרים. מחקרים שמסקנותיהם סותרות את תפיסתם התאורטית של החוקרים התקבלו לפרסום רק אם היה מדובר במחקרים "חזקים" – עם טעויות תקן קטנות יחסית (חלק שמאלי עליון בתרשימים). מבחני Egger regression שבוצעו על הנתונים הללו הצביעו על כך שהטיות הפרסום שמשתקפות בתרשימים הן מובהקות מבחינה סטטיסטית (z = 6.76 and 3.25 for TV and video games, respectively, p < 0.001).
באמצעות הליך הקרוי Trim-and-Fill ביצענו סימולציה שמאפשרת לאמוד את המספר והעוצמה של האפקטים שהיו צפויים להתפרסם לולא הימצאותה של הטיית הפרסום (Duval & Tweedie, 2000; Shi & Lin, 2019). הליך זה חשף כי סביר מאוד לשער כי האפקטים של צפייה בטלוויזיה (Cohen's d=0.03, p=0.06; 95% CI [-0.005, 0.084]) ושל משחקי וידאו (Cohen's d=0.01, p=0.53; 95% CI [-0.031, 0.056]) שעלו במטא-אנליזה המקורית והיו מראש קטנים למדי, היו קטנים אף יותר ללא הטיית הפרסום. וחשוב מכך: לולא ההטיה, הממצאים היו מאבדים את מובהקותם הסטטיסטית.
תרשים 3: Funnel Plot – צפייה בטלוויזיה והפרעת הספקטרום האוטיסטי
תרשים 4: Funnel Plot – משחקי וידאו והפרעת הספקטרום האוטיסטי
הסברים לתרשימים 3 ו-4: המעוין השחור מייצג את האפקט הכללי הנצפה, והעיגולים השחורים מייצגים את האפקטים השונים שנכללו במטא-אנליזה. האפקטים מוצגים על פני שני ממדים: הציר האופקי מייצג את גודל האפקט, והציר האנכי מייצג את טעות התקן של האפקט (ככל שטעות התקן גדולה יותר האפקט ממוקם נמוך יותר). ההתפלגות המוטה מצביעה על הטיית פרסום מובהקת. בהתאם להליך " trim-and-fill", העיגולים הלבנים מייצגים את האפקטים שלא פורסמו והיו יכולים להתקיים לולא הימצאותה של הטיית הפרסום, והמעוין הלבן מייצג את האפקט הכללי המתוקן.
המסקנה שעולה מהמטא-אנליזה שערכנו ביחס לגודל האפקט וביחס להטיית הפרסום היא אפוא כי לא ניתן לטעון שהקשר בין שימוש במסכים לבין אוטיזם מתבסס על ראיות אמפיריות. אך יתירה מכך: הטיית הפרסום לא רק מחלישה את תוקף הקשר הנצפה במטא-אנליזה המקורית; היא גם רומזת לכך שתחום המחקר העוסק בהשפעות הטכנולוגיה – תחום שאמור לשאוף לנייטרליות ולאובייקטיביות, כמו כל שאר תחומי המדע – מושפע אולי מהשיח הציבורי ומהפאניקה המוסרית אודות טכנולוגיות החדשות (Ingraham & Reeves, 2016). באופן טבעי, כאשר מופיעה טכנולוגיית תקשורת חדשה בחיינו, עולה חשש שמא חסרונותיה יגברו על יתרונותיה; אך בשיח הפאניקה המוסרית חששות אלו מתעצמים לכדי הפחדות, שזוכות לכותרות גם כאשר הן אינן נתמכות על ידי המחקר המדעי. וכך, במעין לולאה אינסופית סגורה, הפאניקה המוסרית מעודדת (בצורה לא מכוונת) את הטיית הפרסום, שמבליטה דווקא את המחקרים המצביעים על סכנות המסכים, שבתורם חוזרים ומזינים את הפאניקה (Orben, 2020). לעומת זאת, מממצאים שאינם מתיישרים עם שיח הפאניקה אינם מקבלים בולטות מחקרית. הם אינם זוכים לכותרות מושכות בעיתונים ולעיתים – כפי שמלמדת הטיית הפרסום שזוהתה כאן – הם אפילו לא זוכים לחשיפה בבמה מדעית שלכאורה אינה מתעניינת במה שמושך אלא במה שנכון.
גורמים לעלייה בשיעורי הפרעת הספקטרום האוטיסטי
לאור הביקורת שהובאה במאמר הנוכחי על הקשר שבין מסכים ואוטיזם, נשאלת השאלה אילו גורמים אחרים יכולים להסביר את העלייה בשיעורי הפרעת הספקטרום האוטיסטי ב-15 השנים האחרונות, שאליה התייחס כאמור ד"ר דוידוביץ? רגע לפני שנענה על השאלה הזאת, חשוב לדייק אותה: למעשה, העלייה הנצפית בשיעורי ההפרעה אינה ייחודית לשנים האחרונות. כבר לפני עשור, במאמר שפורסם ביולי 2012, ד"ר דוידוביץ ועמיתיו בעצמם דיווחו כי "העלייה הדרמטית בשיעורי האבחנה של הפרעת הספקטרום האוטיסטי במהלך כמה העשורים האחרונים מתועדת בהרחבה ברחבי העולם" (Davidovitch et al., 2013, p. 785; ההדגשה שלנו). בישראל למשל, שיעור הילדים שאובחנו עם ההפרעה עלה בסוף המאה הקודמת מ-0.12% (בקרב ילדים שנולדו ב-1986) ל-0.36% (בקרב ילדים שנולדו בשנת 2003) (Gal et al., 2012). ב-2010 שכיחות ההפרעה כמעט והכפילה את עצמה, לשיעורים של 0.65% (Davidovitch et al., 2013). כיום, על פי נתונים של קופת חולים מכבי, שיעורי ההפרעה הגיעו ל-1.3% (ואף ל-2.12% בקרב בנים) (Davidovitch et al., 2020). אכן מדובר בשיעורים חסרי תקדים, אך כפי שניתן לראות העלייה עצמה אינה תופעה חדשה, וקשה לשייך אותה דווקא להופעת הטלפונים החכמים.
גם בגרסה העדכנית של מדריך האבחנות הפסיכיאטרי (ה-DSM-5), שפורסמה ב-2013, מתוארת העלייה בשיעורי האבחנה: על פי המדריך, "שכיחות האבחנה בארצות הברית ומחוצה לה הגיעה עד כדי 1%". המדריך מתייחס גם לסיבות לעלייה בשכיחות, ומציין כי קשה לדעת "האם השיעורים הגבוהים משקפים את ההרחבה של הקריטריונים להפרעה לעומת הגרסה הקודמת של המדריך (DSM-IV), קריטריונים שכוללים כעת גם מקרים תת-קליניים, מודעות הולכת וגוברת להפרעה, שינויים במתודולוגיות של המחקרים, או עלייה אמיתית בשכיחות ההפרעה" (American Psychiatric Association, 2013, p. 55). אם כן, לא זו בלבד שהעלייה בשכיחות האבחנה בעשורים האחרונים מתועדת היטב, אלא שלאורך השנים הוצעו גורמים רבים שמסוגלים להסביר את אותה עלייה – ושמתוארים בחלקם במאמרם של דוידוביץ ועמיתיו עצמם (Davidovitch et al., 2020).
אחד הגורמים המוכרים לשינוי, שמאוזכר כאמור ב-DSM עצמו, הוא השינויים שהוכנסו להגדרה של הפרעת הספקטרום האוטיסטי. שינויים בהגדרת ההפרעה נקשרו עם עלייה בשיעורי האבחנה עצמה עוד לפני הופעתה של הגרסה החמישית של ה-DSM (Johnson & Myers, 2007), וככל שהקריטריונים למתן האבחנה רוככו נצפתה עלייה מקבילה בשיעור האבחונים. אמנם, חלק מהקריטריונים למתן האבחנה דווקא הוקשחו בגרסה הנוכחית של ה-DSM (במיוחד אלו השייכים לאשכול הראשון של קריטריונים, אשר מתייחס לליקויים מתמשכים בתקשורת); אולם האשכול השני מתוך שני אשכולות הקריטריונים המרכזיים של ההפרעה, שמתייחס לדפוסי התנהגות נוקשים או חזרתיים, הורחב וכולל בתוכו כעת גם מגוון התנהגויות הקשורות בוויסות חושי, כמו אדישות לכאב/טמפרטורה, תגובה שלילית לצלילים או מרקמים, הרחה או נגיעה מוגזמת בחפצים והתעניינות מוגברת באורות או בתנועה. הקלה נוספת בקריטריונים בגרסה הנוכחית של ה-DSM מאפשרת למאבחן לקבוע שהילד סובל מהפרעת הספקטרום האוטיסטי גם אם התסמינים של ההפרעה לא הופיעו במלואם בגילאים צעירים מאוד (לפני גיל 3), כפי שהיה דרוש בגרסה הקודמת. שינויים אלו בקריטריונים יכולים להסביר אולי מדוע עיקר העלייה באבחנה נצפה בהפרעת הספקטרום האוטיסטי בתפקוד גבוה ולא בתפקוד נמוך, שכן ילדים עם קשיים חמורים וחד משמעיים שבאו לידי ביטוי כבר בינקות "זכו" כנראה לאבחנה גם בעבר.
לצד ההסבר הזה, ישנם גורמים סביבתיים רבים אחרים שנקשרו בעבר עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי ויכולים אולי להסביר את העלייה בשיעורי האבחנה. רשימה חלקית של הגורמים הסביבתיים שנקשרו עם ההפרעה כוללת חשיפה לזיהום אוויר (Lam et al., 2016); סיבוכי לידה וניתוחים קיסריים; גורמי סיכון בקרב אימהות כמו גיל מבוגר, השמנה וסכרת, ומחסור בוויטמין D (Modabbernia et al., 2017). לחילופין, ניתן להתמקד דווקא בהסברים הסוציולוגיים והפרקטיים שמאוזכרים במאמרו העדכני של ד"ר דוידוביץ ועמיתיו, שביניהם מודעות רבה יותר להפרעה, שימוש מוגבר בכלי סינון ראשוניים, מידת דיוק מוגבלת (limited specificity) של אותם כלי סינון, מחסור בהנחיות ברורות וחד משמעיות להערכת התסמינים, והסובייקטיביות שמאפיינת את ההערכה (Davidovitch et al., 2020).
הסבר מוכר נוסף קשור בהקלות ובהטבות שניתנות לילדים שמאובחנים עם ההפרעה ולהוריהם. ככל שמערכות הבריאות ומערכות החינוך בעולם באות לקראת המאובחנים, כך ישנו תמריץ להורים ולמורים "להשיג" את האבחנה. מעניין לציין שרק לאחר שנמנו כל ההסברים המוכרים הללו, מופיעה במאמר של דוידוביץ ועמיתיו ההשערה כי חשיפה למסכים יכולה גם היא לתרום את חלקה לעלייה בשיעורי האבחנה. השערה זו מלווה מייד בהסתייגות ש"למרות כל המאמצים המחקריים, אין כיום עדות לקיומו של גורם אחד פשוט שיכול להסביר את העלייה בשיעורי האבחנה" (Davidovitch et al., 2020, p. 1898).
כאן המקום להזכיר כי הקושי במציאת "גורם אחד פשוט" אינו מאפיין רק את חידת העלייה בשכיחות הפרעת הספקטרום האוטיסטי. בעשורים האחרונים אנו עדים לעלייה בשכיחות של מגוון הפרעות נוירו-פסיכיאטריות, ובייחוד בשכיחותן של הפרעות התפתחותיות בילדות כמו הפרעת קשב ששכיחותה העפילה משיעורים של 3-5% לשיעורים שחצו לאחרונה את רף ה-20% תוך ארבעה עשורים בלבד (אופיר, 2020א; אופיר, 2020ב). במקביל, אנו רואים גם ניסיונות להציע הפרעות נוירו-פסיכיאטריות חדשות, כמו "קצב קוגניטיבי עצל" (Becker & Barkley, 2018) והתמכרות לטלפונים, לרשתות חברתיות ולמשחקי וידאו (Billieux et al., 2015; Panova & Carbonell, 2018). אם נתרומם לרגע מעל הפריזמה הצרה יחסית של הפרעת הספקטרום האוטיסטי, נראה שייתכן כי העלייה בשכיחות ההפרעות הפסיכיאטריות של ילדים למעשה אינה משקפת עלייה אמיתית בבעיות רפואיות אובייקטיביות, כי אם נטייה חברתית-תרבותית הולכת וגוברת למדיקליזציה – לתיוג והגדרה של התנהגויות יומיומיות של ילדים שעד כה לא הוגדרו כהתנהגויות שדורשות התערבות רפואית (Conrad, 2007; Conrad & Slodden, 2013). הבעיה בתופעה זו היא שילדים עלולים לסבול מסטיגמה שלילית שלא לצורך, וחמור מכך: להפנים מסרים דטרמיניסטיים כאילו הם סובלים מפגם מוחי אובייקטיבי.
המדיקליזציה מתודלקת לרוב על ידי חברות תרופות, מכוני אבחון ובעלי עניין אחרים, שמגזימים באופן מלאכותי את שכיחותו, חומרתו ומסוכנותו של המצב רפואי (Blasco-Fontecilla, 2014; Wolinsky, 2005) מתוך תקווה להגדיל את שיעורי המכירות של ההערכות וההתערבויות הרפואיות שהם מספקים (Schwarz, 2017; Whitaker & Cosgrove, 2015). עם זאת, לא כל הגורמים למדיקליזציה הם שליליים בהכרח. כפי שצוין לעיל, ישנם גם לא מעט מקרים של הורים, מורים ורופאים שמבקשים להעניק לילד אבחנה גם כאשר היא אינה וודאית, על מנת לאפשר לו לקבל הקלות, הטבות וטיפולים שעשויים לתרום רבות להתפתחותו החברתית, להצלחה בלימודים ולדימויו העצמי (למשל, שיעורי עזר או רכיבה טיפולית).
ד"ר דוידוביץ ועמיתים נוספים טיפלו בדיוק בסוגיה הזו במחקר חדש (Davidovitch et al., 2021). הם ביקשו מרופאים מומחים לנוירולוגיה והתפתחות הילד ומפסיכיאטרים עם מומחיות בילדים למלא שאלון שעוסק בפרקטיקת האבחון של הפרעת הספקטרום האוטיסטי לעומת הפרעת קשב, שיתוק מוחין, והפרעות פסיכיאטריות באופן כללי, במטרה לבדוק את תפיסותיהם לגבי השינויים שחלו בשנים האחרונות בהפרעת הספקטרום האוטיסטי. תוצאות המחקר היו מדהימות: רוב הרופאים (67.2%) דיווחו כי הם מאמינים שיש עלייה מתונה או משמעותית באחוז הילדים שמקבלים אבחנה של הפרעת הספקטרום האוטיסטי למרות שההערכה הקלינית שהתבצעה לא הייתה חד משמעית (ממצא דומה התקבל לגבי הפרעת קשב: 70.1% מהרופאים דיווחו על שיעור מתון או משמעותי של עלייה). בנוסף, רוב הרופאים (52.8%) דיווחו כי הם מאמינים גם שהאבחונים הבעייתיים הללו ניתנים ביותר מעשרה אחוז מהמקרים (ביחס להפרעת קשב מאמינים בכך 68.4% מהרופאים).
המחקר העלה כי לדידם של הרופאים, הסיבות המרכזיות שהביאו לעלייה באבחונים של הפרעת הספקטרום האוטיסטי למרות הערכות קליניות שאינן חד משמעיות היו הזכאות לטיפולים ולהטבות שהאבחנה מקנה (כפי שהסבירו 36.8% מהרופאים) והרחבת הקריטריונים של האבחנה (כפי הסבירו 21.3% מהרופאים). החוקרים הגיעו למסקנה כי רוב הרופאים תופסים את הפרעת הספקטרום האוטיסטי ואת הפרעת הקשב כהפרעות שסובלות מאבחון יתר בהשוואה לשאר המצבים הרפואיים שנבדקו במחקר (שם). על מנת להפחית את תופעת אבחון היתר, דוידוביץ ועמיתיו ממליצים אפוא להתנות את הזכאות לטיפולים ברמת התפקוד של הילד, ולא בעצם קיומה של האבחנה.
איננו טוענים כי מקורה הבלעדי של העלייה בשיעורי הפרעת הספקטרום האוטיסטי הוא בהתגברות תופעת המדיקליזציה (בייחוד איננו טוענים זאת במצבים של אוטיזם בתפקוד נמוך, שגם בעבר נתפס כבעיה רפואית). אנו מזכירים את תופעת המדיקליזציה כחלק מסדרת ההסברים האפשריים המוכרים היטב לעלייה בשיעורי האבחנה, וכהסבר חלופי פרסימוני סביר יותר מההסבר הקושר את העלייה באבחנה לעלייה בשיעורי השימוש בטלפונים החכמים. העלייה בשיעורי האבחנה, כפי שראינו במאמר הנוכחי, לא החלה בעשור האחרון, וכפי שהראינו, אין עדויות אמפיריות מספקות שקושרות אותה בקשר סיבתי עם שימוש של ההורים בטלפונים או עם שימוש של הילדים במסכים.
מילות סיום
במאמר העורך שפורסם לאחרונה בכתב העת המשפיע JAMA Pediatrics (שהוזכר לעיל), שעסק בדיוק בסוגייה שעומדת במרכז המאמר הנוכחי, מכיר העורך כריסטאקיס בכך שמגבלות רבות מקשות על הסקת מסקנות סיבתיות ביחס לקשר בין שימוש במסכים לאוטיזם. יחד עם זאת, הוא מעריך שעד שיהיו בידינו ממצאים תקפים יותר יעברו כמה וכמה שנים, ועל כן הוא ממליץ להורים ללכת בינתיים בעקבותיו של היפוקרטס: על ההורים, לדבריו, לוודא שהם "ראשית כל, לא מזיקים", ושהם ממלאים אחר הנחיות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, אשר ממליצות להימנע מזמן מסך בקרב ילדים מתחת לגיל שנה וחצי (Christakis, 2020).
אנו מבינים ומכבדים את עמדתו של כריסטאקיס, אך מבקשים להזכיר ערך נוסף מתוך ערכי היסוד של האתיקה הרפואית: לצד הקפדה על מניעת נזק למטופל, רופאים מצווים לשמור על האוטונומיה של המטופל. זכות ה"הסכמה מדעת", שלהבנתנו אינה נופלת בחשיבותה מהערך שהוזכר על ידי כריסטאקיס, מחייבת שהמידע הרלוונטי המלא "יימסר למטופל על ידי הרופא ביושר, בשקיפות, באופן סביר ומאוזן" (הר"י, 2018, עמ' 22). בהקשר של הורים לילדים שסובלים מהפרעת הספקטרום האוטיסטי, הזהירות במסירת המידע חשובה במיוחד.
מעבר לשקיפות, לאובייקטיביות ולצורך בדיוק שנדרשים בדיווח על ממצאים מדעיים מכל סוג שהוא, הקישור שנערך בין התנהגותם של הורים לבין הבעיה שממנה סובל/ת בנם/בתם, עלול להיחוות כפוגעני. כמובן שבמקרה של ממצאים חד משמעיים (למשל אילו היו ראיות חזקות ומשכנעות לכך ששימוש של הורים בטלפונים גורם לאוטיזם), על הרופא מוטלת החובה לתווך ממצאים אלה למטופל כפי שהם, גם אם יש בהם מידה מסוימת של פגיעה במטופל. אך כאשר הממצאים אינם חד משמעיים, וכאשר ההיפותזות המוצעות לא זוכות לתמיכה מדעית מספיקה, כפי שראינו במאמר הנוכחי, על אנשי המקצוע להיות זהירים שבעתיים. אכן, חלק מההורים יכולים להגיב בצורה חיובית לקישור שנערך בין ההתנהגות שלהם לבעיות של הילד, וחלקם אולי אף ינסה למעט בשימוש בטלפונים ובמסכים בשל כך; אולם אחרים עלולים להיעלב עד עמקי נשמתם ולחוש תחושות אשם עזות. וראו כדוגמה את התגובות הסוערות והכואבות של הורים לילדים אוטיסטים לטור של מרגלית בדה-מרקר שבו פתחנו את המאמר.
ובנימה אישית, כהורים לילדים קטנים בעצמנו, נודה ונאמר כי למרות הביקורת שהובאה במאמר הנוכחי, אנו מזדהים עם עמדתו הכללית של ד"ר רבינוביץ' ששמה דגש על חשיבותה של אינטראקציה הדדית קשובה ונטולת מסכים בין ההורה ובין הילד. גם בנו מקנן החשש שמא הנוכחות המתמדת של המסכים מערערת את הגבולות המסורתיים שהיו קיימים בין הבית לבין החוץ, בין זמן משפחה לבין זמן עבודה, וגם אנו מודאגים מכך שהטלפונים פוגעים באיכות האינטראקציה בינינו לבין ילדנו. בשנים האחרונות הצטברו לא מעט מחקרים שהראו כיצד הורים משתמשים בטלפון במגוון פעילויות ומצבים משפחתיים כולל מוזיאונים, גני שעשועים ואף סיטואציות אינטימיות כמו הנקה, באופן שפוגע בקשר העין ובאיכות האינטראקציה בין הילד לבין ההורה ומעצים את תגובות חוסר הסבלנות של ההורה (e.g. Kushlev & Dunn, 2019; Lemish et al., 2020; Tomfohrde & Reinke, 2016). אנו מכירים גם בעוצמת המשיכה שיש לטכנולוגיות המסכים, ומקבלים את הטענה שבמקרים רבים מדי זמן המסך של הילד בא על חשבון פעילויות קונסטרוקטיביות חיוביות אחרות (השערת ההתקה).
לצד זאת, בכובע המקצועי שלנו, בניתוח הממצאים המדעיים, אנו נתקלים שוב ושוב באותה מסקנה, שכותרות ההפחדה בעיתונים הנוגעות ל"נזקי המסכים" הן מוגזמות – ולעיתים רבות אף שגויות. גם כאשר ישנם ממצאים מדעיים מובהקים ומהימנים, ברוב המקרים, ההשלכות הפסיכולוגיות המיוחסות למסכים אינן תוצר של זמן המסך כשלעצמו, אלא של גורמים אחרים – כמו מקרים חריגים של שימוש תלותי או פתולוגי במסכים, צפייה בתכנים לא מותאמים, מחסור בשינה, בפעילות גופנית ובפעילויות חברתיות ומחסור קריטי באינטראקציה מיטיבה וקרובה בין ההורה לבין הילד.
לפיכך, אנו ממליצים להורים להרפות מעט מהמאבק היומיומי על המינון המדויק של "כמה דקות/שעות מסך מותר לתת לילד", ולהשקיע את המשאבים החינוכיים שלהם בפעולות הוריות חשובות יותר כמו: (1) ניטור שימוש בעייתי וחריג במסכים, למשל באופן שיוצר תלות קיצונית ומשבש את התנהלות היומיום; (2) הקניה של כללי עצירה והרגלי צפייה בתכנים מותאמים ובריאים, גם אם הדבר דורש מאמץ ניכר מההורים; (3) הקפדה על אורח חיים בריא ומאוזן מבחינה פיזית ורגשית-חברתית; ו-(4) שריון יחידות זמן משפחתיות כמו ארוחות ערב, נסיעות, משחקי קופסה והקראת ספרים, שבהן הטלפונים והמסכים "הולכים לישון", וכל תשומת הלב ההורית שלנו מוקדשת לילדנו.
אנו מודעים לכך שרשימה חלקית זו של המלצות להורים מורכבת יותר מהמגבלות החד משמעיות שמופיעות בחלק מניירות העמדה הרפואיים המתפרסמים מעת לעת. יחד עם זאת, אנו מאמינים כי רשימה חלקית זו היא מאוזנת ומדויקת יותר, ובעיקר פחות מאיימת, מאותן מגבלות חד משמעיות.
באופן ספציפי, לגבי הפרעת הספקטרום האוטיסטי, אנו מבקשים להרגיע את חברינו ההורים ולשתף אותם בכך שהממצאים שהצטברו עד כה אינם תומכים בהיפותזות שקושרות בין השימוש במסכים לבין תסמיני ההפרעה. באמירה זו איננו מתיימרים לטעון שיש בידינו את כל המידע הרלוונטי, ואנו מניחים כי העתיד הקרוב יביא עימו מחקרים חדשים – שאולי ישנו את תפיסתנו. אך בכתיבת המאמר הנוכחי השתדלנו ככל יכולתנו למסור את המידע שיש בידינו כעת בשקיפות ובאופן מאוזן, כך שהורים לילדים עם הפרעת הספקטרום האוטיסטי יוכלו לשפוט אותו בעצמם, להעריך מחדש עד כמה (אם בכלל) ישנן ראיות מוצקות להיפותזות שלפיהן שימוש במסכים מגביר את הסיכון להתפרצותה של ההפרעה, ואולי להרפות במעט מכאבי הלב ורגשות האשם שמלווים אותם.
הערות
- כותרות לדוגמה, מכתבות שפורסמו ברשת ב-2020:
Screen Time for Babies Linked to Higher Risk of Autism-Like Symptoms Later in Childhood; More Screen Time for Babies Tied to Autism-Like Symptoms; Increased exposure to electronic devices harms child growth. - המונח PRISMA הוא קיצור של "Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses". ההליך מפורט במסמך המספק הנחיות לסקירת ספרות שקופה ואיסוף שיטתי של הממצאים (האפקטים) באופן שיאפשר ניתוח-על שלהם (מטא-אנליזה).
- לשם הפירוט, 9 מהמחקרים שהוסרו בשלב זה לא כללו קבוצת ביקורת עם ילדים ללא אוטיזם; 3 מחקרים לא היו מחקרים אמפיריים; 2 מחקרים לא עמדו בקריטריון המינימום של 20 נבדקים לפחות; 2 מחקרים לא כללו אבחנה של אוטיזם; ומחקר אחד עסק בניתוח תוכן בלבד.
- כותרות לדוגמה ראו בהערה 2 לעיל.
- בגרסה העדכנית של מדריך האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי (ה-DSM-5), הפרעת הספקטרום האוטיסטי (Autism Spectrum Disorder, או בקיצור ASD), היא גרסה מחודשת לאבחנות מהגרסה הקודמת של המדריך, שהפרידה בין אבחנת האוטיזם (כולל אוטיזם בתפקוד נמוך), לאבחנת האספרגר (שבגרסה העדכנית מקבילה בחלקה לאוטיזם בתפקוד גבוה).
מקורות
אופיר, י' (2020א). "30 סיבות למה": הפרעת קשב סובלת מבעיות מהימנות ותוקף שמחייבות את הוצאתה ממדריך האבחנות הפסיכיאטרי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=3909
אופיר, י' (2020ב). ידע הציבור ויזהר: הטיפול התרופתי להפרעת קשב אינו יעיל, אינו בטוח ואינו מוסרי. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=4026
אופיר, י' , רוזנברג, ח' , טיקוצ'ינסקי, ר' (2020). "אל תשים את מבטחך ברושם הכללי, נערי, התרכז בפרטים": האם שימוש במסכים פוגע בהתפתחות מוחית של ילדים?. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy...=3992
אופיר, י', רוזנברג, ח', טיקוצ'ינסקי, ר' (2021). תבהלת המסכים: ניתוח ביקורתי וניתוח-על של הנחיות ארגון הבריאות העולמי להגבלת השימוש במסכים בקרב ילדים. מסגרות מדיה, 20.
ההסתדרות הרפואית בישראל (2018). אתיקה רפואית: כללים וניירות עמדה.
מרגלית, ל' (2020). האם יש קשר בין השימוש במסכים לעלייה בשכיחות האוטיזם? אתר "דה מרקר", 6.2.20.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.
Becker, S. P., & Barkley, R. A. (2018). Sluggish cognitive tempo. Oxford textbook of attention deficit hyperactivity disorder, 147-153.
Billieux, J., Schimmenti, A., Khazaal, Y., Maurage, P., & Heeren, A. (2015). Are we overpathologizing everyday life? A tenable blueprint for behavioral addiction research. Journal of behavioral addictions, 4(3), 119-123.
Blasco-Fontecilla, H. (2014). Medicalization, wish-fulfilling medicine, and disease mongering: toward a brave new world? Revista clinica espanola, 214(2), 104-107.
Borenstein, M., Hedges, L. V., Higgins, J. P. T., & Rothstein, H. R. (2011). Introduction to meta-analysis. John Wiley & Sons.
Browne, D., Thompson, D. A., & Madigan, S. (2020). Digital Media Use in Children: Clinical vs Scientific Responsibilities. JAMA Pediatrics, 174(2), 111-112. https://doi.org/10....4559
Chonchaiya, W., Nuntnarumit, P., & Pruksananonda, C. (2011). Comparison of television viewing between children with autism spectrum disorder and controls. Acta Paediatrica, 100(7), 1033-1037.
Christakis, D. A. (2020). Early Media Exposure and Autism Spectrum Disorder: Heat and Light. JAMA Pediatrics. https://doi.org/10....0659
Cillero, I. H., & Jago, R. (2010). Systematic review of correlates of screen-viewing among young children. Preventive medicine, 51(1), 3-10.
Cohen, J. (2013). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Routledge.
Conrad, P. (2007). The medicalization of society: On the transformation of human conditions into treatable disorders. JHU Press.
Conrad, P., & Slodden, C. (2013). The medicalization of mental disorder. In Handbook of the sociology of mental health (pp. 61-73). Springer.
Davidovitch, M., Hemo, B., Manning-Courtney, P., & Fombonne, E. (2013). Prevalence and incidence of autism spectrum disorder in an Israeli population. Journal of autism and developmental disorders, 43(4), 785-793.
Davidovitch, M., Shmueli, D., Rotem, R.S., & Bloch, A.M. (2021). Diagnosis despite clinical ambiguity: Physicians’ perspectives on the rise in Autism Spectrum disorder incidence. BMC Psychiatry, 21(1), 150. https://doi.org/10...151-z
Davidovitch, M., Shrem, M., Golovaty, N., Assaf, N., & Koren, G. (2018). The role of cellular phone usage by parents in the increase in ASD occurrence: A hypothetical framework. Medical hypotheses, 117, 33-36.
Davidovitch, M., Slobodin, O., Weisskopf, M. G., & Rotem, R. S. (2020). Age‐Specific Time Trends in Incidence Rates of Autism Spectrum Disorder Following Adaptation of DSM‐5 and Other ASD‐Related Regulatory Changes in Israel. Autism Research, 13(11), 1893-1901.
Dickersin, K., Chan, S., Chalmersx, T. C., Sacks, H. S., & Smith, H. (1987). Publication bias and clinical trials. Controlled Clinical Trials, 8(4), 343-353. https://doi.org/ht...155-3
Durkin, K., Whitehouse, A., Jaquet, E., Ziatas, K., & Walker, A. J. (2010). Cell phone use by adolescents with Asperger Syndrome. Research in Autism Spectrum Disorders, 4(2), 314-318.
Duval, S., & Tweedie, R. (2000). Trim and fill: a simple funnel‐plot–based method of testing and adjusting for publication bias in meta‐analysis. Biometrics, 56(2), 455-463.
Gal, G., Abiri, L., Reichenberg, A., Gabis, L., & Gross, R. (2012). Time trends in reported autism spectrum disorders in Israel, 1986–2005. Journal of autism and developmental disorders, 42(3), 428-431.
Heffler, K. F., Sienko, D. M., Subedi, K., McCann, K. A., & Bennett, D. S. (2020). Association of Early-Life Social and Digital Media Experiences With Development of Autism Spectrum Disorder–Like Symptoms. JAMA Pediatrics. https://doi.org/10....0230
Ingraham, C., & Reeves, J. (2016). New media, new panics. Critical Studies in Media Communication, 33(5), 455-467.
Johnson, C. P., & Myers, S. M. (2007). Identification and Evaluation of Children With Autism Spectrum Disorders. Pediatrics, 120(5), 1183. https://doi.org/10...-2361
Kushlev, K., & Dunn, E. W. (2019). Smartphones distract parents from cultivating feelings of connection when spending time with their children. Journal of Social and Personal Relationships, 36(6), 1619-1639.
Lam, J., Sutton, P., Kalkbrenner, A., Windham, G., Halladay, A., Koustas, E., Lawler, C., Davidson, L., Daniels, N., & Newschaffer, C. (2016). A systematic review and meta-analysis of multiple airborne pollutants and autism spectrum disorder. PloS one, 11(9), e0161851.
Lemish, D., Elias, N., & Floegel, D. (2020). “Look at me!” Parental use of mobile phones at the playground. Mobile Media & Communication, 8(2), 170-187.
Littell, J. H., Corcoran, J., & Pillai, V. (2008). Systematic reviews and meta-analysis. Oxford University Press.
Madigan, S., McArthur, B. A., Anhorn, C., Eirich, R., & Christakis, D. A. (2020). Associations Between Screen Use and Child Language Skills: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatrics. https://doi.org/10....0327
Modabbernia, A., Velthorst, E., & Reichenberg, A. (2017). Environmental risk factors for autism: an evidence-based review of systematic reviews and meta-analyses. Molecular Autism, 8(1), 13. https://doi.org/10...121-4
Must, A., Phillips, S., Curtin, C., & Bandini, L. G. (2015). Barriers to physical activity in children with autism spectrum disorders: relationship to physical activity and screen time. Journal of Physical Activity and Health, 12(4), 529-534.
Must, A., Phillips, S. M., Curtin, C., Anderson, S. E., Maslin, M., Lividini, K., & Bandini, L. G. (2014). Comparison of sedentary behaviors between children with autism spectrum disorders and typically developing children. Autism, 18(4), 376-384.
Ophir, Y., Rosenberg, H., & Tikochinski, R. (2021). What are the Psychological Impacts of Children's Screen Use? A Critical Review and Meta-analysis of the Literature Underlying the World Health Organization Guidelines. Computers in Human Behavior, Accepted Manuscript.
Ophir, Y., Tikochinski, R., & Rosenberg, H. (2019). Challenging the Association Between Screen Time and Cognitive Development. JAMA Pediatrics, 173(9), 890-890. https://doi.org/10....2246
Ophir, Y., Tikochinski, R., & Rosenberg, H. (2020). Science Has Not Proven That Screen Use Impacts Children's Brain Development. JAMA Pediatrics, 174(8), 805-805. https://doi.org/10....0635
Orben, A. (2020). The Sisyphean Cycle of Technology Panics. Perspectives on Psychological Science, 15(5), 1143-1157. https://doi.org/10...19372
Panova, T., & Carbonell, X. (2018). Is smartphone addiction really an addiction? Journal of behavioral addictions, 7(2), 252-259.
Radesky, J. S., Silverstein, M., Zuckerman, B., & Christakis, D. A. (2014). Infant self-regulation and early childhood media exposure. Pediatrics, 133(5), e1172-e1178.
Schwarz, A. (2017). ADHD nation: Children, doctors, big pharma, and the making of an American epidemic. Simon and Schuster.
Shi, L., & Lin, L. (2019). The trim-and-fill method for publication bias: practical guidelines and recommendations based on a large database of meta-analyses. Medicine, 98(23), e15987-e15987. https://doi.org/10...15987
Slobodin, O., Heffler, K. F., & Davidovitch, M. (2019). Screen Media and Autism Spectrum Disorder: A Systematic Literature Review. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 40(4).
Tomfohrde, O. J., & Reinke, J. S. (2016). Breastfeeding mothers' use of technology while breastfeeding. Computers in Human Behavior, 64, 556-561.
Whitaker, R., & Cosgrove, L. (2015). Psychiatry under the influence: Institutional corruption, social injury, and prescriptions for reform. Springer.
WHO. (2019). Guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age. World Health Organization. https://apps.who.i...rieve
Wolinsky, H. (2005). Disease mongering and drug marketing. EMBO reports, 6(7), 612-614. https://doi.org/10...00476
